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ニューモシスチス肺炎の診断と治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

ニューモシスチス肺炎の診断と治療

ニューモシスチス肺炎　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

真菌の一種であるPneumocystis jiroveciiによって引き起こされる肺炎。日和見感染症の一つである。

診断　

免疫抑制状態がリスク要因である。非HIVでは造血幹細胞移植、臓器移植、グルココルチコイド投与、生物製剤投与、HIVではCD4⁺T細胞200/μl未満などでは注意する。

症状として非HIV患者の場合、発熱（85.7％）、呼吸困難（78.6％）、乾性咳嗽（57.1％）(1)、HIV患者の場合、発熱(80~100％)、呼吸困難(95％)、乾性咳嗽(95％)があるが5～10%は無症状である(2).。非HIVでは急速に発症するが、HIVでは免疫反応が弱いため症状は緩徐に進行するという特徴がある。どれも非特異的症状であり、診断には至れない。

身体所見としては、呼吸音としてcrackleとrhonchiが最も一般的であるが、50％は正常であるので呼吸音が正常でもニューモシスチス肺炎を除外できない(2)。また鵞口瘡が伴うこともある。

患者のリスク因子、症状、身体所見からニューモシスチス肺炎を疑ったときに検査を行う。胸部X線ではびまん性の両側浸潤影が特徴的である。他に大葉性もしくは小葉性の浸潤影、嚢胞、小結節影、胸水などがみられることもある。しかし初期では４分の１が正常である(2)ため胸部Ｘ線が正常であってもニューモシスチス肺炎は否定できず、ＣＴを考慮しなければならない。

　CTでの特徴的な所見と感度として、すりガラス陰影(100%)、肺葉性病変(63%)、モザイクパターン(81%)、上肺野(50%)、あるいは肺内層優位(50%)などが見られる(3)。CTは感度が高く、多疾患との鑑別にも有用である。

　血液検査としてはLDH高値、β-Dグルカンなどが特徴的であるが、特にβ-Dグルカンはニューモシスチス肺炎に有用である。（感度93.2％、特異度86.1％）(3)

 画像診断でニューモシスチ肺炎が疑われれば治療を開始しつつ原因菌同定を行う。ニューモシスチス肺炎の確定診断は、臨床像が非特異的であるため原因菌の同定によって行われる。まず誘発喀痰細胞診、陰性の場合肺胞洗浄液の細胞診を行う。Grocott染色によって検出できるが感度は低く誘発喀痰では75%、肺胞洗浄液では80%である(3)。よってGrocott染色で陰性であってもより感度の高いPCRを行う必要がある。しかし、ＰＣＲは感度は高いが偽陽性も多いことに注意が必要である。肺胞洗浄液のPCRはHIV患者の34％、非HIV免疫抑制患者の24％肺疾患を持つ患者の16%、免疫機能正常の成人の13％においてcolonizationを反映して陽性になることに注意する(3)。また非HIVのニューモシスチス肺炎では菌量が少ないため陰性となりやすいことにも注意する。

治療　

	第一選択	代替薬
重症（PaO2<70mgまたはAaDO2>35mmHg）	ST合剤（trimethoprim/sulfamthoxazole） Trimethoprim換算で5mg/kgを８時間毎に静注	Pentamidine2~4mg/kg1日1回静注
軽症	ST合剤（trimethoprim/sulfamthoxazole） Trimethoprim換算で5mg/kgを８時間毎に服用	Atvaquone750mg1日2回服用

アレルギー、妊婦、出生体重児、新生児、グルコース-6-リン酸脱水素酵素（G-6-PD）欠乏患者〔溶血を起こすおそれがある〕のときはST合剤が使えない。よって代替薬をつかう。

画像診断でニューモシスチス肺炎が疑われた時点からエンピリック治療を行う。非ＨＩＶ感染者では14日間、ＨＩＶ感者では21日間投与する、HIV患者では反応に時間がかかるため治療の効果を判定するのに７日間は継続投与する。ＨＩＶ感染者の場合、ステロイドの漸減投与が有効であるが、非ＨＩＶ感染者の場合も、重症の場合グルココルチコイドの補助投与を行う。

＜参考文献＞

(1)Clinical picture of pneumocystis jiroveci pneumonia in cancer pationt

(2)Clinical presentation and diagnosis of Pneumocystis pulmonary infection in HIV-infected patients

(3)内科診断リファレンス　479-484

(4)ハリソン内科学第3版1461−1464

(5)Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of Pneumocystis pneumonia in non-HIV-infected patients

(6)Treatment and prevention of Pneumocystis pneumonia in non-HIV-infected patients

片山熱の症状と診断

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

片山熱の症状と診断

 

住血吸虫症

ヒトの住血吸虫症は、腸や肝臓に合併症を引き起こすManson住血吸虫(S.mansoni)、日本住血吸虫(S.japonium)や主に腎臓や膀胱に後遺症を遺すBilharz住血吸虫(S.haematobium)や腸や肝臓に障害をもたらすが、あまり一般的ではないメコン住血吸虫(S.mekongi)、インターカラーツム住血吸虫によって引き起こされる。

現在、毎年世界中で2億人が住血吸虫症に感染していて、20万人以上が住血吸虫症の感染により死亡しているとされている。流行地としては南米、カリブ海諸国、アフリカ、中東、東南アジアがある。日本では、1976年を最後に日本住血吸虫に新しく感染した例は報告されていない。

臨床症状

住血吸虫に感染したほとんどの患者は無症状である。流行地に在住していない人の臨床症状は寄生虫への免疫や感染強度の違いにより、流行地である発展途上国の臨床症状とは異なる傾向にある。

急性症状は、寄生虫への暴露に対する極度の免疫により起こるので、旅行者などの流行地に在住していない人により見られやすい。逆に、慢性合併症は寄生虫への暴露量の多い流行地に在住している人に起こりやすい。

急性症状

①沼地皮膚症

セルカリアの皮膚への侵入により、下肢や足に瘙痒を伴う丘疹状の紅斑が出現する。この症状は日本住血吸虫でより見られ、Bilharz住血吸虫では珍しい。

②片山熱

片山熱は寄生虫の侵入に対して2-8週の間に起こる過敏反応である。これは住血吸虫抗原や免疫複合体の過敏反応と考えられている。この症状はManson住血吸虫や日本住血吸虫でよく見られ、また、旅行者などでよく見られる。片山熱の症状は血清病によく似ており、熱・悪寒・筋肉痛・関節痛・口渇・下痢・頭痛などが起こる。リンパ節腫脹や肝脾腫は特徴的な身体所見である。これらの症状は2.3週間で消失するが、感染強度によっては項部硬直や昏睡、死にいたる場合もある。患者は好酸球が上昇しているが、これは感染の段階や強度、期間に関連する。

慢性症状

慢性症状は、感染する種によって異なり、腸・肝臓・泌尿器・神経系・肺の疾患が含まれる。

診断

住血吸虫症の診断は、虫卵の顕微鏡での試験、血清学的試験(住血吸虫特異抗体、住血吸虫抗原、ポリメラーゼ連鎖反応試験)、放射線画像の所見によってなされる。

顕微鏡で虫卵を発見するには1日に3000-6000の虫卵が必要であるので、感度はとても低い。

住血吸虫特異抗体は流行地ではあまり有用でないが、これまでに住血吸虫特異抗体を持っていないと思われる旅行者にとっては有用である。片山熱の急性期では抗体検査は陰性であるが、虫卵が認められるようになる感染後4-8週間後には陽性となる。住血吸虫抗原の検査は、研究においては現在の感染に対して有用であるとされているが、まだあまり用いられていない。ポリメラーゼ連鎖反応試験は、ある研究において感度94.4％、特異度99.9％とされている。

また、旅行者が住血吸虫症の急性症状である沼地皮膚症、片山熱を起こして帰国している場合に、診断の基本となるのは、患者の旅行歴・旅行地の地理的な情報・河川や湖沼への暴露歴・安全性を確認せずに摂取してしまった飲食物などを丁寧に問診することである。

参考文献

Up to date　Epidemiology, pathogenesis, and clinical features of schistosomiasis

Up to date　Diagnosis of schistosomiasis

HARRISON’S　INTERNAL　MEDICINE　18^th　Edition

感染症内科BSLレポート 肝膿瘍の診断と治療について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科BSLレポート　肝膿瘍の診断と治療について

 

【概要】　化膿性肝膿瘍は腸管の内容物が腹腔内に漏れ出て生じた腹膜炎に引き続いて起こることが多く、門脈を通じてまたは胆嚢感染から直接波及して生じる。糖尿病や膵・胆道系疾患の既往、肝移植などがリスク因子である。肝膿瘍全体の95%以上を細菌による化膿性が、残る5%未満をアメーバ性が占め、一部に真菌性を含む※1。化膿性肝膿瘍の起炎菌K.pneumoniae（最多）とE.coliが多く、両者の合計は約90%に達する※2。

　アメーバ性肝膿瘍の患者背景については、男性（頻度88%）・海外渡航歴（同81%）・梅毒既感染（同72%）・ホモセクシャル（同46%）である。また、免疫不全患者に対してはカンジダを含む真菌性肝膿瘍を考慮する。

 

【身体所見】　発熱（約90%）・腹痛（50~75%）・肝腫大（約50%）の順に頻度が多い（PLA’s triad）※3。

【診断】診断はCT（単純+造影）または超音波を用いた画像所見と、血液検査や血液培養検査を組み合わせて行う※3。各検査の感度は、白血球増多（73%）、好中球増多（90%）、AST上昇（58%）、ALT上昇（61%）、Bil上昇（57%）、血液培養陽性（67%）、腹部エコー（95.7%）、腹部CT（99.5%）※4である。尚、腹部造影CTの所見は、スムースな辺縁（92%）・辺縁の造影良好（92%）・円形/類円形（79%）の順に頻度が多い※5。

 

【治療】　膿瘍自体については、膿瘍径と内容物の性状により針吸引または経皮的/外科的ドレナージを用いる。抗菌薬は、下表の通り起炎菌に応じて選択する※6。

 

病原菌	1st Line Agent	2nd Line Agent
嫌気性菌	メトロニダゾール	ピペラシリン-タゾバクタム、アンピシリン-スルバクタム、イミペネム、メロペネム、 ドリペネム、クリンダマイシン
腸球菌	ピペラシリン、アンピシリン	バンコマイシン、ゲンタマイシン、 リネゾリド、ダプトマイシン、
黄色ブドウ球菌	セファゾリン（for MSSA）	バンコマイシン、リネゾリド、ダプトマイシン
コアグラーゼ陰性ブドウ球菌	バンコマイシン	ダプトマイシン、リネゾリド
連鎖球菌	ペニシリン、アンピシリン	第1/2/3世代セファロスポリン
緑膿菌	ピペラシリン、セフェピム、セフタジジム、ピペラシリン-タゾバクタム	イミペネム、メロペネム、ドリペネム、シプロフロキサシン
赤痢アメーバ	メトロニダゾール+パロモマイシン	チニダゾール+ヨードキノール
カンジダ	アムホテリシンB、フルコナゾール	ボリコナゾール、カスポファンギン、ミカファンギン
エキノコックス	外科的切除、PAIR procedure	アルベンダゾール

 

・参考文献

※1 医学書院　医学大辞典　第2版「肝膿瘍」より

※2 Comparison of pyogenic liver abscesses of biliary and cryptogenic origin. An eight-year analysis in a University Hospital.　

　　 -Swiss Med Wkly. 2005; 135: 344-51

※3 Pyogenic liver abscess  -http://www.uptodate.com/contents/pyogenic-liver-abscess

※4 Characteristics of pyogenic liver abscess patients with and without diabetes mellitus.　

-Am J Gastroenterol. 2010 Feb:105(2):328-35

※5 Diagnosis of bacterial hepatic abscess by CT.　-Hepatobiliary Pancreat Dis Int.2007; 6: 271-5

※6 Johns Hopkins ABX Guide from Unbound Medicine

医学書院　今日の消化器疾患治療指針　第3版「肝膿瘍」より

  HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 18^th Edition／ハリソン内科学　第4版

  Cryptogenic pyogenic liver abscess as the herald of colon cancer. 　-J Gastroenterol Hepatol 2012 feb:27(2):248-55

Analysis of 69 patients with amebic liver abscess.  -J gastroenterol.1996 Feb; 31(1): 40-5

「腹痛・下痢を訴える患者へのアプローチ」

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「腹痛・下痢を訴える患者へのアプローチ」　　

 

　アプローチとしてまず大切なのは問診で、しっかりと海外渡航歴やOPQRSTをふまえて問診を進めていく。痛みの場所は患者さん自身で指してもらうことも大切である。今回下痢も訴えることより以下のような疾患を挙げてみた。

	腸管外が原因	腸管内が原因
非感染症	内分泌・代謝系‥甲状腺クリーゼ、副腎不全、糖尿病性ケトアシドーシス、尿毒症、ホルモン分泌腫瘍、高カルシウム血症、AIP 消化器系‥膵炎、膵腫瘍 その他‥妊娠悪阻、子宮外妊娠、熱中症、尿管結石症、一酸化炭素中毒、ストレス	薬剤性（CDIなど）、食餌性アレルギー、消化性潰瘍、腸管虚血（虚血性腸炎、腸間膜血栓塞栓症）炎症性腸疾患（Crohn病、潰瘍性大腸炎）、腸リンパ腫、上部・下部消化管悪性腫瘍、吸収不良症候群、過敏性腸症候群、中毒（農薬、重金属、毒キノコ、ヒスタミン等）
感染症	敗血症一般、TSS（黄色ブドウ球菌）等Toxin関連疾患 後腹膜・骨盤腔内‥PID、卵管膿瘍、腸腰筋膿瘍、虫垂炎破裂後膿瘍 肝・胆道系‥肝炎、胆管炎、胆嚢炎 腎・尿路‥腎盂腎炎、腎膿瘍 肺‥横隔膜付近の肺炎、異型肺炎 その他‥小児中耳炎、熱帯熱マラリア	小腸型‥ノロウイルス、非チフス性サルモネラ、毒素原生大腸菌、コレラ、セレウス菌、黄色ブドウ球菌、ウェルシュ菌   大腸型‥腸炎ビブリオ、カンピロバクター、腸管出血性大腸菌、細菌性赤痢、エルシニア

時間軸による分類もあり、発症から2週以内の下痢を「急性」、4週以上持続するものが「慢性」と分類する。急性の場合重要なのは脱水状態かどうかの確認が必要である。

2週以内の急性下痢は警告症状があれば、炎症性腸疾患、腸管出血性大腸菌感染を考え、2週を超えてくると寄生虫やジアルジア症（ランブル鞭毛中症）なども鑑別疾患に入ってくる。4週を超えるものでは警告症状がなければ過敏性腸症候群、乳糖不耐症で、ある場合は便量を調べて、多量の水様便があればカルチノイド症候群、セリアック病などで、少量だが高頻度の排便だと潰瘍性大腸炎、感染性赤痢などである。

【参考文献】

　　Martin RF,Rossi RL.The acute abdomen;an overview and algorithms.Surg Clin North Am.1997;77;1227~1243

　　青木眞：レジデントのための感染症診療マニュアル第2版　医学書院

　　林寛之：腹痛の診断戦略　羊土社　　Marc S.Sabatine：Pocket Medicine   MEDSi

　　ローレンスティアニー、マークヘンダーソン：聞く技術上　日経BP社

これは傑作！の精神科テキスト

これは思わぬ拾い物だった、、、て献本いただいておいて失礼な話だけど、本当にそう。

 

　

アメリカの内科研修でも精神科（というかメンタルヘルス）を学ぶ。実際、ぼくの外来にもメンタルプロブレムを持つ患者はたくさんおり、いろいろな治療も提供している。

でも、「内科医のための」教科書はどうもしっくり来ていなかった。なんというか、「最低ここだけ知っといてください」みたいなミニマムリクアイアメント「しか」書かれていないので、精神科の世界観みたいなのが全然感得できないのだ。アメリカのテキストはこういうのが多い。

かといって、オーセンティックな教科書はハードルが高くてチンプンカンプン。とくに、「森田療法」とか「CBT」みたいな各論になると、一種の学派的な全能感丸出しで、そこが少しうさん臭い。

本書はなんと2009年卒業のドクターがまとめた精神科の教科書だ。その世界観がトポロジカルに追体験できるので、ノヴィスにはとてもよい。発達障害とアスペルガーの位置関係とか、神経症とボーダーと精神病の位置関係とか。DSMを解説したり、くさしたりする本は多いが、「なぜDSMができたのか」とその立ち位置を教えてくれる本をぼくはあまり知らない。各薬物の使い分けの微妙な違いや、併用療法の意味（併用療法に至ってしまう言い訳？、、、）も説明されていて、分かりやすい。精神科は「学派」が多いのが特徴だが、あちこちの「学派」に目配せが効いていてそこもノヴィスには有難い。日本の場合、伝統的に精神科は医局と教授によってやってることがバラバラな感があり、教科書もタコツボ的な印象を受けていたが、こういう本を見ると本当に日本はポスト医局時代に入ろうとしてるって気がして嬉しいです（まあ、夜明け前の薄明かり（薄暗がり）状態ですけどね）。

ぼくは専門家じゃないから、内的な妥当性は分からないけど、とにかくアウトサイダーとしてとても納得、と腑に落ちる教科書であった。

これまで、精神科のテキストで「すっきり」したのは春日武彦先生のいくつかの著書。これまで悩んでいた自分には朗報であった。それは「悩みが解決した」からではない。「何だ、悩むしかないんだ」と背水の陣を取れたためである。本書にも、そういうすっきり感がある。

どうしてかというと、本書のもう一つの特徴でもあるが、「分からないところ」が明確に示されているからだ。理論もモデルも薬物も、分からないところは大きい。入門書は普通、「分かっているところ」しか出さないから、全能感は示されるけど、どうもムムムなところがある。本書はそういう意味ではとても誠実だ。これは、うちの回診みた人は分かりますね。多くの問いは、「それは岩田には分からない。分からないことだけは分かっている」的な煮え切らない回答になる。でも、突き詰めていくとそんなのばっかしですよね、普通。

癒し系の軽やかな文章でとても読みやすいが、結構毒も振りまいている。その毒も「そうだよね」の納得な感じ。刺されないでくださいね。

 

ヘーゲルの精神現象学

「精神現象学」を読んだ。ようやく読んだ。

 

　

本書にはビビっていた。なのでなかなか手が付けられなかった。誰もが「精神現象学」は難しいと脅かす。哲学を専攻しない自分が読んでも分かる訳ない、というビビリが先に立ち、解説書に逃げていた。

　

まったくもって愚かなことに、「日本語だと分からないけど、英訳なら分かるよ」みたいなことを誰かに言われ、数年前に、その気になって読み始めた。さっぱり分からない。というか、長い長い「まえがき」を読んで、ふうふう言ったあとに「はじめに」が来て、そこで萎えた。半分くらい読んで挫折。kindleに埋もれたままだ。

 そんなこんなだったが、偶然ショーペンハウアーとフォイエルバッハに触れる機会があり、彼等がヘーゲルをえらく批判しているのを見て、なんとなく論点が見えてきた。で、今度は背伸びせずに日本語でトライ。

日本語なこともあり、その訳も読みやすく、今回は読了できた。なによりもこちらが苦手意識を持たなかったのが大きかった。この顔にだまされるけど、本書が書かれたのはヘーゲルが37歳のとき、今のぼくよりずっと若かったのである。

　

もちろん、本書は難解だ。でも、それは老熟の難解ではなく、若さいっぱいで筆が滑ったり、話が脱線したり、論理が飛んだり、ねっとりと粘着して議論したがる、若い難しさだ（と思う）。「まあ、３０代だとこういう文章になることもあるよね」とこちらがレイドバックして読めば、それほど苦痛ではない。

ぼくの理解だと、ヘーゲルは要するに

（前提を受け入れる）形式主義はあかん。

真理は一所懸命考えねば分からん。

そのときは反対概念とつきあわせてぐるぐる考えなあかん。

そうすれば、精神は真理と合致する。「物自体」は分からんとかいうカントは間違ってる。

ヘーゲルの「絶対精神」の概念は、後にフォイエルバッハ、さらにマルクス・エンゲルスに批判される。人間がどんどん真理に近づいていって理想の人間／社会／国家となる、という今から見るとかなりナイーヴな発想も、その後生まれるナチスドイツやスターリン的全体主義を考えると、ちょっぴり失笑物かもしれない。

それでも、（前提をもった）形式主義はあかん、というヘーゲルの意気込んだ哲学は、形式主義に満ち満ちた日本の学問の世界ではかなり耳が痛い話なのではないだろうか。この点はフォイエルバッハもマルクスも継承したのであり、フォイエルバッハはヘーゲルの弟子でありながらヘーゲルを否定し、しかしヘーゲルの精神は継承したのだとぼくは解釈する。日本の場合、松下幸之助門下が典型例だが、「語録」を唱える信者になり、その実先達（例えば松下）の精神は失われる。日本ではヘーゲルとか弁証法とかいっても、結局形式主義に終わることが多く、それは多くの「マルクス主義者」において漫画的にそうだったんじゃないだろうか。

ちょっと話はずれるけど、安倍首相が「安全保障の法的基盤の再構築に関する懇談会」の報告を受け、それは集団的自衛権を容認する物だった。はじめに結論ありきの「御用学者」の委員会は日本政府や官僚の常套手段である。そこには「すべての前提を否定し」、形式主義を廃し、そして対立概念との弁証法を繰り返すといったヘーゲルの精神は微塵も感じられない。「己の意見が変わるような覚悟ができている状態で」行う対話というのはまったくない。雄弁と、しゃんしゃんがあるだけだ。

もっとも、「他者の言葉を受けて自分が変わる覚悟」なんてあれば、最初から集団的自衛権なんて議論すらされなかったんでしょうけど。

目標を持つということ

教育学の先生とお話しすると、たいてい目標と評価の話ばかりになる（あと、プロフェッショナリズム）。

目標、評価、プロフェッショナリズムが教育において重要なのは言うまでもない。しかし、実際に現場でこれを口にするのははばかられるところも多い。

ここでは、目標について考える。

目標は「大きな目標」と「小さな目標」がある。大きな目標は、例えば「よい医者になること」である。「小さな目標」とは、例えば採血ができる、というようなものである。

大きな目標なしに小さな目標ばかり追いかけていると、いわゆる「手技ができることばっかり考える」研修医になってしまう。しかし、大きな目標ばかりぼんやり考えていても、採血ひとつまともにできない頭でっかちな医者では困る。そもそも「よい医者」の「よい」ってなに？とも思う。大きな目標は、目標というよりも空疎なスローガンに堕しやすい。誰も読まないけど壁にかけてある「病院の理念」とかがその１例ですね。複数の目標はこのように相互作用を行う。目標とは個々の目標が独立して存在しているものではないのである。

採血ができる、はチェックありなしのダイコトマスな項目ではない。針を刺して、抜ける、というテクニカルなところから、「針刺しなしに安全に採血できる」レベルから、「血管のない人からも採血できる」レベルから、「採血が必要な人とそうでない人を峻別できる」レベルから、「一見採血が必要そうだけど、採血なしで判断マネジしてしまう」レベルまで、様々だ。それを、「採血をやった」「できた」にしてしまうと、意味もない採血をオーダーしまくる困った指導医の出来上がりである。

「経験する」もトリッキーな言葉だ。ぼくは黄熱病を「経験したこと」はない。では、ブラジルあたりの病院で横たわっている黄熱病患者の集団を回診すれば「経験した」ことになるだろうか。あるいはそういう患者の主治医になって採血したりビリルビンをチェックしていれば「経験した」ことになるだろうか。むしろ、黄熱病患者は診たことがないけれどもその疫学的知識やベクターや、ウイルスや、ワクチンや、そういったもろもろの教科書的知識をしっかり持っておいたほうが、いざ輸入感染症たる黄熱病患者が出現しても妥当な対応がとりやすい。山本舜悟先生は経験値のない輸入狂犬病を体験したわけだが、そういう未体験ゾーンに突入したときにどう対峙するかという知恵と情報入手の方法、アドバイスの受け方は了解していた。フィリピン辺りで「狂犬病患者を診た」ことがある医学生ではそういうことはできない。

眼科志望のドクターに本当に胸部聴診能力が必要なのか。それは「プライマリケアが「できる」ようになる」とさらっとまとめずに、真剣に指導医と研修医がともに考えて、すりあわせるマターである。「自分には聴診はできない」という認識を持ってもらう方がよいことだって多いはずだ。そういう眼科志望の研修医が感染症内科を回ったときになにを目標にしてもらうかは、とても興味深いテーマである。いずれにしても、年度末に冗談みたいにみんなで統合失調症患者体験ツアーをやるのはもういい加減にやめにしてほしい。

目標設定は重要だが、とても微妙で難しい調整作業である。だから、安易な目標リスト作りはかえってその目標から研修医を引き離してしまう。「よい」の意味を求めて葛藤するのは大切な時間だが、その葛藤そのものは目標にはなり得ない（それは手段である）。目標と手段の永遠の循環作業は決して紙の上でリスト化はできない。それに、内田樹先生がよくおっしゃるように「ここまでできるようになりたい」という研修医は、たいていそこまですら成長しない。明文化された目標を持たない研修医の方が、よく成長する。

それは、その研修医が「あるべき目標ってなんだろう」と葛藤しながら指導医ともがくからである。幕の内一歩が「強いってなんだろう」と葛藤するように。「チャンピオンベルトを巻く」を目標にするより、そのほうがずっと高級なスポーツとの対峙法なのである。

プロフェッショナリズム教育も同様だ。アメリカではプロフェッショナリズムが大流行。アメリカで大流行な者が大好きな日本でも大流行。でも、プロフェッショナリズムの最終的な目標とは、プロフェッショナリズムなんて標語を口にせず、頭に思い浮かべることすらせずにプロとしてのディードが自然に行われている状態をいうのではないだろうか。弓を忘れた「名人伝」の名人のように。「プロフェッショナリズムとかいちいち考えなくてもよいようになる」が目標の最終形態になるはずだが、なぜかこの言葉は教育者によってますます連呼される。不思議な話である。

ぼくはいまだに「よい医者」とはなんなのかは分からない。したがって、ぼくのなかではいまだにぼく自身の大きな目標はクリアでない。ましてや、研修医においては、、、なのである。少なくとも、そういう軽薄な言葉は軽々しく口にしたり、文字に書いたりというみっともないことだけはしたくない、という矜持だけは持っている。

鼻血問題を考える。

雁屋哲氏原作の「美味しんぼ」における「鼻血」にまつわる描写が問題になっている。

雁屋氏が炎上マーケティングを狙って、ありもしない鼻血話をでっち上げたのであればこれは非難に値しよう。しかし、ぼくは８０年代からの「美味しんぼ」の愛読者であり、彼の性格からしてそういうことはありえないと思う。本当に福島で取材をして、本当に鼻血や体調不良に苦しむ人に会って、彼の主観として「これは問題だ」と感じたのであろう。

その主観をもとに漫画を作る権利は、どんな漫画家にもある。だから、雁屋氏を非難するのは間違っているし、ましてや小学館を非難するのはお門違いも甚だしい。「スピリッツ」は所詮、エンターテイメント漫画雑誌であり、そこに科学的妥当性を要求する方がどうかしている。

「美味しんぼ」はもともと、「権威を鵜呑みにするな。自分の頭で考え、自分の舌で判断しろ」とバブル時代の日本人の食の問題にとりくんだ、反権威主義的漫画だ。それが長寿の人気漫画となり、いまや食漫画の代表格になり、自らが「権威」に祭り上げられてしまったから起きた悲喜劇だとぼくは思う。

風評被害、風評被害というが、たかが漫画に踊らされて健康・医学的な判断をしてしまう人々のほうがどうかしている。そっちをむしろ問題視すべきだ。漫画をバカにしているのではない。ぼくは自身漫画家になりたかったし、今でも大の漫画ファンなのだから。だからといって、漫画に医学的妥当性を要求するようなバカな真似はしない。手塚治虫の漫画には医学的な間違いや科学的なデタラメは多いが、かといってその漫画の価値が1ミリでも減じるものでもない。

漫画とか、有名タレントのでるCMとか、みのもんたとか、そういうものを信じ込んでしまうリテラシーのなさが風評被害を生むのである。雁屋氏が風評を作っているのではない。風評は個人が作るのではなく、複数の人々が作り上げるものだ。それをむしろ問題とすべきだ。

松井英介医師は多くの被災者から「鼻血が突然出る」「せきが止まらない」「体がだるい」などの症状を聞き取り、漫画の内容はすべて事実だと主張したという。医者がこういうことを言う方が、はるかに問題だ。

多くの人が誤解しているが、日本の医者は決して頭はよくない。単に記憶容量が人より大きく、CPUが人よりも速く、「答えが分かっている問題に対する正しい解答を選び出す能力」が他人より優れているだけだ。すくなくとも、それが医学部に入学する要件である。「分かっていない問題」に対峙する能力は医学部入学とは関係ないし、医学部の多くは（残念ながら）その対峙方法を教えない。だから、質の低い臨床研究が跋扈し、原因の分からない症状にやっつけ仕事で対応する。熱が出た、という理由で安易に抗生物質を投与するように。

しかし、科学的である、ということは「分からないことに対峙する能力を持つ」とほぼ同義である。それは、自らの無知に自覚的であるソクラテス的懐疑であり、自身以外の存在を徹底的に疑ったデカルト的懐疑であり、「科学的であるとはこういうことだ」と断言できなかったヒューム的懐疑であり、自らの主張と真逆の主張を常につき合わせる弁証法的思考を説いたヘーゲル的懐疑であり、反証主義のポパー的懐疑である。「科学的に正しい」「間違っている」と主張する態度そのものが、もっとも非科学的なのである。

「多くの」というからには「多く」の基準が必要だ。「多い、少ない」は主観である。数字は客観だが、その価値の判断は主観だからだ。その主観に科学的妥当性をもたらすためには、ただ被災者の声を聞いて「多かった」というだけではだめである。具体的に何人に取材して、何人のどのくらいの健康被害があるのか、量的に吟味する必要がある。というか、中日新聞の記者もそれくらいのつっこみを入れるべきだ。日本のジャーナリストはヘイスティーな解答ばかりを求め、健全な問いをたてるのは上手ではない。日本のジャーナリストは、日本の医者と同じくらい「頭が悪い」。

雁屋氏を批判する人は多い。政治家に特に多い。たかが漫画にこんなに政治家が噛み付いてしまうその政治性が、この問題をダークなものにしている。純粋な科学ではなく、「立ち場」が見解を決定してしまう。政治家たちはこの問題について口を閉ざすべきだ。

小泉進次郎氏は自分が何度も福島に行っているのに鼻血なんて出したことがない、と「美味しんぼ」を批判する。しかし、これも自らの主観、体験を根拠に科学的な主張をしてしまう、雁屋氏と同じ根拠の誤謬である。

福島の放射線が原因で鼻血がでるというのは医学的なプラウジビリティーが低い。しかし、医学的直観が間違っていることもままある。「ナッツを食べると死亡率が下がる」なんて話は直観的には信じがたい話であるが、実際に検証してみるとそのとおりなのである。だから、医学的直観だけを根拠に断定的な判断を下すのは、やはり医学・科学的態度ではない。

したがって、この問題について本当に真剣に取っ組み合いたいのであれば、雁屋氏を擁護したり罵倒するのではなく、まずは沈黙し、そして検証するのが科学的に妥当な態度だ。福島の人たちの鼻血などの健康異常の発生率を出し、それを放射線曝露のない地域のそれと比べる。それだけでは不十分だ。もしかしたら鼻血の原因は他にもあるのかもしれない。例えば、「風評被害のストレス」とか。だから、鼻血の出た人物とそうでない人物の内部被曝量を比較するなど、因果の妥当性をさらに深く検証する必要がある。

それでも、真の因果関係というものは、ヒュームが看破したように、容易には得難いものなのである。それが、福島第一原発事故の健康被害を吟味する最大の困難なのである。

 

 

第4回Fleekicのご案内

5/25（日）の12時30分から住友病院で第4回Fleekicが開催されます。
今回のレクチャーは耐性菌と感染管理についてです。ケースもいつも通りじっくり議論できるものとなっておりますので、是非ご参加ください。


第4回　感染症フェロー向けカンファレンス、Fleekic (Fellow Level Entertaining & Educational Kansai Infection Conference)

感染症のプロを目指す後期研修医をターゲットのど真ん中におく、ややマニアックなカンファレンス、Fleekicの第4回を行います。今回はケース２つ、レクチャー２つです。関心のある方はぜひご参加ください。

参加希望の方は、kobeidアットmed.kobe-u.ac.jp、あるいはkobeidfleekicアットgmail.comまでご連絡ください。
応募締め切りは5/17（土）24時とさせてください。

感染症フェロー向けカンファレンス、Fleekic (Fellow Level Entertaining & Educational Kansai Infection Conference)

コンセプト
IDATEN セミナーやケースカンファレンスのようにターゲットオーディエンスの幅が広いタイプではなく、感染症のプロを目指す後期研修医や指導医に特化よりプロフェッショナル（かつマニアック）なカンファレンス。ニューヨーク市インターシティカンファのようなインタラクティブケースディスカッションとボードレビューのようなショー トレクチャーを混ぜて退屈しないようにする。

第4回
期日　2014年5月25日（日曜日）12時30分から15時30分まで
場所　住友病院　講堂（正面玄関から左に歩いたところにある、夜間休日入り口から入って14階）
http://www.sumitomo-hp.or.jp/map/index.html

対象　関西の感染症フェロー（後期研修医）とその周辺
参加費無料　
共催製薬会社その他　なし

12時　受付
12時30分～13時15分　レクチャー　（奈良医大　笠原先生）
13時15分～13時20分　休憩
13時20分～13時50分　インタラクティブケースディスカッション（奈良医大　北先生）　
13時50分～14時　　　　休憩
14時　　　～14時45分　レクチャー　（住友病院　林先生）
14時45分～14時50分　休憩
14時50分～15時20分　インタラクティブケースディスカッション　（大阪府立急性期　大場先生）
15時30分　　　　　　　　　閉会


（ケース）
北和也先生　　　　（奈良県立医科大学）「タイトル未定」
大場雄一郎先生　（大阪府急性期・総合医療センター）「Who is a head of picky eaters?」

・インタラクティブケースディスカッション　フェローがケースをプレゼン、指導医がサポート。会場から質問させて診断、治療に踏み込んでいく。

（レクチャー）
笠原敬先生（奈良県立医科大学）「感染管理室長を命じられたらすべき5つのこと」
林三千雄先生（住友病院）「感受性パターンから見る薬剤耐性の機序と抗菌薬の選択」

・レクチャー　45分の専門医向けの内容で　

主催　Fleekic 世話人会
世話人（以下敬称略　順不同）

岩田健太郎
大路剛
土井朝子
大場雄一郎
香川大樹
笠原敬
中村ふくみ
古宮伸洋
栃谷健太郎
高倉俊二
神谷享

協力（順不同）
神戸大学病院感染症内科
神戸市立医療センター中央市民病院感染症科
神鋼病院感染症科
大阪府立急性期・総合医療センター総合内科
奈良県立医科大学感染症センター
日本赤十字社和歌山医療センター感染症科部
京都市立病院感染症内科
京都大学病院感染制御部
洛和会音羽病院感染症科

私の懺悔

ジョギングのとき、iphoneでイヤホンを使っている。ぼくは耳の穴がおかしな形をしているので（とくに右）、純正品はすぐ落ちてしまう。で、安物のカナル型を使っていたのだが、コードが切れてしまったり音が小さかったりして、ちょっと不満だった。

普通に音楽を聴くためのbang&olufsenやboseはジョギングには向かず、あれやこれやでギブアップ。

 

 

で、買ったのがこれ。ゼンハイザー/adidasのちょっといいやつ。

これはなかなかよかったが、やはり右の耳がフィットしない。で、どこかで紛失してしまう。

次がアメリカで衝動買いしたこれ。

バッテリーが長時間もつのがよかったけど、格好がイマイチなのと耳栓がよく落っこちるのと、すこしきついのと、汗をかくと音が急に悪化するので、断念。

で、ここに至る。plantronics。

これはなかなかよかったが、やはり右の耳は落ちてしまう。あと、２時間くらい使っているとバッテリーが切れてしまう。今でも新幹線の中とかでは使ってますが、、、

で、要するに右の耳は使わなけりゃいいんじゃんか、とこれを購入。

　

これは素晴らしかった、、、、が、ズボンのポケットに入れて洗濯してしまい、昇天、、、、あきらめきれず、少し安めのを再購入。

　　

冬のジョギングにはこれでよかったが、出張先のホテルのジムで走っていたら突然昇天。汗でぬれると壊れてしまうことに気づかなかった、、、私はなんて愚か者。考えてみれば、前のM165も早晩同じ運命を辿っていたはず、、、、

で、防水できるこれを購入。今ここ。ただし、耳のところがうまくフィットせず、輪ゴムで微調整。

　

ただし、これも17kmくらい走ると汗で抜け落ちてしまうことが発覚、、、形はやっぱplantronicsのほうが優れているんですね。どうしましょうねえ。