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ＭＲＳＡが検出された糖尿病による下肢の感染患者に対して、バンコマイシンを初期治療で投与する必要があるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

ＭＲＳＡが検出された糖尿病による下肢の感染患者に対して、バンコマイシンを初期治療で投与する必要があるか

糖尿病による下肢の感染などの皮膚軟部組織感染症において、細菌培養で細菌が得られた時は必ずそれが、感染か定着かを見極めなければならない。なぜなら、感染ではなく定着している細菌に対しては抗菌薬の全身投与は必要ないからである。鑑別には、病変部に発赤、腫脹、疼痛、熱感などの感染症状があることが重要である。^１）ここでは培養で検出されたＭＲＳＡに対してバンコマイシンなどの抗菌薬の投与がどの程度必要であるのかを考察した。

Kellyら^２）は原因菌がＭＲＳＡであった糖尿病性の下肢感染の患者の割合と、ＭＲＳＡをカバーする抗菌薬を投与された患者の割合を出した。また、ＭＲＳＡを伴う糖尿病性の下肢感染患者のリスクファクターを見つけた。対象は2010年1月1日〜2014年9月1日の間にSan Antonio大学病院にいた18歳から89歳の患者で糖尿病と足の感染症と診断された患者において、微生物学的な解析によって少なくとも病原体が１つ同定された患者318人である。ＭＲＳＡが原因菌であった患者が全体の15％であったのに対して、全体の86％の患者がＭＲＳＡに対する抗菌薬を使用されていた（使用されていた抗菌薬の内78％がバンコマイシンであった）。つまり、71％が無駄に抗菌薬を投与されていたことが分かる。

また、二変量解析においては、原因菌がＭＲＳＡである患者はそうでない患者と比較して、男性であることが多く（85%に対して66%,p=0.0085）、高血圧であることが少なく（62%に対して79%、p=0.0105）、ＭＲＳＡ感染の既往が多く（15%に対して6%、p=0.0398）、深刻な感染を起こしていることが多く（36%に対して22%、p=0.0464）、骨まで感染していることが多く（62%に対して46%、p=0.0431）、白血球数の中央値が高い（12×10*9/Lに対して11×10*9/L、p=0.0344）という結果が出た。多変量解析においては、男性であること（OR 3.09, 95% CI 1.37-7.99）と骨までの感染（OR 1.93, 1.00-3.78）がＭＲＳＡを伴う糖尿病性のリスクファクターとして有意に挙げられた。

以上から、ＭＲＳＡが検出された糖尿病による下肢の感染患者に対して、バンコマイシンを初期治療で投与するかどうかの判断には、ＭＲＳＡによる感染か定着かを鑑別する必要がある。抗菌薬が無駄に投与されているという今回のデータも踏まえて、ＭＲＳＡをカバーする抗菌薬の投与の際には、病変部の感染症状に加えて、患者がリスクファクターを持っているかどうかを慎重に考慮することが重要である。ＭＲＳＡによる感染であると判断した場合には、バンコマイシンの全身投与が必要である。しかし、今回は使用した症例数が少なく、今後更に大規模なスタディーが期待される。

【参考文献】

１）ＭＲＳＡ感染症の治療ガイドライン　日本感染症学会　ＭＲＳＡ感染症の治療ガイドライン作成委員会

 

寸評：これはよくないレポートの典型です。タイトルは「ＭＲＳＡが検出された糖尿病による下肢の感染患者に対して、バンコマイシンを初期治療で投与する必要があるか」だったはずです。そして第一パラグラフで明示されているように、検出されたMRSAは原因菌のこともあり、定着菌のこともあります。

しかし、次のパラグラフで引用された論文は「MRSAが「原因」と分かっている感染者」の話題です。情報ではありますが、本題とは無関係です。
情報を集めれて切り貼りすればレポートになるのではありません。タイトルにrelevantな情報を探し、集め、そして論理的に文章を展開しなければなりません。このレポートでは各段落がバラバラな話題を扱っており、結局最後の結語に至る理路がありません。
たったA4一枚のレポートでも理路整然と自説を展開するのは難しいのです。今回の経験をその学びとし、卒業までにそれができるようになってください。幸か不幸か医学部には卒論がなく、多くの医学生たちはそのような能力を鍛えることなく医師になってしまうのですから。

２）Kelly R. Reveles, Bryson M. Duhon, Robert J. Moore Elizabeth O. Hand and Crystal K. Howell Epidemiology of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Diabetic Foot Infections in a Large Academic Hospital: Implications for Antimicrobial Stewardship　PLoS One. 2016; 11(8): e0161658.

 

誰でもできる研修医指導10

D「知らないことは学べばよい。いま、医学知識はどんどん膨張して巨大化してるからな。しかも、俺たち指導医は自分の専門領域しか知らないから、ついつい自分目線で「自分が常識」と思っていることを「他人にとっても常識であるべきだ」と考えがちだ。でも、案外そんな根拠はどこにもない。研修医はいろんな科をまわるからな」
S「自分目線で研修医の「常識」を吟味したらいけないってことですよね」
D「そう、大切なのは研修医に「これは知っとくべき「常識」だ、少なくとも俺たちの領域ではそうだ、と示すことだ。知らないことを責めることではない」
S「な～るほど。言われてみればそのとおりですね」
D「知らないことは恥ではない。責めるべきは知らないことに無自覚な態度にある。だから、研修医に知識がなくても俺は全然怒らないけど、自分が担当した患者に出されてる薬や、出してる検査について勉強してないときは怒る。患者の抱えてる病気についてちゃんと勉強してない場合も怒る。自分の患者の飲んでる薬、出してる検査、かかえている病気については「当然勉強したい」と思うべきだ。その「知りたい」という態度が示されていないのが、問題だ」
S「そうですね」
D「つまり、単なる知識ゲーム的に「知ってるか」「知ってないか」は叱責の根拠としてはどうでもよい。でも、診療現場で患者について「知りたいと思っているか」「思っていないか」は重要な案件だ。その「知りたい」という欲望がない、示されていない場合は、その研修医はボコボコに叱責されてもしかたがない」
S「なにもボコボコにしなくたって」
D「例えば、電解質異常や血液ガスの解釈とかは、「知りたい」と思って教科書を開いて勉強しても、よく理解できないことはある。俺も、何度教科書を読んでもうまく理解できなかった時期もある。白状すると、今でもよくわからんこともある。それは叱責の対象にはならない。知りたいけど、分からなかったんだから」
S「あくまで「姿勢」が大事なんですね。なんか、精神主義だな」
D「そうだよ、俺は時代遅れな精神主義者だよ。アウトカムベースなんてクソ食らえだ。一所懸命やったってできない研修医はいるんだよ。スポーツでも、なんの努力もなく難しいことをなんなくできるやつっているじゃないか。何度練習してもできない不器用なやつもいる。できるやつが、できないやつに向かって「なんでこんなことができないんだ？」となじるんだよ。もちろん、できないやつに「なんでできないのか」は分かるわけがない。できるやつにだって分からないさ。そんなことを詰ってもなにも起きないんだよ」
S「分かります」
D「ただ、「できるようになりたい」という欲望はもつべきだ。そしてベストを尽くす。ベストを尽くしてもできないことはある。それは仕方がない。俺たちは研修医が本当にベストを尽くしているのか、そこを見てやるんだ。まあ、ベスト尽くせてないことがほとんどだけどな」
S「俺たちはまだ本気出してないだけ、って輩ですね」
D「そうそう」
S「先生、学生のときは「なんでこんなこともできないんだ？」ってなじられたほうでしょ」
D「ぎくう。人の心の傷口に塩を塗り込むようなことをををを」
S「ぼく、言われればたいてい、一回でできる器用なタイプなんですよ（鼻高々）」
D「ゆとりの国の王子様がああ」

第10回「知識のなさを怒ってはいけない」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導9

S「D先生、最近の研修医って本当に知識がないですね。ぼくらが若い頃はもっと一所懸命勉強したものだけどな」
D「S先生、「俺たちの若い頃には」と言い出すのは老化・老害の初期徴候なんだよ」
S「うぐぐ。確かに」
D「それに、ぼくは君が初期研修医だった時、どんな研修医だったかよく覚えているんだよ～ん」
S「あわわ。「人生で一番みじめな初期研修医時代を知ってる上級医には一生頭が上がらないの法則」を忘れていた～」
D「なんじゃ？その長い法則は」
S「まあ、確かに「俺たちの若い頃は」は禁句だと思います。でも、それにしても知識ないですよ～今年の研修医。基本的な鑑別診断や意識障害のワークアップ、電解質異常のアルゴリズムとか、全然知らないんですよ」
D「いいじゃないか～なんにも知らなくたって」
S「先生は、何も知らんアホな研修医見ていて、腹たたないんですか？」
D「もちろん、たたないよ。俺が彼らよりもずっとずっと知識があるのは当然じゃないか。そんなこと、いちいち目くじら立てるほど、ぼくは小物じゃないよ」
S「うわ、金持ちけんかせず的な対応だあ」
D「研修医が自分と比肩できる能力がなきゃダメだ、みたいな幻想を持つから腹が立つんだよ。俺と研修医では格が違いすぎて、比較しようなんて気すらおきないよ。そもそも、研修医というのは知識も技術も足りないから、「研修医」なんだ。知識も技術も十分にあったら、研修なんてやる必要ないじゃないか。研修医がやらかした医療過誤で「研修医が未熟なために起きた事故」と個人を断罪するのは間違ってる。研修医が未熟なのは「前提」だからだ。その未熟な研修医が勝手なことをやらせるシステムの問題と捉えるべきなんだ」
S「まあ、先生のおっしゃることは正論ですけどね。学生のときにチュートリアルも、ベッドサイド実習もやってるわけだから、もう少し「使えるやつ」になっとくべきだと思いますよ」
D「バカだなあ。医学部でやってるチュートリアルなんてたいていは「診断当てゲーム」に過ぎない。PBL（problem based learning）ていうじゃないか。あれは本来は、「問題を土台にした学習」なんだけど、日本では「問題解決型学習」と勘違いされてるんだよ。大量の情報をググって診断当てるだけだから、現場で使えるわけがない。ベッドサイド（BSL)もたいていは見学と授業、自科のリクルートとあま～いレポートで終わり。実習期間も１週間程度と短すぎて、とてもじゃないが臨床力なんてつくわけはない。BSL期間中は授業なんてやらず、最低４週間は同じ科でガンガン実習し、患者と過ごし、たくさんの技術を覚えなきゃ意味がない」
S「アメリカの医学生なんか、そうですよね」
D「北米だけじゃない。俺が知っている限り、アジアでもヨーロッパでも南米でも医学生はもっともっと優秀で、日本の医学生が一番甘やかされてるよ」
S「でも、先生は研修医は無能でもかまわないって言ってるじゃないですか。矛盾してませんか？」
D「大人というのは矛盾した存在なんだよ」
S「ぐぐっ、なんかごまかされたような」
D「医学生教育はもっともっとよくなるべきで、医者の免許をとるころにはある程度「使える」やつになっておくべきだ。それについてはS先生に異論はない。しかし、それとは別に、指導医は研修医の知識がないことを根拠に叱責してはいかんと俺は思う。その根拠をこれから説明する」
S「？？」

第9回「知識のなさを怒ってはいけない」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導8

D「S先生、君はさっきMRと呼び捨てしたな」
S「はっ！そう言えば、D先生は「MRさん」とさん付けしてましたね」
D「そうだ。君は無料で薬の情報提供をしてもらい、あまつさえ高級料亭のお弁当までただで提供してもらいながら、「MR」と担当者を呼び捨てにしているだろう。実に無礼だとは思わないかい」
S「いや、それは、、、みんなそう言っているし、、、」
D「みんながそう言っているなら、そうするのか？じゃあ、みんなが赤信号で横断歩道を渡ってたら、君も渡るのか？君の主体性や判断力はどこに行ったんだ？」
S「そんな、昭和の世代じゃないと理解できない例え話をしなくても、、、、」
D「君たちは賢しらに言うんだよ。医者と製薬業界はパートナーで、いっしょに仲良くやっていかないと医療はよくならないと。確かに、薬は医療において必須だし、製薬メーカーなしの医療はなりたたない。だったら、なんで向こうは「S先生」と先生付で、こっちは「MR」と呼び捨てなんだ？向こうは敬語で、こっちはタメ口なんだ？なにがパートナーだ、単なる上下関係、接待するものとされるものの関係にすぎないじゃないか！」
S「まあ、言われてみれば、、、、」
D「そういうのを学生も研修医もよく見ているんだよ。最初は彼らもMRさんに敬語を使っているけど、３年目くらいになると自分より年上のMRさんを捕まえてタメ口をきくようになる。みんな、君たちの不遜な態度を観察して真似してるんだよ。みっともないったらありゃしないじゃないか」
S「うう、おっしゃるとおりです。すみませんでしたあ」
D「だから、俺は学生や研修医に製薬業界の説明会には参加を禁止している。俺自身、そういうものには参加しない。もちろん、スペシフィックな薬の情報は必要なことがあるから、人間関係そのものを遮断しているわけではない。ある薬と特定の副作用情報なんかを問い合わせることはある。こないだもそれが縁で、これまで知られていなかった薬の副作用を症例報告したくらいだ。でも、そのときもちゃんと「さん付け」で敬語だよ。パートナーと言うからには、そうすべきじゃないだろうか？」
S「はい、心から反省しました。もうMRさんには敬語を使います」
D「繰り返すが、医者と製薬業界はパートナーだ。ときに、サッカー選手とレフリーも一種のパートナーだよな。選手がレフリーに敬意を払わないと試合は壊れる。レフリーが選手に敬意を払わないと、これも試合は壊れる。両者がお互いの専門性を活かし、協力しあってはじめて試合は面白くなる」
S「はい」
D「しかしだ、選手がレフリーを食事に誘い、飲食代を肩代わりしたり、ましてや金品を渡したらどうなる？それを我々は「八百長」というんじゃないのか？」
S「そうですね」
D「パートナーであるということと、接待を受けてもOKかどうかは、別問題だ。だから利益相反は問題になるんだ。瓜田に履を納れずという。襟を正し、公明正大な態度を示すことこそ、学生や研修医への教育になるんだ」
S「D先生、おっしゃるとおりです！感動しました！」
A「D先生、御用があるということで参りました」
D「おお、チーフレジデントのA先生じゃないか。いやいやいや、今回新しい研修医向けの教科書を書いたもんだからね。君たち研修医諸君に特別に無料で提供してあげよう」
A「うわ、読みたかったんです。医学書高いし。先生、ありがとうございます」
D「いやいや、どってことないよ。ところで、もうすぐベスト指導医賞の投票があるよね。チーフの君の意向というのもやはり重要だとぼくは思っているんだけどねえ。うん、魚心あれば水心なんだよおおお」
S「D先生、さっきの感動、消え去りました」

第8回「製薬メーカーとの「おつきあい」は反教育的」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導7

S「D先生、今日のお昼はメーカーの説明会ですよ。お昼ごはん出ますから、参加してください」
D「なにい。まだそんなことやってんのか。いい加減、製薬業界からの接待は受けるな、って再三再四言ってるだろが」
S「だって、食事が出ると医局員からも評判がいいんですよ。学生に美味しいご飯をごちそうすると、入局してくれるかもしれないじゃないですか」
D「そういうのを、何ていうか知ってるか？「わ・い・ろ」っていうんだよ」
S「また大げさな。まあ、なんだかんだ、薬について勉強できるのはいいことじゃないですか」
D「バカか、お前は」
S「バカとはなんですか。パワハラで訴えられますよ」
D「お前、メーカーの説明会で薬を使えるようになると思ってるのか？」
S「そりゃ、メーカーのことですからよいことは針小棒大に、悪いことは矮小化させてることくらいは知ってますよ。ぼくだってプロの医者ですから、そのへんはMRの説明も、取捨選択して大事な情報だけ取り出してますよ」
D「アホか。詐欺師に騙されるやつは「自分だけは騙されない」と信じ込んでるやつなんだぞ。特に頭がいいと勘違いしてるプライドの高い医者なんて格好のカモだ。「自分は騙されてるんじゃないか」とビクビクしているやつこそが、騙されないんだよ」
S「ぐぐ。そう言われると」
D「だいたい、製薬メーカーのMRさんたちがなんで無料で薬の説明会を開き、かつ高級料亭のお弁当まで無料で配ってるんだ？慈善事業か？もちろん、違う。そういう投資にはちゃんとリターンがあるからなんだよ。つまり、美味しいお弁当を出せば自社の薬を使ってもらいやすくなるんだ。薬のデータなんてちゃんと吟味できてないってことだよ」
S「ぐぐぐ。そう言われると」
D「そもそもだな。薬を使うとは、「選択する」ことだ。つまりAという薬の知識を持っているだけではAという薬を使いこなせない。なぜBではなくCでもなくDでもない、他ならぬAを使うのか、その比較検討ができて初めてAを選択できるんだ。MRさんがBやCやDのまっとうな情報を提供してくれると思うか？その場合はAの優位性を示すようなデータだけに決まってんだろ。バカって言われても仕方ないだろ。バーカ、バーカ、バーカ！」
S「ううう、小学生みたいな罵り方をされて、しかも言い返せない。しかも、D先生に、、、なんかとても悔しい、、、、」
D「そういうのをな、学生も研修医もよく観察してるんだよ。そして真似するんだ。彼らの薬の選択能力をみすみす奪っているようなものだろ。昼飯くらい自分で買え！昼から贅沢な弁当を食うな！」
S「あ、そういえばD先生、こないだの健康診断の結果が悪くて、今、ダイエット中だそうですね。お昼ごはんも抜いてるって聞きましたよ」
D「ぎくっ」
S「なんだ、先生が食べられないから、八つ当たりしてるだけじゃないですか」
D「違うもん！ぼくだけ美味しいごはんが食べられないから、お腹がぐうぐう鳴ってムカついてるんじゃないんだもん！」
S「あやしいなあ。基本、発想が小学生だからなあ」
D「では、S先生。なぜMRさんとの「おつきあい」が反教育的なのか、もう一つの大事な理由を説明しよう」
S「え、MRとのつきあいって反教育的なんですか？製薬メーカーなくなったら、内科医終わっちゃいますよ」
D「ほうら、語るに落ちたな」
S「？？」

第7回「製薬メーカーとの「おつきあい」は反教育的」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導6

D「あのな、研修医を教えて、研修医にできることを増やしてやるんだよ。やれることが増えたら、こっちの仕事が楽になるだろ」
S「ええ？研修医には任せられませんよ」
D「任せられるように教えるんだよ。研修医は基本、頭がいい。下手すると俺達より頭がいい。彼らが優秀に見えないのは、単に「業界内での振る舞い」ができないだけの話で、インテリジェンスという意味ではまったく問題はない（ことが多い）。能力をつけてやったら、できることはどんどん増えていくよ」
S「なるほど」
D「できることが増えれば、アウトソーシングしてやればよい。医者はアウトソーシング苦手な人が多い。忙しい、忙しいと嘆くわりには、その仕事を他人に任せようとしない。そもそも日本の仕組みがへんてこで、医者にしかできない仕事が多すぎるんだ。俺に言わせれば、病院長も保健所長も医者である必然性はない。ナースや保健師さんがなったほうがいいんじゃないか、と思うことはしばしばだし、俺が以前勤務してた海外のクリニックは院長は資格のないビジネスウーマンだった。素晴らしい病院経営をしてたよ。医者は基本、経営は素人だしな」
S「またそんなことをいうと叱られますよ」
D「研修医に採血やカテーテル挿入など、教えられる技術をしっかり教えてやる。できるようになったらスーパービジョンなしでまかせればよい。目標は「任せることができ、俺の仕事が減る」だ。一所懸命指導するインセンティブとしては、最高だろ」
S「楽をしたかったら、努力をせよ、ですね」
D「そのとおり。研修医は育つ。俺の仕事は楽になる。これこそウィンウィンだ。研修医も任せられると、やる気が違ってくる。一所懸命学んでくれるよ。ただのお客さん扱いで見学させてるだけ、ではだめだ」
S「でも、研修医にやらせるのは患者さんが嫌がるでしょう」
D「そんなことはない。それは我々医療者サイドの偏見に過ぎない。俺が日本に帰ってきた時、患者さんの内診をしたらナースからすごい反発を受けたんだ。内科医は内診なんてするもんじゃない。患者が嫌がるからってな。でも、俺は海外の国際クリニックでずっと内診してたけど全くクレームは来なかったし、それは日本人の患者でも同様だった。もちろん、ちゃんと同意を得た上でだけど、患者に断られることはまずない。あったとしてもそれは俺が男だからで「女性の医師にしてほしい」と言われる場合であり、「内科医だから」じゃなかった」
S「へえ」
D「俺たちが「そんなのは非常識」と言われることの多くは、医療者目線の思い込みにすぎない。研修医が一所懸命やってくれる医療も多くの患者は受け入れてくれる。それを断る患者だけ、研修医にやらせなきゃいいんだ。インフォームドコンセントってのはこういうことを言うんだぜ」
S「うーん、そうですね。風邪に抗菌薬は患者が欲しがるからだ、みたいなのも医者サイドの思い込みなところは大きいですよね」
D「自分たちの現状維持を患者のせいにしているだけだ。俺は昔、あるアメリカ人に「ジーンズを履いて診療するのはドレスコードに反する」と文句を言われたことがある。アメリカ（の一部）ではそれはマナー違反なんだそうだ。でも、ドレスコードを決めるのは医療者じゃない。患者のほうだよ。そこで俺は外来患者にアンケートを取って、医者がジーンズをはいていたら不快に感じるかどうか、意見を聞いた。日本の外来患者のほとんどが「そんなの気にしない」だったよ」
S「へえ」
D「研修医にどこまでさせるかの基準は２つ。研修医にその能力があるか、そして患者がそれを受け入れるか、だ。患者が受け入れるかどうかを医者が勝手に自分目線で決めつけてはダメだ。もちろん、患者もいろいろだから、「研修医じゃ嫌だ」という人もいるだろう。でも、患者がいろいろということは「研修医でもいい」という人だっているってことだ。ほんとうの意味で、俺たちはもっと患者の声に耳を傾けるべきだよ」
S「おお、珍しくD先生がまともなことを言っている」
D「あんだって？」

第5回「指導は重荷ではない」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導5

S「ふう。やっと研修医のカルテ記載チェックできた。ふだんの診療だけでいっぱいいっぱいなのに、研修医指導って本当に重荷だよなあ」
D「なにをいうか、指導は重荷なんかじゃないんだぞ」
S「うわっ。D先生、呼んでもないのにいきなりでてこないでくださいよ」
D「俺がどこにいようが、俺の勝手だ。お前さんに指図を受けるいわれはない」
S「まあ、そうですけど。でも、さっきの「指導は重荷じゃない」ってどういう意味なんですか」
D「文字通りの意味さ。指導をしないより、指導をしている方がずっと楽なんだぜ」
S「え～、それはないでしょう。いくら長谷川豊でもそこまで言いませんよ」
D「長谷川関係ない、いうとるやろが！ほんまやで。指導していたほうが楽になるんや」
S「そのインチキ関西弁止めてください」
D「いいか。医者は一生勉教だ。日進月歩で進歩する医療において、医者の生涯学習は必然だ。
S「それは分かりますけど」
D「日本では「ノウハウ主義」と「経験主義」が横行している。「ノウハウ主義」と「経験主義」ってのは経験を積んで、いろいろなシチュエーションに対して「こういうときは、ああする」というパターンを蓄積していくことだ」
S「そうですねえ」
D「医者になって7,8年も経てば、患者に起きるたいていのことは経験できるようになり、経験値は十分に高くなる。「ノウハウ」で診療しているだけなら、病棟ではつつがなく振る舞うことができるようになる」
S「うーん、耳が痛い。そのとおりです」
D「だから、日本の医者は年齢が上がると勉強しなくなるんだ。でも、普通逆だろ。年齢が上がると肉体の、そして頭脳の能力は衰えていく。若いときのようにはいかない。だから、若いときよりも本当は努力や工夫が必要なんだ。イチローやカズが長く現役でいられるのは、若手以上に努力と工夫を重ねているからだろ」
S「確かに」
D「なのに、日本の医者は「ノウハウ」と「経験」だけに頼るから、ベテランになると努力しなくてよい、と勘違いしてしまう。そりゃ、「ノウハウ」も「経験」も大事だよ。でも、それだけじゃだめだ」
S「うーん、今の説得力ある！たしかに日本ではベテラン、勉強しないですもんねえ」
D「アメリカには定年がないから、何歳になっても現役でいられる。「診断の神様」ローレンス・ティアニーJrもいまだに現役バリバリで患者を診てる。今でもNew England Journal of Medicineを丁寧に読み込んでいる。天才というのはたいてい、努力の仕方が極めて優れている人をいうんだ」
S「でも、それと研修医教育とどう関係があるんですか？」
D「あのな、いくら生涯学習が大事と言っても、何もインセンティブがないまま勉強し続けるのは難しい。モチベーションがすぐになくなっちまう。日本の場合は専門医資格の更新も（たいてい）楽だから、あれも勉教継続の担保にはならない」
S「あああ、また毒吐いてるよ」
D「しかし、研修医を教えていれば、一所懸命教えていれば勉教するモチベーションになる。「ちゃんと」教えようと思ったら勉強しないとダメだからな。というか、そもそも教えるという行為が「学び」そのものだ。繰り返し教えると、記憶は強化されるからな。俺みたいな年になると、何もしてないとどんどん忘れていくんだよ」
S「まあ、D先生ももう人生下り坂ですもんね」
D「そうそう、人生折り返し地点はとっくに回って、もう老後の心配を、、、ってなに言わせんだ！」
S「このノリの良さは関西人も顔負けだ、、、」
D「でも、「指導が重荷じゃない」理由はそれだけじゃあない。他にもあるんだぜ」
S「え？」

第5回「指導は重荷ではない」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導4

S「D先生、他科志望の研修医を教える理由って他にもあるんですか？」
D「もちろんだ、そっちのほうがむしろ大事といってよい」
S「いったい、なんですか？」
D「さっきも言ったろ。これからの医者はポリバレントじゃなきゃいけない。外科医であっても基本的な発熱ワークアップや、無尿・乏尿の評価、血液ガスの解釈とかは「ちゃんと」できるべきだ」
S「そうですね」
D「ということは、だ。外科患者の内科的合併症が起きても、彼らが自分たちできちんとマネジできるチャンスが増えるってことだ。それは俺たちがコンサルトを受ける可能性が小さくなることを意味している。仕事が減るんだよ」
S「あ～、確かに。楽になりますね。日本ではコンサルトに診療報酬、つかないですしね」
D「いいか。楽になりたかったら、努力しろ。楽になるための努力を惜しむな。外科志望の研修医を一所懸命に指導しておけば、長期的にはもっと楽ができるんだよ」
S「確かに、D先生は楽をするための努力は惜しみませんよね。無駄な書類や会議をなくすためなら、何時間でも事務方とかと喧嘩、、、、いや、議論しますもんね」
D「そうだよ。本当の怠け者は、勤勉なんだよ」
S「うわ、長谷川豊だ」
D「長谷川言うなちゅうに！逆もまた真なりで、俺は外科のローテは今でもとても役に立っている。外科の先生に相談するときも術前の評価とかあらかじめやっとけるし、アスピリン止めとくとか、いろいろな配慮もできるようになる。なによりも、外科医を呼ばなくてよいときに、外科医を呼ばないという配慮ができるようになる。無駄に呼ばれるのが一番疲れるからな。
S「なるほど」
D「初期研修医の時に外科系を数ヶ月まわったくらいでオペができるようになるわけがない。また、内科医がオペなんてできなくても別に構わない。でも、外科医のメンタリティーや思考プロセス、大事にしている価値観、踏んではいけない地雷とかは、数カ月もあれば感得することができる。そうしたところに配慮するだけでも、彼らの仕事はずっと楽になるはずだ」
S「ウィン・ウィンの関係ですね」
D「これからはチーム医療の時代だ。自分だけでスタンドアローンで全部やる、の時代は終わったんだよ。他科にいく学生や研修医だっていつか自分の患者と診療を助けてくれるチームの仲間になる。自分の科にやってくる研修医だけ一所懸命教えるような差別的なことやってれば、そのときの恨みが将来ネガティブに跳ね返ってくる。だから、他科にいく研修医には親切にしておけ。情けは人のためならず、なんだよ。自分の科にくるやつらはそんなに一所懸命教えなくたっていい。初期研修の時慌てなくたって、たっぷり教える時間はあるんだから」
S「なんだ、研修医じゃなく、自分の利益のためなんじゃないですか」
D「当たり前だ。研修医よりも俺自身のほうが大事に決まってる」
S「やっぱこの人に教わるの、不安だなあ」

第4回「他科希望の研修医こそ一所懸命に教えろ」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導3

S「D先生、聞いてください。今ローテしている研修医、みんな外科志望であんまやる気感じないんですよね。まあ、こっちもあんま教える気にはならないんですけど」
D「なんでだい。一所懸命、教えたらいいじゃないか」
S「だって、彼らは別に内科医にはならないんですよ。ぼくが一所懸命教えたって彼らがそれを活用することはない。お互いにとって時間の無駄ですよ。ちゃっちゃと患者見てもらって、レポートとか書かせて、つつがなく次のローテに回ってもらったほうが楽じゃないですか。ぼくも、彼らも」
D「逆だよ。そういう奴らこそ、誠心誠意を込めて一所懸命教えなきゃいけないんだ」
S「そうですか～？また長谷川豊ですか？」
D「長谷川言うな！別に斜め上を狙ってるわけじゃない。考えてもみろ。外科の患者さんだって発熱もするし、心不全にもなるし、腎不全も起きるし、せん妄も起きる」
S「まあ、そうですけど」
D「時代遅れの縦割り医局制度のときは、そういうときの患者対応は「やっつけ仕事」だった。採血して見当違いな抗菌薬を出したり、とりあえずラシックス使っとけ、みたいになるだろ」
S「まあ、よく見ますね。そういうの」
D「これからの医者はポリバレントじゃなきゃいけない。自分の専門領域しか出来ない医者は、シュートしか打てないストライカーと同じ。時代遅れなダイナソーなんだよ。そんなのは医局と一緒に滅びるしかないんだ」
S「先生、またそういう危ないことを、、、、人に聞かれたら大変ですよ」
D「外科志望の研修医が外科医になったら、もう内科領域をじっくり勉強する暇はなくなる。外科領域も奥が深いからな。一所懸命全身全霊を込めて外科のことだけ考えてないと優秀な外科医にはなれないだろう」
S「そうですねえ」
D「だとしたら、今回っている外科志望の研修医にとって、朝から晩まで真剣に内科のことを考えるチャンスはこれが生涯最後かもしれん。呼吸の管理や、電解質異常の解釈なんかは、短期間でもきっちり教えておけば一生使える財産だ。現代医療のポリバレントな医者を育てる義務がおれたちにはある。スーパーローテってのはとてもよくできたシステムなんだよ」
S「そうですかあ？専門医になるのが数年遅れてしまう、ダメな制度だって批判も多いですよ」
D「そんなたあない。急がば回れでな。数年くらい回り道しても、内科医は外科の、外科医は内科の勉強をする時期は必要なんだ。たとえ数ヶ月でも小児科研修やったり、精神科研修をやっておくと後々、とっても役に立つ。初期研修制度が地域から医者を奪った、みたいな批判もあるけど、そもそも地域医療においては「いろいろできる」医者がいたほうが助かるだろ。自分の専門領域しかできない医者は地域では役に立たないか、質の低い医療しか提供できないからな。ここでも急がば回れで、そういうポリバレントな医者を育てたほうが地域医療には役に立つ」
S「なるほどねえ」
D「それにさ、数年の初期研修が「時間の無駄」とか批判するやつに限って、自分の息子や娘が医学部に行くのに二浪、三浪するのは構わなかったりするんだ。矛盾してるだろ？酷いのになると、せっかく医学部に入学できたのに、仮面浪人してもっとブランド効果の高い医学部に再入学したりするやつすらいる。そっちのほうがずっと時間の無駄だろうが」
S「D先生、自分がブランド大学出身じゃないからってそんなこと言わなくても」
D「そんなこと関係ないんだもん！お前はいいよな、名門大学のゆとりのお坊ちゃんで。俺の世代はベビーブーマーの受験地獄世代なんだよ！」
S「拗ねないでください」
D「でもな、他科を回っている研修医を一所懸命教える理由はそれだけじゃ、ないんだ」
S「え？」

第3回「他科希望の研修医こそ一所懸命に教えろ」その１　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導２

D「「優れた研修医」に育ててはいかん。むしろ、研修医としては少し出来が悪いくらいに育てるのが肝心だ」
S「先生、そういう一般論の真逆をいっときゃ、ウケるみたいな作戦はもう流行りませんよ。長谷川豊じゃないんだから」
D「そういえばそんなのもいたな。今どうしてるんだろ。いや、別に斜め上に奇抜な発言をしているわけじゃない（そういう助平心は少しはあるがな）。「優れた研修医」よりはちょっと出来が悪いくらいの研修医でちょうどいいんだ」
S「どういう意味ですか？」
D「あのな、最近の医学生とか研修医ってのは賢いんだよ。俺達の頃みたいなマヌケじゃあない。世の中が自分たちにどういう振る舞いを期待しているか、ちゃんと熟知している。そしてその期待に沿った振る舞いを丁寧に、きちんとやる」
S「確かに。ぼくらの上の世代は、社会人としてどうかなあ、っていう先生多いですけど、今の若手は如才ないですよね」
D「俺を見ながら言うな。「優秀な研修医」は上の言うことを「はいはい」と素直に聞き、それを素早く丁寧にやってのける研修医だ。もっと如才ないやつになると、指導医の思いを忖度して、言われる前にやっている。検査をオーダーし、薬を処方し、カルテに記載する」
S「そうですね。いいじゃないですか」
D「ダメだ。要するにそういう研修医は、上の指示に従う能力が極めて高いだけだ。しかし、彼らが指導医クラスになった時に、自分の頭で考え、悩み、どうやって検査をオーダーし、薬を出すか、それを判断する能力は育たない」
S「うーん、言われてみれば」
D「そうするとだな、そういう優秀で記憶力のよい医者は、その記憶力が故に過去の記憶に頼るんだよ「ああ、ああいうときはA先生はペコポコマイシン出してたな、みたいに自分が経験した記憶を頼りに判断するようになる」
S「確かに」
D「しかし、それは単に「ノウハウ」を学んでいるだけだ。日本の医療現場は医者もナースも基本的に「ノウハウ主義」なんだよ。だから、間違いが生じても修正されにくいんだ。Aの場合はBをやる、みたいな形式を暗記してるだけ。ノウハウ主義と暗記は相性がいいからな」
S「そうか、ノウハウは暗記できても、なぜそうするのかが理解できていない」
D「「優れた研修医」はやれ、と言われたことは「はい」と即答するからな。「なんでそんなことするんですか」みたいな研修医は優秀扱いされないんだよ。逆に「面倒なやつ」「バカ」のレッテルを貼られるリスクすら、ある」
S「なるほど、「出来が悪い」とみなされる研修医は納得いかない、理解できないことをどんどん質問し、ちゃんと納得するまで診療を会得できないんだ。だから、会得に時間がかかる」
D「そう、医療の世界はみんなせっかちだからね。すぐに会得できないことが「悪」なのだと勘違いしがちだ。だが違う。すぐに「わかったこと」「わかったふり」をしているのが一番やばいんだ。
S「そう言われれば、そうですね」
D「それに、そもそもその指導医に教わったことが本当に正しいかどうかは分からないじゃないか。間違いを教わっていることだって多いよ（熱のワークアップとかね）。あるいは、その教えは「当時としては正しくても」しばらく時間がたったら新しい知見がでて時代遅れになるかもしれない。だから、研修医のときも指導医になっても「自分のやってることは本当に正しいのか」という懐疑的精神を持ち、サラサラ流さない診療態度を持っていなければいけないんだ。「優れた研修医」ではなく、「優れた指導医」を育てるのが俺たちの役目だからな」
S「確かに」
D「指導医が間違っているときは、「それはおかしいんじゃないですか」って最新の論文とかUpToDateの記載を出しながら下克上を狙うくらいの研修医のほうが、生意気かもしれないが将来伸びる。そういう研修医を育てるのが俺たちの役目なんだ。素直で上の覚えがメデタイ研修医は、いつまでたっても「優秀な研修医」以上にはなれない」
S「そうですねえ。でも、研修医が「それおかしくないじゃないですか」なんて歯向かってくるときは、わりと見当違いな勘違いなことも多いですよ」
D「だったら、そう教えてやればいいんだよ。そこで「それは勘違いだ」と理解させ、「なぜ勘違いが生じるのか」を教えてやり、コテンパンに叩きのめして指導医との核の違いを見せつけてやるんだよ。ムヒヒヒヒ」
S「本当にこの人に教育法教えてもらって大丈夫なんだろうか」
D「なんか言ったか？」

第2回「優れた研修医に育ててはいけない」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。