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「院内発症の複雑性腹腔内感染症のエンピリック治療に有用な薬剤は何か？」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症BSLレポート　　　　　

 

「院内発症の複雑性腹腔内感染症のエンピリック治療に有用な薬剤は何か？」

　IDSAのガイドラインでは複雑性腹腔内感染症のエンピリック治療として、重症例または院内発症の場合、院内ローカルファクターを踏まえつつ、カルバペネムかβラクタマーゼ阻害薬による単剤治療、もしくはメトロニダゾールとセファロスポリン系かキノロン系の2剤併用治療を推奨している[1]。これらの薬剤に関して、薬物動態/薬物力学的にモンテカルロシミュレーションを行った研究がある[2]。複雑性腹腔内感染症原因菌に対する目標達成率(カルバペネム系抗菌薬:%T>MICが40%以上、βラクタマーゼ阻害薬・セファロスポリン系抗菌薬:%T>MICが50%以上を目標と定めた)はセフェピム+メトロニダゾールで79.5%(95%CI:78.3~80.6%)、セフタジジム+メトロニダゾールで74.6%(95%CI:73.4~75.8%)、イミペネムで93.4%(95%CI:92.7~94.1%)、ピペラシリン/タゾバクタムで88.4%(95%CI:87.5~89.2%)であった。上記薬剤は現在いずれも本邦で使用可能であるが、メトロニダゾールの静注薬は実用可能となってから日が浅く、未だに十分に流通しているとはいい難い状況である。一方、複雑性腹腔内感染症の原因菌の比率は、文献上Escherichia coli:40.8%、Streptococcus spp:17.4%、Enterococcus spp:14.9%、Klebsiella spp:7.6%、Pseudomonas aeruginosa:7.5%である[3]。Enterococcus sppのエンピリック治療に関してはIDSAのガイドライン上、重症の市中感染もしくは院内発症の場合に推奨されている[1]。以上より、頻度の高い原因菌に対するカバーや、現時点での薬剤使用状況と文献[2]の研究を踏まえて考えると、イミペネムを含むカルバペネム系抗菌薬かピペラシリン/タゾバクタムがエンピリック治療としては適切ではないかと考えられる。

　次にイミペネムとピペラシリン/タゾバクタムが臨床的に複雑性腹腔内感染症の治療に有効であるか、どちらがより安全性・有効性に優れているかをErasmoらの研究[4]を通して調べてみた。院内発症の複雑性腹腔内感染症患者に、イミペネムとピペラシン/タゾバクタムをオープンラベルでランダムに投与し、有効率を調べている。推奨された期間で抗菌薬治療を完遂し、その後追加の抗菌薬投与を必要としなかった場合を臨床的に有効とみなした。また、抗菌薬治療後の培養検査にて原因菌が検出されなくなった場合を細菌学的に有効とみなした。臨床学的有効率はピペラシリン/タゾバクタムで97.3%(108/111例)、イミペネムで97.1%(100/103例)であった(p=1.0)。細菌学的有効率はピペラシリン/タゾバクタムで97.1%(67/69例)、イミペネムで95.3%(61/64例)であった(p=0.671)。薬剤関連副作用の出現はピペラシリン/タゾバクタムで16/149例、イミペネムで19/144例であった(p=0.640)。よって2剤の複雑性腹腔内感染症に対する安全性や、有効性は等しいものと言える。

　ピペラシリン/タゾバクタムで治療を開始したところ、Eschelichia coli、Enterococcus faecalis、Pseudomonas aeruginosaが術中非開放膿から発育し、初期治療を続行したという症例を今回経験した。このことからも、院内発症の複雑性腹腔内感染症においては、原因菌として最も多い大腸菌をはじめとするグラム陰性桿菌と嫌気性菌に加え、院内感染で問題となる病原微生物に対するカバーも視野に入れた抗菌薬の選択が必要と言える。治療開始前に血液培養や腹腔内の膿を検体採取して、最適治療にde-escalationすることを念頭に置いた上で、院内発症の複雑性腹腔内感染症のエンピリック治療として広域抗菌薬のピペラシリン/タゾバクタムやイミペネムを選択することは有用であると考えられる。

[1] Joseph S.Solomkin et al.:Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America.:Clinical Inf- ectious Diseases 2010; 50:133–64　      [2]Kathryn J.Eagye et al.:Empiric Therapy for Secondary Peritonitis: A Pharmacodynamic Analysis of Cefepime, Ceftazidime,Ceftriaxone, Imipenem, Levofloxacin, Piperacillin/Tazobac- tam, and Tigecycline Using Monte Carlo Simulation.:Clinical Therapeutics.2007 May;29(5):889-99.　  [3]Joseph S.Solomkin et al.:Ertapenem Versus Piperacillin/Tazobactam in the Treatment of Complicated Intraabdominal Infections Results of a DoubleBlind, Randomized Comparative Phase III Trial.:Annals of Surgery.2003 Feb;237(2):235-45.　    [4]Alex A.Erasmo et al.:Randomized Comparison of Piperacillin/Tazobactam Versus Imipenem/Cilastatin in the Treatment of Patients with Intra-abdominal Infection.:Asian Journal Surgery.2004 Jul;27(3):227-35.

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「脊髄損傷後の褥瘡に合併する骨髄炎を診断するのにMRIは有用か」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

「脊髄損傷後の褥瘡に合併する骨髄炎を診断するのにMRIは有用か」

 

脊髄損傷後の慢性合併症として、褥瘡は合併しやすく、不随となって20年以内の発生率はおよそ3割である。^（1）褥瘡に合併する深部感染として、骨髄炎はよくみられ、褥瘡感染の17~32%に骨髄炎を合併する。^（2,3）

骨髄炎を正しく診断して治療を開始しないと、その後の身体機能、障害の程度、治療費、死亡リスクに決定的な影響を与える。^（4）そこで、脊髄損傷後にできる褥瘡に合併する骨髄炎の診断にMRIを用いるのは有用か考察してみた。

 

Huangらの調査^（5）では、44人の脊髄損傷後麻痺のある患者に、骨盤部/腰骨部のMRI画像検査を行った。その骨髄炎の画像診断結果と、外科的デブリードマン後の検体を組織学/微生物学的に骨髄炎と診断した結果とを比較している。その結果、その正確性は97%で、MRIによる診断は感度98%、特異度89%となった。

 

一方で、Larsonらの調査^（6）では、Stage Ⅳの褥瘡がある患者44人にMRIを含む複数の放射画像検査を行った。それを診療記録なしに放射線科医1人に読ませた結果と、外科的デブリードマン後の生検からの骨髄炎診断結果とを比較している。その結果、画像所見のみからの診断は、どれか1つでも陽性となる感度61%、どれか1つでも陰性となる特異度69%となった。

 

MRIを含む画像検査の有用性について、このように真逆の研究結果が得られた。その理由として、臨床所見などから骨髄炎を強く疑わせる情報が一切得られない場合、MRI検査を行っても正確な診断に繋がらないことが考えられる。

このことから、脊髄損傷後の患者さんに骨や筋肉の露出を伴う褥瘡があっても、すぐにMRI検査を行うのではなく、骨髄炎を疑うような診察所見や血液検査所見があるかを確かめ、骨髄炎の検査前確率が高いと判断してからMRI検査を行うべきと考えられる。

 

参考文献

(1)

Cardenas DD, Hoffman JM, Kirshblum S, McKinley W.

Etiology and incidence of rehospitalization after traumatic spinal cord injury: a multicenter analysis. 　Arch Phys Med Rehabil 2004; 85:1757.

(2)

Sugarman B, Hawes S, Musher DM, et al.

Osteomyelitis beneath pressure sores.　 Arch Intern Med 1983; 143:683.

(3)

Darouiche RO, Landon GC, Klima M, et al.

Osteomyelitis associated with pressure sores.　 Arch Intern Med 1994; 154:753.

(4)

Harrison’s Principles of Internal Medicine 18ed　1073

(5)

Huang, Abbott B.; Schweitzer, Mark E.; Hume, Eric; Batte, W. Granville

Osteomyelitis of the Pelvis/Hips in Paralyzed Patients: Accuracy and Clinical Utility of MRI　Journal of Computer Assisted Tomography: May/June 1998 - Volume 22 - Issue 3 - pp 437-443

(6)

Larson, David L. M.D.; Gilstrap, Jarom M.D.; Simonelic, Kevin B.A.; Carrera, Guillermo F. M.D.

Is There a Simple, Definitive, and Cost-Effective Way to Diagnose Osteomyelitis in the Pressure Ulcer Patient? 　Plastic & Reconstructive Surgery: February 2011 - Volume 127 - Issue 2 - pp 670-676

深在性真菌症の診断におけるβ-D-グルカンの意義

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

深在性真菌症の診断におけるβ-D-グルカンの意義

 

アスペルギルスやカンジダによる深在性真菌症は、死亡率が高く早期診断と適切な治療が必要である。確定診断は病理組織学的検査と培養によって行われるが、検体を採取するのが困難な状況が多い。血液培養では感度が低く、結果が出るまで時間を要し^１）、治療開始が遅れる原因となる。β-D-グルカンは、アスペルギルス、カンジダなどの病原真菌細胞壁の主要成分であり、迅速に測定結果が得られ、感度がより高いとされる。

ある病院で、死亡前2週間以内にβ-Dグルカンが測定されて剖検が行われた症例を集めた研究^２）で、456例中、54例（11.8％）で剖検により深在性真菌症が認められた。54例の患者のうち、28人が白血病、7人が悪性リンパ腫、6人が固形癌、6人が自己免疫疾患だった。この54例中48例で血液培養試験が施行されていた。β-D-グルカン測定は、真菌症に対して、カットオフ 30 pg/mLで感度95.1%(95% CI, 83%–99%)、特異度85.7%、カットオフ60 pg/mLで感度85.4%(95% CI, 71%–94%)、特異度95.4%、カットオフ 80 pg/mL感度78.0%(95% CI, 62%–89%)、特異度98.4%であった。一方、血液培養での感度は8.3%(95% CI, 2%–20%)に留まった。血液培養よりもβ-Dグルカン測定の方が感度に優れると共に、ある程度の特異度は担保されていると言える。

偽陽性に関しては、セルロース素材の透析膜、グロブリン製剤、多発性骨髄腫・肝硬変に伴う高γグロブリン血症、Alcaligenes faecalisなどによる敗血症、手術などで創部被覆に使用するガーゼ繊維のβ-D-グルカンの血中への遊離などが原因となることがある^１）。例として、ある外科ICUで検討された研究^３）によると、術後３日以内はβ-D-グルカンの偽陽性が25%を占め、全体の73%の検体で術後3日目に測定したβ-D-グルカン値は3日目以降に測定した値より高い値をしめすことが報告されている。

以上より、深在性真菌症が疑われる患者において、血液培養陰性でもβ-D-グルカン陽性であればエンピリックに抗真菌薬を開始する根拠となり得る。しかし、β-D-グルカンの測定では特異度の問題は残り、真菌感染症以外の様々な素因により偽陽性があることに注意する必要がある。

 

＜参考文献＞

1. 竹末芳生、三鴨廣繋　侵襲性カンジダ症　医療ジャーナル社
2. Taminori Obayashi, Kumiko Negishi, et al. ; Reappraisal of the Serum (1r3)-b-D-Glucan Assay for the Diagnosis of Invasive Fungal Infections—A Study Based on Autopsy Cases from 6 Years ; Clinical Infectious Diseases 2008; 46:1864–70
3. John F. Mohr, Charles Sims, et al. ; Prospective Survey of (133)-_-D-Glucan and Its Relationship to Invasive Candidiasis in the Surgical Intensive Care Unit Setting ; JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Jan. 2011, p. 58–61