急性胆嚢炎と日本発英語のガイドライン

急性胆嚢炎 acute calculous cholecystitis. Journal club july 3, 2008 NEJM 2008;358:2804- 日本発のガイドラインが英訳されて世界で閲覧されるべき、とどこかで書いたと思います。今回はそれがでました！素晴らしい。 ・毎年米国では2000万人の患者。コストとしては、63億ドル。それにしてもこういうデータ、よくでてくるなあ、と感心。 ・胆石が原因で胆嚢炎になるが、胆石そのものは大抵無症状。 ・疝痛(biliary colic)は毎年1−4％に。いわゆる「持病のしゃくが、、、」のあれ。 ・疝痛があり、ほっておくとそのうち20％が胆嚢炎に！思ったよりも多い。 ・総胆管結石や胆管炎、膵炎を合併することも。 ・有症状の胆石は腹腔鏡下の胆摘を行うようになり、胆嚢炎は減ってきている。 ・60％が女性。ただし、胆石を持っている割合が低いことを考えると、男性は胆嚢炎になりやすい、といえる。 ・糖尿病はリスク因子。合併症も起きやすい。 ・胆石が胆嚢管につまり、圧が高まり、炎症が起きる。胆嚢周囲に液がたまる。最初はばい菌がいないが、二次的に腸内細菌達が感染を起こす。壊死を起こしたり、ガス産生菌が原因だとまずい。後者がemphysematous cholecystitisである。 ・合併症は穿孔や膿瘍形成 ・間欠的な痛みが心窩部や右季肋部に。食後や夜間に多い。背部に放散し、悪心嘔吐を伴う。痛みが持続したら胆嚢炎を疑う。ビリルビンが上がることもあるが黄疸は少ない。Murphy signは有用。 ・胆嚢や胆嚢管にある石が外から胆管を押しつぶすのが、Mirizzi症候群 ・高齢者での診断は困難。意識障害、食欲低下だけのことも。診察所見やラボはあまりあてにならない。 ・超音波は有用。ultrasonographic Murphy signを活用する。手の代わりにプローベを用いる。PPVは92％！ ・超音波所見のNPVは95％。結構良い。 ・hepatobiliary scintigraphyはテクネシウムでラベルしたiminodiacetic acidを使う。胆汁に排泄され、胆嚢を染めるかで見極める。感度特異度はそれぞれ80％、90％。偽陽性、偽陰性にご用心。偽陽性は、モルヒネでOddiの括約筋を締めてやると克服できるのだとか、、、、30分以内に染まれば偽陰性の可能性は0．5％。それより長くかかると偽陰性のリスクは増す。 ・シンチの方が特異度が高いのだが、超音波の方がいろいろ便利なので頻用される。なんとアメリカの救急医も最近は超音波をやるのだそうだ。かつてはなかったことだが、ある意味日本化しているか。 ・Tokyo criteriaが紹介されているが、ＣＲＰはアメリカではあまりやりません、と若干批判されています。 治療 ・胆摘です。やるかやらないか、ではなく「いつ」やるかが問題。 ・腹腔鏡下でも開腹でもＯＫ． ・初期ならすぐオペ、待つなら抗菌薬絶食でじっと待って待期的にオペ。遅れると入院日数は増えて予後も良くない。 ・合併症では胆管損傷が問題。 ・腹腔鏡から開腹へのリスク因子は白血球が高いこと、症状の持続と高齢。 ・スタディーの解釈は難しそう、、、、 ・抗菌薬は用いる。腸球菌はカバーしなくても良いらしい、、、が。 ・7日の治療と抗菌薬三回投与（cefamandole)だけで差がなかったというスタディー有り。Aust N Z J Surg 1990;60:539- percutaneous cholecystostomy ・日本には海外では不整備なガイドラインがあるにもかかわらず、日本でよく用いられる方法。 ・オペが出来ない、重症患者などで適応。 Tokyo guidelineの重症度 j Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14:1-, 2007;14:78- mild grade 1. grade 2,3でないもの（！） moderate grade 2. 以下のうち一つ以上 1．白血球18,000以上 2．マスを触れる ３．　72時間以上経っている 4．局所の炎症が強い。gangrenous cholecystitis, emphysematous cholecystitisなど severe grade 3 以下のうち一つ以上 1. 心血管障害。ショックなど 2．神経学的障害。意識障害 3．呼吸障害 4．腎障害 5．肝障害 6．血液学的障害。血小板減少