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シリーズ 外科医のための感染症 ２ 術後感染症診断は意外に簡単。診断の大原則

シリーズ　外科医のための感染症　２　術後感染症診断は意外に簡単。診断の大原則

術後の発熱は難しくない！

　術後の発熱ってイヤですね。せっかく手術がうまくいったのに、夜中に発熱で呼び出されるなんてアアイヤだ！それに、術後の患者さんって動けない、しゃべれない人も多く、ワークアップも難しそうだ。
　確かに、術後の発熱患者のマネジメントは「しんどい」です。それは事実。けれど、決して「難しく」はありません。なぜかというと、術後患者の発熱って、パターンが決まっているからです。
　ぼくらは発熱患者をよく見ますが、どっちかというと、外来患者の発熱のほうが難しいんですよ。こないだ、セネガルから帰国したという研究者が発熱を主訴に外来にやってきました。こういうのは難しいです。鑑別疾患が山のようにありますから。マラリア？腸チフス？リケッチア感染症？うーん、どれだろう（結局、この患者さんはインフルエンザでした。人生そんなもんです）。
　一方、入院患者が術後発熱して、実はマラリアでした、なんてことはありえません。実の所、術後発熱の原因なんて数えるほどしかないのです。だから、苦手意識を持たず、一つ一つの原因を丁寧に吟味していくのが大事なのですね。

まずは感染症・非感染症に分けて考える

　ものごとの分類は、まず大きくバッサリ分けてから細かく見るのが肝腎です。「肺炎かな」「カテ感染かな」と病名を五月雨式に「思いつく」方法を初期研修医はよくやりますが、これだと見逃しのリスクが高くなります。
　おすすめなのは、大きく２つのグループに分けて、それから各論に入っていく方法です。　まずは感染症と感染症でないもの＝非感染症に分けて考えましょう。けっこう感染症以外でも熱が出るものです。

感染症でない術後発熱の原因（よくあるもの）

・薬剤熱
・血栓・塞栓症
・急性呼吸促迫症候群（ARDS)
・痛風、偽痛風発作などの結晶性関節炎
・術後発熱の遷延（特に脳外科領域の手術では遷延しやすい）

　こういうのが、ぼくらが術後発熱患者の相談を受けたときによく遭遇するパターンです。こういう鑑別も無視してはいけません。「とりあえず抗生物質」というワンパターンに陥らないのが大事です。
　薬剤熱（drug fever)は多いです。どんな薬も薬剤熱の原因になり得ますが、特に多いのは抗菌薬と抗けいれん薬です。術後抗菌薬をみだりにダラダラ使っていて、熱が下がらない。実はその抗菌薬が熱の原因だったりします。ぼくらが相談を受ける術後の発熱の３割くらいは薬剤熱のように思います。あと、予防的に出されるPPI(タケプロンやオメプラールなど）も原因になることがあります。PPIの処方は本当に多いですね。血球減少、肝機能異常、発熱、それから膠原線維性大腸炎（collagenous colitis）という副作用も知られていますから、適応を考えずにルーチンに処方するのは考えものです。
　薬剤熱は、慣れると案外簡単に診断できるものです。ちょっとここでそのコツをお教えしましょう。
　一般に感染症は「熱だけ」のことは少ないものです。患者さんの脈拍が速くなる、場合によっては血圧が下がる、酸素飽和度（saturation)が下がる、呼吸数が増える（呼吸数はとても大事なので必ずチェックしましょう）。あるいは意識状態の変化、苦しんでいる表情、冷や汗なんかも見られることがあります。検査も大事ですが、ベッドサイドも大事なんです。
　で、薬剤熱の場合はこれら「熱以外」の情報に乏しいのが特徴です。熱は高いんだけど、患者さんはわりとケロッとしているんです。脈も熱の割に高くない（比較的徐脈といいます）。呼吸数も速くない。意識も清明。ご飯食べたり、スポーツ新聞やテレビ観てたりしてます。皮疹がでているとかなり薬剤熱っぽいですが、皮疹が出ないことも多いです。あと、血液検査のピットフォールとしては、好酸球が上がることはめったにないこと、それとCRPは８とか９くらいちょい上がりしていることはよくあります。CRP陽性＝感染症ではない、ということです。
　下腿の血栓、肺塞栓、偽痛風発作（膝に多いですが、環椎軸椎にできることもあります。Crowned dens syndromeといいます）は、布団をめくって丁寧に診察すると見つけることができることもあります。肺塞栓（PE)は造影CTをとらないと分からないこともあります。突然発症の呼吸困難、発熱、頻脈、レントゲン写真で肺炎像なし、、のときはこれを疑います。逆にARDSはレントゲンで肺が真っ白で、肺炎との鑑別は難しいことがあります。挿管患者ならおすすめは喀痰の性状とグラム染色（顕微鏡で見ること）です。肺炎なら膿性痰、グラム染色で細菌が見えることが多いですが、ARDSだと痰はほとんど出ず、顕微鏡でも細菌を見つけません。心不全もレントゲン真っ白で肺炎との区別が難しいこともあります（熱も出ます、ときに）が、喀痰の性状が全然違うのでここで区別できることがあります（いわゆる、しゃばしゃばの痰です、心不全の場合）。

感染症の場合

　この場合、術後感染では鑑別診断は大きく分けると４つプラス１で大多数を占めます。

術後感染症の鑑別

１．尿路感染症
２．肺炎
３．創部感染（surgical site infection, SSI)
４．カテ感染
プラス
5.  下痢症（Clostridium difficile infection, CDI含む）

　です。本当にこれだけ。片手で数えるしかないのです。あと、経鼻チューブが絡んだ副鼻腔炎とか前立腺炎とか、胆管炎・胆嚢炎、膿瘍性疾患なんかも時々見ますが、上の５つをおさえておけば「たいていは」大丈夫です。
　さて、では術後感染症を疑ったら、どうアプローチしたらよいでしょう。
　一番古典的な間違いは、次の３つのパラメーターに頼ってしまうことです。

１．体温
２．白血球
３．CRP

　従来、この３つのパラメーターが異常になると「感染症」として抗生物質開始、というプラクティスがよく行われてきました。
　けれど、術後感染症の鑑別疾患、尿路感染、肺炎、創部感染、カテ感染のいずれにおいても体温、白血球、CRPは上昇します。CDIでも上昇します。最近ではプロカルシトニン（PCT）という新しいバイオマーカーも登場しましたが、これについても同じことです。体温、白血球、CRP（それにPCT)は感染臓器を特定してくれないんです
　感染臓器の特定は極めて大事です。例えば、術後の肺炎や尿路感染だと緑膿菌や大腸菌といったグラム陰性菌が原因になることが多いですが、カテ感染だとブドウ球菌のようなグラム陽性菌が原因になることが多いです。それぞれ治療薬が異なるのです（各論参照）。それに、治療期間もそれぞれ違いまして、肺炎の場合は多くのケースで1週間程度ですが、尿路感染だと2週間、場合によってはもっと長く治療します。深部創部感染、例えば縦隔炎などでは4週間とか6週間、場合によってはもっと長く治療することもあります。
　感染臓器の特定って大事なんです。
　では、感染臓器はどのように特定したらよいでしょう。
　一番大事なのは、丁寧な診察です。一般に病歴も診断に役に立ちますが、術後感染症では病歴の有用性は限定的で、むしろ身体診察のほうがウエイトが大きいでしょう。呼吸音を聴いて肺炎がないかを考える、創部を丁寧に観察し、触診します。尿が濁っていたり、CVAノックペイン（肋骨脊柱角)がないか背中を診察する（背中の診察をはしょると蓐瘡感染を見逃したりします。要注意！）。
　ただし、ぶっちゃけ身体診察だけでは診断に至らないことも多いです。ラ音が聞こえない肺炎、カテ刺入部に炎症所見のないカテ感染、一見尿が濁っていない尿路感染、体表面は正常なんだけど体内深部に感染を起こしている深部SSI、、、、こういうのは実に診断が困難です。
　そこで、適切な検査が必要になります。
　さて、ここも術後感染症は難しくありません。基本、必要な検査は大体決まっているのです。

術後感染症ワークアップで必要な検査

１．2セットの血液培養
２．胸部レントゲン写真
３．尿検査、尿培養

　これを称してフィーバー・ワークアップ3点セットといいます。ぜひ覚えましょう。
　血液培養はカテ感染の診断に必須ですし、尿路感染でもしばしば陽性になります。胸部レントゲン写真は肺炎の診断に使います。尿検査・尿培養は、、、言うまでもありませんね。
　院内感染症の場合、身体診察だけで診断がつかないことは多いのですが、鑑別疾患が少ないために基本的な検査で大丈夫なのです、たいていは。
　もちろん、血算、CRP、生化学検査などを行ってもよいのですが、すでに説明したように、これらで感染臓器や感染微生物が見つからないことが多いです。治療薬の選択にはあまり寄与しません。
　もし深部SSIを疑ったり、肺炎を疑っているけどレントゲンはぱっとしないときなどはCTなど更なる精査を行います。でも、ルーチンで全例やる必要はありませんよ。
　血液培養は必ず2セット採りましょう。2セットとは異なる場所から2回採血することを言います。1セットの血液培養とは、1回採血し、これを嫌気ボトル、好気ボトルに入れることを言います。それぞれのボトルに入れる血液の量は10ccずつ。つまり、1セットの血液培養で採血量は20cc、2セットだと４0CCということになります。これが「正しい」血液培養の方法ですから、ぜひ覚えましょう。
　なんで2回も採血するかというと、1回の採血では、ほんものの菌血症と皮膚にくっついている菌の混入（コンタミといいます）を区別できないからです。したがって、1回採血して4本のボトルに分注しても意味ありません。理由は明らかですね。
　それから、これもよくある失敗例ですが、中心静脈ラインからの採血は避けたほうがよいです。カテーテル内壁にくっついている（けれども感染症を起こしていない）菌が紛れ込むリスクがあるからです。これで迷ってしまうことは、よくあります。まあ、採血の難しい人もいますから、どうしても、というときは仕方がないかもしれませんが、少なくとも1セットは必ず皮膚から直接穿刺して採血しましょう。昔は動脈からの採血とか静脈からの採血とかいろいろいわれていましたが、今はどちらから採っても大丈夫。あと、鼠径からの採血は簡単なので研修医が好んで行いますが、陰部が近くてコンタミを起こしやすいのでできるだけ避けたほうが賢明です。
　小児の場合も血液培養は２セットが基本です。Cumitechの「血液培養検査ガイドライン」（松本哲哉・満田年宏訳 2007年）では、血液培養が1セットでもよい小児を「体重１kg未満の小児」としています。大抵の小児は体重1kg以上ありますから、ほとんどのケースで血液培養２セットは必要だ、ということです。たとえそれが小児であっても。
　2014年から血液培養2セットはようやく保険収載されるようになりました。1セットで310点、2セットで620点算定可能です。「２セット必要なのは分かるけど、保険で切られるんでしょ」と嘆いていたあなた、これからは胸を張って堂々と血液培養２セットが可能です。

血液培養のまとめ

１．必ず2セット。
２．最低、1セットは皮膚から採血
３．1回採血量は20CC、2セットで40CC
４．抗菌薬投与「前」に必ず血液培養を採ること
５．血液培養に夢中になって、レントゲンや尿検査・尿培養を忘れないこと（よくあります）。
６．コンタミを避けるため、清潔手袋、マスクを忘れずに（異論もありますが、普通はイソジン消毒したほうがよいです）。

まとめ
・術後感染症の鑑別疾患は多くない。一つ一つ指さし点検、確認を
・感染症以外の鑑別を忘れない！
・ベッドサイドで診察しよう
・血培2セット、胸部レントゲン、尿検査・培養の「3点セット」を忘れない
・熱、白血球、CRP、、、、こっちの「３点セット」に引っ張られすぎないように。

シリーズ 外科医のための感染症 １ なぜ外科医のための感染症なのか

シリーズ　外科医のための感染症　１　なぜ外科医のための感染症なのか

　さて、このシリーズは「外科医のための感染症」と銘打っています。なぜ、このようなシリーズを始めるに至ったのでしょう。
　それは、かつてないほどのスピードで医学・医療が進歩しているからです。
　1950年時点で、医学知識が倍になるには50年かかっていました（doubling time)。1980年にはこれが7年になり、2010年には3.5年になっています。2020年には、なんとたったの73日で医学知識は倍になると見積もられています（Densen P. Challenges and Opportunities Facing Medical Education. Trans Am Clin Climatol Assoc. 2011;122:48–58.）。
　我々はDr. コトーのような「何でもできる」医者に憧れますが、どんなに博覧強記の天才的な頭脳を持っていても、メフィストフェレスに魂を売り渡しても、すべての領域において医学知識を最新の状態にキープしておくことは原理的に不可能な時代なのです。
　外科領域も近年は細分化が進んでいます。例えば、整形外科は、「膝の」グループ、「脊椎」のグループ、「肩の」グループというように。それぞれのパーツにおける医学進歩も目覚ましく、最新の医学知識、医療技術についていくのは簡単ではありません。そしてそれは今後どんどん難しくなっていくでしょう。
　かつて、医局制度が良くも悪くも充実していたときは、医局の内部で医療はすべて完結していました。外科医は手術はもちろん、周術期の栄養管理や血糖、血圧コントロール、感染症の予防や治療、疼痛管理などすべて自分たちで行い、術後の化学療法も全部自分たちでやっていました。薬を詰めることすら医者の仕事だったのです。
　しかしながら、外科領域のそれぞれの専門領域が進歩したのと同じように、各セクションの専門性も飛躍的に進歩しました。患者ケアの質の向上も目覚ましく、医療面接にたっぷり時間をとり、膨大な書類やカルテの記載もかつてないほど大変です。おまけに最近はワークライフバランスにまで配慮して、若手医師の外科離れを食い止めなければなりません。「全部自分で完結する」医療は、もはやできない相談なのです。
　とはいえ、現在ではそういう外科の先生たちをサポートするチームも少しずつ充実してきています。人工呼吸器調節や栄養管理、化学療法や感染症治療の専門家たちが、最新のノウハウを勉強し、外科の先生たちを支援します。薬剤師さんの現場参加もだんだん進んできており、我々の診療を支援してくれています。外科の先生たちが好きな手術に邁進し、集中できるよう、ぼくらは一所懸命「手術以外のこと」をサポートするのです。献身と専門性を持って。

「お前さんは内科医だろ。内科医が外科の患者のことがワカンのか？」そういう御指摘もあるかもしれません。
　もちろん、分かります。
　ぼくは沖縄県立中部病院で研修医をしていたとき、たくさんのことを外科ローテートから学びました。中部病院はコテコテの野戦病院で、外科系の病院でした。
　もちろん、各科数ヶ月に過ぎないローテートで外科医になるノウハウや技術が身に付くわけはありません。しかし、短期間ながらも集中的なトレーニングのおかげで、外科医のメンタリティーや大切にしている価値観、思考プロセスや「踏んではならない地雷」みたいなものはたくさん学ぶことができました。そういう意味では、スーパーローテートって本当によい仕組みです。
　ぼくはアメリカで感染症のトレーニングを受けましたが、アメリカでは内科医か小児科医しか感染症専門医にはなれません。彼等の研修はストレート研修で外科系の研修を受けませんから、外科医のメンタリティーをあまり理解していないことが多かったです。ぼくは日本の中部病院で初期研修を受けて本当によかったと思ったものです。
　逆に、うちの科（感染症内科）を数ヶ月まわった先生がたは、感染症屋のメンタリティーをしっかりと理解して、自分の科に帰ったときのプラクティスに活かされています。ハリソン内科学で一番ページを割いているのは心臓でも消化器でもなく感染症です。その膨大な習得領域をほんの数ヶ月の訓練でマスターするのはもちろん不可能です。しかし、数ヶ月で得ることがたくさんあるのもまた事実。まったく経験のない「ゼロ」と「ある」の差は極めて大きいのです。

　確かにぼくは内科医ですが、外科の患者さんの術後感染症について言うならば、たいていの外科の先生よりもたくさんの知識と経験値を持っています。
　それは、例えて言うならば、F１レーサーとサーキットの救助隊に例えられるかもしれません。
　外科の先生は例えて言うなら、F１レーサーです。サーキットにおいて速く運転することにかけては、抜群の知識と技術を持っており、それは他の追随を全く許しません。
　しかし、運悪く交通事故が起きたとき、その後の対応方法についてはレーサーは必ずしもエキスパートとは言えません。「そういう訓練」をあまり受けていませんし、個々のレーサーにとって、事故はしょっちゅう経験するものではないからです。
　しかし、サーキットの救助隊はF１事故に特化した専門性を持ち、そのための訓練も受けています。経験値もずっと高いです。だから、レーサーよりも事故後の対応については上手に処理するのです。
　ぼくら感染症屋は手術の知識や技術は全然持ち合わせていません。当たり前です。しかし、術後の感染症コンサルテーションは毎日のように受けており、それを病院のすべての病棟で見ています。実際、ぼくらが見ている患者さんの半分以上は外科の患者さんなのです。ぼくら以上に術後の感染症を経験している外科医は存在しません。「いやいや、おれが執刀すると感染症必発だから、おれのほうが経験値は高いね」なんていう奇特な先生にはまだお目にかかったことがありません。
　神戸大学病院においては、ぼくらは外科系の先生が術後の感染管理などに煩わされることがないよう、いつもお手伝いしています。培養検査やCTだけ見て「なんとかマイシン出したらどうでしょ」なんて中途半端なサービスはいたしません。ちゃんと患者を診察し、治療がうまくいくめどが立つまで数日、ときには数週間、診療を継続します。僕らの目標は患者さんがよくなることであり、外科の先生が好きなオペに邁進していただくことです。チーム医療の要諦は、「皆が同じ目的のために、同じ方向を向いていること」ですから、複数の職種が集まっているだけではチーム医療とは言えません。
　しかしながら、日本感染症学会認定専門医の数は千人ちょっと。日本の病院数の半分にも達していません。兵庫県はもちろん、県外からも「専門家を紹介してほしい」という依頼を受けており、パートタイムの医師派遣などそれなりのお手伝いはしていますが、需要と供給のバランスはまったく取れていないのが現状です。
　そこで、このシリーズでは院内に感染症のプロがおらず、気軽に相談できる人もいない、という現場の先生がたのために、できるだけ分かりやすく、手早く感染症診療の基本みたいなところをお伝えするために用意しました。たしかに感染症領域はややこしいのですが、例えば発熱時の対応や抗菌薬選択の「基準」など、基本的なところを抑えておくと患者マネジメントの質は飛躍的に改善します。ここでも「ゼロ」と「ゼロではない」には天と地ほどの差があるのです。
　本シリーズが、少しでも先生がたが「オペに邁進できる」環境作りに役立ち、術後の感染症が減ったり「さくっと治ったり」してくれれば、これ以上の幸いはありません。

相手の仮説を受け入れるという方法

櫻井よしこ氏の「夫婦同姓は日本の文化だから」という意見は根拠薄弱だ、というブログを書いた。これについてもう少し考えてみる。

ぼくは「夫婦別姓は日本の文化」とは思わない。しかし、ここでは仮に櫻井氏の主張を受け入れて、「日本の文化だとしたら」という前提で考えてみたい。

「文化」の解釈には主観が入る。「鯨を食べるのは日本の文化か」に異論が出るのは、「絶対的に正しい文化というものの基準」が存在しないからだ。文楽、能楽あたりは日本文化であろう。歌舞伎もそうだろう。では、落語はどうか。漫談はどうか。漫才はどうか。コントはどうか。このへんから異論が出てくるような気がする。

このような主観が入る概念を議論すると「おれはこう思う」の主張が飛び交うだけで水掛け論になりやすい。だから、あえて相手の意見を一回飲み込んでみる、という度量と熟慮が必要になる。

というわけで、「夫婦同姓は日本の文化」を一回かっこに入れて受け入れる。

で、すぐにこの問題は解決することが分かる。仮に文化だとしても、それを制度によって日本のすべての人に強要する根拠がないからだ。

着物は日本の文化だが、誰も（国家も）着物の着用を我々に強要することができない。仮に強要したら、着物は窮屈で不自由なネガティブな存在となるだろう。着ても着なくてもよい自由が保障されているから、ぼくらは着物姿を美しく思い、好ましく思うのである。

夫婦同姓を日本の文化と呼んだってかまわない。でも、それは制度による強制を正当化しない。当然、夫婦別姓の人たちがいたってかまわない。他者に対する寛容は塾度のある文化の前提である。

強制しなければ夫婦同姓が消滅してしまうのだろうか。ぼくはそうは思わない。しかし、夫婦同姓が少数派になってしまう可能性は十分にあるだろう。しかし、文化はマジョリティーを占める必要はない。日本人の大多数は文楽を見たことがないはずだ。それでも文楽は素晴らしい日本の文化なのである。

ところで、ここだけの話、こっそりと教えておきます。相手の主張をいったん受け入れるのは、ぼくの太っ腹なところを示すためではない。議論に勝つときは、相手の根拠を受け入れ、その根拠そのものを使って反論するのが一番効果的で、ほとんど必殺の論破法だからだ。武術で相手の力を利用して投げ飛ばすように、議論は相手の論拠をそのまま使ってスマートに勝つのである。

夫婦別姓という概念の大切さ

今書いている本からの抜粋です。

　日本ではまだ、別姓は認められていません。

　やってみれば分かりますが、これはけっこう大変なことです。事務手続きとか、書類上の扱いとか、もう面倒くさいことばかりです。

　ぼくは夫婦が同姓でいることにはまったく異論はありません。そういうあり方も当然「あり」だと思っています。

　問題は、なぜ「夫婦別姓」という異なるオプションを全否定してしまうのか、ということです。他者に対する寛容を重視するならば、これは非常にヘンテコな論理です。自分のあり方を、他人とあわせなければいけない、という古い昭和の同調圧力です。

　よく、「夫婦同姓は日本古来の文化である」なんて言い方もされます。でも、そもそも日本では、平民においては「姓」なんて存在しなかったんです。慣習的に屋号などはあったようですが、それはあくまで「慣習」にすぎず、制度でもなければ文化とも呼べないでしょう。平民が苗字を名乗ることを許されるようになったのは、明治時代になってからのことなのです。

　ジャーナリストの櫻井よしこ氏は、夫婦別姓に反対しています。それが日本古来の伝統文化だからというのです。ちょっと長いですけど、引用します。

夫婦別姓を是とする人びとのなかに、女性の自立や人格の尊重を理由とする人は少なくない。仕事を続けるとき結婚によって姓が変わるのは、通常、姓が変わらない男性に比べて不公平で女性の権利の侵害だとする声もある。

後者については、現在も許されている「通称」で解決する問題ではないか。結婚後も旧姓で仕事を続けることは可能で、その実例も少なくない。

前者の理由についても、歴史を振り返り、他国の例を見れば、姓が変わることをもって「女性の自立や人格」が損なわれるという考えが的はずれであることがわかる。

韓国では、結婚後も女性は旧姓を名乗る。女性運動が華やかだった1960～70年代に、韓国の事例は女性蔑視の例として語られたものだ。差別するがゆえに、夫と同じ姓を名乗らせず、族譜（家系図）にも載せないのだといわれた。

その説明の正否は、ここでの重要事ではない。重要なのは、韓国の場合も含めて、すべての国の家族制度のあり方は、その国の文化文明、価値観を反映しているということだ。日本には日本の家族制度があり、それは私たちの文化文明であり、先人たちが長い期間をかけて築き上げた価値観だ。

では、日本の女性たちは自立もできず、人格も尊重されずに生きてきたのか。答えは否であろう。日本の女性たちが、同時代の欧米の女性たちに比べてどれほど力を持っていたかについて、多くの人びとが書き残している。渡辺京二氏の『逝きし世の面影』（平凡社ライブラリー）には外国人が見た日本の女性の生き生きとした姿が多出する。長岡藩の城代家老の娘、杉本鉞子の『武士の娘』（ちくま文庫）には、日本の女性たちが手にしていた現実生活における力の程が描写されている。

週間ダイヤモンド2010年２月13日号より

　歴史を振り返るとどうだかは、ぼくは知りません。でも、「今の」日本女性が「今の」欧米の女性たちより力を持っていないことだけは間違いありません。そして、ぼくは「今の女性」の夫婦別姓の許容が大事だ、と言っているのです。櫻井氏の意見は、歴史知識を乱用して議論を混乱させているに過ぎません。「姓が変わることをもって「女性の自立や人格」が損なわれるという考えが的はずれである」、と彼女は言いますが、それは「姓が変わらないこと」を否定する根拠としては乏しいのです。なによりも、困っているのは櫻井氏ではなく、ぼくらの多くの同僚たちなのです。例えば、医師免許など、「書類関係」は「通称」ではうまくいきません。あれこれ書き換えるのは本当に面倒なんですよ。実際に面倒な目に遭っている人がいるわけで、それを知らない櫻井氏が上からああだこうだというのは見当違いも甚だしい。

　夫婦別姓は女性を「家」に入れない女性蔑視である、なんて詭弁もありますが、こんなの、主観の問題です。家に入れることの価値がどれくらいあるか、ぼくには分かりませんが、それも「選択肢」の問題です。女性がそれと望んで別姓を望んだ場合、「あなたの選択はあなたを蔑視することですよ」と他人がおせっかいにも入り込む権利がどこにあるというのでしょう。余計なお世話、というものです。

　子どもが夫婦別姓だと苦痛に思う、という意見もあります。ぼくも実は、そういう意見をかつて持っていました。でも、これも第三者による「余計なお世話」だと思います。子どもが苦痛に思うかどうか否かは、やってみなければ分かりません。少なくとも、「苦痛に思うはずだ」と決めつける理由はありません。苦痛に思った場合のみ、それを問題にして議論すればよいだけの話です。もし、苦痛に思わなければ。そこで議論は終了です。実にバカバカしい話だと思います。現に諸外国では夫婦別姓のカップルは多いですが、それで苦しんだりいじめられたなんて話は聞いたことがありません。また、それでいじめられるとしたら、それは「いじめるほう」が絶対に悪いのです。同様のロジック（いじめられるといけない）はシングルマザーとかを議論するときにも言われますが、そのような考え方そのものが差別的であることに気づいていないんですね。

　多様な価値観を認める豊かな社会をぼくは希求します。みんなが同じでなければならない、という古い同調圧力から「他人は自分と違っていてもよい（同じであっても、もちろんよい）」という寛容な、そして成熟した社会へと日本は成熟すべきなのです。

こっちはプロ向きのワクチン本

　

献本御礼。こちらはよりマニアックなコンテンツを目指す人のためのワクチン本。トラベラーズワクチン、未承認ワクチンと、さらに上を目指す人のための本。とにかく豪華メンバー。小児と成人に別れているのが本書の特徴だが、日本の小児感染症の重鎮たちがほとんどそろっている。基本的に関東のメンバーが主ですが、うちの大路先生がばしっと入っています。あと、山本先生と渡邊先生も。氏家先生がちゃんとこういうところに顔を出しているのも、なんか前進。近先生がちゃんとサーバリクスを自分に打っているのに感心しました。ぼくも機会があったら、打ってみよ。やはり患者にやることは自分でも体験してみるのが大事です。

繰り返すが、日本ではキャッチアップが「経過措置」として理解されている。しかし、決まり通りにワクチン打てない人はとても多い。日本人はわりと「しくみ」を作るのは得意だけど、そのしくみからこぼれ落ちたら知らん、となることが多い。こぼれ落ちることを前提に検討できないのだ。経過措置ではなく、システムとしてのキャッチアップ接種をぜひしくみ化してほしい。ほんと。

画像診断を考える、を考える

　

献本御礼。でも、実はその前に買ってました。実は第一版も買ったのだが、当時は「放射線科医のためのキャリアパスとネタ本」くらいにしか思ってませんでした。読みが甘かったと反省している。

ときどき誤解されることがあるのだが、ぼくは「不要な検査」にうるさい。でも、それは「検査が不要」という意味では、もちろんない。むだなレントゲンやCTは、検査技師さんや放射線科医を軽々しくこき使うことを意味するから、そういう失礼なことはしないでほしい、ということだ。何も考えずに画像検査をオーダーしていると、その先にあるのは患者の不幸だけである。

中部でもアメリカでも亀田でも、レディオロジーラウンドは貴重な勉強の時間であった。指導医クラスになって故あって放射線科を１年間ローテートした友人の内科医は「内科医の分際で読影が分かったつもりになるのは、極めて危険だ」といつも言っていた。そのとおりだと思う。だからぼくはCT、MRIは必ず読影してもらうし、必要があれば電話をして直接所見を伺うことにしている。そうやって画像診断については今も修行を続けている。おそらく生涯修行の身でいることだろう。優れた病理診断医の病理所見、優れた皮膚科医の「皮膚病変一発診断」とかには、アウトサイダーの追随を許さない圧倒的な「格の違い」を感じるものだ。

本書は本当は、放射線科医志望者や放射線科医にむけて書かれた本のはずである。しかし、なぜかぼくのところに献本されてきたし、ぼくも「内科医」やプライマリケア医にぜひ読んでほしいと思う。いろいろ学ぶところがあるからだ。「20年くらい前から「New England Journal of Medicine」の「Case Record」でも放射線科医が画像から診断がわかっていても、それを言ってしまうと討論が続かないので診断を言うことを控えるようなことがよくみられるようになりました」（p40)。という世界観を我々も、「自分の知の体系の外側にあって分からないもの」を垣間見る者として、覗いておくべきだと思う。

それにしても、西村一雅先生の文章はぼくにとってはいろいろ驚きで、38ページのイラストなんて、ぼくが提案したgenecialist manifestoそのまんまじゃないか、と思ってしまった次第である。この論文では査読のために図が取り除かれてしまっているが、本来はこのようなfigureを入れていたのである。この２番目の図と38pの図2-bはほとんどアイデンティカルなのである。

もちろん、画像診断は診断手法の１つに過ぎない。画像診断に親和性の高い疾患と、そうでない疾患がある。病歴聴取に親和性の高い疾患とそうでない疾患、身体診察に親和性の高い疾患とそうでない疾患があるように。例えば、急性白血病は画像とも病歴とも診察とも親和性が低い疾患だ。歯茎から血が、、、みたいな病歴で診断を言い当てるケースはアウトライヤーで、ほとんどは血液検査をしたらアラびっくり、か「まぐれ当たり」である。

ぼくの画像診断能力が放射線科医のそれに到達することは生涯ない。しかし、願わくば、画像診断に親和性の高いカテゴリーに属する患者とそうでない患者の峻別能力は、もっともっと高くなりたいと思うのである。

 

　

ワクチン接種の包括的コンテンツ

　予言しておく。このDVDは「家庭医が解説した予防接種」というキャッチフレーズでコメント・評価されることであろう。このことは、「家庭医が予防接種を評価、解説することが新規であり、珍奇である」という前提がほのめかされている。

　しかし、ぼくはそうは書かない。家庭医が予防接種というコンテンツで教材を作るのは、「当たり前」だからである。

　アメリカにおける予防接種の大きな方針を決めているACIPの現時点での議長は家庭医である。15名いるACIPメンバーはその他、小児科医や疫学専門家、公衆衛生の専門家によって占められている。ワクチン「運用」のエキスパートとはこういう人たちなのだ。日本の予防接種・ワクチン分科会のメンバーもずいぶん様変わりしたが、まだ家庭医は入っていない。守屋先生にはぜひメンバーに加わっていただきたいものである。いずれにしても、「家庭医なのに予防接種」なのではない、「家庭医だからこそ、予防接種のコンテンツ」の伝道者としてふさわしいのである。ワクチンにまつわる不安との対峙の仕方、コミュニュケーションの取り方などは、むしろ「古典的なワクチン専門家」の苦手とするところだろう。

　日本における予防接種のコンテンツはややこしい。「しくみ」を解説するコンテンツ（予防接種法などの解説）、「ワクチン開発」を解説するコンテンツ（日本はこんなに素晴らしい！）、そして「ワクチンの臨床学的評価」を解説するコンテンツがバラバラに存在し、それぞれに「ずれ」があるからである。本来、「しくみ」と「科学」は一致しているべきだが、日本の場合は「効くのに使えない、使いにくい」という「しくみ」と「科学」のずれは常態的だ（ま、だいぶましにはなりましたが）。意図的に「反ワクチン」を目的にしたコンテンツが多いのも、問題を複雑にしている。

　守屋先生の「みんなのワクチンプラクティス」は日本における予防接種の「しくみ」とワクチンの臨床的なコンテンツを摺り合わせた、日本では希有なコンテンツである。例えば、同時接種についての「科学」と「しくみ」を擦り合わせ、それが科学的に妥当であり、しくみ的に可能なことを、（そして「臨床的に」必要なことを）きちんと説明している。守屋先生らしく「前のめり」なコンテンツではあるが、ワクチンの問題点や効果の制限（例えばニューモバックス）についても誠実に触れている。基本的に、どの領域においても、医学においては全肯定や全否定のコンテンツは信用しない方がよい。

　ふだんワクチンを打っていない医療者はぜひ本DVDを見て、基本的、かつ包括的に学んでほしい。ワクチンについてわりと詳しい人も、よいレビューになるし、「意外に知らない」トピック、読んでなかった論文もポロポロ見つかるはずだ。なにより、明白なメッセージそのものが勉強になるし、その「伝え方」というメタな領域の勉強にもなる(白地に本人だけって見せ方もよいですね。TED以降、ビジースライドじゃないプレゼンが増えてよいことだと思います）。

　ところで、本稿を書いている時に、厚労省は「キャッチアップ」について議論してるんかいな、とふと気がついて調べてみたら、している。だいぶ前進したなあ。でも、キャッチアップは決して「経過措置」ではない。「恒常的なしくみ」である。ナバエ君、そういうことなので、もう一押し宜しくお願いします。

HIVと「ホモ」に兵庫県行政は無関心でよいのか

朝日新聞デジタルによると、兵庫県議会の委員会において、自民党の井上英之県議がHIV感染に関し、「社会的に認めるべきじゃないといいますか、行政がホモ（原文まま）の指導をする必要があるのか」「偏った性嗜好で本来ハイリスクは承知でやっている人たちのこと。他にも重要課題がある中、行政が率先して対応する必要はない」と述べたという。

すでに（分かっているだけで）２万人以上いるHIV感染者/AIDS患者だが、新規患者の発生が止まらない。

2012年のデータでは兵庫県の新規HIV感染者は27名（全国７位）、AIDS患者は18名（全国６位）であった。神戸大病院でも毎月のように新患が紹介されている。抜本的な治癒法がなく、生涯にわたる通院／治療が必要な本感染症の生涯医療費は１億円とも言われる（今後の治療法の開発でさらに高額になる可能性もある）。純粋に医療問題として、兵庫県がHIV/AIDSに無関心でいることは、とうてい容認できないであろう。

HIV感染は血液、（一部の）体液などから起きるが、日本の場合、男性同性愛者（MSM)間の感染が多いのが特徴である。もちろん、異性間での感染も起きるし、残念ながら今でも献血などからの感染も起こりうる。しかしながら、医療問題はプライオリティの高い順番に対策を立てていくのが当然であり、日本のHIV/AIDS対策においてMSMに力点をおくのは当然である。

井上議員の発言がどのような文脈でどういう意図で行われたのか、ぼくは知らない（議事録も本稿執筆時点では公開されていない）。しかし、上に述べた理由から、兵庫県がHIV／AIDS対策に無関心ではいけないこと、MSMを無視した形でのHIV/AIDS対策が「ありえない」ことは自明である。井上議員の発言は、シンプルに行政／公衆衛生／医学的に間違っている。

同性愛者の定義にもよるが、アメリカ、イギリス、フランスだとだいたい１、２割程度の人が同性愛者的な傾向を持っているそうだ（Journal of Homosexuality. 1998;36(2):1–18)。日本でも男性の少なくとも数パーセントは男性とのセックス経験を持つ男性(MSM）だと思われる（Sex Health. 2011 Mar;8(1):123–4）。同性愛者になりやすさは、遺伝子の影響も関与している可能性がある（Science. 1993 Jul 16;261(5119):321–7など）。

明治時代までは日本も性に関してはわりとおおらかで、同性愛も（少なくとも男性間は）そんなにタブー視されていなかった。しかし、明治時代以降、西洋文明（キリスト教文明）が入ってきて、同性愛はタブー視されるようになる。西洋では、古代ギリシアの哲学者ソクラテスが同性愛者だったことが知られてるし、やはり同性愛に対する寛容がある程度あったようだ。ところが、キリスト教社会となった西洋がだんだん同性愛をタブー視するようになり、同性愛者は差別の対象となってきた。
　LGBTという言葉がある。性的なマイノリティ（少数派）を指した言葉である。これはレズビアン（Lesbian)、ゲイ（Gay)、バイセクシャル（Bisexual)、トランスジェンダー（Transgender）の頭文字をとった言葉で、レズビアンとは女性の同性愛者のこと、ゲイとは男性の同性愛者、異性、同性どちらも愛するのがバイセクシャル。トランスジェンダー、というのは身体が男なのに、心は女性、あるいはその逆の状態を言う。

2014年2月11日の朝日新聞によると、日本人成人の約５％がLGBTなんだそうだ。５％というと、クラスには必ずひとりいるくらいの割合である。もうこういうのをマイノリティと呼ぶべきかどうかも、微妙である。例えば、緑内障は４０歳以上の２０人にひとりがかかっているが、緑内障の患者さんを「マイノリティ」なんて呼ばない。LGBTの市場規模は5.7兆円なのだそうで、世界の多くの社会では、LGBTがいる、ということを前提にした社会になりつつある。

というわけで、くだんの井上議員には、自分の発言がクラスの同級生にも該当者がいる可能性が高い、という前提で、もう一度振り返っていただきたい。彼（彼女）を目の前にして、同じ発言ができるかどうか、そういうパーソナルな問題として再考していただきたい。

井上議員がデビリッシュな「悪人」であるならば、もうこれは仕方のないことだ。無知な悪人に言う言葉は見つからない。しかし、ここでは井上議員を単に無知で善良な一般的な県議であるという前提で（そうであるとよいな、という期待を込めて）論じている。

そうでなくても、兵庫県／神戸市はHIV/AIDSと人権に関して暗い過去を持っている。1980年代には神戸市で見つかったAIDS患者の報道で大パニックが起きた（もっとも、問題は兵庫県の問題というか、そこに大挙したメディアの問題でもあるのだが）。2006年には県職員（医師）が中学生への性教育の授業で「エイズ患者は早く死ね」と発言して問題となった。（訂正します。詳しくはこちらを）。

リスク行為のある患者を排除するような医療は非常に簡単な医療である。しかし、我々はリスク行為のある患者を否定しないような形で提供する医療、もっと難しく、もっと質の高い医療を目指している。それは、「己の生き方とは異なる生き方をする人を、否定しないような形で医療を行う」という民主主義の根本「他者の自由を尊重する」という根本を守った形での医療である。

もちろん、医療とは医療者のみで行うものではなく、行政なども含めて大きく広い形で構築していくものである。県議も当然、兵庫の医療にコミットするプレイヤーの一人である。そのプレイヤーから、くだんのような発言がなされることを、医療の末端にいる一プレイヤーであるぼくは非常に残念に思うのだ。

これまた残念ながら、HIV診療を拒否する事例も報道されている。HIV感染があってもなくても「普通に」診療できるのは、「常識」であり、常識がいまだに定着しない日本の診療現場の残念っぷりを示している。

兵庫県にもHIV患者の診療を拒否するけしからん医療者がいる。今は名前は出さないけれど、名前もこちらで把握している。こういう「非常識さ」を許容しないこと。常識が常識として定着すること。こういう残念なブログを二度と書かなくてもよいような状態になることを、心から祈っている。

ツツガムシ病と日本紅班熱病の診断と治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

ツツガムシ病と日本紅班熱病の診断と治療

 

ツツガムシ病の診断と治療について

ツツガムシ病と迅速に確定できる検査はない。臨床症状と臨床検査、疫学的知見から総合的に推定診断する。ツツガムシ病は、Orientia tsutsugamushiが原因となり、ダニの幼虫によって伝播する。人や小さな哺乳類が藪の中を通るときに付着する。流行地での農業労働者や軍人が最もかかりやすい。日本、東アジア、オーストラリア、および西部、西南部の太平洋諸島で見られる。潜伏期間は、6～21日。

最も多くみられる症状は、発熱、増悪する頭痛、拡散する筋肉痛である。また、患者の半分には非痒性の発疹がみられる。発疹は普通、体幹から始まり、顔にまで広がる。点状出血はめったにない。患者の中には、刺し口の周りの皮膚が壊死するものもいる。これは、全身症状が確認される前に起こることもある。また、確認される頻度もさまざまであり、南ベトナムのアメリカ兵士では、46％に起こったとする一方、60から80％でみられるというデータも出ている。他にも全身のリンパ節腫脹、嘔吐または下痢(25%)、咳(45％)などがみられる。臨床検査ではCRP強陽性、血小板減少、ASTおよびALT などの肝酵素の上昇がおよそ90%の患者にみられる。確定診断は主に間接蛍光抗体法、および免疫ペルオキシダーゼ法による血清診断で行われる。診断用抗原にはKato 、Karp 、およびGilliam の標準型に加えて、Kuroki 、およびKawsaki 型を用いることが推奨されている。ある特定の血清型だけに抗体が上昇する場合があり、流行に合わせて新しい血清型も使用しないと、診断できないことがあるためである。判定は、急性期血清でIgM抗体が有意に上昇している時、あるいは、ペア血清で抗体価が4倍以上上昇した時を陽性とする。また、ワイル・フェリックス反応は、感度が低く、特異性が欠くためもはや推奨されない。

治療は、テトラサイクリン系のドキシサイクリン(100mg、静注1日2回)またはミノサイクリンが第一選択薬である。使用できない場合は、クロラムフェニコールを用いる。しかし、クロラムフェニコールは、骨髄抑制のような重大な副作用を持つ。または、妊婦にはアジスロマイシンが使われることもある。また、早期の治療は抗体反応を抑制するため、その結果治療終了後に再発が起こる可能性がある。患者は再治療によく反応する。

日本紅班熱の診断と治療について

日本紅斑熱はRickettsia　japonicaが原因でマダニに刺されることにより感染する。主に、日本で報告されている（九州、四国では沖縄、香川を除く全域、本州では関東以西の比較的温暖な太平洋岸沿いに多く報告されていたが、島根、鳥取や福井など日本海側、さらに青森県でも発生が報告された。近年、韓国やタイなど国外からも発生が報告されている。）。発生時期は春先から晩秋。潜伏期間は、2～8日とツツガムシ病と比べるとやや短い。

症状としては、ツツガムシ病と類似するが、より重症化しやすく早期診断と適切な治療が必要である。ツツガムシ病より高熱が出やすく、紅班は特に四肢が強い。確定診断は主に間接蛍光抗体法、および免疫ペルオキシダーゼ法による血清診断で行われる。

治療は、ミノサイクリン（1日で200 ～ 300mgを経口投与）が第一選択である。試験管内における各種抗生物質の感受性をみると、R. japonica に対して最も感受性が高いのはミノサイクリンで、次いでその他のテトラサイクリン系薬剤となっている。ニューキノロン薬はO. tsutsugamushiには感受性はないが、R. japonicaには感受性を有している。日本紅斑熱の治療は、テトラサイクリン系を第一選択薬とし、重症例ではニューキノロン薬との併用療法を行うというのが現在の方針である。

参考　Harrison's Principles of Internal Medicine 18ed　1410－1413

　　　感染症診療スタンダードマニュアル 第2版　405－409

　　　Scrub typhus: Clinical features and diagnosis、Scrub typhus: Treatment and prevention　up to date

      日本紅斑熱の発見と臨床的疫学的研究  馬原文彦

繰り返す発熱に対する鑑別としての遺伝性周期性発熱症候群

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

繰り返す発熱に対する鑑別としての遺伝性周期性発熱症候群

自己炎症性疾患は自己免疫疾患と異なり自己抗体や抗原特異的なT細胞をあまり認めず、自然免疫の異常によって全身性の炎症が起こる疾患の一群である。このうち、間欠的に発熱のエピソードを繰り返す遺伝性周期性発熱症候群について調べた。遺伝性周期性発熱症候群には代表的な疾患として、家族性地中海熱（FMF）、TNF受容体関連周期性症候群（TRAPS）、高IgD症候群（HIDS）、クリオピリン関連周期性症候群（CAPS）がある。共通する病歴としては、発熱期間や周期はそれぞれの疾患で異なるものの、繰り返す発熱があり、その発熱発作に付随して（これも疾患により異なるが）腹痛、関節炎、皮膚症状などを認めることである。そして熱が下がると同時に他の症状も治まるという経過をたどる。腹痛を繰り返す場合は鑑別として慢性膵炎を、関節痛や皮疹を認める場合はSLE、成人Still病、関節リウマチを考える。確定診断はどれも遺伝子解析で行うが、治療はそれぞれで異なる。

・家族性地中海熱(FMF)       

炎症性サイトカインIL-1βを抑制する蛋白ピリンをコードするMEFV遺伝子変異が原因で、常染色体劣性遺伝形式をとり、90％の患者が20歳までに発症する。ユダヤ人・アラブ人・トルコ人など地中海系の民族に多いが、日本でも100例以上報告されている。発熱は数日間続く。他の３疾患と異なる症状としては、胸膜炎による片側性胸痛（40％）、足背・足関節・下腿の丹毒様紅斑（7〜40％）、運動により惹起される筋肉痛がある。予後に最も関わる症状はアミロイドーシスである。治療には発作予防とアミロイドーシス合併例では進行を抑制させる目的でコルヒチンが投与される。

・TNF受容体関連周期性発熱症候群(TRAPS)         

p55TNF受容体をコードするTNFRSF1A遺伝子変異が原因で、常染色体優性遺伝である。あらゆる人種にみられ、小児期に発症することが多い。特徴としては2週間以上発熱期間を認めることであり、5～6週間周期で発作がおこる。他の３疾患と異なる症状としては移動性有痛性紅斑（84％）、移動性筋肉痛（80％）、頭痛（68％）、胸膜炎による胸痛（40％）、結膜炎・眼窩周囲浮腫（44％）がある。TRAPSもアミロイドーシス（8％）を認めることがある。治療にはTRAPS患者に対して反応性の高いステロイドを用いて発熱発作を抑制する。また、TNF阻害薬であるetanerceptも発作を抑制するためこちらも治療に用いられる。

・高IgD症候群(HIDS)        

メバロン酸キナーゼをコードするMVK遺伝子の常染色体劣性の変異を認める。オランダ人に多いが、それ以外の地域にも患者は存在する。発症年齢の中間値は生後6ヶ月であり、1週間程度の発熱を4～8週間ごとに繰り返す。他の３疾患と最も異なるのは頸部リンパ節腫脹（94％）を認めることである。その他の症状としては頭痛（52％）、嘔吐、下痢がある。アミロイドーシスは認めないことが多い。確立した治療はないが、発作に対してNSAIDsやステロイド投与が有効であるとの報告がある。

・クリオピリン関連周期性症候群（CAPS）

CINCA症候群／Muckle-Wells症候群／家族性寒冷蕁麻疹を総称している。IL-1β産生を促進する蛋白クリオピリンをコードするNLRP3遺伝子の常染色体優性変異が原因で、新生児期に発症し、発熱期間は1～2日である。皮疹（蕁麻疹様発疹）・中枢神経症状（慢性髄膜炎）・関節症状（著しい低身長）を主徴とする。治療にはステロイドが無効であり、IL-1受容体拮抗薬anankiraが有効である。

【参考文献】

１）[Up to date] Clinical manifestations and diagnosis of familial Mediterranean fever

２）[Up to date]Management of familial Mediterranean fever

３）[Up to date] Tumor necrosis factor receptor-1 associated periodic syndrome (TRAPS)

４）[Up to date] Hyperimmunoglobulin D syndrome: Clinical manifestations and diagnosis，Management

５）[Up to date] Cryopyrin-associated periodic syndromes and related disorders

６）ハリソン内科学　p2432-2435