楽園はこちら側

糖尿病性足壊疽の治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

糖尿病性足壊疽の治療　　　　　　　　　　　　　

 

■腫脹、紅斑、圧痛、熱感、膿などがある場合(感染がないもの)⇒抗菌薬は使用しない。

　末梢動脈病変や末梢神経障害があれば治療する。なければ除圧やフットケアなどの保存的治療。^*1

 

■感染があるもの

　●内科的治療

　IDSAのガイドラインでは、紅斑の大きさ・潰瘍の深さ・SIRSの基準によって重症度判定を行い、感染の重症度によってエンピリック治療を行う。一般には、膿、紅斑、熱感、圧痛などの局所症状や発熱、頻脈、血圧低下などの全身症状から判断する。敗血症などの全身性の症状があれば重症と判断する。^*1・2

　◇軽度・中等度の感染⇒グラム陽性球菌をターゲットとした治療を開始する。(escalation therapy)

◇重症の感染⇒グラム陰性菌までをカバーした広域スペクトラム抗菌薬のエンピリック治療を行う。培養結果や抗菌薬に対する感受性テストの結果、患者の初期治療に対する反応によって、薬剤の変更を考慮する。(de-escalation therapy)

治療期間は、軽度であれば1～2週間、中等度・重症例では2～3週間の抗菌薬投与を行う。骨髄炎を起こしていれば、長期間の治療が必要となり、2～6週間の注射、その後6週間～2ヶ月程度の抗菌薬投与を行う。^*3

☆嫌気性菌、緑膿菌、MRSAについて^*1

・適切にデブリードマンされた糖尿病性足壊疽のほとんどでは嫌気性菌をカバーする抗菌薬を使う必要がないとの報告がある。

　慢性、重症の糖尿病性足壊疽では嫌気性菌が検出されることが多く、嫌気性菌をカバーする抗菌薬を使う。

・緑膿菌をカバーする抗菌薬は重症の感染がある場合や、緑膿菌をカバーしていない抗菌薬で効き目がなかった患者でエンピリック的に使われる。実際、創部から緑膿菌が検出されるのは10％以下であり、たとえ検出されたとしてもカバーしていない抗菌薬でよくなることが多い。

・MRSA感染の既往がある場合、骨髄炎がある場合、地域的にMRSAの頻度が高い場合、重症患者ではMRSAに対するエンピリック治療を考慮する。

●外科的治療^*1

　壊死部分の除去…デブリードマン、アンプテーション

　　壊死物質や仮骨をすべて取り除く。

　血流の回復…バイパス手術

　　臨床的に重症である場合は積極的に血行再建を行うほうがよい、と多くの施設が報告している。

　全身状態が悪ければ手術適応外となることもある。その場合は長期の内服治療を行う。

●コンサルテーション^*1

　・感染症、臨床微生物学の専門家

　・血管外科(著しい虚血がある場合)

　・整形外科(デブリードマンなどの外科的処置に慣れていない場合)

　・フットケアの専門家(減圧、ドレッシング術)

【参考文献】

　*１IDSA GUIDELINES　 2012.6.15  132-164

  *2 病院内/免疫不全関連感染症診療の考え方と進め方　　編集：IDATENセミナーテキスト編集委員会　　医学書院

　*3　レジテントのための感染症診療マニュアル　第2版　　　青木眞　　医学書院　　

　*4　ジェネラリストのための内科診断リファレンス　　上田剛士　

　*5　臨床感染症ブックレット7　　前崎繁文、大曲貴夫　　文光堂

HIV治療薬について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

HIV治療薬について

 

抗レトロウイルス薬の多剤併用療法(ART)はHIV感染症治療の基本である。ARTよって、HIV感染患者のAIDS指標疾患の罹患率は大幅に減少し、患者の予後やQOLも改善されたが、副作用、薬物相互作用、アドヒアランス、薬剤耐性の出現など多くの課題が残っており、いまだ開発途中の段階である。今回は数多く存在する抗レトロウイルス薬の中から、現在の薬物選択のスタンダードとその副作用を示す。

●薬物の種類と作用機序

現在20以上の抗レトロウイルス薬が承認されており、それらは、核酸系逆転写酵素阻害剤(NRTI)、非核酸系逆転写酵素阻害剤(NNRTI)、プロテアーゼ阻害薬(PI)、インテグラーゼ阻害薬(INSTI)、CCR5阻害薬、融合阻害薬(FI)の6つに分類される。それぞれの作用機序を下に示す。

・NRTI:逆転写によるDNA側鎖の伸長をストップさせ、ウイルスDNAの宿主DNAへの取り込みを阻害

・NNRTI:逆転写酵素に結合し立体構造を変えることで活性を阻害

・PI:プロテアーゼ(プロウイルスから産生された蛋白前駆体を適切な部分で切断し、ウイルスを成熟粒子とする酵素)を阻害

・INSTI:インテグラーゼ(逆転写後のプロウイルスDNAをヒト細胞遺伝子に取り込ませる酵素)を阻害

・CCR5阻害薬:ケモカイン受容体のうちのひとつ、CCR5を阻害し、ウイルスの侵入をブロック

・FI:HIV膜蛋白、gp120とgp41の立体構造の変化による細胞膜の融合を阻害　ウイルス蛋白の侵入を阻害

●具体的な薬物と副作用

基本的に初期のARTではkeydrug1剤(NNRTIかPIどちらか)とbackbone2剤(NRTI) の組み合わせを用いる。HIV感染症治療研究会の「治療の手引き」第17版によると、現在日本ではHIVに対する初回治療には9種の組合せが推奨されている(表参照)。それぞれの副作用を下に示す。

base	keydrug	backbone
NNRTI base	EFV	+ABC/3TC +TDF/FTC
PI base	ATV/r	+ABC/3TC +TDF/FTC
	DRV/r	+ABC/3TC +TDF/FTC
INSTI base	RAL	+ABC/3TC +TDF/FTC
	EVG/COBI/	/TDF/FTC

EFV:中枢神経系の異常、発疹、脂質異常症

ATV/r:皮疹、可逆性間接ビリルビン血症

とそれに伴う黄疸、腎結石、胆結石

DRV/r:重症の皮疹、TEN

RAL:横紋筋融解症、全身過敏症

 

TDF:長期投与で腎障害と骨密度減少

ABC:過敏症→HLA-B*5701の存在

　　 心血管系疾患のリスク

　

 

EVG/COBI/TDF/FTCはATV/r+TDF/FTCに並ぶ高い抗ウイルス効果と長期安全性が確認されたため、DHHSのガイドラインに新しく追加された。

HIV感染症は完治しない病気として世界的に認識されているが、いつかHIVを完全に殺菌でき、かつ副作用の少ない革新的な新薬が登場することを期待しつつ、今後の研究の動向を見守りたい。

EFV:エファビレンツ TDF:テノホビル FTC:エムトリシタビン　　　　(参考) ・岩田健太郎(2011) 「抗HIV/エイズ薬の考え方、使い方、そして飲み方」 中外医学社

ATV/r:リトナビルでboostされたアタザナビル 　　　　　　　　　　　  　  ・John G.Bartlett,et al(2012) Medical Management of HIV Infection

DRV/r:リトナビルでboostされたダルナビル                              　  Johns Hopkins Univerdity School of Medicine

RAL:ラルテグラビル ABC:アバカビル                                 　 ・HP: http://www.hivjp.org/ 2014/04/17アクセス

3TC:ラミブジン EVG:イルビテグラビル COBI:コビシスタット              ・AIDS info HP:http://www.aidsinfo.nih.gov 2014/4/17アクセス

<熱帯熱マラリアの治療薬>

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

BSL　感染症内科レポート　　　　　　　　

<熱帯熱マラリアの治療薬>

 

日本で用いられる熱帯熱マラリアの治療薬とその特徴は以下の通りである。

　●アーテミシニン誘導体(経口)(アーテメーターやアーテスネート)

　　…脂肪を含んだ食事とともに内服

　　　他剤(ルメファントリン・メフロキンなど)と併用

　　　＊アーテメーター・ルメファントリン合剤：リアメット

　●アーテミシニン誘導体(座薬)

　●アトバコン-プログアニル(経口)

　　…食事・乳製品とともに内服

アトバコン単剤で用いると容易に耐性を獲得するので注意

　●キニーネ(経口・静注)

　　…主な副作用：キニーネ中毒(耳鳴り・高音性難聴・嘔気など)、低血糖、不整脈

キニーネ経口薬は単剤では使用されず、ドキシサイクリンやクリンダマイシン(妊婦・幼児の場合)と併用

　 ●メフロキン(経口)

　　 …主な副作用：めまい・頭痛・嘔気・腹部膨満感

痙攣性疾患・精神疾患患者には禁忌

　　　 タイ・カンボジア国境地帯で耐性が報告されており、この地域での感染が疑われる患者には投与しない

　●クロロキン(経口)

　　 …主な副作用：視覚障害(クロロキン網膜症)

　　　 アフリカ諸国・南米北部・東南アジアなどでクロロキン耐性マラリアが報告されている

 

　これらのうち、キニーネとクロロキンは妊婦で安全性が確かめられている。また、患者が予防内服を行ってい

た場合、治療薬投与の際は予防に用いた薬剤以外を使用するべきである。

 

＜合併症のない熱帯熱マラリア＞

アーテミシニン併用療法(ACTs)としてリアメットの使用が最も推奨されている。アーテミシニン誘導体はマラリア生活環の全ての発育段階で効果的であり、原虫消失時間や発熱消失時間も他剤より優れている。これ以外にはアトバコン-プログアニル、キニーネ経口薬、メフロキンも上記に示した特徴を考慮して使用される。

　

＜重症熱帯熱マラリア＞

重症熱帯熱マラリアとは急性マラリアに脳症・呼吸障害・代謝性アシドーシス・循環虚脱・肺水腫・ARDS・腎不全・重症貧血・低血糖・DICなどが合併症として加わったものである。キニーネ静注薬やアーテスネート座薬が有効であるが、後者はキニーネ静注薬が使用しにくい場合・キニーネ静注薬と併用する場合・重症熱帯熱マラリアではないが経口薬の使用が難しい場合に用いられる。原虫寄生率が１％以下に減少し臨床症状が改善されれば、経口投与が可能な場合、これらの薬剤はいずれかの経口薬に変更する。このとき、キニーネは投与方法に関わらず投与期間を合計７日間までとし、アーテスネート座薬の場合は経口薬に変更した後、経口薬を７日間投与する。

【参考文献】・Manson’s tropical diseases twenty-first edition 　　・Up to date：Treatment of uncomplicated falciparum malaria

・The travel and tropical medicine manual　　　　　　　　　　　 Treatment of severe falciparum malaria

・感染症診療スタンダードマニュアル 第2版        ・熱帯病治療薬研究班　寄生虫症薬物治療の手引き

漢方薬の「考え方」と「使い方」

漢方薬の考え方、使い方

 

献本御礼

「考え方、使い方」シリーズもずいぶん増えましたね。加島先生の「漢方薬の考え方、使い方」はこの「考え方」に十分留意した本である。それは、シリーズ当初から徹底しているコンセプトだ、たぶん。

本書は、加島先生の懸命な軟らかい語り口やジョークにも関わらず、決して読みやすくはない。著者の超人的な知識量や知性がほとばしり、入門書におさまらない爆発的な内容になってしまっているからである。軽い気持ちで本書を開いた読者はその圧倒的な知識量と理路の深さに呆然とし、黙って本書を閉じてしまうだろう。

だから、本書全部をいきなり理解しようとしない方がよいとぼくは思う。まずは通読することが大事である。そのリズムを感じ取ることが、多分大事なのだ。リズムさえ楽しむことができれば、内容が理解できるかどうかは、本質的な問題ではない。本書を繰り返し繰り返し開くという動機づけができれば、内容はいずれはついてくるものだからだ（たぶん）。症候や疾患ごとの分類表が、そのときにとても有用になってくれるはずである。

個人的には第２章の「漢方とは何か？」と、第８章の「日本漢方の構造と意義」に深く感じ入りました。この２章だけでも本書を読んでよかったという実感が得られるはずです。

　

日本人は（案外）怠惰である

日本人は怠惰である。勤勉ではない。

効率の悪い仕事だと分かっていても、意味のない書類だと分かっていても、意味のない会議だと分かっていても、怠惰だから改善しようという努力をしない。流れに任せて、ダラダラと仕事をし、ダラダラと書類を書き、会議でぼーっとしている。

日本人は怠惰である。だから、「できるための条件」ではなく、「できない理由」ばかりを思いつく。現状維持への重力に弱いのである。

仕事を効率よく進めようという努力を怠り、夜遅くまでダラッと職場に残っていても意に介さない。仕事を早く終わらせて帰宅したら、パートナーの話を聞いたり家事や育児をしなければならない。だらっと職場にいたほうが楽に決まっている。

「勤勉な」例外的日本人は、例えばサッカー選手でいえば本田や遠藤である。彼らは常に努力している。自分が変わるための。でも、多くの人たちは指導者のいうままに、何百回も同じようなシュート練習を繰り返すのである。その練習が目的化し、ゴールにより近づくための努力と工夫を怠るのである。日本人はいろいろと怠惰だが、とくにこの「思考の怠惰＝思考停止」は深刻な問題だ。

外国からなんらかのコンセプトを輸入する際も、多くは「そのまんま」輸入しようとする。怠惰だからだ。あるいはろくに見もしないで全否定する「ここは日本だ、アメリカじゃない」とか一言で片付けてしまう。怠惰だからだ。外的なコンセプトを咀嚼し、葛藤し、苦悩し、消化しようという努力はそこには見られない。７０年代の日本の書物にはやたら「弁証法」という言葉がでてきてぼくらを驚かせるが、本当の意味での弁証法がそこで実践されている気配は、あまりない。

日本の学生は怠惰である。特に優等生は怠惰である。日本の優等生は、平凡な学生なら１０の努力でするところを８の努力でできてしまう、そういうショートカットの能力が高い学生だ。だから、１０の努力でいけるところを、１００の逡巡を持つ奴は「バカ」と片付けられる。１０の努力でいけそうなところを、あえて１００の逡巡を得た場合に得られる本当の知にはたどり着けない。だから、そういう優等生は賢しらにショートカットの連続でスイスイと生きていくんだけど、さらに深い知の領域には決して立ち入ろうとはしない。怠惰だからだ。

日本人は外国語の習得が苦手といわれる。半分は間違いだと思うが、半分は本当だ。なぜ、日本人は英語が苦手なのか。先天的な知性の欠如のためではない。シンプルに、努力が足りないからである。即物的な成果（テスト）のレベルまでしか努力しないからである。語学の習得は、まさに１０でできそうなところを１００の努力と逡巡で獲得するようなサブジェクトなのである（一部の例外的天才を除く）。

アメリカの学生にもこういうところがあって、ぼくはこのへん、いつもヨーロッパの学生とは違うなあ、と感じている。ま、程度問題ではあるけれど。アメリカ人もショートカットが大好きで、いかに８の努力で１０のアウトカムをあげるかに血道を上げる。日本でいう「病気が見える」とか「イヤーノート」的なアンチョコは、アメリカのほうがよくできている。オクラホマノートやファーストエイド、ワシントンマニュアルやポケットメディシンなどは、みなこの「ショートカット」のツールである。スマートフォンやUpToDate的ツールがそのショートカットに拍車をかける。ハリソンやセシルを図書館で読み込むアメリカの医学生や研修医は少数派に属する。イラクやシリアやカンボジアの医学生がハリソンを熟読しているのとは対照的である。

ただし、アメリカ人は自らの怠惰さに自覚的である。だから、努力と成果にインセンティブを設けている。頑張った人が報われるシステムを作っている。昔はプロテスタント的、宗教的に勤勉さを美徳として勤勉さを要求したが、宗教は現代のアメリカ人を（あまり）魅了しない。だから、金だ。努力した人ほど金銭的な見返りが大きくなるシステムにしている。

もっとも、努力が報われる保証はない。そこには能力や運やコネやあれやこれやも必要となるからだ。努力しても成果に結びつかない人もでてくる。努力しない人はもちろん、成果とは無縁だ。かくしてアメリカの格差社会が成立するのである。

日本では、努力は報われない。もともと日本人は勤勉である、という幻想が前提になっているからだ。だから、ブラック企業は横行するし、それに対する対策もうまくいかない。努力しても報われないことが遍在的なので、アメリカ人ならぶち切れてしまうような事態でもおとなしく納得してしまう。これも怠惰のなせる業である。もともと怠惰な上に、努力へのインセンティブがないわけだから、日本人はますます怠惰になるのである。

日本人は怠惰である。だから、コミュニケーションが苦手である。ここでいうコミュニケーションとは、鷲田清一さんのいう、「コミュニケーションの後で自分が変わる覚悟ができているような」やり方でのコミュニケーションである。自分が変わるためには勇気と努力を必要とする。これまでの世界観や価値観を一度壊すのは面倒だからだ。だから、多くの日本人はコミュニケーションをとらない。あるのはただ、自説を雄弁に主張するか、空気作りだけである。ここでもアメリカ人もまた、コミュニケーションは苦手である。アメリカ人は空気作りの努力すらせず、やはり雄弁に自説を主張する。「自らが変わる覚悟」をもってコミュニケーションに望むアメリカ人は少数派に属する。

問題なのは、「日本人が怠惰である」という事実「そのもの」ではない。怠惰そのものが絶対的に悪いとはぼくは思わない。この長寿社会で、怠惰にデカダンスに生きるというのも一つの選択肢である。しかし、深刻なのは、こんなに日本人は怠惰なのに、「自分たちは勤勉である」という幻想がはびこっていることである。怠惰であるという自覚だけが、（本質的な、、、アメリカ的金銭のインセンティブとは無関係な、、、）努力への萌芽だというのに。

ぼくも怠惰な日本人である。ただし、自分の怠惰さには徹底的に自覚的でありたいとは思っている。本当の意味での努力をしたいと、もがいてもいる。１００の努力ができればいいなとも思っている。思っている、ということは、まだできていない、ということであるけれども。

日本人は怠惰である。だが、もちろんこれが説明の全てではない。全てを「怠惰さ」に換言してしまうようなシンプルな説明をしようとしているわけではない。問題はもっと深刻である。しかし、少なくとも「おれたちは、怠惰だ」という気づきがないかぎり、その先へは一歩も進めない。だから、まずは気づくべきだ。自分の固定観念を変えるべきだ。「日本人は勤勉だ」から「俺たちは怠惰だ」に。そこから、新たな一歩前進が始まるのである。

あなたも細菌検査室へ

　

いただきました。御礼申し上げます。

　臨床行為は家事みたいなところがあって、同じことを繰り返すことそのものに意味がある。村上春樹的に言えば、「雪かき」だ。多くの臨床屋はそのような「家事」的なプラクティスを飽きてしまう。で、新しいことに手を出してしまう。珍しい病原体とか、薬とか、マニアックなスタディー手法とか、、、、

　そのような誘惑はもちろん理解できるし、全然否定はしない。しかし、家事的で雪かき的な繰り返しの手を抜いてはいけない。家事には、家事の大事な価値がある。面白みもある。

　血液培養の使い方などは、すれっからしのID屋には食傷気味のところもあろう。また、血培の話か。でも、血培が有効活用されていない現状はほったらかせない。同じことを繰り返す価値は、そこにある。

　血液培養２セットもようやく保険診療として認められるようになった。それにしても、参考文献は１０年前のものである。こんなシンプルな変更にも１０年もかかってしまうのは、どうしてなんでしょうね。喜び半分、脱力半分だ。

　まあ、でもせっかく認められたので、ここでしっかり勉強して、血液培養を有効に活用してほしい。というわけで、「繰り返し」の話がDVDになった。教育的に価値の高いツールがまた増えたことを慶賀としたい。

　このDVDの一番よいところは、「検査室に行く」というプラクティスを研修医に勧めていて、検査技師とのコミュニケーションがいかに大事であるか、という点を教えてくれる点であろう。これを沖縄中部では真っ先に教わるが、多くの病院では検査室はアンタッチャブルで、医師は脚を運ばないし、技師は脚を運ばせない。チーム医療なんて、組織図上のまさに「机上の空論」になっていることが多い。

　春の研修医は、まず病棟で動き回ることを教わらねばならない。それがすべての前提だからだ。最初が肝心だから、熱発患者の適切なワークアップはきちんとできるようになっておこう。変な癖をつけると、後で直すの大変ですよ。

　指導医は、このDVDをよく見て「変な癖」を直しておきましょう。行動変容には勇気が必要ですが、その勇気は報われます。影で研修医に嗤われるより、今自分が変わった方が絶対に得です。そういう「変わる勇気」を持つことが、本当の意味のプライドなのだとぼくは思います。そして、「１０年前から知っていた」かのようなふりをして「血液培養はね、、、」と研修医に教えてあげましょう。

　

日本の医療者はびっくりするほど手を洗ってない。崎浜論文と本田先生のレビュー

Hand Hygiene Adherence Among Health Care Workers at Japanese Hospitals: A Multicenter Observational Study in Japan.

日本の医療現場での手指衛生の実態を崎浜さんが中心になってまとめました。ぼくもちょこっとお手伝いしました。共著者の本田仁先生（感染コントロールのオーソリティーです）が、レビューを書いています。ご本人の許可を得て転載しますね。

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建設的批判(constructive criticism)と医療関連感染対策

最近は自分の臨床研究の他に幾つか感染症に関する臨床研究のお手伝いをさせていただくことがあり、こういう業務も意味が深い。今回の論文も徳田先生、崎浜さんコンビとご一緒させていただいたものだ。

今回の論文の内容は非常に重要な意味を持つ内容である。”日本の手指衛生率は悪い”という断言された内容だからだ。それをpeer-reviewedで、 世界の多くのみなさんがよめる英論文に発表されている点である。私は日本の病院至る所で働いた訳ではないので、これが日本の現状を示しているとはかぎらな い。しかい私のすくない経験でもこの程度が多くの病院の現状であることはほぼ間違いないと思う。感染業務に携わる皆さんも、薄々は感じていたであろうこと がただ明らかになっただけだとおもう。

さらに今回の話はpatient contactの前の手指衛生を直接観察法でみている。手指衛生の評価は様々な方法（アルコールの使用量など）あるがこれは個々の使用状況を担保しない。 そのため、直接観察法はいまでも最も信頼性の高いカウント方法である。またさらに病院と関係ない第三者がこれを黙って観察した点も重要である。

これは日本の(感染対策)医療に対する（建設的）批判である。正直な感想を申し上げると日本に戻って来てから感染対策の際に、いつも問題になる事は baseline dataがないこと、さらにこのようなnegative dataによる建設的批判に対して、感情的な反応を示す人々がある一定数いることである。誰だって批判されることは気持ちのよいものではないが、これはき ちんと咀嚼する必要がある。なぜならこれは患者のためであり、手指衛生がコンタクトで伝播する微生物において、どんな感染対策（接触感染対策など）よりも 簡便で、重要で大きなインパクトがあるからである。

建設的な批判を受け入れ次に進むことは成長を促す。内科レジデンシー中に最も勉強になったカンファレンスのひとつはM&M だし、感染症フェロー中のリサーチカンファレンスの初期はまさに八つ裂き状態だったが、そのように建設的批判を浴びせてくれる人がいたことは本当にありが たい。

今回の論文の参加施設の多くではその後この建設的批判を受け入れ、改善にむかっている。その内容はまた今後論文として世界の同業者にみてもらう予定である。

この臨床研究の中心的な役割を果たした崎浜さん、おつかれさまでありました。

マイノリティーな近藤誠氏に、マイノリティーの勝俣先生が反論する。「抗がん剤は効かない」の罪

献本御礼

しごくまっとうな本だ。でも、まっとうな本は売れず、デマゴーグの煽りが売れる現実をずっと見ていたので、「この本もあんまり売れないだろうな」とぼくは悲しく予想した。予想は外れた。これを書いているとき、瞬間風速で、がん関係では密林１位だった。まだ捨てたものでもないのですね。

がんは未だに難しい病気だ。NEJMなどのトップジャーナルに紹介された「効く」という治療も、キュインというカプランマイヤーカーブが、キュウウン、というちょっと緩やかなカーブになり、p値が小さくなって「効く」、、、、これは医療者以外には納得できない「効く」の姿であろう。

よって、患者／家族は藁にもすがる思いになり、実際に藁にすがる。トンデモ科学やヘンテコな治療が横行する隙が生まれる。

日本には８７６人しかオンコロジストがいないのだそうだ。「絶滅種」の感染症専門医よりも少ないのだ（まあ、質のところは今はおいといて）。年間７５万人ががんになるという日本で、これは由々しき問題だ。「抗がん剤」が効くかどうか、という議論もさることながら、そもそも日本でまっとうながん診療が行われているのか、という勝俣先生の懸念は、「日本でまっとうな感染症診療が行われているのか」について熟知している（本当に熟知してます）僕から見ると、そしてがん患者たちのFNなどの合併症への対応をみていると、とてもよく理解できる。

だから、勝俣先生は，近藤誠氏のような存在が存在する背景や根拠をよく理解している。近藤氏を不勉強だとか、バカだとか、全否定せず、「がんもどき」の存在の可能性も肯定している。彼のレターも肯定的に評価する、。多くのがん関係者（オンコロジストにあらず）が「近藤」と聞くと頭に血がのぼって罵倒／バトルモードになるのとは対照的だ。

勝俣先生は残念ながら、日本のがん領域では「マイノリティー」である。これからまっとうながん診療をリードしていくべき存在だ。だから、近藤誠が批判する日本医療の現状の、そのダークな部分を理解しつつ、近藤理論の無茶を批判する、というアクロバティックな議論をせざるをえない。それは、党派性を作って、大勢が少数をたたく、みたいな図式をとらないやり方だ。でも、こういうやり方もちゃんと有効になっているのだから、日本人は昔よりも確実に賢くなっているのだとぼくは思いたい。

 

期間限定ですが、以下もどうぞ。

医学生のための、学び方覚え方

　

代表翻訳者の森先生に献本いただいた。御礼申し上げます。

本書は、医学生の「学び方」の本である。手取り足取り、なんと試験対策のやり方まで共感に教えてもらえる、という親切さである。

著者のいるロンドン大学すべて（あるいはイギリスの教育すべて）について知っているわけではないが、ぼくが通信教育を受けた印象から言うと、イギリスの教育はアメリカの教育のそれに比べて「ほったらかし」である。ただし、学生の方から問いをたてれば、「手取り足取り」教えてくれる。それこそ、試験対策の方法まで。

「学び方」に悩んでいる学生には本書は参考になると思う。本書の面白いところは、「これが正しい学び方」という解答を提言しておらず、学生のし好やキャラに合わせて「あなたにだったら」とテイラーメイドの提案をしているところである。例えば、グループ学習でもその長所と欠点をちゃんと列記して、グループ学習への中腰な誘いができている。日本ではどの教育手法も、吟味、中腰が足りず、「とりあえず（形だけでも）やる」となってしまい、それでうまくいかないことが多いと思う。

日本の医学教育は３０年遅れている、と冒頭にある。それは、その通りである。

でも、本書を読んで分かるのは、むしろ「むこう」の医学生も日本の医学生と似たようなことで悩んでいるんだな、ということである。「グループワークは苦手」とか「試験であがっちゃう」とか。ぼくが本書を読んで感じたのは、「あっちはこんなにすごいのか」ではなく、「どこも学生はおんなじだな」であった。よく、ぼくらは「アメリカの医学生は死ぬほど勉強してるぞ。部活もバイトも考えられない」と脅しをかけられるが、１４５ページを見る限り（それは「理想的なモデル」であるが）、そうでもない。ぼくもむかーしイギリスの大学に１年いたが、彼等は勉強とライフをうまくバランスとっていたように記憶している。外国事情を語るときは「違い」に目が行きがちだが、「共通性」に焦点を当てるのも、レヴィ＝ストロース以降の大切な知性の使い方だ。

ぶっちゃけ、本書のような学び方を工夫している、あるいはそれ以上の工夫をしている日本の医学生も多い。日本には「ドラゴン桜」のような日本独特の「学び方マニュアル」もあるし。病気が見えるとか、イヤーノートもその「工夫」の一表現型である。ぼくはイヤーノートも病気が見えるも否定しない。それだけにすがりさえしなければ。まあ、そういう「小手先のスキル」においては日本の医学生は全然遅れていない。

むしろ、問題なのは「何のために自分が学んでいるのか」というビジョンを明確にたてられていないところにある。だから、あんなに勉強したのに、ベッドサイドでは全然無力なのである。

でも、本当にビジョンを欠いているのはむしろ教え手の方だ。何のためにそれを教えているのか、どこまで自覚的なんだろうか。自分の知的興味を披露して自己満足になっている教員のなんと多いことか。

学生は（そんなに）遅れていない。３０年遅れているのは、教員の方である。実に、絶望的に遅れているのである。２０２３年問題で黒船がやってくる、「だから」変革しなければならない、、、と言っている時点で、そのビジョンの欠如は致命的に深刻なのである。

診断本のベストワーク「診断戦略 診断力向上のためのアートとサイエンス」

 

 

　医療において、診断と治療は両輪をなすが、これまでは治療について語られることのほうが多かった。アウトカムが分かりやすいし、何よりお金になる（いや、まじで）。診断をいくら一所懸命論じても、トップジャーナルには載りにくいし、企業はのってこないし、アウトカムも分かりにくい。そもそも、診断とは何か、ということすら、よく分からない。

　しかし、近年は脳科学とか認知心理学などの学問を援用したり、ベイズの定理が「復権」したこともあり、「学問としての診断学」にもようやくスポットライトがあたってきた。診断に関する本も多い。ぼくもいくつか書いたり、訳したりしている。

　本書は志水太郎先生の新刊だが、ここのところの「診断本」でダントツに面白い。ぼくが書いた本らよりも、ずっと面白い。そのことが悔しくすら感じられないくらい、ぶっちぎりで面白い。

　本書の何が面白いかというと、その最大の理由は「自分の魂と言葉が込められている」点にあるとぼくは思う。

　診断関係の本の多くは、「診断学」についての本である。診断学は「診断がいかになされているか」「誤診はどのようにしておきるか」を説明する学問である。診断学を勉強すると、学問的な英知は増し、より上手に現象を説明できるようになるが、診断そのものが上手になるとは限らない。診断学のオーソリティーが診断能力そのものはとんちんかん、というのはよくある話だ。経済学者は起こった現象を上手に説明するが、「将来どうなるか」「これからどうすべきか」という問題になると異論続出になり、「俺以外はみんな間違っている」とお互い口汚く罵り合う（そして、彼らの予言はしばしば間違える）。ま、そんな感じである。

　本書の場合、オーセンティックな診断学を十分に勉強し、しかしそれを実践に用いている、という魂がしっかりとかいま見られる。地に足のついた文章は、地に足のついた診療の姿がかいま見られる。本書の筆者は若いが臨床の経験値（経験数にあらずp18~)は高い。その智慧が学問上の知識を非常にリッチにしている。

　魂を感じる理由はもうひとつある。通常、「お勉強」をしてしまうと、「海外ではこうなっている」「なんとかさんはこう言っていた」という伝聞口調になる。医学に限らず、日本の学問領域の過半数はこの「海外ではこうなってる」「なんとかさんはこう言っていた」に終始している。

　ところが、志水先生の場合、海外ではこう、を血肉にして、自分のものにしてしまう。シンプルにモデル化は、海外でよく行われているが、それを、System 3, pivot cluster strategy, horizontal-vertical tracingと「自分の言葉」で概念化している。学問の形式ではなく、学問の魂をきちんと自分のものにしているのだ。

　本書の内容の多くは類書にあるものであり、「そんなことは、おれもやっていたよ」と言う人もいるかもしれない。しかし、それを自分の言葉でモデル化し、言語化するところが新しいのであり、「コロンブスの卵」なのである。モデル化すれば、自分の頭は整理され、そして整理されたことが自覚される。また、ノヴィスに教える時に、それは活かされる。

　多くのビジネス・モデルにはエビデンスがなく、またその賞味期限は短い。流行り廃りでビジネス・モデルを語ってしまい、「最新のビジネス・モデル」に飛びつくことがかっこいいと思ってしまうからだ。ビジネス・モデルに通じた人が「安っぽく」見えてしまうのは、そのためだ。

　でも、流行の服や音楽に飛びつくようにモデルを振り回してはいけないとぼくは思う。モデルは手段であり、目的ではない。臨床上必要だから、モデルがあるのであり、とりあえずモデルを作って、学問ごっこをして、診療をもてあそんではいけないのである。本書のモデルが診断というニーズから必要に迫られて送出されたことは、文章の端々から察することができる。現場の診療が先にあって、その先にモデルがあるのだ。

　診断の営為は複雑で、多くの熟練者はその複雑さを複雑さのままに診断努力を行う。それは、正しいやり方だ。しかし、それはノヴィス（新米）にはブラックボックスにしか見えない。シルクハットから兎を出すような診断にしか見えない。だから、複雑な概念もできるだけシンプルにモデル化する必要がある。アメリカはこの技術に長けているが、アメリカの直輸入ばかりでは「血肉」がない。多くの人はVINDICATEって言っても、実はCとかTとかあんまり関係ないよね、と心の底では思っている。でも、VINDICATEを知っている、というところで満足してします（ひどいのになると、VINDICATEを知らないと軽蔑の対象にすらする！）。でも、それをMEDICINEと書き直す努力と工夫は、ほとんどの人が（ぼくも含めて）やらない。それは、「VINDICATEなんてもう古いよ、今はMEDICINEの時代だよ」という知識の流行を追っかけるのとは全然違う態度である（今トレンドの知性、というのを追っかけるのは日本の知識人層や学術界の悪弊なんです、ほんと）。

　本書はこのように、「学ぶこと（文献を読む）」、「行うこと（態度と実践、、、たとえば患者の前で３０秒沈黙を保つこと）」、「考えること（新たなモデル化、概念化、ノヴィスへの教育方法の模索）」、そして「アウトプット」のバランスが見事に取れた本なのだ。そして、学び、行い、考え、そしてアウトプットというのは診断の営為そのものなのである。

　今から予言しておくが、本書を非難する人（特にベテラン医師）はけっこういると思う。影に日向に。曰く、英語のmnemonicが多いアメリカかぶれだ、曰く、俺は前からそういうことは（言葉にはできなかったけど）知っていた、曰く、臨床現場はそんなに甘くない（俺の方がもっと苦労してんだよ）、曰く、最新のなんとかいう論文は本書に引用されてない（おれのほうが知ってんだよ！）、、、、でも、そんなのは全て、「後知恵」であり「負け犬の遠吠え」に過ぎない。われわれが紳士（淑女）として行うべきは、本書のように優れた本が日本で出たこと（諸外国にもこういう本は希有だと思う）に心から感謝し、明日からの診療と教育に最大限に応用して恩返しすることだ。LT、青木、藤本、徳田という診療の巨人たちが絶賛する本書を非難しても、己の嫉妬心は慰められても、その品位は下がるばかりなのである。