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MSSAの初期治療におけるバンコマイシン投与の是非

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

MSSAの初期治療におけるバンコマイシン投与の是非

　

 

現在、黄色ブドウ球菌の治療として、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)の治療には、バンコマイシンが選択されている。一方、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌(MSSA)の治療には、抗菌薬感受性試験の結果が出るまではMRSAにも感受性のあるバンコマイシンが選択され、結果が出た後、ナフシリンやオキサシリンやセファゾリンのようなベータラクタム剤に変更するデ・エスカレーション療法が行われている。⁽¹⁾ このMSSAの初期治療におけるバンコマイシン投与は最適な治療法なのかを考察する。

KimらによるMSSAによる菌血症298人を対象とした症例対象研究では、MSSAによる菌血症をバンコマイシンで治療した群と、ベータラクタム剤で治療した群を比較したところ、死亡率は前者が有意に高かった（37% vs 18%）。⁽²⁾

LodiseらによるMSSAによる感染性心内膜炎を持つ入院患者72人を対象とした後向きコホート研究では、初期治療にバンコマイシンを使いMSSAと判明した後にベータラクタム剤に変更した群と、初めからベータラクタム剤で治療を行った群を比較したところ、死亡率は前者が有意に高かった(40.9％ vs 11.4％)。⁽³⁾

よってこれらの研究によると、MSSAはバンコマイシンで治療を行うと、その投与が初期に限っていても患者の死亡率がさがってしまうため、ベータラクタム単剤での治療が最適である。しかし、抗菌薬感受性試験の結果が出るまでの初期にベータラクタム単剤で治療することは、MRSAであった場合のリスクを考えると行うことが出来ない。そこで初期治療にバンコマイシンに加えてベータラクタム剤を併用すれば、死亡率の改善が予測され、バンコマイシン単剤投与に比べて適していると考える。しかし、経験的にMSSAに対する治療成績が良くなるであろうと示唆されている⁽⁴⁾が、それを証明するランダム化比較試験がないため、バンコマイシンとベータラクタム剤の併用療法が、死亡率を改善するとは現段階では言い切れない。上記の研究結果を考えると、今後バンコマイシンとベータラクタム剤の併用に関する更なる研究成績の蓄積が強く望まれる。

 

 

 

 

 

 

 

 

＜参考文献＞

⁽¹⁾ Vance G Fowler, Daniel J Sexton. Clinical approach to Staphylococcus aureus bacteremia in adults. Up to date

⁽²⁾ Sung-Han Kim, Kye-Hyung Kim, Hong-Bin Kim, Nam-Joong Kim, Eui-Chong Kim, Myoung-don Oh, Kang-Won Choe. Outcome of vancomycin treatment in patients with methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2008 Jan; 52(1):192-7

⁽³⁾ Thomas P Lodise Jr, Peggy S McKinnon, Donald P Levine Michael J, Rybak. Impact of empirical-therapy selection on outcomes of intravenous drug users with infective endocarditis caused by methicillin-susceptible Staphylococcus aureus. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2007 Oct; 51(10):3731-3

⁽⁴⁾ Kevin W McConeghy, Susan C Bleasdale , Keith A Rodvold. The Empirical Combination of Vancomycin and a β-Lactam for Staphylococcal Bacteremia. Clin Infect Dis. 2013 Dec; 57(12):1760-5

カテーテル関連血流感染症(CRBSI)予防において中心静脈カテーテルの定期的な交換は必要か。

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

カテーテル関連血流感染症(CRBSI)予防において中心静脈カテーテルの定期的な交換は必要か。

 

 

米国では毎年20万件以上もの中心静脈カテーテル関連血液感染が発生していると推定され、それによる死亡率は12~25％であり⁽¹⁾、重要な死因のひとつである。CRBSI予防のために、CDCガイドライン2011では、カテーテルの挿入や管理を行う医療従事者の教育や訓練を行うこと、中心静脈カテーテル挿入時にマキシマルバリアプリコーションを講ずること、クロルヘキシジン濃度が0.5％を超える消毒薬で皮膚消毒をおこなうこと、感染予防の手法として中心静脈カテーテルの定期的な交換を避けることなどを述べている⁽²⁾。今回は、これら感染予防策の中でも、カテーテルの定期的な交換の必要性について考察した。

 

Davidらは3日以上の中心静脈カテーテルまたは肺動脈カテーテルを必要とするICUの成人患者160人を、3日ごとに新しい部位にカテーテルを交換する（グループ1）、3日ごとにガイドワイヤー下で交換する（グループ2）、原因不明の発熱やカテーテルの機能不全など臨床的に必要な場合のみに新しい部位に交換する(グループ3)、臨床的に必要な場合のみにガイドワイヤー下で交換する(グループ4)の4グループにランダムに割り当て、比較試験を行った。160人のうち5%がCRBSIをおこし、CRBSIの発生率はグループ1では3%、グループ2では6%、グループ3では2%、グループ4では3%であり、グループ1と3、グループ2と4を比較すると、3日ごとの交換はCRBSIのリスクを減らさないと結論付けられる⁽³⁾

 

また、Eyer らが中心静脈カテーテルや肺動脈カテーテル、動脈カテーテルを長期使用する外科ICU患者112人に対して行ったランダム化比較試験では、経皮的に7日ごとに新しい部位に交換する(グループa)、臨床的に必要な場合にのみ新しい部位に交換する(グループb)、ガイドワイヤー下で7日ごとに交換する(グループc)の3グループにランダムに分けられた。一人当たりのカテーテル関連感染症（CRS）のエピソード数はaが0.22、bが0.16、cが0.17であり、グループaとbに有意な差は認められず^(４)、7日ごとの交換もCRSのリスクを減らさないといえる。

 

これらの文献より、中心静脈カテーテルを定期的に交換した場合と、臨床的に必要がある場合にのみ交換した場合のCRBSIのリスクに差はないことが示された。したがって、CRBSI予防の観点から考えると、カテーテルの定期的な交換の必要はないと言える。また、カテーテル挿入自体が動脈穿刺、血胸、気胸などの機械的合併症を引き起こす⁽⁵⁾ことも、定期的に交換することがガイドラインで推奨されない理由になると考えられる。

 

参考文献

(1)   ハリソン内科学　第4版p.975

(2)   Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011

(3)   David K Cobb, High KP, Sawyer RG, Sable CA, Adams RB, Lindley DA, Pruett TL, Schwenzer KJ, Farr BM. A controlled trial of scheduled replacement of central venous and pulmonary-artery catheters. N Engl J Med. 1992 Oct 8;327(15):1062-8.

(4)   Eyer S, Brummitt C, Crossley K, Siegel R, Cerra F.Catheter-related sepsis: prospective, randomized study of three methods of long-term catheter maintenance. Crit Care Med. 1990 Oct;18(10):1073-9.

(5)   Complications of central venous catheters and their prevention. Up to date.

結核性髄膜炎の診断における髄液中ADA検査の意義

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感染症内科BSLレポート

結核性髄膜炎の診断における髄液中ADA検査の意義

 

 

結核性髄膜炎は早期診断が難しい疾患である。結核性髄膜炎の診断にはいくつか検査が用いられるが、抗酸菌染色および培養検査による結核菌の証明には数週間を要する⁽²⁾。また、迅速に行えるPCR法では感度が低い⁽²⁾。同じく迅速に得られる髄液所見には典型的には糖低下、蛋白増加、単核球増加など⁽¹⁾があるが、これらはしばしば細菌性髄膜炎など他の疾患でも見られる所見を示す⁽²⁾。こうした中で、迅速に結果が判明し、かつ診断において有用性の高い検査があれば大いに役立つ。そこで、即日数値のわかる髄液中ADA活性の測定が結核性髄膜炎の診断においてどれほどの有用性があるのか調べた。

　Kashyapらの研究では、281人の20歳以上の患者の治療前の髄液中ADA活性を測定した。その内訳は結核性髄膜炎患者117人、非結核性髄膜炎患者60人、コントロールとして非感染性神経障害患者104人であった。この研究において結核性髄膜炎患者(n=117)とは、培養または染色が陽性で確定診断された27人(Confirmed)と、培養・染色が陰性であったが　①亜急性～慢性経過の髄膜炎症状を呈する　②髄液中糖低下・蛋白増加・単核球増加を示す　③抗結核薬に対する感受性を有する　この3つの条件をすべて満たす90人(Suspected)との合計であった。また、非結核性髄膜炎患者(n=60)とは、細菌性髄膜炎41人(培養により確定診断された9人+症状・髄液所見・薬剤反応性から疑われる32人)とウィルス性髄膜炎19人の合計であった。測定結果は結核性髄膜炎患者で14.31±3.87(2.99-26.94)U/L〔平均±標準偏差(95%信頼区間)〕、非結核性髄膜炎患者で9.25±2.14(4.99-13.96)U/L、コントロール群で2.71±1.96(0.00-7.86)U/Lであった。カットオフ値を11.39U/L(非結核性髄膜炎患者の平均+標準偏差)と設定すると感度が82%、特異度が83%であった。一方、各群でカットオフ値を超えた割合をみるとConfirmedの結核性髄膜炎患者群で96%、Suspectedの結核性髄膜炎患者群で78%、細菌性髄膜炎患者群で24%であり、ウィルス性髄膜炎患者群・コントロール群ではカットオフ値を超えるものは無かった。⁽³⁾

　この研究では結核性髄膜炎患者として培養陽性であった患者だけでなく、培養陰性でも医学的所見から結核性髄膜炎が疑われる患者も含まれていた。早期に治療することが必要な本疾患においては培養結果を待たずに治療開始する場合がある⁽¹⁾ため、この定義づけは臨床に応用しやすい。ADA値11.39U/Lをカットオフとすると感度82%、特異度83%であったが、結核性髄膜炎という疾患が治療可能であること、命に関わる疾患であることを踏まえると、この値は検査結果をそのまま臨床の診断に用いるには不十分である。ただし、ウィルス性髄膜炎の患者群では偽陽性が無かったことから、ウィルス性髄膜炎との鑑別には有用と思われる。以上から、髄液中ADA活性を測定することは結核性髄膜炎の診断を考える上で助けとなるが、臨床で用いる場合はあくまで参考値の一つとして取り扱うのが適当と思われる。

　

 

 

参考文献：

(1)   Up To Date “Central nervous system tuberculosis”

(2)   佐久嶋研ら“再注目される感染性髄膜炎の古典的髄液診断マーカー” 臨床神経2012;52:6-11

(3)   Kashyap.RS et al “Cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity: a complimentary tool in the early diagnosis of tuberculous meningitis.” Cerebrospinal Fluid Res. 2006 Mar 30;3:5.

MRSA菌血症の治療におけるバンコマイシンとダプトマイシンの比較

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

MRSA菌血症の治療におけるバンコマイシンとダプトマイシンの比較

 

 

　　2013年の厚生労働省の院内感染対策サーベイランス全入院患者部門によると、全入院患者のメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）感染症の罹患率は3.61%であり、その中で菌血症は15.5%を占める[1]。MRSA感染症の治療ガイドライン―改訂版―2014によると、MRSA菌血症に対する治療薬としてはバンコマイシン（VCM)とダプトマイシン（DAP)が第一選択薬になる[2]。今回は第一選択薬が2種類存在するので、その治療効果の違いについて調べてみた。

　V.G.Flowerら[3]は、黄色ブドウ球菌による菌血症を起した患者のうち、124 例をDAP（6 mg/kg/day）を投与する群に、122 例を抗ブドウ球菌ペニシリンまたはVCM（1g/12h）と、低用量のゲンタマイシン（最初の4日間のみ）を投与する標準治療群に無作為に割り付け、DAPの標準治療に対する非劣勢を評価した。そのうちMRSAによる菌血症はDAP群で45例、標準治療群では44例であった。投薬終了から42日目の血液培養陰性を治療成功とした場合、治療成功数はDAP群では120例中53例であったのに対し、標準治療群では115例中48例であった（44.2% vs 41.7%、絶対差2.4%、95%Cl -10.2～15.1%）。このうちMRSAに対する治療成功は、DAP群では45例中20例であったのに対し、標準治療群では44例中14例であった（44.4% vs 31.8%、絶対差12.6%、95%Cl -7.4～32.6%）。また症例を非複雑/複雑性菌血症、右心系/左心系感染性心内膜炎に分類した場合、左心系感染性心内膜炎は症例数が少なく非劣勢を証明するにいたらなかった。以上のことから、MRSA菌血症と右心系感染性心内膜炎の治療におけるDAPの標準治療に対する非劣勢が判明した。臨床的に重大な腎機能障害は、MRSAの症例に限らずDAP群の11.0%と標準治療群の26.3%に発現したことから、腎機能障害はDAPの方が有意に少ないことが判明した（P＝0.004）。

　また、C.L.Mooreら[4]は、2005年から2009年の期間で、MRSA菌血症患者のうち、VCMの最小発育阻止濃度（MIC）が1.5μg/mL または2.0μg/mLの177例を後向きに解析した。177例のうちDAP群は59例、VCM群は118例であった。追跡期間は、DAP群はDAPの投与開始から、VCM群はMRSAの分離から60日間とした。治療失敗例はDAP群の方が少なかったが、統計学的有意差はなかった（DAP群vs VCM群：17% vs 31%、P=0.084）。2群の間でmicrobiological failure（10%vs9%、P=0.855）と再発（3%vs6%、P=0.620）に有意差はなかったが、死亡率には有意に差があった（9%vs20%、P=0.046）。また、Kaplan-Meier法で60日間の生存率を比較した場合、DAP群が有意に生存率が高いことが判明した（P=0.022）。

　以上のことから、DAPはVCMと比較してMRSA菌血症と右心系感染性心内膜炎の治療では劣ってはおらず、むしろVCMのMICが高い症例ではより死亡率を低下させることがわかった。また、DAPは腎機能障害の可能性がVCMより少なく、腎機能の低下が見られる患者にも比較的安全であるため使用しやすい。しかし、DAPは肺表面活性物資で失活するため肺炎の治療には使用できず、髄液移行性が不良であるため髄膜炎の治療にも使用しにくい。また好酸球性肺炎や筋障害などの重大な副作用を呈する可能性があること、VCMと比較して高価であることを考慮すると、症例にあわせて慎重な選択が必要であると考える。

 

[1]　厚生労働省　院内感染対策サーベイランス 全入院患者部門　2013年報

[2]　日本化学療法学会  日本感染症学会　MRSA感染症の治療ガイドライン改訂版2014

[3]　Fowler VG Jr, Boucher HW, Corey GR, et al: Daptomycin versus standard therapy for bacteremia

and endocarditis caused by Staphylococcus aureus. N Engl J Med 2006; 355: 653-65

[4]  Moore CL, Osaki-Kiyan P, Haque NZ, et al: Daptomycin versus vancomycin for bloodstream

infections due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus with a high vancomycin minimum

inhibitory concentration: a case-control study. Clin Infect Dis 2012; 54: 51-8

 

ムコール症疑いのある患者に対してアムホテリシンB 投与は有効であるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

ムコール症疑いのある患者に対してアムホテリシンB 投与は有効であるか

 

アムホテリシンB は病原性のある真菌のほとんどに感受性がある。治療の原則は①素因（基礎疾患）の改善、②外科的処置：デブリドマン、③抗真菌薬であり、これらを並行して行う。今回ムコール症に対しての抗真菌薬であるアムホテリシンB投与が有効であるかについて示す。

L Paganoらは1987年から2001年までの15年間に18施設の第三次医療機関または大学病院に入院中のムコール症またはムコール症疑いの患者59人に対して過去にどのような治療を受けていたか調べた。結果、全体の生存人数は13人で死亡人数は46人であったが、生存患者の100％がアムホテリシンBデオキシコール酸塩またはアムホテリシンB脂質製剤を使用していた（p＝0.01）。アムホテリシンB脂質製剤を使用した場合の生存率は64％でありそれ以外による治療の生存率は12％であった（p＝0.001）。^（1）

M. J. G. T. RüpingらはFungiscopeに登録されている2006年1月から2009年4月の間に41人のムコール症患者に対してどのような治療によって状態が改善し生存したのか研究した。結果、ムコール症患者のなかで23人（56.1%）が治療に対し状態の改善がみられ21人（51.2%）が生存したが、その中で初期投与としてアムホテリシンB脂質製剤を使用した17人のうち16人（94.1％）に状態の改善がみられ（p＝0.012）、14人（82.4％）が生存した（p＝0.004）。患者が状態の改善を示し生存したのはアムホテリシンB脂質製剤と関係があった。^（2）

Chamilosらによりムコール症を持っていた血液悪性腫瘍をもつ70人の患者に対して後ろ向きコホート研究を行い、組織診断と培養により診断がついてから初期治療としてのアムホテリシンBをベースとした治療開始までの時間とその後の死亡率との関係性について調べた。診断後から治療開始までに6日以上かかった治療と6日以内で開始した早期治療を比較してみた結果、治療後12週目の死亡率は前者（82.9％）が後者（48.6％）と比べて多変数解析により2倍も死亡率が高かった（p = 0.008）。^（3）

これらの解析の結果からアムホテリシンBはムコール症に対して有効であるが、迅速に投与をする必要があるといえる。

 

＜参考文献＞

レジデントのための感染症診療マニュアル 第3版　青木眞

1,　Mucormycosis in hematologic patients

L Pagano, M Offidani, L Fianchi, A Nosari, A Candoni, M Piccardi, L Corvatta, D D'Antonio, C Girmenia, P Martino, A Del Favero,

Haematologica January 2004 89: 207-214; doi:

2,　 J Antimicrob Chemother. 2010 Feb;65(2):296-302. doi: 10.1093/jac/dkp430. Epub 2009 Dec 11.

Forty-one recent cases of invasive zygomycosis from a global clinical registry..

3,　See comment in PubMed Commons belowClin Infect Dis. 2008 Aug 15;47(4):503-9. doi: 10.1086/590004.

Delaying amphotericin B-based frontline therapy

significantly increases mortality among patients with hematologic malignancy who have zygomycosis.