楽園はこちら側

深部SSIを経口抗菌薬投与で治療できるか？

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科BSLレポート

テーマ：深部SSIを経口抗菌薬投与で治療できるか？

 SSI（手術部位感染）の予防における抗菌薬投与の有用性の評価に関する論文はたくさん存在するが、治療における経口抗菌薬の有用性を評価した論文や、静脈内投与と比較したものは見つけることができなかった。そこで第一に、そもそもSSIの治療において経口抗菌薬を投与することがあるのか無いのかという点について検討する。

 

ローザンヌ大学病院（CHUV）にて2012年2月1日から2017年10月31日までの間に結腸切除術を受けた1263人の患者における、術後30日までのSSIの発生率、タイミングおよび治療を評価することを目的とした前向き研究が行われた。271例（21％）でSSIを認め、表在性、深部、臓器の3つのグループに分けると、それぞれ53例（4％）、65例（5％）、153例（12％）であった。臓器SSIはまずアモキシリン（経口）もしくはピペラシリン・タゾバクタム（静脈内）でエンピリック的治療を受け（培養結果がでればその結果に基づいた抗菌薬を投与）、ドレナージ（ベッドサイドで創開口、穿刺、経皮的ドレナージ）もしくは全身麻酔下で外科的再手術を施行された。^1）この論文ではアモキシリン（経口）もしくはピペラシリン・タゾバクタム（静脈内）をどのような患者に投与したのか、両者で治療効果が異なったのかなどという点については言及されていない。そのため有用性は定かではないが、少なくともSSIの治療において経口抗菌薬が選択されたことがあるということが分かる。

 

次に、経口抗菌薬単独投与ではないが、静脈内から経口投与へ変更しても有用かどうかを検討する。腹腔内感染症を有する459人の患者に対して、1995年9月から1997年5月の間に前向き、ランダム化、二重盲検、多施設臨床試験が行われた。この研究の目的は複雑な腹腔内感染症を有する成人においてシプロフロキサシン+ メトロニダゾール（CPFX+MNZ,静脈内→48時間後に経口摂取可能なら経口投与に変更）とピペラシリン/タゾバクタム（P / T,静脈内投与）の有用性を比較することであった。腹腔内感染症に関連する症状や徴候が消失することを臨床的成功と定義した。全臨床的成功率はCPFX+MNZ群で85％（69/81）、P/T 群で70％（28/39）であり(95% CI, 1.6–28.7%;P = .028)、CPFX+MNZ群で有意に高かった。最初にCPFX+MNZを静脈内投与、続いて経口投与を行うことは、P / Tの静脈内投与よりも腹腔内感染症の治療に対して臨床的に効果的であった。^2）しかしこの研究はSSIの患者を対象にしている訳では無いこと、また、この結果は投与方法によるのではなく、抗菌薬の種類によって生じた可能性もあることを念頭におくべきである。

 

　次に、どのような患者であれば経口抗菌薬が考慮されるべきか考察する。一般的な腹腔内感染後の予後不良因子として適切なデブリドマンまたはドレナージを行っても感染のコントロールが不可能、高齢（70歳以上）、初期治療介入の遅れ（ 24時間後以降）などが挙げられる。^3）血圧や意識レベルが不安定な場合や誤嚥の心配がある場合などは静脈内投与が推奨される。そのため、このような予後不良因子がない場合、すなわちデブリドマンやドレナージによって発熱、炎症反応などの臨床所見が改善するような軽症の場合に経口抗菌薬が考慮されるべきであると考える。

 

　以上を踏まえると、腹部の深部SSIの治療に対する経口抗菌薬の単独使用の有用性には明確なエビデンスはない。しかし適切なデブリドマンやドレナージで臨床所見が改善する場合には、静脈内抗菌薬投与で治療した後、早期に経口抗菌薬に変更しても静脈内投与と同等の効果が得られる可能性もあると考えられる。

 

参考文献

1）D. Martin et al.Timing, diagnosis, and treatment of surgical site infections after colonic surgery: prospective surveillance of 1263 patients. Journal of Hospital Infection 100 (2018) 393-399

2）Stephen M. Cohn et al. Comparison of Intravenous/Oral Ciprofloxacin Plus Metronidazole Versus Piperacillin/Tazobactam in the Treatment of Complicated Intraabdominal Infections. Annals of Surgery 2000 Aug; 232(2): 254–262.

3）Miriam Baron Barshak et al. Section Editor:Stephen B CalderwooAntimicrobial approach to intra-abdominal infections in adults. Up To Date

 

寸評：これもテーマは面白かったですが、故に難しかったですね。

腎移植後の無症候性細菌尿に対する治療はどれ程の効果があるか？

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

腎移植後の無症候性細菌尿に対する治療はどれ程の効果があるか？

 

【はじめに】

腎移植後の尿路感染症は移植した腎臓の拒絶・機能障害や術後の死亡に関わるため、術後の尿路感染症を予防することが重要とされている。^1),2),3) このため腎移植後には尿路感染症を予防するために無症候性細菌尿に対する治療が行われることがある。しかし、一般的に妊婦や腎移植患者、泌尿器科的な処置の前を除いて、無症候性細菌尿に対する抗菌薬治療の有効性は証明されておらず、腎移植後の無症候性細菌尿に対する治療はどれ程の効果があるか疑問に思ったため、レポートのテーマとすることにした。

 

【腎移植後の無症候性細菌尿の治療について】

腎移植患者における無症候性細菌尿を治療するべきかどうか、また治療するのであれば、移植後どの時期に治療するかということについて明確なコンセンサスはない。

R.Parasuramanらは、無症候性細菌尿が症候性の尿路感染症に増悪し、移植腎の機能障害をもたらす可能性があるため、 移植後1〜3ヶ月の間は無症候性細菌尿をスクリーニングし、5～7日間の抗菌薬治療を行うことが良いとしているが、腎移植患者における無症候性細菌尿を治療するべきであるというデータはない。²⁾

一方でMoradi Mらの研究では、88人の無症候性細菌尿を伴う腎移植患者を対象とした小規模の前向きランダム化比較試験で、無症候性細菌尿の治療は症状のある尿路感染症を予防しないことを示した(治療群9/43 vs. 非治療群14/45、P >0.05)。³⁾またEl Amari EBらの研究では、腎移植後1ヵ月以降に無症候性細菌尿と診断された334例において、無症候性細菌尿が症候性の尿路感染症に増悪することは治療群と非治療群で差がないことを示した(治療群0/101 vs. 非治療群4/233、 P = 0.32)。⁴⁾またこの研究では、治療した症例の35％において抗菌薬に対する耐性菌が生じており、腎移植後の無症候性細菌尿の治療は過剰であり、耐性菌の出現につながるとしている。

 

【考察】

Moradi M、El Amari EBらの研究では、腎移植後の無症候性細菌尿に対する治療は症候性の尿路感染症を予防する効果はないとしている。Moradi Mらの研究は小規模であり、またEl Amari EBらの研究は後ろ向き研究であるため、これらの研究だけで腎移植後の無症候性細菌尿に対する治療効果を完全に否定することはできない。ただ仮に無症候性細菌尿に対する治療が尿路感染症を予防する効果があったとしても、治療による耐性菌の出現や移植腎を障害する抗菌薬もあるため、これらのデメリットに対して尿路感染症を予防するメリットが上回らなければ、腎移植後の無症候性細菌尿を治療するべきではないと考えられる。

 

*参考文献

1) Pellé G, Vimont S, Levy PP, et al. Acute pyelonephritis represents a risk factor impairing long-term kidney graft function. Am J Transplant 2007; 7:899.

2) Lee JR, Bang H, Dadhania D, et al. Independent risk factors for urinary tract infection and for subsequent bacteremia or acute cellular rejection: a single-center report of 1166 kidney allograft recipients. Transplantation 2013; 96:732.

3) Chuang P, Parikh CR, Langone A. Urinary tract infections after renal transplantation: a retrospective review at two US transplant centers. Clin Transplant 2005; 19:230.

4) Parasuraman R, Julian K, AST Infectious Diseases Community of Practice. Urinary tract infections in solid organ transplantation. Am J Transplant 2013; 13 Suppl 4:327.

5) Moradi M, Abbasi M, Moradi A, Boskabadi A, Jalali A. Effect of antibiotic therapy on asymptomatic bacteriuria in kidney transplant recipients. Urol J 2005; 2: 32–35.

6) El Amari EB, Hadaya K, Buhler L, et al. Outcome of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in renal transplant recipients. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 4109–4114.

 

寸評：難しいテーマでしたが、バランスの良い議論ができたと思います。

膵液瘻に対するドレナージ適応は？〜

 

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科レポート〜膵液瘻に対するドレナージ適応は？〜

 

 

本テーマは膵臓切除術後における予防的ドレーン留置についてではなく、合併症として生じた膵液瘻に対して追加ドレナージ適応があるかどうかについて考察したものである。

膵液瘻は2016年にInternational study group of postoperative pancreatic fistula(ISGPF)によって「ドレーン排液量に関わらず血清アミラーゼ値の3倍以上の排液アミラーゼ値が術後3日以上持続する」と定義され、臨床症状によってBiochemical Leak(臨床症状なし),GradeB(臨床症状を持ち治療を必要とするもの),GradeC(腹腔内出血や敗血症を併発し外科的介入の必要なもの)の三つに分類されている。Biochemical Leakは2005年まではGradeAとして分類されていたが、更新されたことで厳密には膵液瘻ではないこととなった。

Biochemical Leakでは臨床症状はなく腹部CTでも液貯留を認めない。介入としては経口栄養のみでよく薬物治療、ドレナージも必要はない。GradeBでは腹痛、発熱、白血球上昇といった症状が見られる。経口栄養できないことが多く非経口栄養やドレナージ術、ソマトスタチンアナログや抗生物質を投与する。GradeCでは敗血症や臓器不全などの症状を引き起こすこともあり場合によっては再開腹を行う。よってドレナージ適応はISGPF分類によると全ての膵液瘻に対して適応がある^1.2)

また別の分類として、UpToDateによるとドレナージ術の適応は症候性の患者、または術後6〜8週の後腹部検査で体液貯留が持続しているか拡大している場合である。Alexakisらによると膵液瘻に対してカテーテルドレナージ術を行ったところ生存率は85〜100％であったことがあげられる。³⁾

また、本旨とはずれるが2005年から2013年において膵臓切除術を受けた2196人においてオランダで後ろ向きコホート研究が行われた。2196人の中で膵液瘻を起こし、治療を行えなかった症例と膵液瘻以外の目的で再開腹を行った症例を除外した309人の患者を選別した。そのうち227人(73.5%)がカテーテルドレナージを行い、82例(26.5%)が再開腹を行った。その309人から性別、年齢、入院時ASAクラス、APACHEIIスコア、SIRS、臓器不全、治療歴によってそれぞれ64人を母体とし比較調査を行った。生存したのはカテーテルドレナージ術群55例(85.9%),再開腹術群41例(64.1%)であり、カテーテルドレナージ術群で有意に生存率が高かった。(p=0.007 RR=0.39 95%Cl=0.20-0.76)また、臓器不全や糖尿病発生率においても有意差が見られた。この研究から膵液瘻には再開腹術よりもカテーテルドレナージ術の方が予後良好であることがわかる。⁴⁾

　今回膵十二指腸切除後の膵液瘻に対しては症候性のもの、または術後6〜8週に液体貯留が見られる場合全てにドレナージ適応があり、手術後生存率が高いことがわかった。しかしながらドレナージを行わなかった群の予後については言及された論文が見つからず、ドレナージ術の有効性についてそのものは考察できていない。

1)      Bassi C, et al. Post- operative pancreatic fistula : An interna- tional study group(ISGPF)definition. Sur- gery 2005;138:8―13.

2)      Claudio B,et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After Surgery. 2017 Mar;161(3):584-591. doi: 10.1016/j.surg.2016.11.014. Epub 2016 Dec 28.

3)      Alexakis N,et al. Surgical treatment of pancreatic fistula. Dig Surg 2004;21:262–274

4)      Jasmijn Smits,et al. Management of Severe Pancreatic Fistula After Pancreatoduodenectomy　JAMA Surg. 2017;152(6):540-548.

 

寸評：これは設問は良いけど難問で、けっこう堂々巡りになっちゃうんですよね。あと因果関係の逆転の話も絡みました。

【混合感染による腹腔内感染症患者において腸球菌の病原性がどの程度関与するのか】

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科BSLレポート

【混合感染による腹腔内感染症患者において腸球菌の病原性がどの程度関与するのか】

 

 

腹腔内感染症において腸球菌は混合感染の原因の一部であるが、腹腔内感染症の病態にどのように関わっているかは、いまだ結論が出ていない。^１）

A.Sitgets-Serraらが1994年から1999年にかけて行った前向き縦断観察研究では、感染合併症（分離群: 27/42, 非分離群: 68/158, p=0.01）が、術中腹水検体における腸球菌分離群に、有意に認められた。また観察期間内の死亡率に関しては、術後血液培養にて腸球菌が分離された群は、患者の死亡率（分離群: 7/34, 腸球菌非分離群: 4/166）を有意に上昇させている。^２）

アメリカおよびカナダの医療センター22施設にて1990年から1993年にかけて行われたランダム化比較試験では、腹腔内感染症疑いの患者330人のうち、22％（71/330）で腸球菌が分離された。Robert Jらは、治療失敗の有意な独立予測因子として、APACHE II score（chi squared= 15.74、p <0.0001）および、腸球菌の存在（chi squared= 4.91、p <0.03）が有意であることを示した。さらに分離群ではAPACHE II score（12 with 腸球菌, 9 without腸球菌, p < 0.01）が有意に高かった。^３）

一方、フランスの大学病院にて2006年から2010年に行われた前向き研究では、術後腹膜炎患者139人のうち、61人（43%）において腸球菌が腹水から分離された。そして腸球菌をカバーして抗菌薬治療を行った群、腸球菌をカバーしなかった群、そもそもカバー範囲が不適切な群において、観察期間内の死亡率に有意差は認められなかった。^４）

腸球菌が分離された患者では、分離されなかった患者より予後が悪い可能性はあるものの、腸球菌を治療するか否かは予後に関与しないという可能性も示唆される。したがって、今回の考察では、腹腔内感染症患者において腸球菌の病原性がどの程度関与するのか、結論づけることは難しい。

 

【参考文献】

• 青木　眞.レジデントのための感染症診療マニュアル 第３版
• Sitges-Serra A1, López MJ, Girvent M, Almirall S, Sancho JJ. Postoperative enterococcal infection after treatment of complicated intra-abdominal sepsis. Br J Surg. 2002;89:361-7
• Burnett RJ1, Haverstock DC, Dellinger EP, et al. Definition of the role of enterococcus in intraabdominal infection: analysis of a prospective randomized trial. Surgery. 1995 ;118:716-21.
• P. Seguin et al. Are enterococci playing a role in postoperative peritonitis in critically ill patients? Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2012) 31: 1479-1485

寸評：これはまあ、月並みなあるあるのテーマなんですけど、検証は上手にできました。菌がいることと殺さねばならないことを区別しろってことですね。

「ステロイドの服用は、人工血管感染症の発症率に影響を及ぼすか？」

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

「ステロイドの服用は、人工血管感染症の発症率に影響を及ぼすか？」

 

 

人工血管感染(VGI)の危険因子について報告は少なく、さらにステロイドの服用について言及した研究は下記のCatherineら 1)の報告のみだった。

Catherineらは2012年7月から2014年11月までの間に腹部および下肢の血管再建術を行った患者223例の電子カルテを集め、感染の危険因子を特定するためカイ二乗検定を用いた後ろ向き研究を行った。危険因子は文献と血管外科専門家の意見からステロイド服用を含む28の因子を想定し、危険因子の有意水準はP=0.05、信頼区間は95%と設定した。結果、全223例のうちVGIは全体の15%である33例となり、また33例中17例が男性、33例の患者の平均年齢は60.9歳であった。ステロイドの使用については、有意差があるとは言えず、ステロイドとVGI発症の関連性については不明という結果になった。関連性が示唆された因子は、糖尿病の合併、HbA1c≧７％、血糖値≧180、追加の外科処置、術後のADL低下（車いす）、術中の止血剤の使用と術中の低酸素血症、熟練した看護施設または急性期のリハビリ施設への転院、不定期の外来フォローの9つの因子だった。本研究の限界については、術後30日以上経過してからVGIを起こした可能性のある患者については評価できていない点、人種差や、現場の医療スタッフ入れ替わりによる影響を考慮できていない点を挙げられている。

確かに、腹部大動脈術後のVGIについては3か月以内の発症が多いとされている。しかし、頻度は低いものの、1年以上を経て発症することもあるとされる。 2) また、血行感染性のリスクが最も高いのは術後2か月未満であり、2か月以降は、時間経過と共にグラフトの内皮化が進むに従い頻度が減っていくとされる。いずれにせよ、追跡期間を延長することで人工血管感染におけるステロイドの影響を検出できるかもしれない。

また、Catherineらの研究では危険因子の候補に含まれていなかったが、現在までに判明しているその他のリスク因子は、術中の汚染が最多で、次いで創部または腹腔内、骨盤内膿瘍からの細菌感染とされている。特に創部感染の ORは5.1(95%CI 1.6-16.2)と報告されている。

菌血症はVGIの発症のリスクではあるが、頻度は術中の汚染や創部感染に比べると少ない。消化管や尿路、歯科処置による一過性の菌血症でも起こりうるという報告もあるが、更に稀とされる。ステロイド服用が創部感染や菌血症にどの程度寄与するかについて明らかにした報告は調べた範囲ではみつからず、ステロイドが間接的にVGI発症に影響を及ぼしているかについて検討された研究においてもその関係性について明らかにはなっていなかった。 3)

以上より、「ステロイドの服用は、人工血管感染症の発症率に影響を及ぼすか？」  については関連性を評価した報告に乏しく、感染の発症率にステロイドが影響を及ぼすかは不明である。少なくとも術後30日以内に発症する感染については、ステロイドの服用が危険因子となっている可能性は低いと推測するが、術後1年以上の期間を含めた上での評価が必要と考える。

参考文献

1) Catherine R. Ratliff, David Strider, Tanya Flohr et al. J Wound Ostomy Continence Nurs. Vascular Graft Infection-Incidence and Potential Risk Factors. 2017;44(6):524-527

2) Walter R. Wilson, MD, Chair, Thomas C. Bower MD, Mark A. Creager, MD, FAHA et al.  Vascular Graft Infections, Mycotic Aneurysms, and Endovascular Infections -A Scientific Statement from the American Heart Association. 2016:134:00-00.

3) David G Armstrong, DPM MD, PhD, Andrew J Meyr, DPM. Risk Factors for Impaired Wound Healing and Wound Complications.  May 16, 2018

寸評：ちょっと？なテーマでしたが、読んでいるうちに意味が分かりました。良い設問です。

 

 

ジェネシャリスト宣言刊行

 

やっと完成しました。帯を書いていただいた内田樹先生、解説を書いていただいた尾藤誠司先生にこの場を借りてお礼申し上げます。また、連載時の文章に加えて東京医大問題などを論じたボーナストラックもあります。

 

では、序文の紹介です。ぜひお読みください。

 

序文

昔から、「なんとかとかんとかをいっしょにすんな」という言い方に不満だった。もちろん、あらゆる事象には違いがある。二つと同じものはあり得ないのであり、それは例えば一卵性双生児でもそうであるし、二つの水素原子であっても、もしかしたら異なる原子なのかもしれないのだ。
が、それは「たいした違いではない」ことも多い。
違いがあることはグループ化を禁止しない。ここがスタート地点である。
難しい話ではない。世の中に全く同じ疾患は二つとなく、全ての疾患には個別性がある。しかし、我々はそれを例えば「肺炎」とグループ化する。それだけのことだ。
それでも「いっしょにすんな」と強弁するとすれば、それはその人の「いっしょにされてたまるか」という思いが乗っかっているだけなのである。で、この「いっしょにされてたまるか」はいろいろな問題の遠因となる。例えば、差別とか。
もう10年以上前の話になるが、なにかの議論をしていた時、千葉大学の生坂政臣先生が、「これはプライマリケア医でないとわからない」というような意味の発言をされた。なんの話題だったかは思い出せない。で、ぼくが「いや、ぼくもそれについてはよく理解できますよ」と申し上げたら、生坂先生は「それは岩田先生が北京で家庭医をしていたからですよ」とおっしゃった。
そうかもしれない、と思った。でも、本当にそうなのかな、とも思った。このへんが「ジェネシャリ」のイメージをわりと明確に持ち、理論化しようと決意したときだと思う。
本書の骨子は論文化されている。一気呵成に書いた後、サンフランシスコでローレンス・ティアニー・Jr.（LT）に見てもらった（International Journal of General Medicine 2013:6 221–226）。LTはとくに理路などについては意見しなかったが、いくつかの有用な助言をくださった。この場を借りて改めてお礼申しあげたい。
現在の日本医学界において、ジェネシャリストはごく少数派に属する（本書で述べたが、いないわけではない）。よって、本書の内容はほとんどの読者の共感を得ないであろうことは覚悟している。しかし、日本の医療の未来において、これこそが、これだけが、おそらくは唯一のソリューションであろうことを予見している以上、そこは覚悟の上で申し上げねばならないのである。ご批判は甘んじて受ける。

2018年10月 岩田健太郎

「蜂窩織炎に対するマクロライド・リンコサミドによる治療はβラクタムによる治療に比べて劣っているのか」

 

 

 

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

 

 

 

「蜂窩織炎に対するマクロライド・リンコサミドによる治療はβラクタムによる治療に比べて劣っているのか」

 

 

 

今回、私の担当患者は蜂窩織炎に対しての第一選択薬として、βラクタム系抗生物質であるスルバシリンを投与された。そこで私は、蜂窩織炎に対してβラクタムの他に治療薬があるのかについて疑問を抱き、本レポートで考察することにした。

 

¹⁾ Bergkvistらによると、蜂窩織炎に対する治療薬の第一選択はβラクタムと考えられているが、²⁾Stevens DLらによると、特にペニシリンアレルギーの患者に対しては、マクロライド・リンコサミドによる治療が推奨されている。

 

そこで、蜂窩織炎患者に対して第一選択薬としてマクロライド・リンコサミドを投与した場合に、βラクタムと比べて治療効果がどう変わるのかということについて考察する。

 

　³⁾Ferreiaらは、蜂窩織炎患者に対して、βラクタム単独投与とマクロライド・リンコサミド単独投与のそれぞれの治療結果についてのランダム化比較試験を行った。比較するための指標は、治癒が認められなかった割合と、有害事象のリスクである。βラクタム単独投与の患者で治癒が認められなかった割合は12％（27/221）で、マクロライド・リンコサミド単独投与の患者で治癒が認められなかった割合は、9％（21/241）であり、治療効果に有意差は認めなかった。（リスク比1.24, CI 0.96-1.69 ）副作用のリスクも、βラクタム単独投与患者で11％、マクロライド・リンコサミド単独投与患者で13％（リスク比0.86, CI 0.64-1.16）と有意差は認めなかった。治験薬に関係なく、最も頻度の高い副作用は胃腸症状（吐き気、嘔吐、腹痛、下痢）であった。再発は、βラクタム単独投与患者の1.8％、マクロライド・リンコサミド単独投与患者の1.4％で認められた。以上の研究結果から、Ferreiraらは蜂窩織炎に対して、マクロライド・リンコサミドによる治療はβラクタムによる治療と同等の有効性、副作用の発生率を有している、と結論づけている。

 

　しかしこの研究には、研究対象の患者数が、βラクタム単独投与群：221人,  マクロライド・リンコサミド単独投与群：241人と比較的少ないことや重症度などの患者背景が均一でないといった欠点がある。それらを考慮した上で判断すべきであり、この研究だけでは両者の優位性を完全に評価付けることはできないと私は考えた。今後さらなる比較試験が行われることで、両者の優位性が明らかになるかもしれない。

 

 

 

【参考文献】

 

1）Antibiotic and prednisolone therapy of erysipelas: a randomized, double blind, placebo-controlled study.  Bergkvist PI, et al. Scand J Infect Dis. 1997

 

2）Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Stevens DL, et al. Clin Infect Dis. 2014.

 

3） Meta-analysis of randomised trials comparing a penicillin or cephalosporin with a macrolide or lincosamide in the treatment of cellulitis or erysipelas. Athena Ferreira· Mark J. Bolland · Mark G. Thomas  Infection (2016) 44:607–615 DOI 10.1007/s15010-016-0895-x

 

寸評：これはもう完全に失敗作で、それっぽいデータが有ってそこから逆算してレポートのテーマを思いつくという禁じ手です。なぜ、マクロライド、リンコサミドなのか。スーパーバイザーもそこを突っ込むべきでした。患者に寄り添って疑問を持ち、その疑問を正面から調べる。しんどいですけど、サボってはダメだよ。

 

血液培養で腸球菌が検出された時、どの程度コンタミネーションを考慮すべきか

 

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

血液培養で腸球菌が検出された時、どの程度コンタミネーションを考慮すべきか

 

 

 

　コンタミネーションとは、血液培養(BC)からは菌が検出されたが、実際には患者の血液中には菌は存在せず、血液採取・培養の過程で菌が混入したことを指す。コンタミネーションが起こると、入院期間が延長し（平均4.5日）、投与される抗菌薬の費用が増加し（約39％）、その結果生じる経費増加は約50万円となる。

 

　原則BC中から同定された場合菌血症を疑う菌種にはブドウ球菌、緑膿菌などがある。腸球菌はこれらに含まれない一方で、一般に腸管・尿路・カテーテル感染などに起因して腸球菌菌血症を起こすことが知られている。腸球菌についてはどの程度コンタミネーションを考慮すべきか疑問に感じたので、調べることとした。

 

　

 

　過去の報告では、BC中から腸球菌が同定された場合のコンタミネーション率は11-30％とされている。一般的には、BC陽性が1セットのみ、陽性まで72時間以上、現行の治療中の感染巣の一般的な起因菌と異なる場合、などで発熱などの症状に乏しい場合コンタミネーションを考えやすい。

 

 

 

　R.Khativらは、24時間以内に1セットのみ腸球菌が陽性という状況において、コンタミネーションと菌血症の割合とその判別に寄与する因子について、後ろ向き研究で報告している。コンタミネーションの定義は、感染の兆候がない症例や、通常腸球菌が起因菌にならない感染症の症例で感染巣から別の起因菌が同定された場合であり、カルテの経過からコンタミネーションか菌血症か不明の場合は菌血症として扱った。腸球菌の持続菌血症の症例を除いて257人から294件がBC陽性で、E.fecalisが213件(72.4%)、E.feciumが59件(20.1%)、両種混合または他菌種が22件(7.5%)であった。耐性株はバンコマイシン耐性(VRE)が40件(13.6%)、アンピシリン耐性(AmpRE)が25件(8.5%)であった。結果は、294件中コンタミネーションは90件(30.6%)であった。また耐性株ごとのコンタミネーションと判断された割合はVRE85%、AmpRE80%、両種混合または他菌種80%であった。同研究で、コンタミネーションとの区別に寄与する因子をロジスティック回帰分析で調べたところ、コンタミネーションを示唆する因子は、他の菌種も同時に測定(オッズ比OR:4.5,95%CI 2.6-9.89)、VRE(OR: 10.86 ,95%CI 3.6-32)、AmpRE(OR;7.2,95%CI 1.56-33.8)、尿路感染や腹腔感染ではない(OR;14.7,95%CI 5.4-39)などであった。

 

 

 

　以上より、BC1セットから腸球菌が検出された場合、頻度のみからコンタミネーションを判断するのは難しいと感じた。コンタミネーションの判断は、BC結果以外に、患者さんの臨床所見、発熱などのバイタルサイン、胸痛、心雑音、頭痛、項部硬直、関節所見などを重点的に評価した上での判断となるだろう。

 

　菌血症だけでは通常症状がないとされ、追加のBCの採取で持続菌血症を否定する必要があると思われる。上記のR.Khativらの述べる因子についての妥当性は後ろ向き研究の上にn数が少ないため、前向きコホート研究での確認が必要と考えられる。

 

 

 

 

 

【参考文献】

 

(1)R.Khativ et al;Enterococcus spp . in a single blood culture:bacteremia or contamination?;Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 87(2017)289-290

 

(2)Bates DW et al:Contaminant blood cultures and resource utilization. The true consequences of false-positive results. JAMA 265 : 365,1991

 

寸評：これは端的には失敗のレポートです。が、学びは多かったですね。「総合的に評価」とか「ｎが少ない」とか「前向き研究での確認」みたいないかにももっともらしいフワフワワードにはご用心、なのでした。学会でもよく間違ってますね。

 

 

 

「MIC 2μg/mlのメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)感染症にバンコマイシン(VCM)は避けるべきか

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

「MIC 2μg/mlのメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)感染症にバンコマイシン(VCM)は避けるべきか

MRSAは代表的な耐性菌の一つで、VCMはMRSA感染症の第一選択薬として広く受け入れられている。Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI)1）とEuropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing(EUCAST)2）感受性判定基準では、VCMのMICが≦2μg/mlの場合を感受性（S）としている。 MICが2μg/mlの株に対して、その治療効果が芳しくないとの報告が多数存在する。1996年1月から2011年8月までの22の医学文献を用いて、MRSA感染症患者をMIC<1.5μg/mlと≧1.5μg/mlの群に分けて比較したメタ分析3）では、VCMのMIC≧1.5μg/mlは、感染源やMIC測定法に関わらず、MRSA感染症の30日間死亡率と有意に関連している(オッズ比[OR]＝1.64、95%信頼区間[CI]＝1.14–2.37、P＜0.01)と報告された。さらに、このうちE testでMICを測定した8つの研究による分析では、MICが1.5μg/mlの場合は1μg/mlと比較して死亡率に有意差はなかった(OR＝1.11、95% CI＝84–1.45、P＝5 .45)が、2μg/mlの場合は1.5μg/mlと比較して死亡率の増加に関連していた(OR＝1.74、95% CI＝1.34–2.21、P＜0.01)。 一方で、2004年4月から2014年4月までの38の文献を用いて、MRSA感染症患者7232名をVCMの高MIC群（≧1.5μg/ml）2384名と低MIC群（<1.5μg/ml）4848名に分け、30日間死亡率を比較したメタ分析4）では、高MIC群で27.6％、低MIC群で27.4％と有意差は認めなかった(リスク差[RD]＝1.6%、95% CI＝−2.3%-5.5%、P=0.41)。 さらに、後者の結果を支持する研究が近年は増加している。 2008年1月1日から2013年6月1日の間に、初めて黄色ブドウ球菌菌血症（SAB）と診断された18歳以上の患者418人を対象とした前向きコホート研究5）では、MIC<2μg/ml（335名）とMIC=2μg/ml（83名）の両群の間に、30日または90日の死亡率で有意差は認めなかった（ハザード比[HR]＝0.86、95% CI＝0.41- 1.80、P＝0.70またはHR＝0.91、95% CI＝0.49-1.69、P＝0.77)。この結果は、MSSAとMRSAに分類したサブグループ解析でも異ならなかった。 直近の報告としては、2013年1月から2016年8月までの間にMRSA菌血症に対してVCMで72時間以上治療した18歳以上の患者166人の後ろ向きコホート研究がある6）。ここでも、MIC<2μg/ml（91名）とMIC=2μg/ml（75名）の両群間に30日間の院内死亡率の統計学的な有意差は認めなかった（13.2％ vs 24％、P＝0.072）。しかし、死亡率の数値自体は差があると考えられる点に留意する必要がある。また、副次評価項目である菌血症の持続期間に有意差はなかった（3.5日 vs 4日、P＝0.679）。 以上より、MIC=2μg/mlの MRSA感染の患者におけるVCMの治療効果については、様々な意見があり、現段階で明確な結論はでていない。しかし、今回考察した２つのメタ分析はともに大規模なものであり、結論を導く一助となるに違いない。後者はMIC<1.5μg/mlと≧1.5μg/mlの群で比較して差がないとしているのに対し、前者はE testで1.5μg/mlと2μg/mlとを比較して死亡率に差を認めたと報告していることを考慮すると、MICが2μg/mlの場合にはVCMを避けたほうがよいのではないかと思われる。 ただし、現実的には、VCMのMICが上昇した場合に代替の抗菌薬が必要かどうかを考慮する際には、MICに焦点を当てるだけではなく、患者の臨床的な抗菌薬への反応性に基づいて判断するべきであると思う。

【参考文献】 1）Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. M100S 26th Edition. Wayne, Pennsylvania, 2016. 2）European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 6.0. Munich and Basel: European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 2016. 3）van Hal SJ, et al. The clinical significance of vancomycin minimum inhibitory concentration in Staphylococcus aureus infections: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2012; 54:755. 4）Kalil AC, et al. Association between vancomycin minimum inhibitory concentration and mortality among patients with Staphylococcus aureus bloodstream infections: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2014; 312:1552. 5）Baxi SM, et al. Vancomycin MIC Does Not Predict 90-Day Mortality, Readmission, or Recurrence in a Prospective Cohort of Adults with Staphylococcus aureus Bacteremia. Antimicrobial Agents Chemotherapy 2016; 60:5276. 6）Adani S, et al. Impact of vancomycin MIC on clinical outcomes of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia treated with vancomycin at an institution with suppressed MIC reporting. Antimicrobial Agents Chemotherapy 2018; 62:e02512-17. 7）Takesue Y, et al. Clinical characteristics of vancomycin minimum inhibitory concentration of 2μg/ml methicillin- resistant Staphylococcus aureus strains isolated from patients with bacteremia. J Infect Chemotherapy 2011; 17: 52-7.

 

寸評：これも難しくかつ重要なテーマでした。結語はやはりかっこよかったです。

『PADを背景に持つ患者の骨髄炎の治療にEVTはどの程度寄与するか』

 

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

『PADを背景に持つ患者の骨髄炎の治療にEVTはどの程度寄与するか』

 

 

 

PAD(末梢動脈疾患)は大動脈や四肢の動脈に狭窄や閉塞をきたす臨床疾患として定義される。EVT（Endovascular  Treatment）とは血管内治療でありPADの治療において選択される血行再建術の一つである。^１）

 

PADを背景に持つ骨髄炎患者を対象にEVTを行い検討した論文は見つけることができなかった。そこで病態が類似していると考えた、PADを背景に持つ足感染である糖尿病足感染患者を対象に血管内治療を行い検討した論文を探した。

 

　2014年1月から12月の間に、DFI(糖尿病足感染)患者48人が同一施設で早期の血管内治療による血行再建および局所外科治療を受けた。すべての症例において、血管内治療による血行再建および局所外科治療が感染の診断から1週間以内に行われた。生存率、一次開存率(一度の治療で血管に再狭窄や閉塞がない)、二次開存率(再度治療を加えて血管が開存している)、TLR(標的血管の再狭窄)の不在、およびKaplan-Meier分析を用いて分析した救肢率に関して1年後の結果を評価した。生存率、一次開存率、二次開存率、TLRの不在、および救肢率はそれぞれ83.5％、53.4％、65％、60.7％および86.6％であった。筆者のTroisiらはこの結果から早期の血管内治療による血行再建および局所外科的治療を行うことは、DFI患者の救肢に貢献すると結論づけている。^２）

 

また、Uccioliらは510人の糖尿病足潰瘍患者に対して迅速かつ広範な初期デブリドマン、末梢血管形成術の積極的な利用、抗生物質療法を行った。そのうち、456人に対して血管内治療の一つである経皮的血管形成術が行われ（PA+群）、54人には行われなかった（PA-群）。治癒、非治癒、主要な切断、死亡切断までの期間について評価された。治癒は解放創の全ての上皮が被覆されていることと定義され、PA+群では284人(62.3％)、PA-群では26人(48.1％)であった。主要な切断は足首より上の切断と定義され、PA+群で 67人(14.7％)、 PA-群で13人(24.1％)であった。１年後に死亡していたのはPA+群で68人(14.9％)、PA-群で15人(27.8％)であった。非治癒は１年間のフォローアップ後に切断する必要はないが治癒していない潰瘍と定義されPA+群で  37人(8.1％)、PA-群で0人(0％)であった。切断が行われるまでの期間はPA-群で  1.2±1ヶ月、PA+群で5.2±1ヶ月であり、PA-群で有意に短いとされた。(P<0.01)筆者らは虚血性および感染性潰瘍における経皮的血管形成の広範な使用が切断のリスクの高い四肢のアウトカムの改善をもたらすとしている。^３）

 

　以上より、血行再建を行うことでPADを背景に持つ糖尿病患者の救肢率は改善されると考える。しかし、糖尿病患者の足感染の背景にはPAD以外に末梢性の運動、感覚、自律神経障害や血糖コントロール不良などがあるため、^１）単純にPADのみを背景に持つ患者に当てはめることはできない。また、潰瘍の治癒に関してもEVT、デブリドマン、適切な抗菌薬使用の複合的な結果であることを考慮する必要があると思われる。EVTがPADを背景に持つ感染の治療にどの程度寄与するのか明確に述べることはできないが、治療の選択肢の一つとして挙げられると考える。

 

参考文献

 

１）  ハリソン内科学　第５版

 

２）  Nicola Troisi  et al. Diabetic Foot Infection: Preliminary Results of a Fast-Track Program with Early Endovascular Revascularization and Local Surgical Treatment Ann Vasc Surg 2016; 30: 286–291

 

３）  Uccioli L, Gandini R, Giurato L, et al. Long-term outcomes of diabetic patients with critical limb ischemia followed in a tertiary referral diabetic foot clinic. Diabetes Care 2010;33: 977e82.

 

寸評：「どの程度」問題は「ありなし」問題よりも高級です。よく頑張りました。ランダム化の本質的な価値もわかりましたね。