楽園はこちら側

肥満患者にβラクタム系抗菌薬が投与される際、標準量に比べ多く投与されるべきか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

肥満患者にβラクタム系抗菌薬が投与される際、標準量に比べ多く投与されるべきか？

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　現在世界中で肥満人口が増加しているため、医師が診察に当たるうえで肥満は重要な課題となっている。その課題のひとつとして肥満患者に対する適切な抗菌薬の投与が挙げられる。特に過度の肥満(BMI≧40)の患者では薬物動態や薬力学において肥満でない人と異なっており、抗菌薬の吸収や排泄にも影響を与える¹⁾。そこで肥満の患者では抗菌薬、特にβラクタム系抗菌薬を投与した際、分布容積や排泄における肥満でない人との違いに着目し、肥満患者の抗菌薬投与量について考察する。

過度の肥満の場合、脂肪組織が多いことや、抗菌薬のアルブミン結合を大きく変化させることはできずリポタンパクやα1酸糖タンパクとして体に残ることなどから、皮下注射により投与した薬剤の流れがうまくいかず、組織での吸収が悪くなる²⁾³⁾。また肥満による腎臓や肝臓の変化も抗菌薬に影響を与える。肝臓においては肝内の脂肪が血流の妨げとなり、薬物の代謝を遅らせる。腎臓における糸球体濾過量(GFR)は薬剤を腎臓から尿へと排泄する能力を見極める指標となるため、抗菌薬を投与する際正確な値が必要となる。しかし腎臓においては肥満の人はそうでない人に比べ、Cockcroft-Gaultの式で推定されるGFRと実際のGFRに過大評価、過小評価ともに開きがでるため、予測GFR値を鵜呑みにして抗菌薬を投与することは難しい⁴⁾。

ここからはβラクタム系抗菌薬に注目していくつかの報告をもとに実際の投与量について考えた。その中でもセフォチアムに関してK.Chibaらが相撲とりの被検者に対して行った研究を紹介がある。これは15人の相撲取り被検者(IBWの130％-220％)と10人のコントロール被検者(IBWの90％-102％)に対し2gのセフォチアムを30分以上かけて静注し、活動配置について調べた。排泄(CL:Clearance)と分布容積(Vd:volume of distribution)において対照群と比較して有意な差を認めた。(28.9~47.7 vs 17.5~29.5L/h、(P値 0.001未満)、 22.2~38.2vs11.8~24.0L/Kg(P値 0.001未満))⁵⁾。半減期は対照群より相撲取りがわずかに長かった。（0.77~10.05vs0.64~0.94h、P値 0.05未満）。だが滞留時間は、2つのグループの間で有意差を認めなかった。（0.69~0.89vs0.61~0.89h、P値不明）⁵⁾

　現時点で明確な報告のない抗菌薬もあり、各種抗菌薬により相違点はあるが、上記の研究からセフォチアムに関しては半減期や滞留時間において肥満群と対照群であまり変化がみられなかったことから、過度の肥満患者の全て対し抗菌薬を標準量よりも多く投与する必要性は乏しく、標準量を治療開始時より投与し、効果がみられない場合は増量を考えるべきだ。しかし排泄が大きいことを加味すれば緊急性の高い重症例では確実に効果が得られるように治療開始時より標準量よりも多く投与することを検討すべきである。

(参考文献)

1. Polso AK¹, Lassiter JL, Nagel JL. J Clin Pharm Ther.2014Impact of hospital guideline for weight-based antimicrobial dosing in morbidly obese adults and comprehensive literature review.
2. Jain R, Chung SM, Jain L.Clin Phaermacol ther,2011.Implications of obesity for drug therapy: limitations and challenges
3. Hanley MJ, Abernethy DR, Greenblatt DJ.Clin Pharmacokinet,2010Effect of obesity on the pharmacokinetics of drugs in humans
4. Schwartz SN, Pazin GJ, Lyon JA, Ho M, Pasculle AW.J Infect Dis,1978A controlled investigation of the pharmacokinetics of gentamicin and tobramycin in obese subjects

5.Chiba K, Tsuchiya M, Kato J, Ochi K, Kawa Z, Ishizaki T Antimicrob Agents Chemother, 1989

Cefotiam disposition in markedly obese athlete patients, Japanese sumo wrestlers

毎日やろう、ICNのための英語講座23

CAUTIは減らせるか？　その3

さ、最初に結論をチラ見して、CA-UTIは減らせる（ただし非ICUで）、という話を読んどきました。では、次に逆走してResultsを読みます。

Results

Data were obtained from 926 units (59.7% were non-ICUs, and 40.3% were ICUs) in 603 hospitals in 32 states, the District of Columbia, and Puerto Rico. The unadjusted catheter-associated UTI rate decreased overall from 2.82 to 2.19 infections per 1000 catheter-days. In an adjusted analysis, catheter-associated UTI rates decreased from 2.40 to 2.05 infections per 1000 catheter-days (incidence rate ratio, 0.86; 95% confidence interval [CI], 0.76 to 0.96; P=0.009). Among non-ICUs, catheter use decreased from 20.1% to 18.8% (incidence rate ratio, 0.93; 95% CI, 0.90 to 0.96; P<0.001) and catheter-associated UTI rates decreased from 2.28 to 1.54 infections per 1000 catheter-days (incidence rate ratio, 0.68; 95% CI, 0.56 to 0.82; P<0.001). Catheter use and catheter-associated UTI rates were largely unchanged in ICUs. Tests for heterogeneity (ICU vs. non-ICU) were significant for catheter use (P=0.004) and catheter-associated UTI rates (P=0.001).

M「ながっ！目が回る」
I「長さにだまされちゃダメです。困難は分割せよ。少しずつ、短くやっていきましょう」

Data were obtained from 926 unitsは926の病棟(unit)から得られたデータ、という意味。were obtained fromは「～から得られた」。Dataはデータ。これって複数形の単語なので、次のbe動詞がwereなんです。

M「データの単数形は？」
I「datum、といいます。でも、ふつう使わないかな。カッコの中は飛ばして、in 603 hospitals in 32 states、は32の州の603の病院で、という意味。アメリカは合衆国ならぬ、合州国ですからね。United States of America。Hospitalsは病院、いいですね。the District of Columbiaはアメリカの首都、ワシントンDCの正式名称です。DCは東側にあります。ワシントン州は首都ではなく、しかも西海岸にあります。ここで作られたワインはまた格別で、、、」
M「話がずれてます」
I「すみません。で、プエルトリコ(Puerto Rico)。ここは国ですが、アメリカの自治領なんですね。ちなみにPuerto Ricoとは「美しい港」という意味のスペイン語です」
M「そうなんですか」
I「で、こういうたくさんの州（など）のたくさんの病院のたくさんの患者のデータですよってことです」
M「なるほど」
I「それではresultsのキモは次回に、、、、」


　英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・ワシントンDCはワシントン州ではない
・プエルトリコはアメリカの自治領

今日学んだ単語：data, were obtained from, the District of Columbia, Puerto Rico

毎日やろう、ICNのための英語講座22

CAUTIは減らせるか？　その2

　さて、論文のabstractは基本的に
Background
Methods
Results
Conclusions
　の４つからできています。Backgroundはその研究が行われた背景、理由が書かれています。Methodsは研究方法、Resultsは研究の結果、Conclusionsは結論です。まあ、こういう形式とってないこともありますが。
　あと、ほんちゃんの論文では、ResultsとConclusionsの間に
Discussion
　が入ります。論文で一番面白い部分とも言えますし、日本人の論文書きが一番苦手とする部分でもあります。
　さて、Abstractは頭から順番に読んでいくのが筋ですが、ここでは筋を曲げて、あえて
Conclusions
　から読むことにしましょう。多くの人は（こっそり）そうしていると思います。

A national prevention program appears to reduce catheter use and catheter-associated UTI rates in non-ICUs.

　A national prevention programは国中でやっている予防プログラムってこと。preventionはもう慣れましたね。いろいろなプログラムがあるなかで、この論文で紹介した一つのプログラム、、、という意図を込めて不定冠詞のaがついています。日本人は冠詞が苦手ですが、実際の用例から少しずつ慣れていくのが大事です。日本語でも
なんとかが
と
なんとかは
　の違いを文法的に説明するのは難しいでしょ。習うより、慣れろ。
　appears to は「〜みたいだなあ」という動詞で、少し確信の度合いが低いときに使います。appears to reduceで「減らしてるみたいだなあ」。
　なにを減らしているかというと、
　catheter use。カテーテルの使用
　と
　catheter-asssociated UTI rate
　カテーテル関連尿路感染発生率。
　どこで？かというと
　in non-ICUs
　nonは否定なので、ICUじゃないとこで。ICUはintensive care unit, 集中治療室。
　さて、ここでrate とratioを区別しておきましょう。どちらも辞書では「割合」とか書いてあって混乱します。
　簡単に言うと、rateは全体を分母としたもの。ratioは分母と分子は別のもの、です。例えば、病棟ナースのうち男子がいるrateは

　男子
ーーーーー
男子＋女子

です。男子の女子に対するratioは

男子
ーー
女子

　です。違いがわかりましたか？
　

　英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・rateとratioを区別しよう。

今日学んだ単語：rate, ratio, a, appear to, ICU

毎日やろう、ICNのための英語講座21

CAUTIは減らせるか？　その１

M「先生、今日は何やるんですか」
I「はい、CDCのサイトやガイドライン、そしてコクラン・レビューもやったので、次はいよいよNEJMの論文いってみようと思います」
M「なんですそれ？ジャニーズ？」
I「アイドルグループちゃうわ！New England Journal of Medicine。臨床系でいちばーん偉い学術誌です」
M「イギリスですか？」
I「アメリカです！New England はマサチューセッツ州などの北米大陸東部にある地域のことです。もっとも、ぼくも昔、イギリスと間違えたことありますが」
M「先生でも間違えるんですね」
I「自慢じゃないですが、間違いの数において私の右に出るものは、、、何を言わせんです。さっさとやりますよ」
M「はーい」

　最近出た、CAUTIに関する論文に取り組んでいきましょう。
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1504906

M「CAUTIというのは、、、、」
I「catheter-associated urinary tract infectionです。urinary tractは尿路。urinary tract infectionは尿路感染で、UTI（ゆーてぃーあい）とも略します。カテーテル関連の尿路感染のことです」
M「この業界は略語が全て」
I「まあ、プロレス団体と大差ありません」
　
　英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・NEJMはアメリカの雑誌
・CAUTIはカテ関連の尿路感染

今日学んだ単語：New England, CAUTI, urinary tract

毎日やろう、ICNのための英語講座20

　毎週金曜日は、ICNと英語についてのコラムです。

M「ところで、システマってなんですか」
I「システマティック・レビューです！もう、長い英単語になるとすぐ端折るんだから。システマはロシアの格闘技です」
M「格闘技、大好き！とくに相撲」
I「格闘技から離れんかい！システマティック・レビュー（systematic review)は教科書によって微妙に説明が違ってるんですが、要はレビュー（review)の一つです。レビューというのはもともと「再び見る」という意味でした。すでに発表されている研究をもう一度見なおしてまとめるのがレビュー、日本語では「総説」と言ったりします。で、それを系統だったやり方で、決まったルールに則って行うのがシステマティック・レビューです」
M「なるほど」
I「具体的にはPubMedなど研究のデータベースを使い、決められたルールに則って関連する論文を「全て」探し出します。そこから関係のある論文を絞り出してやり、まとめます。まとめるときに複数の論文データを統合して、さらに分析することをメタ分析（meta-analysis)といいます。メタ分析を行うには、その前提としてシステマティック・レビューが必要になります」
M「メタ分析は「分析の分析」ってことですか」
I「そのとおり。で、そういうシステマティック・レビュー／メタ分析をたくさんやってるのがコクラン共同計画（Cochrane Collaboration)です。イギリスのコクランさんが作った計画で、今は日本支部もあります。日本人もシステマティック・レビューやメタ分析やってるんですよ。ぼくも実はいくつかやってますが、コクラン共同計画にはまだ参加したことがありません。コクランがまとめた論文集をコクラン・ライブラリー（Cochrane Library)といいます」
M「すごい、外国の話だと思ってたら、日本人もコクランに参加してるんですね」
I「そうです。今回やった末梢カテの交換に関するシステマティック・レビューもコクランの企画でした。素晴らしいことに、コクランは同じネタでシステマティック・レビューとメタ分析を繰り返しています。今回の分析も2010年からなんどか繰り返されたものなんです」
M「偉いなあ。システマってすごいですね」
I「だから、システマちゃうって」

毎日やろう、ICNのための英語講座19

ラインの交換は72~96時間おき？ その8

　さ、前回見つけたシステマティック・レビューです。さっそく読んでみましょう。本当は論文を全部ちゃんと読むのが「すじ」ですが、これは「ICNのための英語講座」ですので、そんなに厳しいこと言わんと、まずは結論だけ読みます。

M「EBMの講習会とかで、「結論だけ読むな」ってよく言われますよ」
I「厳しいツッコミですね。おっしゃるとおりなんですけど、まずは英語学習はじめたばっかなので、そうガチガチにやらないのも大事です」
M「甘いの大好き」
I「甘えすぎないでくださいね」

　結論をConclusionsといいます。この論文は少し変わっていて、「Authors' conclusions」、「著者らの結論」という書き方になっています。Authorは著者、複数の著者がいるのでSをつけてAuthorsです。「〜の」はアポストロフィにSをつけますが、単著ならAuthor'sとなりますが、複数形のAuthorsだと、アポストロフィがあとについて、「Authors'」となります。細いですが、いずれ論文書くときに大事になりますから、抑えておきましょう。

M「いずれ論文書くんですか？？？初耳〜！」
I「この連載の目標は、英語での論文執筆とAPICやSHEAでの発表です。聞いてませんでした？」
M「初耳〜！！」

　さて、結論にはこう書いてあります。
The review found no evidence to support changing catheters every 72 to 96 hours.
　このレビュー（review)では、found no evidence、、、エビデンスを見つけることができなかった。で、どんなエビデンスか、というと、to support changing catheters every 72 to 96 hours、72から９６時間おきにカテーテルを変えることを支持する（to support)ようなエビデンスってことです。

M「いきなり、問題の核心ですね」
I「英語では、問題の核心から入って、その後細かな説明です。この基本的なリズムを体に叩き込んでください」

　Consequently, healthcare organisations may consider changing to a policy whereby catheters are changed only if clinically indicated.

　Consequentlyは「それ故に」という意味。healthcare organisationsはここでは「医療機関」でいいでしょう。organisationはイギリス英語で、アメリカ英語ならsがｚになってorganizationとなります。医療機関はmay consider changing to a policy、、、つまり「方針を変えても良い」ってことです。policyはポリシー、方針とかやり方って意味です。mayは「〜してもよい」って助動詞でした。wherebyは難しい関係副詞ですが、要するに「ていうか〜」という説明が続きます。どんな方針かというと、catheters are changed only if clinically indicated、、、つまり、臨床的に必要なときだけカテを変える（という方針）という意味。論文の結論を使って、医療機関はCDCのガイドラインではない方針、ルーチンでカテを変えない方針にしてよいですよってことです。
　さらに、

This would provide significant cost savings and would spare patients the unnecessary pain of routine re-sites in the absence of clinical indications.

　thisは先に述べた「方針（policy)」のこと。This would provide significant cost savingsは、とてつもない費用節約（cost savings)になるだろうってことです。significantは重大な、という意味。Wouldは「〜するであろう」って意味です。must, will, wouldの順で確実性が弱くなっていきますから、ちょっと弱腰な発言をしています。
　まだ続きます。and would はThis (この方針）に続くwouldでして、spare patients the unnecessary pain  、、、患者に不要な痛みを与えなくてすむってことです。Spareは「なしですます」ということ。スペア・タイヤのスペア、ボーリングのスペアです。
　で、of 以下はpain(痛み）の説明、、、「ていうか〜」です。pain of routine re-sitesは、カテのルーチン入れ替えの痛みってこと。re-siteは「場所を移動させること」という意味です。
　で、さらに「ていうか〜」で説明です。in the absence of clinical indication、、、臨床的な適応なしで、ってこと。absenceは「〜なし」という意味。
　もう少し。　ここではさらに補足説明があります。

To minimise peripheral catheter-related complications, the insertion site should be inspected at each shift change and the catheter removed if signs of inflammation, infiltration, or blockage are present.

　to minimise peripheral catheter-related complicationsは、「カテーテル関連合併症を最小限にするために」という意味。minimiseは「最小限にする」、イギリス英語です。アメリカ英語なら「minimize」。complicationsは「合併症」です。「こんぷりけーしょん」と読み、「け」にアクセントがあります。
　the insertion site should be inspected、、、は「挿入部位は観察すべきだ」ってこと。Insertion siteが「挿入部位」、inspectは「観察する」。should be inspected「されるべきだ」という受け身形なんだけど、「されるべきだ」という訳語はカッコ悪いので日本語なら「するべきだ」にするべきだ。
　At each shift changeは「各シフトごとに」という意味。１日１回の観察じゃ、足りないんです。
　それから、
　the catheter removed if signs of inflammation, infiltration, or blockage are present
はif以下のことがあったらカテーテルは抜去（remove)しなさいってこと。The catheter should be removedが省略されてんです。で、if 以下は
 signs of 〜の徴候があれば、、、で、inflammation(炎症）、infiltration(ここでは液漏れ）、blockage(詰まること）があれば（are present)ってこと。ちゃんとカテをシフトごとに観察し、炎症とか液漏れとか詰まったりしてたら交換しましょう。でもそういうのがなければルーチンで交換する必要はありませんよってことです。

M「うーん。うちの病院だとカテの観察、そんなにきちんとやってないかも」
I「でも、ルーチンの交換をしたからといって、カテの観察が不要になるわけではないですからね」
M「確かに」
I「ま、ナースだけでなく、ドクターもデバイスの挿入部の観察は毎日行わねばなりません。自分の患者の腕が真っ赤っ赤に腫れて、静脈がゴリゴリと固くなってるなんて、医療者として「恥」と考えるべきです」
M「確かに」
I「さ、これでエビデンスに基づくカテ管理ができそうですか？」
M「さっそく会議にかけますね」
　
　英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・最新のエビデンスに基づけば、ルーチンでの末梢カテ交換は不要
・その代わり、シフトごとの挿入部位の観察は必須。

今日学んだ単語：conclusions, author, authors', review, support, consequently, healthcare organization, policy, may, would, cost saving, significant, spare, absence, minimize, insertion site, inspect, remove, signs of, inflammation, infiltration, blockage, present

毎日やろう、ICNのための英語講座18

ラインの交換は72〜96時間おき？ その7

 PubMedとClinical Queriesを使って新しいシステマティックレビューを見つけました。
　
Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters.
というタイトルの論文で、コクラングループが作っています。コクランってなんですラン？って人もいるかもしれませんが、ここはあんま気にせんでいいです。システマティックレビューとかメタ分析やってる親分的な存在、、、くらいに思っておいてください。

Clinically-indicated replacement. これは前にも出てきた「臨床的に必要ならカテ交換」ってことです。カテーテル周囲に静脈炎の兆候がでたら取り替えましょうってことですね。これに対して（versus)、routine replacementはルーチンでの（定期的な）交換です。routineは「るーてぃーん」と読みます「てぃ」にアクセント。五郎丸ですっかり有名になった英単語ですね。

　

https://etopica.com/posts/post/viBmVD0kzDneVbJS　より。


末梢カテ（peripheral venous chatheters)の交換をclinically indicated replacement とroutine replacementで比較するって研究です。同じ単語が何度も出てきたので、もうだいぶ慣れましたね。venousは「静脈の」って意味です。vein(静脈）という名詞から来ています。「びーなす」と読みます。「び」にアクセントがあります。ビーナスは私のことですって？しらんがな。

　英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・エビデンスを探すなら、PubMed＋Clinical QueriesでRCT、システマティック・レビュー、あるいはメタ分析を探そう。
・venous は静脈の、ビーナスはあなた（よいしょ！）

今日学んだ単語：routine, venous

LRINEC scoreは壊死性筋膜炎の診断に有用か。

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

LRINEC scoreは壊死性筋膜炎の診断に有用か。

　壊死性筋膜炎（NF, Necrotizing Fasciitis）は急速に進行する軟部組織感染症で、好気性菌と嫌気性菌の混合感染によるtype1とA群レンサ球菌によるtype2とその他に分けられる。NFを疑う場合は速やかにデブリードマンを行う必要があるため、迅速な診断が必要である。しかし、NFは早期に皮膚所見がみられることは少なく、もしみられたとしても早い時期に単純な蜂巣炎との区別は困難である。糖尿病や免疫抑制、肥満、薬物注射という軟部組織感染症の危険因子の聴取、局所皮膚所見と一致しない重度の痛みや全身状態の悪化、急速に進行する病変という病歴と臨床的な所見で疑い、外科的な切開によって確定診断する(1)。LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) scoreはCRP、白血球数、Hb、Na、クレアチニン、血糖値を点数化することで、他の軟部組織感染症からNFを早期に診断するためのツールとして提案されているが、実際にこれが鑑別診断に有用であるのかについて調べた。

 

まずLRINEC scoreを提案したWong 氏らは、NFの患者145人と重症軟部組織感染症の患者309人を対象とした後ろ向き観察研究を行っている。6点をカットオフとしたところ陽性適中率92.0％、陰性適中率96.0％という結果を示し、診断ツールとしてこれを推奨した(2)。これに対してBarie氏らは、陽性適中率が高いのは、研究におけるNFの有病率が高い（40％）ことを理由として挙げて反論している。また、最終的に病理で確定診断していないことや、LRINEC scoreで早期診断ができたかについて触れられていないことを挙げて、議論が不十分であるとも指摘している (3)。さらに、Holland氏らの行った後ろ向き試験(4)では入院時にNFと診断された患者を、生検でNFと診断された患者群と、生検または入院経過でNFが否定された患者群の2つのグループに分けたところ、カットオフが6点では感度80％、特異度67％といずれも低かった。また、病理で確定診断されたNFの患者233人と重度の蜂巣炎の患者1394人を対象に行ったコホート研究では、6点をカットオフとすると、感度59.2％、特異度83.8％と十分な結果は得られなかった (5)。また、LRINEC scoreが0点であったにもかかわらず手術でNFが確認された症例もみられた(6)。

　ただ、Holland氏らの行った後ろ向き試験(4)ではカットオフを5点にすると感度100％、特異度61％となり、逆にカットオフを8点とすると感度50％、特異度94％といった結果が得られた。この研究の全体の症例数が28例と少ないことや、軟部組織感染症におけるNFの実際の割合が非常に小さい(7)ことから、結果を鵜呑みにすることはできないが、ある程度の指標にはなりうる。

 

LRINEC scoreは従来提唱された6点をカットオフにした場合は感度・特異度ともに十分ではなく、診断には有用ではないが、カットオフ値を変えることで鑑別診断に有用となる可能性がある。

 

参考文献

• Hasham S et. al Necrotizing fasciitis; BMJ. 2005 Apr 9; 330(7495): 830–833.
• Wong CH et. al The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med. 2004 Jul; 32(7):1535-41.
• Barie PS et. al The laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis (LRINEC) score: useful tool or paralysis by analysis? Crit Care Med. 2004 Jul;32(7):1618-9.
• Holland MJ et. al Application of the Laboratory Risk Indicator in Necrotizing Fasciitis (LRINEC) score to patients in a tropical tertiary referral centre. Anaesth Intensive Care. 2009 Jul; 37(4):588-92.
• Chun-I Liao et. al Validation of the laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis (LRINEC) score for early diagnosis of necrotizing fasciitis; Tzu Chi Medical Journal. 2012 June; Vol.24(2):73-76
• Wilson MP et. al A case of necrotizing fasciitis with a LRINEC score of zero: clinical suspicion should trump scoring systems; J Emerg Med. 2013 May; 44(5):928-31.
• Ellis Simonsen SM et. al Cellulitis incidence in a defined population. Epidemiol Infect. 2006 Apr; 134(2): 293–299.

CIED感染症の治療において、速やかに装置を取り除いて抗生剤を投与すべきか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

CIED感染症の治療において、速やかに装置を取り除いて抗生剤を投与すべきか

 

　高齢化と医療技術の進歩に伴い、心臓植込み型不整脈治療デバイスCIEDをインプラントした患者が増えている。こうした患者がCIED感染症を発症した場合、治療法によって予後に大きな差が生じ得ることが想定される^１。以下の研究はMayoクリニック(米ミネソタ)において、1991-2008の間にCIED感染症を発症した患者415人に対して行ったCIED除去/非除去治療について、その経過を比較したものである。

　CIED感染症を罹患した患者における発症後30日の死亡率は、装置を除去することなく抗菌薬治療のみを行った場合(31.3%)、装置を除去した場合(4.5%)に比べて約7倍となった(hazard ratio[HR] 6.97, 95%confidence interval[CI] 1.36-35.60)^２。その一方で、装置除去に随伴する合併症による30日死亡率(18.6％；全除去例中6/376-1.60％)の増加は4倍強であった(HR 4.33, 95%CI 1.47-12.70)^２。合併症による死亡の原因は心臓・血管引き抜き損傷、リード破片の遺失、新しい部位への感染などであった。

また、発症後ただちに装置を除去した場合の1年死亡率(13.2%)は、抗菌薬治療のみの保存的治療を行った場合や抗菌薬治療の頓挫した後に装置を除去した場合の1年死亡率(38.1%)に比較して、約3分の１であった(HR 0.35, 95%CI 0.16-0.75)^２。

　以上の結果から、感染後速やかに装置を取り除いて抗生剤を投与する治療法は、患者の予後を向上させる効果が高いと考えられる。

1. Talha Riaz, Juhsien J. C. Nienaber, Larry M. Baddour, et al.

Cardiovascular implantable electronic device infections in left ventricular assist device recipients

Pacing and Clinical Electrophysiology, Vol.37 issue2(2014), pp225-230

2. Katherine Y. Le, Muhammad R. Sohail, Paul A. Friedman, et al.

Impact of timing of device removal on mortality in patients with cardiovascular implantable electronic device infections

Heart Rhythm, Vol.8 issue11(2011), pp1678-1685

腸管気腫症(PCI)に高圧酸素療法(HBO)は有効か？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

腸管気腫症(PCI)に高圧酸素療法(HBO)は有効か？

 

腸管気腫症(pneumatosis cystoides intestinalis:以下,PCI)は腸管壁内に多数の含気性小囊胞が集簇して発生する病態である1)。機序としては、a)腸粘膜障害部からの壁内へ気体が侵入することによる発症、b) 肺疾患による肺胞障害、気管障害で気体が縦隔や後腹膜に侵入し、腸間膜を経由して腸管壁に到達することによる発症c)気体を産生する菌の感染による腸管壁内での気体の発生による発症、の三型がある2)。酸素吸入では組織酸素分圧の上昇に伴って閉鎖腔の気体の一部は酸素に置換され、腸管壁より吸収されることにより、気腫が縮小すると考えられる。この理論からすれば、通常の酸素吸入に比べて、分圧差がより大きくなる高圧酸素療法（hyperbaric oxygen therapy:以下,HBO）がより有効な治療なのではないかと考えた。

Togawaらの研究2) で、治療期間の記載のあった酸素吸入の20 例とHBOの7例の平均治療期間はそれぞれ14.6 日(1-35日)と4.7日(1-8日)であったことが示されており、この結果はHBOが通常の酸素吸入より治療効果が高いことを示唆しているといえる。

しかし、PCIの機序によっては、HBOを慎重に考慮する必要がある。a)の場合、腸管虚血の有無が重要となる。腸管虚血が存在する場合、腸壁の壊死によって粘膜が崩壊し、気体が腸管壁に貯留している可能性があるため、腸の切除が必要となる1,2)。 腸管虚血を疑う身体所見として、腹膜刺激症状が挙げられる。腹膜刺激症状は腸管虚血を伴うPCIで、9/10 例で陽性であったとの報告がある1)。また、b)の場合、高圧下で吸収された気体が減圧時に体積が増大することで、病態をより悪化させる可能性があり、注意が必要である2)。またc)のように細菌感染が疑われる場合には必ず抗菌薬投与も同時に行うべきである2)。

結論としては、PCIは病因によって適切な治療が求められ、HBOの使用もPCIの治療の考慮に入りうるが、腸管虚血を伴う場合、また肺、気管支に合併症のある場合には、慎重に検討する必要があると考えた。

参考文献

1)A Diagnostic and Treatment Flow Chart for Hepatic Portal Venous Gas or Pneumatosis Cystoides Intestinalis

Satoshi Sugimoto, Chong Hyonsu, Mamoru Shimada, Kyo-Won Lee, Shoichi Takayama, Hiroki Takehara, Hiroshi Oka1,Department of General surgery, Moriguchi Keijinkai Hospital Department of Surgery, Tsuchiya General Hospital日本腹部救急医学会雑誌 Vol. 34(6)2014

2)Togawa S, Yamami N, Nakayama H, et al: Evaluation of HBO2 therapy in pneumatosis cystoides intestinalis. Undersea Hyperb Med. 2004; 31: 387-93.