楽園はこちら側

「手術部位感染の予防として創部の陰圧創傷閉鎖法は効果があるのか」

 

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

「手術部位感染の予防として創部の陰圧創傷閉鎖法は効果があるのか」

 

術部位感染(SSI)は、医療の進歩とともに減少してきたにもかかわらず、依然として医療関連感染多くを占めており、術後の予後の悪化を招くだけでなく、入院期間の延長や医療費の増加の原因となっている。SSIの予防策としては、陰圧創傷閉鎖法(NPWT)という、創傷の表面に大気圧未満の圧力を連続的または断続的に加える創傷の被覆方法は一般的ではないが、創傷の治癒を促進するこの療法に興味を持ち、SSIの予防に対しても効果的かどうかについて考察した。

 

 

 

De Vries F.E.らによるSSIのリスクを陰圧創傷閉鎖法(NPWT)と従来の創傷被覆法とで比較することを目的としたシステマティックレビュー¹⁾によると、6件のランダム化比較試験(RCT)ではSSIのリスク軽減に関して、NPWTは従来の創傷被覆材に対して有意な差を示した(オッズ比[OR]:0.56、95%信頼区間[CI]:0.32-0.96、P = 0.04、I²:0% )。同様に15件の観察研究についても有意差が見られた(OR: 0.30、95%CI: 0.22-0.42、I²:18％)。

 

また、それらを手術の種類ごとに分析すると、整形外科/外傷手術における4件のRCTと2件の観察研究のメタアナリシスでは、ともにSSIのリスクを低減することに関して有意な差は見られなかった(OR:0.58、95%CI:0.32-1.07およびOR:0.42、95%CI:0.13-1.40)。血管手術についてはRCTでは有意差を認めず(OR:0.47、95%CI:0.10-2.11)、観察研究では有意差を認めた(OR:0.14、95%CI:0.04-0.51)。腹部ヘルニア修復術では有意な差を示し(OR:0.31、95%CI:0.19-0.49)、2件の心臓手術についての観察研究(OR:0.29、95%C:0.12-0.69)と乳房手術についての観察研究(OR:0.15、95%CI:0.03-0.81)でも同様に有意差が見られた。

 

GRADE(Grades of Recommendation Assessment Development and Evaluation)²⁾の評価においては、RCTのほとんどの研究でアウトカムの評価者の盲検化がなされていないことと、標本サイズが小さいことにより(最適情報量を満たさなかった)、エビデンスレベルが低下していると判断した(GRADE C)。

 

 

 

以上よりエビデンスレベルが低く、今後の研究結果に左右される可能性はあるが、NPWTを行った患者では、従来の創傷被覆材よりもSSIのリスクが低減されることを示唆している。また、手術の種類ごとの分析結果は、適応する手術によってリスクの低減に差があり、当然かもしれないが予防的NPWTの効果をすべての手術に当てはめてはならないことを暗示している。今後同じ目的のシステマティックレビューが、よりエビデンスレベルの高いものとなるためには、NPWTの実施者とアウトカムの評価者を別にした研究を分析に使用する必要があり、そのためにはNPWTの装置が外された状態で、治療者とは別の者が評価者となるというような複雑なRCTが数多く実施されなければならない。このような研究は現在のところあまり行われておらず、行われていたとしても含まれる患者数が少ないという問題もある。この点が現時点でのSSIの予防としてのNPWTの効果についての研究の限界であると考えられるが、今後このテーマの研究が多く行われることによってこの問題が解決できるかもしれない。加えて、どの種類の手術で効果が高いかということも十分な量の研究がなされれば議論ができるようになると考える。

 

 

 

1) De Vries FE et al, 2016, A systematic review and meta-analysis including GRADE qualification of the risk of surgical site infections after prophylactic negative pressure wound therapy compared with conventional dressings in clean and contaminated surgery, Medicine (Baltimore) ;95(36), e4673

 

2) Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach. Updated October 2013.

 

寸評；なによりよかったのは「複雑なRCT」の必要性を予見したことですね。

 

妊娠梅毒は妊娠のどの時期までに治療すべきで、治療時期による母子への影響にはどのようなものがあるのか

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

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妊娠梅毒は妊娠のどの時期までに治療すべきで、治療時期による母子への影響にはどのようなものがあるのか

 

 

　妊娠期の女性が梅毒に感染している場合、経胎盤的に胎児へ感染し、先天性梅毒(CS)を起こすリスクがあるため、現在の日本では妊娠初期検査で梅毒血清反応を調べることが勧められており[1]、また梅毒と判明した場合には早期の治療が必要であるとされている。では、なぜ早期から治療が必要なのであろうか。治療時期によって母子への影響はどう変わるのであろうか。

　Hong FCらは、異なる治療を受けた妊娠中の梅毒血清反応が陽性の妊婦から生まれた幼児の先天性梅毒(CS)発症リスクを調べるため、2003年1月1日から2014年12月31日までに梅毒の血清反応が陽性であった妊婦を対象にコホート研究を行った[2]。その結果、CSの発生率が、妊娠28週までにBPG(ベンザチンペニシリンG)で治療された群では0.33％だったのに対し、28週以降にBPGで治療された群では2.15％(aOR=8.06[95%CI:2.93~22.21];p<0.001)、他の抗菌薬で治療された群では2.50％(aOR=7.71[0.86~69.28];p=0.068)、治療しなかった群では12.23％(aOR=68.28[29.64~157.28];p<0.001)であった。つまり、CSの発生リスクを下げるには、妊娠28週までにペニシリンによる治療を受けるべきであるといえる。

　では、ペニシリンによる治療を行った際の非トレポネーマ抗原の力価は、どのような影響を与えるのであろうか。Rac MWらは、妊婦における非トレポネーマ力価の低下の経過と出産前までの力価の低下に関わる因子を調べるために、1981年9月から2011年12月までの間に妊娠18週以降で梅毒と診断された女性に対して後ろ向きコホート研究の二次解析を行った[3] 。その結果、出産前に力価が4倍以上低下した群と低下しなかった群で、出産時の妊娠週数に有意差はなかったが(38.4±2.9 週vs 38.1±2.6週;p=0.49)、治療開始から出産までの時間は力価が低下していなかった群で有意に短かった(11.1±5.1 週vs 7.8±5.0週;p<0.001)。ただし、治療を受けたときの妊娠週数は力価が低下した群で有意に小さかった(27.3±4.2 週vs 30.3±4.6週;p<0.001)。またCSの発生率については 、有意差はなかった(16% vs 20%;p=0.63)。つまり、治療を受ける時期が早い方が出産前に力価は低下するが、出産までに力価が低下しなかったからといって早産やCSのリスクが上昇するわけではないといえる。

　これらのデータから、現時点では妊娠梅毒は少なくとも妊娠28週より前に治療すべきだと考えられる。そうでなければ新生児が先天性梅毒にかかるリスクが増大するからである。先天性梅毒のリスクについては治療を行うこと自体が重要であり、出産前の非トレポネーマ抗原力価の評価は必要ないと考えられる。

 

[1] 厚生労働省ホームページ　“妊婦検査を受けましょう”（リーフレット）

[2] Hong FC1,et al. Risk of Congenital Syphilis (CS) Following Treatment of Maternal Syphilis: Results of a CS Control Program in China.:Clin Infect Dis. 2017 Aug 15;65(4):588-594. doi: 10.1093/cid/cix371.

[3] Rac MW,et al.Maternal titers after adequate syphilotheraphy during pregnancy,; Clin Infect Dis.2015 Mar 1;60(5):686-90 . doi: 10. 1093/cid/ciu920.Epub 2014 Nov 19.

 

寸評；このレポートの素晴らしいところは絶対リスクが明示されていることです。梅毒治療はリスクをヘッジするし、仮に２８週以降であったとしても梅毒治療の価値はとても高い。統計分析よりもそっちのほうが大事、と僕は思う派です。

過去の化学療法中にFNを起こしたことがある患者に対して、 化学療法開始時に抗菌薬を予防投与することは必要か

 

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

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過去の化学療法中にFNを起こしたことがある患者に対して、

 

化学療法開始時に抗菌薬を予防投与することは必要か

 

 

 

私は今回、精巣癌の化学療法中にFN(Febrile Neutropenia)を起こした患者さんを担当した。そこで、FNの既往がある患者に対し化学療法を開始する時の予防的抗菌薬投与は新たなFNの予防に効果があるのか疑問を抱いたため、調べることにした。

 

日本のガイドライン上では、「FNとは好中球数が500/μℓ未満、または1000/μℓ未満で48時間以内に500/μℓ未満に減少すると予測される状態で、かつ腋窩温37.5℃以上（口腔内温38℃以上）の発熱を生じた場合」と定義されている。また抗菌薬の予防投与については「好中球数100/μℓ以下が7日を超えて続くような高リスク患者へのフルオロキノロンの予防投与は発熱、死亡、菌血症の頻度を減少させる」とされている[1]。

 

この根拠の一つとされているのが、Bucaneve Bらが行った大規模な二重盲検ランダム化比較試験である。この試験は化学療法に伴う重度好中球減少リスクのある760人の患者のうち、384人を化学療法開始から好中球回復までの間レボフロキサシンを内服する群に、376人をプラセボ内服群に割り付け「38.5℃以上の発熱または38℃以上の12時間以上の持続」の発生について比較したものである。結果は好中球減少期間中の発熱の他に微生物的感染、菌血症等の割合がプラセボ群に比べて有意に低かった[2]。この研究では死亡率に関して有意差が示されなかったものの、2006年にLeibovici Lらによって行われたメタアナリシスで、フルオロキノロン予防投与による死亡率低下が示されている[3]。以上より、重度の好中球減少リスクのある患者に対するフルオロキノロンの予防的投与は効果があると言える。

 

ただし、いずれの研究も対象はFNの既往を持つ患者ではなく重度好中球減少のリスクが高い患者であったため、FNの既往は次の化学療法時のFNのリスクとなるのかを調べた。

 

ASCOのガイドラインでは、化学療法中にFNを生じるリスク要素として「以前のFNエピソード」をあげている[4]。Michael HらはCullen Mらが2005年に発表した大規模な二重盲検ランダム化比較試験[5]の患者データを用いて後ろ向き検討を行った。この研究では登録された重度好中球減少のリスクのある化学療法中の患者をレボフロキサシン内服群771人とプラセボ内服群772人に分け、38℃以上の発熱イベントが起こった回数を比較した。内服群とプラセボ群の患者が受けた化学療法の合計サイクル数はそれぞれ3410サイクル、3459サイクルであった。プラセボ群において、1回目の化学療法での発熱群と非発熱群で2-6回目の化学療法時に発熱イベントの起こった回数を比較するとそれぞれ26回/206サイクル(12.6％）、63回/2481サイクル(2.5％)であった。ところが、1回目に発熱したレボフロキサシン投与群とプラセボ群で、2-6回目に起こった発熱イベントの数を比較するとそれぞれ7回/68サイクル(10.3％)、26回/206サイクル(12.6％)であった[6]。

 

以上より発熱の既往のある患者は次回発熱のリスクが高まると言える。ここで論じられているのは全発熱イベントでありFNに限定した検討ではないことに注意しなければならないが、対象患者の条件から発熱イベントのうちの多くが好中球減少中のものと考えられ、FNの既往は次の化学療法時のFNのリスクとなると判断した。しかし、対象患者数が少ないために統計的な検討結果が論文で示されていなかったものの、FNの既往がある患者に対するレボフロキサシンの予防投与はその後のFN発症予防に効果があるとは判断できないと考えたため、FNの既往がある患者に対しての抗菌薬の予防投与は必要ないと結論付ける。

 

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[1]日本臨床腫瘍学会編：発熱性好中球減少症（FN）ガイドライン, 南江堂, 東京　

[2] Bucaneve G, Micozzi A, Menichetti F, et al.: Levofloxacin to Prevent Bacterial Infection in Patients with Cancer and Neutropenia. N Engl J Med 2005 ;353 :977-87.

[3] Leibovici L, Paul M, Cullen M, et al.: Antibiotic prophylaxis in neutropenic patients: new evidence, practical decisions. Cancer 107:1743-1751,2006

[4] Flowers CR, Seidenfeld J, Bow EJ, et al.: Antimicrobial prophylaxis and outpatient management of fever and neutropenia in adults treated for malignancy: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol 31:794-810, 2013

[5] Cullen M, Steven N, Billingham L, et.al: Antibacterial prophylaxis after chemotherapy for solid tumors and lymphomas. N Engl J Med 2005 ;353 :988-98.

[6] Cullen MH, Billingham LJ, Gaunt CH, et al: Rational selection of patients for antibacterial prophylaxis after chemotherapy. J Clin Oncol 25: 4821-4828, 2007

 

寸評；数値の扱い方について勉強しましたね。「FNの既往がある場合は」という問題設定は良い意味で学生らしく、よかったです。リスクが有るのと、そのリスクを抗菌薬でヘッジできるのは同義ではないってのもよい議論でした。医者でもこの違いが理解できない人は少なくないのです。

 

「結核性心膜炎のrule outに心囊液中のADA値は有用か」

 

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テーマ：「結核性心膜炎のrule outに心囊液中のADA値は有用か」

 

 

 

心囊液の貯留する原因として心膜炎がある。心膜炎の原因として結核性が多く(1)、臨床的疑いに応じて心囊液中のADAを測定することがある。今回、私はこのADA値を用いることで結核性心膜炎を除外することができるのか興味をもったため調べることにした。

 

 

 

Tuon らは、2000-2005年にかけて心囊液中のADA活性を測定した患者の心囊液、微生物学的分析、病理学的所見を対象にした後ろ向き研究を行った。

 

ADA活性を測定した患者88人を結核性心膜炎群(以下TP群とする) 9例とコントロール群 39名 (悪性新生物: 12例、敗血症性心膜炎: 11例、原因不明: 16例)に分けて、ADA値のカットオフ値を40U/Lとしたときの感度・特異度の分析を行った。(40例は除外された。)

 

結果として、TP群とコントロール群との比較での感度・特異度はそれぞれ89%、72%となった。

 

また、コントロール群の各種原因ごとにTP群と比較すると、感度・特異度はそれぞれ、悪性新生物の場合、89%、75%、敗血症性心膜炎の場合、89%、36%、原因不明の場合、89%、94%となった。(2)

 

 

 

Tuonらは結核性、心膜、ADAを含む1980-2005/8までの論文のシステムレビューも行っている。1053件の研究のうち条件を満たさない1048件を除外して、選出された5件(症例数: 462例、結核数: 222例、結核真陽性: 195例)のシステムレビューで、ADA値のカットオフ値40 U/Lでの感度・特異度の分析を行った。

 

結果として、感度は88%(CI: 82-91)、特異度は 83%(CI: 78-88)となった。(3)

 

 

 

以上のことを踏まえると 、ADAのカットオフ値を40U/Lとすると感度が前者では89%、後者では88%(CI: 82-91)であり、結核性心膜炎を除外診断するツールの1つとして有用であると考えられる。ただし、結核性心膜炎の症例数が少ないこと、選択した論文に同じ著者がいるのでバイアスがかかっている、後者ではコントロール群の原因別に比較していないため、予期せぬADA高値を評価する方法がない、という限界がある。

 

また、このテーマについてPubmed、書籍で調べた、ADAのカットオフ値が40U/L以外での感度・特異度が分からなかった。

 

以上より、心囊液中のADA値が40U/L以下の時、結核性心膜炎を完全にはrule out できないが、鑑別順位を下げるのには有用なツールの1つと考えられる。

 

 

 

参考文献

 

(1)   福井次矢, 黒川清; ハリソン内科学　第5版　メディカル・サイエンス・インターナショナル

 

(2)   Felipe Francisco Tuon, Vivian Iida da Silva, et al. The usefulness of adenosine deaminase in the diagnosis of tuberculous pericarditis; Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo, 49(3): 165-170, 2007.

 

(3)   Felipe Francisco Tuon, Marcelo Nóbrega Litvoc, et al. Adenosine deaminase and tuberculous pericarditis—A systematic review with meta-analysis; Acta Tropica 99(2006)67-74

 

寸評；テーマは普通でしたが、考察は秀逸でした。

 

「人工膝関節の再置換術は、初回置換術と比較して感染の発生の頻度やリスクはどうなるか？」

 

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「人工膝関節の再置換術は、初回置換術と比較して感染の発生の頻度やリスクはどうなるか？」

 

 

 

私の担当した患者は（以下、個人情報で割愛）。初回置換術の深部SSIの発生率は研究によって異なるが2.2％～2.9％であり[1]、リスク因子には関節リウマチ、高齢者、糖尿病、男性、術前入院期間の延長、がある[2]ことが分かった。

 

　再置換術の感染率について参考にした文献[3]は、1998年3月から2005年12月までの間に人工膝関節の再置換術を施工された451人の患者（476の膝）に対して最低25ヶ月間（平均65ヶ月）調査した後ろ向き研究である。調査対象となった476の膝のうち91例が感染による再置換であり、385例は感染以外の原因（癒着、摩耗、骨折など）による再置換であった。

 

　結果、再置換術全体における深部SSIの発症率は9.2％（44例/476例）で、感染による再置換群では20.7％（23例/91例）、非感染による再置換群では5.4％（21例/385例）であり、感染による再置換群の発症率の方が約4倍高かった。感染のリスク因子について、上記の初回置換術でのリスク因子を含めた各項目を評価すると、「再置換の原因が感染によるものであること」、「併存疾患から10年生存率を予測する、チャールソン併存疾患指数の高さ」と「初回置換の原因が変形性関節症以外の疾患であること」がリスクだったと報告されている。

 

以上より、人工膝関節の再置換術は、初回置換術と比較して深部SSIの発生の頻度は、9.2％対2.2％～2.9％と高く、リスク因子にも違いがあることが分かった。

 

考察すべき項目として、感染以外の原因による再置換の患者群においての発生率である5.4％（21例/385例）が初回置換術の2.2％～2.9％を上回っている点があると考えた。参考文献ではこれを感染以外の原因による再置換の患者群に感染例が見落とされていると推測されるとしているが、今回の研究では明らかになっていないリスク因子に寄与しているとも考えられる。総じて、人工膝関節の再置換術における感染についての研究は少ない。再置換術における感染の患者数の少なさを考慮すると簡単ではないと予想されるが、今回の研究で解明できなかった別のリスクについてのさらなる研究、明らかになった「初回置換の原因が変形性関節症以外の疾患であること」の疾患についての具体的な分類や、「再置換の原因が感染によるものであること」について原因となった感染を引き起こした菌の種類ごとのリスク分類、初回術後の感染菌と再置換後の感染菌が同一であることが多いのか異なるものであることが多いのかなどについてのさらなる研究が待たれると考えた。

 

 

 

[1]骨・関節術後感染予防ガイドライン　骨・関節術後感染予防ガイドライン策定委員会編

 

[2]人工関節置換術後の感染の疫学　正岡利紀ほか

 

[3] Revision total knee arthroplasty infection: incidence and predictors.

 

Mortazavi SM, Schwartzenberger J, Austin MS, Purtill JJ, Parvizi J. Revision total knee arthroplasty infection: incidence and predictors. Clin Orthop Relat Res. 2010;468:2052.

 

寸評；パット見、だめなレポートかと思いましたが、丁寧に読むととても良くできているレポート。素晴らしい考察の展開でした。

 

「人工血管感染が起こった場合に再置換を行うとどの程度予後が良くなるか？」

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

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「人工血管感染が起こった場合に再置換を行うとどの程度予後が良くなるか？」

人工血管感染に対する人工血管再置換術の効果を検討したランダム化比較試験は探した範囲で見つけることができなかった。そのため人工血管置換術後に感染がおこった場合に置換する血管の部位の違いによって予後がどのように変わるかを目的とした研究論文を読んだ(1)。スイスの大学病院で2001年～2012年までの12年間、18歳以上で動脈のPVGI (proshetic vascular graft infection、人工血管感染)と診断された患者61人を対象とした。PVGIの診断は1)血管周囲の検体から病原微生物が検出されている。2)血管および周辺の組織に病理学的、放射線学的な感染の証拠があった。3)持続的な菌血症の状態にあった。のいずれか1つを満たすこととした。また61人のうち24人が胸部の動脈、27人が腹部の動脈、10人が末梢の動脈であった。それぞれの血管への感染に対してデブリドマンと抗菌薬投与、血管の再置換と抗菌薬投与、抗菌薬治療のみの3つの治療に分けた。そのうえで感染していると診断されてから1年後に治癒している割合を出した。治癒の定義は1)臨床的な感染のサインがないこと。2)血管の機能に異常がないこと。3)画像的な感染の証拠がないこと。4)炎症のマーカーが上がっていないこと。のすべてを満たしていることと定義した。61例全体で検討した場合、血管再置換は非置換に比べて１年後治癒率に有意差がないことを示した (HR0.87、95%信頼区間0.23-3.26、P=0.84)。しかし血管再置換だけで部位別に比較すると、胸部、末梢動脈ではそれぞれ6人中6人、2人中2人が治癒するのに対して、腹部では6人中1人しか治癒が認められなかった。すべての治療を合わせた１年治癒率は胸部で87.5％、腹部で37％、末梢で70％であったのに対し血管再置換での1年治癒率は100％、16.7％、100％であり腹部では大きく血管再置換での治癒率が低かった。この数字は統計学的に検討された数字ではない。これら部位別の患者群には背景に差があり胸部手術を受けた患者群では年齢が有意に低かった。また同定された菌が腹部では他の部位と異なっており、複数の菌が検出される割合が高かった。このような要因が腹部での全体的な治癒率を下げることになったと考えた。このような結果から対象となった患者は非常に少なく議論するのは難しいが血管の部位によって血管再置換の効果は変わってくるのではないかと考えた。全例で検討した場合に有意な差が出なかったとしても、血管再置換が部位によっては予後を改善させる可能性があり血管の部位別に分けて考えるべきだと考えた。

• 参考文献(1)“Surgical and antimicrobial treatment of prosthetic vascular graft infections at different surgical sites: a retrospective study of treatment outcomes.”,Stefen Erb, Jan A. Sidler ,November 13, 2014

寸評；本題からずれてしまったので、問題なのだけど稀な事象については不完全なデータを検証してアブダクションするしかないので、そういう意味ではよく頑張りました。腹部とかだと微妙になりますね。