楽園はこちら側

胆管癌術後における反復性胆管炎に対する抗菌薬の予防投与は有用であるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

胆管癌術後における反復性胆管炎に対する抗菌薬の予防投与は有用であるか

 

 

 

 

 

胆管癌は、胆管から発生するムチン産生腺癌で胆管細胞への分化を特徴とし、発生の解剖学的位置によって肝内胆管癌、肝門部胆管、末梢性胆管癌に分類されることが知られている。これらの治療としては、それぞれの性状に合わせた治療が選択されるが、通常、根治を前提とした治療では外科的切除が選択されることが多い。^1）手術の術式により、肝切除、肝外胆管切除、膵頭十二指腸切除が組み合わされ、さらに胆道再建のために胆管空腸吻合術、胆管十二指腸吻合術などが実施される。これらの術式は胆管癌に限らず選択されることがあるが、致命的な合併症の一つとして術後の胆管炎があることが知られており、その頻度は10％前後であり、またそのうち4％前後が再発性であったという報告がなされている。^2）術後に胆管炎を発症する機序としては、手術過程において胆道が狭窄することによって生じる胆管内圧の上昇と、Vater乳頭の消失による逆行性の細菌感染が考えられる。^3）今回は、これらの胆管炎を抗菌薬の予防投与によって未然に防ぐことはできないかという疑問に対して考察する。

 

 

 

S. J. van den Hazelらは、1983年9月から1991年1月までの間に肝門部悪性腫瘍に対して手術を行い、胆道再建を行った78人を対象に後ろ向き研究を行い、胆道再建後の反復性胆管炎の再発生率が抗菌薬による維持療法によって変化するのかということについて調査した。78人の内、追跡できたのは54人で、38人が1回以上胆管炎になり（平均観察期間22.8ヶ月）、16人には胆管炎は起こらなかった（平均観察期間17.1ヶ月）。胆管炎を経験した患者の中で、再発を繰り返し、通常の生活が不可能になった14人に対して経口での抗菌薬の維持療法を行った。抗菌薬の維持療法は、炎症の再発の発生率を低下させる目的で投与される長期（3ヶ月以上）の抗生物質療法のコースと定義され、通常の治療量で5〜7日間治療された後、その半分の量で継続された。実際に行われた維持療法の期間は平均3.4ヶ月であり、平均12人にトリメトプリム/スルファメトキサゾール、2人にシプロフロキサシンが投与され、6人では胆管炎の再発がみられなくなり、5人では大幅な頻度の減少がみられ、3人では再発がみられた。^4）

 

 

 

上記の文献は、胆道再建を行った患者に対しては予防的な抗菌薬投与による維持療法が有効である可能性を示唆する。しかし、それぞれの患者の維持療法前の医療介入の情報、維持療法前後における再発数の具体的な数値、コントロール群との比較などの記載が無く、頻度の減少や、無再発の期間といった有効性の具体的な議論がなされていないため、有効性の信頼性は低いと考えられる。これらのデータは、見つけることのできたものの中では最良のものであった。よって、抗菌薬の長期間投与による副作用などを考慮した上で、これらの情報だけで実際に胆管癌術後患者の臨床に応用することは確実性に欠け、今回の疑問に対する答えには、さらなる研究が必要となる。近年の報告を調べると、小児の胆道閉鎖に対する葛西手術後の患者における抗菌薬の予防投与の報告は多く見られるが、成人の胆道再建後患者に関する報告は2000年以降非常に少なくなっているように思われる。一定の効果があるという報告がある以上、ランダム化比較試験などのさらなる前向きな研究が行われていくべきだと考える。

 

 

 

１）ハリソン内科学　第5版　vol.2 563-564

 

２）Panis Y, Fagniez PL, Brisset D, Lacaine F, Levard H, Hay JM. Long term results of choledochoduodenostomy versus choledochojejunostomy for choledocholithiasis. The French Association for 　Surgical Research. Surg Gy- necol Obstet 1993 ; 177 : 33─7.(RCT)

 

３）TG13新基準掲載‐ 急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン 2013

 

４）S. J. van den Hazel,P. Speelman,G. N. J. Tytgat,D. J. van Leeuwen,  Successul treatment of recurrent cholangitis with antibiotic maintenance therapy.European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases　August 1994, Volume 13, Issue 8, pp 662–665

 

寸評：これも難しいテーマによく取り組みました。

 

カテーテル関連血流感染症の診断において、 ダブル又はトリプルルーメンカテーテル内腔の全てから血液培養標本を採取すべきか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

カテーテル関連血流感染症の診断において、

ダブル又はトリプルルーメンカテーテル内腔の全てから血液培養標本を採取すべきか

 

カテーテル関連血流感染症(CRBSI)の確定診断には、少なくとも1セットの体表より穿刺した血液培養とカテーテル先端培養から同じ微生物が検出されることが必要であるとされている。⁽¹しかし、実際はカテーテルを抜去することなく診断をする場合がほとんどであり⁽²、そのような場合はカテーテルハブと末梢静脈から採血した血液培養検体をCRBSIの基準(定量の血液培養結果、又は血液培養陽性化までの時間差(DTP; Differential Time to Positivity))を満たすことで確定診断としている。さらに、カテーテルを抜去せず、かつ末梢静脈から採血を行えない場合は、異なるカテーテル内腔から2セット以上の検体を採取することが推奨されている。しかし、このような状況で全てのカテーテル内腔から血液培養の検体を採取すべきかどうかは明らかになっていない。⁽¹

Maria Guembeらは171例の後ろ向き研究で、米国感染症学会ガイドライン^(１に基づき定量血液培養とDTPを用いてCRBSIであると確定診断された患者154人の採血可能な全てのカテーテル内腔を用いて血液培養を行い、ダブル又はトリプルルーメンカテーテルにおいて1つ以上のカテーテル内腔の血液培養を行わなかった場合、どれだけの「CRBSIエピソードが見逃される」かを調べた。結果として、ダブルルーメンカテーテルで1つのカテーテル内腔をランダムに選び血液培養をしたときに陽性となる割合は0.728(95%CI; 0.680-0.776)であった。つまり、27.2％の「CRBSIエピソードを見逃す」といえる。またトリプルルーメンカテーテルにおいて2つのカテーテル内腔をランダムに選び血液培養をしたときに陽性となる割合は0.842(95%CI; 0.796-0.478)で、「見逃すCRBSIエピソード」は15.8%であった。同様にして、トリプルルーメンカテーテルにおいて1つのカテーテル内腔をランダムに選び血液培養をしたときに陽性となる割合は0.627(95%CI; 0.225-0.487)で、「見逃すCRBSIエピソード」は37.3％であった。以上を踏まえ筆者らは診断には全てのカテーテル内腔の血液培養が必要であると結論付けている。⁽²

本研究の154人の対象母集団は米国感染症学会ガイドライン⁽¹に基づき定量血液培養とDTPを用いてCRBSIであると確定診断されているため、真のCRBSI患者といってよい。しかし、血液培養陽性の中にはCRBSIの起因菌となる菌種による真の陽性にくわえて、皮膚常在菌のコンタミネーションによる陽性もふくまれるため、筆者らが言う「見逃すCRBSIエピソード」は「真のCRBSI－(真の陽性＋コンタミネーションによる陽性)」の式で表される。そのため本研究は皮膚常在菌コンタミネーションによる陽性を除外した研究に比べ、「見逃すCRBSIエピソード」が過小評価されていると考えられる。

上記に加え、この研究は後ろ向き研究である。また、全てのカテーテル内腔の血液培養を行った場合偽陽性件数の増加や、コストや時間の消費、まれではあるものの医原性の貧血といったデメリットが発生する⁽²。しかし、診断治療が遅れ症状が進行すれば敗血症性ショックや多臓器の感染のリスクの増加や入院日数の延長につながる⁽³ため、やはり全てのカテーテル内腔の血液培養を行うことが理想である。ただし実際は、医療経済的な観点や施設ごとに異なる体制である検査部の負担、重症患者や高齢者での大量の採血による循環血液量減少などを考慮し判断すべきだろう。

Reference

1.Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 49:1.

2.Guembe M, Rodríguez-Créixems M, Sánchez-Carrillo C, et al. How many lumens should be cultured in the conservative diagnosis of catheter-related bloodstream infections? Clin Infect Dis 2010; 50:1575.

3. Robinson JL. Sensitivity of a blood culture drawn through a single lumen of a multilumen, long-term, indwelling, central venous catheter in pediatric oncology patients. J Pediatr Hematol Oncol 2002; 24:72–74.

寸評：最初、何がやりたいのかピンとこなかったのですが、話を聞いてみるととてもおもしろいテーマだったんですね。目からうろこでした。さらにカテ先培養についてはぼくの理解が足りなかったところがあり、それも勉強になりました。学生さんに教えてもらうって経済的でよいですね（調べてもらえるので）。

「回腸導管と尿管皮膚瘻では、合併症の腎盂腎炎の起炎菌に違いはあるのか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

「回腸導管と尿管皮膚瘻では、合併症の腎盂腎炎の起炎菌に違いはあるのか」　　　　

尿路変更術とは、膀胱癌に対する膀胱全摘除術後の尿路再建など、本来の膀胱機能をあきらめざるを得ない場合に実施される。その代表的なもので、回腸導管と尿管皮膚瘻がある。回腸導管とは、遊離させた回腸を尿管につなぎ回腸のストーマから尿を排泄させる、腸の蠕動運動を利用した尿路変更術である。一方、尿管皮膚瘻とは尿管を直接皮膚に縫い付けてウロストーマとする尿路変更術である。1）

そこで、腸を経由する回腸導管と、直接尿管が外に出る尿管皮膚瘻では、合併症として起こる腎盂腎炎の起炎菌に違いはあるのか疑問に思い調べてみた。

Roy Mano M.D.らは、2004年から2012年に回腸導管造設を行った患者45人と回腸結腸導管造設を行った患者34人の合計79人の症候性尿路感染と起炎菌に関するデータを参照した。退院後3か月目で症候性尿路感染は34％、6か月目で40％、12か月目で43％であり、起炎菌はPseudomonas aeruginosa13株（24%）、Eschrichia coli13株（24％）、Klebsiella pneumoniae12株（22％）、Enterococcus spp.9株（17％）、Enterobacter spp.3株（6％）、Staphylococcus aureus2株（4％）、Acinetobacter1株（2％）、Proteus mirabilis1株（2％）であった。2）

村井らは、公立甲賀病院で2004年以降に尿管皮膚瘻造設術を施行し、術後6か月以上経過観察できた患者24例を対象とし、無症候時および症候性尿路感染発症時の尿中細菌を同定し比較した。今回は症候性尿路感染発症時の結果のみ示す。結果は、術後1か月までの症候性尿路感染は、カテーテルフリー達成群（術後3か月目に尿管カテーテルを抜去）では17例中6例（43.6％）、カテーテル留置群（ストーマ狭窄も認めるため留置し、カテーテル交換前後には抗菌薬加療している）では7例中3例（42.9％）であった。術後6か月以降で腎盂腎炎となり、入院加療が必要となったのは24例中5例、のべ14回であった。起炎菌はグラム陰性桿菌が17株（65.4％）、グラム陰性球菌が9株（34.6％）であり、主なもので多い順にPseudomonas aeruginosa7株（26.9％）、Enterococcus faecium4株（15.4％）、Proteus mirabilis3株（11.5％）であった。多剤耐性菌は2株（7.7％）で、ESBL産生 Eschrichia coli1株、ESBL産生 Proteus mirabilis1株であった。3）

二つを比較すると術後3か月での症候性尿路感染症の発症率はどちらも40％程度で、起炎菌の違いは、尿路皮膚瘻では耐性菌が多い傾向であった点である。理由として、尿管皮膚瘻造設患者が、尿路感染を繰り返し、その度に抗菌薬が投与されたことにより耐性菌の頻度が上がったことが考えられる。しかし、どちらの研究においても規模が小さいこと、また、1つ目の研究には回腸結腸導管造設を行った患者も含まれていて元々の疑問点とずれが生じていること、背景の異なる2つの研究を統計的に分析することができないことなどから、この結果から断定的な結論をすることは難しいと考える。

参考文献

1）アトラス尿路変更術；垣添忠生、岡田裕作

2）Mano R1, Baniel J2, Goldberg H2, Stabholz Y2, Kedar D2, Yossepowitch O2.Urol Oncol. 2014 Jan;32(1):50.e9-14. doi: 10.1016/j.urolonc.2013.07.017. Epub 2013 Nov 13.

3）村井亮介,窪田成寿,金哲將　泌尿器科紀要 = Acta urologica Japonica (2014), 60(12): 605- 609

 

寸評：極めて面白いテーマであり、考察もしっかりしています。よかったです。

「GNRによる持続菌血症はどのような状況で起こりやすいか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

（患者情報割愛）な患者さんを担当した。この症例を学ぶ中でどのような患者因子、治療因子で持続菌血症をきたしやすいのかという疑問を持った。そこで「GNRによる持続菌血症はどのような状況で起こりやすいか」というテーマについて考察することにした。

GNRは血流感染の原因のおよそ25-50%を占める。¹⁾テーマをGNRと広げたが、GNRを一般的に考察しているものが見当たらなかったため今回はGNRの中でも特にEnterobacter spp.に絞ったcase-control studyを参照した。

Patrick N. A. Harrisらは1998-2015年の間にオーストラリアの４つの病院で治療した922例のEnterobacter. sppの成人の菌血症患者についてcase-control studyを行い、繰り返す、もしくは持続する菌血症の臨床上のリスク因子を考えた。²⁾まず922例のうち31例(3.4%)がこの論文での持続菌血症の定義(最低72時間から最大28日間血液培養が陽性となり続けること)に当てはまり、この31例と無作為に選ばれた128例が研究対象となった。同定された起因菌でもっとも多かったのはE. cloacaeであった(76.7%)。単変量、多変量ロジスティック回帰によって解析した結果、もっとも顕著だったリスク因子は免疫抑制状態

(OR 2.70;95% CI 1.14-6.44 p=0.02)もしくはライン関連の感染源の存在(OR 3.87 ;95% CI 1.56-9.60 p=0.004)だった。また、投与された抗菌薬によって有意な差は見られなかった。

ここでの免疫抑制状態とは好中球減少や血液/固形悪性腫瘍、MDS、臓器移植後あるいは長期間多量ステロイド投与(≧30mg prednisoloneもしくは同量/日)を含む免疫抑制治療をさす。一方、ライン関連血液感染は「一回以上の血液培養から同定された病原体を持つこと、かつ検出された病原体が他の感染源とは関連がないこと」、「38℃以上の熱、悪寒、低血圧などの症状を一つ以上もつこと」を二つの基準とし、これら二つのうち一つを満たすものをそうだと定義した。³⁾

以上より、GNRの中でも特にEnterobacter .spp に限ると免疫抑制状態とラインが入っていることが反復、あるいは持続する菌血症のリスクである。

（患者情報割愛）CVカテーテル、Aラインなどが入っているため、これらが持続する菌血症のリスクになると言える。

参考文献

1)Up To Date Gram-negative bacillary bacteremia in adults

2)Risk factors for relapse or persistence of bacteremia caused by Enterobacter spp.: a case–control study　

Patrick N. A. Harris, Anna M. Peri, Anita M. Pelecanos,Carly M. Hughes, David L. Paterson,and John K. Ferguson

3)Implementation Guide for Surveillance of Central Line Associated Bloodstream Infection

 

寸評：難しいテーマでしたが、まあ上手にまとめたと思います。

「胸骨切開手術後の急性縦隔炎患者に対する縦隔洗浄後のVAC療法は、従来の治療よりも優れているか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

 

 

「胸骨切開手術後の急性縦隔炎患者に対する縦隔洗浄後のVAC療法は、従来の治療よりも優れているか」

 

胸骨正中切開後の急性縦隔炎の発生率は0.4～5.0％であるが、20％以上の死亡率を持つ重篤な術後合併症の1つである。従来はドレナージ、デブリードマン、非経口抗菌薬投与により治療をされてきたが、近年これら従来の治療に加え陰圧閉鎖法（VAC療法）という新たな治療が導入された。そこで、VAC療法を導入した治療は具体的にどれほど従来の治療より優れているのかを疑問に感じたので、2つの研究論文を参照し、調べた。

 

1つ目の研究は90人の胸骨正中切開術後に縦隔炎を起こした患者を、従来の治療に加えてVAC療法を受ける群47人と従来の療法のみを受ける群43人に分けて後ろ向き研究を行い、比較したものである^（1）。結果、入院期間で有意な差は見られなかったものの、死亡率がVAC療法群で8.5％、従来の治療群で23.2％とVAC療法群の方が有意に低くなった（p＜0.05）。また、全生存率は1年、2年、5年全てにおいてVAC療法群が有意に高くなった（p＜0.05）。

 

2つ目は、Damianiらによる胸骨正中切開後の縦隔炎に対するVAC療法導入例と非導入例を比較したメタ解析である^（2）。入院期間について6つの研究を、死亡率について5つの研究を解析している。対象は入院期間の比較では合計321人（VAC療法が169人、従来の治療が152人）、死亡率の比較では合計302人（VAC療法が160人、従来の治療が142人）であった。結果は、VAC療法を受けた患者の方が、従来の治療のみを受けた患者よりも入院期間が7.18日有意に短くなった（95％CI:3.54 to 10.82）。また、死亡率に関してもVAC療法非導入群よりも上昇することはなかった（オッズ比0.61、95％CI:0.29 to 1.27）。

 

　以上より、VAC療法は、以前は感染巣に対する使用は禁忌とされていたが、上記のように導入することで患者の死亡率及び入院期間を減少させる可能性が大いに存在すると示されたため、縦隔炎の治療に対して積極的に導入していくべきと考えた。しかし同時に、今回参照した論文が全て後ろ向き研究であったというのがリミテーションであり、さらに正確にVAC療法の有用性を示すには前向きランダム化試験が行われる必要があると考えた。

 

 

 

1.     48.Deniz H, Gokaslan G, Arslanoglu Y, et al. Treatment outcomes of postoperative mediastinitis in cardiac surgery; negative pressure wound therapy versus conventional treatment. J Cardiothorac Surg 2012; 7:67.

 

2.     Damiani G, Pinnarelli L, Sommella L, Tocco MP, Marvulli M, Magrini P, et al. Vacuum-assisted closure therapy for patients with infected sternal wounds: a meta-analysis of current evidence. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64:1119–23. doi:10.1016/j.bjps.2010.11.022..

 

寸評：これも抑制がきいたよい議論ができてると思います。

 

四肢の陰圧閉鎖療法は感染症の合併リスクを上げるか．

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

 

四肢の陰圧閉鎖療法は感染症の合併リスクを上げるか．

 

　陰圧閉鎖療法（NPWT: negative pressure wound therapy）は創傷を密閉し湿潤環境を保ち，持続的に陰圧ドレナージを加えることで，創縁を引き寄せ，血流を増加させ，新生血管・肉芽組織の形成を促すことで創傷治癒を促進させる．四肢の解放骨折創や，褥瘡，熱傷，慢性難治性創傷に対して用いられている⁽¹⁾．四肢のNPWTが通常のドレッシングに比べて感染症の合併リスクを上げるかについて調べた．

StannardらはNPWTが高リスク下肢外傷後の感染を予防するかについて多施設共同ランダム化比較試験を行った．263例の外科手術をおこなった骨折症例のうち141例には術後NPWTを行い，122例には術後ドレッシングを行った．感染症の合併率は前者では9.9%(14/141)，後者では18.9%(23/122)となり，NPWTでは有意に感染率が低下した．(P=0.049) ⁽²⁾．

Blum MLらはNPWTが深部感染症の合併に影響するかに関して後ろ向きコホート研究を行った．229例の脛骨解放骨折のうち166例にはNPWTによる創傷管理を，63例には従来のドレッシングによる創傷管理を行った．深部感染症の合併率は前者では18.4%(14/166)後者では20.3%(13/63)となり，NPWTでは有意に感染率が低下した．(P=0.01) ⁽³⁾．

　NPWTは創傷治癒に要する時間を短縮しており，かつ創傷を密閉しているので，時間的・物理的に感染の機会が減ると考えられる．また，持続的にドレナージを行っており，滲出液で細菌が増殖することを防いでいると考えられる．Up to dateによると創傷の洗浄は細菌などの付着物を除去することで細菌による創傷への負荷を減らすとされている ⁽⁴⁾．Wackenforsらの研究によると，NPWTを行うことで血流の改善により二次的に細菌量を軽減する可能性が示唆されている⁽⁵⁾．結論として，四肢のNPWTは感染症の合併リスクを下げるので慢性創傷などの治療に推奨されるべきである．

〈参考文献〉

• Up to date; negative pressure wound therapy. 2017 Dec.
• Incisional negative pressure wound therapy after high-risk lower extremity fractures. Stannard JP, Volgas DA, McGwin G, et al. J Orthop Trauma. 2012.
• Negative pressure wound therapy reduces deep infection rate in open tibial fractures. Blum ML, Esser M, Richardson M, et al. J Orthop Trauma. 2012.
• Up to date; Basic principles of wound management. 2017 Dec.
• Effects of vacuum-assisted closure therapy on inguinal wound edge microvascular blood flow. Wackenfors A, Sjögren J, Gustafsson R, et al. Wound Repair Regen. 2004

寸評：テーマもいいし、展開も悪くないです。データはやや少ないのですが、抑制がきいた議論になりました。