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感染性大動脈瘤に対してallograftと人工血管のどちらのグラフトを使用するべきか

 

感染症内科BSLレポート

「感染性大動脈瘤に対してallograftと人工血管のどちらのグラフトを使用するべきか」

 

【序論】

感染性大動脈瘤に対しては抗菌薬治療と手術治療が推奨されるが、手術を行う際のグラフトの選択についてallograftと人工血管のどちらがより良い治療結果を得られるのか疑問に思ったため、今回調べることにした。

【本論】

感染性大動脈瘤と人工血管感染に対して凍結保存したallograftを用いた症例と人工血管を用いた症例とを比較した論文¹⁾がある。胸部大動脈（n = 26）または骨盤か鼠蹊部の血管病変あり（n = 24）またはなし（n = 22）の腹部大動脈の真菌性動脈瘤（n = 29）または人工血管感染（n = 43）の72人の患者のうち、38人は人工血管を用いて、34人は凍結保存されたallograftを用いて治療された。allograft群は疾患関連の生存率（P = .008）、再手術のない疾患関連の生存率（79％±7％vs29％±9％;P = .0001）、追跡期間1年あたりの集中治療期間（ 中央値1日vs11日;範囲1~42日vs2~120日; P = .001）、入院（14日vs30日;範囲7~150日vs15~240日; P = .002）、術後抗生物質療法の期間 （21日vs40日;範囲21~90日vs60~365日; P = .002）、合併症の発生率（24％vs63％; P = .005）、および感染の除去（91％vs53％; P = .001）において人工血管群より優位であった。

また、真菌性大動脈瘤と人工血管感染に対してallograftによるin situ再建を行なった42人の患者を調査した論文²⁾において、再感染や合併症はまれであるという結果が得られた。

【結論】

上記の研究により、感染性大動脈瘤に対しては、感染の制御や再手術の有無、合併症などの観点から、allograftの方が人工血管よりもよりよい治療結果が得られることがわかった。これまでは日本国内でのallograftの入手は非常に困難であったが、臓器移植法の施行に伴う組織提供の広まりや組織バンクの活動により、今後普及していくことが期待される。

【参考文献】

1)Vogt PR, Brunner-La Rocca HP, Carrel T, et al. Cryopreserved arterial allografts in the treatment of major vascular infection: a comparison with conventional surgical techniques. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 965-972.

2)Zhou W, Lin PH, Bush RL,et al. In situ reconstruction with cryopreserved arterial allografts for management of mycotic aneurysms or aortic prosthetic graft infections: a multi-institutional experience. Tex Heart Inst J. 2006;33:14–18.

3) 日本循環器学会　大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン2011

消化管穿孔の初期治療において、穿孔部位によって使用する抗菌薬をどのように選択するべきか

 

BSL感染症内科レポート

 

テーマ：「消化管穿孔の初期治療において、穿孔部位によって使用する抗菌薬をどのように選択するべきか」

 

今回私の担当患者はS状結腸穿孔に伴う続発性腹膜炎を起こし緊急手術となった患者で、初期対応としてメロペネムを投与されていた。消化管の穿孔部位によって、想定される腹膜炎の起因菌や初期対応に使用する抗菌薬が異なるのか疑問に思ったので、このテーマについて調べることにした。

 

消化管穿孔に伴う続発性腹膜炎が起こる要因としては、化学的刺激や細菌感染が挙げられる。上部消化管では常在菌は量的に少なく、穿孔によって腹腔内に放出される酸による科学的刺激が原因となることが多い。一方、下部消化管には多量の常在細菌叢が存在しており、複数感染を起こすことが多い。

腹部手術に起因する急性続発性腹膜炎を起こした患者の後ろ向きコホート研究によると、腹膜炎の起因菌は小腸や結腸では腸内細菌科と大腸菌が主であるのに対し、胃や十二指腸ではブドウ球菌が主であった。抗菌薬に対する感受性は穿孔部位によって異なることが示された。ピペラシリンスルバクタムは膵胆道の穿孔症例では80％の感受性があるが、結腸、胃、十二指腸、小腸では61～67％に留まった。アンピシリンスルバクタムは十二指腸の穿孔症例では13％であるが、それ以外では35～48％の感受性を示した。メロペネム単剤では64～81%で、メロペネムとバンコマイシンの組み合わせが最も感受性が高く、すべての部位で95％以上の感受性を示した。また、使用した抗菌薬の大部分では死亡率に影響を与えることはなかったが、耐性菌の存在は死亡率の上昇に有意に関連していた。

結論として、穿孔部位によって腹膜炎の起因菌の頻度は異なり、抗菌薬の感受性に差はあるが、死亡率には直接影響しないことが分かった。耐性菌の存在によって死亡率が上昇することから、穿孔部位によって起因菌を想定し、適切な抗菌薬を選択することで耐性菌を生み出さないことが必要である。

【参考文献】

・Microbial findings, sensitivity and outcome in patients with postoperative peritonitis a retrospective cohort study. 2019 Oct;70:63-69. doi: 10.1016/j.ijsu.2019.08.020. Epub 2019 Aug 19

・Up To Date: Antimicrobial approach to intra-abdominal infections in adults :Miriam Baron Barshak, MD: Feb 15, 2019.

・ハリソン内科学　第５版

「腹腔内free airの所見は消化管穿孔の診断にどれくらい有用か？」

 

「腹腔内free airの所見は消化管穿孔の診断にどれくらい有用か？」

 

【序論】

担当症例ではCTで腹腔内遊離ガスがみられ消化管穿孔か腹腔穿刺によるものかの議論があり、本題をテーマとした。

【本論】

単純X線撮影では少量のfree air検出頻度は低く、SDCTでも検出感度は70％台であったが、MDCTを用いた場合、外科的に小腸穿孔が証明された35例での検討ではCTでの異常所見は、88.6％でみられた。偽陰性であった症例は全例被覆された穿孔だった。遊離ガスは85.7％、腸管壁の連続性消失は31.4％、二次性変化（管腔周囲の脂肪織濃度上昇、腹水や腸管周囲の液貯留、壁肥厚）は82.8％でみられた。(1)

管腔外の空気は消化管穿孔だけでなく、医原性処置後（穿刺、生検、腹膜透析、手術）、特発性気腹症、月経などでも認識されうるが、これらと消化管穿孔との鑑別は患者の臨床像、病歴を考慮することで通常可能である。

門脈周囲(p=0.028)や横隔膜下(p=0.002)のfree air は上部消化管穿孔で、右下腹部(p<0.001)、腸間膜(p<0.001)のfree airは下部消化管穿孔で統計的に多くみられた。(2)門脈周囲の遊離ガス は上部消化管穿孔において感度93％、特異度65％とする報告もある。(3)

【結論】

腹腔内遊離ガスが消化管穿孔によるものかそれ以外の原因によるものかはまず臨床像や病歴から判断することを考える。腹部マルチスライスCTは腹腔内遊離ガスの検出感度が85％程度であり、自由穿孔の症例ではほぼ全例検出可能である。遊離ガスの分布は穿孔部位の推定に有用である場合もあるが、診断の補助にとどめるべきだと考える。MDCTのfree air所見は患者の臨床像と併せて、消化管穿孔の診断に十分有効であり、部位の推定の参考になると考える。

 

【参考文献】

1)Marirosa Cristallo Lacalamita, a uthorMarco Moschetta, et al

Role of CT in the diagnosis of jejunal–ileal perforations

La radiologia medica September 2014, Volume 119, Issue 9, pp 651–657

2)Toprak H1, Yilmaz TF2, Yurtsever I1, et al

Multidetector CT findings in gastrointestinal tract perforation that can help prediction of perforation site accurately

Clin Radiol. 2019 Sep;74(9):736.e1-736.e7. doi: 10.1016/j.crad.2019.06.005. Epub 2019 Jul 11.

3)Hyun Sun Cho ,et al

Distinction between upper and lower gastrointestinal perforation: Usefulness of the periportal free air sign on computed tomography

カテーテル関連血流感染を減らすにはどうしたらよいか。

 

テーマ：カテーテル関連血流感染を減らすにはどうしたらよいか。

 

　カテーテル関連血流感染は局所の感染にとどまらず、全身の血液感染症に発展し、致死的であることから注意、予防が非常に重要である。カテーテル関連血流感染を引き起こす経路として1つ目にカテーテル外表面を介する経路、つまりカテーテル皮膚挿入部から微生物が侵入する経路、２つ目にカテーテル内腔を介する経路、つまり輸液バッグ、輸液ラインから微生物がカテーテル内腔を通って侵入する経路が存在する。カテーテル皮膚挿入部からの感染を防止するためにはカテーテル挿入部の消毒とドレッシングが重要である。アルコールで皮脂を取り除き、ポピドンヨードやグルコン酸クロルヘキシジンを用いて挿入部を中心にドレッシングで覆う部位を中心から外側に向かって消毒を行い、消毒薬が乾燥してからドレッシング材で被覆する。また、ドレッシングには滅菌されたガーゼやフィルム型のドレッシングを用い、週１～２回定期的に交換する。カテーテル内腔を介する感染を防止するには輸液の調製をクリーンベンチなどで無菌的に行う必要がある。カテーテル関連血流感染を生じやすい薬剤として脂肪乳剤、血液製剤などがあり、これらは投与後のカテーテルに薬剤が残存しやすいことからカテーテル関連血流感染のリスクとなる。したがって、薬剤投与後には生理食塩水やヘパリンでのロックが必要となる。また、カテーテル関連血流感染の予防や治療において抗菌薬やエタノールを用いたロックも行われる。カテーテル挿入の際の滅菌にも十分に注意を払う必要があり、マスク、帽子、清潔手袋、滅菌ガウン、手洗いの徹底が不可欠である。ほかには、使用するカテーテル内腔数を必要最小限にすることであったり、不要になれば直ちにカテーテル抜去することも重要である。

　今回、カテーテル関連血流感染を予防するうえで、どの薬剤を用いたロックが効果的であるのかに興味を持ち調べた。調べた論文では、9099人の患者が関与しており、13のカテーテルロック療法（単一および組み合わせ）を評価する合計52のランダム化比較試験を行っていた。結論としてほとんどのロック療法は単一のものよりも組み合わせの方がカテーテル関連血流感染の予防において優れており、ミノサイクリンとEDTAを用いたものが予防に最も効果的であった。

 

 

参考文献：Int J Infect Dis. 2019 Oct;87:154-165. doi: 10.1016/j.ijid.2019.08.017. Epub 2019 Aug 20. Comparative efficacy of various antimicrobial lock solutions for preventing catheter-related bloodstream infections: A network meta-analysis of 9099 patients from 52 randomized controlled trials. Dang FP1, Li HJ2, Wang RJ1, Wu Q3, Chen H4, Ren JJ1, Tian JH5