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本日のＪクラブ

年度はじめでバタバタしてましたが、ようやく落ち着いてきたので再開。

 

胸痛ワークアップにおけるCT血管造影の効果。CT陰性なら死亡や心筋梗塞の見逃しなし（30日後）。半分近くは帰宅可能で、入院は減らせますよ。今後は、胸痛ワークアップ変わるか。

NEJM 2012;366:1393

 

 

アメリカにおいて、CAPでMRSAはどのくらい原因になっているか、の前向き観察スタディー。インフルエンザ流行時に調べました。肺炎の診断は救急医の任意で。起因菌はグラム染色でちゃんと確認してます。起因菌は17％でのみ分かり、全体の2.4%がMRSA。起因菌が判明したものでは10%以上、、、分母の設定次第で解釈変わるなあ。

CID 2012;54:1126

 

パーキンソンだとガンになりにくいらしく（知らんかった、、、たばこもそうらしい）、ではアルツハイマーがあるとガンになりにくい？という仮説の検証。Framinghamのコホート研究で年齢のバイアスを排除。あと、nested case controllでも確認。バイアス排除の操作がたくみですねえ。ガンを増やさないようなライフスタイルだとdementiaが増える？

BMJ 2012;344:e1442 doi: 10.1136/bmj.e1442

 

重症敗血症、敗血症性ショックで広域抗菌薬を使った後のde-escalationの効果を検証した後向き研究。de-escalation率は40％ちょい。病原体分からなくてもde-escalationやってることも多い。がんばってもde-escalationできないことはけっこうあるよ、という話か。

Crit Care Med 2012;40:1404-

 

酒飲みの意識障害。リアルワールドでは、、、

これはいろいろティーチングポイントが多い症例だ。何がティーチングポイントか、、、というのも自分で考えてみるのがよいと思う。

 

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1103558

本日のＪクラブ

インフルエンザワクチンのシステマティック・レビュー／メタ分析

 

Efficacy とeffectivenessの定義って難しいですね。この場合は前者はRCT、後者は後ろ向きの試験。RT-PCRやウイルス培養を診断基準にしたのが本研究の特徴。厳密な診断基準を用いたRCTはいろいろな年齢層では行われておらず、特に高齢者に対する三価ワクチンが評価されていないのが興味深い。基礎疾患のある患者の評価もまだまだ。でも、正直言って、こんなアウトカム、臨床現場ではどうでもよいと思うんだけど。「non-specific」と称されたmortalityとかのほうがずっと重要だとぼくは思う。学的な厳密性が高いために現場での役立ちが減ってしまった、典型的なスタディー。

 

Lancet Infectious Diseases Oct 26, 2011

 

本日のJクラブ

急性副鼻腔炎に対するアモキシシリンのRCT。SMOT-16スコアは3、10日で差はなし。7日目で差はあり。副作用に差はなし。これまでの推奨には矛盾せず。本当にほしいデータはここではないけど、、、

JAMA 2012;107:685-

ARDSの患者にベータ２アゴニストを使うとどうか？死亡率は上昇。試験は中断。ARDSにこれだっ、という治療ってないですね。それにしても最近、ベータ・アゴニスト旗色悪いですね。

Lancet 2012;379:229-

降圧薬で尿酸値が下がるという話があるけど、より意味のある「痛風」は減るのか？という話でnested case-control study。CCB, losartan（ニューロタン）は痛風発作減る。利尿薬、ベータブロッカー、ACEI、losartan以外のARBでは痛風は増える、、、、？？

BMJ 2012;344:d8190-

ノロウイルス・ワクチンの検討をしたRCT。経鼻のワクチンを２回。副作用はプラセボと変わらず。その後でNorwlk virusを摂取。胃腸炎は減少　69% vs 37%。IgAも増加。実用化求む。

NEJM 2011;365:2178-

メイヨー周辺では市中CDIが多い。

Am J Gastroenterology 2012; 107:89–95; doi:10.1038/ajg.2011.398;

梅毒セロロジー。だいたい3年くらいフォローすると治っていますね。ちなみに、特異的テストはフォローしちゃダメですよ。セロファーストとの特徴を調べているのだけど、それにしても、、、、

CID 2011:53 (1 December)

本日のJクラブ

MRSA院内肺炎でリネゾリド、バンコに勝ちました、というスタディーですが、よくよむといろいろ変です。

ランソプラゾールを喘息の子にかませても感染症が増えるくらいでよいことはありませんよ、、、

ベッドサイドのカーディオロジスト（ただし指導医）の診察後にBNPと心echoを加えても得るものは小さいですよ、というスタディー。アイディアが面白い。あと、よく日本で言われる「IVCがはっていない」だけでは右心不全は否定できません。

自己免疫疾患の人は血栓できやすいですというスウェーデンのコホートスタディー。橋本や溶血性貧血まで入れているのがすごい！

内科の入院患者にLMWH をストッキングに加えてもあまりいいことありません、、、、そうですね。

インフルエンザワクチンの効果は、厳密に調べるとよく分かりませんね、というメタ分析。高齢者のデータが皆無なのがびっくり。小児には生ワクチン、大人は不活化ワクチンがベター。

 

本日のJクラブ

MRSA院内肺炎でリネゾリド、バンコに勝ちました、というスタディーですが、よくよむといろいろ変です。

ランソプラゾールを喘息の子にかませても感染症が増えるくらいでよいことはありませんよ、、、

ベッドサイドのカーディオロジスト（ただし指導医）の診察後にBNPと心echoを加えても得るものは小さいですよ、というスタディー。アイディアが面白い。あと、よく日本で言われる「IVCがはっていない」だけでは右心不全は否定できません。

自己免疫疾患の人は血栓できやすいですというスウェーデンのコホートスタディー。橋本や溶血性貧血まで入れているのがすごい！

内科の入院患者にLMWH をストッキングに加えてもあまりいいことありません、、、、そうですね。

 

今週のＪクラブ

今週もいろいろ集まりました。

 

ワルファリンを使っている時のINRのモニタリングについての論文。6カ月安定している患者に4週おきのチェックと12週おきのチェックではどう違うか？間隔延長もOK?たぶん、場合によっては。

Ann Intern Med 2011;155:653-

CDIや定着のリスクを探求。2.8%が発症、3%が定着。高齢者、PPIの使用が関連。今まで言われてきたことが、やっぱりそうでしたというスタディー。NAP1は発症しやすい。トキシンＢは防御的？？ワクチン？

NEJM 2011;363:

小児の重症感染症においてEGDT（？）がアフリカでいけるか？というけっこうインパクトの大きかったスタディー。所変われば、、、

NEJM 2011;364:2483-

結核の薬剤耐性遺伝子検査の意味？MTB/RIF test を南アフリカの子どもに、、、HIV陽性で感度よくなる。

Lancet Infect Dis 2011;11:819-

胃切除後の無症候性の脾梗塞が見つかりましたよ、というスタディー。

Akin K et al. Abdominal imaging. 2011

女性にコーヒーによるカフェインでうつ病が減る？デカフェではだめ。

Arch Intern Med 2011;171:1571

台湾で行ったコホート研究。150分以下、90分／週で健康の利益があるか？運動すると死亡率が下がる。癌も減るんだ、、、感染症のフェローは長生きできるという研究。

Lancet 2011;378:1244

重症アルコール性肝炎へのグルココルチコイドとアセチルシステインの治療。アセチルシステインは抗酸化作用があって肝炎にいいのだそうな。プラセボ群はプレドニン入っている。1カ月死亡と肝腎症候群が低い。6ヶ月後の生存率は変わりなし、、、

NEJM 2011;365:1781

本日のJクラブ

面白い論文がたくさんありました。

ST合剤の高カリウム血症はスピロノラクトンが入っているとどうか、という極めて臨床的なケース・コントロールスタディー。参照群はアモキシシリンが入っている群。OR 12.4! ACEIとかアルダクトン入っているとバクタはやめておいたほうがよい。

BMJ 2011;343:d5228 doi: 10.1136/bmj.d5228

lebrikizumab という抗IL13療法を喘息患者に投与し、periostinが高い群と低い群で４群に分けて比較。結果はぱっとせず。

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1106469

CDIの患者にその後抗菌薬を使うと再発しやすい、、、というまことに分かりやすいスタディー。でも、CDI治療中に抗菌薬を使っても増えない。

doi:10.1016/j.amjmed.2011.05.032

イスラエルの抗菌薬適正使用プログラム。抗菌薬の処方率を調べたもの。対象は小児科医。マクロライドがむちゃ減っている！

CID 2011;53:33-41

CRBSIがあっても局所の所見はありませんよ、というクラシックなスタディー。特異度は高いけど。

Crit Care Med 2002:30:2632-

HAARTのタイミングのスタディー（again)。ヨーロッパのCASCADEを使用。sequential nested sub cohort使用。CD4 500以上だとHAARTは始めないほうがよい（かも）。

Arch Intern Med. 2011;171(17):1560-1569

NEJM マラリアワクチンのスタディー。ついにポジティブ結果でました。重症化も減らせます。けいれんの副作用が問題かも。entry blocker。

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1102287

女性の喫煙が冠動脈疾患に与える影響をみたメタ分析。女性の喫煙が増えていることを受けたスタディー。女性のリスクは男性よりも高い。閉経前でもそう。申告の真実さ（うそついてない？）と経口避妊薬の使用率がリミテーション？

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2811%2960781-2/abstract


齋藤、マクロライド

額のecthyma

県立尼崎の野中先生がお出しになりました。NEJMとかはハードルむちゃだかですが、写真って勉強になるのでできるだけ出したいです。

本日のＪクラブ

見事に感染症以外、、、

Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, deBoisblanc BP, Steingrub J, Rock P. Enteral omega-3 fatty acid, gamma-linolenic acid, and antioxidant supplementation in acute lung injury. JAMA. 2011 10月;306(14):1574–81.

omega-3 fatty acid, gamma-linolenic acidなどの抗酸化サプリメントでALIに効くか？というARDS Network のスタディー。挿管期間やICUは、むしろ裏目か。

West R, Zatonski W, Cedzynska M, Lewandowska D, Pazik J, Aveyard P. Placebo-controlled trial of cytisine for smoking cessation. N. Engl. J. Med. 2011 9月;365(13):1193–200.

禁煙にcytisineを試したトライアル。12ヶ月後における禁煙。高血圧、動脈硬化が強いと禁忌。8.4% vs 2.4%でcytisineの勝ち。

Boutitie F, Pinede L, Schulman S, Agnelli G, Raskob G, Julian J. Influence of preceding length of anticoagulant treatment and initial presentation of venous thromboembolism on risk of recurrence after stopping treatment: analysis of individual participants’ data from seven trials. BMJ. 2011;342:d3036.


抗凝固療法の長さを過去の文献で評価。有症候性の血栓を24ヶ月後にフォロー。ちょっと統計屋さんがまとめた感じで、実臨床からはかい離している感じ、、、

Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, Turan TN, Fiorella D, Lane BF. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N. Engl. J. Med. 2011 9月;365(11):993–1003.

aggressive (ほんとに）medical therpay vs PTAS。内科的治療の勝ち。でも、厳しすぎるよお。

Foley RN, Gilbertson DT, Murray T, Collins AJ. Long interdialytic interval and mortality among patients receiving hemodialysis. N. Engl. J. Med. 2011 9月;365(12):1099–107.

透析の週三回は大丈夫？という論文。2日あいた日の方が死亡率が高い。非常に興味深いスタディー。デザインも秀逸。

Nazarian S, Hansford R, Roguin A, Goldsher D, Zviman MM, Lardo AC. A prospective evaluation of a protocol for magnetic resonance imaging of patients with implanted cardiac devices. Ann. Intern. Med. 2011 10月;155(7):415–24.

ペースメーカーやICDが入っている人のMRIは？イベントは起きるけれども、場合によってはできなくもないかもね、、、