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外来患者でも2セットの血液培養は必要です。国保に手紙書きました（追記あり）

追記　2019年4月22日

 

本件について兵庫県国保連合会と昨日会合が行われました。細かいところは割愛しますが、結論だけ申しますと、

「菌血症あるいは菌血症疑い」という病名で外来で血液培養2セットオーダーすることで、一律査定されることはない」

 

と、方針転換されるそうです。なお、1セットのみでは医学的にも不適切なことから原則査定されます。

 

兵庫県での対応が悪かったので、中央に手紙を書きました。ここに供覧します。

 

2019年2月14日

 

公益社団法人　国民健康保険中央会

 

会長　岡﨑　誠也殿

 

前略

 

　我々は感染症を専門とする医師です。兵庫県国民健康保険団体連合会での医療保険適応審査に問題があるため、是正を要求すべく一筆したためました。

　感染症の診断検査である血液培養は「菌血症」に保険適応があります。また、従来本検査は1回（1セット）のみが保険で認められていましたが、診断感度・特異度の点からは2セット以上のほうが適切であることが知られており、2014年（平成26年）より、2セットの血液培養（細菌培養同定検査）の算定が認められています。

　ところが最近になって、兵庫県の複数の医療機関で外来診療での血液培養算定が認められない事例が相次いでいます。1セットのみ認められるケース、1セットでも認められないケースなど様々な問題が指摘されましたので、神戸大学医学部附属病院から問い合わせたところ、「外来診療で敗血症を診療するのは不適切なので算定しないが、「菌血症」という病名なら認める」との回答を得ました。

　しかし、その後も複数の県内医療機関から「菌血症」の病名でも認められない事例が相次いでいます。そして、私共が入手した情報によると、連合会の委員たちが「菌血症は保険適応病名だが、これを認めると適当に病名をつけて外来で血液培養を行うからよくないため、これを全例認めない。再審査請求をすれば認める」という見解を会議で表明し、これを基本方針としているようです。

　確かに、「敗血症」であれば入院を要する重篤な病態ですので外来でつける病名としては不適切かもしれません。しかし、感染性心内膜炎や腎盂腎炎などを原因とした「菌血症」を外来で診療することはそう珍しいことではありません。また、そのような患者に血液培養を施行することなく、漫然と経口抗菌薬を投与し、患者の病態が悪化するのみならず、確定診断も不可能になった残念なケースを我々専門家はしばしば経験しています。

　不当な病名や不要な検査は審査の対象とすべきでしょうが、「菌血症」の病名で一律血液培養を算定しないということになると、上記のような患者の予後悪化につながりかねません。また、医学的に正しい診療を行う医師が、ただでさえ多忙な業務に重ねてさらに再審査請求を行わねばならないのも不合理です。医学的に正しくない、血液培養を行わずに抗菌薬をみだりに投与するけしからん医師の方が楽をできるわけで、誠に不公正なことであります。むしろ、過剰請求を罰するべきはいい加減な診断で抗菌薬をみだりに投与するこうした医師たちに対して行うべきではないでしょうか。

　重ねて申しますが、「菌血症」疑いに対する2セットの血液培養検査は医学的に必要であり、保険診療上認められています。それを兵庫県だけのローカルルールで一律に算定しないのは医学的に間違っており、ルール上も不適切です。本件の是正を目指してなんどか兵庫国保連合会に問い合わせましたが、個別の事例に対して再審査請求せよ、と回答するのみでこの構造的な問題を根本から改善する意欲を持たないようです。また、兵庫県では社保も同じ根拠で同じ誤謬に陥っているという指摘もあります。この件については社会保険診療報酬支払基金兵庫支部に問い合わせましたが、事実関係を調査していただけるという回答を即日（本日）得ました。門前払いだった国保連合会とはずいぶん対応が違っていたこともここに申し添えます。

　兵庫県を含め日本に住む患者の疾患が適切に診断され、適切に治療されるのは医療の根幹をなすものであり、我々医療者も貴会もこれを目標とすることに変わらないものだと私達は信じます。不当請求に対する正当な審査は是としますが、本件については妥当な対応ではありません。速やかなる対応と自体の改善をここに要求いたします。ご不明な点などございましたらお問い合わせください。

 

神戸大学大学院医学研究科感染治療学分野教授　　　　　　　　　　

神戸大学医学部附属病院感染症内科診療科長　　　　　岩田　健太郎

神戸市立医療センター中央市民病院感染症科医長　　　　土井　朝子

兵庫県立淡路医療センター血液内科部長　　　　　　　　野村　哲彦

兵庫県立明石医療センター総合内科医長　　　　　　　　官澤　洋平

兵庫県立尼崎総合医療センター感染症内科医長　　　　　松尾　裕央

追記 2019年2月25日 中央会からお電話をいただきました。すぐに対応していただけるとのことで、追って県連合会からもご連絡いただく旨、お伝え下さいました。この場を借りて迅速な対応に感謝申し上げます。

 

敗血症性関節炎の診断においてPCR & MicrocalorimetryとSF培養ではどちらが有利か。

 

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、火曜日のお昼まで、５時間かけてレポート作成します。水曜日などに岩田がこれに講評を加えています。2019年2月11日よりこのルールに改めました。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、間違いもありますし、個別の患者には使えません。レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

敗血症性関節炎の診断においてPCR & MicrocalorimetryとSF培養ではどちらが有利か。

 

 

Up-to-dateによると、敗血症性関節炎の確定診断はSF培養が唯一の手段とされ、SF培養は陰性だが敗血症性関節炎を強く疑う時にPCRやMALDi-TOPが補助的に用いられる。

またさらに微生物を迅速に検出できる新しい方法としてMicrocalorimetryがあるが、これらを比較して敗血症性関節炎の確定診断に最も有用な検査方法を考えたい。

 

Lallemand Eらの研究ではSF培養とMALDi-TOF MS、PCRの3つを比較しているが、感度はSF培養で85,9%、PCR、MALDi-TOF MSでそれぞれ29.6%と7.4%、特異度はSF培養は74.5%で他二つは100%であった。

またYusuf Eらの研究によると, Microcalorimetryの感度は89%、特異度は99%であった。

Morgenstern Christianらの研究によると敗血症性関節炎患者22人の内SF培養とMicrocalorimetryでは10人(45%)PCRでは6人(27%)の患者で陽性であり、PCRとMicrocalorimetryの併用で12人(55%)の患者で陽性であった。

また検査時間の中央値はSF培養で4.5日、PCRで５時間、マイクロカロリメトリーで8.8時間であった。

 

三つの研究から得られる結果としてMicrocalorimetryはそれ単独でもSF培養に比べて感度、特異度ともに高く検査所要時間も短いのでMicrocalorimetryが最も優れた検査方法であるといえるが、Morgenstern Christianらの研究からPCRを補助的に用いることでその感度を補完することができる。

 

 

引用出典：

1. Yusuf E, Hügle T, Daikeler T, Voide C, Borens O, Trampuz A.  The potential use of microcalorimetry in rapid differentiation between septic arthritis and other causes of arthritis,.  European journal of clinical microbiology & infectious diseases : official publication of the European Society of Clinical Microbiology, 2015Mar01, Vol. 34, issue(3)

2. E. Lallemand, G. Coiffier, C. Arvieux, E. Brillet, P. Guggenbuhl, A. Jolivet-Gougeon.  MALDI-TOF MS performance compared to direct examination, culture, and 16S rDNA PCR for the rapid diagnosis of bone and joint infections.  European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, May 2016, Volume 35, Issue 5, pp 857–866

3. Christian Morgenstern, Nora Renz, Sabrina Cabric, Carsten Perka and Andrej Trampuz.  Multiplex Polymerase Chain Reaction and Microcalorimetry in Synovial Fluid: Can Pathogen-based Detection Assays Improve the Diagnosis of Septic Arthritis?.  The Journal of Rheumatology November 2018,  45 (11) 1588-1593; DOI: https://doi.org/10.3899/jrheum.180311

4. Don L Goldenberg, MD, Daniel J Sexton, MD.  Septic arthritis in adults.  last updated: Jan 24, 2019.

 

診断問題は感度、特異度の問題となります。数字に慣れましょう。診断問題を雑に扱わないのは大切です。あまりに雑に検査は扱われてますから、日本の医療現場では。

腎移植後のニューモシスチス肺炎予防は必要か

 

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

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あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、間違いもありますし、個別の患者には使えません。レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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腎移植後のニューモシスチス肺炎予防は必要か

 

 

 

【考察】

　ニューモシスチス肺炎はPneumocysitis jiroveciiによって起こる日和見感染症である。腎移植などの臓器移植後の患者は移植後の拒絶反応抑制のため免疫抑制剤を服用しており、免疫抑制状態にある。このような患者群へのニューモシスチス肺炎感染は死亡の原因ともなり得る¹ことから、現在はニューモシスチス肺炎に対するスルファメトキサゾール トリメトプリム（以下 、SMX/TMPという）の予防的投与を臓器移植６ヶ月から１年間行うのが標準的となっている。SMX/TMPの予防的投与を受けている患者では、固形臓器移植術後のニューモシスチス肺炎の罹患は確認されなくなった。²しかし、１年以上、長期にわたるSMX/TMPの継続的な予防的投与が有益かどうかについては未だ議論がなされており、最適な投与期間のコンセンサスは得られていない。

　本症例においても、腎移植後よりプレドニゾロンとタクロリムス内服が続いており、免疫抑制状態にあると考えられる。しかし、術後６年後よりSMX/TMPがニューモシスチス肺炎予防のため以降継続的に投与されている。そこで、腎移植術後６年よりSMX/TMPの長期的な予防的投与によるニューモシスチス肺炎予防は必要かどうかについて検討した。

　G. H. Strujik et al.³ は腎移植を受けたのちにどの患者群に対して長期の予防的抗菌薬投与が有利であるか検討しているが、ニューモシスチス肺炎を発症した腎移植を受けた患者群と受けていない患者群のリンパ球数を発症から２年間遡ってみると、腎移植を受けた患者群では統計的有意なリンパ球減少が確認された。これより、長期にわたるリンパ球減少がみられる患者群でのSMX/TMPの長期投与が有用かもしれないことが示唆された。

　X. Iriart et al.⁴は１年間のSMX/TMP予防投与後のニューモシスチス肺炎を来すリスク因子について検討しているが、最もリスクが高いとされる術後１年後の予防的投与中にニューモシスチス肺炎のコントロールがされていた場合、３年目以降では臓器移植を受けた患者の内ニューモシスチス肺炎を発症する患者の割合が少ないことからそれ以降のSMX/TMP投与は適当ではないとしている。この研究ではニューモシスチス肺炎発症のリスク因子として患者のリンパ球減少、年齢、CMV菌血症を挙げており、これらのリスク因子を評価した上で予防的投与を行うかどうか判断するべきだとしている。

　以上のことから腎移植後のニューモシスチス肺炎予防へのSMX/TMPの予防的投与を術後１年間行うことは有効だと思われるが、術後６年から長期的な投与によるニューモシスチス肺炎の予防は必ずしも必要ではないかと考える。また、長期投与による薬剤耐性が懸念されることから、リスク因子（リンパ球減少、年齢、CMV菌血症）を評価した上でSMX/TMP投与によるニューモシスチス肺炎の予防が必要かどうかを検討すべきだと考える。

 

参考文献

1) Hughes WT, Feldman S, Sanyal SK. Treatment of Pneumocystis carinii pneumonitis with trimethoprim-sulfamethoxazole. Can Med Assoc J. 1975;112(13 Spec No):47-50.

2) Snydman DR, Fishman JA. Prevention of Infection Caused by Pneumocystis carinii in Transplant Recipients. Clin Infect Dis. 2001;33(8):1397-1405. doi:10.1086/323129

3) Struijk GH, Gijsen AF, Yong SL, et al. Risk of Pneumocystis jiroveci pneumonia in patients long after renal transplantation. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(10):3391-3398. doi:10.1093/ndt/gfr048

4) Iriart X, Belval TC, Fillaux J, et al. Risk Factors of Pneumocystis Pneumonia in Solid Organ Recipients in the Era of the Common Use of Posttransplantation Prophylaxis. American Journal of Transplantation. 2015;15(1):190-199. doi:10.1111/ajt.12947  

 

これも良い命題でしたし、よく議論したと思います。SOTと普通の腎移植、HSCTとSOT、、、、分類問題はややこしいですね。

 

膿瘍の治療期間をどのようにして決めるのか

 

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、火曜日のお昼まで、５時間かけてレポート作成します。水曜日などに岩田がこれに講評を加えています。2019年2月11日よりこのルールに改めました。

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膿瘍の治療期間をどのようにして決めるのか

 

 

今回、担当した患者は、口腔内常在菌により左扁桃周囲膿瘍、頸部膿瘍、縦隔膿瘍のある患者で、スルバシリンで治療していた。

そこで膿瘍の治療期間をどのように定めるのかを考えた。

扁桃周囲膿瘍の臨床的評価を考える。まず、白血球について、膿瘍では多形白血球優位に白血球数が上がるが、これは非特異的である。ほかに、定期的な膿の培養、頸部のCTが評価法としてあげられる。治療期間については、一般的には、臨床的徴候あるいは放射学的特徴が解消されるまでとされている。従って、膿の培養と頸部のCTにより、治療期間を定めることが適当であると考えた。

CTの診断の正確性について考えた。

１　扁桃周囲膿瘍と診断された24人の患者をCTを受けながら治療するグループA（13名）とCTを受けずに治療するグループB（11名）に分けて調査する。グループAでは11人の患者（85%）に膿瘍を示したためにドレナージする必要が証明され、２人のドレナージする必要がない患者に対して抗菌薬のみでうまく管理された。グループBでは、全員穿刺を行った。７人の患者（64%）が穿刺を行った後に膿が示され、１人の患者が2箇所の穿刺の後に膿が示された。３人の患者（27%）が３箇所の穿刺の後に膿が示された。

２　膿瘍と培養検査により診断された患者について、CTの画像所見と膿瘍の関係性を調べた。円周の50%以上のリング状の所見は54%の感度、71%の特異度、62%の正確性があった。重度の軟部組織症状は、39%の感度、92%の特異度、64%の正確性があった。

以上から、治療期間を考える時の手順として、血液検査の結果を見て、白血球数が減少すれば、CTの画像所見をみていくことが必要と考える。

 

参考文献

1Ellen R Wald, MD . Perionsillar cellulitis and abscess . Nov 15,2017

2Charles W Stratton, MD . Infections due to the Streptococcus anginosus (Streptococus milleri) group . May 22,2018

3Yoon SJ , Yoon DY , Kim SS , Rho YS , Chung EJ , Eom JS , Lee JS .CT differentiation of abscess and non- infected fluid in the postoperative neck. Acta Radiol. 2013 Feb 1;54(1):48-53. doi: 10.1258/ar.2012.120505. Epub 2012 Oct 22.

4 Patel KS¹, Ahmad S, O'Leary G, Michel M. The role of computed tomography in the management of peritonsillar abscess. Otolaryngol Head Neck Surg. 1992 Dec;107(6 Pt 1):727-32.

 

治療期間問題は常に難しいですが、膿瘍の治療期間は特に難しい。難しい、という一点が分かっていただければ結構。簡単に感染症を扱う医者は多すぎますから。

特発性細菌性腹膜炎の診断、重症度に対してCRP、PCTは有用となるか？

 

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

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　YSQ．特発性細菌性腹膜炎の診断、重症度に対してCRP、PCTは有用となるか？

　

　今回担当した症例では、特発性細菌性腹膜炎（SBP）疑いで治療されていた。調べていく内に、SBPの診断基準が腹水内の細菌の検出、好中球数の増加であること^１が分かったが、他に評価する項目、あるいは重症度を判定する基準はないのかという疑問を持ったので、SBPとCRP、PCTの関係に注目して調べてみた。

　

Yangらの研究²では1827人のSBPのみが診断された患者に対してPCTの感度、特異度は0.83(95%CI:0.76-0.89)、0.92(95%CI:0.87-0.96)であった。（PCTのカットオフ値は血清:0.42-13.7ng/ml、腹水:0.3-10ng/ml）陽性尤度比は11.06(95%CI:6.31-19.38)、陰性尤度比は0.18(95%CI:0.12-0.27)であった。診断オッズ比は61.52(95%CI:27.58-137.21)だった。受信者動作特性曲線下面積は0.94であった。CRPを測定した研究では血清PCTを上回る結果は得られなかった。またPCT＞0.58ng/mlの肝硬変患者はPCT＜0.58ng/mlの患者と比べ生存率が低かった。

　

Gongらの研究³では腹水症の77人(SBP:45人、非SBP:32人)と健康な人28人を対象にヒト好中球ペプチド（HNP）、PCT、CRPの診断値を比較している。3つのグループにおいてWBC数に有意差はなかった(6.01±2.25) × 109/L, (4.85±1.94) × 109/L, (5.49±1.76) × 109/L; F =2.91,P＞ 0.05)。しかしSBP群は他のグループに対してHNP、CRP、PCTの上昇を認めた（HNP (9.99 ± 3.33) ng/ml and (8.92± 2.30) ng/ml vs.(17.66± 6.40) ng/ml; q =3.20 vs.3.52,P ＜ 0.05), CRP(15.08± 9.95) ng/ml and (5.96 ± 2.91) ng/ml vs.(31.32 ± 18.65) mg/L; q =11.03 vs.3.69,P ＜ 0.05), PCT (25.0％ and 10.0％ vs.62.2％;22 =10.41 vs.15.40,P ＜ 0.0125)。SBPの診断のための感度、特異度はHNP(71.1%,71.9%)、PCT(62.2%、75.0%)、CRP(73.3%,56.3%)であった。

　

以上のことよりPCT、CRPはSBPを診断すること、および治療経過、予後予測を評価することの指標にはなり得、PCTはCRPよりも有用であると考えられる。しかしガイドラインで定められた菌の検出、好中球数の増加と比較して特に有意義な指標になり得るという結果は見つけることができなかった。そのためSBPが疑われる場合は菌の検出、好中球の増加や各種検査により診断し、PCT、CRPは経過を評価する基準の一つとすることがよいと考える。

参考文献　

1.日本消化器病学会肝硬変診療ガイドライン2015（改訂第2版）

2.Yang SK, Xiao L, Zhang H, Xu XX, Song PA, Liu FY, Sun L1.  Significance of serum procalcitonin as biomarker for detection of bacterial peritonitis: a systematic review and meta-analysis.  BMC Infect Dis. 2014 Aug 22;14:452. doi: 10.1186/1471-2334-14-452.

3.Gong YX, Cui SN, Li L, Wang MM, Guo N.  Diagnostic value of human neutrophil peptide in spontaneous bacterial peritonitis.  Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2013 Dec;21(12):944-8. doi: 10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2013.12.014.

 

これも分類の問題。SBPは、普通のペリトナイティスと同じに扱ってよいか。学生としては難しい命題ですね。経験値はやはり大事なのです。

原発性インフルエンザウイルス肺炎とインフルエンザ関連細菌性肺炎の鑑別はどのようにして行うのか

 

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原発性インフルエンザウイルス肺炎とインフルエンザ関連細菌性肺炎の鑑別はどのようにして行うのか

 

 

　今回の実習の担当患者はインフルエンザ後の重症肺炎であった。インフルエンザ肺炎は1957年のパンデミック（Asian-influenza）での剖検例より、実際の肺炎部位にインフルエンザウイルスのみが感染している原発性インフルエンザ肺炎、ウイルスと細菌が感染している混合性肺炎、細菌感染のみの二次性細菌性肺炎の3病型に分類された。それらの鑑別は臨床ではどのようにして行うのか検討した。

　Louriaらは1957~1958のニューヨークの病院で発症したアジアかぜの33症例を、X線写真で異常を認めない細気管支炎の3人のインフルエンザ患者、細菌性肺炎を合併した15人のインフルエンザ患者、原発性インフルエンザウイルス肺炎の6人の患者、同時性インフルエンザウイルス・細菌性肺炎の９人の患者、の4つのグループに分けている。それぞれに細菌培養とウイルス分離を行ったところ、3人の患者では細菌培養は常在菌のみ、ウイルス分離は1例のみ分離した。15人の患者では細菌培養で肺炎球菌 8 例、ブドウ球菌 6 例、インフルエンザ桿菌 6 例などで、ウイルス分離は０例。６人の患者では4 例で少数の肺炎球菌を、2 例で少数のインフルエンザ桿菌を認めるも常在細菌が主体で、ウイルス分離は分離を試みた4例中3例で分離した。9人の患者では細菌培養では肺炎球菌 6 例、ブドウ球菌 6 例、インフルエンザ桿菌 4 例などでウイルス分離は9例中7例で分離した。

埼玉県立循環器・呼吸器病センター呼吸器内科（現 埼玉医科大学呼吸器内科）の研究グループでは以下の通り病型分類を行った。インフルエンザ症状に引き続いて解熱することなく肺炎を発症した症例で迅速診断キットまたは抗体価の推移によりインフルエンザウイルスの関与は証明されたが、喀痰検査で有意菌が検出されず、尿中抗原(肺炎球菌、レジオネラ菌)陰性で肺炎マイコプラズマ・肺炎クラミジア・オウム病・レジオネラ抗体の上昇がなかった場合に原発性インフルエンザウイルス肺炎と診断した。インフルエンザの発熱が改善した後に肺炎を発症した症例で迅速診断キットまたは抗体価の推移によるインフルエンザウイルスの証明に加え、喀痰・尿中抗原・抗体価の推移などより他の原因微生物が検出された場合に二次性細菌性肺炎と診断した。インフルエンザ症状に引き続き肺炎を発症した症例で、インフルエンザウイルスの証明に加え、喀痰・尿中抗原・抗体価の推移などより他の原因微生物も証明された場合にウイルス・細菌混合性肺炎とした。喀痰検査などの原因微生物検査が不十分であった症例は分類不能型肺炎とした。

　よって、臨床でのインフルエンザ肺炎の病型分類は肺炎がインフルエンザウイルス症状の改善後かどうかと、各種検査による原因微生物の検出の有無によって行うことができる。

（参考文献）

1)     Louria DB, Blumenfeld HL, Ellis JT, et al. Studies on influenza in the pandemic of 1957–1958. Pulmonary complications of influenza. J Clin Invest 1959;3: 213―265.

2)     Noboru Takayanagi, Kenichiro Hara, Daidou Tokunaga, Takako Kato, Minoru Kanazawa, Hiroo Saito, Mikio Ubukata, Kazuyoshi Kurashima Tsutomu Yanagisawa,　and Yutaka Sugita. Department of Respiratory Medicine, Saitama Cardiovascular and Respiratory Center Department of Respiratory Medicine, Saitama Medical School Clinical features and outcome in 84 patients with influenza pneumonia. 日呼吸会誌 44(10),2006:681-688

 

分類とは恣意的な営為であることを学びました。この問題、とてもむずかしいですね。分類の主張は科学的真理を導かないのです。

V-Pシャント術において、術前の予防的抗菌薬投与はどれ程有効であるか？

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、火曜日のお昼まで、５時間かけてレポート作成します。水曜日などに岩田がこれに講評を加えています。2019年2月11日よりこのルールに改めました。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、間違いもありますし、個別の患者には使えません。レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

V-Pシャント術において、術前の予防的抗菌薬投与はどれ程有効であるか？

 

　V-Pシャント術を施行する患者や脳室ドレナージを留置する患者において、周術期に予防的抗菌薬投与を行う有用性を支持するエビデンスは存在するが、施行後における、主に髄膜炎等の感染症の発症は完全に予防することができていない。ここで、実際には予防的抗菌薬投与は術後感染症の予防にどれ程効果をもたらしているのかについて調べた。V-Pシャント術に限定するとデータが限られてしまうため、清潔環境での脳神経外科手術として広く捉えた。

 

4500人以上のある患者群において、予防的術前抗菌薬投与なしでの開頭術における感染率は9.7％であったが、予防的抗菌薬投与を行った場合では5.8％まで低下した（p <0.0001）。又、神経外科手術における感染の起因菌は通常黄色ブドウ球菌またはコアグラーゼ陰性ブドウ球菌によるものであり、グラム陰性菌等も含まれる。予防的抗菌薬投与としてのセファゾリン単回投与は、清潔下での開頭術および脊椎手術、CSFシャント手術等を受けている患者に適している。βラクタムアレルギー患者には、クリンダマイシンまたはバンコマイシンを代替的に使用するべきだとしている。¹

 

Abrahamらは、外科手術を施行する患者群における種々の術前抗菌薬投与が感染症の予防にもたらす効果について考察するため、システマティックレビューとメタ解析を行った。その結果、単剤又は二剤併用で術前抗菌薬投与を行った上で感染症を起こした74例 (pooled incidence of SSIs = 6.00%; 95% CI = 4.80%, 7.50%; fixed-effects model; I² = 73.7%; P-heterogeneity < 0.01)の内、その起因菌は、MRSAを除くグラム陽性菌が1.00% (95% CI = 0.40%, 2.60%) 、グラム陰性菌が2.70% (95% CI = 0.90%, 8.00%) 、MRSAを除くグラム陽性菌かつグラム陰性菌であった例が6.00% (95%CI = 4.50%, 7.80%) 、MRSAかつグラム陰性菌であった例が11.3% (95% CI = 7.20%, 17.4%) であった。又、サブグループ分析では、薬物クラスの違い(P = 0.05)や感染タイプの違い(Pinteraction = 0.01)によって生じる効果計測の修飾についても明らかにした。その結果、リンコサミド (2.70%; n = 1 group), グリコペプチド(2.80%; n = 1), セファロスポリン(5.30%; n = 2), 抗生物質の併用(4.90%; n = 4), ペニシリン系(5.90%, n = 1) はセファロスポリン(22.0%; n = 2)より多くの菌をカバーできるとわかった。²

 

　Poonらは、脳圧モニタリングやCSFドレナージの為に2年以内に脳室カテーテルを留置する予定であった228人の患者をランダム割付し、「術前にユナシン投与のみを行った患者群」をgroupI、「術前だけでなく脳室カテーテルを留置した後もユナシンとアズトロエナムを投与し続けた患者群」をgroupIIとして前向き研究を行った。その結果、group2ではCSF感染症の発生率 [3/115 (3%) vs 12/113 (11 %), p = 0.01]・頭蓋外における感染症の発生率[23/115 (20%) vs 48/113 (42%), p = 0.002]において両者共に著名な減少が見られた。³

 

　以上より、脳神経外科手術において術前の抗菌薬予防投与によって術後感染症の発生リスクは有意に減少することがわかった。また、その投与期間を延長することで更なる予防効果が期待できることもわかった。

 

References

1. Deverick J Anderson, MD, MPHDaniel J Sexton, MD.  Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults.  Literature review current through: Jan 2019. | This topic last updated: Mar 09, 2018.
2. PranavAbraham, NayanLamba, MichaelAcosta, JoannaGholmie, Hassan Y. Dawood, Matthew Vestal, Kevin Huang, Maher Hulou, Morteza Asgarzdeh, Hasan Zaidi, Rania A.Mekary, Timothy R.Smith. Antibacterial prophylaxis for gram-positive and gram-negative infections in cranial surgery: A meta-analysis.  Journal of Clinical Neuroscience Volume 45, November 2017, Pages 24-32
3. Poon W.S., Ng S., Wai S. (1998) CSF Antibiotic Prophylaxis for Neurosurgical Patients with Ventriculostomy: a Randomised Study. In: Marmarou A. et al. (eds) Intracranial Pressure and Neuromonitoring in Brain Injury. Acta Neurochirurgica Supplements, vol 71. Springer, Vienna

文献をよく一所懸命探したと思います。結論は今の目から言えば妥当とは言えませんが、議論の筋道はしっかりしていました。

免疫抑制剤がIE発生率に与える影響はどのくらいか

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、火曜日のお昼まで、５時間かけてレポート作成します。水曜日などに岩田がこれに講評を加えています。2019年2月11日よりこのルールに改めました。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、間違いもありますし、個別の患者には使えません。レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

免疫抑制剤がIE発生率に与える影響はどのくらいか

 

IEは弁膜や心内膜、大血管内膜に細菌集簇を含む疣腫を形成し、菌血症、血管塞栓、心障害などの多彩な臨床症状を呈する全身性敗血症性疾患である。IEの臨床経過には原因菌の相違による多様性があり、近年の傾向としては糖尿病、癌などの悪性疾患、免疫抑制をきたす病態や治療に伴うIEが増加している。今回はその中で、免疫抑制剤がIE発生率に具体的にどのような影響を与えるのかを調べた。

 

まず、IEの原因菌について調べてみた。神戸大学での2781例のIE患者を対象にした前向きコホート研究によるとS. aureus – 31％、Viridans group streptococci – 17％、Enterococci – 11 ％、Coagulase-negative staphylococci – 11％、Streptococcus bovis – 7％、Other streptococci (including nutritionally variant streptococci) – 5％という結果になった。また、IEのリスクファクターとして、免疫抑制剤と関連のあるものを調べてみたが、他はみつけることができなかった。１）

S.aureusはIEの原因菌として最大であるが、免疫抑制剤である全身性グルココルチコイドの使用が市中感染黄色ブドウ球菌菌血症（CA-SAB）の危険因子であるかどうかについて調べた。初回のCA-SABを有する全成人を対象としたケースコントロールスタディを実施するために、デンマーク北部の人口ベースの医療記録を使用した。 新規または長期使用、元ユーザー、および非ユーザー。条件付きロジスティック回帰を使用して、グルココルチコイド曝露、全体および90日のプレドニゾロン等価累積線量に従って、CA-SABのオッズ比（OR）を計算した。シュミットらは2638人の初回CA-SAB患者と26,379人の一致した集団対照を同定した。現在の糖質コルチコイド使用者は、非使用者と比較してCA-SABの危険性がかなり高いことを確認した（調整OR = 2.48; 95％CI、2.12-2.90）。調整後のORは、新規ユーザーで2.73（95％CI、2.17-3.45）、長期ユーザーで2.31（95％CI、1.90-2.82）、元ユーザーは1.33（95％CI、0.98-1.81）と低くなっていた。CA-SABのリスクは、90日累積投与量が多いほど高くなった。グルココルチコイドを使用していない人と比較して、累積投与量が150 mg以下の人のORは1.32（95％CI、1.01-1.72）、累積投与量が500―1000mgの人の調整ORは2.42（95％CI、1.76-3.33）であった。累積投与量が1000 mgを超える人では6.25（95％CI、4.74-8.23）となった。２）

以上から、免疫抑制剤であるグルココルチコイド使用によって、IEの原因菌の第1位である、黄色ブドウ球菌の危険性が上昇するため、免疫抑制剤の使用によって、IEは上昇することはわかったが、今回のデータでは、市中黄色ブドウ球菌に対する、グルココルチコイドの使用でしか調べることができず、すべての免疫抑制剤において、IEの発生率に影響を与えるのかについてはわからなかった。

参考文献

1）Epidemiology, risk factors, and microbiology of infective endocarditis　Authors:Daniel J Sexton, MDVivian H Chu, MD, MHSSection Editor:Stephen B Calderwood, MDDeputy Editor:Elinor L Baron, MD, DTMH　Literature review current through: Jan 2019. | This topic last updated: Oct 26, 2018.

２）Mayo Clin Proc. 2016 Jul;91(7):873-80. doi: 10.1016/j.mayocp.2016.04.023. Epub 2016 Jun 8.Use of Glucocorticoids and Risk of Community-Acquired Staphylococcus aureus Bacteremia: A Population-Based Case-Control Study.

 

コメント　ありそうで、なかったテーマで、着想がよかったです。議論も結論も妥当でした。

相対的徐脈は薬剤熱の診断に有用か

 

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

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あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、間違いもありますし、個別の患者には使えません。レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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BSL  感染症内科レポート

相対的徐脈は薬剤熱の診断に有用か

 

 

　薬剤熱とは、身体検査や基礎研究を行なった結果熱の原因として確定されるものが他にない場合に、薬物投与に伴って発症し原因薬物の投与中止で消失する熱と定義される¹。特徴としては緩徐発症で38℃台までの発熱であることが多い。また熱の割に比較的元気,比較的徐脈(相対的徐脈),比較的CRP高値といった症状がみられる²。被疑薬の頻度としては一般的に抗菌薬(ペニシリン,セファロスポリン,ST合剤,アムホテリシンB),抗てんかん薬(フェニトイン,バルビツレート),IFN,ブレオマイシン,メチルドパ,アトロピン,抗不整脈薬(プロカインアミド,キニジン)は薬剤熱をきたしやすいと考えられている²。一方、一般的に体温が1℉(0.56℃)上昇すると心拍数は約10回/分上昇する。この体温上昇に伴う心拍数の変化が1℉あたり10回/分未満である状態を相対的徐脈という³。一般的に相対的徐脈は腸チフスやツツガムシ病などでみられる⁴。相対的徐脈が本当に薬剤熱の鑑別に有効であるか調べてみた。

　Yaitaらにより行われた研究では2014年4月から2015年5月の間に388人の患者が感染症科医の診察を受けた。16人が薬剤熱と診断され、このうち相対的徐脈がみられたのは14人であった。この研究では相対的徐脈の有病率が87.5%とかなり高く出ている。この母集団である患者16人の薬剤熱の原因としてはバンコマイシン(3人),テイコプラニン(2人),ピペラシリン/タゾバクタム(2人),アンピシリン/スルバクタム(1人),セファゾリン(1人),セフトリアキソン(1人),被疑薬の2剤同時中止により原因薬剤不明(6人)であった⁵。

 

　一方でMackowlakとLeMaistreはダラスの病院の記録と英語で書かれた過去の文献から薬剤熱の症例148件を調査した。そのうち相対的徐脈をきたしていた症例は11%(9例)であった。この母集団である148症例の薬剤熱の原因薬剤としてはαメチルドーパ(16例)とキニジン(13例)が最多であり、グループとしては抗菌薬が最も多かった(46例)¹。

　２つの研究から得られる薬剤熱患者の相対的徐脈の割合は相反する。その原因として母集団の原因薬物の分布や患者背景が異なることが挙げられる。Mackowlakらの研究は一般薬剤を含む薬剤投与下で薬剤熱をきたし、アメリカでの症例と英語で書かれた過去の文献内の症例で行われた。他方、Yaitaらの報告は日本の単一施設での報告ではあるが、原因薬剤の多くが抗菌薬であったことが相対的徐脈の頻度に影響していたのではないかと考える。

　一般薬剤投与下で相対的徐脈がある場合の発熱を薬剤熱と診断するのは難しいだろう。しかし抗菌薬投与下で感染症は臨床的に落ち着いているにも関わらず相対的徐脈があり発熱が続いていれば薬剤熱を鑑別する手がかりとなるかもしれない。

 

 

引用出典：

1.     Mackowlak PA, LeMaistre CF. Drug fever: a critical appraisal of conventional concepts. An analysis of 51 episodes in two Dallas hospitals and 97 episodes reported in the English literature. Ann Intern Med. 1987;106(5):728-733.

2.     上田剛士 日常診療に潜むクスリのリスク 医学書院 2017

3.     Mittal J, Estiverne C, Kothari N, Reddi A. Fever and Relative Bradycardia: A case Presentation and Review of the Literature. Int J Case Rep Short Rev. 2015;1(1):004-008.

4.     Fan Ye, Hatahet M, Youniss MA, Toklu HZ, Mazza JJ, Yale S. The Clinical Significance of Relative Bradycardia. WMJ. 2018;117:73-79.

5.      Yaita K, Sakai Y, Masunaga K, Watanabe H. A Retrospective Analysis of Drug Fever Diagnosed during Infectious Disease Consultation. Intern Med. 2016;55:605-608

寸評：テーマも面白かったし、よく調べたとも思います。

消化管穿孔後の開腹術後におけるSSIの予防的抗菌薬投与は何日間行うのが有効か？

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、火曜日のお昼まで、５時間かけてレポート作成します。水曜日などに岩田がこれに講評を加えています。2019年2月11日よりこのルールに改めました。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、間違いもありますし、個別の患者には使えません。レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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消化管穿孔後の開腹術後におけるSSIの予防的抗菌薬投与は何日間行うのが有効か？

 

 

術前から術後にかけて抗菌薬を予防的に投与することにより、SSIを予防することができると言われている。¹⁾しかし、抗菌薬を長期投与すると、偽膜性腸炎などの合併症や耐性菌の発生のリスクを高めてしまう。²⁾一般に抗菌薬の予防投与は術後24時間以内に終了することが推奨されている。¹⁾消化管穿孔後、開腹術で腹腔内を洗浄し、手術終了時点では腹膜炎などの感染症を起こしていない患者に対しては、抗菌薬の予防投与の期間はどのぐらいが有効なのかを調べてみたいと思い、このことについて検証してみることにした。

 

　まずH.HARLAN STONEらの研究³⁾では、選択的胃・胆管・結腸手術を受けている220人の患者の前向き無作為化二重盲検試験を行っている。セファマンドールの周術期投与と術後5日間のプラセボ投与群（グループ1）とセファマンドールの周術期・術後5日間の投与群（グループ２）に分けて、外科的切開部、腹腔内、その他の部位の感染率を比べた。２つのグループ間に有意差はなく、薬剤による副作用（詳しいことに関しては記載なし）や合併症は見られなかった（表１,２,３）。この研究における、ランダム化のほかの項目（人種、年齢、性別、身長、体重、既往歴、免疫機能、術式など）には、特に気になる差は認められていない。ただ、この論文では、感染率の％のみが記載されており、95％信頼区間やオッズ比など詳しいデータについてはわからなかった。また、副作用や合併症、いつまでフォローしたのかに関する記載がなく、長期間フォローした場合でも発症しないかどうかに関しては分からなかった。

　次にMALCOM　MCDONALDらの研究⁴⁾では、1966年から1997年にかけて行われた研究の中で、WINspirsやOVIDを使用して、キーワード（抗生物質予防、抗菌予防、外科的予防、単回投与、複数回投与）をもとにMEDLINEデータベースから検索した。9つのポイントに合致した研究を集め、前向き無作為化試験を行った。同じ抗菌薬を使用して、単回術前投与（以後、単回投与）と複数回投与でのSSIの発症率を比較した。この研究では、単回投与は、処置が過度に長く、そして薬物の血漿半減期が短ければ、外科手術中に２回目の投与量の抗菌薬の投与を可能にする（しかし、手順の最後、回復室、または後で抗菌薬を投与することは許可されていない）と定義されている。固定効果（FE）モデルによる単回投与と複数回投与による予防の SSI の総合オッズ比は 1.06（95％CI、0.89-1.25）で、ランダム効果（RE）モデル1.04（95％ＣI0.86〜1.27）となっており（表4）、有意差は認められなかった。また、この研究では、サブグループ解析として、複数回投与における期間について、24時間以内と24時間超過に分けて、同じくSSIの発症率を比較している。この解析においても、両者に有意差は認められなかった（＜＝24ｈ：FE 1.02（95％CI 0.79－1.32）,RE 1.03（95％CI 0.76－1.40）,＞24h：FE 1.08(95%CI 0.86－1.36),RE 1.03（95％CI 0.77－1.36）。（表4）

 この研究では、ランダム化は行われているが、盲検化に関しては二重盲検試験・一重盲検試験・非盲検試験のすべてが含まれている。また、主要手術に関する研究であり、今回のテーマである消化管穿孔後の開腹術に限ったデータではない。また、サブグループ解析のほうの比較では、24時間超過のグループに関しては、中央値が明記されていないため、どのぐらいの間投与したのかが不明であり、データの信用性は定かではない。この研究の目的は、複数回投与と比較して単回投与の相対的有効性を確かめることだったが、多くの試験では各群に同じ薬を使っていなかった。これらの状況では、有効性に関するデータは、抗菌スペクトル、投与方法、薬物動態および有害作用の違いによって不明瞭になる可能性があるうえ、研究の方法論は質が大きく異なる。母数が大きく、無作為化や盲検化が適切に行われており、治療意図分析が組み込まれている研究は数が限られており、これらのみを用いて比較すると２つのグループ間に有意差を検出するのにはやや不十分であった。　　

また、今回用いた２つのデータは、厳密には消化管穿孔に対し開腹術で穿孔修復あるいは切断吻合し、かつきれいに洗浄してきたという前提が入っておらず今回の疑問を解決するための情報としては不十分であった。

上記を踏まえた上で私が調べたデータの範疇では、周術期抗菌薬の投与期間は術前＋術中投与までが最適であり、少なくとも、術後24時間を超えて抗菌薬を予防的に投与することにおける有効性はない。

 

参考文献

• https://wonder.cdc.gov/wonder/prevguid/prevguid.html　CDCガイドライン
• Bernatz JT, Safdar N, Hetzel S, Anderson PA. Antibiotic Overuse is a Major Risk Factor for Clostridium difficile Infection in Surgical Patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2017; 38:1254.
• Stone HH, Haney BB, Kolb LD, Geheber CE, Hooper CA. Prophylactic and Preventive Antibiotic Therapy Timing,Duration and Economics Ann Surg. 1979 Jun;189(6):691-9.
• McDonald M, Grabsch E, Marshall C, Forbes A. Single- versus multiple-dose antimicrobial prophylaxis for major surgery: a systematic review. Aust N Z J Surg 1998; 68:388.
• Weber WP, Mujagic E, Zwahlen M, et al. Timing of surgical antimicrobial prophylaxis: a phase 3 randomised controlled trial. Lancet Infect Dis 2017; 17:605.
• Deverick J Anderson, MD, MPH Daniel J Sexton, MD Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults

寸評：これも非常によいテーマですが、自分の出した命題と、読んできたデータの齟齬を処理しきれませんでした。わからないことは、わからない、というのが誠実なのです。