楽園はこちら側

上気道感染を繰り返す子供に扁桃摘出は効くか。たぶん、ノー。

感染症の定義がいまいちなので、なんですが、とりあえずなんでも扁桃とりましょう、、、はよくないようで。

 

http://www.bmj.com/content/343/bmj.d5154.abstract?sid=4821356f-277f-464c-8c0e-c7075c7a30fb

チョコレートは心血管イベントを減らすか？、、、たぶん

ＢＭＪらしい面白いスタディー。コホートばかりだけど、結果は面白いものでした。

 

http://www.bmj.com/content/343/bmj.d4488.abstract?sid=b1a01250-bc88-4823-a3c8-21a7e41c2c29

ところで、このスタディーで引用されている。Oba先生のスタディー

 

http://journals.cambridge.org/action/displayFulltext?type=6&fid=7150324&jid=BJN&volumeId=103&issueId=03&aid=7150320&bodyId=&membershipNumber=&societyETOCSession=&fulltextType=RA&fileId=S0007114509991966#cjotab_tab2

 

だと、カフェインやチョコレートで糖尿病は増えないけど、コーヒーは減らすかも、、、という内容でした。よく患者さんに聞かれますが、甘いものを食べても糖尿病は発症しないようで。

昨日のJクラブ

1.

Ziogas A, Horick NK, Kinney AY, Lowery JT, Domchek SM, Isaacs C et al. Clinically Relevant Changes in Family History of Cancer Over Time. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 2011 7;306(2):172–8.

2.

Török ME, Yen NTB, Chau TTH, Mai NTH, Phu NH, Mai PP et al. Timing of Initiation of Antiretroviral Therapy in Human Immunodeficiency Virus (HIV)–Associated Tuberculous Meningitis. Clinical Infectious Diseases. 2011 6;52(11):1374–83.

家族歴は年齢が上がると増えるので定期的にとりましょう。結核性髄膜炎の患者にあわててARTを始めちゃだめよ、、、という二つでした。

本日のジャーナルクラブ

ちと忙しいのでやったとこのタイトルだけ。

 

1.

Eick AA, Uyeki TM, Klimov A, Hall H, Reid R, Santosham M, et al. Maternal influenza vaccination and effect on influenza virus infection in young infants. Arch Pediatr Adolesc Med. 2011 Feb;165(2):104–11.

2.

Bell CM, Brener SS, Gunraj N, Huo C, Bierman AS, Scales DC, et al. Association of ICU or Hospital Admission With Unintentional Discontinuation of Medications for Chronic Diseases. JAMA: The Journal of the American Medical Association. August 24;306(8):840–7.

3.

Straka C, Sandherr M, Salwender H, Wandt H, Metzner B, Hübel K, et al. Testing G-CSF responsiveness predicts the individual susceptibility to infection and consecutive treatment in recipients of high-dose chemotherapy. Blood. 2011 Feb;117(7):2121–8.

4.

Vons C, Barry C, Maitre S, Pautrat K, Leconte M, Costaglioli B, et al. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. The Lancet. 2011 May;377:1573–9.

本日のJクラブ

夏休み期間なので少し控えめに、、、

 

1.

Kaasch AJ, Fowler VG Jr, Rieg S, Peyerl-Hoffmann G, Birkholz H, Hellmich M他. Use of a simple criteria set for guiding echocardiography in nosocomial Staphylococcus aureus bacteremia. Clin. Infect. Dis. 2011 7月;53(1):1-9.

ぶ菌が血培から生えてもTEEをしなくてもよい条件とは何か。専門家は「する、する」の方向に流れがちなので、こういうless is more的研究は貴重。

2.

Sax PE, Komarow L, Finkelman MA, Grant PM, Andersen J, Scully E他. Blood (1->3)-{beta}-D-Glucan as a Diagnostic Test for HIV-Related Pneumocystis jirovecii Pneumonia. Clin Infect Dis. 2011 7月;53(2):197-202.

ベータＤを調べたSax先生の論文。ベータＤはほんわか使いましょう。

昨日のＪクラブ

忙しくて昨日は書けなかった。

 

1.

Thornhill MH, Dayer MJ, Forde JM, Corey GR, Chu VH, Couper DJ, et al. Impact of the NICE guideline recommending cessation of antibiotic prophylaxis for prevention of infective endocarditis: before and after study. BMJ. 2011 May;342(may03 1):d2392-d2392.

AHAをうけてNICEのガイドラインがどうなったか。抗菌薬は80％近く使用削減。心内膜炎は（期待したほど）増えず。

2.

Fizazi K, Carducci M, Smith M, Damião R, Brown J, Karsh L, et al. Denosumab versus zoledronic acid for treatment of bone metastases in men with castration-resistant prostate cancer: a randomised, double-blind study. The Lancet. 2011 Mar;377(9768):813-822.

前立腺癌がほっとである。denosumabはzoledronic acidぞめたよりも骨折までの期間が延びる。副作用情報とコストが今後の問題か。

3.

Martinson NA, Barnes GL, Moulton LH, Msandiwa R, Hausler H, Ram M, et al. New regimens to prevent tuberculosis in adults with HIV infection. N. Engl. J. Med. 2011 Jul;365(1):11-20.

 

結核予防にrifapentin /inhはスタンダードなINHに遜色ない。南アフリカでは、、、、HIV感染者で選択肢が増えるか。

本日のＪクラブ

２年目初期研修医が発表。NEJMくらい、がんばれば皆さんでも読めるのです。

 

1. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N. Engl. J. Med. 2010;363(8):733-742.

転移のある非小細胞癌への早期緩和ケアの価値。レターも沢山でています。

1. Patel MM, López-Collada VR, Bulhões MM, et al. Intussusception risk and health benefits of rotavirus vaccination in Mexico and Brazil. N. Engl. J. Med. 2011;364(24):2283-2292.

ロタウイルスワクチンによる腸重積のリスク。リスクはある。それをどう扱うか。

研修医論文まとめ（その２）

今度は総説のまとめ。こちらもよくがんばりました。ちょびっと間違えているけど、そこはご愛嬌。神戸大の初期研修医のクオリティーは年々よくなっている、、、と実感している。

 

 

急性HIV-1感染（New England Journal of Medicine 2011/5/19）

神戸大学病院研修医　濱田佳奈

 

2009年のアメリカのデータでは、3320万人がHIVに罹患しており、260万人が新しくHIV感染に罹っていることからも、効果的な予防策が必要である。以下にHIV-1の伝染への理解と最近の臨床的な進展を示す。

 

＜HIV-1感染イベント＞

HIVに感染した成人のうち、80％はウイルスが粘膜表面に接触して感染しており、20％が経皮的あるいは経静脈的な接触にて感染している。どんなルートから感染してもウイルスおよび宿主の感染マーカーの出現は一様である。暴露されてすぐは粘膜および粘膜下組織でHIVが複製され、この時期は血清中にウイルスが存在しない。（エクリプス期：7～21日）HIV-1RNAが血清中に5コピー/mlで出現すると核酸増殖法でが、50コピー/ml出現すると定量的なクリニカルアッセイ法で感染を検出できる。さらに感度がよいのは4世代テスト（抗原、抗体の両方を検出）。

ウイルスの侵入経路としては膣頚部、陰茎、直腸、口腔、経皮、経静脈、子宮内などがある。アカゲザルによる研究によると、HIVウイルスの最初のターゲットはCD4T細胞とランゲルハンス細胞である。さらに侵入経路にかかわらず、2～3日以内に消化管系のリンパ性網内系（GALT）に集まり、それを経て全身に広がっていく。

 

＜HIV-1に対する先天的な免疫反応＞

HIV-1感染の免疫反応の最初の応答は、感染3～5日後に急性期反応（α1-アンチトリプシン、血清アミロイドAの増加）の出現である。HIVウイルス量が急増すると同時に、IFNαやIL-15によって炎症性サイトカインの急上昇、フォスファチジルセリンの血清微粒子の急上昇、感染したCD4T細胞のアポトーシス化がみられる。

サイトカイン、NK細胞は活性化すると抗ウイルス作用を持つ。サイトカインは抗ウイルス反応を補助する働きをするが、サイトカインストームは免疫反応に害を及ぼし、CD4T細胞の数を低下させる。NK細胞はHIVウイルスに感染した細胞を殺す機能がある。

 

＜急性HIV-1感染における後天的免疫反応＞

最初にできるHIV抗体はグリコプロテイン41エンベロープに対して生じるが、この抗体はウイルスを無力化せず、ウイルス株を中和するような抗体などは感染してから3カ月以上たたないと生じない。

CD8T細胞もHIV感染と相関しており、パーフォリンを発現して感染細胞を除去する。急性HIV感染でも慢性HIV感染でもCD8T細胞が減少することによってウイルスのコントロールが効かなくなるというスタディもあり、CD8T細胞が急性HIV感染に重要な役割を果たしていることを示唆する。

 

＜急性HIV-1感染の発見＞

HIVは臨床的に明らかにHIVであるという所見に乏しいので、症状からHIVを診断することは困難である。よって検査が発見の中心ツールとなる。検査法は以下の通り。

①    HIV-1 RNAもしくはp-24抗原の検出

②    HIV-RNA検出を含めたスクリーニング法

③    酵素に関連したimmunosorbent assey

臨床によく用いられているのは③。①は確定診断向き。②はスクリーニング用。

 

＜急性HIV-1感染の社会福祉への結果＞

人から人に伝染するときは、HIVのウイルス量が密接に関連している。感染が成立しているものよりも感染初期のほうが伝染力は強い。伝染のツールは性交渉がメインである。

 

＜HIV-1感染の予防＞

HIVの予防を行う方法としては、伝染前もしくは伝染直後に行動することである。一つはワクチン接種、もう一つは抗レトロウイルス薬のテノホビルを使用する。後者に関しては、ハイリスクの女性のウイルス暴露前に予防薬としてテノホビルを使用することでHIV発生率が39％減少したり、男性同性愛者がテノホビルとエンテリシタビンの合剤を1日1回服用することによってHIV発生を約44％予防できたりといったような臨床試験も行われている。CDCも推奨レベルは弱いが、男性同性愛者にウイルス暴露前に予防薬を使用するよう推奨している。

 

＜急性HIV-1感染の管理＞

医療従事者の急性HIV-1感染に対する責任としては3つあり、検出、2次予防、抗レトロウイルス薬の開始である。検出に関しては4世代テストが急性HIV-1感染に有用。同時に質の良いカウンセリングも重要。2次予防は患者のパートナー検査も必要。抗レトロウイルスは早期投与に意味があり、診断後すぐに治療開始された患者はB細胞の機能が改善するというスタディもある。さらに社会福祉的にも抗レトロウイルス薬の早期投与は正当化されるべき。

 

＜結果＞

急性HIV-1感染に早い段階で介入していくことによって個々の患者の今後の健康状態を改善させたり世間に感染が広がりを抑えたりすることができる。最近の研究では急性感染の初めの免疫イベントが解明しつつある。診断におけるツールが充実してきたが、早い段階で最適な治療をしたり、適切な予防策をとったりするにはさらなる研究が必要である。

研修医の論文まとめ

ようやくって言うより「翻訳」になってるけど、経験を積んだらもっとできるようになるでしょ。2年目なら、これくらいで上出来と思う。髄膜炎は減らせる病気だ。

 

“Bacterial Meningitis in the United States, 1998–2007 ” 要約 

N Engl J Med 2011; 364:2016-2025May 26, 2011

研修医 井上紀彦

 

［背景］

1970～1980年台には、細菌性髄膜炎はHaemophilus influenza、Streptococcus pneumoniae、Neisseria meningitides、group B streptococcus (GBS)、Listeria monocytogenesの5種の菌が原因菌の80%を占めていた。その後、H.influenza type b (Hib)の結合ワクチンが1990年台早期に導入された時にアメリカでは細菌性髄膜炎の発生率が55%低下した。さらに近年の肺炎球菌結合型ワクチンや、妊婦に対するB群溶連菌（GBS）の広範なスクリーニングが細菌性髄膜炎の疫学を変化させている。本研究ではEmerging Infections Programs (EIP) Networkのデータを用いて1998～2007年の細菌性髄膜炎の発生トレンド及び、将来介入した際のベースラインを提供する目的で2003～2007年の疫学について記述した。

 

［方法］

EIP参加機関の細菌性髄膜炎に関する発生トレンドのデータを用いた。1998～2007年のActive Bacterial Core Surveillance (ABCs)に登録されているHib、S.pneumoniae、N.meningitidis、GBSの感染データ及び、FoodNetに登録されているL.monocytogenesの感染データを用い、計8つの地域で約1738万人（全米人口の6.4%）を解析した。細菌性髄膜炎の定義は、ABCsのデータにおいては調査地域の住民における髄液やその他の無菌的部位に前述の菌種が存在し、臨床的に髄膜炎と関連づけられた症例とした。FoodNetのデータでは髄液からL.monocytogenesが検出された症例とした。また肺炎球菌、GBS、髄膜炎菌は血清型からワクチン型と非ワクチン型に分類して解析を行った。統計解析は年齢、人種、菌別に分け、線形的なトレンド解析にはχ二乗検定、年単位に及ぶ中央値の解析にはWilcoxonの順位和検定を行った。また、我々は患者の既知のアウトカムデータのみから致死率を計算した。有意差はP値0.05未満とした。

 

［結果］

1998～2007年にかけて、H. aemophilus influenza、S. pneumoniae、N. meningitides、group B streptococcus (GBS)、L. monocytogenesの5種による細菌性髄膜炎は31%減少していた。1998～1999年は発生率2.00件/10万人、患者年齢の中央値30.3歳であり、2006～2007年は発生率1.38件/10万人、患者年齢の中央値41.9歳であった。致死率の有意差は無かった。調査期間の全ての年においては、2ヶ月未満の患者集団と黒人患者集団で発生が最も多かった（Table 1）。S.pneumoniaeによる細菌性髄膜炎は1998～1999年と2006～2007年で比較すると26%減少しており、発生率は1.09件/10万から0.81件/10万へと減少していた（Table 2）。また血清群別の発生ではPCV7型では92%減少していたが、非PCV7型では61%増加していた。1998～2007年の全年齢の集団では、N. meningitidis髄膜炎の発生率は58%減少、H. influenzae髄膜炎は全調査期間で35%減少、L. monocytogenesは-46%減少していた。GBSによるものは調査期間全体で有意な変化は無く、妊婦に対する全国的なGBSスクリーニング後も有意な変化は無かった。

また、2003～2007年の調査では、生後2ヶ月未満の集団ではGBSが原因菌として最多であり、その他の小児年齢層ではS.pneumoniaeが最多であった（Fig. 1）。また小児における致死率は6.9%で、その10%近くが易感染状態であった。成人ではS.pneumoniaeが原因菌として最多であり（Fig. 1B）、全成人における致死率は16.4%、また年齢に比例して有意に（P<0.001）増加していた。血清群別ではPCV7型が16.0%、PCV13型が41.6%であり、PCV7型での致死率が高かった（25.9%対16.2%、P = 0.02）。N. meningitidisでは18～34歳では血清群BとCが主要であり（それぞれ34.4%、45.9%）、35歳以上では血清群 BとYが最も多かった（両群とも34.0%）。GBSでは血清群IA 37.2%、血清群V 25.6%であった。H. influenzaeでは73.8%が血清型不明、e型 とf型が共に11.5%であり、致死率はタイプ特定可能な群で高かった（18.8%対2.2%、P = 0.02）。

 

［考察］

最近10年で上述してきた5種の細菌による髄膜炎の発生数は減少しており、特にS. pneumoniaeの減少の割合が大きい。小児の細菌性髄膜炎は減少し、発生年齢の中央値も上昇している。しかし致死率は肺炎球菌性髄膜炎で僅かに減少しているのみで、致死率に有意な減少はなかった。肺炎球菌性髄膜炎の減少はPCV7が寄与していると考えられた。

細菌性髄膜炎のリスクが最も高い生後2ヶ月未満の集団で細菌性髄膜炎の発生率は減少していなかったが、L. cytogenesによる髄膜炎は減少していた。L. monocytogenesによる細菌性髄膜炎は汚染食物からの感染が多く、妊婦に対する教育の効果があったと推測された。

成人集団では全年齢で細菌性髄膜炎の発生が減少していた。現在の子供たちは新規に認可されたPCV13を接種されており、将来的に成人の細菌性髄膜炎の率が減少するかもしれない。しかし髄膜炎のリスクファクターであるHIVが全米で減少する徴候は無く、成人でもPCV13を使用しないと髄膜炎全体の発生率減少は困難かもしれない。

また、今回の研究が過小評価した結果である可能性はありえる。理由としては、EIPのデータは培養で同定できた患者のみでPCR検査などで診断された人は含まない事、今回のデータが5種の菌しか対象としていない事、また細菌性髄膜炎の症例がルーチンで集められてデータベース化されたものでは無く、実際にあった症例数の40%程度であろう事が挙げられる。1998～2007年に細菌性髄膜炎の起因菌の順位はほとんど変化無く、現在の細菌性髄膜炎治療ガイドラインが治療対象とする起因菌は適正である事が、この研究で示唆された。しかし新生児と高齢者の細菌性髄膜炎は未だ大きな問題であり、介入が必要と考えられた。GBSワクチンと髄膜炎菌に対する新しいワクチンはまだ開発早期の段階だが、これらが小児の細菌性髄膜炎を減少させる可能性がある。しかしPCV13の成人への適応拡大や、現在開発中のGBSやN. meningitidisに対する新しいワクチンでも細菌性髄膜炎の多くの原因をカバーしておらず、超低年齢層や超高年齢層の髄膜炎の負担を減らすためには異なる方法が求められるであろう。

 

 

 

1.

Daar ES, Tierney C, Fischl MA, Sax PE, Mollan K, Budhathoki C, et al. Atazanavir Plus Ritonavir or Efavirenz as Part of a 3-Drug Regimen for Initial Treatment of HIV-1. Annals of Internal Medicine. 2011 Apr;154(7):445 -456.

有名なツルバダ、エプジコムの比較スタディーのスピンオフ作品（？）。アタザナ・リトナはエファビレンツとほぼ引き分け。

1.

Huskins WC, Huckabee CM, O’Grady NP, Murray P, Kopetskie H, Zimmer L, et al. Intervention to reduce transmission of resistant bacteria in intensive care. N. Engl. J. Med. 2011 Apr;364(15):1407-1418.

ICUでアクティブ・サーベイランスはあまり役に立たず。ICUでほとんど手を洗っていない。

1.

Charlot M, Grove EL, Hansen PR, Olesen JB, Ahlehoff O, Selmer C, et al. Proton pump inhibitor use and risk of adverse cardiovascular events in aspirin treated patients with first time myocardial infarction: nationwide propensity score matched study. BMJ. 2011;342(may11 1):d2690-d2690.

MIのひとにアスピリンにPPIをかますと、死亡・MI・ストロークが増える。1年で３％くらい。