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ナッツの摂取が体に与える影響について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

ナッツの摂取が体に与える影響について

 

　ナッツは様々な栄養素が豊富に含まれる食品である。植物性蛋白質、ビタミンE,B1,B2、ナイアシン、葉酸、カリウム、マグネシウム、カルシウム、リン、鉄、亜鉛、銅、食物繊維、不飽和脂肪酸などがバランスよく含まれ、健康効果が近年マスコミでも注目されている。ナッツを食べることで血中コレステロール値や血圧が下がるなど健康によい影響を与えるという可能性については、20年以上前から議論されてきた⁽¹⁾。しかしそういった可能性を示すスタディのほとんどは小規模で信頼性に乏しいというのが現状であった。

　2013年11月のNew England Journal of Medicineに、1980年から2010年までに118962人を対象としたある大規模前向きコホート試験に関するスタディが発表された⁽²⁾。そのスタディはある二つの団体が1980年代から30年間に渡り2〜4年ごとに行った食生活に関するアンケートを基にしており、被験者たちをナッツを食べる頻度によって「全く食べない」から「週に7回以上食べる」までの6段階に分類し、全死因死亡率を比較した。その結果、ナッツを頻繁に食べる人ほど全死因死亡率がより低いという結果を示した。統計的に、ナッツの摂取量が多い人ほどBMIが低く、喫煙者の割合が少なく、身体活動性が高く、マルチビタミンサプリメントを摂る人が多く、果物や野菜を摂る量が多い傾向にあることがわかったが、そういった交絡因子を切り離してもなおナッツの摂取量と死亡率との負の相関関係は有意なものであった。またICD8又は9を用いて死因分類を大きく9つに大別し比較すると、癌や心疾患、呼吸器疾患による死亡率が低いことが示された。その中でも特筆すべきなのは、心疾患による死亡率が29％も低下したことである。

　この研究は相関関係を示したのみであり必ずしも因果関係を示したわけではないが、前向きかつ12万人という大規模なスタディであり、30年間という長期にわたって細かくフォローしていることから、ナッツの摂取が健康によい影響を与えるというこれまでの観察試験および臨床試験のデータに一定の信憑性を与えるものと考える。その他にこのスタディの欠点としては、ナッツの摂取量はあくまで自己申告であるため多少の誤差は避けられないという点、またナッツをどのような状態で摂取したかは推定できず、調理法による死亡率への影響は不明であるという点などが挙げられる。しかし研究対象としては非常に興味深く、今後さらに無作為化比較試験が行われ今回の結果が裏付けられていくことが期待される。

　欧米諸国ではナッツ類の一人当たり消費量は9~25g/dayであるのに対し、日本では5.0g/dayとかなり少ない⁽³⁾。日本ではナッツは主におつまみとしてしか食べられていないが、例えば地中海沿岸部などではナッツは頻繁に料理に利用される食材であり、その地方に住む人は心血管イベントを発症する確率が低いと言われている。ナッツの摂取は心血管リスクを持つ人にとってもそうでない人にとっても、副作用なく死亡率低下に寄与する有用な健康法となりうるので、日本でもおつまみとしてだけではなく積極的に料理に取り入れていくべきだと考える。

【参考文献】

1. Effects of walnuts on serum lipid levels and blood pressure in normal men; N Engl J Med. 1993 Mar 4;328(9):603-7.
2. Association of Nut Consumption with Total and Cause-Specific Mortality; N Engl J Med 2013; 369:2001-2011November 21, 2013
3. FAO統計データベース（FAOSTAT）
4. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet; N Engl J Med 2013; 368:1279-1290April 4, 2013

DSM-5とDSM-Ⅳの違いについて（うつと周辺疾患に関して）

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

DSM-5とDSM-Ⅳの違いについて（うつと周辺疾患に関して）

 

DSM-5ではうつ病を4つに分類する。

Ａ．Disruptive Mood Dysregulation Disorder（破壊的気分調節不全障害）

Ｂ．Premenstrual Dysphoric Disorder（月経前不快気分障害）

Ｃ．Major Depressive Disorder（大うつ病性障害）

Ｄ．Persistent Depressive Disorder（持続性うつ病性障害）

変更点は①ＡとＢが新設されたこと、②Ｃの診断基準から「死別反応（親しい他者を喪失した個人の反応）の除外」という項目が削除されたこと、③Ｃの随伴症状である「産後うつ病」が「出産前後のうつ病」に拡大されたこと、④DSM-IVで定義されていた気分変調性障害と慢性大うつ性障害が統合されてＤができたこと、があげられる。

①   破壊的気分調節不全障害とは、通常のストレッサーに対する重度で反復する不機嫌の爆発が特徴であり、その爆発の間欠期も、イライラ、怒り、あるいは悲しみなどが続く状態である。児童期の双極性障害は成人のものとは異なった臨床像（たとえばうつ病相と躁病相が明瞭に区別しにくく，双方の症状が混在する多彩な病態）を呈することが多く、正しく診断されないことがあったため、この項目が新設された。またその病因の解明および治療に関する新たな発見に役立てる目的もある。

月経前不快気分障害は月経前だけに起こるうつ病で、月経の7-10日前に症状が出始め、月経開始とともに症状は消える。だるさやむくみ、不安感など月経前に心身に症状が出る月経前症候群（PMS:Premenstrual Syndrome）に比べ、精神的な症状が重い。精神症状としては、強い抑うつ（悲壮感）、絶望感、緊張感、不安感などがあり、身体症状としては、腹部膨満感、動悸、頭痛、乳房の張り・痛み、関節痛などがある。

②      死別反応は今回の改訂で大うつ病性障害に含まれるようになったと考えられる。

③      DSM-IVでは「産後うつ病」が扱われていたが、出産後だけではなく妊娠中からでも気分変動は生じることから、期間を拡大し、妊娠中・出産後４週を含む「出産前後のうつ病」と改められた。

④      DSM-IV の気分変調性障害（ほぼ１日中持続する抑うつ気分が長期間続くが、抑うつ状態にはならない慢性疾患）と慢性大うつ病性障害（抑うつ状態になる慢性疾患）が統合されることで、大うつ病性障害よりも期間の長い慢性の経過があり、抑うつ状態の有無を問わないうつ病性障害を、持続性うつ病性障害とする概念ができたと考えられる。

参考文献・ＵＲＬ：

うつ病診断とDSM-5 小山司　医療ジャーナル社　2013

http://kongoshuppan.co.jp/dm/dm.php?cd=1220_1(2013/12/04閲覧)

http://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/heart/k-03-001.html(2013/12/04閲覧)

http://sankei.jp.msn.com/life/news/131105/bdy13110508540001-n1.htm(2013/12/05閲覧)

女性における高コレステロールの管理

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

女性における高コレステロールの管理

 

　2002年に発表され世界的に影響を持つコレステロール診療ガイドラインとしてNational cholesterol education program – Adult Treatment Panel Ⅲ(NCEP ATPⅢ)が利用されてきたが、今年11月米国心臓協会(AHA)と米国心臓病学会(ACC)から新たなガイドラインである2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guidelineが発表された。従来リスクの評価に用いられていたFraminghamリスクスコアに代わる新たな動脈硬化性心血管疾患イベント10年のリスク予測式が記載され、20歳～59歳の若年者におけるリスクを重視したものとなった。また、これまでの臨床試験結果よりスタチンによる絶対的なリスク軽減が指摘され、コレステロール降下によるリスク減少を最も享受しうる患者群として、(1)心血管疾患の既往　(2)LDL-C値≧190mg/dL  (3)40～75歳の2型糖尿病 (4)10年後の心血管疾患イベントリスク予測値≧7.5%　以上の4グループを同定し、患者がいずれかに該当する場合には中等度または高度のスタチン服用を推奨している。性差による診断や治療の差は指摘されていない。

　一般的に女性の血中脂質の特徴として、LDL-Cは男性より低いが閉経後に男性を上回り、HDL-Cは終生男性を上回っているが年齢が高くなると性差が少なくなるといったことがある。ランダム化比較試験でエストロゲン療法による血漿中のLDL-C低下とHDL-Cの上昇が示されており（それぞれ10～15%₍₁₎)、上記はエストロゲンの影響による差であると考えられている。

　女性における冠動脈疾患の発生は男性より低いものの、閉経後の女性では急激に増加する。また冠動脈疾患の死亡率は男性より女性の方が高く、年齢の増加がそれらの一因を担っていると考えられる。閉経そのものが冠動脈疾患の発生に及ぼす影響についてはまだ明らかでなく、心血管疾患に対する一次予防・二次予防としての閉経後ホルモン療法の有効性は臨床試験では証明されておらず、早期の心血管リスクの増加が示唆される臨床試験がある（5～6年のエストロゲン-プロゲスチン併用療法で冠動脈疾患24%、脳卒中31%増加₍₁₎）。しかしながら、観察研究や動物実験のデータから、これらのホルモン療法と冠動脈疾患との関連には、エストロゲンは初期段階の動脈硬化の進展を遅らせるが進行した動脈硬化には悪影響を及ぼす可能性、つまりホルモン療法を開始するタイミングが影響を及ぼしている可能性があることが示唆されている。₍₁₎

　女性において、冠動脈疾患に対するリスクファクターとしての脂質異常症は男性と比べてやや異なる点がある。女性では高LDL-Cより低HDL-Cのほうが冠動脈リスクの予測により有用であること、リポ蛋白(a)が閉経前の女性および閉経後で66歳以下の女性の冠動脈疾患を決定づける因子であるということ（それぞれオッズ比5.1、2.4₍₂₎)、総コレステロール濃度は閉経前の女性または非常に高いレベル（>265mg/dL)でない限り冠動脈疾患との相関関係はなさそうであること₍₂₎₍₃₎、トリグリセリドは特に400mg/dLを超えるレベルで高齢女性の冠動脈リスクを左右しそうであること_(4)(5)(6)などである。はじめ健康であった45歳以上の女性15600人以上を対象に10年以上フォローしていた女性の健康試験の前向き分析では、種々の脂質値のうち最も心血管イベントを予見するのに有用であったのは総コレステロール/HDL-C比であった。_(4)(5)(7)リポ蛋白(a)やアポリポ蛋白B・A-1値は冠動脈疾患の若年発症（60歳未満）の既往があり、標準の検査結果が正常である女性では測定することが推奨されている。

　全ての女性に対して、心血管疾患の一次予防を目的とした高コレステロール血症の治療を行う。女性のみでの一次予防についての前向き試験の臨床試験はまだないが、ハイリスクの女性には男性と同じように治療することが多い。女性を含んだ臨床試験のメタアナリシスでは、脂質異常症に対する薬剤の、脂質値や冠動脈疾患イベントの減少への影響は男性と同程度であった。日本人におけるスタチンの有効性を検討したMEGA 試験のサブ解析では女性においてもスタチンの介入で冠動脈疾患のリスクが低下し、特に60歳以上で冠動脈疾患、脳梗塞のリスクが有意に低下している。また、Framinghamリスクスコア＞20％、確立した心血管疾患の既往、その他の血管疾患の既往、糖尿病、慢性腎疾患などの高リスクを持つ女性に対しては、二次予防を目的とした高コレステロール血症の治療を行う。女性のスタチンによる治療の恩恵は男性と同等かそれ以上であるとする臨床研究が多数ある。心筋梗塞または狭心症のある827人の女性を含む4S試験（the Scandinavian Simvastatin Survival Study)では、シンバスタチンを投与された女性は総コレステロール・LDL-C、主要な冠動脈イベント、血行再建の必要性が男性と同程度に減少した（30%、34%、49%)。女性における冠動脈疾患による死亡率との相関については、死亡数が少なく評価できなかった。高コレステロールのない心筋梗塞後の女性にプラバスタチンを投与するCARE試験では、男性に比べ女性は著明に主要な心臓血管イベントの減少がみられた（46% VS 20 %)。ただし多くの臨床試験では平均年齢50～60歳と高齢であり、若年女性に対する加療に関する前向き試験のデータは不足している。

　女性における心血管疾患のリスクファクターとして喫煙、糖尿病、高血圧が特に重要であり、これらを満たさないような高コレステロールの女性患者、特に閉経前の若年患者に対しては、まずフルーツ・野菜・全粒穀物・低脂肪乳製品・豆類・魚・家禽・ナッツを摂取し、糖・糖加飲料・レッドミートを少なくするといった、いわゆるDASHやMediterranean dietに沿った食事指導および運動指導をするべきである。また、閉経後早期で動脈硬化の進展していない患者に対してはホルモン療法が有効であるかもしれない。ハイリスクな高齢患者に対してはスタチンによるLDL-C低下療法を施行するべきであると考える。

【参考】

“Daterminants and management of cardiovascular risk in women”Pamela S Douglas,Athena Poppas.
“A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults”J Am Coll Cardiol.

(1)ハリソン内科学 2337ページ

(2) Orth-Gomér K, Mittleman MA, Schenck-Gustafsson K, et al. Lipoprotein(a) as a determinant of coronary heart disease in young women. Circulation 1997; 95:329.

(3) Grundy SM. Guidelines for cholesterol management: recommendations of the National Cholesterol Education Program's Adult Treatment Panel II. Heart Dis Stroke 1994; 3:123

(4) Rich-Edwards JW, Manson JE, Hennekens CH, Buring JE. The primary prevention of coronary heart disease in women. N Engl J Med 1995; 332:1758.

(5) Miller VT. Lipids, lipoproteins, women and cardiovascular disease. Atherosclerosis 1994; 108 Suppl:S73.

(6) Criqui MH, Heiss G, Cohn R, et al. Plasma triglyceride level and mortality from coronary heart disease. N Engl J Med 1993; 328:1220.

(7) Ridker PM, Rifai N, Cook NR, et al. Non-HDL cholesterol, apolipoproteins A-I and B100, standard lipid measures, lipid ratios, and CRP as risk factors for cardiovascular disease in women. JAMA 2005; 294:326.

慢性骨髄炎の患者への診断と治療のアプローチについて

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慢性骨髄炎の患者への診断と治療のアプローチについて

 

慢性骨髄炎とは、菌血症や外傷、連続する軟部組織の感染によって引き起こされる、骨皮質から骨髄の一部あるいは全体に及ぶ感染症である。急性骨髄炎から移行する際、病変部の膿により感染部の血流が停止することで骨組織が壊死を起こし、腐骨と呼ばれる壊死骨が認められるという特徴がある。

【診断】

まず身体所見では、症状として罹患部位の疼痛、圧痛、発赤、腫脹などが挙げられる。しかしこれらの症状の程度や頻度は明らかではなく₍₄₎、末梢循環障害、ニューロパチー、糖尿病やその他の素因を持っている患者では認められないこともある。そのため骨髄炎を疑う患者に問診を行う際はそれらの疾患の有無に加えて、外傷、感染症、手術や人工物の埋め込みの既往をたずねることが重要である。その次に検査所見であるが、血液検査では一般的に特異度の高い所見はなく、白血球やCRP、赤沈は経過を表すパラメーターとして使用される。細菌培養は骨髄炎の診断と治療に欠かせないものであり、閉鎖部位に貯留した膿を穿刺する針吸引や、病巣を直接露出して行うopen biopsyがある。後者の方が菌の検出は正確であり、生検と同時に壊死骨を摘出し循環を評価できるという利点があるが、侵襲が大きいため患者の状態に応じて選択を行うべきであると考える。また創部表面の菌の培養は前述の培養方法に比べて信頼性が劣り、原因菌の特定に寄与するところは少ないとされている₍₁₎。画像所見について、骨単純X線は、骨感染を特徴づける骨破壊、腐骨、骨膜の隆起や腫脹、人口装置周囲の陰影などを簡便に発見することができるが、これらの所見は腫瘍や外傷、痛風などでも認められることがある上、異常所見が認められるのは初感染から10日から14日経過した後₍₃₎₍₄₎であるという問題点がある。MRIは他の診断よりも早期(3~5日)₍₄₎に異常を検出し、感度が69~95%、特異度が38~78%₍₅₎と高く、特に骨周囲の軟部組織を描出することに優れている。骨シンチ(^99mTc)は2~3日₍₄₎で異常が現れ、感度はMRIに匹敵するが、特異度が16~36%₍₅₎と高くない点や費用上の問題点が指摘されている。

【治療】

慢性骨髄炎に対して行う治療は大きく分けて外科的治療と内科的治療が存在し、両者を適切に組み合わせて行う。

慢性骨髄炎では、血流の停止によって抗菌薬が病原菌まで到達することが困難であるという特徴があるため、外科的治療として感染部位の徹底的なデブリードマンが推奨される。早期に外科的介入を行うことにより、感染を確認して原因菌を同定するとともに、その増殖や拡散を促す腐骨や周囲の組織を除去することができるという利点がある。

内科的治療としては抗菌薬の静脈内投与がある。抗菌薬の適切な投与期間は、原因菌や感染している骨の状態、薬物耐性など様々な因子によって決まるため、個々の症例について検討する必要がある。投与期間や投与経路には議論があり、4-6週間の静脈投与₍₁₎₍₃₎、最低6週間の静脈投与₍₂₎、2-6週間の静脈投与の後に経口投与に切り替え合計で4-8週間₍₄₎など文献によって推奨するものが異なるが、デブリードマンを行った後の骨の周りに血管や軟部組織が新生することを治療の目標にしている点では共通していると考える。

以上のことより、慢性骨髄炎の患者に対しては、正しい診断と原因菌の同定を行い、有効な抗菌薬治療で骨壊死を防止し、血管の新生を促すとともに、骨壊死を除去するために外科的介入を行いながら注意深い経過観察を行うことが重要であると考える。

【参考文献】

(1)ハリソン内科学　第4版    (2)Up to date: Overview of osteomyelitis in adults

(3)Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases-Expert Consult Premium ed. 7th edition

(4)Diagnosis and Management of Osteomyelitis　JOHN HATZENBUEHLER, MD, and THOMAS J. PULLING, MD, Maine Medical Center, Portland, Maine　Am Fam Physician. 2011 Nov 1;84(9):1027-1033.

(5) The Accuracy of Diagnostic Imaging for the Assessment of Chronic Osteomyelitis: A Systematic Review and Meta-Analysis

M.F. Termaat, MD1; P.G.H.M. Raijmakers, MD, PhD1; H.J. Scholten, MD1; F.C. Bakker, MD, PhD1; P. Patka, MD, PhD1; H.J.T.M. Haarman, MD, PhD1 J Bone Joint Surg Am, 2005 Nov 01

新刊書ご案内

新しい本がでます。「おわりに」を転載します。

 

おわりに

　本書をお読みいただいた皆さん、どうもありがとうございました。「おわりに」から読む習慣のあなた、はじめまして。
　本書は、言いたいことがたくさん詰まった本です。長い間、いつも考えていたことを文字に直しているからです。長い間、いつも主張してきたことを文字に直しているからです。
　溜め込んだ主張は、強い口調と熱弁を惹起します。でも、ぼくは敢えて、できるだけクールに、落ち着いた口調で話を続けて行きたいと思いました。少し盛り上げては、下げる。振り上げた拳は、下げる。こみ上げた怒りは、笑いに昇華する。そして、これを45回繰り返し、そして残りの2回でギュッと上げていきたいと考えていました。マラソンのラストスパートのように。能楽の「序破急」のように。
　その意図がうまく文章になっているのか。ぼくには自信がありません。少しは意図したとおりにみなさんがお読みになってくださればよいのですが。
　通常、本を書く時はターゲットオーディエンス（聞き手）を作ります。「こういう人に読んでほしい」というメッセージの受け手を想定し、そしてその受け手にピッタリとした言葉を選び取ろうとします。　
　ぼくは敢えて、本書では異なる２つの聞き手を本書に想定しました。ひとつは患者、もうひとつは医療者（とくに医者）です。異なる２つの聞き手に同じ言葉を発し、そこに込められた何重ものメッセージを、異なる受け取り方を「敢えて」してもらうように、計算しました（したつもり）。
　この仕掛が、どのくらいうまくいったものかは分かりませんが、願わくば、数人でもよいからそのメッセージが届いていることを願っています。スタンダールが、「To the happy few」と書いたときの気分です（のつもり）。
　本書は、長い年月ぼくが考え続けてきた思いが文章になっています。実際の執筆は1ヶ月程度で、それはブログでの連続投稿となって結実しました。毎日、1本、ときにボーナストラックで3本も書きました。苦痛はありませんでした。いつも繰り返し口ずさんできたことを文字にしただけなのですから。
　しかし、本心では、ブログを毎日読む読者よりも、[心得1]から[心得47]を一気呵成に読んでくださる方をぼくは、読者として想定しています。そのような仕掛けでリズムを作っています。なので、本書を単行本として、一気呵成に読む媒介として再構築してくださった、神田編集工房の神田綾子さんと講談社の間渕隆さんに心から感謝申し上げます。
　史上最高の日本医療が、さらによりよくなるよう、心から祈りつつ

 

陰部潰瘍の鑑別

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陰部潰瘍の鑑別

生殖器の潰瘍は感染症と非感染症に分けられ、大部分は性的な感染症によって引き起こされる。
感染症の場合、ヒト単純ヘルペス、梅毒トレポネーマ、軟性下疳菌、クラミジア・トラコマーティス、カンジダ、クラブシエラなどが考えられ、HIVやサイトメガロウイルス、EBウイルス（エプスタインバールウイルス）も潰瘍形成することがある。非感染症の場合には固定薬物反応、Behcet病、新生物（乳房外パジェット病など）、外傷、帯状疱疹、接触性皮膚炎などが考えられる。
臨床評価では様々な観点からアプローチすることができる。最も有用であるのは既往歴、薬歴、性交歴、渡航歴、排尿時痛など、問診により鑑別することである。排尿時痛がある場合、HSV（ヒト単純ヘルペスウイルス）、淋菌などが考えられ、潰瘍が再発性ならば、HSVを疑いHSVを否定した場合はBehcet病や固定薬物反応などが考えられる。また痛みがあればHSVや軟性下疳菌、淋菌、帯状疱疹が考えられ、無痛性の場合は梅毒やLGV（Lymphogranuloma　venereum、クラミジアの生物型の一種が引き起こす性病性リンパ肉芽腫のこと。）が考えられる。病変部位によるアプローチでは、水泡性ならばHSV、帯状疱疹が考えられ、丘疹ならば梅毒、軟性下疳菌、性病性リンパ肉芽腫が考えられ、膿胞ならば梅毒が考えられる。また一般的にHSV、軟性下疳菌は多数の潰瘍が生じ、梅毒では単一の潰瘍を形成することが多い。リンパ節によるアプローチでは、鼠径部リンパ節腫脹が性感染症で一般的に見られHSV、LGV、軟性下疳では柔らかく、梅毒では弾性であり、リンパ節に圧痛を伴う場合はHSV、軟性下疳、LGVが考えられる。また陰部以外に発熱、倦怠感、筋肉痛など全身症状が見られる場合はHSV、梅毒、LGV、性病性リンパ肉芽腫が考えられる所見である。
確定診断するためにはそれぞれ疑わしい疾患に特異的な血清反応、培養、生検、抗原検査などで鑑別していくことが必要である。

参考文献
Up to date
“Approach to the patient with genital ulcers”
Authors
Sonia N Chimienti, MD,DonnaFelsenstein, MD  8 13 2012
日性感染症会誌vol.19 No.1 Suppl. 2008

27歳男性、目が赤くておまけに黄疸も、、、、

これは手強かった。とても勉強になります。黄疸の原因も渋い、、、clinical reasoning funはぜひチャレンジください。

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps053283

梅毒の届出基準とその問題点

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梅毒の届出基準とその問題点

§届出基準
スピロヘータの一種である梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）の感染によって起こる梅毒は感染症法によって5類感染症に分類されており、全件報告対象となっているため、届出基準を満たす患者を発見したときは法第１２条第１項の規定による届出を７日以内に行わなければならない。梅毒の届出は早期顕症Ⅰ期梅毒、早期顕症Ⅱ期梅毒、晩期顕症梅毒、無症候性梅毒と先天梅毒の５つの病型に分類して行われる。
患者（確定例）として届出をしなければならないのは、梅毒の臨床症状が存在し、①発疹からの病原体検出あるいは②血清抗体がカルジオリピンを抗原とする検査ならびにT. pallidumを抗原とする検査の両方で陽性という結果によって、梅毒患者と診断した場合である。
臨床的特徴がなくても、上記の検査によってカルジオリピン抗原もしくはT.pallidum抗原を保有する患者で、陳旧性梅毒を除いた患者も無症候性病原体保因者として届出なければならない。この場合、カルジオリピンを抗原とする検査では16倍以上又はそれに相当する抗体価が必要となる。
また、臨床症状と上記の検査方法と材料により梅毒が原因で死亡したと判断される死体についても報告しなければならない。
先天性梅毒の場合は、ア.母体の血清抗体価に比して児の血清抗体価が著しく高い場合、イ.血清抗体価が移行抗体の推移から予想される値を高く超えて持続する場合、ウ.T.pallidumを抗原とするIgM抗体陽性、エ.早期先天梅毒の症状を呈する場合、オ.晩期先天梅毒の症状を呈する場合の5つの基準の内、いずれかを満たす場合、先天性梅毒と診断される。
参考：厚生労働省http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou11/01-05-11.html
§問題点
感染症法が施行された当初、陳旧性梅毒の報告に関して、届出基準が徹底されないままに無症候性梅毒として報告されているものが多かった。そこで、検査値基準の徹底をはかり、“カルジオリピンを抗原とする検査では16倍以上の抗体価”という一文が追加された。また2006年には従来の用手法に代わり自動測定法による報告が増え始めたため、“またそれに相当する”という文章が追加された。この自動測定法の結果の解釈が現在問題となっている。
用手法の結果は希釈終末点法による倍数表示によって示される。一方、自動測定法においては、抗体価を連続的数値で表示する。そのため、届出基準境界値における倍数表示での抗体価と自動測定法における表示数値の相対関係の正確さが重要になってくる。現在のガイドラインでは、STS抗体の自動測定法であるメディエースRPRの結果が16.0RU以上であれば、用手法の抗体価16倍以上と同等とされているが、同時にその相関性の信憑性は低いとも記述されており、疑問が残る。そこで用手法のRPRカードテストとメディエースRPRの結果の一致率を調べた。
RPRカードテストの抗体価が8未満であれば梅毒治癒済みと判断されるのだが、RPRカードテストの結果が8未満かつメディエースRPRの結果が10.0RU未満を示す人の割合は94.7%であった。しかし、メディエースRPRの結果が15.9RU未満かつRPRカードテスト抗体価が8未満となる割合は89.4%と低くなっていた。またRPRカードテストで16以上を示す人の割合はメディエースRPR10.0RU未満では5.3%であったが、15.9RU以下では10.6%であった。よって16RUを基準とした場合、10RUを基準とした時と比べて疑陽性と疑陰性が出る可能性が高いと言うことが明らかになった。以上のことから、“自動測定法の結果が10.0RU以上ならば用手法における抗体価16以上と同等”とガイドラインを変更した方がよいと思われる。
参考:IASR Vol.29 page246〜247: 2008年9月号
IASR Vol.23 page87〜88: 2002年4月号
日本性感染症学会誌 2009年第一号vol.20 page64~77

時間の上手な使い方、講演、質疑応答、そして懇親会

日本人は時間の使い方が上手ではない。医療職、特に医者はそれが顕著だと思う。だらだらと遅くまで病院に残っていることを由とする風潮があり、ひどいのになると、それが目的化していることすら、ある（なんでそんなに早く帰るの？）。

男女平等なんとか、みたいな会合に呼ばれることがときどきあるが、信じられないことにそのような会合はたいてい夜か週末に行われる。その会合の時間をスペアしてくれれば、もっと家事育児に時間使えるとは思わないのだろうか。

ぼくがアメリカにいた時は、重要な講義は平日の朝にやっていた。ゲストスピーカーの講演もそうだった。頭が一番回っている時に一番重要な講演を聞くというのはとても理にかなっている。学会の最重要なプレナリーセッションも通常は初日の午前中だ。でも、平日の朝に講演を行う日本の病院はほぼ皆無である。疲れきった金曜の夜に講演をやっても頭に入るまいに。

その夜の講演を後押ししているのが、その後にある懇親会だ。あれは実にもったいない制度である。

懇親会の時に質問されて、答えてもそれはせいぜい２、３人に対する回答である。１００人の聴衆を前にした質疑応答にそれを聞いてくれれば、その議論はみなとシェアできるから、効果は何十倍もある。こういう時間効率のなさが、どれだけ貴重な時間を奪っているのか、少し考えてみると良い。

よく、みんなの前で質問するのははばかられる、という人がいる。それは違う。質問力をあげるためには、みんなの前でこそ質問すべきなのだ。

プライベートな質問では、その質問が良い質問だったかそうでなかったかの吟味はできない。みんなの前で質問が展開されれば、その質問は何十ものトライアンギュレーションにさらされるから、いいかげんなロジック、いいかげんな思いつきの質問、単なる感情的意見はだしにくくなる（まあ、みんなの前で平気でそういうのを出すパターンも、学会ではあるけど）。

アメリカには「悪い質問はない」という格言があるが、もちろん嘘である。That is a very good questionという常套句もあるんだから、間違いない。質問力を鍛えるには、皆の前で質問を重ねるのが一番である。

ぼくらはよく論文にレターを書く。レターは査読があり、しっかり論文を読み、それを批判する能力を養うのにうってつけだ。お金も時間もかけずにトレーニングできる。自分で論文を読み、批判するだけだと独りよがりな言いがかりになるリスクがある。

日本の医者は質問に答えるのは上手だが、質問をするのは下手である。下手ならば上手になればよいだけの話である。だからこそ、場数を踏み、上手な質問ができるよう練習しなければならない。上手な質問をすること、、、それは知性と言い換えても良いのであるが、多くは質問に答える側を知性だと勘違いしているのだ。

こういう本を丁寧に読むべし。「ティアニー先生の心臓の診察」

　

先日、ティアニー先生(LT)とお話していたら、本書は自分が書いた中で一番よい本だと思う、とおっしゃっていた。LTはCurrentやThe Patient Historyなど何十という本を執筆している。では、なぜ本書なの？と尋ねると、「他の本には類書があるが、本書には類書がないから」だそうだ。なるほど、と思う。

いろいろな出版社のいろいろな編集者が「本を出してくれ」「雑誌の特集を監修してくれ」と依頼してくるが、お断りすることは、わりと多い。その最大の理由は「どこかで誰かがすでにやっていること」だからだ。すでに誰かがやっていることを繰り返すのは、時間の無駄である。特に雑誌の特集は読まれる寿命が短いので、労力と効果のバランスはとても悪い。「誰もやっていない企画」こそが、やりたい企画である。

ティアニーのレクチャーは日本だけでなく、世界的にも高い評価を受けている。驚くのは、天才的なダイアグノスティシャンの彼が、基本に実に忠実なことだ。病歴聴取も、身体診察も、鑑別のあげ方も愚直といえるくらい丁寧で、徹底している。経験値の少ない研修医ほど、そういうプロセスを「はしょる」。普通は逆であるべきはずなのに。

医学生や初期研修医に心音を聞かせても、たいてい間違っている。I音とII音の区別もついていない場合も多い。後期研修医、指導医クラスだとどうか、、と いうと、こちらも実は、怪しいことも多い。基本をすっ飛ばして応用に飛びついてしまうからだ。それも間違ったやり方で（腫瘍マーカーをルーチンで診断に 使ったり）。

研修医がはしょりがちで、LTが決してはしょらない部分。本書は、その丁寧な身体診察の講義本である。ライブ講義の本は日本では多くないが、もっともっと出てもよいと思う。西條さんの質的研究本からそう思っている。そのためにはライブが本にするに値する内容を担保している必要は、あるけれども。

本書の行間には、LT本らしいパールが詰まっている。心音も神経症状も「真似してみる」というのは会得のとてもよい方法だ。本書は教育方法を学ぶ本としても活用可能である。

本書に近い本では、ConstantのBedside cardiologyがあるが、あれは音そのものを拾えない。サパイラはよいけれども、読むのは大変（ほんと）。学生、研修医は本書から入るのが、手っ取り早いと思う。丁寧に読み、丁寧にＣＤを聞くのが大事である。

本書の内容は極めて基本的である。そして、本書の内容を全部把握してしまっている臨床医には本書は不要である。当たり前だ（どの本でもそうですね）。でも、そういう医者は実はとても少ないとぼくは思う。そう信じつつも、行間を見落としているケースは多々あるとしても、だ。そうでなければ、これほど日本で心内膜炎が見逃されていたり、意識消失発作で「まずＣＴ」になったり、胸痛患者で心電図だけ見て「うちじゃないよ」と循環器医が診療を拒否したりするケースが蔓延するはずが、ないのである。