「FN患者に対してG-CSFの治療的投与は有用か」

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

テーマ「FN患者に対してG-CSFの治療的投与は有用か」

 

FNとは「好中球数が500/µL未満、あるいは1000/µL未満で48時間以内に500/µL未満に減少すると予測される状態で、腋窩温37.5℃以上（口腔内温38℃以上）の発熱を生じた場合」をいう¹⁾。癌薬物療法で骨髄抑制状態となるときに特に発症することが多く、急速に重症化することもあるが早期の広域抗菌薬の投与で症状が改善するため、臨床的に重要疾患である。現在FN治療では、抗菌薬投与と並行して好中球増加目的のG-CSFの投与が経験的に行われている。しかし、各種ガイドラインではFN発症頻度が20％以上のレジメン治療を行う場合、G-CSFの一次予防としての使用が推奨されているが^1）、FN患者に対する治療目的のG-CSF投与を推奨する明確なエビデンスはないとされている。はたして、好中球減少後から開始したG-CSF投与に、治療面で効果はあるのだろうか。

　シンガポールの国立がんセンターで、単一施設内で前向きコホート研究が行われた。400人の患者に対しMASCCスコアリングに基づいて低リスクFNとされた81%においての調査では、FNの治療のためにG-CSFを併用した場合、抗菌薬のみの場合と比較すると、好中球減少に関連した死亡率はG-CSF併用例のほうが低かった（2.4%:8.4% , p=0.41）。また、G-CSF併用例のほうが入院期間（3.5日:3.7日, p=0.41）、および絶対好中球数回復時間（3.4日:3.5日, p=0.006）は短かった²⁾。以上よりG-CSFに治療的効果があるといえる。　

Cochrane Libraryでは15の臨床試験、1553人の患者について解析を行い、FNの治療のためにG-CSFを併用した場合、抗菌薬のみの場合と比較して全死亡率（hazard ratio0.74(95%信頼区間0 0.47～1.16)p=0.19）、感染症関連死亡率（hazard ratio0.75(95%信頼区間0.47～1.20)p=0.23）は低下しなかった^3）。8つの臨床試験メタアナリシスでもG-CSF投与群と非投与群の間でFNによる死亡率（risk ratio0.71(95%信頼区間0.44～1.15)）に有意差は証明されなかった^4）。G-CSFを投与する利点として、好中球減少の回復が早く、解熱までの時間が短いため、抗菌薬の投与期間が短縮した。その結果、長期入院患者の割合が減少した。有害事象として、抗菌薬にG-CSFを使用した場合、抗菌薬のみの場合と比較して、骨痛・感冒様症状が多かった⁴⁾。以上の結果から、G-CSFの投与では好中球減少期間の短縮は期待できるものの、生存期間の延長を証明することが出来ないため、FNに対する治療という点では推奨されないといえる。

　治療目的でのG-CSF投与が奏効したという例もあり、生命を左右する病態において、その結果は無視できない。しかし、上記メタアナリシスからFN患者における治療目的でのG-CSF投与は意味がなく、むしろ本来避けられるはずの合併症や医療費の負担という点でデメリットもあるといえる。以上より、臨床医がG-CSFを治療目的で検討する際、安易に、習慣的に行うことなく、そのエビデンスの低さや、デメリットを考慮にいれることが重要だと考える。

<参考文献>

(1)発熱性好中球減少症（FN）診療ガイドライン　改訂第２版　日本臨床腫瘍学会

(2)Chan A, Wong QX, Ali MK, Wong M, Hsu LY, et al: Clinical efficiency of adjunctive G-CSF on solid tumor and lymphoma patients with established febrile neutropenia. Support Care center. 2014 Apr;22

(3）Mhaskar R, Clark OAC, Lyman G, et al: Colony-Stimulating factors for chemotherapy-induced febrile neutropenia. Cochrane Database Syst Rev 2014;CD003039

(4) Berghamans T, Paesmans M, Lafitte JJ, et al: Therapeutic use of granulocyte and granulocyte-macrophage colony-stimulating factors in febrile neutropenic cancer patient. A systematic review of the literature with meta-analysis. Support Care Cancer 2002;10:181-188

寸評：そう、必ずリスクと利益を天秤にかけましょう。そこにあるから、使う。上がるから、使う、という論理の誤謬に陥らないように、、、学生の時から肝に銘じておきましょう。