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黄色ブドウ球菌による菌血病に対する治療として、バンコマイシンを用いる際の最適な量

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

黄色ブドウ球菌による菌血病に対する治療として、バンコマイシンを用いる際の最適な量

バンコマイシン (VCM) はメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）を含めた大部分のグラム陽性菌に殺菌作用を持つ抗菌薬であり、黄色ブドウ球菌のなかでもMRSAによる菌血症において第一選択薬として用いられている(1)。今回の実習で担当した症例でもMRSAによる菌血症に対する治療として当初VCMが用いられていたが、十分な血中濃度が得られず代替療法に移行した。そのためバンコマイシンを用いる際、最適な量はどのように求められるのか疑問に思い調査した。
VCMは時間依存性殺菌作用と長い持続効果を持つ抗菌薬であり、薬物動態及び薬物力学的にAUC/MICが指標として扱われている。IDSAでのMRSA感染症ガイドラインを初めとした多くの文献でAUC/MIC≧400を達成することが臨床的効果を得るために必要とされており(1)、バンコマイシンに対しての研究を分析したメタアナリシスではAUC/MIC≧400を満たす症例群において死亡率(RR = 0.47, 95%CI = 0.31-0.70, p<0.001).及び治療不成功率(RR = 0.39, 95%CI = 0.28-0.55, p = 0.001)の有意な低下が示されている(2)。
実臨床ではトラフ値がAUCの代替指標とされ、IDSAのガイドラインではMIC≦1µg/mLの場合トラフ値15-20μg/mLを目標とするよう推奨されている(1)。根拠として提示されている分析ではJeffres MNらによる症例報告(3)を基にモンテカルロシミュレーションを用いた結果、MIC0.5 µg/mL, トラフ値≧15µg /mLである場合AUC/MIC≧400となる確率が100％であると計算されている(4)。一方高用量のVCM投与はリスクがあり、トラフ値≧20µg /mLの場合腎毒性の発現が高率になるとする報告もある(5)。そのため1回投与量を2g以下に抑える等配慮しトラフ値を一定に保つ必要がある(1)。しかしVCMに耐性がありMICが高値となると、AUC/MIC≧400を満たすための投与量、トラフ値が増加し必然的に高用量の投与となる。そのため原因菌がMIC＞2 µg/mLである場合はダプトマイシン等の代替療法を考慮しなければならないとされている(1)。
この条件を満たすため推奨されている投与量は、腎機能が正常な場合一回15–20 mg/kg/day every 8–12 hとされている。しかし薬物投与量と血中濃度の推移には個人差があり、また重症感染や肥満、腎機能障害、小児における治療の場合、あるいは心疾患合併、浮腫、脱水により全身状態が悪化した場合など血中濃度に影響を与える因子も多いため、個々の病態における血中濃度の変化に注意して投与計画を立てなければならない(1)。
以上のことから、AUC/MIC≧400を満たすため、トラフ値15-20μg/mLとなるようにそれぞれの患者に合わせて調節した投与量が対象症例における最適なVCMの量だと考えられる。しかし感染菌のMICが高値である場合など過度に高用量の投与が必要となった場合は、VCMによる治療自体が適していないため代替療法を考慮する必要がある。
(1)MRSA Guidelines – IDSA　 2011-01-09
(2)Men P, Li HB, Zhai SD, Zhao RS　 Association between the AUC0-24/MIC Ratio of Vancomycin and Its Clinical Effectiveness: A Systematic Review and Meta-Analysis 　2016 Jan 5;11(1):e0146224.
(3)Jeffres MN, Isakow W, Doherty JA, et al　Predictors of mortality for methicillin-resistant Staphylococcus aureus health-care-associated pneumonia: specific evaluation of vancomycin pharmacokinetic indices. Chest 2006;130:947-55.
(4)Mohr JF, Murray BE　Point: vancomycin is not obsolete for the treatment of infection caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2007;44:1536-42.
(5)Kullar R, Davis SL, Levine DP, Rybak MJ.  Impact of vancomycin exposure on outcomes in patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia: support for consensus guidelines suggested targets. Clin Infect Dis. 2011; 52: 975-81.

 

寸評：細かいところがいちいち間違っています。例えば、タイトルの菌血病というタームは存在せず、引用している「症例報告」も症例報告ではありません。このへんはスーパーバイザーがちゃんと文章を丁寧に吟味していないがゆえだと思います。猛省を促します。しかしながら、全体の構成としてはよくできていますし、問題の本質も掴んでいます。推敲を重ねれば優れたレポートになったでしょう。瑣末なところで間違えるのは治せば良いことで、幹のところがしっかりしていれば、学生のレポートとしては上出来だと思います。

VPシャント術後の感染症予防のために適切な抗菌薬は何か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

VPシャント術後の感染症予防のために適切な抗菌薬は何か

 

VPシャント術後の感染症対策の抗菌薬選択のためのガイドラインは存在せず今回適切な抗菌薬を考える。

 

まずは範囲を広く、脳神経外科の手術に対する周術期予防的抗菌薬投与について考える。

The American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) 、Infectious Diseases Society of America (IDSA) 、The Surgical Infections Society、Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)の見解を示した、2013年に発行された外科手術の為の抗菌薬的予防の為のガイドラインで、脳神経外科の手術が行われた患者に対しての周術期予防的抗菌薬としてセファゾリンが推奨されている。

 

しかし、中枢神経系のシャント術での感染症に関連付けられるコアグラーゼ陰性ブドウ球菌に備えて、セファゾリンにバンコマイシンを追加するか、バンコマイシン単剤の投与が良いと言う専門家もいる、とUp To Dateは記している。

 

ここで範囲を狭く脳神経外科に対する抗菌薬ではなくVPシャントに対する抗菌薬について考える。

 

レジデントのための感染症診療マニュアル第3版では、髄液シャント作製に対して推奨される薬剤としてセファゾリン、代替薬としてクリンダマイシン、バンコマイシンと書かれている。

更に、「ブドウ球菌、連鎖球菌以外の細菌の関与も考えられる手術の場合、それらの細菌をカバーした薬剤を加える。例えばその手術の創部感染の原因にグラム陰性桿菌が多いというサーベイランス結果がある場合にはクリンダマイシン、バンコマイシンに他の薬剤の併用も考慮する。」とも書かれている。

 

VPシャント術の場合に、ブドウ球菌、連鎖球菌以外の細菌の関与が考えられるかどうかについての研究を調べたが見つからず、現時点では、VPシャント術後の感染症予防のためにはセファゾリン投与、バンコマイシン投与、もしくはその二つの投与、のいずれかが適切と言える。

「上記の３つの内どの選択が一番感染症のリスクを低下するかという研究」、「VPシャント術にどのような菌が関与するか、その菌をカバーした薬剤を加えた場合にVPシャント術後の予後がどのように変化するかという研究」、があればどの抗菌薬が最も適切か判断できる。

 

参考文献

• Guidelines for antimicrobial prophylaxis for surgery
• Up To Date
• レジデントのための感染症診療マニュアル第3版

寸評：シンプルな作りながら、思考プロセスがしっかりした良いレポートだと思います。結語でむりやりな思考飛躍をせず、areas of uncertaintyをはっきりさせ、将来の課題も明示し知恵ます。こういう思考態度を取り続けているとよい臨床プラクティスが期待できると思います。

壊死性筋膜炎の初期治療においてクリンダマイシンを併用する意義はあるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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壊死性筋膜炎の初期治療においてクリンダマイシンを併用する意義はあるか

 

一般的に壊死性筋膜炎の初期治療は、グラム陽性菌、グラム陰性菌、嫌気性菌といった広範囲の菌をカバーする抗菌薬を用いることが推奨されている。それゆえカルバペネムもしくはβラクタム-βラクタマーゼ阻害薬配合薬を用い、そこにクリンダマイシンを併用するのが基本とされている⁽¹⁾。カルバペネムもβラクタム-βラクタマーゼ阻害薬も単独で広範囲の菌をカバーできる抗菌薬であるにもかかわらず、クリンダマイシンも併用するということに疑問を抱いたので、壊死性筋膜炎で特に重要な菌であるClostridium perfringensと化膿性連鎖球菌の初期治療においてクリンダマイシンを併用することは意義のあることなのかを調べた。

Clostridium perfringensによるガス壊疽に対してペニシリンとクリンダマイシンのどちらがより有効であるかという研究がある。この実験はin vitroで行われ、inoculum effectのない状態で行われたものである。はじめにClostridium perfringensが2.5×10⁶/mLある状態で30分間置いておくと、ペニシリン存在下ではClostridium perfringensが0.2×10⁶/mLに減少し、α毒素に関しては80U/mLだったのに対し、クリンダマイシン存在下ではClostridium perfringensは0.5×10⁶/mLに減少し、α毒素に関しては0U/mLであった。よってクリンダマイシンにはClostridium perfringensの毒素産生を抑制する効果があるとわかる。また、ペニシリンはTNFαにほとんど影響を与えなかったが、クリンダマイシンはTNFαの産生を24時間で60-70％まで減少させた。よって、クリンダマイシンには免疫調節能もあると考えられる。 ⁽²⁾

化膿性連鎖球菌による筋膜炎の小児患者を対象とした研究もある。この研究は非盲目的の、後ろ向きの調査である。55人の患者のうち、37人が表在性、19人が深在性であった。それらの患者にβラクタムにクリンダマイシンを併用した群と、併用しなかった群とで比較した。表在性の患者で他の組織への浸潤がなかったのは、クリンダマイシンを併用した群では83%、併用しなかった群では48％であり、深在性の患者で症状が悪化しなかったのは、併用した群が83％、併用しなかった群では14％であった。この研究結果から、化膿性連鎖球菌に対してβラクタム系にクリンダマイシンを併用することには効果があることがうかがえる。 ⁽³⁾

以上よりクリンダマイシンは、抗菌作用に加えて毒素産生の抑制、免疫調節能があり、臨床的にも病気の進行を抑えられたという報告があることから、壊死性筋膜炎の初期治療において併用する意義がある。

参考文献

(1)Dennis L Stevens et al. Necrotizing soft tissue infection. UpToDate　（2016/7/12）

(2)Stevens DL et al. Antibiotic effects on bacterial viability, toxin production, and host response. Clin Infect Dis. 1995 Jun;20 Suppl 2:S154-7

(3)Zimbelman J et al. Improved outcome of clindamycin compared with beta-lactam antibiotic treatment for invasive Streptococcus pyogenes infection.　Pediatr Infect Dis J. 1999 Dec;18(12):1096-100

 

寸評：よく勉強しています。こういうレポートで大事なのは、「何が分かったか」ではなく「何が分かってないか」です。知識をえれば、知と無知の境界線が見えてきます。その境界線の内側ではなく、外側で勝負するのが大事です。そうすると、おいそれとクリンダマイシン使おうぜ、にはならないはずです。

一般にin vitroの実験は薬の有効性を示唆しますが、薬の（人間への）安全性は無情報です。また、集団を対象とした研究（後ろ向きであれ、前向きであれ）では、その集団が母集団を反映してるとみなしてよいか、が大事になります。

このへんは、日本の学会や論文でもよく間違えられているところですね。若い時から気をつけておきましょう。

誤嚥性肺炎の予防に有用な手段はあるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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誤嚥性肺炎の予防に有用な手段はあるか

　誤嚥性肺炎は嚥下障害や胃運動低下のある高齢者に多い。サブスタンスP(以下SP)は嚥下反射および咳反射の重要なtriggerであるため¹⁾ 、SPの減少は嚥下反射と咳反射を低下させる。

実際に，繰り返し肺炎を起こす高齢者から得られた喀痰中のSPの量は，健常者に比して減少していた²⁾ 。また、臨床的に最も多い誤嚥性肺炎の素因としては脳梗塞が重要で、特に基底核の脳梗塞には特に注意を要する³⁾ 。 SPの関与する誤嚥予防の手段を以下に3点あげる。

まず口腔ケアは、口腔内衛生を保つだけではなく、SPを介して嚥下機能を改善するという報告がある。Yosino.A らによると、脳梗塞による嚥下障害を持つ高齢者を対象に、介護者による口腔ケアを行う介入群とコントロール群に分けて1ヶ月フォローしたところ、嚥下反射時間が介入群では4.2秒、コントロール群では10.2秒と介入群において有意な減少が見られた(P<0.01) ⁴⁾ 。 口腔ケアによって気道感染•肺炎•致死的肺炎が減少するという報告もある(NNT=8.6-15.3)⁵⁾ 。

次にACE阻害薬もSPを介して、誤嚥性肺炎を減らすことが期待されている。Ohkubo.Tらによる無作為化試験では、脳梗塞もしくはTIAの既往がある患者6105人を対象にACE阻害薬を投与する群とコントロール群に分けて3.9年間フォローした。その結果、RCTでは肺炎のRRRは5%(p=0.7)で有意差がないが、遺伝子多型の影響でアジア人種に限ればRRRは47％（p=0.01）で投与群において有意に肺炎が減少した。しかし、NNTは200人であり、効果は大きいものではない⁶⁾ 。

　最後に、ドーパミン-SP系統ニューロンの障害でも誤嚥性肺炎を来すことから、抗Parkinson薬の投与も効果的である。Nakagawa.Tらは脳梗塞を有する高齢者患者を対象に3年間大脳基底核でのドーパミン遊離促進薬であるアマンタジン100mg/dayを投与した群とコントロール群を比較した。その結果、期間中に新たに肺炎を発症したものは投与群では6％、コントロール群では28％であった⁷⁾ 。ただしアマンタジンにはせん妄などの副作用があり、誤嚥性肺炎の予防のためだけに投与することは推奨されない。

　高齢者の誤嚥性肺炎は致死的となることが多い。その予防のためにも、脳梗塞の既往など誤嚥性肺炎のリスクのある高齢者には、口腔ケアやACE阻害薬、適応のある場合にはアマンタジンを投与して積極的に嚥下機能と咳反射の改善を促していくことが大切である。

 

1. Tohoku J Exp Med 2005; 207: 3-12,6]
2. Lancet 1995; 345: 1447
3. Arch Intern Med.1997 Feb 10;157(3):321-4
4. 2001 Nov 14; 286(18) 2235-6
5. J Am Geriatr Soc. 2008 Nov; 56(11):2124-30
6. Am J Respir Crit Care Med. 2004 May 1;169(9):1041-5
7. 1999 Apr3; 353(9159):1157

寸評：　全体的によく出来ているレポートです。テーマ設定から結論への持っていきかたも悪く無いです。NNTやRRRといったコンセプト、この機会におさらいしましょう。

 

カンジダによる真菌血症に対する抗菌薬は何がベストの治療法か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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カンジダによる真菌血症に対する抗菌薬は何がベストの治療法か

カンジダ真菌血症は患者自身の口腔、消化管、膣、皮膚などに存在するカンジダが血液中に入ることにより引き起こされるものである。カンジダ血症に伴う死亡率は40%近いことがあり、治療の遅れはさらなる予後の悪化をきたすことや毒性の少ない有効な抗真菌薬が存在し、血液培養でカンジダが確認されると、コンタミの可能性は極めて低いため全例治療する^［1］。

今回カンジダ真菌血症に対する抗菌薬は何がベストの治療法か疑問に思い、カンジダ菌血症の90%以上を占めるC.albicans, C.glabirata, C.parapsilosis, C.tropicalis, C.kruseiの5つの種があり^［2］それらに対する抗真菌薬治療について調べた。

Carol A kauffmanによるとC.albicansにはfluconazoleを用いる。fluconazoleへの耐性の発生率は1997年から2005年までに40か国から集めたC.albicansの約90000の分離株のin vitro感受性分析でわずか1.5%だけであった。またechinocandinsとamphotericin Bにも感受性を示す。C.kruseiはfluconazoleに耐性がありechinocandinsは全てのC.kruseiの分離株に感受性を示した。しかしechinocandinsに対する抵抗性を示す症例も報告されている。C.glabrataには高用量のfluconazoleやechinocandins、amphotericin Bが用いられるが耐性も増えてきている。2001年から2010年の研究ではC.glabrataの抵抗性が4.9%から12.3%に増加していると報告されている。またアジア太平洋地域において13.5%が耐性を持っていると報告されている^［1］。C.parapsilosisはほとんどの抗真菌薬に感受性が高い。国際的な調査では2001年から2005年の間に集められた9371の分離株はアフリカと中東を除いたすべての地域でfluconazoleには91~96%が感受性を示した。C.tropicalisは通常アゾール系、amphotericin B、echinocandinsのすべてに感受性があるがfluconazole耐性C.tropicalis分離株は3%以下であるとの報告されている^［3］。

以上からカンジダ菌血症に対する抗真菌薬治療は培養された菌種をよく理解し、種による抗真菌薬の感受性を事前に把握したうえで投与することが必要であるが、臨床的に疑われる場合はempiricに治療を開始する必要があり広域にカバーしているechinocandinsを用いることが推奨されている^［3］。ガイドラインでは第1選択としてC.albicansにはfluconazole、C.glabrataにはmicafungin、C.parapsilosisにはfluconazole、C.tropicalisにはfluconazole、C.kruseiにはmicafunginを用いるとされている^［4］がfluconazoleがC.albicansに一様に感受性が高かったのにも関わらず、anidulafunginがfluconazoleと比較して明白に治療効果が高かった(81% vs. 62% p=0.02)との報告や、ecinocandinsはC.albicansに比べ他の種に効果があったがC.parapsilosisは他の種に比べ細胞・酵素レベルで感受性が低く耐性を作りやすかったとの報告がある^［5］。このように耐性菌があることを踏まえ、自院での耐性菌を確認し血液培養で感受性を確認しながら慎重に抗真菌薬を選び治療を行うことがベストであるとの結果になった。

参考文献

• 青木眞; レジデントのための感染症診療マニュアル　第３版　医学書院
• Spinello Antinori, Laura Milazzo, Salvatore Sollima, Massimo Galli, Mario Corbellino Candidemia and invasive candidiasis in adults: A narrative review
• UpToDate; Treatment of candidemia and invasive candidiasis in adults. Jul 08, 2016
• 日本医真菌学会 侵襲性カンジダ症の診断・治療ガイドライン
• Edward W. Campion, Invasive Candidiasis. The New England Journal of Medicine (2015)

寸評：各Candidaについてはよく調べています。レポートは序論、本論、結論で作るのですが、結論に当たる部分で新たなデータを出しているのでredundantになっています。よって、二段落目と三段落目の内容に矛盾が生じています（特にparapsilosis)。また、薬の選択は「AがよいからA」ではなく、「AがBやCやDよりもベター」という根拠でなされなければなりません。アムホテリシンが選択されない根拠がまったく記載されていません。こういう点にも注意したらより医学的妥当性の高い文章が書けるでしょう。

毎日やろう、感染対策者のための英語講座45

　毎週金曜日は、感染対策と英語についてのコラムです。

W「「病気がみえる」も欠点ばかりではないっておっしゃってましたね」
I「はい、「病気がみえる」の最大の長所は読みやすさです。カラーも多いし、イラストも多い。この読みやすさにおいては（言語の違いを差し引いても）ハリソンなんかはまったく歯がたたないところだと思います。少なくともここ10年くらいにおいては、日本の医学書は「読みやすさ」という観点からは非常に工夫が凝らされています。文体なんかも含めて。世界的にもかなりレベルの高いとこ、行ってるんではないでしょうか」
M「昔はそうじゃなかったんですか」
I「昔の日本の医学書はそりゃあひどいものでして、「読みにくい」「分かりにくい」の典型だったと思います。医学書に限らず、アカデミックな文章は「読みにくい」「分かりにくい」のが偉い、みたいな間違った観念もあったと思いますし。ニューアカ時代なんかはその代表かな」
M「ニューアカってなんですか」
I「ニュー・アカデミズムの略で、1980年代に「これが最新の思想、学問だ」みたいに流行ったやつです。バブル景気にもシンクロして、やたら難解な言葉をこねくり回して世界や世間をヘラヘラと嘲るような雰囲気がそこにはありました（私見です）。まあ、恥ずかしながら私もそういうの知らないと「ダサい」「ナウくない」という風潮があったので、一所懸命追いつこうと思ったりもしました（反省してます）」
M「や〜、ダサいって死語ですねえ」
W「ダサいってなんですか」
I「知ってる時点で自爆ですね」
M「むぎゅ」
I「「病気がみえる」はサラサラと読んで、病気についてのコンセプトをゆる〜く、がっつりつかむのにとても向いています。初学者が導入部として使うのが適切だと思います。あと、試験対策としてもけっこうイケているのではないでしょうか」
W「どうしてですか」
I「現実世界においては患者さんや病気には多様性があります。いろいろな所見はあることもあれば、ないこともある。平均点が77点のテストでも、実際に77点とっている人は少数派でしょ。77点周囲のぼんやりとした空間を見据えることが大事で、「病気がみえる」ではそのような空間的な疾患把握はできません。ピンポイントで77点の患者の状況しか説明していない。だから、分かりやすいってのもあるんですけどね」
W「なるほど」
I「だから、現実世界では「病気がみえる」で勉強すると、77点以外の患者をこぼれ落として、誤診、見逃しの原因となります。しかし、例えば医師国家試験なんかでは典型像しか問題には出てきません。非典型例は不適切問題扱いされかねませんから。なので、「病気がみえる」で勉強してもうまくいく確率は高いと思います」
W「試験前は覚える分量も多いので、ハリソンとかでゴリゴリ勉強するのは非効率的ですね。そうやって使い分ければよいってことですか」
I「そう、基本的には目的に応じて、それにふさわしいテキストがあるってことです。だから、「何が目的か」を明確にしておくことはとても大切なんですね。さらに言うならば、日本語テキストの、英語テキストに対する最大のアドバンテージ（長所）は「読みやすい」にあると思います。だから、短期的に新しいコンセプトをがっつりつかみたい、みたいなときは日本語テキストを使うほうがより効率的で、効果も高いと思います」
W「決して、日本語全否定しているわけではないんですね」
I「それは、ありがちな誤解ですね。冷静に考えてみてください。我々日本人の最大のアドバンテージは何ですか。日本語ができることです。英米人で日本語読める人なんてごく少数派（いますけど）。しかし、もし我々が「日本語しかできない」ならば、それはアドバンテージとはいえません。外的にはそれは、「特殊能力を持っているけど我々とは関係ない人たち」になってしまうからです」
W「なるほど」
I「我々日本人にアドバンテージがあるのは、英語を勉強して「日本語と英語と両刀使いできる」ときです。そのとき、我々が日本語を使えるという能力が、初めて外的に活きてきます」
M「よく分かりません」
I「うん、これは一瞬で理解できることじゃないかもしれませんが、英語力と日本語力は対になって初めて活きる能力なんです。どっちか片方だけだと活用の広さも深みもまったく足りないのです」
M「金のマスクと、銀のマスクみたい、ってことでしょうか」
I「、、、、まあ、そうです」