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新しいガイドライン

新しいガイドライン International AIDS Society USA panel JAMA 2008;300:555- Scott Hammerたちによる国際エイズ学会米国委員会によるガイドライン。 ・新しい薬は、maraviroc (CCR5 antagoist)、raltegravir(integrase inhibitor), etravirine (2nd generation NNRTI)である。 いつ治療を始めるか ・最近は、これが一番のトピックである。 ・コンセンサスが得られているのは、CD4が200を切る「前に」治療をしましょうね、というものであった。 ・あまり急に治療しない、というのは、薬の副作用や耐性が問題であったためだが、副作用の少ない新薬がでたこともあり、また早期治療の利益もだんだん理解され、「もっと早く治療」という流れにシフトしつつある。 ・古典的にはnon-AIDS cancerといわれたものも、HIVの活動性と関係があることが分かってきた。これが、肺癌、肛門癌、頭頚部癌、Hodgkinリンパ腫などである。CD4が500を切ると発症しやすくなる。 ・臓器障害もAIDSと関係あり。死亡率にはIL6レベルとかDダイマーが関連している。 ・CD4が500を超えているとHIV感染がないときの余命が期待できる。J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;46:72- ・で、HAARTを開始するのは、 1.症状のある患者全て（AIa) 2.無症状かつCD4が350かそれ以下！！（AIIa, AIIb) 3. CD4が350以上あれば、ケースバイケース(AIIa, AIIb)。CD4が急速に落ちてきたり（1年100以上の低下）、ウイルス価が10万個ピー以上ある場合は治療を考慮。心血管系のリスク、肝炎ウイルス感染の合併、HIVAN(HIV腎症）の合併も治療を考慮。 ・喫煙、高血圧、脂質異常、糖尿病などは積極的に治療。 ・治療をしなくてもよいCD4値の上限はない！ there is no upper limit!!! ・悪性疾患のスクリーニングはちゃんとやろう。 何を使うか？ ・感受性結果は参考に。 ・ACTG51442を（NEJM 2008;358:2095-）では、エファビレンツのほうがロピナビル・ｒに勝っていたが、、、 ・NRTIs ２つとエファビレンツ（AIa)か、PI/r(AIa AIb)が第一選択薬に。 ・エファビレンツは妊娠希望があるか第一三半期の妊婦には禁忌。（その後は、いいのか）。 ・ネビラピンは、エファビレンツがダメでかつNNRTIが使いたく、CD4が低いときはOK(男性で250、女性で400以下）。 ・PIはlopinavir/r , atazanavir/r, fosamprenavir/r, darunavir/r, saquinavir/rがある。ガイドラインは優劣を特につけず。 ・一番経験値が高いのは、lopinavir/r。長所は最初からリトナビルがついていること、冷蔵庫不要、1日2回（あるいは1回）使用もOKなこと。下痢と中性脂肪があがりやすいのが欠点。 ・atazanavir/rはACCではlopi/rに劣る？と言われていたが、最近のスタディーでは遜色なしである。副作用は少ない。制酸剤の使用に要注意。 ・fosamp/rは1日2回投与あるいは1回投与。副作用はlopi/rと同じ。 ・saquinavir/rは1日2回。lopi/rと同等の効果、副作用は少ない。 ・darunavir/rは1日1回。耐性ウイルスにも効くので、初期治療にはもったいないか。 ・原則、リトナビルは噛ませるのが基本。副作用など問題があれば、例外的にかまさなくてもいい。 ・nRTIsはtenofovir/emtricitabineかabacavir/lamivudine（AIa)。 ・心疾患のリスクがある場合は、abacavirは避けた方がよいか。ウイルス価がとっても高い場合もツルバダの勝ちか。 ・コンビビルは一歩下がった推奨。副作用が問題。 ・結核治療などでPIやNNRTIが使えない場合、ABC/3TC/AZT/tenofovirのNRTI4剤というオプションあるそうな（BIIa)。 ・VLが検出感度外、CD4が350以上なら、CD4は年二回の検査でもOKらしい(ただし、CIII)。 ・ナイーブな患者全てにgenotypeの耐性検査を。 ・ガイドラインではHLA-B*5701のチェックを勧められている。日本人では、どうか？（AIa) ・maravirocを使う前にはviral tropismをチェックする（AIb)。これは、CCR5受容体にくっつくウイルスだけかどうかを調べるため。CXCR4では、maravirocは効かない。 ・TDMは通常不要。 いつ変えるか？ ここは、特に従来のガイドラインと変化なし。 多剤耐性HIV ・raltegravir400mg1日2回で、triple class resistant organismsで65％でウイルスは検出感度以下に。耐性には2つの突然変異が必要らしい。がんが増える？ ・maraviroc。R5ウイルスに。ただし、tropism assayではX4 virusを見逃すことがあるらしい。 ・etravirine200mg2回。darunavir/rなどと一緒に用いる。tipranavir/rと一緒に使っては、だめ。 ・enfuvirtideも使ってね。

さらっと論文を、、、

8月7日号のＮＥＪＭはなかなかに面白い内容でした。 最初は、XDRTBは治療可能だ、という画期的な論文 難しいのは、初期治療から培養結果が出るまでに治療の組み直しができるか、という点かと思いました。変えるならごろっと変えないといけないし、、、あとはレスピラトリーキノロンはやはり結核治療の頼みの綱ですね。レスピラトリーキノロンは、レスピラトリーには使わない、というパラドキシカルなポリシーなら結核に立ち向かえるでしょうか。 次に、マラリア予防薬。旅行外来整備やマラリア患者の治療で最近マラリアの復習をすることが多かったですが、この論文はとてもよくまとまっていて頭の整理にはもってこいだと思いました。プリマキンの立ち位置についても分かりやすく解説してあり、妊婦や子供の予防についても気持ちのよい解説で、さすが、と言う感じでした。 次は、「変なtatooの話」です。おやじですいません。 最後は、NEJM屈指の好シリーズ、clinical problem solvingです。これはもう、読むしかありません。結核に似ているけど、という病気は一度まとめる価値があると思います。 次は、ＣＩＤ．脳炎のガイドラインです。まあよくこんな広範な内容をまとめたものです。ただ、脳炎の診断についてはもう少し包括的な説明がほしかったです、、、 子供のインフルエンザにどの薬がいいか、という日本発の論文です。 私たちのレターも出ています、、、、、

先進国最低の、、、

以前に、拙著でもご紹介しましたが、Commonwealth Fundが各国の医療の質を比較しています。患者満足度では先進国最低だった米国ですが、医療全体の評価でもやはり最下位だった、という話。BMJより 最大のウイークポイントは、やはり医療へのアクセスでした。そして、意外なのは（もっとも私にはあまり意外ではないけれども）プライマリ・ケアの弱さ（"weak base of primary care doctors"）。その数は少なすぎ、今なお減り続けている、というのがCWFの指摘です。米国は決してプライマリ・ケア先進国ではない、というのは私が再三再四指摘していることですが、日本ではなぜか米国はプライマリ・ケアの最先端を行っている、と勘違いされていることがあります。 さて、アクセスの良さなら世界一の日本ですが、そのアクセスの良さが逆に質を低めている部分もあったりします。最近、ようやく地域の小児科医に感謝しましょう、みたいな話が表面化してきました。医療崩壊、というカミングアウトが現場レベルで医療の構造を変えようとしています。米国医療に対する世界の評価はとても厳しいです。これを見て、日本は何を考えるべきでしょうか。

論文あれこれ

CIDの流し読みです（精読していません、、、、） Ghanem KG et al. Antiretroviral therapy is associated with reduced serologic failure rates for syphilis among HIV-infected patients. CID 2008;47:258- HIVｰ梅毒共感染を最近多く経験します（HBVも、、、）。勤務場所が変わったせいかもしれませんが。HIVを治療すると梅毒も再発しにくい、という論文。 Ramirez J et al. Acute myocardial infarction in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. CID 2008;47:182- ＭＩか、敗血症性ショックか、、いやいや両方か。肺炎か？心不全か？いやいや両方か。これも結構直面する問題です。 Datta R and Huang SS. Risk of infection and death due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus in long-term carriers. CID 2008;47:176- ＭＲＳＡキャリアはMRSAのＭ＆Ｍが大きい、という論文。多くの場合、キャリアはほっておけ、というのがほとんどの患者に対する態度です。今、慢性期における感染症について講演を依頼されていますが（感染管理、看護、治療の3講演をいっぺんにやるという無茶な企画です）、こういうセッティングでもキャリアをどうするのかは大きな問題です。患者の予後に影響するとなると、、、、、

history of penicillin in US

The first use of penicillin in the United States Ann Intern Med 2008;149:135 歴史的なアメリカでのペニシリンデビュー戦です。どのようにイギリスから紹介され、入ってきたか、患者の尿からまたペニシリン抽出したり、驚きのエピソードです。podcastでインタビューも聞けます。

血液培養の嫌気ボトル

血液培養の嫌気ボトルは必要？不要？という議論がけっこうされてきました（日本では、血液培養そのものをきちんととっていなかったので、そういう議論の前提すらまだないわけですが）。これをプラスマイナスではなく、患者に応じて選択できますかねえ、という論文です。 このデータまとめでロンドン大熱帯医学衛生学校で修士号をいただいた、ちょっと思い出の研究でした。

たまにはお勉強も

removing the golden coat of Staph aureus NEJM 2008;359:85- ・MRSA用の薬は細胞壁をターゲットにする、たんぱく分解を阻害する、細菌特有の生合成系を阻害する、が主。 ・staphyloxanthinはカロテノイドの色素である。黄色ブドウ球菌が黄色いのはこのため。ここをターゲットに出来るか。 ・人にはないから、ここの阻害剤は人毒性はあまりないだろう。 ・in vitroではsqualene synthase inhibitorでstaphyloxanthinが減った。 ・マウスの実験では、dehydrosqualene synthase 遺伝子を欠く突然変異体を腹腔内に注射しても大丈夫だった。ただし、鼻腔への定着率は変化なし。 ・腹腔内の注入をdehdrosqualene synthase inhibitorで治療したら、殺菌効果が高まった。 ・squaleneはstaphyloxanthinとコレステロール合成の前駆体で、ここを押さえればいいだろう。人間のコレステロールは食べ物で摂取できるから大丈夫、というのが理屈。 ・staphyloxanthinはsuperoxide anion, hydrogen peroxide, hypochlorous acidなど好中球が作る物質を無毒化する。これがvirulence factorでは、という仮説有り。 ・virulence factorの産生を押さえよう、というアプローチは実は新しい。 ・これが臨床で使えるかどうかは、不明。まずいろいろな株のstaphに使えなくてはならない。株の中にはstaphyloxanthinを作らないものもあり、黄色くない。 ・25−40％の人は黄色ブドウ球菌定着している。鼻や皮膚にくっついているだけでは意味がないが。その場合、定着菌は好中球の攻撃を受けないから、上記のような薬は効果無いだろう。なかなか面白い議論。toxic shock syndromeにも効果なしか。 "It seems unlikely that the approach used by Liu et al. will singly solve the therapeutic dilemma created by antibacterial-resistant isolates. It does, however, open the door to a new line of clinically relevant research." 勉強になりました。

HTLV-1とピロリ、胃がん

HTLV−１感染はピロリ菌感染、胃がん発症の防御因子だというJIDの論文。 JID 2008;198:10- relevant articlesをみると類似のデータは９０年代からあったんですね。全然知りませんでした。

急性胆嚢炎と日本発英語のガイドライン

急性胆嚢炎 acute calculous cholecystitis. Journal club july 3, 2008 NEJM 2008;358:2804- 日本発のガイドラインが英訳されて世界で閲覧されるべき、とどこかで書いたと思います。今回はそれがでました！素晴らしい。 ・毎年米国では2000万人の患者。コストとしては、63億ドル。それにしてもこういうデータ、よくでてくるなあ、と感心。 ・胆石が原因で胆嚢炎になるが、胆石そのものは大抵無症状。 ・疝痛(biliary colic)は毎年1−4％に。いわゆる「持病のしゃくが、、、」のあれ。 ・疝痛があり、ほっておくとそのうち20％が胆嚢炎に！思ったよりも多い。 ・総胆管結石や胆管炎、膵炎を合併することも。 ・有症状の胆石は腹腔鏡下の胆摘を行うようになり、胆嚢炎は減ってきている。 ・60％が女性。ただし、胆石を持っている割合が低いことを考えると、男性は胆嚢炎になりやすい、といえる。 ・糖尿病はリスク因子。合併症も起きやすい。 ・胆石が胆嚢管につまり、圧が高まり、炎症が起きる。胆嚢周囲に液がたまる。最初はばい菌がいないが、二次的に腸内細菌達が感染を起こす。壊死を起こしたり、ガス産生菌が原因だとまずい。後者がemphysematous cholecystitisである。 ・合併症は穿孔や膿瘍形成 ・間欠的な痛みが心窩部や右季肋部に。食後や夜間に多い。背部に放散し、悪心嘔吐を伴う。痛みが持続したら胆嚢炎を疑う。ビリルビンが上がることもあるが黄疸は少ない。Murphy signは有用。 ・胆嚢や胆嚢管にある石が外から胆管を押しつぶすのが、Mirizzi症候群 ・高齢者での診断は困難。意識障害、食欲低下だけのことも。診察所見やラボはあまりあてにならない。 ・超音波は有用。ultrasonographic Murphy signを活用する。手の代わりにプローベを用いる。PPVは92％！ ・超音波所見のNPVは95％。結構良い。 ・hepatobiliary scintigraphyはテクネシウムでラベルしたiminodiacetic acidを使う。胆汁に排泄され、胆嚢を染めるかで見極める。感度特異度はそれぞれ80％、90％。偽陽性、偽陰性にご用心。偽陽性は、モルヒネでOddiの括約筋を締めてやると克服できるのだとか、、、、30分以内に染まれば偽陰性の可能性は0．5％。それより長くかかると偽陰性のリスクは増す。 ・シンチの方が特異度が高いのだが、超音波の方がいろいろ便利なので頻用される。なんとアメリカの救急医も最近は超音波をやるのだそうだ。かつてはなかったことだが、ある意味日本化しているか。 ・Tokyo criteriaが紹介されているが、ＣＲＰはアメリカではあまりやりません、と若干批判されています。 治療 ・胆摘です。やるかやらないか、ではなく「いつ」やるかが問題。 ・腹腔鏡下でも開腹でもＯＫ． ・初期ならすぐオペ、待つなら抗菌薬絶食でじっと待って待期的にオペ。遅れると入院日数は増えて予後も良くない。 ・合併症では胆管損傷が問題。 ・腹腔鏡から開腹へのリスク因子は白血球が高いこと、症状の持続と高齢。 ・スタディーの解釈は難しそう、、、、 ・抗菌薬は用いる。腸球菌はカバーしなくても良いらしい、、、が。 ・7日の治療と抗菌薬三回投与（cefamandole)だけで差がなかったというスタディー有り。Aust N Z J Surg 1990;60:539- percutaneous cholecystostomy ・日本には海外では不整備なガイドラインがあるにもかかわらず、日本でよく用いられる方法。 ・オペが出来ない、重症患者などで適応。 Tokyo guidelineの重症度 j Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14:1-, 2007;14:78- mild grade 1. grade 2,3でないもの（！） moderate grade 2. 以下のうち一つ以上 1．白血球18,000以上 2．マスを触れる ３．　72時間以上経っている 4．局所の炎症が強い。gangrenous cholecystitis, emphysematous cholecystitisなど severe grade 3 以下のうち一つ以上 1. 心血管障害。ショックなど 2．神経学的障害。意識障害 3．呼吸障害 4．腎障害 5．肝障害 6．血液学的障害。血小板減少

HIV/HBV/HCV

Management of hepatic complications in HIV infected persons. JID 2008;197:S279- ・HIV感染者が肝疾患で死亡する場合、最大の原因はC型肝炎共感染であり、次がB型肝炎感染である。 ・CD4低下は肝疾患による死亡のリスクと相関している。５０以下では特にリスク高い。 ・ARVそのものの肝障害も要注意。 ・アルコール、非アルコール性の脂肪肝も。 HBV感染 ・感染経路が同じであり、共感染は多い。 ・地域によっては９０％の共感染(過去の感染含む）も ・米国では、HIV感染者の７−１０％が慢性HBV感染有り。 ・治療選択に大きく影響！ ・HIV患者は全てHBVスクリーニングを受けるべき。 ・nonreactiveならワクチン接種を。 ・HBcIgGだけ陽性の人も、ワクチンで利益を受けるかもしれない。そう言う意味では、c抗体の検査は必要ない、という意見もある。JID 2005;191:1435- ・陽性者はe抗原やDNAも測定する。DNA陰性あるいは低レベルであれば、慎重に経過観察 ・トランスアミラーゼの動きは疾患の活性と関連有り。これもフォロー。 ・HCCは定期的にスクリーンする。超音波やAFPを使う。 ・HIV/HBV共感染は肝関連の死亡と関連があり、CD4が低いと特にそうである。HIV感染がない場合と比べてHBVDNAレベルは高い。 ・DNA高値は将来のHCCと肝硬変発症と関連有り。 ・急性HBV感染は自然軽快することが多い。慢性化することも多い。 ・HIVがなければ、ラミブジン３ヶ月療法に治療効果はなく、ルーチンでは用いられない。重篤な症状がある場合は、オプション。 ・慢性肝炎の場合はthere is no clear consensusである。この一言に尽きる。 ・全例治療派、DNAやe抗原、トランスアミラーゼに依存派など。 ・European Consensus Conference guidelineでは、DNAレベル>20,000から＞2000を、e抗原陽性率を持って治療するよう求めている。治療期間は不明、、、、e抗原陽性の場合、e抗体が出来てから6ヶ月治療という薦めもある。e抗原陰性であれば、生涯治療か。 インターフェロンα（pegy or standard) ・pegyのほうがよさそう。 ・HIV/HBV co-infectionではtrialに乏しい。 ・あまり効かない印象、、、、 ラミブジン ・NRTIだが、HBV DNA polymeraseを阻害する。もちろん、HIVにも効く。 ・HIV感染者では、毎年20％でHBV耐性が出来る。 エンテカビル ・ヌクレオシドアナログ ・HBV polymeraseのpriming, reverse transcription, synthesis of positive strandすべてに阻害をかけるのが特徴。 ・ラミブジン耐性になるとエンテカビル感受性も落ちる。だから、そう言う方には1mg投与（0.5mgではなく）。 ・共感染でもHBVDNAのログを十分に落とせる。 ・が、48週の治療で300コピー以下になったのはたったの9％。エンテカビル耐性も見つかっている。 ・当初はHIVには効かないと思われていたが、RNAレベルは下がる。HIV耐性も起きるか、、、、 ・共感染では、ちゃんとHAARTにのっていること！ アデフォビル ・ヌクレオ「チド」アナログ ・HIVHBV共感染での192週間の治療で十分なコピーの減弱。 ・テノホビルとのcross resistance の懸念はあるが、実例はない。アデフォビルもHIVには少し効くのです。 テノホビル ・これもヌクレオチドアナログで、HIV感染に用いられる。 ・アデフォビルに構造上はにている。もともとアデフォビルもHIV用に開発された薬であるが、副作用の問題でぽしゃってしまう。これを投与量を少なくしてHBV用に復活させたというわけ。で、形を変えてテノホビルがHIV用に意趣返し。1メチル基分形が違うのだとか。 ・HBVに関しても、アデフォビル並の効果があるとのこと。 ・ラミブジン経験者のACTG5127でも非劣性。 エムトリシタビン ・これはヌクレオシドアナログで、ラミブジンの親戚。 ・48週のトライアルでも、効果はあったが13％で耐性。 ・ラミブジンやエンテカビルの感受性も低下。 telbivudine ・慢性B型肝炎に認可されている。 ・チミジンヌクレオシドアナログ。HIVに活性がないのが特徴 ・telbivudineも使っていると耐性ができるが、同時にエムトリシタビンやラミブジンにも耐性になる。 ・ARVなしの患者に使える？でも、将来３TCなんかがだめになったりしない？ 多剤併用VS単剤 ・GS903　エファビレンツ、ラミブジンにテノホビルかスタブディンで比較。その中にはHBV共感染あり。2剤使った群の方が1ログコピーが低かったが、統計的有意差なし。JID 1999;180:607- ・ラミブジンVSテノホビルVS両者の併用では、やはり併用療法の方がDNAコピーは減った。AIDS ;17:F7- ・こんだけ？？ 耐性について ・エンテカビルは耐性を作りにくいが、ラミブジン耐性があると耐性を作りやすい。 ・一番いいのは、テノホビルとエンテカビル併用？ 治療ガイドライン DHHS/European Consensus Conferenceのガイドラインあり。 ・ARTを使うときに、ラミブジンやエムトリシタビンに曝露されていなければ、HBV活性のある薬を2剤使用。テノホビル＋ラミブジンorエムトリシタビン ・エンテカビルとテノホビルもOK.このときはラミブジン・エムトリシタビンは用いない。 ・ラミブジン・エムトリシタビンに暴露があり耐性がある場合、テノホビルにこれらを噛ませる。エンテカビルをさらに加えた方がいい、という意見もあり。 ・治療を止めてしまうと肝炎が増悪する危険がある。しかし、HIVばかりに注目しているとこのことを忘れてしまいがち。 ・ARTを何かの都合で止める場合は肝機能のモニターを密にするか、telbivudineやアデフォビルの使用を検討する。 ・もしHAARTがまだ必要がない場合は、HIV活性のあるHBVの薬を使わないのが原則である。エンテカビルも勧められない（前述）。 ・ペギインターフェロンαをCD4>350に。特にgenotype Aで。 ・telbivudine+low dose アデフォビルも。 ・全例HIVも治療しちゃえ、という意見も。特にCD4<500で肝疾患の死亡率が高いので、500をカットオフ値にする？ 妊婦には？ ・スタディーには乏しいが、HBV/HIV両方治療し、生後ワクチンと免疫グロブリンが望ましいかも。 HCV共感染 ・米国ではドラッグ注射による感染が多い。感染経路によりHIVとの共感染の頻度は異なる。IVドラッグの場合共感染は72-95％に登る場合もあり、性行為による感染では1-27％くらい。 急性肝炎 ・治療した方がよい。慢性化を予防できる。 ・治療なしでも25％で治癒するが、HIV共感染するとこの確率は低下する。8％くらい？ ・ただし、急性感染の治療に関する確たるデータは乏しい。 ・専門家によるお奨めでは、ペギインターフェロンα単独か、リバビリン併用で24-48週使用か？14人中10人の共感染患者で成功とのレポートあり（併用療法）。AIDS 2006;20:1157 慢性感染 ・HCV抗体はすべてのHIV感染者でチェック必要。RNAで確認。 ・治療方法は微妙。CD4の高いときに治療か？ ・治療は180マイクログラムのペギインターフェロンα２aか1.5μｇ/kgペギインターフェロンα2bを皮下注で週一回、リバビリンはgenotype 2,3では800mg/day、genotype 1では体重７５ｋｇ以下で1000mg/day, ＞７５ｋｇで1200mg/day。 ・ＨＩＶ共感染があると６０％程度でsustained viral responseがあるので、ＶＬが低い場合は全員治療した方が（genotypeに関わらず）よいという意見もある。治療をしない場合は肝生検は推奨されず、治療しない場合のみステージングに使用される。 ・一方、ウイルス価が高い場合（>800,000IU/ml）でgenotype 1であればSVRは１８％程度。特に黒人では予後が悪い。この場合はケースバイケース。肝生検でステージ０か１なら治療せずに様子みることも。あるいは治療してみて４-１２週間後反応を見る、というやり方も。 ・ＣＤ４＜２００だととりあえずHIV治療に専念。HCVは様子見。ＳＶＲも得られにくい。もっとも、これもケースバイケース。 ・ＩＦＮの副作用で一番問題なのがインフルエンザ様症状、うつ症状、いらいら感、認知障害、血球減少、網膜症、ニューロパチー、自己免疫疾患の増悪など。自殺も問題。 ・リバビリンの問題は用量依存性の溶血性貧血、咳嗽、消化器症状 ・ddIと併用すると膵炎や乳酸血症も問題。これは絶対禁忌 ・AZTと併用すると貧血が問題か。やめるか、血算を慎重にモニターするか、あるいはエリスロポイエチンを併用。 ・抗うつ剤、エポ、filgrastimなどで副作用に対抗する方法も。 ・新薬も開発中。telaprevirはHCV用のＰＩ。副作用は多く耐性も出ている。フェーズ２． ・HCV感染はHIVの進行で増悪する。HAARTでひっくり返せる。生検所見でのフォローでは、HAARTにのった共感染とhCV単独感染は変わりなし。CID 2006;42:262-肝関連死亡率も低い。HAART is better than no-HAART。Lancet 2003;362:1708- ARTと肝臓 ・１−１４％で重篤な肝障害。 ・特に問題なのは、ネビラピン、full doseのリトナビル、tipranavir。 ・アタナザビル、インジナビルではビリルビンがあがることも。ただし、これは肝障害というよりビリルビン排泄障害。可逆性で無症状。Gilbert syndromeみたいなものか。 ・メカニズムは様々。ミトコンドリア障害、免疫再構築、直接毒性、過敏反応（アバカビルなど） ・肝障害のリスクが高いのは、女性、ベースラインのＡＬＴが高い、慢性HCV, HBV感染、ラミブジン中止、ネビラピン開始、リトナビル開始。 HIV associated hepatopathy ・ＨＩＶ関連、と名前をつければどの臓器も障害を起こすが、肝障害はまれ。NRTIによるミトコンドリア障害？