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シリーズ 外科医のための感染症 10. 術後院内肺炎（HAP/VAP）の診断と治療

シリーズ　外科医のための感染症 10. 術後院内肺炎（HAP/VAP）の診断と治療

　院内肺炎の診断は案外難しいです。外科的に言うと、「アッペ」に近いもののような気がします。プレゼンテーションにはバリエーションが多く、典型的なものばかりを想定していると痛い目に合います。院内肺炎が分かった、、と思うと分からなくなる。経験を積めば積むほど怖くなる。こういう「アッペ的」難しさが院内肺炎にはあります。
　しかしながら、ぼくはここではすっきり、さっぱり、分かりやすい感染症の解説「だけ」を行おうと思っています。なので、難しい話はおいておいて、「分かりやすい部分」だけに限定して説明しようと思います。分からないところは難しく議論、分かっているところはとことん分かりやすく、が学問の基本だと思います（多くはその逆を行くんですけど）。

化学性肺臓炎を認識する。

　化学性肺臓炎（chemical pneumonitis)という概念があります。これは、感染症ではありません。食べ物などを誤嚥し、その化学的刺激で肺に炎症が起きます。熱が出て、咳が出て、肺に浸潤影が認められます。白血球もCRPも上がります。
　ええ？それじゃ肺炎「そのもの」じゃない。化学性肺臓炎なんて診断できないよ。
　いえいえ、そんなことはないんです。やはり大事なのは病歴だよ、ドクターG。初歩的なことだよ、ワトソン君。久しぶりだね、ヤマトの諸君。
　化学性肺臓炎では、わりと「露骨な」誤嚥のエピソードがあります。ご飯食べさせていて、「露骨に」むせて、誤嚥した。エンシュア入れてて、「露骨に」誤嚥した。吸引したらご飯やエンシュアが引ける、、、、
　こういう「露骨な」誤嚥の場合は、化学性肺臓炎の可能性が高いのです。感染症ではないので抗菌薬は要りません。１、２日様子を見ていれば自然に治り、熱は下がり、酸素化はよくなります。白血球やCRPも下がります。
　ということはですね、「本当の」感染症としての誤嚥性肺炎はむしろ「露骨な」誤嚥はないものなんです。誤嚥性肺炎は大抵、「マイクロアスピレーション」といって、口腔内の菌がちょろちょろと少しずつ下気道に落ちていって、それが下気道で感染を成立させるんです。
　院内の患者さんの口腔内常在菌は院内のグラム陰性菌など、、、たいていは耐性菌、、、に置き換えられています。そういうものが「院内の」誤嚥性肺炎の原因になります。術後の肺炎はたいていそうです。
　市中の誤嚥性肺炎は口腔内の連鎖球菌や嫌気性菌を狙ってクリンダマイシンなどが用いられます。しかし、術後の誤嚥性肺炎は耐性菌もカバーすべく、ゾシンなど広域抗菌薬を用いることが多いです。もちろん「ワークアップの３点セット」は忘れずに。あとでde-escalationを狙いにいきます。
　挿管されている患者であれば、グラム染色でけっこう当たりをつけることもできますが、そこまでマニアックなことを外科の先生がする必要はないでしょう。MRSA肺炎など「やや」特殊な肺炎が心配なら、感染症屋を呼んで「染めといて」と上から目線で頼んどいてください。我々はホイホイ言ってやりますよ。よっ、待ってました、染物屋。
　このことは何を意味するかというとですね。術後の肺炎においては、普通の院内肺炎と、誤嚥性肺炎を区別する必要はないってことです。だって、治療法はいっしょですからね。もちろん、繰り返す誤嚥性肺炎の場合は嚥下機能の評価など、ロングタームのケアは必要になりますが、「差し当たって」行うアクションはおんなじです。
　肺炎の治療期間は原則7日間です。MRSA、緑膿菌、アシネトバクター、ステノトロフォモナスなど特殊な菌が原因のときは14日間くらい行きます。挿管されているときの肺炎をventilator-associated pneumonia, VAPといいますが、そちらも診断、治療のプロセスはおんなじです。培養結果を見てのde-escalationもお忘れなく。

MRSA肺炎はまれなのか

　ときどき、「日本にはMRSA肺炎はない」という意見を聞きます。本当でしょうか。
　本当だ、ともそうでない、とも言えると思います。まあ、施設によって違うでしょう。
　神戸大学病院で、「質の良い喀痰」で診断された人限定の後ろ向き研究では、実はMRSAが最大の原因菌でした(Iwata K et al. Hospital-acquired pneumonia in Japan may have a better mortality profile than HAP in the United States: a retrospective study. Journal of Infection and Chemotherapy: [Internet]. 2012 Apr 11 [cited 2012 Apr 20]; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22491995）。異なる結果を示す研究もありますが、喀痰の質が問題です。「つば」の培養結果は肺炎の原因を反映させませんから。
　まあ、大学病院というのは特殊な場所なので、これを一般化しようとは思いません。でも、少なくとも日本ではMRSA肺炎はない、とかまれだ、ということは必ずしもあたっていないと思います。それは、「一羽でも白いカラスを見つければ、カラスの羽は黒い、を反証できる」カール・ポパーの反証主義に合致しているのです。
　というわけで、院内肺炎の治療ではゾシンとかメロペンとかでよかったよかった、、、としてしまってはいけません。MRSAを必ずカバーする必要はありませんが、その可能性は頭のどこかにおいておく必要があります。ちなみに、ダプトマイシンはMRSA肺炎にはつけませんからね（サーファクタントで失活するから）。お気をつけて。

感染症以外も考えよう

　とくに重要なのは心不全、肺塞栓、ARDSです。
　心不全と肺炎の区別はとても難しいです。心不全でも（初期には）熱が出ますし、CRPも上がります。高齢者では拡張不全を持つ患者が多いので、心エコーで駆出率（EF)がよくっても心不全は否定できません。レントゲンやCTでも肺炎と心不全を峻別するのはしばしば困難です。というか、心不全が肺炎で増悪、とか心不全持ちが肺炎発症、みたいに「両方持ってる」患者も少なくありません。心不全も肺炎も非常にコモンな問題ですが、昔からこの二つは悩ましく、今でも悩ましいんです。
　CRPもプロカルシトニンも感度、特異度には問題があり、両者でもって肺炎や心不全の全肯定、全否定するのは危険です。やはり臨床診断が大事ってことになり、CRPやプロカルシトニンを鵜呑みにするのはよくありません。これらを全否定する必要もありませんが。
　CRPもプロカルシトニンも量的な概念なので、陽性か陰性か、ではなく「どのくらい高いか」が重要です。感染症屋はCRPにべったり依存して診断や治療に失敗する「とほほな」症例をたくさん経験しているので、どうしてもCRPには反感を抱きがちです。CRPが1から2になったので、フロモックスをアベロックスにしました、なんて話を聞くとたいていの感染症屋の各静脈は怒張し、アドレナリンが一桁上がり、直情派は「バカヤロー」の「バ」の口になるのを懸命に抑え、皮肉屋は肩をすくめて「やれやれだぜ」と言います。
　しかし、いくら感染症屋がCRPダメだコリャ、なエピソードのシャワーを浴びていたとしても、「CRPが33です」と言われて、「そんなのに振り回されちゃいかん」というわけにはいきません。33は異常ですよ。思いっきり異常。
　だから、CRPの3と33は全然違う、、、そこは程度問題なんだよ、という理解が大事です。言われてみればアッタリマエの話です。「外傷」といっても指のかすり傷と重症の多発外傷をいっしょにするアホウはいないのと、おんなじです。
　CRPが33でそれを無視する感染症屋は、一種の原理主義に陥っていて、臨床的には危険です。ただ、CRPが33で頭真っ白になってしまう感染症屋もやはりナイーヴに過ぎるというものです。そこはクールに、「なぜCRPがそんなに高いのか」と考えることが必要になります。CRPが33、は治療薬について何も情報を教えてくれないのですから。もっと情報が必要だ、という意味に過ぎないのですから。
　そこに心臓が止まっている患者がいる場合、心臓は「動かす」以外の選択肢はありません。心筋梗塞が原因であれ、出血が原因であれ、感染症が原因であれ。でも、CRPが33のときは慌ててとるべき「ひとつのアクション」はありません。抗菌薬を使うかどうかも必定ではありません。それが実は血管炎だった、、、というエピソードもよく経験するところです。

閑話休題、心不全の話に戻りましょう。

　血液検査や画像で心不全と肺炎を峻別するのは難しいです。身体診察もICUになるとぱっとしないことも多く、「IVCの張りや呼吸性変動」「頸静脈の怒張」なども、人工呼吸器の陽圧など干渉するものが多くて決め手になりづらいです。何よりも、心不全の存在は、肺炎の非存在を証明するものではありません。両者が併存している可能性が、この問題をややこしくしています。
　挿管されている患者で、肺炎と心不全問題で一番役に立つのは、喀痰です。肉眼的な見え方、顕微鏡的な見え方が心不全と肺炎では全然違うからです。しゃばしゃばな心不全、べっとり膿性な肺炎、、、ここが区別の最大のポイントだとぼくは思います。看護師さんに「数日の喀痰の量や性状の変化」を聞くのも効果的です。時間経過は、とても大切です。
　それでもどうしても分からないときは、心不全も肺炎も両方治療、ということになります。こういうケースも多いです。
　肺塞栓もやっかいです。これも酸素化が悪くなり、熱が出て頻脈があります。露骨な肺塞栓なら心エコーで分かりますが、露骨でないのは分かりません。造影CTの出番となりますが、ICUの患者の造影CTは簡単にできるとは限らない、、、、
　肺野に陰影がない突然発症の低酸素血症なら「かなり」肺塞栓（PE)を疑いますが、ICUの患者さんで「肺野に影のない」患者は少数派に属します。肺塞栓そのものも胸水の原因（多くは漏出性）になりますから、レントゲンは白くなること多いです。とにかくこれは積極的に疑い、積極的に探しにいくことが大事です。予後は悪く、治療法は全然違うのですから。
　ARDS（急性呼吸促迫症候群）は、「意外に」診断は簡単です。
　繰り返しますが、細菌感染症は「よくなるか、悪くなるか」です。肺炎も同様で、よくなるか、悪くなるか。
　しかも、細菌感染症や全パラメターが「よくなるか、悪くなるか」です。熱が下がり、脈拍が落ち着き、呼吸状態がよくなり、意識状態が改善します。
　ただし、画像は水や線維化など変化しにくいものが影響しますから、改善にはタイムラグが生じます。肺炎の評価に「画像」はあまり使わない方がよいのは、そのためです。ぼくは肺炎のフォローで基本、画像はとりません。よくなっているときは、まずとらない。必要ないからです。
　ところが、血圧、脈拍、意識状態、血液検査などが全部良くなり、解熱している肺炎患者なのに呼吸状態だけが悪いままの患者がいます。痰のグラム染色をすると、ちゃんと菌は見えなくなっている。抗菌薬は効いているはずだ。いったいどうして？
　とこういう場合は大抵ARDSを合併しています。呼吸状態だけ、改善のパラメターの方向が「噛み合っていない」のです。
　ちなみに、この「噛み合っていない」は他の合併症を吟味するのにも有用です。熱「だけ」が下がらない、、、は感染症治療失敗ではなく、薬剤熱など他の合併症の存在を示唆します。血圧「だけ」が上がらないは感染症治療失敗ではなく、出血、脱水、副腎不全などを示唆します。白血球「だけ」が上がりっ放しは、感染症治療失敗ではなく、類白血病反応という「経過観察でよい」現象の可能性が高いです。
　繰り返します。細菌感染症は「よくなるか、悪くなるか」です。ぜーんぶ、よくなるか、悪くなるか、です。これが噛み合ない時に行うべきは、「感染症以外の問題の吟味」です。やってはいけないのは、「抗菌薬を替えること」でしたね。
　一番よい選択は？我々感染症屋を呼ぶことです。ぼくらは微生物屋ではありません。感染症屋です。感染症とそれにまつわるトラブルシューティングのプロです。感染症にまつわる、感染症でない問題についても、当然熟知しているのです。
　蛇足ですが、ARDSに対するシベレスタット（エラスポール）については、その無効性を示すメタ分析を岩田たちがやっています。「いや、日本人には効くんだよ」という国粋派のために日本人だけのサブ解析をやりましたが、結果は同じでした。ARDSにエラスポールは効かない、が岩田の結論です（Iwata K et al. Effect of neutrophil elastase inhibitor (sivelestat sodium) in the treatment of acute lung injury (ALI) and acute respiratory distress syndrome (ARDS): a systematic review and meta-analysis. Intern Med. 2010;49(22):2423–32)。

まとめ
・まずは、化学性肺臓炎を除外しよう
・MRSA肺炎はまれというわけでもない
・心不全や肺塞栓をわすれないで
・感染症は「よくなるか、悪くなるか」。噛み合ないときは感染症以外を考えよう

シリーズ 外科医のための感染症 9. カテ感染（CRBSI）の診断と治療(そして予防）

シリーズ　外科医のための感染症 9. カテ感染（CRBSI）の診断と治療　

　さあ、これも病棟ではコモンなカテ感染です。一回理解しておけばあとは簡単。どんどん行きましょう。

カテ感染は、カテ感染ではない

　いきなり、禅問答かよ。いやいや、これから説明しますからもう少しお付き合いください。
　俗に「カテ感染」と呼ばれますが、本名を「カテーテル関連血流感染」と申します。英語ではcatheter related bloodstream infectionといい、略してCRBSI(しーあーるびーえすあい）と呼びます。
　つまり、「カテーテルに関連した」「血流感染」、、、要するにカテ感染の正体は、「菌血症」ってことです。
　カテーテルは感染のきっかけに過ぎません。だから、そこに感染は存在しないのです。「カテ感染は、カテ感染ではない」と申し上げたのはそのためです。
　よって、カテの刺入部に炎症所見がある必要はありません。実は、CRBSI患者の９割では刺入部の所見が皆無です。もちろん、刺入部に炎症所見があればカテ感染を強く示唆しますが、所見がなくてもカテ感染は全然否定できないってことです。
　では、どうやってCRBSIを診断すればよいのか。
　簡単です。「血流感染」なんですから、検査すべきは「血液」です。
　そう、血液培養です。
　血液培養は必ず２セットとります。カテーテル採血は、カテの内腔についている菌と区別できないので、できるだけとらない方がよいです。どうしても、という場合は1セットをカテーテルから、もう1セットを皮膚からとります。カテ感染があれば、カテーテル側の血液培養のほうが数時間早く陽性になります。そうそう、もちろん血培２セットは「常識」ですよね（きっぱり）。
　カテーテルは原則抜去した方がよいです。そのとき、カテ先培養は出さないこと。

カテ先培養は、小手先培養

　なのでした。

治療は取りあえず、カルバペネム？

　これもよく見る失敗のパターン。「とりあえずビール」はよいですが、「とりあえずカルバペネム」は困ります。
　カテ感染の場合、最大の原因菌は耐性ブドウ球菌であり、βラクタムは全滅のことが多いです。そこで、ファーストラインは

バンコマイシン　1g 12時間おき

　ということになります。血液培養の結果を見て、de-escalationをします。
　ただし、グラム陰性菌や真菌が原因になるときもあります。超重症患者であとがない、場合はちゃんと培養を取った後で、

バンコマイシン
メロペン
ミカファンギン
　
　のような複数の抗菌薬を併用します。何でミカファンギンかというと、カンジダのほとんどはこれがカバーしますし、アムホテリシンBのような副作用のリスクが小さいからです。
　原因菌にもよりますが、治療期間は2週間くらいのことが多いです（治療期間は患者や菌によってバリエーションが多くて一般化は困難です）。
　
やはり、予防が第一

　さて、中心静脈ラインが原因のカテ感染は現在では「ほとんどゼロ」にできることが知られています。それは、

手指消毒の徹底
マキシマム・バリヤー・プレコーションの使用
クロルヘキシジンによる皮膚消毒
鼠径への刺入を行わない
カテーテルの必要性の毎日のチェックと不要なカテの迅速な抜去

の５つになります。これでカテ感染をほぼゼロにすることが可能になります。ICUのような重症患者がいる場所でも、そうです（Berenholtz SM et al. Eliminating catheter-related bloodstream infection in the intensive care unit. Critical Care Medicine 2004;32:2014-2020. Pronovost P et al. An intervention to decrease catheter-
related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006 Dec 28;355(26):2725-
2732）。
　残念ながら日本では妥当な濃度のクロルヘキシジン製剤がないので、このうち４つしかできませんが、少なくとも４つはきちんとすべきです。
　クロルヘキシジンの皮膚消毒の濃度は海外では2%が標準的で、1%も「まあ、いいんじゃない」と許容するむきもあります（例えば、CDCは許容しています）。また、0.5%はダメだという意見（CDCら）と「0.5%でもいい」という異論が併存しています。
　岩田は一番エビデンスの質が高い「２％クロルヘキシジン推奨派」ですが、「１％でもカテ感染は減るというエビデンスがある」という「１％容認派」もいます。ただし、１％が２％と同等にカテ感染を減らすという質の高いエビデンスはありません。「よい」と「よりよい」の違いには注意が必要です。
　まあ、無い袖は振れないので、日本の場合は１％のクロルヘキシジンで皮膚消毒をするしかないでしょう。
　マキシマム・バリヤー・プレコーションとは、中心静脈ラインの挿入に清潔手袋、ガウン、帽子、そして患者全体をおおうドレープという、手術室内同様の対応を取ることです。最近では中心静脈ライン挿入専用室や超音波も整備も整ってきました。昔は闘牛士のハンカチ（？）みたいなドレープでちょいちょいと入れていました（ぼくも）が、これはもうご法度です。挿入部位は鎖骨下や頸静脈がオススメで、緊急的に大腿部に挿入した場合も患者の安定を待って入れ替えるのがよいとされています。

日本の医療者は手指消毒・手洗いはしていない。

　日本人は清潔好きな民族だ、というのは幻想に過ぎません。日本人がその清潔感覚を発動させるのは、「目に見えている」汚れだけです。
　日本の複数施設による（外科病棟を含む）病棟の直接観察による手指消毒遵守率は、平均値で医師では19%、ナースでは23%しかありませんでした（Sakihama T et al. Hand Hygiene Adherence Among Health Care Workers at Japanese Hospitals: A Multicenter Observational Study in Japan. J Patient Saf. 2014 Apr 8）。シカゴの前向き研究ではがんばっている施設で７割以上、、、、とくに頑張っていない施設ですら５割以上の遵守率でしたから、日本の手指消毒遵守率はめちゃくちゃに悪いんです。
　手指消毒を含む標準予防策は「標準」と書かれているだけあって、すべての基本です。外科の先生は清潔、不潔の概念が内科医よりもしっかりしている印象が（ぼくのなかでは）ありますが、まだ病棟の中ではその「しっかり」が活かされていません。
　トイレに行って用を足したら、トイレットペーパーを使います。「知識として」使う人はいません。疲れていた、といって使い忘れる人もいません。
　患者を診る前と診た後の手指消毒も、「トイレに行ったらトイレットペーパー」くらい自分の身体に、そして生理に落とし込む必要があります。「手指消毒をしなければ」と考えているうちはだめです。自然に手がアルコール製剤のほうに向かうように、そこに手がいかないと「生理的に気持ち悪い」と感じるまで、反復練習をしましょう。

そもそも、ラインが要らない人はさっさと抜く
　
　反復練習と言えば、これ。毎日の患者回診のとき、必ずくっついているデバイスは指差し確認しましょう。
　ぼくは回診のとき、研修医に「このラインはなぜ入ってるの」「この尿カテーテルは必要なの」と細かく厳しく指摘しています（教授回診でこんなのやってるのは日本広しといえどもぼくだけですかね）。必然性のないデバイスは１日も早く抜去。これを毎日の習慣にします。これも考えてやっているうちはダメです。自転車のこぎ方やボールの蹴り方を「考えてやっている」うちはダメなように。感染症屋は、わりと体育会系です。

アミノ酸製剤にご用心

　アミノ酸は栄養ですが、菌にとっても栄養です。Bacillusなどのカテ感染は、アミノ酸製剤で増える可能性が示唆されています（麻生恭代 et al. Bacillus cereus 血流感染における輸液製剤と環境因子の検討. 環境感染誌. vol. 12. 81-90. 2012)。
　もともとTPNなども感染のリスクとして知られていました（だから、経腸栄養が優先されるわけです）。栄養が人間だけでなく微生物の増殖に貢献するのです。もっとも、TPNはどうしても必要な患者もいますから、これはリスクと利益のトレードオフになります。でも、ビーフリードやアミノフリードといったアミノ酸製剤はせいぜい数百キロカロリー提供できるのみで、栄養価としてはとても「中途半端」です。諸外国にはこのアミノ酸製剤がないことを考えると、その存在の必然性はちょっと疑問です。
　ぼくは栄養学が専門ではないので、教科書を読んでアミノ酸製剤の医学的な意義を調べてみました。しかし、「アミノ酸製剤を含めること」という教条的な記載は良く見ますが、それが患者に何をもたらしてくれるのか、エビデンスレベルでは非常に弱いと思います。
　感染症屋目線で言うと、アミノ酸製剤はリスクと利益のバランスが取れていません。本気で経静脈的に栄養を提供したいのなら、TPNを用いるべきです。口から提供できるのなら、経腸栄養を用いるべきです。アミノ酸製剤はどっちつかずのハンパなヤローです（失礼）。病棟でこれがぶら下がっている患者はたくさん見ますが、主治医に「どうしてアミノ酸製剤でないとダメなのか」と問い合わせても、だれもクリアな回答をくれません。「いつも使っているから」というのが最大の理由みたいです。
　繰り返しますが、カテ感染は「ゼロにすべき」感染症です。カテーテルが入っていなければ、カテ感染は100%起こりえません。必要のないリスクを回避し、「入院患者には点滴を吊るしているもの」という前提を疑いましょう。

まとめ

・カテ感染は、カテ感染ではない
・血流感染だから、血液培養は必然。当然、２セット
・カテ先培養は、小手先培養
・ケアバンドルで、CRBSIはゼロを目指そう
・日本人は清潔好き、は幻想に過ぎない
・アミノ酸製剤にご用心

シリーズ 外科医のための感染症 8. 創部感染（深部SSI含む）の診断と治療

シリーズ　外科医のための感染症 8. 創部感染（深部SSI含む）の診断と治療　

　さあ、それでは具体的な術後感染症についてひとつひとつ見ていきましょう。
　最初はSSIです。surgical site infection, 創部感染ですね。
　皮膚は人間の最強の免疫機構の一つです。体外にいる微生物が体内に入るのをブロックしてくれます。最近では、これが単なる物理的なバリアなだけでなく、分子生物学的、免疫学的にかなり高度なメカニズムで人体を守ってくれていることが分かってきました。特異的な免疫細胞や接着分子、抗菌ペプチドなど、獲得免疫および自然免疫で人間を守ってくれているのです。
　ですから、皮膚のバリアが失われた患者さんはとても感染症に弱いです。熱傷、外傷、皮膚炎の基礎疾患、、、こういう場合、感染症のリスクは非常に高いのです。
　手術もまた、バリアたる皮膚を「あえて」傷つける営為です。その創部が侵入門戸となり、細菌が入り込み、感染を成立させるのがSSIです。

浅部SSIと深部SSI

　SSIは大きく２種類、人によっては3種類に分類します。２種類の場合は浅部SSIと深部SSI。これに臓器体腔SSIという概念が加わることもあります。その場合は「深部SSI」とは体表以下の、深部軟部組織（筋膜とか筋肉）のSSIのことを指します。で、皮膚、皮下組織のものを「浅部SSI」と呼ぶのです。
　我々臨床の感染症屋は普通、SSIは２分類します。２分類が覚えるのに簡単、ということもありますが、深部SSIは体表から見えないのでそれ以上区別するのが困難だったりしますし、ぶっちゃけ、治療はおんなじだったりするからです。というわけで、ここでは臨床的に

浅部SSI
と
深部SSI

に分類しましょう。
　分類とは恣意的な営為であり、「正しい」分類というのはありません。学会のコンセンサスや教科書の記載を「正しい」という言い方をしているだけです。
　例えば、「嫌気性菌」といえば、微生物学の世界では大腸菌のような「通性嫌気性菌（空気がなくても生きていける）」とバクテロイデスのような「偏性嫌気性菌（空気があると死んでしまう）」の両者を指しています。でも、臨床屋の世界では普通、大腸菌を「嫌気性菌」扱いはしません。これはどちらが正しい、間違っている、という議論ではなく、そういう分類の方がそれぞれの領域で「便利」なのです。要は便利だったら良いんです、分類なんて。
　同様に、「腸内細菌」というと、微生物学的には腸内細菌科に属するグラム陰性桿菌のことを指します。しかし、臨床屋は通常「腸内細菌」というと腸内に通常いるグラム陰性菌を指します。前者の定義ではサルモネラや赤痢菌も「腸内細菌」ですが、ぼくらは通常サルモネラを「腸内細菌」呼ばわりはしません。扱い方が違うからです。
　まあ、そういうものだ、とここでは捉えておいてください。というわけで、SSIはここでは2分類です。

SSIの原因菌

　SSIの原因菌は患者の皮膚についている常在菌が多いです。それは多くはグラム陽性菌になります。施設や患者（の基礎疾患など）や手術にもよりますが、もっとも多いのが黄色ブドウ球菌(S. aureus)、次いでコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS)、腸球菌で、４番手くらいに緑膿菌、以下大腸菌、エンテロバクター、プロテウスとなっていきます。予防抗菌薬がグラム陽性菌を狙い撃ちにしている理由もそのためです。

浅部SSIの診断

　浅部SSIの診断は比較的簡単です。通常術後３週間以内に起きる、創部の炎症所見から診断します。創が開いたり、膿が出てきたり、赤くなったり、痛みがあったり、、、、と診断します。外科の先生が「これはSSIだ」と思ったときはたいていSSIなので、「外科医の直観」そのものがSSIの診断基準にも入っています（ほんと）。
　血液検査はやってもよいですが、たいてい予想された白血球上昇とCRP高値が認められるだけで、「だからなに」です。仮に白血球が上がっていなくても、診断が変わることもありません。多くのSSIでは血液検査で異常が認められませんから、「CRPが上がっていない」ことを根拠にSSIを否定してはいけません。CRPよりも「外科医の直観」を大事にすべきです。
　培養検査では、皮膚や創部のスワブ培養を「出してはいけません」。皮膚のスワブでは表皮の常在菌が生えますが、これが感染症の原因菌とは限らないからです。「感染部位」の培養が可能なら、そこを培養します。すなわち、膿が出ていれば、その膿の部分だけを注射器で吸って培養に出すのです。もしなんなら、感染症屋に培養検査をやっといてもらう、というのも一手です。うちの感染症屋は主治医がオペ中のときとかは（もちろんその主治医の了解を受けて）ワークアップや治療開始を代替わりしたりしています。
　深部SSIを合併していないか確認するのは、ケース・バイ・ケースで必要になります。そのときは造影CTなどを撮ります。
　
浅部SSIの治療

　浅部SSIは他の皮膚軟部組織感染症(SSTI)と同じで、治療のアプローチは

程度問題

　です。すなわち、軽度のものであれば軽く、重度のものであれば重く扱います。病変の大きさ、熱や血圧などのバイタルサイン、本人の訴え、、、、、SSIには軽いSSIと深刻なSSIがあります。
　深刻なSSIならMRSAもカバーする

バンコマイシン1g 12時間おき

　などで治療するでしょうし、ショックなどを伴っていたら少数派のグラム陰性菌もカバーします。

ゾシン 4.5g 6時間おき
とか
メロペネム 1g 8時間おき

　を、「バンコに加えて」出します。

　軽症なら、セファゾリン、ユナシン（アンピシリン・スルバクタム）など狭い抗菌薬からまず試してみることもできますし、あるいは経口のケフレックス（セファレキシン）を使ってもよいでしょう。
　SSIの治療期間も「程度問題」です。浅部SSIの場合は、まあ見た目よくなり、患者さんの訴えが消失した時点で治療終了です。
　CRPは下がることを確認してもよいですが、「陰性化」させる必要はありません。CRPは肝臓で作られる炎症マーカーですが、感染症が残っていてもまだその「名残り」が残っています。CRPが3とか4とかでくすぶっていても、抗菌薬はきっぱりオフにできます（例外ありですが）。CRPが1とか2をうろうろしていて、何ヶ月も抗菌薬を切れないつらい例をときどき見ます。
　間違ってもやってはいけないのは（よく見ますが）

フロモックス
とか
メイアクト
　
　といった３世代のセフェム（経口）を出してしまうことです。見当違いだったり、治療が失敗したり、CDIなどの副作用のリスクが増します。理由はすでに説明しました。ぼくらは「感染治療の失敗事例」はものすごくたくさん見ているのですが、これは本当に多い失敗のパターンです。絶対に止めましょう。
　外科的な創の解放、ドレナージ、デブリドマンなどはいずれも重要ですが、ぼくが「釈迦に説法」をしてもしようがないので、ここではノーコメントです。
　あと、VAC（vacuum assisted closure)とかTNP (topical negative pressure)とか、NPWT (negative pressure wound therapy)と呼ばれる、局所の陰圧をかける方法もありますが、その効果についてはエビデンスが十分ではなく、さらなるデータの蓄積が必要です（Pan A et al. Topical negative pressure to treat surgical site infections, with a focus on post-sternotomy infections: a systematic review and meta-analysis. Infection. 2013 Dec;41(6):1129–35)。.

深部SSIの診断

　浅部SSIがあるときは、「深部SSIもあるかも」と考えます。Aの存在はBの非存在を証明しないからです。
　浅部SSIがないときも、深部SSIはあるかもしれません。CT、特に造影CTが有用ですが、術後の炎症や血腫、水がたまっていることも多くて「よく分からない」ときもままあります。そういうときは、もう一度あけていただいて、診断（と洗浄などの治療）を行わざるを得ないときもあります。深部SSIの診断と治療は外科医である主治医の先生にお願いしっぱなしで、基本的には外科医主導の感染症だと思います。「これ深部SSIっぽい」とかの、外科医の先生の「直観」もぼくらは尊重することが多いです。
　深部SSIは「どこの手術の？」が重要です。これは各科別の各論で後述しますが、いくつか例を挙げておきましょう。
　例えば、心臓血管外科手術後の深部SSIでは、縦隔炎とか縦隔膿瘍という難治性の合併症を持っていたり、胸骨骨髄炎のように治療にとても時間がかかる合併症もあります。腹部外科の場合は、腸管の穿孔、リークなど、腹膜炎、腹腔内膿瘍を伴うことがままあり、複数菌の混合感染が多く、再手術を要する事例も多いです。
　こういうふうに、深部SSIは科の属性が反映され、各論的に対応しなければならなくなります。整形外科の人工関節置換術後の感染のように「異物」が絡んでいる場合は、異物の抜去と長期の抗菌薬療法がしばしば必要になります。
　こういう「各論的」な話は後述いたします。

参考文献

Anderson DJ. Surgical site infections. Infect Dis Clin North Am. 2011 Mar;25(1):135–53.
柚木靖弘、種本和雄. 心臓血管外科領域感染症. In. 周術期感染症テキスト　診断と治療社　2012

シリーズ 外科医のための感染症 7. 抗菌薬使用の大原則 臨床篇

シリーズ　外科医のための感染症 7. 抗菌薬使用の大原則　臨床篇

さあ、それでは抗菌薬についての「お勉強」はこれくらいにして、実際の使い方について検証しましょう。

最大投与量を使う理由

　原則として抗菌薬は最大投与量使った方がよいです。それは、薬理学的、微生物学的に妥当と考えられる抗菌薬の投与方法です。
　ではなぜ、最大投与量が望ましい（ことが多い）のか。
　それは、期待されたような改善徴候を患者が示さなかった場合、それが「抗菌薬が外れている」せいなのか「量が足りないせい」なのか、判定できないからです。
　最初から最大投与量を使っていて、かつ患者がよくなっていない場合は、
「これは抗菌薬外れてんじゃないの」
　という話になり、「別の抗菌薬に替えましょうか」ということが可能になるのです。
　これまでにも、何度か抗菌薬の添付文書の問題点については触れています。日本の昔の添付文書は本当にひどくって薬理学もなにもない、テキトーな代物でした。海外とは全然違う薬の使い方で、思いっきりガラパゴス状態でした。
　それでも近年になってようやく薬理学的（PK/PD)に妥当な添付文書が改訂がなされ、ようやく大手を降ってまっとうな感染症診療ができるようになりつつあります。
　どこの教科書だったか、「欧米のような抗菌薬投与量でなくても、少ない投与方法でもかまわない。筆者はそれで困ったことがない」とかいう文章を読んだことがあります。
　でも、患者さんは困っていたと思いますよ。
　ぼくは「抗菌薬を増やして」熱が下がらなかった患者が何人も治癒に至っていますから。系統的にたくさんの患者を診ていないからなのか、患者の診方に問題があるのか、、、、どうしてこうガラパゴスになっちゃうんでしょうね。
　いつも申し上げることですが、「グローバルである」ことは、欧米の真似をすることではありません。かといって、日本でしか通用しない理不尽な診療に走ることでもありません。
　日本の医療がグローバルであるということは、「日本ではこれこれこういう事情で、こんなふうに治療をしていますよ」と海外の人に胸を張って自らのオリジナリティーを説明できることを言います。
　例えば、2013年、胆道感染症の国際ガイドラインが発表されました。このガイドラインでは、「北米では耐性菌が多い」ことを理由に、アンピシリン・スルバクタム単独投与はしないように、と推奨していました（Gomi H et al. TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013 Jan;20(1):60–70）。
　しかし、ぼくらは「日本では感受性のよい菌はまだまだ多いし、実際アンピシリン・スルバクタムで治療してもうまくいってますよ。「国際」ガイドラインなんだから、北米の事情だけで決めるのはおかしいんじゃないですかね」とこのガイドラインに意見を述べました（Iwata K et al. Re: TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2014 Feb;21(2):E10)。で、「ま、それもそうだよね」というお返事をいただき、この議論は終了しました（Gomi H, Solomkin JS. Response to re: TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2014 Feb;21(2):E11)。
　このように、「日本の事情はこうなってますから、海外とは違うやり方で行きますよ」と国際的にも理解納得がいく形で説明できることが、「グローバルである」という意味なのです。
　そして、科学の世界ではこのように、見解を交わしあう対話が重要です。哲学者の鷲田清一先生がおっしゃるように、コミュニケーションとは「その会話の後で、自分が変わる覚悟ができているような状態」の会話をいいます。そうやって、Aという見解とBという見解が議論され、さらによいもの（C)が生まれるのです。このプロセスが、哲学者のヘーゲルが説いた弁証法に他なりません。
　残念ながら日本の医療界ではこのような科学的な議論がうまくいかないことが多いです。声が大きくて偉い人が（対話ではなく）演説をして終わり、ということが多いです。こちらが意見しても、（ぼくの言うことは聞いてなくて）同じ話（演説）を連呼するだけ、というシチュエーションには何度も立たされました。ぼくの見解そのものに対する吟味は全くなされず、ただ自分の意見を演説するだけ。そこには「自分が変わる覚悟」など微塵もありません。
　話だいぶずれちゃいました。いずれにしても、抗菌薬は最大投与量いっといたほうが、あとで判断に困らなくてすみます。それは主治医にとって、そして患者にとっても決して悪い話ではないのです。

基本戦略　抗菌薬スタートの方法

　すべてにおいてそうですが、抗菌薬使用にも「原則」と「基本戦略」が必要です。
　抗菌薬は感染症の原因微生物を殺すのがその役割です。それだけが仕事です。だから、ピンポイントで原因微生物「だけ」を殺してくれるのが望ましいです。
　しかし、残念なことに、これから抗菌薬を始めるぞ、という時点では「なにがピンポイントで原因微生物を殺してくれる抗菌薬か」は分かりません。というか、多くの場合「何が原因微生物か」すら分かりません。困りましたね。
　そこで、仕方がないので最初はピンポイントじゃない形で治療を始めます。これをエンピリック治療とかエンピリカルな治療といいます。
　そして、培養検査と感受性試験の結果を見て、「ピンポイントな抗菌薬」にスイッチするのです。これをde-escalationといいます。
　では、どのようにしてエンピリックな治療薬を選択したらよいのでしょうか。
　まず、市中感染症と院内感染症に分類しましょう。
　外来や救急センターにやってくる「市中感染症」の患者では、薬剤耐性菌が問題になることは多くありません。もちろん、最近の入院歴があったりすると話は変わるわけで、なんにでも「例外」はありますけど。基本的には、市中感染症ではそんなに薬剤耐性菌は考えなくても大丈夫です。
　ただし、最初の抗菌薬が万が一間違うとそのまま「持っていかれる」ような超重症例ではその限りではありません。この場合は「万が一の耐性菌」も念頭に置いて、ブロードな広域抗菌薬を複数使って「全部カバー」します。
　例えば、市中肺炎で入院してきた患者の場合は、通常原因となるのは肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラキセラ、マイコプラズマ、クラミジア（クラミドフィラ）、レジオネラのどれかの可能性が高いです。で、それらを全部カバーをする

ロセフィン（セフトリアキソン）CTRX 1~2g １日１回
および非定型菌をカバーする
ジスロマック（アジスロマイシン）AZM 500mg １日１回点滴

のように治療します。治療期間は１週間くらいが多いでしょうか。まあまあ広域だけど、そこまで極端じゃない、市中感染症のエンピリックな治療法です。こういうときクラビットとかを使うと簡単ですが、緑膿菌までカバーするのはちょっとやり過ぎだし、もし結核を誤診していたりしたら大変なので（すでに理由は述べましたね）、普通は使う必要はありません。

　同様に、尿路感染症なら、

ロセフィン（セフトリアキソン）CTRX 1~2g １日１回

　だけでたいていいけます。大多数のUTIは大腸菌が原因ですから。すでに述べたようにクラビットとかは結構耐性化していますから、むしろも少し狭めに行くのがよいでしょう。治療期間は典型的には14日間です。
　ところが、敗血症性ショックで多臓器不全が起きていて、もう死にそうになっていて、感染のフォーカスも分からない、、、みたいな患者さんがやってきたらどうでしょう。この場合は議論南下している暇はありません。とりあえず、

メロペン1g
と
バンコマイシン1g

　のようにかなりブロードに広げてエンピリックな治療をします。もちろん、投与前の血液培養、喀痰と尿のワークアップも忘れずに（ま、この場合はたいてい挿管してから下気道の検体をとるでしょうね。尿カテーテルも入れるでしょうから、尿検体はそこから取れます）。
　このように市中感染のエンピリック治療は、

どういう感染か
患者の重症度

　によって選択する抗菌薬が決定されるのです。間違っても「いつもおんなじ」な薬を出してはいけません。患者に応じてメリハリをつけることが大事です。
　院内感染症のエンピリック治療については、それぞれの感染症の項でご説明いたします。

抗菌薬を途中で替えてはいけない

　これは、非常によくあるエラーです。ほとんど毎日目にしているといっても過言ではありません。
　発熱患者を治療する。数日経っても熱が下がらない。別の抗菌薬に替える。数日経っても熱が下がらない。抗菌薬をまた替える、、、以下同文。
　この、「抗菌薬を使っても熱が下がらないとき」に一番やってはいけないことが、

抗菌薬を替える

　なのです。
　
　では、なぜ間違いなのか。
　その理由は、「細菌感染症とはどういう病気か」をうまく理解すれば、分かります。
　細菌感染症は基本的に、同じところに止まっていません。よくなるか、悪くなるかのどっちかです。
　抗菌薬が効いていれば、患者さんはよくなります。抗菌薬が効かなければ、患者さんは悪くなります。
　でも、良くも悪くもならずに熱が高く、CRPが高いままで、、、、これは普通の細菌感染症の振る舞いではないのです。
　では、なぜこのような「熱が下がらない患者」がいるのか。理由は多岐にわたります。
　例えば、既に述べた「抗菌薬の投与量が足りない、投与間隔が長過ぎる」があります。せっかく原因微生物を殺せる「正しい」抗菌薬を選択しているのに、量が少なすぎたり、短い半減期のβラクタム約を「１日２回」とかで使っているパターンです。この場合は、抗菌薬を正しい投与法に治してあげるだけでさっと感染症はよくなります。抗菌薬を「替える」必要はありません。
　あるいは、感染症じゃなかった、、、なんてこともよくあります。術後の発熱の遷延、血腫の吸収熱、脳外科術後の中枢熱、腫瘍熱、薬剤熱、深部静脈血栓、偽痛風発作、、、すでに「感染症以外」も発熱の原因になることはご説明しましたね。
　こういうときに、抗菌薬を取っ替え引っ替えしても耐性菌がどんどん増えていくだけで、患者さんにいいことはなんにもありません。その後「本当に」感染症が発症したときの治療のオプションが減るだけです。ですから、こういうときは「抗菌薬を切って」発熱の原因探しをすることが大事です。
　「物理的な理由で」感染症がよくならないこともあります。抗菌薬だけでは感染症はよくならないのです。
　例えば、蜂窩織炎の患者で患部が挙上されていないことがあります。患部が下がっていると炎症部分に水がたまってうっ滞性皮膚炎になり、炎症が収まりません。患部挙上をしっかりするだけで炎症は収まります。
　あるいは、膿瘍性疾患などのデブリドマン。血流のない膿瘍の中には抗菌薬は届きませんから、感染症は治りません。しっかりドレナージしてやれば感染症はよくなります。当然、「抗菌薬を替える」必要はありません。
　内科病棟では、他にも「熱が下がらない」原因はありますが、まあ外科病棟でよく見るのはこんなところです。
　では、抗菌薬の投与方法を最適化し、他の病気も探し、物理的な原因も排除した上で、それでも熱が下がらないときはどうするか。やっぱり抗菌薬は替えるべきか。
　いえいえ、そういうときこそ感染症屋の出番です。ぜひ、一声おかけいただければ、いつでもお手伝いいたします〜。そして、ぼくらが患者さんを見た後「抗菌薬を替えましょう」ということはほとんどないのです。たいていは、別のところに熱が下がらない原因があるのです。

抗菌薬の替え方

　では、今度は逆に「抗菌薬を替える方法」についてご説明しましょう。
　抗菌薬を替えた方がよい場合はいくつかあります。

1. 原因微生物が判明し、de-escalationが可能なとき
2. 今使っている抗菌薬の副作用が発生したとき
3. 経口抗菌薬にスイッチしたいとき
4. 全然診断が間違っているとき。

　2番と４番は自明ですので、説明は割愛します。
　De-escalationについてはすでに簡単にご説明しました。
　例えば、バンコマイシンを使っていて、MSSAの血流感染と判明したときは、セファゾリンに変更します。
　二次性腹膜炎にメロペネムを使っていて、術中検体の培養から緑膿菌が出てこないときは、アンピシリン・スルバクタムに替えたりします。これもde-escalationの一種です。二次性腹膜炎は病態的に腸管内のグラム陰性菌、嫌気性菌が原因だと見積もられています。あとは、「耐性菌が検出されない」ことを根拠にde-escalationを行うのです。
　このように「培養結果に合わせる」だけがde-escalationではありません。要は、患者に何が起きているかを見積もり、それに合わせて最適な抗菌薬に調整してやることをde-escalationというのです。「複数菌の感染があるときはde-escalationはできない」とおっしゃる先生がいますが、それは臨床医学、感染症学を十分に勉強していないからなのです。
　もちろん、de-escalationができないこともあります。例えば、適切な培養をとらずにすでに広域抗菌薬が開始されてしまっているとき。失われた時間は取り戻せませんからね。
　でも、そういう制限はあるものの、「多くの場合は」きちんとした患者アセスメントによってde-escalationは可能です。大切なのは、「患者に何が起きているかをよく考えること」。臨床診断のよしあしがde-escalationの是非、そして可否を決めるのです。

経口薬へのスイッチ

　経口薬へのスイッチは、多くの感染症で可能です。特に長期間の抗菌薬治療が必要になる膿瘍性疾患、骨や関節の感染症などで適応となります。
　通常は患者が注射薬で改善するのを確認し、まあそうですね、２週間程度点滴薬で治療をしてから経口へのスイッチを行うことが多いです。この経口へのスイッチのタイミングはサイエンスというよりもアート、、、、経験則で行われているのが現状です。
　経口へのスイッチの原則は、基本的に「同系統の抗菌薬にスイッチする」です。
　でも、同系統の経口薬が存在しないこともあります。例えば、ゾシン（ピペラシリン・タゾバクタム）なんかがそうです。また、ロセフィン（セフトリアキソン）のように相当する経口薬が存在する場合でも、経口3世代セフェムはバイオアベイラビリティがよくないので、よい選択にならないこともあります。すでにのべたように、外科領域において経口３世代セフェムが好ましい選択肢であるケースは、はっきり言ってゼロ、です。
　だから、長期投与になりそうで、経口スイッチを検討しそうなときは、あらかじめこういう点滴薬を使わない、のが正解です。骨髄炎にゾシンとかロセフィンとかうちの後期研修医（感染症フェロー）が選択すると、岩田のドロップキックが飛んできます。
　戦争と同じで、抗菌薬も「始める時に終わらせるイメージ」を作っておかねばなりません。とりあえず抗菌薬出して、それから「どうしよう」と考えるのは、ビギナー・レベルの抗菌薬使いです。
　骨髄炎にセファゾリン、、、、でケフレックス（セファレキシン）にスイッチ。腹腔内膿瘍にユナシン（アンピシリン・スルバクタム）を使って、オグサワ（オーグメンチン、サワシリン）にスイッチ、、、みたいなのがスマートな経口スイッチ方法です。
　ということは、腹腔内膿瘍に最初からゾシンを使う、、というやり方はあまり上策ではない、ということが分かりますね。
　カルバペネムも同様です。確かにカルバペネムには（なぜか）経口薬は存在します（オラペネム（テビペネム・ピボキシル））。しかし、これも３世代経口セフェムと同じく、腸管からの吸収が悪い、PK(pharmacokinetics)的には「出来の悪い」抗菌薬なのです。したがって、膿瘍に取りあえずメロペン、、、でオラペネムにスイッチ、、、というのも下策です。岩田は絶対にしません。
　
Escalationという考え方

　ところで、de-escalationという用語はわりと人口に膾炙しましたが、逆の「escalation」という概念があるのを御存知でしょうか。
　これは、わざと初期治療に狭域抗菌薬を選択し、「うまくいかないときだけ」広域にスイッチする、というやり方です。
　ところでところで、ぼくは「細菌感染症はよくなるか、悪くなるかのどちらかだ」と申し上げました。
　しかし、何事にも例外はあります。よくも悪くもならない、定常状態の感染症もあるのです。
　それは、どういうものかというと、大きく分けて２種類あります（なんでも２分類でした）。
　ひとつめは、微生物の属性です。「よくも悪くもならない」タイプの微生物っているのです。典型的なのが、分裂速度が遅い結核菌ですね。結核は治療が上手くいかなくてもどんどん患者が悪くならないことも多く、「定常状態」を保ちます。
　もうひとつは、感染臓器の属性です。あまり動かない臓器ってあるんです。典型的なのが、感染性心内膜炎や骨髄炎、あるいは膿瘍性疾患です。やはり治療が上手くいかなくても患者が急転直下で数時間後に死亡、、ということはありません。
　ということはですね、こういう骨髄炎とかでは、最初から抗菌薬をドンピシャリとあてなくても、数日狭域抗菌薬を使ってみて、それで評価して、だめだと思ったら抗菌薬を広めに替える、、という時間的な余裕が与えられているんです。だから、最初はセファゾリンを使い、だめだったら広めに替える、、、という「escalation」が可能になるんですね。
　ということは、前述の「膿瘍性疾患」にいきなりメロペンとかゾシンを使う必要はないということもよく分かります。まずは保守的にユナシンあたりからスタート、臨床経過を見て考える、、でよいのです。ユナシンなら経口スイッチもオッケー、ですからね。穿刺ドレナージをし、グラム染色をし、まずはユナシンあたりで治療して、培養結果を見て「案外耐性菌だったな」とescalationする、、、みたいなシナリオは、「あり」です。
　でも、このような「ゆっくり型」の感染症についてもう少し考えるならば、「最初は抗菌薬を使わず、確定診断をしてから考えるでもいいじゃないか」という発想も出てきます。例えば、椎体炎のような疾患では、抗菌薬をいきなり使うんじゃなくて、CTガイド下で生検をし、原因微生物を確定してから治療することが可能です。とっかえひっかえ、いろいろな抗菌薬を試して、挙げ句の果てに結核でした、、では泣くに泣けません（実例あり）。
　感染症診療においては「待てるか、待てないか」はとても重要です。もちろん、「待てるか、待てないか」が大事なのは外科の先生がたも同じですよね。緊急オペが必要なのか、待機手術でよいのか。時間のコンセプトをうまく理解しているのは、外科医必須の能力だと思います。
　感染症診療もまったく同じだ、というわけです。
　ちなみに、escalationについては日本化学療法学会作成の「抗菌薬適正使用生涯教育テキスト改訂版」のなかで、外科系感染症医の三鴨廣繁先生（愛知医科大学）が詳しく解説されています。ヨイショすべきときはすかさずヨイショ、も感染症屋の「基本」です。

まとめ
・抗菌薬は、基本「最大投与虜」を
・急性感染症は適切な培養をとり、エンピリック治療。培養結果を見てde-escalation。
・市中感染症と院内感染症は、治療戦略が異なる。
・熱が下がらないといって抗菌薬を「替えては」ならない。
・「ゆっくり型」の感染症なら狭く攻めて、必要ならescalation。

シリーズ 外科医のための感染症 6. 抗菌薬使用の大原則 基礎編 その2 その他の抗菌薬たち

シリーズ　外科医のための感染症 6. 抗菌薬使用の大原則　基礎編　その2　その他の抗菌薬たち

キノロン系抗菌薬

　キノロン系については

クラビット（レボフロキサシン）LVFX

　だけ抑えておけばよいと思います。注射薬、点滴薬、ともにあります。日本には他にもいろいろなキノロン製剤が出ていますが、どれも五十歩百歩で、そのくせ臨床データや副作用情報は十分ではありません。感染症屋はこれに加えてシプロ（シプロフロキサシン）も併せ、微妙に使い分けていますが、注射薬の水負荷が大きくなる、血管痛があるなど決して使いやすい薬ではありません。ぶっちゃけ、シプロにできることはクラビットでもたいていできるので、この１剤だけでよいでしょう。
　さて、注射薬のクラビットですが、外科領域の患者さんでは、エンピリックな治療薬としては普通用いません。感受性試験が返ってきて、あれやこれやのβラクタム薬が耐性で、、、あるいは副作用で使いにくくて、、、のときにクラビットの出番になります。

クラビット 500mg 1日1回

　のように使います。なお、経口薬もまったく同様に使います。
　キノロンは尿路感染(UTI)によく用いられます。あと、クラビットのようなキノロンは俗に「レスピラトリー・キノロン」と呼ばれ、呼吸器感染症にも使えます。
　ただし！
　日本ではキノロンの使い過ぎで、UTIの最大の原因大腸菌の耐性菌が増えています。例えば、神戸大学病院2013年前期のアンチバイオグラムによると、ESBL非産生大腸菌のクラビットに対する感受性は75.6%、ST合剤（バクタ）のそれは85.1%でした。ESBL産生菌だとさらに差はひろがります。バクタで57.0%あった感受性が、クラビットだと19.4%しかなかったのです。
　というわけで、クラビットが尿路感染に使えるかどうかは、自分の病院の「ローカル・ファクター」を確認する必要があります。アンチバイオグラムのない病院は、細菌検査室に問い合わせるのがよいかもしれません。
　あと、肺炎だと思っていたら、実は結核だった、、、のケースもよく見ます。キノロンは結核菌に効果があるので（でも数日のキノロンでは結核は治癒しないので）、診断の遅れや耐性菌の増加の原因となります。日本はまだまだ結核が多い国なので、「結核がない」ことを確認してキノロンを使いたいものです。「腰が痛い」という理由で尿路感染とされてキノロンが出されていたら、実は結核性脊椎炎（いわゆる脊椎カリエス）だった、、、という話もあります。「３点セット」で必ず確認するのが大事な理由はこんなところにもあります。
　あと、キノロンは意外に副作用が多いことにも要注意です。めまいなどの中枢神経症状、QT延長に伴う不整脈、アキレス腱断裂など軟部組織障害がとくに有名です。他の薬との相互作用も多く、特に免疫抑制剤の使用時には注意が必要です。今はスマートフォンアプリで薬の相互作用は簡単にチェックできますから、キノロンを使う前は、必ずこれをチェックするのが医者としての「たしなみ」です（相互作用は数が多すぎて暗記はとてもできません）。ePocratesがおススメですが、他のアプリでもよいと思います（http://www.epocrates.com/）。

マクロライド系抗菌薬

　はい、マクロライドで外科系の先生が知っておくべきは、

アジスロマイシン AZM

　だけです。他のマクロライドは消化器症状などの副作用が多かったり、薬物相互作用が複雑だったり、臨床データが不十分だったりで、一般的な外科系の患者さんには必要ありません。
　アジスロマイシンも経口薬と注射薬があります。産婦人科や泌尿器の先生には性感染症（STD)の治療薬としても知られていますね。アジスロマイシンはクラミジアやマイコプラズマといった「非定型菌」に効果があるのが特徴です。
　それ以外で、外科の領域でことさらにアジスロマイシンを使うこともまれなので、説明はこれだけです。STDについては項を改めてご説明します。

MRSAに効く薬

　これにはバンコマイシン、テイコプラニン、リネゾリド、ダプトマイシン、チゲサイクリン、アルベカシンなどいろいろあります。外科領域で最低知っておきたいのは、

バンコマイシン　VCM
ザイボックス（リネゾリド）LZD
キュビシン（ダプトマイシン） DPM

　の３つです。テイコプラニンは少々マニアックですし、テイコプラニンにできることはほとんどバンコマイシンでもできるので割愛です。チゲサイクリン、アルベカシンはよけいな菌を殺したり、副作用が問題だったり、臨床データがなかったり、「効かない」という臨床データがあったりして、少なくとも外科系の患者では必要ない薬です。
　で、考え方としてはどれもMRSA感染に用います。外科系患者のアルゴリズムとしては、

基本、バンコマイシン

　で行きます。ただし、腎機能が急速に悪化している場合（クレアチニンが高いだけなら、必ずしも禁忌ではありません）、重度の皮疹など副作用が強い場合（軽度の皮疹は「レッドマン症候群」といってゆっくり落とすだけで消失するものか、抗ヒスタミン剤などの投与でなんとかひっぱれます）、その他の理由でバンコマイシンが使えないときには、

キュビシン（ダプトマイシン）

　で行きます。ただし、MRSA肺炎はキュビシンは使えないので（バンコは使えます）、

ザイボックス（リネゾリド）

　を用います。こういう考え方で、だいたいよいと思います。

バンコマイシン 1g 12時間おき（腎機能正常な成人）

　で、4回目の投与直前で血中濃度（トラフ値）を測ります。15~20μg/mLの間ならだいたい大丈夫です。ピーク値を測定する必要はありません。目標トラフ値は最近のガイドラインで変更されています（Liu C et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. Clin Infect Dis. 2011 Jan 4;ciq146）。昔の値で覚えている先生は気をつけましょう。

キュビシン（ダプトマイシン） 6mg/kg を1日1回。

ザイボックス（リネゾリド）600mg 1日2回

　なお、ザイボックスは経口薬があるのが特徴で、消化管からの吸収もよいので点滴薬に近い効果が期待できます。静菌性の抗菌薬であるザイボックスは心内膜炎などには推奨度が低く、バンコマイシンやキュビシンが優先されます。
　副作用としては、バンコマイシンは前述のレッドマン症候群や腎不全が問題になります。ただし、バンコマイシン単独で腎不全を起こすことはまれで、NSAIDSやラシックスの使い過ぎ、輸液が足りないなど他の要素が加味されていることが多いです。キュビシンは副作用の少ない抗菌薬ですが、CK上昇、ミオパチー、ときに横紋筋融解症が起きることがあります。あと、肝障害や末梢ニューロパチーにも要注意です。ザイボックスはなんといっても血球減少がもっとも多い副作用で、とくに２週間以上投与していると起きやすくなります。
　
嫌気性菌に効く抗菌薬　

　腹腔内感染症など、外科領域では嫌気性菌カバーが必要な感染症が多いです。すでに述べたものでは、

アンピシリン・スルバクタム
ピペラシリン・タゾバクタム
アモキシシリン・クラブラン酸
セフメタゾール
メロペネム（などのカルバペネム）

　が嫌気性菌をうまくカバーしてくれます。
　そのほかに、

ダラシン（クリンダマイシン）CLDM
フラジール（メトロニダゾール）MNZ

　が嫌気性菌によく効きます。ダラシンは「横隔膜より上の嫌気性菌」すなわち誤嚥性肺炎によく使います。フラジールは「横隔膜より下」すなわち腹部／骨盤部の感染症によく使います。
　で、メトロニダゾールは注射薬がないのが問題でしたが、ようやく今年承認されました！よかった♡
https://www.mixonline.jp/Article/tabid/55/artid/48029/Default.aspx
　アネメトロってなんかイケテナイ名前ですが、まあ、そんなことはどうでもよい。これで絶食患者の嫌気性菌カバーはとても容易になります。CDIも治療できますし、万々歳。
　ダラシンはそのCDIのリスクが高くなるので、３世代セフェム、キノロン同様に注意が必要です。メトロニダゾールは末梢神経、中枢神経の様々な副作用の原因になります。とくに高齢者、中枢神経に基礎疾患のある患者では注意して使いましょう。

で、他にも抗菌薬はたくさんあります。アミノグリコシドとか、テトラサイクリン系とか、アズトレオナムとか、、、でも外科領域で使うことはあまりないです。昔はよく「ダブルカバー」とかいってアミノグリコシドをかましていましたが、今ではそういうのが必要なのは心内膜炎などごくわずかになりました。アミノグリコシドを併用する場合の心内膜炎は、感染症屋といっしょに治療するのが妥当だと思います。
　繰り返しますが、ここでまとめたのは「必要最小限」なものだけです。これでは物足りない、という先生も多いと思いますから、そういう方は、

端正な文章がお好きな方は、
矢野晴美「絶対わかる抗菌薬はじめの一歩」羊土社　2010

端正な文章だと眠くなる方は、
岩田健太郎、宮入烈「抗菌薬の考え方、使い方ver.3」中外医学社 2012

をぜひどうぞ（しつこい）。

というわけで、抗菌薬基礎編はこれでおしまい。次回から、その「具体的な使い方」と「よくある失敗のパターン」を検討します。

シリーズ 外科医のための感染症 5 抗菌薬使用の大原則 基礎編 その１ βラクタム薬

シリーズ　外科医のための感染症　5 抗菌薬使用の大原則　基礎編　その１　βラクタム薬

　世の中にはたくさんの抗菌薬があります。ここではザックリ、外科の先生に必要な抗菌薬に絞って話をすすめていきます。

抗菌薬のグループを知ろう

　世の中には２種類の人間がいます。「世の中の人間を２種類に分ける人間」と「そうでない人間」です。ま、ジョークはさておき、「２分割」は頭の整理には便利なものです。
　さて、抗菌薬も２種類に分類しましょう。それは、

βラクタム系
と
そうでないもの

　です。ええーっ、そんなに大雑把でいいの？というブーイングが来そうですが、いいのです。基本的にぼくらが病棟で抗菌薬を使うときは、

基本、βラクタム系

　で、

ときどき、それ以外

　なのですから。

　βラクタム系

　βラクタム系は、ペニシリン、セファロスポリン、カルバペネムの三種類に分類されます。この中で特に外科領域で用いやすいだけを、構造式や作用機序みたいなものもすっ飛ばして、「使い方」に限定して解説します。副作用については「よくある、気をつけるべき」副作用に限定します。限定、限定。

ペニシリン系抗菌薬

注射薬

ペニシリンG　PCG

　一番基本となる「最古の」抗菌薬の１つです。そんな古いもん，使えんのか？というツッコミが来そうですが、もちろん使えます。特に外科領域では連鎖球菌による感染性心内膜炎の治療で重宝します。

ペニシリンG 400万単位を4時間おき、1日量2400万単位

　というように用います。ペニシリンGは以前は筋注しかできませんでしたが、添付文書の改訂で点滴薬としても用いられるようになりました（世界的には常識なんですけど、日本はこういうの、とても遅いんです）。ちゃんと心内膜炎にも適応があります。http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/6111400D2039_1_09/
　ペニシリン系の抗菌薬の最大の問題点はアナフィラキシー・ショックですが、頻度はまれです。むしろ病棟でよくみるのは血管痛や血管炎。これは中に入っているカリウムのせいです。腎機能の悪い人は高カリウム血症にならないようときどき点検することも大事です。血管痛がひどいときは、代替薬として次に挙げるビクシリン（アンピシリン）を使います。

ビクシリン（アンピシリン）ABPC

　ビクシリンはペニシリンGの代替薬としてよく用います。典型的な投与量は

ビクシリン2g 6時間おき 1日量8g

　です。
　ええ？そんなに大量に使うの？という声が聞こえてきそうです。ええ、そんなに大量に使うんです。添付文書には「１日量1~2gを1~2回に分けて」と書かれていますが、これは真っ赤なデタラメです。半減期が1時間程度しかないビクシリンは頻回投与しなければ効果が期待できません。これは、一部の例外を除くすべてのβラクタム薬に共通する「原則」です。
　大丈夫、添付文書には「年齢、症状により適宜増減する」と書かれています。適宜増量してください。薬理学的に、正しく。
　ビクシリンは「感受性があれば」多くのグラム陽性菌や大腸菌に効果があります。外科領域では、たぶん初回から使うことはめったにありません。血液培養が返ってきて、原因菌がビクシリン感受性があればこちらに変える（これをde-escalationといいます）、というような使い方をします。
　ビクシリンの副作用はペニシリン同様、アナフィラキシーが問題になります。あと、これもアレルギーなのですがまれに間質性腎炎が起きることもあります。「ビクシリン大量に使うと腎機能が悪くなるのでは」と心配される先生がいますが、腎機能低下の原因は「アレルギー」なので、4gも8gも大差ありません。「そんなの関係ねえ（死語）」なのです。
　さ、次行きますよ。まだまだたくさんあるのでサクサク行きます。

ユナシン、スルバシリン（アンピシリン・スルバクタム）　ABPC/SBT

　これはビクシリンにβラクタマーゼ阻害薬のスルバクタムを加えたものです。βラクタマーゼを作る耐性菌にも効果があり、腸内のグラム陰性菌、嫌気性菌に効果的です。黄色ブドウ球菌（MSSA）にも効果があります。
　というわけで、肺炎、二次性腹膜炎、胆管炎、胆嚢炎、糖尿病足感染などいろいろな感染に用いることが可能です。婦人科の術後感染症は、たいていこれでいけます（後述）。腹部などの術中抗菌薬としても使用可能なのは、すでに申し上げた通りです。
　典型的な使い方は、

ユナシン(スルバシリン） 3g 6時間おき　1日量 12g

　これも最近添付文書が改訂され、以前と異なり頻回投与、大量投与が可能になりました。抗菌薬の添付文書情報は近年、どんどん改訂されています（昔のが「デタラメ」だったせいです）。薬剤師さんと相談したりして、最新の情報をゲットし続けることが大切です。気をつける副作用は、他のペニシリン系と同じです。

ペンマリン（ピペラシリン）PIPC

　これは、「緑膿菌に効果がある」のが売りのペニシリンです。したがって、「緑膿菌感染を疑ったとき」限定で用います。典型的な使い方としては、

ペンマリン 4g ６時間おき、1日量16g

　使います。これも添付文書には「1日2~4g」となっていますが、「難治性又は重症感染症には症状に応じて、１日８gまで増量」と追記されています。実は、適切な最大量は4gx4回なので16gです。その証拠に後述するゾシンのピペラシリン成分は最大16gです。ここがヘンだよ、日本の添付文書、、、の一例。
　ぶっちゃけ、ペンマリンを「初回から」使うことは外科領域ではまれです。de-escalationとして使うくらいでしょう。あと、市中感染症に使ってはいけません（緑膿菌が原因のことはまれなので）。
　なぜか術中抗菌薬としてペンマリンが選択されることがありますが、MSSAへの効果がイマイチなのでお勧めしません（SSI予防の項参照）。実は神戸大でも以前は術中抗菌薬として使われていたのですが、外科系の教授の先生たちに相談してぜーんぶセファゾリンに替えていただきました。
　気をつける副作用は、他のペニシリン系と同じです。

ゾシン（ピペラシリン・タゾバクタム）PIPC/TAZ

　ペンマリンにβラクタマーゼ阻害薬のタゾバクタムを加えたものです。「緑膿菌にも効く、ブロードなユナシン」という理解でよいと思います。基本的には、カルバペネムの使い過ぎを抑えるために、「カルバペネム一歩手前」の院内感染症、例えば肺炎とか腹部の感染症にエンピリックに用います。

ゾシン 4.5g ６時間おき　１日量18g

　となります。
　気をつける副作用は、他のペニシリン系と同じです。

経口薬

サワシリン（アモキシシリン） AMPC

　経口のビクシリン、という位置づけです。消化管からの吸収もとてもよく，経口抗菌薬の優等生です。外科領域ではビクシリンからの経口スイッチとして使うことが多いでしょう。

サワシリン 500mg １日3~4回

　という使い方が多いです。気をつける副作用は、他のペニシリン系と同じです。量が多いと下痢する人もわりといます。

オーグメンチン（アモキシリン・クラブラン酸）AMPC/CVA

　経口版のユナシン、と考えればよいでしょう。βラクタマーゼ阻害薬のクラブラン酸が入っています。誤嚥性肺炎やユナシンで治療していた感染症の経口スイッチとしてよく用います。犬や猫に咬まれたときの動物咬傷の予防薬や、汚い外傷、開放骨折の予防的抗菌薬としても活用できます。救急外来で重宝する抗菌薬です。
　ただ、日本のオーグメンチンはクラブラン酸の比率が高く、このまま使うと下痢の副作用が強く出てしまいます。そこで、

オーグメンチン（250mg）１錠に加えサワシリン（250mg)を２カプセル、、、を１日２回

　の内服で、海外と同じオーグメンチンの配合比に調整します。これを俗に「オグサワ」と呼んでいます。だれが名付けたんやろ。
　小児用（クラバモックス）はアモキシシリンとクラブラン酸の配合比が14:1なので問題ありません。
　配合比を直しても、下痢の副作用が問題になる人は、ときどきいます。

　ペニシリン系はこんだけです。さ、次セファロスポリン行きます。

セファロスポリン

注射薬

セフマゾン（セファゾリン） CEZ

　いわゆる第一世代のセフェムの代表です。黄色ブドウ球菌（MSSA)に対する日本最強の抗菌薬です（海外にはもっと強いのいますが）。よって、術中抗菌薬のファーストチョイスでもあります。

セフマゾン 1~2g 8時間おき

　というふうに使います。術中の場合は3~4時間おきだったことには注意が必要です。
　皮膚軟部組織感染症、MSSAによる心内膜炎、（感受性のある）尿路感染など、いろいろな感染症に使えます。ただし、髄液移行性は低いので髄膜炎には使えません。
　副作用はペニシリン同様アナフィラキシーが問題ですが、ペニシリンよりさらにまれです。あんまり副作用で困ったことないなあ、そういえば。

ロセフィン（セフトリアキソン）　CTRX

　ずばり、世界で一番販売額の高いセフェムです。いわふる３世代に位置し、グラム陽性菌、陰性菌、バランスよく効果があります。が、緑膿菌などには効かないので、院内感染症には使いにくいです。市中肺炎、市中尿路感染などに用いられます。１日１回投与が可能なので、在宅とか外来でも応用可能です。

ロセフィン　1~2g 1日1回

　などと用いますが、重症感染症では12時間おき投与となります（例えば、髄膜炎）。
　ほとんどの抗菌薬は腎臓から排泄されますが、ロセフィンは肝臓から代謝されるのが特徴です。肝硬変がひどくて血中濃度が読みにくいときは、次に出るセフォタックスを使います。胆石を作ることがあるのが、難点です。

セフォタックス（セフォタキシム） CTX

　ようするに、肝機能が悪かったり胆石があったりでロセフィンが使えないときの「代役」です。腎代謝性です。

1~2g 8時間おき

　と使います。皮疹とかがときどき起こりますが、「特徴的な」副作用はあまりありません。

モダシン（セフタジジム）CAZ

　緑膿菌に効果があるのが特徴のセフェムです。ただし、グラム陽性菌にはほとんど効果が期待できません。院内感染症のエンピリックな抗菌薬としても、緑膿菌感染症の治療薬としても使えます。

1~2g 8時間おき

　と使うのが典型的です。これも皮疹とかがときどき起こりますが、「特徴的な」副作用はあまりありません。

マキシピーム（セフェピム）CFPM

　いわゆる「第4世代」に位置する抗菌薬です。４＝１＋３、、、つまりセフマゾン＋モダシンだと思ってください。ブドウ球菌のようなグラム陽性菌にも、緑膿菌を含むグラム陰性菌にも効くのです。「カルバペネム未満」の院内感染のエンピリック治療薬としてもよく用いられます。４世代セフェムは他にもいろいろありますが、臨床データも実績もマキシピームを超えるものはないので、これでまとめちゃいます。
　マキシピームはAmpC過剰産生菌という特殊な耐性菌に対するファーストチョイスであり、ここにこの抗菌薬の最大の特徴があると思います。通常は

1~2g 12時間おき

　のように使います。
　マキシピームの最大の問題点は「セフェピム脳症」と呼ばれる中枢神経副作用があることです。特に腎機能が悪い患者では要注意です。

経口薬

　じゃじゃーん、ぶっちゃけ発言、行きます。
　経口セフェムで外科医の先生が知っておくべきは、

ケフレックス（セファレキシン）CEX

　だけ。以上、おしまい。
　
　本当です。外科領域の感染症では、フロモックスもメイアクトもバナンもセフゾンもトミロンも必要ありません（きっぱり！）。これらのいわゆる「３世代セフェム」は日本では異常なまでに頻用されていますが、体内への吸収が悪く、CDIのリスクも高く、感染微生物にもうまくフィットしていない「役に立たない抗菌薬」たちです。内科医のぼく自身、これらを処方することはまったくありません。
　ケフレックスなんて古い薬、うちにはおいてないよ、という先生。ぜひ病院採用薬に入れてもらってください。これ「だけ」が必要な経口セフェムなのですから。
　「３世代」セフェムがほとんど消化管から吸収されないのに対して、ケフレックスのバイオアベイラビリティはとても素晴らしくほとんど体内に吸収されます。MSSAにも効果があり、口腔内の多くの菌にも効果がありますから、整形外科、形成外科、皮膚科、歯科口腔外科などいろいろな領域で活用できます。薬価と抗菌薬の価値は必ずしも相関しないのです。収入の多い医者が、必ずしも価値の高い医者ではないのと同じように。それに、安い薬ってのは患者にとっては福音でしょ。薬価が高い薬を使ったからって先生の給与が上がるわけじゃないですからね。
　この経口「３世代」セフェムの誤用は日本感染症診療の最大の欠点のひとつです。怖い怖い整形外科領域の感染症、化膿性関節炎とか骨髄炎とかにフロモックスやメイアクトが出されているのを見ると、ぼくは発狂して卒倒して、心臓が止まりそうになります。ほんと。「わざわざ」治しにくいオプションを選択するなんて、「ありえません！」

カルバペネム

　日本にはいろいろなカルバペネムがあります。チエナム（イミペネム・シラスタチン）、メロペン（メロペネム）、カルベニン（ビアペネム）、オメガシン（パニペネム）、フィニバックス（ドリペネム）、、、なんと経口薬（テビペネム）まであります。
　では、じゃじゃーん、ぶっちゃけ発言、行きます。
　それぞれのカルバペネムには細かい違いがありますが、それは臨床上ほとんど気にしなくてよいくらいの些細な違いです。外科系なら

メロペン（メロペネム）MEPM

　一剤あれば、十分でそれ以上、他のカルバペネムに手を出す必要はありません（ただし、感染症屋がみるマニアックな感染症では使い分けが必要なことがあります）。チエナムはけいれんの副作用が問題になることがあり、カルベニンやオメガシンは臨床データが圧倒的にメロペンより少ないです。フィニバックスは肺炎に対する効果が十分でなく、アメリカでは肺炎に対する使用は承認されていません。チエナムより死亡率が高かった、という臨床研究もあり、アメリカのFDA(食品医薬品管理局）からは警告が出ています。http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm388328.htm
　てなわけで、外科領域において必要なカルバペネムは

メロペン（メロペネム）

　だけ、ってことです。使い方は、

メロペン 1~2g 8時間おき

　です。これも近年、添付文書がどんどん変化して最大投与量が大きくなっています。
　カルバペネムは一番ブロード（広域）な抗菌薬で、よってよく使われやすいのが特徴です。しかし、広域に過ぎるために使い過ぎは耐性菌じゃっ起の原因ともなります。近年、カルバペネム耐性菌のアウトブレイクが医療機関で報告されていますし、感染対策加算を病院が得るためにもカルバペネムの適正使用は必須です（まあ、加算のための、、、ってのはどうかとも思いますが）。
　で、ここでやはり「原則」です。

原則１　市中感染ではよほどのコトがない限り、使わない

　「よほどのコト」というのは死にそうな壊死性筋膜炎とか、「ここを外すと患者が確実にもっていかれる」という状況のことです

原則２　院内感染でも、ゾシンやマキシピームなどを第一選択にする

　もちろん、これもケースバイケースですが、「とりあえずメロペン」とメロペンを最初のビールみたいに使わない方がよいです。

原則３　カテ感染のファーストチョイスはバンコマイシンにする

　これはよくある失敗例で、カテ感染の最大の原因菌は耐性ブドウ球菌（MRSAなど）であり、メロペンは効きません。重症例ならグラム陰性もカバーするためメロペンを「足す」ことはありますが、ここでもバンコは併用しなくてはなりません。
　こんな原則で、まずは「今使っているメロペンを３割減らす」くらいを目標にすると、いい感じで適正使用になると思います。

　これでβラクタム薬はおしまい！次回は「その他」をやります。もちろん、これだけで「抗菌薬が分かった」つもりになるのはさすがにヤバいので、参考図書を

端正な文章がお好きな方は、
矢野晴美「絶対わかる抗菌薬はじめの一歩」羊土社　2010

端正な文章だと眠くなる方は、
岩田健太郎、宮入烈「抗菌薬の考え方、使い方ver.3」中外医学社 2012

がおススメです。

シリーズ 外科医のための感染症 4 これだけは知っておこう。細菌検査、感受性試験の解釈法

シリーズ　外科医のための感染症 4 これだけは知っておこう。細菌検査、感受性試験の解釈法

検体提出の基本

 　細菌感染症では適切な検体提出が鍵となります。必ず「抗菌薬が入る前」に適切な検体を提出するのが肝心でした。
　おさらいですが、「フィーバーワークアップ３点セット」がありましたね。熱のワークアップでは、これがほぼ最低限必要になります。

１．2セットの血液培養
２．胸部レントゲン写真
３．尿検査、尿培養
　
　血液培養のおさらいというか、もう少し詳しめにご説明します。

・血液培養は異なる皮膚から１回採血あたり20cc、嫌気ボトル、好気ボトルにそれぞれ10ccずつ分注します。採血時に空気が入らないよう、嫌気ボトルから入れるのがポイントと教えられますが、このプラクティスの妥当性はよく分かっていません。これを２回繰り返します（2セット）。今は保険も効くので大丈夫！でしたね。よかった♡
・なお、血液培養ボトルの頭はキャップがついていますが、滅菌処理はされていないので、必ず清潔アルコール綿で拭いてから針を刺しましょう。
・採血時にはアルコールで皮膚をきれいにし、そのあとポピドンヨードで消毒し、これが乾燥するまで待ってから採血するのが良い方法（コンタミネーションを最小限に抑える方法）です。
・手袋については諸説ありますが、清潔手袋をおススメします。あと、マスクをしないと唾がとびますので、これもぜひ。
・ICUの患者とかで、しばしば鼠径部が採血部位になっていますが、これは清潔でないのでなるたけ避けた方がよいです。
・カテーテルからの逆流採血もできるだけ避けた方がよいです。どうしてもという場合も、必ず１セットは「皮膚」から採血しましょう。
・動脈からとっても静脈からとっても検出率は変わらないと考えられているので、できるだけ痛くない静脈採血のほうがおススメです。
・間違っても、１回採血、４本のボトルの分注、、、にするのは止めましょう、、、時々、見ます。
・「カテ先培養」は「小手先培養」です。カテにくっついている菌がみつかっても、それが感染症を起こしているとは限りません。カテ先培養が「使える」事例はゼロではありませんが、あくまでマニアックな感染症屋の話です。検査技師さんの苦労を減らすためにも、ぜひカテ先培養は小手先培養、を標語にして、やめましょう。

　喀痰培養
・高齢者などで痰がでにくいときは、５%食塩水（生食にあらず！）で吸入するとぽこっとでてくることがあります。10%NaCl溶液と注射用水を混ぜてそれを超音波ネブライザーで吸入させます。
・挿管されている患者なら、下気道の吸入検体を用います。

　尿培養
・必ず尿検査とセットで出しましょう。
・尿カテーテルのチューブから採尿します。バッグからとってはいけません、、、とナースにお伝えください。
・週末夜間に尿培養受け付けてなければ、尿を冷蔵庫に入れて、テステープを使うという方法があります。ただし、ちゃんとナースステーションの合意を得る必要があります。ジュースの隣に尿がある、、、はいけません。あと、髄液とか喀痰は原因菌が死にやすいので冷蔵庫はダメです。あくまで尿限定です。

　内科医だったらここで「必ずグラム染色」となりますが、ぶっちゃけ、外科の先生は検査技師さんや感染症の医者に「丸投げ」でよいと思います。

　便培養
・基本、外科の病棟では「必要ない」と思ってください。下痢患者ではCDトキシンなどで偽膜性腸炎のワークアップをします。

　創部培養
・皮膚や潰瘍のスワブ擦過は原因菌と合致しない可能性が高いのでやらないほうがよいです。膿はスワブではなく、注射器で吸うと嫌気性菌が死ににくいです。嫌気ポーターにも必ず入れましょう。

　術中検体
・ぽちゃん、、とホルマリンにつける前に、培養検体を生食にくるんで検査室に送ってください。リンパ節とかなら、一般細菌、真菌、抗酸菌の「３点セット」でいけることが多いですが、各論的に困ったら感染症屋か検査室に電話するのがよいでしょう。

MICの縦読みは止めよう

　さあ、細菌検査をオーダーしたら、数日で菌名と感受性試験の結果が返ってきます。
　そのときにやってはいけないのが「MICの縦読み」です。これは最小阻止濃度（minimum inhibitory concentration)の数字を「縦に」読んで、いちばん数値の小さな抗菌薬が正しい抗菌薬、と判断してしまうことです。
　実際には各抗菌薬の血中濃度はバラバラですし、MIC以外にも検討しなければならない項目はたくさんあります。なので、これもぶっちゃけ、MICの数字は「無視」で結構です。後に述べる「マニアックな耐性菌」を除けば、「S 感受性あり」であれば、選択肢に入れる、「IやR,,,中等度耐性や耐性」なら使わない、、、くらいの気持ちで大丈夫です。確かに、一部の連鎖球菌などでMICの数字が重要になることはありますが、外科患者でこのようなマニアックな問題が生じることはめったになく、またそういうケースの場合はオタクな感染症屋といっしょに治療するのが望ましいとぼくは思います。

似たような名前を「いっしょにしない」

　これは内科医でも多いのですが、「似たような名前の菌は、だいたいおんなじでしょ」と思ってはいけません。「似て非なるもの」は案外多いのです。それでなくてもばい菌は名前が多くてややこしいのに、厄介ですね。
　例えば、カンジダという真菌がいます。C. なんとかと書いてありますが、それぞれのカンジダで感受性が異なります。C. albicansがいちばんよく見つかるカンジダですが、C. glabrataとかだと、albicansで使えたジフルカン（フルコナゾール）が使えません。この場合はファンガード（ミカファンギン）などが選択肢になることが多いです。
　例えば、腸球菌。腸球菌はバンコマイシン、と教わっている先生もいるようですが、Enterococcus faecalisとE. faeciumの２種類では異なります。なんかどちらも似たような名前なので間違えやすいですね。ちなみに、faecalisもfaeciumも原義は「うんこ」です。伊○園から「朝のYoo フェカリス菌」というドリンクが販売されていますが、ぼくにはそのセンス、理解できません（http://www.itoen.co.jp/products/list/products_detail/lineup/id=22525&cid=2008）。
　faecalisはほとんどの場合ビクシリン（アンピシリン）感受性があり、これが第一選択肢になります。faeciumはたいていバンコマイシンが第一選択肢です。ちなみに、腸球菌はカルバペネムが効きにくいことも多いので、要注意です。カルバペネムは、腸球菌感染症では原則使わない方がよいでしょう。

サンフォードガイドを活用しよう

　て、こんな面倒くさいこと覚えられへんわ。とブーイングが来ることもあります。自慢じゃないですが、ぼくも記憶力のなさには定評があるので、「覚えられへんわ」の不満にはまったく同感です（最近、とくに悪化が激しいです）。
　そこでおススメなのが「サンフォード・ガイド」です(http://www.sanfordguide.com/)。あの表紙に「熱病」と書いてあるハンドブックです。
　サンフォードには主な菌と抗菌薬の効き具合が表になっていて、これを見ればどの菌にどの抗菌薬が「通常効く」「通常効かない」かがすぐに分かります。日本語版も出ていますし、（英語版だけど）スマートフォンのアプリにもなっています。

　ぼくも菌と抗菌薬の組み合わせで「記憶があやふや」なときは必ずサンフォードの表を使って確認しています。ほら、これを見れば、腸球菌にはカルバペネムが「いまいち」なことは一目瞭然ですね。

　まあ、確かにサンフォードにも欠点はあります。最大の欠点はこれが「アメリカのマニュアル」なために、日本とは菌の感受性が異なることがときどきあるのです。でも、マニアックな感染症屋ならともかく、普通の診療ではそれほど大きな問題にはならないことが多いです。まずはサンフォードで一般的な感染症に対峙することがおススメです。

　ちょっとマニアックな耐性菌たち。感受性試験を鵜呑みにしないために

　近年はいろいろな耐性菌が増えています。アルファベットばかりでややこしいです。KPCだのNDM-1だの、なんやねん、て感じです。
　ただし、一般的な外科領域において注意しておくべき耐性菌は、ずばり、２種類しかありません。なぜかというと、これら以外は「たいてい」感受性試験を見れば、「そのまんま」選択する抗菌薬が分かるからです。MRSAとかMDRPとかの名前を知らなくても、感受性試験の結果を見れば妥当な判断は（たいてい）可能です。
　ただ、２つだけ感受性試験の解釈が難しい耐性菌がいるのです。逆に言えばこれだけ抑えておけば大丈夫ってことです。
　その２つとは、ESBL産生菌とAmpC過剰産生菌です。この２つは感受性試験の結果をそのまま鵜呑みにはできないことがありますから、要注意。しかも、ICUなど外科患者でもしばしば見します（他にも感受性試験の結果が当てにならないことはあります。例えば、腸チフス患者のサルモネラとか。でも、こういうマニアックなのは外科病棟ではまれで、オタクな感染症屋に任せておけばよいでしょう）。
　さて、ESBL産生菌とは何か。日本語では基質拡張型βラクタマーゼと言います。基質特異性拡張型、、、て訳語も見たことありますが、「特異性」の意味が分からないので、却下（漢字長いの嫌い！）。英語ではextended-spectrum beta-lactamasesといい、頭をとってESBL、イーエスビーエルという全く覚えにくい呼び方をします。
　基質拡張型ってなんのこっちゃ、、、ですが、もともとESBLはペニシリンだけぶっ壊す、「ペニシリナーゼ」だったんです。ところが、セフェムなど他のβラクタムも壊すように、壊しっぷりが「拡張された」ので「スペクトラムが拡張型（extended spectrum)」なのです。
　で、このESBL産生菌は、感受性があるはずのセファロスポリンとかが効かなかったりして、なかなか面倒なんです。確実に治療できるのはカルバペネムですが、日本のESBLはセフメタゾールでも治療できる可能性が高いです（現在、神戸大でデータをまとめてますが、たいていセフメタで治ります）。ただし、感染症屋がいない場合は、安全パイをとってカルバペネムが妥当かもしれません。
　問題は、どうやってESBL産生菌を見つけるか、です。これはなかなか難しい。なので、アメリカとかはもう「ESBL探すのやめじゃ！」とキレてしまい（？）疑わしい菌はみんなカルバペネム、になってしまいました。アメリカの医療は案外、全体主義的です。ゼンターイ、右へ倣え。
　で、日本の場合は良くも悪くも「施設によってバラバラ」。感受性試験をそのまんま出しているところもあれば、ESBLを探して「これ、ESBLですよ」と教えてくれる技師さんもいれば、「結局これは使えませんよ」と感受性試験を「改訂」してくれる技師さんまで、、、、なので、検査室に電話をして、「うちのやり方」を聞いておくのがよいと思います。
　いちばんシンプルな「ESBLの疑い方」は、クレブシエラ、大腸菌などESBLを持っていやすい菌で、

1. ３世代セフェムの「どれか」が「R」
かつ
2. セフメタゾールがS

のときです。つまり、CTRX, CTX, CAZのどれかがR、CMZがSのパターン。これはESBLを強く疑います。ただし、この話には例外はあるので、「あれ？」と思ったら検査室に電話するのが一番です。院内に検査室がないときは、院内外の感染症屋に電話してもよいと思います（神戸大でもオッケーですよ）。
　次にAmpC過剰産生菌。これもβラクタマーゼ産生菌ですが、ちょっとしか作ってないときは問題なし、たくさん作るとヤバい、という「程度問題」なβラクタマーゼです。エンテロバクターとかシトロバクターなんかで多いです。で、その「ぶっちゃけな」見つけ方は

CMZが耐性

　です。こういうときは３世代セフェムは使わず、マキシピーム（セフェピム）のような４世代セフェムが第一選択となります。

細菌検査室を活用しよう

　さて、察しの良い方はお気づきかもしれませんが、細菌検査室ってとても大事なんです。そしていろいろなことを教えてくれます。ぼくは研修医の時、毎日検査室に通うよう教えられましたし、感染症のフェローになってからもそれは続けました。今でも検査技師さんから教わることはたくさんあります。プロの感染症屋すらそうなのですから、みなさまも検査室から得られる情報はたくさんあると思います。ちょっと気になったら気軽に検査室に相談しましょう。「そういう文化がない」病院がたくさんあるのも承知しています。でも、文化とは創造し、築き上げていくものなのです。

まとめ

・感染症診療には適切な細菌検査が重要
・MICの縦読みはやめよう
・似たような菌をいっしょにせず、サンフォード・ガイドを活用しよう。
・ESBLとAmpCに要注意
・細菌検査室を活用しよう

文献
佐竹幸子　細菌検査結果の読み方・解釈の仕方　In. Step Up式感染症診療のコツ　初期研修から後期研修まで　文光堂 2013
系統看護学講座　アレルギー　膠原病　感染症　医学書院 2008(看護学生向けの教科書ですが、検体の出し方とかはこういう本は詳しいです。ちなみに感染症部門はぼくらが担当しています。ちなみにちなみに、アレルギーや膠原病とセットで感染症を語るのはもうやめにして、１冊丸ごと感染症、、、にしてほしいです。ほんと、日本では感染症って扱い小さすぎだよ）。

シリーズ 外科医のための感染症 4 これだけは知っておこう。細菌検査、感受性試験の解釈法

シリーズ　外科医のための感染症 4 これだけは知っておこう。細菌検査、感受性試験の解釈法

検体提出の基本

 　細菌感染症では適切な検体提出が鍵となります。必ず「抗菌薬が入る前」に適切な検体を提出するのが肝心でした。
　おさらいですが、「フィーバーワークアップ３点セット」がありましたね。熱のワークアップでは、これがほぼ最低限必要になります。

１．2セットの血液培養
２．胸部レントゲン写真
３．尿検査、尿培養
　
　血液培養のおさらいというか、もう少し詳しめにご説明します。

・血液培養は異なる皮膚から１回採血あたり20cc、嫌気ボトル、好気ボトルにそれぞれ10ccずつ分注します。採血時に空気が入らないよう、嫌気ボトルから入れるのがポイントと教えられますが、このプラクティスの妥当性はよく分かっていません。これを２回繰り返します（2セット）。今は保険も効くので大丈夫！でしたね。よかった♡
・なお、血液培養ボトルの頭はキャップがついていますが、滅菌処理はされていないので、必ず清潔アルコール綿で拭いてから針を刺しましょう。
・採血時にはアルコールで皮膚をきれいにし、そのあとポピドンヨードで消毒し、これが乾燥するまで待ってから採血するのが良い方法（コンタミネーションを最小限に抑える方法）です。
・手袋については諸説ありますが、清潔手袋をおススメします。あと、マスクをしないと唾がとびますので、これもぜひ。
・ICUの患者とかで、しばしば鼠径部が採血部位になっていますが、これは清潔でないのでなるたけ避けた方がよいです。
・カテーテルからの逆流採血もできるだけ避けた方がよいです。どうしてもという場合も、必ず１セットは「皮膚」から採血しましょう。
・動脈からとっても静脈からとっても検出率は変わらないと考えられているので、できるだけ痛くない静脈採血のほうがおススメです。
・間違っても、１回採血、４本のボトルの分注、、、にするのは止めましょう、、、時々、見ます。
・「カテ先培養」は「小手先培養」です。カテにくっついている菌がみつかっても、それが感染症を起こしているとは限りません。カテ先培養が「使える」事例はゼロではありませんが、あくまでマニアックな感染症屋の話です。検査技師さんの苦労を減らすためにも、ぜひカテ先培養は小手先培養、を標語にして、やめましょう。

　喀痰培養
・高齢者などで痰がでにくいときは、５%食塩水（生食にあらず！）で吸入するとぽこっとでてくることがあります。10%NaCl溶液と注射用水を混ぜてそれを超音波ネブライザーで吸入させます。
・挿管されている患者なら、下気道の吸入検体を用います。

　尿培養
・必ず尿検査とセットで出しましょう。
・尿カテーテルのチューブから採尿します。バッグからとってはいけません、、、とナースにお伝えください。
・週末夜間に尿培養受け付けてなければ、尿を冷蔵庫に入れて、テステープを使うという方法があります。ただし、ちゃんとナースステーションの合意を得る必要があります。ジュースの隣に尿がある、、、はいけません。あと、髄液とか喀痰は原因菌が死にやすいので冷蔵庫はダメです。あくまで尿限定です。

　内科医だったらここで「必ずグラム染色」となりますが、ぶっちゃけ、外科の先生は検査技師さんや感染症の医者に「丸投げ」でよいと思います。

　便培養
・基本、外科の病棟では「必要ない」と思ってください。下痢患者ではCDトキシンなどで偽膜性腸炎のワークアップをします。

　創部培養
・皮膚や潰瘍のスワブ擦過は原因菌と合致しない可能性が高いのでやらないほうがよいです。膿はスワブではなく、注射器で吸うと嫌気性菌が死ににくいです。嫌気ポーターにも必ず入れましょう。

　術中検体
・ぽちゃん、、とホルマリンにつける前に、培養検体を生食にくるんで検査室に送ってください。リンパ節とかなら、一般細菌、真菌、抗酸菌の「３点セット」でいけることが多いですが、各論的に困ったら感染症屋か検査室に電話するのがよいでしょう。

MICの縦読みは止めよう

　さあ、細菌検査をオーダーしたら、数日で菌名と感受性試験の結果が返ってきます。
　そのときにやってはいけないのが「MICの縦読み」です。これは最小阻止濃度（minimum inhibitory concentration)の数字を「縦に」読んで、いちばん数値の小さな抗菌薬が正しい抗菌薬、と判断してしまうことです。
　実際には各抗菌薬の血中濃度はバラバラですし、MIC以外にも検討しなければならない項目はたくさんあります。なので、これもぶっちゃけ、MICの数字は「無視」で結構です。後に述べる「マニアックな耐性菌」を除けば、「S 感受性あり」であれば、選択肢に入れる、「IやR,,,中等度耐性や耐性」なら使わない、、、くらいの気持ちで大丈夫です。確かに、一部の連鎖球菌などでMICの数字が重要になることはありますが、外科患者でこのようなマニアックな問題が生じることはめったになく、またそういうケースの場合はオタクな感染症屋といっしょに治療するのが望ましいとぼくは思います。

似たような名前を「いっしょにしない」

　これは内科医でも多いのですが、「似たような名前の菌は、だいたいおんなじでしょ」と思ってはいけません。「似て非なるもの」は案外多いのです。それでなくてもばい菌は名前が多くてややこしいのに、厄介ですね。
　例えば、カンジダという真菌がいます。C. なんとかと書いてありますが、それぞれのカンジダで感受性が異なります。C. albicansがいちばんよく見つかるカンジダですが、C. glabrataとかだと、albicansで使えたジフルカン（フルコナゾール）が使えません。この場合はファンガード（ミカファンギン）などが選択肢になることが多いです。
　例えば、腸球菌。腸球菌はバンコマイシン、と教わっている先生もいるようですが、Enterococcus faecalisとE. faeciumの２種類では異なります。なんかどちらも似たような名前なので間違えやすいですね。ちなみに、faecalisもfaeciumも原義は「うんこ」です。伊○園から「朝のYoo フェカリス菌」というドリンクが販売されていますが、ぼくにはそのセンス、理解できません（http://www.itoen.co.jp/products/list/products_detail/lineup/id=22525&cid=2008）。
　faecalisはほとんどの場合ビクシリン（アンピシリン）感受性があり、これが第一選択肢になります。faeciumはたいていバンコマイシンが第一選択肢です。ちなみに、腸球菌はカルバペネムが効きにくいことも多いので、要注意です。カルバペネムは、腸球菌感染症では原則使わない方がよいでしょう。

サンフォードガイドを活用しよう

　て、こんな面倒くさいこと覚えられへんわ。とブーイングが来ることもあります。自慢じゃないですが、ぼくも記憶力のなさには定評があるので、「覚えられへんわ」の不満にはまったく同感です（最近、とくに悪化が激しいです）。
　そこでおススメなのが「サンフォード・ガイド」です(http://www.sanfordguide.com/)。あの表紙に「熱病」と書いてあるハンドブックです。
　サンフォードには主な菌と抗菌薬の効き具合が表になっていて、これを見ればどの菌にどの抗菌薬が「通常効く」「通常効かない」かがすぐに分かります。日本語版も出ていますし、（英語版だけど）スマートフォンのアプリにもなっています。

　ぼくも菌と抗菌薬の組み合わせで「記憶があやふや」なときは必ずサンフォードの表を使って確認しています。ほら、これを見れば、腸球菌にはカルバペネムが「いまいち」なことは一目瞭然ですね。

　まあ、確かにサンフォードにも欠点はあります。最大の欠点はこれが「アメリカのマニュアル」なために、日本とは菌の感受性が異なることがときどきあるのです。でも、マニアックな感染症屋ならともかく、普通の診療ではそれほど大きな問題にはならないことが多いです。まずはサンフォードで一般的な感染症に対峙することがおススメです。

　ちょっとマニアックな耐性菌たち。感受性試験を鵜呑みにしないために

　近年はいろいろな耐性菌が増えています。アルファベットばかりでややこしいです。KPCだのNDM-1だの、なんやねん、て感じです。
　ただし、一般的な外科領域において注意しておくべき耐性菌は、ずばり、２種類しかありません。なぜかというと、これら以外は「たいてい」感受性試験を見れば、「そのまんま」選択する抗菌薬が分かるからです。MRSAとかMDRPとかの名前を知らなくても、感受性試験の結果を見れば妥当な判断は（たいてい）可能です。
　ただ、２つだけ感受性試験の解釈が難しい耐性菌がいるのです。逆に言えばこれだけ抑えておけば大丈夫ってことです。
　その２つとは、ESBL産生菌とAmpC過剰産生菌です。この２つは感受性試験の結果をそのまま鵜呑みにはできないことがありますから、要注意。しかも、ICUなど外科患者でもしばしば見します（他にも感受性試験の結果が当てにならないことはあります。例えば、腸チフス患者のサルモネラとか。でも、こういうマニアックなのは外科病棟ではまれで、オタクな感染症屋に任せておけばよいでしょう）。
　さて、ESBL産生菌とは何か。日本語では基質拡張型βラクタマーゼと言います。基質特異性拡張型、、、て訳語も見たことありますが、「特異性」の意味が分からないので、却下（漢字長いの嫌い！）。英語ではextended-spectrum beta-lactamasesといい、頭をとってESBL、イーエスビーエルという全く覚えにくい呼び方をします。
　基質拡張型ってなんのこっちゃ、、、ですが、もともとESBLはペニシリンだけぶっ壊す、「ペニシリナーゼ」だったんです。ところが、セフェムなど他のβラクタムも壊すように、壊しっぷりが「拡張された」ので「スペクトラムが拡張型（extended spectrum)」なのです。
　で、このESBL産生菌は、感受性があるはずのセファロスポリンとかが効かなかったりして、なかなか面倒なんです。確実に治療できるのはカルバペネムですが、日本のESBLはセフメタゾールでも治療できる可能性が高いです（現在、神戸大でデータをまとめてますが、たいていセフメタで治ります）。ただし、感染症屋がいない場合は、安全パイをとってカルバペネムが妥当かもしれません。
　問題は、どうやってESBL産生菌を見つけるか、です。これはなかなか難しい。なので、アメリカとかはもう「ESBL探すのやめじゃ！」とキレてしまい（？）疑わしい菌はみんなカルバペネム、になってしまいました。アメリカの医療は案外、全体主義的です。ゼンターイ、右へ倣え。
　で、日本の場合は良くも悪くも「施設によってバラバラ」。感受性試験をそのまんま出しているところもあれば、ESBLを探して「これ、ESBLですよ」と教えてくれる技師さんもいれば、「結局これは使えませんよ」と感受性試験を「改訂」してくれる技師さんまで、、、、なので、検査室に電話をして、「うちのやり方」を聞いておくのがよいと思います。
　いちばんシンプルな「ESBLの疑い方」は、クレブシエラ、大腸菌などESBLを持っていやすい菌で、

1. ３世代セフェムの「どれか」が「R」
かつ
2. セフメタゾールがS

のときです。つまり、CTRX, CTX, CAZのどれかがR、CMZがSのパターン。これはESBLを強く疑います。ただし、この話には例外はあるので、「あれ？」と思ったら検査室に電話するのが一番です。院内に検査室がないときは、院内外の感染症屋に電話してもよいと思います（神戸大でもオッケーですよ）。
　次にAmpC過剰産生菌。これもβラクタマーゼ産生菌ですが、ちょっとしか作ってないときは問題なし、たくさん作るとヤバい、という「程度問題」なβラクタマーゼです。エンテロバクターとかシトロバクターなんかで多いです。で、その「ぶっちゃけな」見つけ方は

CMZが耐性

　です。こういうときは３世代セフェムは使わず、マキシピーム（セフェピム）のような４世代セフェムが第一選択となります。

細菌検査室を活用しよう

　さて、察しの良い方はお気づきかもしれませんが、細菌検査室ってとても大事なんです。そしていろいろなことを教えてくれます。ぼくは研修医の時、毎日検査室に通うよう教えられましたし、感染症のフェローになってからもそれは続けました。今でも検査技師さんから教わることはたくさんあります。プロの感染症屋すらそうなのですから、みなさまも検査室から得られる情報はたくさんあると思います。ちょっと気になったら気軽に検査室に相談しましょう。「そういう文化がない」病院がたくさんあるのも承知しています。でも、文化とは創造し、築き上げていくものなのです。

まとめ

・感染症診療には適切な細菌検査が重要
・MICの縦読みはやめよう
・似たような菌をいっしょにせず、サンフォード・ガイドを活用しよう。
・ESBLとAmpCに要注意
・細菌検査室を活用しよう

文献
佐竹幸子　細菌検査結果の読み方・解釈の仕方　In. Step Up式感染症診療のコツ　初期研修から後期研修まで　文光堂 2013
系統看護学講座　アレルギー　膠原病　感染症　医学書院 2008(看護学生向けの教科書ですが、検体の出し方とかはこういう本は詳しいです。ちなみに感染症部門はぼくらが担当しています。ちなみにちなみに、アレルギーや膠原病とセットで感染症を語るのはもうやめにして、１冊丸ごと感染症、、、にしてほしいです。ほんと、日本では感染症って扱い小さすぎだよ）。

シリーズ 外科医のための感染症 3 術後感染症予防の大原則 術中抗菌薬とSSI予防

シリーズ　外科医のための感染症 3 術後感染症予防の大原則　術中抗菌薬とSSI予防

　予防は治療に勝る、とよく言われますが、感染症も予防で「治療しなくても良い状態」に持っていくのが理想です。
　術前の手指消毒や患者の剃毛などについては、みなさまもう「ご案内」だと思います。栄養管理や血糖コントロールも異論続出ですが、ここでは割愛です。まずは「予防的抗菌薬」について。

予防的抗菌薬の「目的」

　なんでもそうですが、「目的」を明確にすることは大切です。術中予防抗菌薬の目的は、

SSIの予防

　につきます。SSI（surgical site infection, 創部感染）だけが、抗菌薬の予防目標であり、肺炎や尿路感染やカテ感染は「抗菌薬では予防できない」のです。残念なことに。
　で、メスを入れる部分の抗菌薬濃度を最大にして、（縫合して手術が終わるまで）ここに菌が入らないようにすると、SSIが減るのです。
　以前は「術前日から」抗菌薬を病棟で入れていましたが、これをすると「その抗菌薬で殺せない耐性菌」が皮膚で増えて、むしろSSIが増えてしまうことが分かりました（Classen DC et.al. The timing ofadministration of antibiotics and the rsik of surgical wound infection. NEJM 1992;326(5):281-286)。というわけで、現在では手術室内で「術直前に」抗菌薬を開始することが推奨されています。ただし、バンコマイシンの場合は血中濃度を上げるために、執刀２時間前に「ゆっくり」落とすのが大事です（キノロンもそうですが、術中抗菌薬にこれを選ぶことはかなりまれです）。
　ターニケットを使用する場合は、もう少し前に落とした方がよいという意見と、ターニケットを巻いてから落とした方がよいという意見が混在し、エビデンスもバラバラです。
　手術時間が3時間以上の場合、大量出血のある場合はセファゾリンは追加投与します。心臓手術ではセファゾリンの４時間後の追加投与でSSIが16%から7.7%に減ったというデータがあります（Zanetti G et al. Intraoperative redosing of cefazolin and risk for surgical site infection in cardiac surgery. Emerging Infect Dis. 2001 Oct;7(5):828–31)。
　帝王切開のときは、臍帯クランプの直後に抗菌薬を単回投与するとよいと言われています。
　というわけで、基本的には

セファゾリン CEZ 1~2gを3~4時間おき、執刀30~60分前から手術終了まで

バンコマイシン VCM 1gを30分から1時間かけて術前2時間前に点滴投与　ただし、MRSA感染を疑う場合や患者に強いβラクタムアレルギーがある場合のみ。

　消化器手術などの準清潔手術では、腸管内グラム陰性菌や嫌気性菌をカバーするため、セフメタゾールなどがおススメです。

セフメタゾール CMZ 1~2gを3~4時間おき、執刀30~60分前から手術終了まで

　アンピシリン・スルバクタムでもよいと思います。フルマリン（フロモキセフ）のようなオキサセフェムもスペクトラム的にはほとんどセフメタゾールと同等なので、理論的には使用可能だと思いますが、セフメタゾールよりもお値段が高いのが欠点です。臨床医学的、薬理学的にセフメタゾールを上回る効果はそんなにないので（マニアックなネタはありますが）、ぼくは使っていません。
　興味のある方は京都大学院生で感染症が専門の山本舜悟先生のブログをご参照ください（http://blog.livedoor.jp/kmcid929/archives/1756603.html）。
　ときどき、ピペラシリンが推奨されている文献を日本では散見しますが、黄色ブドウ球菌に効果が十分でないのと、狙っていない緑膿菌に「効果を有してしまっている」ためにお勧めできません。ピペラシリンを支持するエビデンスも乏しいです。
　MBP（mechanical bowel preparation)や非吸収抗菌薬などのSDD(selective digestive decontamination)については賛否両論でデータも様々なので、ぼくとしては「ノーコメント」です。特に推奨もしなければ、否定もしません。


経口セフェムでお茶を濁さない

　ただ、「術後の」経口抗菌薬は止めておいた方がよいです。
　術後にフロモックス（セフカペン・ピボキシル）などの経口セフェムを３〜７日くらい投与するプラクティスをときどき見ます。ぼくの経験では、整形外科の先生に多いです。
「いや、先生、エビデンスないのは分かってるんだ。でも、この患者さんには絶対感染症起こしたくないわけ。整形では感染症の治療って大変なの。骨とか関節とか、とても治しにくいわけ。これって感情的な問題なのよ。分かって？」
　はい、その感情はよく理解できます。整形外科系の術後感染症はほんっとうに厄介ですから。
　でもですね。だったら、「なおのこと」経口セフェムは止めなければなりません。３世代経口セフェムは腸管からほとんど吸収されないのです。つまり、術後の創部に到達する抗菌薬はごくわずかで、それが感染症を予防してくれるとはとても期待できません。おまけに、セフェムはCDI(偽膜性腸炎）のリスクが大きいのです（抗菌薬関連下痢症の項参照）。ESBL産生菌やAmpC過剰産生菌のリスク(後述）も考えると、かえって患者さんが術後に苦しむ可能性が高いんです。
　患者のことを考えるからこそ、「経口セフェムは使わない」が正解なのです。

日本におけるエビデンス

　まあしかし、そうはいっても術後抗菌薬使っちゃってる、、、という事例はアメリカでもよく見ました。前にも書きましたが、アメリカでは感染症屋がみんな内科医か小児科医なので外科とのコミュニケーションはイマイチなところがあります。何年か前のアメリカ感染症学会（IDSA)総会の特別講演で「なんで外科医は言うこと聞いてくれないの？」とぼやいている人がいました。「言うことをきかせる」という発想の時点で、もうだめなのだとぼくなんかは思いますが。
　日本でもそうかもしれませんが、アメリカでも感染症屋は「下っ端」なんです。下に見られているわけで、外科の先生が「言うことをきかない」のは当たり前だとぼくは思います。
　これは日本ではそうではありませんが、アメリカでは能力査定と給料は見事にシンクロします。能力が高い（と見なされる人）は多くの給料をもらうのです。Paul Saxのブログによると、2013年の整形外科医の年収は41万3千ドル、泌尿器科医が34万8千ドル、形成外科医が30万8千ドル、一般外科医が29万5千ドル、産婦人科医は24万3千ドル、、、、で感染症屋は17万4千ドルです。救急医よりも、一般内科医よりも、小児科医よりも、家庭医よりも低いんです（それでもぼくら日本の感染症屋よりはずっと高給取りですが　http://blogs.jwatch.org/hiv-id-observations/index.php/why-idhiv-specialists-rank-last-in-md-salaries/2014/04/27/）。
　医者を家に例えるなら、心臓外科医や脳外科医は玄関とか客間、家庭医や小児科医は台所とか寝室だと思います。で、感染症屋はトイレ。常に汚物とつきっきりの悲しい職業なのです。
　もちろん、ぼくはこの仕事に誇りを持ってやってます。トイレが汚かったり、機能していない家くらい悲惨なものはありませんからね。でも、あくまでも、あくまで黒子であることには変わりありません。太夫や三味線弾きのような「日向にいる人」ではないんです。
　
　閑話休題

　さてと、術後抗菌薬の話でした。術後すぐに抗菌薬を止めるのか、２４時間使うのか、それとも３日ばかりにするのか、まだこのへんは異論のあるところです。しかし、日本からも、ポツポツ「エビデンス」が集まりつつあります。
　例えば、肝切除術後のフロモキセフの投与３日間。非抗菌薬群とSSIの発生率には差が出ませんでした（Hirokawa F et al. Evaluation of postoperative antibiotic prophylaxis after liver resection: a randomized controlled trial. Am J Surg. 2013 Jul;206(1):8–15）。胃がん術後のセファゾリン投与の比較試験でも、術後抗菌薬はSSI予防に寄与しませんでした（Haga N et al. A prospective randomized study to assess the optimal duration of intravenous antimicrobial prophylaxis in elective gastric cancer surgery. Int Surg. 2012 Jun;97(2):169–76）。
　今後も日本から質の高い前向き試験が出て、あるべき予防抗菌薬のあり方が模索されていくことでしょう。
　しかし、現段階では「手元にあるデータ」を最大活用するしかありません。以下については、あまり異論のないところでしょう。

・少なくとも術後も点滴抗菌薬を用いるべき。経口薬は百害あって一利なし。
・術後３日以上は長過ぎ。24時間以内か否かは、議論の分かれるところ(もうすぐCDCから新しいガイドラインがでるので、たぶん、大いに議論になると思います）

という感じだと思います。

まとめ

・予防は治療に勝る
・術中抗菌薬はSSI予防のため。セファゾリンやバンコマイシン、セフメタゾールを活用する。
・術直前に始める
・術後経口抗菌薬は御法度

文献

阿部泰尚、岩田健太郎　外科感染症領域の診療ガイドラインを検証する】 日米の手術部位感染ガイドラインの比較・検討　日本外科感染症学会雑誌(1349-5755)7巻6号 Page655-666(2010.12)
楠正人、小林美奈子　予防抗菌薬１適応、薬剤選択　In. 周術期感染症テキスト　診断と治療社　2012
針原康　予防抗菌薬２投与法、投与期間 In. 周術期感染症テキスト　診断と治療社　2012
岡秀昭（監訳）　すべてのICTのために　感染予防、そしてコントロールのマニュアル　メディカルサイエンス・インターナショナル　2013
Anderson DJ. Surgical Site Infections. Infect Dis Clin N Am. 25(2011) 135-153

感染症やりたい人は必見。サイナイ・フェローの実力を見せつける本

　

献本御礼

本郷先生と岡先生のタッグなので、マッチョで根性の本になると思っていたけど、やっぱりそうでした。

それにしても、悔しい。

こういう本を自分でも作りたかったのである。画像のきれいさやマニアックな解説は日本の専売特許なのである、本来。それをサイナイの連中に先取りされたのは、率直に悔しいことである。本の数十ブロック南でトレーニングを受けた岩田はそう思う。

悔しいということは、本書が非常によくできた本だということだ。本書に挙げられている症例は、感染症屋なら全例知っておくべき必須項目ばかりである。しかし、マニアックでもある。それをきれいな写真と簡潔なる解説でまとめあげる力量はさすがである。NYCのインターシティーラウンドのよさが、ここにまとめられている。賭けてもよいが、本書はニューヨーク市のインターシティーラウンドで出されたケースを束ねた本である（インターシティーラウンドとは、ニューヨーク市の感染症フェローたちが症例を毎週月曜日にプレゼンし、指導医たちがそれをこき下ろしたり、診断をあてっこするという丁々発止の会合のことである。これでフェローの力は飛躍的に伸びる。関西のfleekicはこのインターシティーラウンドをイメージした後期研修医向けのマニアックな会合である）。

感染症屋を目指す後期研修医にとっては本書は必読の本である。本書を読んで納得、納得、というレベルは、感染症屋の免許証もらえますよ、のレベルとほぼ同義と言ってよいと思う。なにしろ、あちらの後期研修医（フェロー）がまとめた本なのだから。本書は後期研修医のレベルを測る格好の登竜門である。

繰り返す。ああ、悔し。だいたい、NEJMやCDCの図を転載したり、ちょっとずるいんだよな（負け惜しみ）。

二番煎じになるのは承知で、このような本を日本から出すべきだ。絶対に。でも、その前に本書は取りあえず読むべきだ。それからだ、反撃は。