楽園はこちら側

測れないもの

教育の評価はmeasurableでないといけない、とよく言われます。これはイデオロギーであり、事の真理ではありません。イデオロギーもイデオロギーであるが、しかも教育者サイドのイデオロギーです（まあ、アメリカンなイデオロギーです）。こちら（教育者）の都合であちら（ラーナー）の都合を規定しているのです。これも日本の教育界に普遍的な誤謬です。

本当に大事なものは計測不可能です。しかし、測れないから、ほっといてよいというわけではありません。実は、この辺が一番大事なのです。僕が研修医をけっして｢評価しない」のもそのためです。文章化してしまうと全ておじゃんになってしまうのです。言葉にしてはいけないことは、言葉にしてはいけない。客観性？客観性より大事なものは、世の中にはたくさんある。

すべてのモデルはイデオロギーなのですが、日本人はモデルを真理と勘違いしがちです。特に舶来もののモデルはそのままドグマ化してしまう。思考停止に陥ってしまう。もともと小児期より｢考える」トレーニングを学校教育で受けていない日本人に、これは危険だ。

日本では考えずに覚える、飲み込む、ことが優秀さの証と勘違いされがちです。医療者なんかこのような飲み込みの思考停止パターンが多い。医師もそうですし、ナースはさらにそう。こないだ、内田樹先生と前川幸子先生たちとの鼎談ではこの話が出ました。こんど｢看護教育」にでるので、読んでください。

日本では、飲み込んだ量の多さと正確さが優秀さの証で、その最果ての地に、実は霞ヶ関があったりする。でも、大事なのはそのコンテンツの外にあるものなのでした。

だから、教育するときもよく「わかるように言語化しなさい」といわれますが、日本ではもうワンステップ必要です。「僕が教える前に、あんたがどう考えているか言語化してごらん」と促す事です。これができない。そしてこれができるようになると、実はたいていの事は教育者が教えなくても自分で気がつくようになる。1回ぐるっと回って｢俺の背中を見て考えろ」というのが大事なのです。これはもちろん昔への回帰ではないです。似て非なるものなのです。簡単に答えを教えてはいけない。人から与えられた答えは表層的で、自分で会得した答えこそが深部に宿るのです。それまで、辛抱強く教育者はほったらかしておく必要があります。慎重に、注意深くほったらかす。

日本の学生や研修医は、どんどんあたまをつかわせなきゃいかん。これは欧米にはない背景がもたらした必然的な方法論です。日露戦争の時、秋山兄弟は陸軍、海軍の使い方を欧米では｢非常識」なやりかたで運用したのでした。勝つためにはそれしかなかったからです。彼らは欧米の戦術に無知であった訳ではありません。十分にそれを知り尽くした上で、｢勝つためには同じようにやってはダメだ」と察したのでした。秋山兄弟は現在の日本では希有になった｢考える事のできる」日本人でした。

形式主義はだめなのです。形式がダメなのではありません。所作は重要で、それは芸というフィールドでみることができます。形式主義＝形式ではないのでした。形式主義は思考停止だからダメなので、芸における｢形」は考えつくした結果なのです。表現形は似ていても全然違うのでした。

GIOとSBO問題

これは、どこか別のところでも書いたのだけど、GIOとSBOはもう無理なので、止めた方がよいと思っています。日本以外では使ってないし。

Bloomのtaxonomyも一つのモデルに過ぎないのに、そういうものが提唱されてしまうと神の啓示か何かのように絶対化してしまうのが日本の学者の悪いところで、これは社会学でも心理学でも哲学でもよく見る光景です。他人にはreflective learnerになれと言っている当の本人が一番reflectionできていないという、一番ダメなパターンです。

分類というのは所詮恣意的なものに過ぎず、技術的なものに過ぎません。ある技術の枠組みでの分類は、その分類に親和性があり、慣れた人が上手にできる。ただそれだけの話です。ところが、これに長けた人が知らない人を貶め、知識格差を作る（いわゆるイヤらしいタイプの専門家になるワケですね）。自分で意図的に作った格差でもって長ったらしい講習会をコントロールする。そのくせ、「研修医に苦行を課してはいけない。我慢する研修は時代遅れだ」とか言う。指導医講習会が一番我慢を強いているくせに、よく言う。

何のために？がGIOたるものを設定する一番の動機でした。それは悪くない。でも、よく考えてみると、｢何のために？」の問いはどんどん深化していきます。「患者のトリアージができる」でも、「なぜ」トリアージなの？という話になる。GIOはSBOに、SBOはGIOに容易に変化し、それはその当事者の問いの立て方によって変わります。だから、「これはGIOじゃなくてSBOじゃないの？」みたいなコメントには意味がないのです。

知識、技能、態度という使い古された分類も問題です。これも、さらっとそういうわけかたもありまっせ、程度に紹介する分にはありでしょうが、これが絶対的な断絶になると、｢分類」とは何かという根源的な部分を全く理解しない形式知になってしまいます。

分類の本質は、こんな本を読むと分かります。

例えば、朝きちんと挨拶をする、というのは｢態度」の問題と捉えられがちですが、なぜそのような態度に意味があるのか、と問うとそれは知識の問題になります。その挨拶が病院に病棟に何をもたらすのか？このような教え方の方がしっくりくる研修医もいます。要するに、その目標がどの領域に当てはまるかは、その研修医の認識の仕方次第でしょう。研修医によって異なる認識のあり方を一様に定式化するところに、すでに無理がある。無理を通せば道理が引っ込む。所詮、このへんの知的遊戯は専門家の自己満足に過ぎないのです。自分たちがそれに耽溺して遊ぶ分には問題ないですが、それを新規の指導医に押しつけてうんざりさせるなんてカウンタープロダクティブな所行は絶対に避けるべきなのです。

今、茨城県の指導医講習会に勉強しにきています。さすがに前野先生のご企画だけあって、上記の｢形式と実質の混同」「目的と手段のひっくり返し」が極力排除されており、こんなにビジョンの明確な指導医講習会は初めて見ました。とても勉強になりました。カンボジア、千葉、東京、島根、富山、茨城と暑いところ寒いところ動き回って風邪引いちゃいましたが、、、、

今月末は神戸大で指導医講習会です。メンバー一新で再構築。全然洗練され得ていなくても良い。専門用語も皆無でよいから、参加者が「研修医教えるのも悪くないな。楽しそうだな」と前向きになっていただけることを目標にしたいです。そのために、コンテンツはどうあるべきか。

最近読んだ、、、

いくつか最近読んだ本

｢冬の夢」
若きフィッツジェラルドの短編を集め、村上春樹が訳した本。秀作もあれば駄作もあるが、その哀愁は全編通じてよく通じてきます。｢冬の夢」には泣きました。

「Rough Weather」
ロバート・P・パーカーのスペンサーもの。海外に行くときはパーカーのペーパーバックを読むのが習慣になっています。読みやすくて美しくて、けっして読んだ後後悔しない。今回もリリカルな小説の魅力が満載。

「老後に本当はいくら必要か」
新書は当たり外れが激しいですが、大はずれな一冊。精神論は否定しないけれど、ここまでひどいとちょっと

「メノン」
プラトンの初期の作品。「徳」とはなにかをメノンとソクラテスが延々と語り合う。今読んでもその論拠の鋭さにびっくり。

「機動戦士ガンダムORIGIN20」
いよいよ佳境のORIGIN。ザビ家の人たちが非常に躍動して描かれており、まるでカラマーゾフのよう。強さの象徴だったシャアがアムロにあんた、本当にニュータイプ？と突っこまれて弱る場面も見物。

Disease 人類を襲った30の病魔（書評）

以下、書いた書評ですが、ブログに載せても良いとのことで、載せます。医学書院さん、太っ腹です。こういうときに著作権とかやたら主張してもしょうがないぜ！（石川雅之風だ、、、）

Disease 人類を襲った30の病魔

「将来の人々は、かつて忌まわしい天然痘が存在し貴殿によってそれが撲滅されたことを歴史によって知るだけであろう」
トーマス・ジェファーソン。エドワード・ジェンナーへの1806年の手紙　本書134頁より

　我々は、ジェファーソンの予言が1979年に実現した事を知っている。個人の疾患は時間を込みにした疾患である。社会の疾患は歴史を込みにせずには語れない。目の前の患者に埋没する毎日からふと離れ、俯瞰的に長いスパンの疾患を考えるひとときは貴重である。
　本書は病気を歴史で切った本である。非常に読みやすい。美しい絵と多くの逸話、そして箴言がちりばめられている。
　むろん、職業上、学問上の必要からも本書は有用である。かつて麻疹は死亡率の高い疾患だった事。シャーガス病のような現在でも猛威をふるう疾患でもしばしば我々は無視（ネグレクト）してしまうこと。壊血病のような疾患の原因を突き止めるのに先人は多くの努力と困難とときに失敗を経てきた事。
　しかし、そのような「お勉強」を離れても本書は単純にページ・ターナー（先が読みたくなる本）としても秀逸である。元々僕は古い映像や写真を眺めるのが大好きな性分で、本書にちりばめられた美しい挿絵や写真はかの時代への想像力をかき立てるのに十分であった。フランクリン・ルーズベルトとポリオの逸話、ヤウレッグがいかに梅毒とマラリア（のナイスなコンビネーション）でノーベル賞を受賞したか。こうした逸話も純粋にただただ読むに快楽である。インフルエンザと同意の言葉がアラブの言葉ではアンファル・アンザとそっくりだ、なんて何の役にも立たないウンチクを知るのも楽しいではないか。本とは詰まるところ、面白くてなんぼ、である。
　30の逸話のうち27までが感染症であるのは示唆的である。別に著者が感染症オタクだったから、というわけではなかろう。歴史から医学・医療を語ろうと思えば、こうせざるをえなかったのだろう。そのくらい、かつて病と言えば感染症であったのである。人々は、ペストにおびえ、コレラに恐怖し、梅毒におののき、インフルエンザに戦慄した。これが歴史である。そのような世界を克服したと思ったとたん、エボラ出血熱が見つかり、エイズが見つかり、SARSが見つかる。これも歴史である。2009年は、21世紀になっても我々が感染症に引っかき回される存在である事を改めて認識させた。別に、脂質異常や骨折やうつ病が無視されて良い疾患だと言っているのではない。歴史という観点から切ると、「うつる」感染症がより切りやすい、というただそれだけの話だ。
　ダニエル・エルマー・サーモンという魚のような名前の男が医学の歴史に何を残したか、本書はこういうほとんどくだらないことに拘泥し、にやにやしながら、豊かな気持ちで読んでほしいと思う。

JRさんご苦労様

カンボジアから帰ってきて、あれこれ仕事がたまっていて、あれこれ会議があって、千葉の亀田にいって、帰りに東京によって仕事をしたら、新幹線が止まっていました。動かない。東京駅から一歩も動けない。持っていた切符の新幹線は運休になり、代わりに買い直した切符の列車も（これは運休にはなりませんよ、と言われたのに）やはり運休になり、最後は自由席に無理矢理乗って帰りました。大変疲れましたが、東京一泊も覚悟していたので、まあhalf full glassをどう解釈するか、でしょうか。

でも、JRの職員さん、がんばっていました。本当、大変だったろうな。イライラしたお客さんにあれこれ無理・無茶を言われてかわいそうでした。
　個人差はありますが、JRの職員の接遇って本当に良くなりました。いまでも地方に行くと団塊世代ちょっと下みたいな世代のもと国鉄マンですごい横柄な人を見ますが、この世代の人は一般的に横柄な人が多いので（ごめんなさい、でも本当）、一般化していいかは分かりません。最近、医者をあがめまつるような人は減りましたが、それでも僕らは普段患者さんから丁寧な態度をとられているんだな、とつくづく思いました。

血液培養ラウンドとバカの定義

神戸大学病院では血液培養ラウンドをやっています。血液培養陽性者を確認し、主治医がきちんと対応しているかをモニターし、必要があれば抗菌薬選択など、診療支援をします。もちろん、単なるコンタミだったり主治医が十分理解している場合は介入しません。あくまでこちらのオファーでして、酒屋や米屋の御用聞きみたいなものです。

「ええー、まいどあり。血液培養陽性ですが、もしよろしかったらお手伝いしやしょうか」

という感じです（こんな言い方は実際にはしません、念のため）。感染制御とか感染管理というガチガチしたイメージは苦手で、あくまでも｢お手伝い」、サービス業です。この辺のコンセプトを理解してもらうのには、とても時間がかかります。管理、制御、規制があまりに多すぎるためです。僕は管理するのは（されるのも）好きではないので、あくまでお手伝いですよ、と言いふらしているのですが、なかなか大学病院では理解されない。

「そもそも、患者は主治医が診るものでしょ。普通の病院はそうですよ。それをどうして横やりを入れるのです」

なんて言われます。けれど、僕は大学病院で定義するところの普通の事や常識的な事をやるつもりはないんです。僕にはそういう世間知がありません。大学の世間知の枠内で仕事をするのなら、僕みたいな人間は一番役に立たないはずです。豚に空を飛べ、というようなものです。豚には豚の仕事がある。例えば、そこらの生ゴミを食べてまわるというような。

僕が大学で仕事をするという事は、大学の常識の枠の外で仕事をするという事です。たぶん、そういう仕事をさせたいからこそ僕は大学に呼ばれたんだと思います。もしそうでないとしたら神戸大の人事部門は非常に無能だという事になってしまいますからね。

２００８年４月に発足した感染症内科ですが、お陰様で２０１０年１月２７日時点で入院患者診療１０００人となりました。血液培養陽性者で、感染症内科が実際にフォローするのはそのうち６割程度。ほとんど全科からコンサルテーションをいただいています。たった一科だけが頑なに介入を拒んでいますが、まあ支持率１００％の将軍様は逆にやばいということもあり、このくらいなら（発足２年としては）上出来な方だと思います。

感染症コンサルテーションの価値については下記があります。あと、最近大曲先生たちがお書きになった本は非常に面白いです。

1.	Lahey T, Shah R, Gittzus J, Schwartzman J, Kirkland K. Infectious diseases consultation lowers mortality from Staphylococcus aureus bacteremia. Medicine (Baltimore). 2009 Sep;88(5):263-267.
2.	Rieg S, Peyerl-Hoffmann G, de With K, Theilacker C, Wagner D, Hübner J, et al. Mortality of S. aureus bacteremia and infectious diseases specialist consultation--a study of 521 patients in Germany. J. Infect. 2009 Oct;59(4):232-239.
3.	Raineri E, Pan A, Mondello P, Acquarolo A, Candiani A, Crema L. Role of the infectious diseases specialist consultant on the appropriateness of antimicrobial therapy prescription in an intensive care unit. Am J Infect Control. 2008 May;36(4):283-290.
4.	Erbay A, Bodur H, Akinci E, Colpan A. Evaluation of antibiotic use in intensive care units of a tertiary care hospital in Turkey. J. Hosp. Infect. 2005 Jan;59(1):53-61.
5.	Esposito S, Leone S. Antimicrobial treatment for Intensive Care Unit (ICU) infections including the role of the infectious disease specialist. Int. J. Antimicrob. Agents. 2007 May;29(5):494-500.

岡田先生 神戸へ

聖路加国際病院の岡田正人先生が大リーガー医として１週間おいでです。昨日は自己免疫疾患とアレルギーのケースカンファ、その後CTDの診断アプローチの講義でした。長い時間を非常にテンポ良く面白い話でした。勉強になりました。神戸大もビッグネームがどんどん来るようになっています。少しずつ変えていかねば。

ICUと感染症内科について

3月5日、広島で行われる集中治療医学会学術集会でのシンポジウムのネタです。まだメモ段階ですが、こんな内容でしゃべろうと思います。

ICUと感染管理、感染症支援
- 感染症内科
    - 2008年4月に発足。最初は教授一人体制。入院は総合診療科に依頼していた。
    - 2008年5月に後期研修医一人採用。10月に指導医1人（パートタイム）、後期研修医2人追加。
    - 2009年度より指導医がパートタイムからフルタイムに。助教1人採用。後期研修医2人追加採用
    - 3ヶ月の短期研修制度。常時1−3人の外部医師が臨床研修
    - 1−2人の初期研修医のローテート研修
    - 2010年2月　リサーチ・コーディネーター採用
    - 2010年度より後期研修医2人、臨床研究部門研修医1人追加採用予定。指導医3人、研修医7人体制に
- 診療業務
    - 入院患者コンサルテーション
    - 感染症内科入院（数は多くない）
    - 感染症内科外来（ＨＩＶ、不明熱、旅行外来、予防接種など）
    - 発熱外来
    - 新型インフルエンザ予防接種業務など
    - 病院改善プロジェクト（外来改善、抗菌薬適正使用プロジェクト、薬事、細菌検査、看護など多岐にわたる）
    - レクチャー（ランチョン・レクチャー　抗菌薬など）
- 研究
    - 新型インフルエンザに関する臨床研究
    - 院内肺炎に関するリスク分析
    - 新型インフルエンザに関する質的研究
    - カンボジアにおける感染症診療の質的研究
    - ポリミキシンＢの耐性菌感染症に対する効果の研究
    - マラリア迅速診断薬の研究
        - など
- 教育
    - 学生教育　3年生の微生物学、4年生のチュートリアル、5，6年生のＢＳＬ
    - 初期研修医教育
    - 後期研修医教育
    - コメディカル、指導医などの教育　OJT、レクチャーなど
- 入院患者コンサルテーション業務
    - 2008年4月16日から2010年1月27日までに感染症内科が関与した患者はちょうど1000例
    - 2009年度より血液培養ラウンド開始。
        - 血液培養陽性時に主治医コール。コンサルト必要の有無を確認
        - 60％でコンサルトを要請されている
    - 現在、担当患者の20％程度が血液培養からの介入。70％がコンサルテーションを主治医からコール。残りが感染症内科入院患者（HIV、不明熱など）
    - 113例（11%)がICU患者
        - 12例(11%)が血培フォロー。大多数がコンサルテーションかかった患者
- ICUにおける感染症コンサルテーション
    - 院内感染
        - 血液培養陽性患者
        - 当院はCRBSIが多い
        - SSI、UTI、VAPなど
    - 感染症で入院
        - sepsis
        - IE->手術
        - 二次性腹膜炎
        - 髄膜炎
        - 重症肺炎
            - など
- ICUにおける感染防御
    - 原則、感染制御部におまかせ
        - 感染症内科は支援のみ。役割分担
- 大学病院ICUの問題点
    - プレイヤーが多すぎる。縦割りの弊害
        - 救命救急科
        - 総合内科
        - 麻酔科
        - その他各診療科
    - 集中治療・感染症のトレーニング不足
    - チーム医療のコンセプト
    - うちの医局のやり方
        - 製薬メーカーの関与
    - 勉強不足
        - 論文を読んでいない（これはまあ、ある程度仕方がない）
        - 教科書を読んでいない（意外に多い。これは問題）
- 介入例
    - 某科ICU入院患者の術中抗菌薬でPIPCやアミカシンが使われていた事発覚
    - 術中抗菌薬がSSI予防を目的としている事、PIPCやアミカシンは「不適切」なことを説明
    - ネゴシエーション
        - 製薬メーカーの関与？
    - 結局診療科長と交渉。抗菌薬の種類、投与期間など変更に
- 原則
    - 主治医の最終決定権は常に尊重
    - 大方針を確認。大方針を無視した「空気の読めない」推奨はしない
    - 患者のアウトカム中心。明らかに主治医のプランと患者のプランが合わないときは相談
    - コミュニケーション重視。内容だけでなく、技術も
        - コーチングなどのスキル
- スキル
    - 常に相手の意向を先に問う
    - 文献などのデータを提示することも
    - 情に訴える事もあり。ＧＮＮ
    - チャンクアップ、チャンクダウンの活用
    - カルテだけでなく直接対話を
    - キープレイヤーは誰か。研修医が板挟みにならないように
- 管理ではなく、支援
    - 感染症はおまかせください
    - 手術に集中してもらえば、主治医も楽ができる。患者がはやく良くなれば、主治医は楽ができる
    - 忙しければ、お手伝いします。
        - 術中の血液培養や抗菌薬オーダーなど。合意を得た後に臨機応変に
        - グラム染色の代行
- 失敗例　よくある後期研修医の失敗パターン
    - 主治医観の欠如。
        - ボールウオッチャーに
    - 感染症「だけ」見てしまう
        - 内科全般の力も大事
        - 栄養、貧血、血糖、in-out、呼吸器設定など突っ込みどころは多い。感染症が治っても患者が治らないでは、困りもの
            - あまりやり過ぎるとこれもダメだが、、、
    - コミュニケーション
        - 単に人当たりが良いだけではダメ
        - ｢コンサルテーション・スキル」
    - デハノウミ
        - ｢アメリカでは、、、」は説得力がない。それに正しくない事も多い。
- まとめ
    - ICUにおける感染症診療支援は患者にもICU医療者にも有用である
    - 同じ方向を向いてチャンクアップ。Win-Win の関係が大事
        - チーム医療のコンセプトを
    - 内容も大事だが、コミュニケーションも大事
- 参考文献
    - 1.
    Lahey T, Shah R, Gittzus J, Schwartzman J, Kirkland K. Infectious diseases consultation lowers mortality from Staphylococcus aureus bacteremia. Medicine (Baltimore). 2009 Sep;88(5):263-267. 

    2.
    Rieg S, Peyerl-Hoffmann G, de With K, Theilacker C, Wagner D, Hübner J, et al. Mortality of S. aureus bacteremia and infectious diseases specialist consultation--a study of 521 patients in Germany. J. Infect. 2009 Oct;59(4):232-239. 

    3.
    Raineri E, Pan A, Mondello P, Acquarolo A, Candiani A, Crema L. Role of the infectious diseases specialist consultant on the appropriateness of antimicrobial therapy prescription in an intensive care unit. Am J Infect Control. 2008 May;36(4):283-290. 

    4.
    Erbay A, Bodur H, Akinci E, Colpan A. Evaluation of antibiotic use in intensive care units of a tertiary care hospital in Turkey. J. Hosp. Infect. 2005 Jan;59(1):53-61. 

    5.
    Esposito S, Leone S. Antimicrobial treatment for Intensive Care Unit (ICU) infections including the role of the infectious disease specialist. Int. J. Antimicrob. Agents. 2007 May;29(5):494-500. 

   

    6.
    大曲ら　感染症チーム医療のアプローチ　南江堂　2009

本日のJクラブ

Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus
PMID　20054045

real-time PCRで見つけた黄色ブドウ球菌をムピロシンとクロルヘキシジンの石けんで5日洗うとブドウ球菌感染症は減る。死亡率に差はなし。

Patient level pooled analysis of 68 500 patients from seven major vitamin D fracture trials in US and Europe
PMID 20068257

骨折を減らそうと思えば、ビタミンDだけでなくカルシウムも必要。量の問題、、、、

Antibiotic prophylaxis and recurrent urinary tract infection in children
PMID 19864673

子どもの再発性UTIを防ぐために。STを1年間。結構副作用は少ない。２ｍｇ/ｋｇをトリメトプリム換算で。NNTは１５くらい。

N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty
PMID 16807414

primary angioplasty時のNアセチルシステイン。最初は　点滴で。量が多いほどよい。composite endpointだけでなく。

Routine care of peripheral intravenous catheters versus clinically indicated replacement: randomised controlled trial
PMID 18614482

CDCの推奨みたいにルーチンの末梢ライン交換は必要ないんじゃないの？というスタディー。IVナースがいれば、もしくは。

Effect of high perioperative oxygen fraction on surgical site infection and pulmonary complications after abdominal surgery: the PROXI randomized clinical trial
PMID 19826023

これは前にもやりましたが、繰り返しも大事。酸素はSSI減らさず。

なぜか予防の論文ばかり、、、、

ＦＰ試験

カンボジアからラオス、ベトナム経由で早朝に日本に帰ってきました。休む間もなくファイナンシャルプランナーの試験（２級）。

数年前にお金の事をきちんと勉強したくて○キャンで勉強してました。で、資格試験も受けたのですがいかんせん準備不足で全然歯が立たず、実技試験は通ったものの学科試験は落ちてしまい。そのまま忘れてほっといたのでした。その後数年は忙しすぎてこちらはすっからかん。気がつくと、１月の試験を逃すと実技試験のほうも消滅する事が分かり、慌てて勉強し直し。試験のための勉強という事で、見事に目的と手段の取り違え、、、、我ながら恥ずかしい限りです。

６０問の試験で１２０分なのですが、今回も難しかったです。けっこう文章的に揚げ足とりの問題も多く、知識も多様なところを問うてくるので苦戦苦戦でした。僕は大体試験は速いほうで、感染症学会専門医試験とかは２０分くらいで終わらせたのですが、やはり分野が違うと勝手が違い、１２０分フルに使ってまだ物足りない、、、お金ってむつかしいっす。

今年度はこれで、アメリカの内科専門医試験のrecertification、スペイン語（５級）と３コの試験でした。ノルマとしては語学を１−２コ、他の試験を１−２コなのでなんとかノルマ達成ですが、勉強する時間を作るのもしんどくてけっこうあっぷあっぷでした。しばらくお休みしたいですが、まだまだたくさんやることがあるのでした。