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数字と情感と教育

某県某知事が「サイン、コサインを女の子に教えてなんになる」といった発言をしたのが話題になっている。「口が滑った」のだそうだが、もちろん本気でいつもそう思っているから「口がすべる」のである。でも、彼を個人的に糾弾する気はない。多くの同世代の男性は同じように思っているに決まっているのであり、彼はたまたま不注意にもその本音をぽろっと口にした、one of themにすぎないのだから。問題は彼個人ではなく、その世代男性のエートスにある。

しかし、「女の子」はおいておいて、「サイン、コサインを教えてなんになる」と思っている人は多いのではないか。男性のみならず、女性の中にも。なので、良い機会だから「そういわれると、習ってどうなるのだろう」と考えてみてはどうだろう。

僕自身、高校時代数学は苦手ではなかったけど好きでもなかったし、役に立つとも思ってなかった。医学部に入るとほとんど数学は必要なくなるし、計算は「コンピューターにおまかせ」でやってやれないことはない。サイン、コサインなどシランでもええやん、と思っていた。

思っていた、と過去形で書くのは今はそうではないと思っているからだ。

何年か前から感染症の数理モデルととっくみあう機会があったが、「まあ、難しくてよくわからんな。あれは専門家にお任せ」と思っていた。教科書を買って何度か開いてみたけどチンプンカンプンだった。

ところが、数年前に数学者の森田真生さんのお話を聞く機会があり、また郡司ペギオ幸夫先生の本を読んだりお話を聞く機会があり、「これはこの世界に飛び込むとむっちゃ楽しそうだぞ」と思うようになった。とくに森田さんに教わった岡潔の「数学は情緒」であるというアイデアにかなり魂を揺り動かされた。もっとも「飛び込むと大変なことになりそうだ」という恐れもあってダイブはできなかったけれども。

で、去年からエボラやデングの数理モデルをお手伝いするようになり、今年からまじめに勉強することにした。ところが、高校出てから数学やってないのでぜんぶおさらいしなければならない。感染症数理モデルの教科書を読んでもよく理解できないので、数理モデルそのものの教科書を開く。それでもピンと来ないので、基礎となる微分方程式の教科書を読む。まだピンと来ないので微分積分を復習する。ここで三角関数（サイン、コサイン）がでてくる。行列も勉強せねばならない。というわけで、かなりドボ漬けになった。

ここまでやると、これまでフワフワと使っていた統計解析の諸式も少し見え方が変わってくる。使いこなしていた（つもりになっていた）ベイズの定理の見え方も変わってくる。数字のクオリアもより明確に見えてくる。数字にはクオリアがあり、医学生が臨床医になる際にまっさきに感得すべきはこの数字のクオリアである。しかし、数学を勉強するとさらに異なる、深みのある、色彩豊かな数字の姿が見えてくる。

ちょうどラジオスペイン語講座応用編では小川洋子の「博士の愛した数式」を朗読している。スペイン語には「ヒトヨヒトヨニヒトミゴロ」のような平方根の暗記法はないのだそうだ。なるほど、日本における数学学習は「情緒」なのだと改めて思う。

高校時代は授業もまともに出ずにすぐに図書館に逃げるような生活をしていたと思っていたが、不思議なことに数学を学び直すと、２０年以上前の勉強の記憶が蘇ってくる。あれをサラから勉強するのはおそらくかなり大変なはずだが、高校時代にやった記憶を呼び戻すだけならわりと容易である。高校時代に数学と取っ組み合うのは、よいことなのだ。

もちろん、多くの人がそのような再会の機会を持つとは限らない。けれどもそれは詩に親しんだり野花の名前を覚えるのも同じことだ。大人になって詩を読むことなく生涯を終える人は少なくないはずだ。

ぼくは今になって子供時代にやった（やらされた）玄関掃除や靴磨きや炊事のまね事や畑仕事を「やっていてよかった」と感じられるようになっているが、それはたんなる「まぐれ」の可能性も高い。そのような邂逅なしで人生終わらす可能性も高かったのだ。しかし、そのような再会があった時のよろこびはまた格別である。高校時代にはとても理解できないであろうこの理路は「とにかくやっておけ」という言い方でしか説得できないのだけれども。要するに快楽は大事なのであり、数学を学ぶとはこの「快感を得る」体験そのものなのだと思う。数学者の多くは数学を教えたり取っ組み合っているとき、実に恍惚とした表情をしているし。

惜しむらくは、高校時代に数学を「手段」ではなく「目的」として学ぶ姿勢を持っておけばさらによかったであろうということだ。ぼくが高校生の頃は「受験戦争」の時代で、全ての勉強は受験の道具であった。これが多くの高校生に「学問は手段である」との観念を植え付けさせ、よって「利得が得られない学問は無意味」という先の知事的な観念をもたらした。ぼくはそう思う。今、文科省とそのブレイン（ノータリンなのにブレインとはこれいかに）が文系の学部を減らそうと意図しているのも、全く同じ観念だ。

岡潔の残した書物は教育に関する言葉が多い。手段ではなく、目的としての学問に向かう姿勢、情緒としてのその姿勢を説いている。多くの教育関係者は読むべきだし、とりわけ学問をどんどん「やすい」ものに劣化させている文科省の人たちは一度は岡潔の言葉を肝に銘じるべきである。

「よく人から数学をやって何になるのかと聞かれるが、私は春の野に咲くスミレはただスミレらしく咲いているだけでいいと思っている。咲くのがどんなによいことであろうとなかろうと、それはスミレのあずかり知らないことだ。咲いているのといないのではおのずから違うというだけのことである」　「発見の鋭い喜び」より。

脳神経外科的術後の細菌性髄膜炎の身体所見について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

脳神経外科的術後の細菌性髄膜炎の身体所見について　

市中感染による細菌性髄膜炎では古典的3徴と呼ばれる発熱、頭痛、頚部硬直が臨床的に言われており、その他、傾眠から昏睡と様々なレベルの意識障害は75％以上、痙攣発作は20～40％の患者で認められる。頭蓋内圧亢進症を合併した場合は散瞳などの神経学的所見に加えCushing反射(徐脈、高血圧、不規則呼吸)が認められ、髄膜炎菌血症では体幹と下肢を中心に皮疹、点状出血が見られる⁽¹⁾などと様々な身体所見を呈する。身体診察については髄膜刺激反応を利用したKernig徴候やBrundzinski徴候、jolt accentuationも特異度が高い診察であると幾多の報告がなされてきた⁽²⁾。市中感染の原因以外に、開頭術や脳室腹腔シャント術、脊髄穿刺などの脳神経外科的術後、脳血液関門や頭蓋の皮膚からのバリア機構が破綻することが原因で細菌性髄膜炎が合併することが知られている。今回、術後の細菌性髄膜炎発症が疑われるが、髄液検査が施行できないという症例を経験した為有用な身体所見、身体診察について調べてみた。

　1986年から2001年の術後院内発症の成人細菌性髄膜炎62症例の後ろ向き研究で、発熱87.0％、進行する意識障害79.0％、痙攣発作17.7％の有症状率が報告された⁽³⁾。また、2001年～2003年の49症例の同様の後ろ向き研究では、発熱92％、意識障害(GCS＜10)28.6％、発疹51％の有症状率が報告された⁽⁴⁾。以上の報告から、市中髄膜炎と同じく発熱、意識障害は感度が比較的高い身体所見であることは分かった。しかし、頚部硬直、Kernig徴候やBrundzinski徴候、jolt accentuationに関する報告は見つけることができなかった。開頭術など侵襲度の高い手術後、そもそも疼痛で頚部を屈曲することが難しいからではないだろうか。

市中感染による細菌性髄膜炎は死亡率約20％と速やかな治療の開始が患者の生命予後を左右し、髄膜炎が疑われたら即座に血液培養を実施し、早急に経験的抗菌薬治療を開始しなければならない⁽¹⁾。それと同様、術後に合併した髄膜炎も34％⁽³⁾、40％⁽⁴⁾とさらに高い死亡率が報告され、早急な治療が必要となる。しかし、今回調べた結果、早期の診断に有用な特異性の高い身体所見の報告は見つからなかった。発熱、意識障害は細菌性髄膜炎を合併した患者の多くが有する症状であるが、多くの疾患に共通する身体所見であり、診断までに様々な検査の過程がある。もし、脳神経外科的術後の患者に発熱が見られたら、意識障害はないか、皮疹や痙攣、中枢神経の異常を示唆する神経所見、髄膜刺激反応はないか、胸部の聴診、X線写真、腹部の触診、叩打痛の有無、血液検査、尿検査、あらゆる検査で呼吸器系、尿路系、消化器系、中枢神経系の感染臓器を早急に調べなければならない。意識障害が見られたら、治療を急ぐ病態として細菌性髄膜炎合併の可能性を念頭に置きつつ、電解質異常などの代謝性、利尿薬などの薬剤性、中枢神経系の原因：脳血管のイベント、硬膜下血腫など腫瘤病変を鑑別に挙げる。代謝性の意識障害は血液検査ですぐに発見できるが、薬剤が原因であれば薬剤を中止して数日の経過を見なければ分からない。代謝性が除外されたら、中枢神経系の異常を疑い、同じく皮疹などの身体所見の有無を確認して、頭部CTや髄液を行う必要がある。術後髄膜炎の合併は0.40％と報告され、近年増加していることが指摘されている⁽³⁾。髄液検査が施行できない患者の場合、早期の診断のため、臨床経過から判断せざるを得ないが、診断の感度、特異度を上げるための身体所見や診察の研究は重要であると思われる。

 

参考文献

(1)ハリソン内科第3版２－2720－2724

(2) 論理的診察の技術　David L,Simel,MD,MHS.Drummonde Rennie,MD;2008:

第30章この成人患者は急性髄膜炎か？399-409

(3) Wang KW　(2005)　 Post-neurosurgical nosocomial bacterial meningitis in adults: microbiology, clinical features, and outcomes.J Clin Neurosci. Aug;12(6):647-50.

(4) Erdem I　(2008)　Clinical features, laboratory data, management and the risk factors that affect the mortality in patients with postoperative meningitis. Neurol India. Oct-Dec;56(4):433-7.

加減と二枚舌と（またしても）他者の問題

わりと濃密なグループワークがあって、グループのメンバーたちはすっかり仲良くなってしまった。インテンシブな学術活動のあと、ぼくらは飲みに行ってさらに仲良くなった。

メンバーの１人は喫煙者であった。その人は席を外して、時折たばこを吸いに行く。グループには医療者もいたが、そうではないメンバーもいた。話題は自然に喫煙と健康についてに転じた。医学をバックボーンにしていなくてもメンバー全てが「学問」をバックボーンにしている。ぼくらは喫煙が健康にもたらす影響について議論し、ぼくは自分のバックボーンを活用してそれを語った。

ここで大事なのは、メンバーの１人が喫煙者であり、そのことを我々全員が了解しているということである。我々全てが仲間であり、そのことも了解している。そしてこの人物は僕の「患者」ではないし、僕はかの人物から主治医としての役割も要請していない、ということである。そういう前提にたって、僕らは医学と喫煙について語ることができる。友誼を損なうことなく、理性を逸脱すること無く、データを矮小化したり肥大させることもなく。

これは一見アクロバティックな営為に思えなくもない。実際、こういうのを困難に感じる医者は多い。そういう訓練を受けていないからだ。これが「喫煙」だから、一部の人はアタマがカッとなってこれ以上理性的な話ができなくなってしまうのだが、例えば仲間の中に１人「デブ」がいたとして、その人との友誼を損なうことなく、人間として辱めることも貶めることもなく、肥満と健康について学問的に議論できるだろうか。もちろん、できると思う。ただし、そこには大いなる配慮、気遣い、技量を必要とするし、多くの場合はそのような会話自体を回避したほうがよい、ということくらいはさすがに大抵の人は理解してくれると思う。

ぼくは医学生のころからHIV/AIDSと取っ組み合っている。取っ組み合う前に、１０代のころ某国で「ホモ」（と当時は呼んだ）に言い寄られたことがある。世間知らずだったぼくはそれを「気持ち悪い」としか思わなかった。無知と無経験は偏見の源泉なのだ。

その後HIVと取っ組み合うようになり、友人や先輩や同僚や後輩や患者の多くがLGBTであると（あとになって）知り、そのなかには感染者もいた。そうこうしているうち、「そういうこと」はほとんどどうでもよくなった。昨日、あるひとに「LGBTの人とどのように人間関係をもつべきなのですか」と質問されたのだが、「そういうことを別に考慮しなくてもよい状態になればよい」とぼくは答えた。今のぼくにとってそれは、「メガネをかけている人とどのような人間関係を持つべきか」くらいの命題でしかない。

もちろん、それはHIV/AIDS問題を無視したり矮小化したりしてよい、という意味ではない。日本においては男性同性愛はHIV感染の明らかなリスクファクターである。ぼくはプロだから１秒たりともその事実から目をそらしたことはないし、今もこの問題には日本の誰よりも真剣に取り組んでいる。そして、同時に男性同性愛者が目の前にいても、そのリスクについて、目の前の人物を否定したり、友誼を損なったり、人格を否定したり貶めたり辱めることなく論ずることはできる。その人物のHIV感染の有無とは無関係にできる。いや、目の前の人物が同性愛者かどうかを確認する必要すらない。

なぜなら、ぼくがHIV／AIDSについて語る語り方は、目の前の人物がLGBTであるか否かによって変化するものではないからである。

さて、喫煙と健康被害を論じる人は多い。しかし、僕の見る所その多くは「口調」に問題がある。そのことに気づいていない人は多いし、まじめに喫煙の健康問題と取っ組み合っている人ほどそうである。その人が講義や文章やSNSで使っている「口調」を、目の前の親友が「実はオレもスモーカーなんだよね」とカミング・アウトされた時に、躊躇したり、恥ずかしさを感じたり、怒りを感じたり、口ごもったり、あるいはその論調を変えることなく、「あっそうなの。でさ、今の論文なんだけど、、、」と涼やかな顔でそのまま「喫煙」について語り続けることができるか。そこが問題である。

たぶん、多くの医者は、それが、できない。なにしろ、そういう人物の中には明らかに喫煙者を憎悪し、人格を否定し、その存在を消してしまいたいという欲望すら隠しきれなくなってそれが「口調」に現れているのだから。

肥満や禿頭（いわゆる「はげ」のことです）やエイジングといったポリティカリー・コレクトネスを要求されている健康問題について、医療者の「口調」はかなり健全である。そこには慎みや気遣い／配慮が常に要請されている、と自覚があるからだ。ところが、こと喫煙になるともはやそれは「攻撃しても誰にも文句を言われない」領域である。

そういうのにはとりわけ気をつけておいたほうがよい。日本人は普段慎み深いが、いざ「叩いても良い存在」となるととたんにリミッターを外して、タコ殴りにする悪癖があるからだ。

これは、我々日本人が「理性的に議論する」習慣を長く持たなかったことに一因があると思う。日本では多くの場合、「話し合い」は常に空気作りや「話し合いをしました」というアリバイ作りにしか使われない。議論を徹底的にやりながら、人間関係に傷をつけない、というアクロバティズムをもたない。

今も中韓を詰るネトウヨは多い。人の信条はその人の自由だから、その考え方をもつこと「そのもの」をぼくは否定しない。だが、そのような口調を他の人物を目の前にしてキープできるかは、常に確認しておいてほしい。そしてその人物が「いや、今まで黙ってたけどオレ、実は中国人なんだ」と言われた時絶句しないような覚悟くらいはしておいてほしい。あるいは、親に「実はあんたも朝鮮人の血が混じってんのよ」と言われてもね（厳密に調査すれば、そういう可能性はけっこうあります）。他国を批判するなら、そのくらいの覚悟は当然必要だ。「誇り高い」日本人なら、せめてね。

ぼくが化学療法学会を批判した時、常に頭にあったのは学界の重鎮でいつもお世話になっている人たちだ。そういう人たちを目の前にしても、同じ口調で同じことが言えるか。それを念頭において、ぼくはソーシャルネットワークに意見してきた。だから、同じことをどの学会員を直接目の前にしても、言える。ぼくが要求しているのは化療学会が学会としてきちんと筋を通し、学術集団としてまっとうな振る舞いをするべきだ、という要求だけである。だから、議論が終わればすぐにノーサイドである。残念ながら、それを日本にありがちな情念の闘争と勘違いしている人もいるようだし、そういう勘違いそのものをこちらがどうこうすることもできないのだが、まあそういうことである。

「殴って良いと判断すればタコ殴り」の日本文化は、日本のいじめのエートスにシンクロしているとぼくは思う。大人の世界でもいじめが蔓延しているのだから、子供にいじめをやめさせられないのは当たり前だ。これ以上殴るとあかん、という「加減」を理解するためには、殴ったり殴られたりの体験はある程度必要だ。それを「ある程度」で収める度量を学ばせなければならない。

しかし、そのような「加減」を教わっていないから、おとなになっても「タコ殴り」を正当化する。たとえ正当であったとしてもタコ殴りはよくない、と教えるべきなのだ。「正当な理由」なんていくらでも見つけることはできるのだから。まったく同じ論拠でいじめで自殺のあった教室の担任教諭も「いじめては」ならない。タコ殴りにしてはならない。いじめではないやり方でこの問題と取っ組み合わねばならない。

いじめ問題の克服のため必要なのは「どんなに正当らしい理由があってもいじめてはだめだ」という教えである。大人の世界でもそうだ。現在の医学医療の世界では露骨に喫煙者を「いじめ」にかかっている。その自覚もないままおこなっている。医療者は「いじめ」に加担してはいけない、という倫理性は学的に医療倫理を学ばなくたって分かるシンプルな原則だ。この程度のシンプルな倫理性も発揮できずに医療倫理を語ってはならない。

 

カンジダ血症疑いの患者に対する早期フルコナゾール投与の有効性

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カンジダ血症疑いの患者に対する早期フルコナゾール投与の有効性

カンジダ属は侵襲性真菌感染症で最多の原因真菌であり、カンジダ血症の死亡率は最大で 47%とも言 われている(1)。しかしながら、血液培養によるカンジダ血症の早期診断は難しく、血液培養採取後 24 時 間以内にカンジダ血症患者に抗真菌薬投与を開始している割合は約 30%であるとされている(2)。カンジ ダ血症が疑われる患者に対し、C.albicans、C.parapsilosis、C.tropicalis など多くの原因菌に感受性を示 すフルコナゾールで治療を早期に開始することの有効性について以下に考察する。

Garey ら(2)は、230 人のカンジダ血症患者に対し後ろ向きコホート研究を行い、血液培養にて酵母菌陽 性となってからフルコナゾール治療開始までの時間(day0.1.2.3≦)と死亡率の関係を調査した。死亡率 は、治療開始日数が遅れるごとに増加した(day0 15.4%,day1 23.7%,day2 36.4%,day3≦ 41.4%,P=0.0009)。さらに、フルコナゾール投与を day0~1、day2≦に開始した患者それぞれの治療後 ICU 滞在期間も day0~1 で優位に短縮された(P=0.03)。また、死亡率を増加させる要因として、APACHE IIスコア高値(P<0.001)、ICU への入院(P<0.001)、ステロイド治療(P=0.036)、人工呼吸器装着(P<0.001) を挙げている。

カンジダ血症のリスク因子として、カンジダ属定着、 疾患の重症度、投与した広域抗菌薬の数と投与 期間、手術歴 (特に腸管手術の既往)、透析治療の実施、中心静脈カテーテルの使用、経静脈栄養の実施、 ICU 入院期間の長さが挙げられる(1)。以下の 2 つの研究は、リスク因子のある患者に対し、確定診断前 にフルコナゾールを開始した経験的治療の有効性を述べている。Piarroux ら(3)は 2 年間の研究で、SICU 入院日数が 5 日以上の患者のうち Candida colonization index(colonization 部位数/総検査部位数)が 0.4 以上となった患者にフルコナゾール(1 日目 800mg、2 日目以降 400mg/day を 2 週間)で診断前に 治療を開始した群と、過去 2 年間の SICU 入院日数が 5 日以上の患者で診断前治療介入を行っていない コントロール群との比較を行った。カンジダ血症に至った患者は治療介入群(3.8%)とコントロール群 (7%)で有意差(P=0.03)がみられた。Shan ら(4)は、腸管手術後に発熱を伴う遷延性イレウスを発症 した 36 人の患者に対し、フルコナゾール(400mg/day)で診断前に治療を開始した群と、診断に至るま で治療を行わなかった群の比較を行った。診断前治療開始群ではコントロール群と比較して、解熱に至 る期間、入院期間、ICU 入院期間いずれも短縮され、死亡率は著しく低下した(11%vs78%,P<0.001)。

今回調べた文献では、SICU 入院、カンジダ菌定着、腸管手術後というリスク因子のある患者に対し、 フルコナゾール投与を速やかに開始することは非常に有効であることがわかった。経験的抗真菌薬治療 開始の基準は明らかになっていない(1)が、リスク因子を有しカンジダ血症が疑われる患者に対し、他の原 因が考えられない場合に、診断確定前にフルコナゾール投与を開始することは、死亡率の低下、臨床症状 の改善期間の短縮につながると考えられる。

(1) カンジダ症治療の実践的臨床ガイドライン: 米国感染症学会による 2009 年改訂版
(2) Garey KW, Rege M, Pai MP, et al. Clin Infect Dis, Time to initiation offluconazole therapy impacts mortality in patients with candidemia: a multi-institutional study.2006;43:25–31
(3) Piarroux R1, Grenouillet F, Balvay P, Tran V, Blasco G, Millon L, Boillot A.Crit Care Med. Assessment of preemptive treatment to prevent severe candidiasis in critically ill surgical patients.2004 Dec;32(12):2443-9.
(4) Shan YS1, Sy ED, Wang ST, Lee JC, Lin PW. World J Surg. Early presumptive therapy with fluconazole for occult Candida infection after gastrointestinal surgery.2006 Jan;30(1):119-26.

Enteric feverの治療においてアジスロマイシンを併用する有効性はあるか

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Enteric feverの治療においてアジスロマイシンを併用する有効性はあるか

 

 

パラチフスは、腹痛を伴う発熱という全身症状を特徴とするSalmonella Paratyphiによる感染症であり、Salmonella Typhiによる腸チフスと同様の臨床症状を示す(1)。この２つを区別する臨床的有用性は低く、enteric feverと呼ばれている。(2)　現在、合併症のない腸熱の治療レジメンとして、ハリソン内科学書の記載によると、感受性株はシプロフロキサシンまたはオフロキサシン、多剤耐性株とキノロン耐性株はセフトリアキソン(CTRX)またはアジスロマイシン(AZM)となっていた。いずれも単剤での投与が推奨されていたが、カンファレンスでCTRXとAZM併用が議論されたことから、その有効性について検討してみた。

　Meltzerら(3)が行った、2009年にイスラエルで発生した同じDNAパターンを示すナリジスク酸耐性S.Paratyphi Aの患者37人に対する治療後の統計学的検証では、CTRX + AZM併用で治療された17人は解熱するまで3.2±1.7日であったのに対し、CTRX単剤で治療された13人では6.6日±1.8日(P< 0.001)を要した。治療失敗例はどちらの群にも存在しなかった。また、Tanejaら(4)の行ったenteric feverの1歳～15歳の患者51人に対する後ろ向き研究によると、CTRX + AZM併用で治療された19人の解熱までに要した時間は62.58±42.21時間であったのに対し、CTRX単剤で治療された32人は解熱するまで96.15±42.53時間(P< 0.05)であった。

　一方で、Frenkら(5)(6)の行った2つのenteric feverの患者に対するAZM単剤とCTRX単剤のランダム化比較試験によると、どちらの試験も、再燃率はCTRX単剤群が有意に多かったが、治癒率、解熱までの時間にAZM単剤群とCTRX単剤群の間で有意差はなかった。また、Jogら(7)のenteric fever患者に対する後ろ向き研究の報告の中では、CTRX単剤で治療された74人は解熱するまで4.4日であったのに対し、CTRX + AZM併用で治療された16人は5.5日(P=0.06)要しており、2剤併用の優越性はないとされた。

　以上の報告では、CTRX単剤、AZM単剤での治療群とCTRXとAZMの併用群間で、少なくとも治癒率には差は認めたものはなく、解熱までの期間を短くする可能性を示唆する文献も見られたものの、これに否定的な報告も見られた。いずれも小規模で後ろ向きの研究であることから、確実な結論は導けず、現時点でCTRX + AZM併用を推奨するものではないと考えた。　

 

【参考文献】　

1)青木眞 レジデントのための感染症診療マニュアル第３版:p695-700

2) Elizabeth L Hohmann, Stephen B Calderwood, Allyson Bloom. Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and diagnosis of typhoid fever. UpToDate

3) Meltzer E, Stienlauf S, Leshem E, Sidi Y, Schwartz E. A large outbreak of Salmonella Paratyphi A infection among israeli travelers to Nepal. Clin Infect Dis. 2014 Feb;58(3):359-64. doi: 10.1093/cid/cit723. Epub 2013 Nov 5

4) Arvind Taneja, Tania Boreyko, Chandrasekhar Singha, Aparna Chakravarty. THERAPEUTIC CONUNDRUM OF SALMONELLA. e-Max Medical Journal. 2010 Nov

5) Frenck RW Jr, Nakhla I, Sultan Y, Bassily SB, Girgis YF, David J, Butler TC, Girgis NI, Morsy M. Azithromycin versus ceftriaxone for the treatment of uncomplicated typhoid fever in children. Clin Infect Dis. 2000 Nov;31(5):1134-8. Epub 2000 Nov 6.

6) Frenck RW Jr, Mansour A, Nakhla I, Sultan Y, Putnam S, Wierzba T, Morsy M, Knirsch C. Short-course azithromycin for the treatment of uncomplicated typhoid fever in children and adolescents. Clin Infect Dis. 2004 Apr 1;38(7):951-7. Epub 2004 Mar 12.

7) Jog S, Soman R, Singhal T, Rodrigues C, Mehta A, Dastur FD. Enteric fever in Mumbai--clinical profile, sensitivity patterns and response to antimicrobials. J Assoc Physicians India. 2008 Apr;56:237-40.

糖尿病足感染症が合併する骨髄炎に対する抗菌薬治療の治療期間について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

糖尿病足感染症が合併する骨髄炎に対する抗菌薬治療の治療期間について

 

 

　糖尿病性足感染症(Diabetic Foot Infections : DFIs)は、糖尿病患者にとって一般的でかつ深刻な問題である。通常、糖尿病性足疾患は、末梢神経障害により痛覚や圧迫感を失った結果傷つきやすくなった、血行が不十分な皮膚にできた微細な外傷から発生する¹。この内、炎症と化膿の古典的所見が２つ以上見られるものが感染をおこしているものとして、DFIsと定義されている。DFIsに合併する骨髄炎は糖尿病性足骨髄炎(Diabetic Foot Osteomyelitis : DFO)と呼ばれ、このDFOへの対応がDFIsの管理を一層複雑にしており、議論の的になっている。慢性骨髄炎に対する治療では骨切除が重要な要素だと考えられてきたが、近年の抗菌薬治療単独による治癒の報告により、その考え方に異議が唱えられるようになった。通常、感染組織を残さず切除した場合の抗菌薬治療には2~5日間、感染骨を残して切除した場合には最低4週間以上の抗菌薬治療が推奨されている²が、今回はDFOの外科的切除を選択しない場合の抗菌薬治療ではどれほどの治療期間が適切であるかを疑問に思ったので、考察してみたい。

　まず、米国感染症学会が2012年に出したDFIs診療ガイドラインを参照すると、外科的処置をしなかった、もしくは処置後に腐骨が残った場合のDFOに対する抗菌薬治療期間は3ヶ月以上とされている。この根拠は、臨床現場での治療傾向によるものとされており、同ガイドラインにおいては14個の非ランダム化ケースシリーズで、3-6ヶ月の抗菌薬治療で65％-80％の治癒率を得ているとしている²。

　また、Sennevilleらは2002年から2003年にかけて50人のDFO患者を対象として、外科的治療を行わないでどれだけが寛解に至るかを調べる後ろ向きコホート研究を行った。この研究におけるDFOの寛解は、治療期間中とフォローアップ期間中において新しい感染エピソードや足部への整形外科的な手術を必要とする事態が見られず、かつ治療終了から少なくとも一年間、原発部位、もしくはその近接部位において感染の兆候が見られないこと、と定義される。結果として全体で32人（64％）が寛解に至り、寛解した患者のみでの抗菌薬治療期間の平均は12.4週であった³。

　一方でToneらは2007年から2009年にかけて40人のDFO患者を対象にして、外科的処置を行わない場合に寛解に至るための抗菌薬治療期間は6週間と12週間のどちらが適当であるかについてランダム化比較試験を行った。ここでのDFOの寛解とは、局所でも全体でも感染兆候が見られないこと、治療終了後一年経過時のX線写真で異常所見が見られないこと、骨髄炎を引き起こした創傷が完全に治癒していることと定義される。全体では26人(65％)が寛解に至り、6週間では20人中12人(60%)、12週間では20人中14人(70%)が寛解となったが、2つの寛解率に有意な差は認められなかった(P=0.50)。また、消化器系の有害事象(悪心、嘔吐、下痢、肝障害)は12週間の患者と比べると6週間の患者の方が有意に少なかった(P=0.04)。この結果は、抗菌薬治療期間には6週間を選択する方が有用性の高いことを示唆している⁴。

　以上の結果をふまえて、DFOの外科的処置を行わない場合の抗菌薬治療期間について考えると、治療期間には平均的に3ヶ月、12週間は必要だとこれまで考えられてきたが、最近の研究では6週間まで短縮できる可能性が示唆された。抗菌薬の投与期間は短くなるほど副作用のリスクは減少することから、これからのさらなる治療期間短縮への検討が期待される。

 

<参考文献>

1)レジデントのための感染症診断マニュアル 第3版 青木眞:p822

2) Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, Pinzur MS, Senneville E. Infectious Diseases Society of America.2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2012 Jun;54(12):e132-73.

3) Senneville E, Lombart A, Beltrand E, Valette M, Legout L, Cazaubiel M, Yazdanpanah Y, Fontaine P. Outcome of diabetic foot osteomyelitis treated nonsurgically: a retrospective cohort study. Diabetes Care. 2008 Apr;31(4):637-42.

4) Tone A, Nguyen S, Devemy F, Topolinski H, Valette M, Cazaubiel M, Fayard A, Beltrand É, Lemaire C, Senneville É. Six-week versus twelve-week antibiotic therapy for nonsurgically treated diabetic foot osteomyelitis: a multicenter open-label controlled randomized study. Diabetes Care. 2015 Feb;38(2):302-7

術後の再発性急性胆管炎の頻度と抗菌薬による予防の有効性

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

術後の再発性急性胆管炎の頻度と抗菌薬による予防の有効性

 

 

急性胆管炎の発症は胆道閉塞と胆汁中の細菌増殖の2つの要因がある。⁽¹⁾このうち、胆道再建によるファーター乳頭の機能が消失することにより、胆汁中の細菌増殖のリスクが増大する。よって、胆道再建は急性胆管炎のリスクとされているため、術後の再発性急性胆管炎の頻度と抗菌薬による予防の有効性について調べた。

 

Adriano Tocchiらによる後ろ向き研究では、1967年から1997年にかけて胆道腸管吻合術(経十二指腸括約筋形成術、胆管十二指腸吻合術、胆管空腸吻合術)を行った患者1003人を対象に、胆道再建後の胆管炎の発症率と再発回数について調べた。平均フォローアップ期間は129.6か月であった。胆道再建後の胆管炎の発症率は、それぞれ経十二指腸括約筋形成術では637人中72人(11.3%)、胆管十二指腸吻合術では210人中23人(10.9%)、胆管空腸吻合術では156人中10人(6.4%)であった。また、平均再発回数は3回であった。⁽²⁾以上より、胆道再建することによって、術後の急性胆管炎のリスクは増大し、再発を繰り返すことがわかった。

 

S.J. van den Hazelらによる後ろ向き研究では、1983年から1991年にかけて肝門部の悪性腫瘍に対する手術を行い、胆道再建した患者54人を対象に、胆管炎に対する抗菌薬による予防の効果を評価した。平均フォローアップ期間は22.8か月であった。54人のうち、39人が胆管空腸吻合術、13人が肝切除術を伴う胆管空腸吻合術、1人がWhipple法に伴う胆管空腸吻合術、1人が胃腸吻合術に伴う胆管空腸吻合術でそれぞれ手術された。このうち38人が1回以上胆管炎になり、このうち再発を繰り返し、重篤な症状を呈した14人に対して経口での抗菌薬の予防を行った。12人にトリメトプリム/スルファメトキサゾール(TMP/SMZ)800/160mg、2人にシプロフロキサシン(CPFX)500mgで予防を行った。予防投与の結果、6人では胆管炎の再発がみられず(平均投薬期間:2.3か月)、5人では大幅な頻度の減少がみられ(平均投薬期間:10.4か月)、3人では再発がみられた(平均投薬期間:5.4か月)。⁽³⁾

以上より、術後の胆管炎に対する抗菌薬の予防投与は、胆管炎の再発の頻度を低下させうるが、効果のない例もあった。また、上記の論文には再発の頻度が示されておらず、統計学的評価もなされていない。さらには、対象が重篤な症状を呈した患者であるが、具体的な基準が設けられていないため、信頼性に欠けると考えられる。したがって、個々の患者に抗菌薬の予防投与をするかは慎重に判断する必要があり、また、さらなる大規模な研究が望ましいと考えられる。

 

参考文献

1. 急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2013

2. Adriano Tocchi. Late Development of Bile Duct Cancer in Patients Who Had Biliary-Enteric Drainage for Benign Disease: A Follow-Up Study of More Than 1,000 Patients. Ann Surg. 2001 Aug; 234(2):210-214.

3. S.J. van den Hazel et al. Successful Treatment of Recurrent Cholangitis with Antibiotic Maintenance Therapy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1994 Aug; 13(8):662-5

『G群溶連菌感染症に対するペニシリンとクリンダマイシンの併用』

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

『G群溶連菌感染症に対するペニシリンとクリンダマイシンの併用』


　本実習において、G群溶連菌（GGS, S. dysgalactiae）による下腿の壊死性筋膜炎をペニシリンGとクリンダマイシンで治療した症例を担当したので、その有効性について考察した。
　A群溶連菌（GAS）のβラクタム系抗菌薬に対する感受性は非常に高い。しかし、ペニシリン単剤での治療は、死亡率を高めたり、毒素性ショック症候群（TSS）を伴う重篤な病態につながることがある(1)。これは、大量のレンサ球菌が軟部組織で繁殖しているときは、ペニシリンの効きが低下する（Eagle effect）ためと考えられている。
一方、クリンダマイシンはGASの病原性の一部を担うstreptococcal pyrogenic exotoxins（SPE） A および Bの産生を抑制することがわかっている。ペニシリンとクリンダマイシンに感受性のある14株のGASを用いた研究で、クリンダマイシンはペニシリンよりも明らかにSPE-A、SPE-Bの産生を阻害する作用が強かった(2)。実際に、GAS感染症の治療において、βラクタム系抗菌薬にクリンダマイシンを併用することの有用性が示されている。84例の侵襲型GAS感染症の症例に対する後ろ向き研究で、クリンダマイシンを使用した群は使用しなかった群よりも30日死亡率が低かった(3)。
これらのことから、GAS感染症においてクリンダマイシンを用いることは有用であることがわかるが、このことはG群溶連菌（GGS）にも当てはまると考えられる(4)。生来健康な男性のGGS単独による蜂窩織炎のケースレポートがある(5)。分離されたGGSはペニシリン感受性が確認されたにもかかわらず、ペニシリンGによる治療はほとんど臨床的な改善をもたらさなかったが、クリンダマイシンを追加することで臨床症状は劇的に改善している。
以上より、GGS感染症においてもクリンダマイシンを併用することでEagle効果によるペニシリンの効果減弱をカバーすることが期待できると考えられ、ペニシリンとクリンダマイシンの併用は本症例で施行するに適した治療法であることが示唆される。
一方でG群溶連菌のクリンダマイシンに対する耐性率は8%（4）から33.3%（6）との報告があり、決して低くない。今回の症例で発育したGGSもクリンダマイシン耐性であった。クリンダマイシン耐性の場合に上記治療効果が認められるかは調べた限りで記載がないことから、今後更なる治療実績の集積を待つ必要があると考える。

【参考文献】
    (1)    Up to date (Dennis L Stevens, MD, PhD. Treatment of streptococcal toxic shock syndrome.
    (2)    Mascini EM, Jansze M, Schouls LM, Verhoef J, Van Dijk H. Penicillin and clindamycin differentially inhibit the production of pyrogenic exotoxins A and B by group A streptococci. Int J Antimicrob Agents. 2001 Oct;18(4):395-8.
    (1)    Jonathan R. Carapetis, et al. Effectiveness of clindamycin and intravenous immunoglobulin, and risk of disease in contacts, in invasive group A streptococcal infections. Clin Infect Dis. 2014 Aug 1;59(3):358-65. doi: 10.1093/cid/ciu304. Epub 2014 Apr 29.
    (2)    Scott WS, Allan RT. Chapter 204. Viridans Streptococci, Nutritionally Variant Streptococci, Group C and G Streptococci, and Other Related Organisms. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases 8th Edition. Elsevier Sanders, 2015.
    (3)    Pillai A, Thomas S, Williams C. Clindamycin in the treatment of group G beta-haemolytic streptococcal infections. J Infect. 2005 Nov;51(4):e207-11.
    (4)    Merino D. et al. Prevalence and mechanisms of erythromycin and clindamycin resistance in clinical isolates of beta-haemolytic streptococci of Lancefield groups A, B, C and G in Seville, Spain. Clin Microbiol infec 2008 Jan;14(1):85-7. Epub 2007 Nov 22

} 肝硬変のある患者への特発性細菌性腹膜炎予防における、 ノルフロキサシン、ST合剤、セフトリアキソン投与の比較

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

肝硬変のある患者への特発性細菌性腹膜炎予防における、

ノルフロキサシン、ST合剤、セフトリアキソン投与の比較

特発性細菌性腹膜炎(SBP)は肝硬変のある患者に最もよくみられる感染症で、併発による死亡率が25%、1年以内の再発率69%と予後不良である(1)。そのため、肝硬変のある患者にはSBPの予防が重要である(2)。SBPの予防は、耐性菌による感染症の続発を引き起こすことがあるため、SBPハイリスクの患者にしか行わない。ガイドライン(2)によると、ハイリスクとは「SBPの既往」「腹水の蛋白濃度低下(1.5g/dl以下)がある肝硬変」「消化管出血を合併した肝硬変」であり、SBP予防において、前者２つに対してはノルフロキサシンもしくはST合剤の経口投与、「消化管出血を合併した肝硬変」の患者にはセフトリアキソン静注して消化管出血が沈静し次第ノルフロキサシン経口投与へ切り替えることが推奨されている。

1991年から2001年の間に、SBP発症ハイリスクの肝硬変患者57人に対するノルフロキサシンとST合剤によるSBP予防のランダム化比較試験(3) が行われた。この試験での、ノルフロキサシンとST合剤の比較では、SBPの発症率はそれぞれ9.4%と16%でp＝0.68と有意差は認められなかったが、副作用の発症に関しては、それぞれ0%と16%でp=0.01と有意差が認められた。ST合剤投与群では、皮疹、上腹部痛、腎機能悪化といった副作用がみられた。また、2005年に行われた、同じくSBP発症ハイリスクの肝硬変患者80人に対するノルフロキサシンとST合剤によるSBP予防のランダム化比較試験(1)では、SBPの発症率はともに5%と変わらず、菌血症、蜂窩織炎、肺炎、尿路感染症といった他の感染症の発症率もそれぞれ20％と17.5%で有意差も認められなかったが、副作用の発症率はそれぞれ0%、22.5%でp=0.01と有意差が認められた。ST合剤投与群では皮疹、胃腸障害、腎障害の副作用がみられた。この２つの試験から、SBP予防に関して、ノルフロキサシンとST合剤はSBP発症予防に関しては差がないものの副作用はST合剤の方がよく見られるということが分かる。

また、肝硬変と消化管出血がみられるSBPハイリスクの患者111人を対象に、ノルフロキサシン経口投与とセフトリアキソン静注による感染症予防を行ったランダム化比較試験(4)では、SBPの発症率はそれぞれ5%と2%で有意差は認められなかったが、菌血症、肺炎、尿路感染症といった他の感染症も合わせた感染症の発症率は、それぞれ33%、11%でp=0.01と有意差が認められた。フォロー中はどちらの群にも副作用は見られなかった。この試験から、肝硬変と消化管出血がみられる患者へはセフトリアキソン静注の方が、ノルフロキサシン経口投与よりも効果的であるといえる。これは、ノルフロキサシンは、近年、グラム陰性桿菌と腸球菌以外の連鎖球菌の耐性菌の出現が問題となっており(4)セフトリアキソンはこれらの耐性菌もカバーすることができるということが原因として考えられている。

以上より、SBP予防では、「SBPの既往」もしくは「腹水の蛋白濃度低下(1.5g/dl以下)がある肝硬変」の患者へはノルフロキサシン投与を第一選択と考え、ST合剤で代替する場合は副作用の発症に十分注意が必要であると言え、また、「消化管出血を合併した肝硬変」の患者ではセフトリアキソン静注を第一選択と考え、入院や毎日の通院が困難な場合などセフトリアキソン静注が困難なときは、感染症の予防率は下がるもののノルフロキサシン経口投与でも代替可能と言える。

＜参考文献＞

1. A randomized controlled study of trimethoprim-sulfamethoxazole versus norfloxacin for the prevention of infection in cirrhotic patients. Lontos S et al. J Dig Dis. 2014 May;15(5):260-7. doi: 10.1111/1751-2980.12132.

2. Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: Update 2012.The American Association for the Study of Liver Diseases

3. Trimethoprim-sulfamethoxazole versus norfloxacin in the prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis. Roberto Fiolic Alvarez et al.Arq. Gastroenterol. vol.42 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2005

4. Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage.Javier Fernández et al.Gastroenterology (Impact Factor: 13.93). 10/2006; 131(4):1049-56; quiz 1285.

感染性大動脈瘤における血管内治療の有用性

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染性大動脈瘤における血管内治療の有用性　　

　　　　　　　　　　　　

 

感染性大動脈瘤の治療のスタンダードは感染巣の外科的除去である。抗菌薬治療も組み合わせて行うことが多い。また、ここ十年程で胸腹部大動脈瘤に対する血管内治療が報告されてきているが、未だ治療のスタンダードとはなっていない。⁽¹⁾ そこで今回は血管内治療の有用性について調べた。

まず、開胸手術・開腹手術との比較をした場合、どちらがより有用なのか。Karlらによる2000年から2007年の間の単施設での感染性動脈瘤の患者11人に対する後ろ向き研究で血管内治療による1年生存率は73%だった。⁽²⁾ 開胸手術・開腹手術では、Johansenらによる単施設43人の報告があり1年生存率は82%だった。⁽³⁾　

一方で、Kanらが1980年から2007年の間の血管内治療を含んだ治療を行った感染性胸腹部大動脈瘤の22報告48症例を集めたシステマティックレビューを行った。それによると、完全に回復した患者(発熱(>37.5℃)、出血、敗血症徴候がない)37人の1年生存率は94%であった。一方、感染が持続している患者(長引く熱以外は無症状、または制御できていない敗血症、または大動脈瘤の破裂と出血)11人の1年生存率は39%であり、かなりの差があった。(P<0.05) 感染が持続した因子を多変量ロジステック回帰により解析したところ、動脈瘤の破裂(オッズ比7.93, 95%信頼区間 1.29~48.87)と血管内ステント治療時の37.5℃以上の発熱(オッズ比6.88,95%信頼区間 1.07~44.14)の2つが挙げられた。¹⁾

ちなみに一般的な外科治療時の抗菌薬治療の期間については、単施設での1995年~2003年の間のHsuらによる46人の後ろ向き研究によると、退院後の経口抗菌薬の必要な期間は確立されていないものの、6~8週間の内服から一生の内服が推奨されている。⁽⁴⁾ しかし、この研究には血管内治療は含まれていない。血管内治療後の抗菌薬投与期間についての報告はなく、最適な投与期間は不明である。

 

感染性大動脈瘤はまれな疾患で、後ろ向き研究や症例報告のシステマティックレビューしかなく、また比較している患者群、施設も違うことからバイアスがかかっており、血管内治療がスタンダードな治療である外科手術よりも1年生存率が良いかについての結論は出なかった。しかし少ない報告ながらも、完全に回復した場合には1年生存率は血管内治療群で高かったことから、動脈瘤の破裂と血管内ステント治療時の発熱という二つの感染持続に関与する因子に注意することで、今後血管内治療の有用性が確立されていく可能性がある。

今後、開胸手術・開腹手術との選択、抗菌薬の投与期間などについて更なる研究が必要となってくる。

文献）

1：Chung-Dann Kan, MD et al. Outcome after endovascular stent graft treatment for mycotic aortic aneurysm: A systematic review. J Vasc Surg 2007;46:906-12.

2：Karl Sōrelius, MD et al. Endovascular repair of mycotic aortic aneurysms. J Vasc Surg 2009;50:269-74.

3：Johansen K et al. Mycotic aortic aneurysm. Arch Surg 1983;118:583-8.

4：Ron-Bin Hsu, MD et al. Infected aortic aneurysms: Clinical outcome and risk factor analysis. J Vasc Surg 2004;40:30-5.