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『ニューモシスチス肺炎に対してST合剤とアトバコンはどちらがより有効か？』

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

『ニューモシスチス肺炎に対してST合剤とアトバコンはどちらがより有効か？』

　ニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia : PCP）は、真菌の一種であるPneumocystis jiroveciiを病原微生物とし、主に細胞性免疫不全患者に発症する日和見感染症である。PCPの治療としては、日本や米国のガイドラインではST合剤が第一選択とされ、アトバコンが第二選択とされている^1),2)。しかしながらST合剤は副作用が高率に出現し、約30〜50 ％の例において治療終了まで継続できなかったとの報告もあり、決して使いやすい薬剤とは言えない^3),4)。これに対してアトバコンは、ST合剤と比較して副作用の発現率は低い⁵⁾。そこで今回、ニューモシスチス肺炎の予防及び治療効果の観点からは、ST合剤とアトバコンのどちらがより有効かについて検討した。

　まず予防について、自己造血幹細胞移植後の患者を対象としてST合剤とアトバコンの予防効果及び安全性を比較したランダム化比較試験によると、ST合剤群（19例）及びアトバコン群（20例）の全例でPCPは発症せず、両者に有効性の差は認められなかった⁶⁾。また、腎移植後の患者を対象としてST合剤とアトバコンの予防効果及び安全性を比較したレトロスペクティブ研究においても、ST合剤群（160例）及びアトバコン群（25例）の全例でPCPは発症せず、やはり両者に有効性の差は認められなかった⁷⁾。

　次に治療について、PCP を発症したHIV感染者を対象としてST合剤とアトバコンの効果を比較した二重盲検ランダム化比較試験によると、死亡例はST合剤では162例中1例（0.6％）、アトバコンでは160例中11例（7％）と、ST合剤群の方が有意に死亡率が低かった（P=0.003）。また、不奏効例はST合剤では162例中10例（7％）、アトバコンでは160例中28例（20％）と、ST合剤群の方が不奏効率も有意に低かった（P=0.002）⁸⁾。

　以上より、PCP発症の予防効果は、ST合剤とアトバコンに有効性の差は認められなかった。一方、PCPの治療については、ST合剤の方がアトバコンよりも有効であると言える。ガイドライン上もST合剤が第一選択とされ、ST合剤が副作用により使えない場合にアトバコンを選択することとされている。しかしながら治療効果に関してはST合剤の方が有効性に優るため、ST合剤の副作用が軽微であってコントロール可能な場合には、副作用に対して対症療法を試みながらST合剤を継続することも考慮すべきかもしれない。

（参考文献）

1)「深在性真菌症の診断・治療ガイドライン2014」深在性真菌症のガイドライン作成委員会

2) “Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents” CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America

3) Clinical and radiological features of acute-onset diffuse interstitial lung diseases in patients with rheumatoid arthritis receiving treatment with biological agents: Importance of Pneumocystis pneumonia in Japan revealed by a multicenter study. Intern Med. 2011;50(4):305-13

4) Comparison of three regimens for treatment of mild to moderate Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS. A double-blind, randomized, trial of oral trimethoprim-sulfamethoxazole, dapsone-trimethoprim, and clindamycin-primaquine. ACTG 108 Study Group. Ann Intern Med. 1996 May 1;124(9):792-802

5) Atovaquone: a review. Ann Pharmacother. 1993 Dec;27(12):1488-94

6) A prospective randomized trial comparing the toxicity and safety of atovaquone with trimethoprim/sulfamethoxazole as Pneumocystis carinii pneumonia prophylaxis following autologous peripheral blood stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant. 1999 Oct;24(8):897-902

7) Atovaquone versus trimethoprim-sulfamethoxazole as Pneumocystis jirovecii pneumonia prophylaxis following renal transplantation. Clin Transplant. 2012 May-Jun;26(3):E184-90

8) Comparison of atovaquone (566C80) with trimethoprim-sulfamethoxazole to treat Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS. N Engl J Med. 1993 May 27;328(21):1521-1527

結核性髄膜炎に対してステロイドは有効かどうか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

結核性髄膜炎に対してステロイドは有効かどうか

　

　結核性髄膜炎は２年以内の死亡率が適切な抗結核薬を用いても20〜32％^1.2.3)、また失明、難聴、水頭症⁴⁾ などの後遺症が残る患者は5〜40％^1.2.3) と多く、予後の悪い疾患である。臨床では抗結核薬と併用してステロイドが使われることがある。果たしてステロイドは死亡率の改善、後遺症発生予防に効果があるのか検討する。　

1. Thwaitesら⁵⁾ は、14歳以上の545人を対象としてDexamethasoneとプラセボを用い二重盲検ランダム化比較試験を行った。すべての患者において３ヶ月間のINH, RFP, PZA, SMを投与し、その後６ヶ月間はINH, RFP, PZAを投与した。Dexamethasoneは、GCS 15点の患者は１週目0.3mg /kg・day静注,２週目0.2mg /kg・day静注,３〜６週目0.1mg/ kg・day経口で投与した。GCS 14点以下の患者は１週目0.4mg/ kg・day静注,２週目0.3mg/ kg・day静注,3週目0.2mg/ kg・day静注,4週目0.1mg/ kg・day静注し、５週目以降は4mg/ dayから開始し、１週ごとに1mg減らし４週間経口で投与した。治療開始の９ヶ月後を比較すると、死亡率においてDexamethasone投与群（274人）は31.8％であったのに対し、プラセボ群（271人）は41.3％であった(RR 0.69, 95%CI 0.52-0.92, p=0.01)。しかし死亡または深刻な後遺症を残した患者を合わせると44.2% vs 49.4%であり、有意差はなかった(OR 0.81, 95%CI 0.58-1.13, p=0.22)。さらに死亡率において、GCS 15点の患者では16.7% vs 30.2%(RR 0.47, 95%CI 0.25-0.90, p=0.02)と有意差を認めたが、GCS 11~14点の患者では31.1% vs 40.0%(RR 0.71, 95%CI 0.46-1.10, p=0.11)、GCS 3~10点の患者では54.8% vs 60.0%(RR 0.81, 95%CI 0.51-1.29, p=0.38)であった。しかしステロイドの投与によって有害事象の発生増加は見られなかった。よって適切な抗菌薬とともにステロイドを投与すると死亡率は下がったが、GCS　15点未満の患者では有意な差はないと考えられる。

Prasad K⁶⁾ らによる９つのランダム化比較試験（1337人）のsystematic reviewでは、ステロイド投与群の致死率は31％であったのに対し、プラセボ群は41％であった。ステロイドの投与によって死亡の相対リスクは25％減少した(RR 0.75, 95% CI 0.65 to 0.87)。しかし２年以内の神経学的後遺症はそれぞれ7％ vs 8%(RR 0.92, 95%CI 0.71-1.20)と有意な減少はみられなかった。

　以上の研究結果から、結核性髄膜炎に対してステロイドを投与すると、死亡率は下がると考えられる。しかしGCS scoreが15未満の患者では有意差はなく、また後遺症の発生予防に有意な効果はないと考えられる。よって結核性髄膜炎に対してステロイドは致死率を下げるために投与すべきである。またGCS15点未満の患者においても、有意差はないが致死率は下げ、有害事象の発生確率も上昇しないことから投与しても良いと考えた。

• Ramchandrn P, Duraipandian M, Nagarajan M, Prabhakar R, Ramakrishnan CV, Tripathy SP. Three chemotherapy studies of tuberculous meningitis in children. Tubercle 1986 ;67(1):17-29
• Alarcon F, Escalante L, Perez Y, Banda H, Chacon G, Duenas G. Tuberculous meningitis. Short course of chemotherapy. Archives of neurology 1990 ;47(12):1313-7.
• Jacobs RF, Sunakorn P, Chotpitayasunonah T, Pope S, Kelleher K. Intensive short course of chemotherapy for tuberculous meningitis. Pediatric Infectious Disease Journal 1992 ;11(3):194-8
• レジデントのための感染症マニュアル　第３版　青木眞著
• Guy E. Thwaites, M.R.C.P., Nguyen Duc Bang, M.D.,et al. Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults. N Engl J Med 2004, 351:1741-1751.
• Prasad K, Singh MB, Ryan H. Corticosteroids for managing tuberculous meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 4.

毎日やろう、ICNのための英語講座17

ラインの交換は72~96時間おき？ その6

　エビデンスを吟味するときは、ガイドラインだけでは不十分。とくにカテーテル関連のCDCのガイドラインは2011年と比較的古めです。エビデンスは「最新の」ものを使うのが肝心です。古い情報はしばしば新しい情報にひっくり返されるからです。
　エビデンスを探す定番のツール、PubMedを使ってみましょう。アメリカ国立医学図書館（NLM）が提供している無料の医療系データベースです。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

こんな感じです。

　で、あとはGoogleみたいに検索用語を入力して調べます。
peripheral catheter, prevention, infection
　みたいに。
　しかし、これだと欲しい情報になかなか辿りつけず、面倒くさいです。面倒くさいことはどんどん省略したい！そこで裏技を使いましょう。
　Clinical Queriesというのを使います。

　ここです！

　こうすると、臨床的に関連性の高い論文を素早く見つけてくれるんです。理屈はともまく、とにかくやってみましょう。

　はい、真ん中を見てください。Systematic reviewsというのが見つかりました。これはたくさんの論文をまとめてくれる、とても便利な論文、研究論文の研究なのです。
　で、一番上に関係ありそうなレビューを見つけました！2015年！けっこう新しいです。

　ここです！

 

　では、ここから何が見つかるのでしょう。


　英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・エビデンスを探すならPubMedを使いこなそう。
・Clinical Queriesを使ってみよう。

今日学んだ単語：今日は単語なしだよん。

毎日やろう、ICNのための英語講座16

ラインの交換は72~96時間おき？ その5

さて、先週はCDCのガイドラインで、末梢静脈ラインは「3,4日以内にルーチンで交換する必要はない」という話がありました。まだガイドラインには先があります。

No recommendation is made regarding replacement of peripheral catheters in adults only when clinically indicated [142–144]. Unresolved issue

No recommendation is madeは、「推奨がない」という意味です。え？なんについて？と思ったら、さらに説明が続きます。ここでregardingと続くのです。regarding~は「〜について」という意味。これはよく出てきます。で、なんについてかといえば、replacement of peripheral catheters、つまり末梢カテーテルの交換です。で、成人において（in adults)、と続きます。
only whenは「～のときだけ」という意味です。clinically indicatedは「臨床的に必要なら」という意味。
　つまり、「臨床的に必要なときだけ末梢カテ交換するって意見もあるんだけど〜これについてはなんとも言えへんな〜」ということです。で、
　unresolved issue
　決着つかへん。
　となるのです。ガイドラインでも、全てについて分かってるわけではないのです。分かってへんところは男らしく？わからへん、と誠実に言っとくのが大事。分かったふりはすんな、ってことです。

M「じゃ、ガイドラインによれば、３，４日ごとにルーチンで交換で、臨床判断で交換みたいなのは保留ってことでしょうか」
I「そうですね。ただし、これは「ガイドラインによれば」です。ガイドライン＝エビデンスではないことに要注意」
M「え〜、どういうこと？」
I「続きはまた明日」
M「ひっぱんなや、いいとこで！」

　英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・Regardingは「なんとかについて」
・ガイドラインでも「わからへん」unresolved issueとすることもある。

今日学んだ単語：No recommendation, regarding, only when

神戸大学病院感染症内科ではフェロー（後期研修医）を募集します

　神戸大学病院感染症内科ではフェロー（後期研修医）を募集します。今年度から３つの選択肢を設けることにいたしました。

１．神戸市立医療センター中央市民病院総合診療科とのジョイントコース（６年間）
２．洛和会丸太町病院救急・総合診療科とのジョイントコース（６年間）
３．神戸大学病院を中心としたコース（３年間）

　感染症のプロになるためには、まず全身を診る能力が必要です。感染症とそれ以外の疾患との鑑別も必要ですし、感染症が各患者全体の中でどのような位置を占めているかも理解できねばなりません。全科の患者の感染症診療をサポートする上でも、他科や他科疾患の理解は必須です。そのため、感染症を専門にしたいドクターの皆様には、初期研修修了後に数年間のトレーニングをまずやってから、感染症のトレーニングをスタートすることをおすすめしています。
　その基礎トレーニングとして、救急領域や総合診療領域で非常に質の高いトレーニングを提供している中央市民病院（西岡弘晶部長）と丸太町病院（上田剛士医長）のご協力をいただくことが可能になりました。初期研修医には、両病院で臨床医として高い総合力をつけていただき、その後大学病院で感染症のトレーニングを受けていただきたいと思います。
　また、すでに臨床医としての訓練を終えた皆様には最初から神戸大学病院での感染症トレーニングに参加していただきたいと思います。市中感染、院内感染（外科系、内科系）、輸入感染症、HIV/エイズなど多様な感染症の診療能力を習得できます。不明熱精査、感染症以外の疾患の診断能力も涵養できます。ケニアやカンボジア、アメリカといった海外での研修、各種臨床研究も行なうことができ、もちろん専門医の取得も可能です。外来でのHIV/エイズケア、結核など各種感染症のケア、予防接種の提供や旅行医学の実践も行っています。学生教育や初期研修医教育も積極的に行っており、教え、教えられる「屋根瓦」の伝統を行っています。
　神戸大学病院は細菌検査室や感染制御部、薬剤部の質が非常に高く、微生物や抗菌薬、感染制御についてもたくさんのことを学ぶことが可能です。病院のスタッフは非常にフレンドリーで港町の神戸らしくいろいろなバックグラウンドの方にもとても親切です。全ての診療科からコンサルテーションが来る素晴らしい環境にあり、たくさんの症例を経験できます。
　研修終了後は独立したプロの感染症医として活躍できます。感染症医は不足しており、就職先はヤマのようにあります。卒業後は医局に縛られることはありません。医局費その他の制約は皆無です。就職先の斡旋やお手伝いはしますが、足を引っ張ることはありません。
　感染症のトレーニングは他科に行っても役に立ちます。当科の卒業生にも家庭医、集中治療医、腎臓内科医、呼吸器内科医、救急医など他科で活躍するドクターもたくさんいます。
　当科は深夜までの勤務を原則禁止しており、夜間や週末は当番制をしいてきちんとオンオフの区別ができるようになっています。ハンディキャップがあるドクター、妊娠、出産、育児や介護などいろいろな事情のあるドクターにも配慮します。かくいう私自身が現在育児中で仕事のペースを落としています。
　まずは当科を見学していただき、その雰囲気を実際に見ていただければと思います。１日、１週間、数ヶ月など多様な見学、研修を受け入れています。
　給与、バイト、書類その他の詳細については個別にお伝えします。ぜひお問い合わせください。kobeidアットマークmed.kobe-u.ac.jpまでご連絡ください。

毎日やろう、ICNのための英語講座15

　毎週金曜日は、ICNと英語についてのコラムです。

　日本人は失敗を嫌う人が多いです。
　必ずしも悪いことではありません。失敗をしたくない、と失敗を恐れるメンタリティーは良い方向に働くと精緻正確な仕事につながります。
　しかし、悪い方に働くこともあります。失敗を恐れて挑戦することを諦めてしまったり、失敗そのものを全否定してしまい「なかったこと」にしてしまいます。
　日本の官僚は昔から無謬主義の人が多くて失敗を頑なに認めないどんどん状況が悪くなってしまう悪い癖がありました。ぼくの故郷の島根県では中海宍道湖淡水化計画というのがあって、環境を破壊するこの巨大な公共事業は断念する前に長い年月を要したのでした。最近の若い官僚は変なプライドがなくなって、間違いを率直に認め、方向変換ができるタイプも増えてきているように思いますが（いいことです）。

http://www.jcp.or.jp/akahata/aik/2002-11-30/01_0102.html

　外国語の習得も一つの挑戦ですから、失敗や間違いを恐れていてはいつまでたっても上達しません。ナースのお仕事と違い、英語でしくじったって人の命がなくなるわけではありません。どんどん英語を使い、たくさん間違えながら上達するのが大切です。外国人が外国語を一所懸命勉強しているとき、それを笑う人はいません。みなさんだって、外国人が一所懸命日本語を勉強し、日本語でコミュニケーションを取ろうとしているとき、「偉いなあ」と思っても「バカだなあ」とは思わないでしょ。
　失敗や間違いを恐れないのは英語上達のためにはとても大切なことです。けれど、もう一つ大事なことがあります。
　それは、「失敗や間違い」を無視しないことです。
　失敗や間違いを繰り返しながらぼくらは外国語を習得していきます。しかし、その失敗や間違いに無関心になるのはやはりよくありません。「間違えたな」と思ったら、その間違いの原因を調べて、間違いを修正することが大切です。そのためには失敗や間違いを直視する勇気が必要です。
　間違いや失敗を繰り返し、その間違いや失敗の原因に気づきながら修正していくのは、単に「正しい方法」を教えてもらうよりも時間がかかります。あちこち回り道をしながら進むわけですから。しかし、そのような迂回路を取りながら学んだことは忘れません。失敗をベースに修正した正解は、単に正解を教えてもらった時よりも深い理解があるものです。
　というわけで、どんどん失敗しましょう。しかし、失敗に無関心ではいけません。積極的に失敗し、挑戦し、改善し、上達していくのです。これが英語上達の一番の早道です。
　

毎日やろう、ICNのための英語講座14

ラインの交換は72~96時間おき？ その4

Categoryとは何か。これもまたCommand+Fでcategoryで検索するとすぐに欲しいところが見つかります（ずるくないんだぞ！）。

Category IA. Strongly recommended for implementation and strongly supported by well- designed experimental, clinical, or epidemiologic studies.


Category IB. Strongly recommended for implementation and supported by some experimental, clinical, or epidemiologic studies and a strong theoretical rationale; or an accepted practice (e.g., aseptic technique) supported by limited evidence.


Category IC. Required by state or federal regulations, rules, or standards.


Category II. Suggested for implementation and supported by suggestive clinical or epidemiologic studies or a theoretical rationale.


Unresolved issue. Represents an unresolved issue for which evidence is insufficient or no consensus regarding efficacy exists.

　要するに推奨の度合いとその根拠となるエビデンスの質の高さを分類してるってことです。Category Iは推奨度合いが強く、IIはまあまあ推奨ってことです。
　Category IAもIBも
Strongly recommended
　と書いてあります。「強く推奨」、イチオシってことです。stronglyは「強く」という副詞で、もとはstrong「強い」という形容詞です。「つおい？」と思ったあなたはバブル世代。「天が呼ぶ、地が呼ぶ、人が呼ぶ」と思ったあなたはもっと古い世代？？
　recommendedは長いですが、「推奨する、recommend」の過去分詞形です。
　これに対してCategory IIは
Suggested
 となっています。「こうしてはいかがでしょうか。あんまり根拠強くないけどね」というやや弱腰の言葉です。suggestedは「提案する、suggest」の過去分詞形です。
　ちなみにCategory Cは
Required by state or federal regulations, rules, or standards
　とあります。requiredはrequire(要求する）の過去分詞形。州の（state)、あるいは米国連邦政府の（federal)要求ですよってこと（ここには「根拠は微妙だけどね」というネガティブな意味が暗示されているとぼくは思います）。Regulation（規制）とかrule(規則）とかstandard(標準）とかによって、です。
　最後に
　Unresolved issue
　ここは科学的に決着がついていないところを指します。世の中にはまだわかっていないこともたくさんあるんです。科学的な態度とは「なんでも分かってますよ」としたり顔で言うのではなく、「分かっていること」と「分かっていないこと」の区別がしっかりできていることなんですね。こういう誠実なコメントがあるのがアメリカのガイドラインの偉いところです。アメリカ人、意外に謙虚！日本のおっさんのほうがずっとふんぞり返ってないか？

I「というわけです」
M「なんか、だいぶ端折りましたね」
I「いいんです。とりあえず、当座の目標が果たせれば。全部読まなくても、だいたい分かる、で今は十分です。慌てず少しずつ実力をつけていきましょう」
M「面白くなってきやがった」
I「まくるぞう」

　英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・recommended, suggested, requiredの違いを理解しよう。
・unresolved issueは誠実さの証


今日学んだ英語：strongly, recommended, suggested, required, state, federal, regulation, rule, standard

毎日やろう、ICNのための英語講座13

ラインの交換は72~96時間おき？ その3

M「ガイドライン、長いです。こんなの読めません」
I「まあまあ。全部読む必要はありません。欲しいとこだけつまみ食いしましょう」

末梢静脈ラインについて知りたいので、そこだけ検索しましょう。Macの場合はCommand F(find)で検索できます。末梢ラインは

peripheral catheter

といいます。「ぺりふぇらる きゃしたー」と読みます。ぺりの「り」にアクセントがあります。カテーテルではなくて、キャシターでしたね。ちゃんと買っても、キャシターってなんのこっちゃ。
　さ、すぐにほしい情報は見つかりました。まずは推奨文を読んでみましょう。

1.There is no need to replace peripheral catheters more frequently than every 72-96
hours to reduce risk of infection and phlebitis in adults [36, 140, 141]. Category 1B
2.No recommendation is made regarding replacement of peripheral catheters in adults
only when clinically indicated [142–144]. Unresolved issue
3.Replace peripheral catheters in children only when clinically indicated [32, 33].　Category 1B
4.Replace midline catheters only when there is a specific indication. Category II

　3は小児（children)、4はちと特殊なmidline catheterについてなので、割愛。ポイントは1と２にありそうです。
　There is no need to replace peripheral catheters
　は「末梢カテを交換する必要はない」ってことです。There is no need to で「〜する必要はない」という意味。replaceは「交換する」です。
　ええ？交換必要ないの？
　いやいや、英語は後のほうで「ていうかあ」と補足がつきます。
more frequently than every 72-96 hours
　「every 72-96 hours」は72から96時間おきに。more frequently than は〜より頻繁にという意味。moreは比較級でした。
　72~96時間おきよりも頻繁に交換する必要はないってことです。
M「てことは、3,4日おきに交換でよいってことですか」
I「そうです」
M「そのあとの数字と、category 1Bってなんですか？」
I「おっ、するどい。そこは重要ですね。でも、続きはまた明日」
M「ひっぱるんかい」

　英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・ガイドラインは、読みたいとこだけ検索して読め

今日学んだ英語：peripheral catheter, there is no need to, replace, more frequently than, every ~ hours