楽園はこちら側

Stenotrophomonas maltophilia感染症に対する ST合剤と比較したレボフロキサシンの有効性について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

Stenotrophomonas maltophilia感染症に対する

ST合剤と比較したレボフロキサシンの有効性について

 

 

Stenotrophomonas maltophiliaは、ブドウ糖非発酵グラム陰性桿菌であり、自然界や病院の湿潤した環境などに広く分布している。その病原性は通常低いと考えられているが、易感染宿主に発症する院内感染症の主要な原因菌のひとつとなっている。また、カルバペネム系を含むβラクタム系抗菌薬や、アミノグリコシド系抗菌薬をはじめ多くの種類の抗菌薬に対して耐性を示すため、治療が難しく、感染症が進展して致死的となることもある。S. maltophilia感染症に対して、現在第一選択とされているのはST合剤である¹⁾。しかし、アレルギーや腎機能低下などの理由でST合剤を使用できない例や、ST合剤に耐性を示す例もあるため、ST合剤に替わるS. maltophilia感染症の抗菌薬治療について考察することにした。

Choら²⁾は、S. maltophilia菌血症患者に対するレボフロキサシンによる治療の有効性について、後ろ向きコホート調査を行った。203名のS.maltophilia菌血症患者から分離されたS. maltophilia株に対して、Vitek2 システムを用いて感受性検査を行ったところ、ST合剤で96.1%、レボフロキサシンで87.1%がそれぞれ感受性を示した。その中で、51名がST合剤、35名がレボフロキサシンの静注治療を受けた。結果、全体の30日間の死亡率はST合剤治療群、レボフロキサシン治療群でそれぞれ27.5%、20.0%（p=0.429）と統計学的に差は無く、また、入院期間は前者で平均25日、後者で平均27日（p=0.824）であり、菌血症の再発率はそれぞれ11.9%、5.7%（p=0.464）とどちらも有意差は無かった。一方、有害事象の発生率は前者で23.5%であったのに対し、後者で0%と（p=0.001）、ST合剤治療群の方が有意に高かった。ST合剤に関連する有害事象で最も多かったのは、血球減少と肝毒性であった。

以上の報告から、レボフロキサシンは、S. maltophilia菌血症に対する抗菌薬治療においてST合剤に劣らない有効性があり、かつ有害事象の発生も少ない有用な選択肢となる可能性がある。しかし、この試験は規模が小さい後ろ向き試験である点に注意が必要である。また、ST合剤とレボフロキサシンいずれの治療群においても30日間の死亡率は20％以上と非常に高く、今後更なる改善策が求められる。

 

【引用文献】

1.Nicodemo A.C.,Garcia J.I.,Paez,et al. Antimicrobial therapy for Stenotrophomonas maltophilia infections Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:229–237

2.Cho SY, Kang CI, Kim J, Ha YE, Chung DR, Lee NY, et al. Can levofloxacin be a useful alternative to trimethoprim- sulfamethoxazole for treating Stenotrophomonas maltophilia bacteremia? Antimicrob Agents Chemother (2014) 58(1):581–3.

『小児発症と比較した成人発症黄色ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群 (Staphylococcal scalded skin syndrome; SSSS) 』

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

『小児発症と比較した成人発症黄色ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群 (Staphylococcal scalded skin syndrome; SSSS) 』

 

 　SSSSは発熱と表皮剥離を特徴とする疾患であり、黄色ブドウ球菌の産生するexfoliative toxin A/B (ETA/B) が原因となる。ほとんどの場合は新生児や小児で発症し、成人で発症することは稀である。SSSSの成人例の報告は、Levineらが1972年に報告して以降2006年までに42症例が報告されており、その後も散見される程度である。そもそも小児に多い理由として、小児では毒素に対する抗体保有率が低いこと、及び腎臓からの毒素排泄が有効に行われないことが一因と考えられている¹⁾。一方、成人例では、悪性腫瘍、慢性腎不全、糖尿病、HIV感染症などの基礎疾患を有しているか、化学療法、ステロイドや免疫抑制薬等の治療など、腎不全や免疫抑制状態が大きなリスクファクターであると言われている。下表にSSSSにおける小児発症と成人発症との違いをまとめた(表1) ¹⁾²⁾。

　　　　　　　　　　表1．SSSSにおける小児発症と成人発症の違い

　　　　　　　　　　　　　小児(18歳以下）　　　　　成人(18歳以上)　　　　　　　　　　　　

好発時期　　　　　　　　夏～秋　　　　　　　　　なし

基礎疾患　　　　　　　　なし　　　　　　　　　　免疫不全状態、腎疾患

感染源　　　　　　　　　決定困難　　　　　　　　肺炎、骨髄炎、化膿性脊椎炎

血液培養　　　　　　　　陽性率3%　　　　　　　 陽性率約半数～ほとんど

死亡率　　　　　　　　　2.6-11%　　　　　　　　 40-63%

 

小児では、血液培養がたいてい陰性であるため、通常診断の助けにならない。一方成人では血液培養は診断の手がかりとなるため有用であるとされる¹⁾。しかしながら、以上に示した差異はいくつかのケースレポートに基づくまとめにすぎず、統計的有意差を示した報告は未だない。それは、SSSSの推定発症率が100万人に0.09-0.56人とそもそも非常に稀な疾患であるためと思われる¹⁾。　　　

SSSSを発症する成人では基礎疾患、特に腎不全を有している患者が死亡率60%以上を占める。近年70歳以上の46.8%が慢性腎不全であることが知られているため³⁾、高齢者ではSSSSのリスクが高まり、特に注意が必要である。ただし、成人発症のSSSSで致死率が高いのは、SSSSの発症自身が死亡率を上げているためか、既に死亡リスクの高い人に発症するためなのかは議論の余地がある。いずれにせよ、SSSSは適切な抗生物質の投与で治療すれば救える疾患であることからも、菌血症を起こし死亡率が高いとされる成人発症のSSSSでは、早期診断と早期治療が望まれる。

＜参考文献＞

(1)    Handler M.Z., Schwartz R.A.. Staphylococcal scalded skin syndrome: diagnosis and management in children and adults. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014; 8:1418-1423

(2)    Maja M., et al., Epidemiology of Staphylococcal Scalded Skin Syndrome in Germany. J Invest Ddermatol. 2005; 124: 700-703

(3)    Stevens LA, et al., SRD in the elderly:current prevalence, future projections, and clinical significance. Adv hronic Kidney Dis. 2010; 17: 293–301

壊死性筋膜炎に対するLRINEC scoreの有効性

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

壊死性筋膜炎に対するLRINEC scoreの有効性

　

 

壊死性筋膜炎であれば早期外科的デブリドメンが予後を左右する。しかし、軟部組織感染症との鑑別など、早期に診断するのは困難なことが多い。そこで診断に補助的に用いられるというLRINEC scoreの有効性について調べた。LRINEC scoreとは、血清CRP≧150 mg/L(4点)、WBC15000－25000/μL(1点) or ＞25000/μL(2点)、Hb11.0-13.5 g/dL(1点) or ≦11g/dL(2点)、血清Na＜135 mEq/L(2点)、血清Cre＞1.6 mg/dL(2点)、血清Glu＞180mg/dL(1点)　の6項目の合計点で使われるスコアリングのことである。

145名の壊死性筋膜炎患者と309名の重症蜂窩織炎又は膿瘍の患者が対象として後ろ向き観察研究を行った。入院時に行われた血液生化学検査の結果が解析され、有意な指標の検出に単変量・及び多変量ロジスティック回帰分析が行われ、WBC、Hb、Na、血糖、クレアチニン、CRPが選ばれた。カットオフ値は6点で、PPV92%、NPV96%となり、LRINEC scoreが6以上のものは壊死性筋膜炎があるとして慎重に扱うべきであるという結論がなされた。¹⁾ また、このLRINEC scoreを使って、後ろ向き試験を行ったところ、PPV80%、NPV91%と上記の結果とはまた解離した結果となり、スコアの再評価を行い、従来のスコアリングから、検査項目の削除、追加に加えて、臨床症状も考慮したスコアリングが2015年に発表された。そこでは、2001～2010年の間、29名の壊死性筋膜炎患者、59名の蜂窩織炎患者を対象に後ろ向き研究が行われた。Glu、Naの項目を削除して、赤血球(<4×106/μl 1点)、フィブリノーゲン(>750mg/dl 2点)、CRP＞100mg/dl(2点)の項目　を加えた。また、関連する臨床症状として、痛み(強い2点 中間1点 少し/無い0点)、熱(≧38℃ 2点 37.6-37.9℃1点 ≦37.5℃ 0点)、頻脈(>100/min 1点)、AKI兆候(1点)も加えたところ、壊死性筋膜炎患者のうち、83％がhigh risk,10%がsuspcion,7%がno signであった(high risk群 のカットオフ値は9点)。一方、蜂窩織炎患者のうち、10%がhighrisk,10%がsuspicion,80%がno signに分類された。High risk群におけるPPVが、0.76→0.8に、NPVが0.77→0.91と改善が見られた(従来のLRINEC scoreでのhigh risk群のカットオフ値は8点)。²⁾検査値だけでなく、臨床症状も考慮することで、より診断に対する有効性は増したと思われる。また、従来のLRINEC scoreを用いて、壊死性筋膜炎患者のみを対象として、死亡率の予測能を再評価したところ、感度63.6％、特異度55.1％であり、尤度比1.41と求められた。切断率においても、感度65.5％、特異度58.4％であり、同様に尤度比が1.53となった。このことから、壊死性筋膜炎の予後に対する従来のLRINEC scoreの有効性はあまり信頼できないと思われる。³⁾

以上より、壊死性筋膜炎の診断、鑑別の助けにはなるが、予後に対してはあまり有効ではないと考えられる。しかし、これらの研究自体が後ろ向き試験なので実際使ってみないと効果はわからない、ということと、壊死性筋膜炎患者のほうが蜂窩織炎患者に比べて臓器障害などの疾患を持っている人がはるかに多いので、適切な比較群でなければならないという問題がある。つまり、重症蜂窩織炎の患者のいる前向き試験においてその有用性が実際に確かめられるまでは、その有効性は確証できない。

文献)　(1) The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections./ Crit Care Med. 2004 Jul;32(7):1535-41.  (2) Improvement of a Clinical Score for Necrotizing Fasciitis: 'Pain Out of Proportion' and High CRP Levels Aid the Diagnosis./ PLoS One. 2015 Jul 21;10(7):e0132775  (3) Laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis score and the outcomes. / ANZ J Surg 2008;78: 968–72.

MRSAによる菌血症の治療におけるバンコマイシンとダプトマイシンの比較

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

MRSAによる菌血症の治療におけるバンコマイシンとダプトマイシンの比較

 

本実習中にMRSAによる菌血症を伴った深部手術部位感染の症例を担当した。バンコマイシン（VCM）とダプトマイシン（DAP）の両者が使われていた。MRSA菌血症の治療に両者をどのように使用すべきか、比較した。

まずMRSAによる菌血症治療におけるガイドライン上の推奨度について、IDSAのMRSA治療ガイドラインではVCMもDAPも強く推奨されており（推奨度A）、推奨度に優劣はなかった^（１）。日本化学療法学会によるMRSA感染症の治療ガイドラインにおいても、MRSA菌血症治療の第一選択薬としてVCMとDAPの２剤が併記されており、いずれのガイドライン上も同程度に推奨されていた。

MRSAによる菌血症に対するVCMとDAPの治療成績の比較について、Vance G. Fowlerらによる黄色ブドウ球菌血症患者に対するランダム化試験の報告では、MRSA菌血症に対する治療成功率はVCMによる標準治療群が31.8%、DAP群が44.4%で、DAP群の非劣性が示されている^（２）。

副作用について比較すると両者は明らかに異なる。VCMの副作用としては、red man症候群、腎障害、第8脳神経障害、血球減少などがあり、頻度で言うと腎障害が最も高い。一方DAPの副作用としては、消化器症状や肝機能障害のほか、大量投与時の筋骨格系の障害（CKの上昇）などが挙げられているが、腎毒性の頻度は相対的に低い。両者の腎毒性を比較したSara E. Cosgroveらの報告によると、黄色ブドウ球菌による菌血症及び感染性心内膜炎患者への長期投与における血清クレアチニン濃度の比較ではDAP群120症例の28日間投与後のMean Creatinineの値が0.95であったのに対しVCM群は同期間投与した53例で1.65と高く、腎障害のイベントの発生率もDAP群では7%、VCM群では19%であり、DAP群の方が腎毒性は低いという結果であった^（３）。VCMは利尿剤などの腎障害を引き起こすことがある薬剤と併用しなければ、腎障害は起きにくいとされている^（４）が、腎機能が低下している患者については、副作用を考慮するとVCMよりもDAPが投与しやすい。

また近年VCMに対する最小発育阻止濃度（MIC）が高い値をとる菌が増加傾向にあるという問題もある。Carol L. Mooreらの報告⁵によると、MICが1.5, 2µg/mlの集団ではVCMによる治療群がDAP群に比較し死亡率が上昇するとされ、そのような菌でもDAPが推奨される。

しかし、DAPは肺サーファクタントと結合すると不活化することから呼吸器感染症では使用できないため、肺炎に関連した菌血症ではDAPではなくVCMを使用すべきである。またVCMは血中濃度のモニタリングが可能であり、安全な血中濃度を保ちながら投与することができる利点がある。VCMはDAPと比較して長期間使用されてきており、また過去のデータが蓄積されていることから副作用の出現を予測しやすいなどの利点もある。

このようにVCMとDAPにはそれぞれの長所・短所がある。最終的には、症例ごとに感染のある部位や患者の基礎疾患などを考慮し、どちらの方が適しているか、どちらの方が患者に利益をもたらし得るかを慎重に考えて選択する必要がある。

 

（参考文献）

1. MRSA Guidelines – IDSA
2. Fowler V.G.Jr., et al. N Engl J Med.2006;355(7):653-665.
3. Cosgrove SE, et al. Clin Infect Dis. 2009;48:713-721.
4. レジデントのための感染症診療マニュアル　第３版
5. Carol L. Moore et al. Clin Infect Dis. 2012 Jan 1;54(1):51-8.

コアグラーゼ陰性ブドウ球菌 (以後、CNS) に対する抗菌薬ロック療法 (以後、ALT) の有効性

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

コアグラーゼ陰性ブドウ球菌 (以後、CNS) に対する抗菌薬ロック療法 (以後、ALT) の有効性

　　　　　　　　　　　　　　　　　　

カテーテル関連血流感染 (以後、CRBSI) による菌血症の治療ではカテーテルを抜去し、抗菌薬全身投与が推奨される。しかし抜去した後、再留置した際の手術による合併症のリスクも考えられる。カテーテルを温存したまま治療を行う際、原因菌がCNSの場合、抗菌薬全身投与とALTによる併用治療も推奨されている。¹⁾そこでCNSに対するALTの有効性について考察する。

CRBSIに対するALTの治療効果について調べた。Nuria Fernandez-Hidalgoらの研究は、CRBSIの98人の患者、全115例についての分析である。原因菌はグラム陽性菌 (CNS：56例、S.aureus：20例、他のグラム陽性菌：5例) が81例 (70％)、グラム陰性桿菌が26例 (23%)、多菌種が8例 (7%) である。これらの患者に対し、抗菌薬全身投与とALTの併用療法を行い、ALTとしてグラム陽性菌にはvancomycin (2000 mg/L)、グラム陰性桿菌にはciprofloxacin 又はamikacinを (2000 mg/L) 投与した。この研究において治癒は、カテーテルを抜去せずに、抗菌治療完了後1ヶ月以降の末梢静脈血液とカテーテル血液培養の両者で陰性であることと定義される。結果はCNSに関して全56例中治癒47例 (84%)、S.aureusに関して全20例中治癒11例 (55%)、他のグラム陽性菌に関して治癒5例中4例 (80%) と、S.aureusや他のグラム陽性菌に比べてCNSに対する治癒成功率は高かった (P＜0.05)。²⁾J.Fortinらによる研究は、CRBSIの39人の患者、全48例についての分析である。原因菌はグラム陽性菌 (CNS:33例、S.aureus:7例) が40例 (83%)、グラム陰性桿菌が8例 (17%) であった。これらの患者を抗菌薬全身投与のみの患者群 (control群) と抗菌薬全身投与とALTの併用療法を行い、ALTとしてグラム陽性菌にはvancomycin (2000 mg/L)、グラム陰性菌にはciprofloxacin又はgentamaicin  (2000 mg/L) を投与した患者群 (study群) に分類した。この研究において治癒失敗は治療中あるいは抗菌治療後1ヶ月以内にカテーテルを抜去し、カテーテル先端培養が陽性だった場合、そしてカテーテルが留置されている間に同じ表現型の菌による菌血症に再びなった場合と定義される。結果はCNSのCRBSIの患者群の治癒失敗率はcontrol群が19例中4例 (21%) に比べてstudy群は14例中1例 (7%) とstudy群の方が低い傾向にあった (P=0.36)。³⁾

以上よりCNSのCRBSIに対するALTの治癒率は他のグラム陽性菌よりも高く、ALTを行わなかった場合より治癒失敗率が低かったことからALTによる治療は許容されると考えられるが、いずれの研究も症例数が少なく数値の妥当性には限界がある。またCNSのCRBSIを評価したランダム化比較試験は存在しない。¹⁾今後大規模な比較試験が行われることが期待される。

【参考文献】

1)      Leonald A. Mermel et al, Clinical Practice Guidelines for the Management of Intravascular Catheter-Related Infection:2009 Update by the Infectious Disease Society of America.

2)      Nuria Fernandez-Hidalgo et al,Antibiotic-lock therapy for long-term intravascular catheter-related bacteraemia: results of an open, non-comparative study.J Antimicrobial Chemotherapy 2006;57:1172-1180

3)      J.Fortun et al,Treatment of long-term intravascular catheter-related bacteraemia with antibiotic therapy. Journal Antimicrobial Chemotherapy 2006;58:816-821