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脳室腹腔 (VP)シャント感染は抗菌薬のみでどの程度の確率でコントロールできるのか

 

脳室腹腔 (VP)シャント感染は抗菌薬のみでどの程度の確率でコントロールできるのか

 

＜序論＞

XXXそこで, VPシャント感染の治療として, シャント抜去をせずに抗菌薬のみでコントロールできる可能性がどの程度あるか疑問に思ったため, 調査を行なった。

 

＜本論＞

Pelegrinらの報告では, VPシャント感染への治療法の差によって生じる治療成績の差を報告している。

研究手法は後ろ向き観察研究であり, 1980年から2014年の間にVPシャント感染を起こした12歳以上の症例86名を調査対象としている。これら症例を実施された治療法により4群に分類した。分類は次の通りで, 抗菌薬のみでの治療 (OA; only antibiotic), 抗菌薬＋シャントの一期的抜去再造設 (OSSR; one stage shunt replacement), 抗菌薬＋シャントの二期的抜去再造設 (TSSR；two stage shunt replacement), 抗菌薬＋シャント抜去のみ (SR; shunt replacement)の4群で, OAは6例, OSSRは19例, TSSRが37例, SRが24例である。抗菌薬投与は対象症例全例に対し経静脈的に投与がなされ, 投与期間の中央値は19日であった。86例中5例は髄腔内投与も行われており, 投与期間の中央値は10日間であった。また対象症例に造設されたシャントに, 銀コーティングがなされたものや抗菌薬が埋め込まれたものはなかった。主な比較項目は脳脊髄液 (CSF)から菌が検出されなくなる症例の割合 (CSF sterilization), コントロール不能となった症例の割合 (Failure; 治療開始から14日以降にCSFから菌が検出される, またはシャント感染関連のイベントによる死亡)であった。

CSF sterilizationではOA群で17% (1例), OSSR群で47% (9例), TSSR群で95% (35例), SR群で92％ (22例)であった。

Failureの項目ではOAで83% (5例), OSSRで69% (13例), TSSRで11% (4例), SRで17% (4例)であった。

これらの結果から, OAはその他全ての治療と比べてCSF sterilizationに至る割合が低く, かつFailureの割合が最多であり, VPシャント感染をコントロールできる確率としては17%ほどであると推定される。

OAと比較するとシャント抜去を行う方が全体として治療成績が良好だが, シャントの再造設についてはOSSRに比べてTSSRの方が有意にCSF sterilizationが高く, Failureが低く, シャント再造設に関しては抜去してから一定期間あけた方が良いことが示唆されている。

 

＜結論＞

VPシャント感染のコントロールは抗菌薬投与だけでは困難であり, シャント抜去は積極的に検討すべきである。なお抜去後のシャントの再造設に関しては, 抜去から一定期間空けたのちに実施することが良いと考えられる。ただし, 患者のVPシャントへの依存度は症例ごとに異なるため, 頭蓋内圧コントロールと感染コントロールを総合してシャント抜去・再造設を一期的にするか二期的にするかを考慮するべきである。

 

＜参考文献＞

Management of Ventriculoperitoneal Shunt Infections in Adults: Analysis of Risk Factors Associated With Treatment Failure.

Iván Pelegrín, Jaime Lora-Tamayo, Joan Gómez-Junyent, Nuria Sabé, Dolors García-Somoza, Andreu Gabarrós, Javier Ariza, Pedro Fernández Viladrich, and Carmen Cabellos

Clin Infect Dis. 2017 Apr 15;64(8):989-997. 

Pasteurellaの咬傷・掻傷以外の感染経路は何か

Pasteurellaの咬傷・掻傷以外の感染経路は何か

 

＜序論＞

XXX咬傷・掻傷なくPasteurellaに感染する症例ではどのような感染経路があるのかを調べた。

 

＜本論＞

Paeteurellaは通常犬や猫、馬、豚に咬まれた後・引っ掻かれた後などに発症する。

44例の後ろ向き研究では、うち25例が咬傷・掻傷により発症しており、19例が咬傷・掻傷なく発症している。血液培養や喀痰検査で菌が検出されるのは、咬傷・掻傷なく発症した症例の方が多い(それぞれ4％：37％、0％：21％)。また、19例のうち12例が糖尿病や慢性腎不全、COPD、肝疾患、骨髄異形成症候群など基礎疾患を有していた。それらの患者では入院や集中治療を必要とすることが多く、致死率も有意に高かった。(入院4％：37％、集中治療4％：37％、致死率0％：21％)。

基礎疾患を有していても、咬傷・掻傷により発症している場合は予後は良好であった。

 

個々の場合の感染経路を調べるために、咬傷・掻傷がなかった3例のケースレポートを参照した。

糖尿病合併の55歳男性は、敗血症からの関節炎・骨髄炎を起こし、両側の母指・手首に腫脹を認めた。犬を2匹飼っており、木の机を運んだ際にできた小さな傷から感染したのではないかと考えられている。

糖尿病合併の60歳男性も、犬を飼っていた。このケースでは明確な感染経路は分かっていないが、糖尿病により免疫能低下状態にあったために感染したのではないかと考えられる。

多発血管炎性肉芽腫症のため家庭で血液透析を行なっていた21歳男性は、猫に透析のチューブを咬まれた3日後に発熱をきたしている。

 

＜結論＞

咬傷・掻傷なくPasteurellaに感染する症例は、免疫能が低下するような基礎疾患を有していることが多く、予後が不良である。感染経路としては、創部を舐められる・カテーテルチューブを咬まれるなどがあり、免疫能が低下している状態では動物と接触すること自体が感染の危険因子である。

 

＜参考文献＞

Antonio Giordano et al. Clinical Features and Outcomes of Pasteurella multocida Infection  Medicine 94(36):e1285 September 2015

Sumeja Zahirovic et al. A Tale of Two Thumbs, a Dog, and a Wooden Table  Arthritis Care & Research Vol. 69, No. 6, June 2017, pp 912-914

Wen-Sen Lee et al. Community-acquired bacteremic pneumonia due to Pasteurella multocida subspecies multocida in a patient with poor-control diabetes mellitus  Journal of Microbiology, Immunology and Infection (2019) 52, 163-164

1. C. S. Martin et al. Pasteurella multocida line infection: a case report and review of literature BMC Infectious Diseases (2018) 18-420

 

蜂窩織炎患者の血液培養陽性に影響する因子、背景には何があるか

蜂窩織炎患者の血液培養陽性に影響する因子、背景には何があるか

 

【序論】

XXX現在蜂窩織炎の血液培養陽性率は10％に満たないとされており^１)、決して高いとはいえない。そこで血液培養陽性に影響する因子、背景には何があるのかについて調べた。

 

【本論】

F.V. van Daalenらが行った３施設での皮膚軟部組織感染症患者の後ろ向き研究^2）によれば、334人中258人（77％）が蜂窩織炎であり、そのうち153人（59％）に血液培養が行われ、23人（15％）が陽性、258人のうち189人（42％）が丹毒であった。この研究では、高齢であるほど血液培養陽性率が有意に高く、並存する疾患（糖尿病など）が重度であるほど陽性率が有意に高いことが示されていた。

また、Mika Halavaarらが行った、深部まで及ぶ皮膚軟部組織感染症の血液培養陽性因子を検討した論文^3）では、460人の皮膚軟部組織感染症患者で培養を受けたのは258人（56.1％）、陽性は61人（23.6％）であった。培養検査を施行した要因には糖尿病、急性発症（２日以内）、CRP高値が、施行しなかった要因には末梢血管障害と手術創感染が挙げられていた。血液培養陽性に関連する要因はアルコールの多飲のみで、他に有意な因子は示されなかった。

 

【結論】

以上二つの論文を参照し、蜂窩織炎患者の血液培養検査は序論で述べた陽性率よりも高いことが示唆され、因子としては高齢であること、並存疾患の重症度、アルコール多飲であることが挙げられる。

しかし、どちらの論文も感染の深度を明確にした分析ではなく、今回の疑問を考察する上で十分に網羅しているとはいえないと考えられる。血液培養の実施は医師の判断で決定され、米国感染症協会（IDSA）のガイドラインでは蜂窩織炎と丹毒の患者における血液培養の通例の実施を推奨していないため、検査が行われた症例の中で比較し、陽性率を高める因子を正確に判別することは難しいといえる。今回の疑問を解決するためには、蜂窩織炎患者の全例で血液培養を実施し、陽性率と感染の深度や患者背景を比較した研究がなされることが必要と考えられる。

 

 

 

（参考文献）

• Up To Date; Cellulitis and skin abscess: Clinical manifestations and diagnosis
• V. van Daalen et al,Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2017;36(10):1853-1858
• H et al,Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2019;38(7):1351-1357

ARBと比較してACE阻害薬でどの程度誤嚥性肺炎が予防できるか

 

 

テーマ:ARBと比較してACE阻害薬でどの程度誤嚥性肺炎が予防できるか

 

【序論】

ACE阻害薬はサブスタンスPの分解を抑制し、嚥下・咳反射を改善するため、誤嚥の予防として用いられることがある。今回担当した症例は誤嚥性肺炎であり、高血圧に対してARBが使用されていたため、これをACE阻害薬に変更することでどの程度、誤嚥性肺炎を予防することができるのか疑問に思い考察することにした。

 

【本論】

論文を検索したところACE阻害薬とARBとを直接比較した研究を見つけることはできなかった。

 

よって、まずACE阻害薬とカルシウム拮抗薬とを比較した研究¹について述べる。

異なる降圧薬を投与されている全708人の外来患者において三年間で何人肺炎を引き起こしたかを調べたところ、65歳以上の患者ではACE阻害薬を投与されている122人のうち2人(2%)が、カルシウム拮抗薬を投与されている132人のうち1人(1%)が、いずれも投与されている104人(2%)のうち2人が新たに肺炎を引き起こした。

よって、高血圧のある高齢者においてACE阻害薬とカルシウム拮抗薬とで誤嚥性肺炎の予防効果に差異はないと結論づけられた。

また一方で、既往に脳卒中のある患者やフレイルの患者ではACE阻害薬による誤嚥性肺炎予防効果が期待できるという研究²も報告されていた。

 

ARBについては誤嚥性肺炎を予防する効果が全くないとする報告³ がされていた。

 

【結論】

以上より、ARBと比較した際に、ACE阻害薬は既往に脳卒中のある患者やフレイルの患者において、より誤嚥性肺炎を予防する可能性があるということが示された。

が、一方で、その可能性がどの程度であるかは現状ではわからなかった。

今回の症例では、既往に脳卒中はなく、フレイルもないため薬物の変更は必要ないと考えた。

 

参考文献

1 Teramoto S, Ouchi Y. ACE inhibitors and prevention of aspiration pneumonia in elderly hypertensives. Lancet1999; 353: 843.

2 Teramoto S, Kume H, Fukuchi Y. Antihypertensive drugs in Japan. Lancet 2001; 357: 720–721.

3 Teramoto S, Yamamoto H, Yamaguchi Y, Hanaoka Y, Ishii M, Hibi S and Ouchi Y. ACE inhibitors prevent aspiration pneumonia in Asian, but not Caucasian, elderly patients with stroke.Eur Respir J. 2007 Jan;29(1):218-9.

 

 

 

 

 

グラム陰性桿菌が持続菌血症をもたらすとき、どういった原因を考えるべきか

 

 

 

テーマ：グラム陰性桿菌が持続菌血症をもたらすとき、どういった原因を考えるべきか。

 

グラム陰性桿菌による菌血症は、典型的には一過性菌血症の像を呈することが多く、適切な抗菌薬治療と感染源のコントロール開始後には急速に消失することが一般的である[1]。しかしXXグラム陰性桿菌のCitrobacter spp.が血液培養から1週間以上検出されていた。このような状態の時、どのような原因を考えるべきか疑問に思い、上記のテーマとした。

一般に、持続菌血症（persistent bacteremia）は菌が間断なく流血中を循環している病態であり、感染性心内膜炎に代表される。血管グラフト感染、感染性動脈瘤、化膿性血栓症でも持続的菌血症を示すことがある[2]。感染性心内膜炎による菌血症は、グラム陽性球菌（特に黄色ブドウ球菌）によるものが81.5%を占めるが、HACEK（ヘモフィルス・パラフロフィルス、アクチノバチルス・アクチノミセテムコミタンス、カーディオバクテリウム・ホミニス、エイケネラ・コロデンス、キンゲラ・キンゲ）と呼ばれるグラム陰性菌による感染性心内膜炎も少数ながら見られる[3]。また血管グラフト感染についてもブドウ球菌によるものが約80％を占めるものの、グラム陰性桿菌（主に大腸菌、緑膿菌、クレブシエラ属）による血管グラフト感染も報告されている[4]。またグラム陰性菌特有の持続菌血症としては、ブルセラ症や腸チフスなどの全身性の細菌感染２、エンテロバクターが知られている[5]。

グラム陰性桿菌による持続菌血症のリスクファクターについて、私が調べた範疇では、該当する症例が8例と少なすぎるために十分な解析できなかった^１という報告があったのみであった。また20人のグラム陰性桿菌の持続菌血症患者を観察した研究では、消化管由来の腹腔内膿瘍（8人）、腎由来の膿瘍（4人）、血管内感染（3~５人）、肺膿瘍（２人）、汚染された輸液（1人）、感染した切断端（1人）が原因であったという報告があるが[6]、この論文は1973年に出版されており、現状の医療状況を反映しているとはいいがたい。したがって、グラム陰性桿菌の持続菌血症の時に疑うべき原因について、感染性心内膜炎や血管グラフト感染、感染性動脈瘤、化膿性血栓症、膿瘍などがあげられるものの、その原因別の頻度はわからなかった。

 

[1] Christina N Canzoneri, et. al., Follow-up Blood Cultures in Gram-Negative Bacteremia: Are They Needed? Clin Infect Dis. 2017; 65, 11, S1776–1779

[2] Seifert H : The clinical importance of microbiological findings in the diagnosis and management of blood stream infections. Clin Infect Dis. 2009 ; 48 : S238-245

[3] Murdoch DR, et. al., Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: The International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med. 2009 Mar 9;169(5):463-73.

[4] Hasse B, et.al., Vascular graft infections. Swiss Med Wkly. 2013 Jan 24;143: w13754

[5] Lee CC, et.al., Timing of follow-up blood cultures for community-onset bacteremia.　Sci Rep. 2019 Oct 10;9(1):14500

[6]  John A. Harris,C.Glenn Cobbs, Persistent gram-negative bacteremia Observations in twenty patients. Am J Surg, June 1973

熱傷患者において抗菌薬の予防的投与は有効か

 「熱傷患者において抗菌薬の予防的投与は有効か。」

【序論】 熱傷治療において感染症は注意すべき事項である。抗菌薬を予防的に投与することで感染症を減らせ

るのではないかと考えた。臨床的に有効性があるか疑問に思い、調べた。

【本論】
熱傷患者に対する抗菌薬の予防的投与に関して、Barajas-Nava LA らが 2013 年に行ったシステマティッ

クレビュー(Cochrane)がある。予防的抗菌薬投与によって、下痢やアレルギー反応のリスク上昇(Alexander 2009; Church 2006; Ergün 2004; Still 2002)や耐性菌発生を促進すること(Altoparlak 2004; Church 2006; Murphy 2003)を鑑みると、有効性の有無を調べることが重要であるとしてこのレビューが行われた。これに は 36 件のランダム化比較試験(参加 2117 人)が含まれ、内訳は以下の通りである;局所 26 件(72%)は、 全身投与 7 件(そのうち 4 件は周術期に投与、3 件は入院時または通常治療中に投与)、難吸収性抗菌薬 の投与 2 件、気道を通しての局所抗菌薬の投与 1 件。

スルファジアジン銀の外用と包帯/代用皮膚を比較すると(11 件の試験、参加 645 人)、熱傷創感染が有 意に増加し、入院期間が延長することを示唆していた(OR = 1.87; 95% CI: 1.09 to 3.19, I2 = 0%)。他の形態で の予防的投与は熱傷創感染に対する効果が不明確であった。トリメトプリム/スルファメトキサゾールの全 身投与で肺炎の発生率が減少した報告(RR = 0.18; 95% CI: 0.05 to 0.72) (Kimura 1998、参加 40 人)や、難 吸収性抗菌薬とセフォタキシムの使用で MRSA の発生率が有意に増加した報告(RR = 2.22; 95% CI: 1.21 to 4.07)(Barret 2001、参加 23 人)がある。

ここで述べられている結論は、全体として研究のバイアスのリスクが高い、または不明であり、サンプル サイズが小さいものが多いため、熱傷患者における抗菌薬の予防的投与の効果についてエビデンスがほ とんどないとしていた。

【結論】 上に述べた通り、熱傷患者における抗菌薬の予防的投与の効果を示すエビデンスはほとんどなかった。

下痢やアレルギー、耐性菌発生のリスクを考えると、熱傷患者において抗菌薬の予防的投与は行わない 方がよいと考えた。

【参考文献】

Barajas-Nava LA, et al. (2013) Antibiotic prophylaxis for preventing burn wound infection. Cochrane Database Syst Rev 6:CD008738, 2013

頭蓋底骨髄炎の発症機序について

 

「頭蓋底骨髄炎の発症機序について」

頭蓋底骨髄炎は悪性外耳道炎とも呼ばれ、多くは Pseudomonas による側頭骨の骨髄炎で ある。軟部組織，軟骨，骨が全て侵される。骨髄炎は頭蓋底に沿って広がり，脳神経障害を 引き起こすことがあり，正中線を越えることもある。

悪性外耳道炎は主として，高齢の糖尿病患者または易感染性患者に生じる。しばしば Pseudomonas による外耳炎によって発症するが、メチシリン耐性⻩色ブドウ球菌 (Staphylococcus aureus ,MRSA)も原因として同定されている。

持続性で重度の深部の耳痛、悪臭を伴う膿性耳漏、外耳道の肉芽組織、または露出した骨 などが特徴である。様々な程度の伝音難聴が起こりうる。重症例では、侵食性で、生命を脅 かす可能性があり、感染が茎乳突孔から頸静脈孔、さらに頭蓋底(頭蓋底骨髄炎)に沿って 広がるにつれ、顔面神経麻痺、およびさらに下位の脳神経麻痺(第 9，第 10，または第 11 脳神経)が続発する場合がある。

MSD マニュアル プロフェッショナル版
Bradley W. Kesser , MD, University of Virginia School of Medicine

悪性外耳道炎はもともとは高齢の糖尿病患者において報告され、現在も大半の症例は高 齢糖尿病患者である。しかし、AIDS 患者や免疫不全のない患者においても報告されている。 通常は聴力の低下や耳の痛みを呈する。外耳道にはほぼ確実に炎症があり、肉芽組織と浸出 液を伴う。全身症状を認める患者は少ない。診断が遅れた患者では、脳神経麻痺や海綿静脈 洞血栓症を呈することもある。

緑膿菌性外耳道炎の診断は、重症例では臨床的に行うが、標準としてはテクネチウム 99m 骨シンチグラフィで陽性所見がある。

ハリソン内科学 第 5 版

 

「桜を見る会」問題は騒ぐ問題ではないが些事ではない

「桜を見る会」問題は、メディアや世間が大騒ぎするような問題ではない、という意見があります。誠にそのとおりだと思います。

他方、こんなことは看過してもよい些事かといえばそうではありません。これは短期的お祭り的に大騒ぎをする問題とは思いませんが、放っておいてよい問題でもないのです。

これは、言い換えれば利益相反の問題です。ぼくの周囲には医者が多いですが、利益相反問題に無神経な医者とawareな医者がいます。前者は「桜を見る会」くらいどうだっていいだろ、という意見を持ちやすいでしょう。

メーカーからランチをゴチになったり、タクシー代を出してもらって接待されても俺の医者としての判断は変わらん。利益相反問題を看過する人はこう言います。しかし、ここが本質的にヤバいのでして、詐欺師に騙されるのは「俺は騙されないぞ」という確信が高い人なのです。本当に騙されないのは「俺は騙されているのではないか」という健全な猜疑心をキープできる人のことで、まさに「無知の知」なのです。知識を誇る人に、知性が十分とは限らないのです。

よって、日本では（アメリカでもだけどね）、高額で高値で商売される薬がバカ売れします。典型的なのがゾフルーザですね。エビデンス・レベルが低くても、副作用情報がすっからかんでもメーカーの販促にころっと騙されてしまう。数字は正直です。日本の医者は極めて利益相反問題に脆弱なのです。「俺は騙されないぞ」という確信が強い「物知りの愚か者」だからです。

医者や官僚、警察官、軍人あるいは自衛官などは公益性が極めて強い存在です。また、強い権力を有しています。人を刃物で切り裂いても罰せられないのは医者くらいですからね。よって、利益相反問題には特に高い意識を持たねばなりません。「俺にごちそうしてくれるあの人には懸命の治療をするけど、貧乏なあの人は手を抜いてやれ」ではダメなのです。ノブレス・オブリージュは、高い権力所有を許されたがゆえに課される、大きな責務をいうのです。

一方、政治家は公益性が高いかというとけっこう微妙です。むしろ、一部の人たちの利益を代表していてこその政治家です。この傾向は世界的に顕著になっていて、例えばトランプ大統領とかは、自分の支持者を喜ばせていれば、その他の人たちをどんなにないがしろにしても構わない、という露骨な態度を見せています。選挙に勝てば、それでよい。日本を含めて世界中がそういう方向に向かっていますね。

よって、自民党総裁が自分たちの支持者たちを接待するのは、法的な問題を克服さえしていれば、まあ許容されるのかもしれません。政治家には公益性が高くないのだから、実は。

しかし、内閣総理大臣はただの政治家ではなく、行政府のトップです。ご本人も時々間違えているようですが。要するに極めて公益性が高い官僚たちのトップということになるのです。それが自分たちの贔屓筋をえこひいきするような態度を、しかも税金でとるというのは大問題なのです。これは、共産党が言うように人数とか額の問題ではない。ボールペン1本、食事1回にすら配慮して、えこひいきがないようにしなければなりません。

なぜならば、官僚は超巨大な権力を持っているからで、彼らが一部の人達の利益を誘導し、他の人達に不利益をもたらすような行政を恣意的にやったら民主主義は死んでしまうからです。

実は、そういう官僚が腐っている国は珍しくありません。ぼくがよくいくアジア各国は概ねそういう国で役人が賄賂をもらって恣意的な行政をしています。その典型が中国ですよね。まあ賄賂問題は習近平になって厳しくなりましたが、一党独裁で恣意的な行政で一部の利益誘導を露骨にやっています。

でも、そのほうが経済が活性化されたりしていいことも多いじゃないか。そういう本音も財界ではあるようです。中国が日本以上の経済大国になったのは非民主的なリーダーシップのせい（おかげ？）だからです。反中的右寄りの人たちが、中国をロールモデルにするという不思議な現象がここに見られます。

恣意的で利益誘導的行政でも、国家が安泰ならそれでいいじゃないか。でもですね、なんでもうまい話には落とし穴があるものです。その延長線上に例えば今の香港の問題とかがあるのです。あれはもちろん香港の問題ですが、中国でガッツリ儲けて香港で高いマンションを買った中国人たちも、香港は危なくて住めない場所になっています。恣意的な利益誘導で、かえって生活が悪くなってしまうという皮肉。

公共性問題は、たとえ些細な「会」程度でも看過してはいけないのは、恣意的で非公共的な行政がどこまでエゲツナクなっても取り返しがつかないところに行ってしまいかねないところにあります。

すでに日本の官僚たちは公共性を相当に損ねています。彼らは賄賂とかは受け取っていないでしょうが、一部の利益誘導を露骨にやり、日本全体のことを考えられなくなっています。典型的なのが例えばHPVワクチン問題とかですよね。悪いと分かっているのに、動けない。公僕が聞いて呆れ返ります。

ぼくは多くの人が言うように安倍首相が悪辣で悪魔的な人物とは実は思っていません。しかし、自分のイエスマンに踊らされて、諫言するものを遠ざけがちな、日本によくありがちな凡庸なリーダーだとは思っています。ですが、「会」問題ではさすがに「これはまずいよ」と諫言した人がいたのでしょう。今回は慌てて引き返して正解だったのですが、今後もこの恣意性の発揮はあちこちで起きかねないなあ、とは危惧しています。

やっぱ、官僚がもっとものを言うようにならなきゃだめですよね。そして公共性のロールモデルを自分たちにも、そして内閣にも示さねば。ちゃんとした若手はまだいるはずなので、間違っている年寄にどんどん苦言を呈してほしいと思っています。

ま、こんなこと言っても「俺は間違ってない」という確信度が高い方の行動変容を求めるのは超困難なわけで、多くの方にはご賛同いただけないであろうことは覚悟はしています。

人工弁を置換されている患者のS.Aureusによる感染性心内膜炎に対して、CEZ単剤に比べてCEZ/GMを併用する意義はどの程度あるのか

BSL感染症内科レポート


「人工弁を置換されている患者のS.Aureusによる感染性心内膜炎に対して、CEZ単剤に比べてCEZ/GMを併用する意義はどの程度あるのか」



【序論】私の担当患者が人工弁置換をされた方であり、血液培養でS.aureusが検出され、CEZ/GM併用となっており、日本の感染性心内膜炎ガイドラインではMSSAに対してCEZが第一選択薬となっており、GMを併用する意義を疑問に感じ、その根拠を調べた。



【本論】ブドウ球菌性人工弁感染性心内膜炎(PVE)に対して、外科的介入が必要な場合があるが、内科的療法として、American Heart Association (AHA) およびEuropean Society for Cardiology (ESC)も筆者と同様にCEZ/GMにRFPを加えた三剤併用療法を推奨している。その根拠は臨床シリーズに対する後ろ向き研究である。その研究では61名の外科療法をされたブドウ球菌性PVE患者で、三剤併用した患者は単剤治療の患者に比べて外科を行うまでの期間を調整すると5.9倍、培養が陰性になる割合が高かった。また分析するには少数であるが、RFPを含む三剤併用療法を受けた６人の患者は外科療法の際、全員が弁の培養が陰性であった　1）



【結論】今回の論文から考察すると、PVEに対してCEZ/GMを併用投与することは、概ね有用であると思われる。



(参考文献)

1） Up To Date;Antimicrobial therapy of prosthetic valve endocarditis

Authors:Adolf W Karchmer, MD;Vivian H Chu, MD, MHS

Literature review current through: Oct 2019. | This topic last updated: Sep 03, 2019

デノスマブとビスホスホネートではどちらがMRONJのリスクが高いか

BSL感染症レポート

デノスマブとビスホスホネートではどちらがMRONJのリスクが高いか

 

 

【序論】

　現在、ビスホスホネートやデノスマブといった骨吸収作用を持つ薬によって顎骨壊死を起こすことが知られている。私の担当患者は、骨粗鬆症治療で使用していたデノスマブで薬剤関連性顎骨壊死となった方であった。私は、担当患者に使われたデノスマブと骨粗鬆症に対して第一選択薬として使われているビスホスホネートとではどちらがMRONJのリスクがあるのか気になり、それについて調べた。

 

【本論】

　“Risk of osteonecrosis of the jaw in cancer patients receiving denosumab: a meta-analysis of seven randomized controlled trials”では、固形腫瘍の患者の中で、デノスマブ使用患者とビスホスホネートおよびプラセボ患者の顎骨壊死のリスクを調べるために、5つの第III相二重盲検RCT、および2つの第II相試験、合計7つの前向き臨床試験から、8963人の患者をメタ分析した。

デノスマブ投与患者における顎骨壊死の発生率は1.7％（95％CI：0.9–3.1％）で、ビスホスホネート投与患者における顎骨壊死の発生率は1.1%であった。ビスホスホネート群と比較してデノスマブ群で顎骨壊死を発症するリスクが高いことが分かったが（RR 1.481、95％CI：0.957– 2.293）、その差は統計的に優位ではなかった（P = 0.078）。

 

【結論】

　以上より、固形腫瘍患者におけるMRONJの発生率においてデノスマブ群とビスホスホネート群では優位な差がなかったため、どちらの方がリスクが高いとはいえなかった。また、骨粗鬆症治療におけるデノスマブとビスホスホネートの顎骨壊死リスクの違いに関するレポートは見つけることができなかった。

 

【参考文献】

1)Up To Date:”Medication-related osteonecrosis of the jaw in patients with cancer”

James R Barenson, Alison T Stopeck     16 Sep 2019

 

2)“Risk of osteonecrosis of the jaw in cancer patients receiving denosumab: a meta-analysis of seven randomized controlled trials”

Wei-Xiang, QiLi-Na, TangAi-Na, HeYang Yao    20 April 2013