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CMV感染症の診断におけるCMV pp65抗原検査法の有用性

 注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

CMV感染症の診断におけるCMV pp65抗原検査法の有用性

 

ヒトサイトメガロウイルス（CMV）感染症は多くの場合、HIV感染症や骨髄または臓器移植後の患者にみられる。^１）重篤な合併症を引き起こす可能性があるため、CMV感染症の発症の予知、早期診断に対応できるようなCMV pp65抗原検査法は日本では広く実施されてきた。

　1995年にイギリスのWythenshawe Hospitalで心臓または肺移植後の患者32人を対象にした調査では、CMV pp65抗原検査陽性（pp65陽性細胞の検出）によるCMV related illness診断の感度100％、特異度93.7％であり、陽性的中率94.1％であった。CMV pp65抗原high level（＞50個pp65陽性細胞/2×10⁵個白血球）の11例では、CMV invasive diseaseに対する診断の陽性的中率は45.5％（5例/11例）であったが、陰性的中率は100％に達した。つまり、CMV pp65抗原検査法を通して除外診断、現段階でCMV invasive disease発症する可能性の低い患者を見極められる可能性を示唆している。さらに、CMV invasive diseaseを発症した5例の患者のpp65陽性細胞数を残りの27例と比較して有意に高かった(median 200 cells、range 73～2647　vs　median 0 cells、range 0～1386)（median difference = 200 cells、 p<0.005)。またCMV pp65抗原検査陽性の場合において、臨床的なCMV感染症状の出現よりもpp65陽性細胞の検出の方が大幅に早い(median 65 days、range 19～142　vs　median 35 days、range 13～93)（median difference = 28 days、 p<0.005)という報告もあった。^2）

　一方、2003年にフランスのGroupe Hospitalier Pitie-Salpetriereにおいて心臓移植後の患者119人を対象にした研究によると、85例が平均的に移植後31日目に（median 31 days、range 16～272）CMV pp65抗原検査で陽性が出ており、その中のCMV pp65抗原high levelの（＞50個pp65陽性細胞/2×10⁵個白血球）41例では、CMV invasive diseaseに対するCMV pp65抗原検査の感度および陰性的中率は100％、特異度は79％、陽性的中率は49％であった。^3）

以上より、臓器移植後、免疫抑制状態を背景として持つ患者の場合、CMV pp65抗原検査はCMV　related illnessに対し、利点が2つあると考えられる。まず、pp65陽性細胞数が患者の発症リスクと関係しており、pp65抗原の測定を通じて早期にCMV invasive diseaseを予知することが可能なのかもしれない。次に、感度、陰性的中率ともに高く、CMV invasive diseaseを発症する可能性の低い患者において不必要な抗ウイルス薬の投与によるリスク回避や医療コストの節約、耐性ウイルス発現の防止につながると考えられる。ただし、本検査の陽性的中率が45.5％、49％と報告されており、またpp65陽性細胞が1386個を検出しても実際にCMV invasive diseaseを発症するに至らない症例があったため、CMV感染症の確定診断に用いられる検査であるとは言えない。

 

 

 

 

１）、M. Yamashita, T. Ishii, et al：　Incidence and clinical features of cytomegalovirus infection diagnosed by cytomegalovirus pp65 antigenemia assay during high dose corticosteroid therapy for collagen vascular diseases.

２）、J J Egan, L Barber et al:　Detection of human cytomegalovirus antigenaemia: a rapid diagnostic technique for predicting cytomegalovirus infection/pneumonitis in lung and heart transplant recipients.

３）、Sénéchal M, Dorent R et al:　Monitoring of human cytomegalovirus infections in heart transplant recipients by pp65 antigenemia.　 Clin Transplant. 2003 Oct;17(5):423-7.

MSSAによる重症菌血症に対するエンピリック治療に バンコマイシン単剤を用いるのは妥当か

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MSSAによる重症菌血症に対するエンピリック治療に

バンコマイシン単剤を用いるのは妥当か

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

 

現在、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌(MSSA)の菌血症患者に対して、血液培養や薬剤感受性試験の結果が出るまではメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)もカバーできるバンコマイシンが選択され、結果が出た後セファゾリンに変更するde-escalation療法が行われる。

しかしMSSAによる感染性心内膜炎の患者72人に対して、バンコマイシンからβラクタムへのde-escalation療法を行った群と初めからβラクタムで治療を行った群を比較した後ろ向きコホート研究¹⁾によると死亡率は前者が有位に高かった(40.9％ vs 11.4％)。この結果によると感染性心内膜炎を持つMSSA菌血症の患者にはエンピリック治療にβラクタムを用いる方がよいということになる。しかしβラクタム単剤をエンピリック治療に用いることは原因菌がMRSAである可能性があるので選択できない。

そこで重症のMSSA菌血症患者の死亡率を下げるためにエンピリック治療にバンコマイシンとβラクタムの併用を選択するのはどうであるか。

これについては、エンピリック治療を行う短期間の間では薬剤併用に伴うリスクを制限できるという報告²⁾はあるが治療効果やリスクや死亡率について十分に検討した研究はない。今後、エンピリック治療にバンコマイシンとβラクタム系薬を併用した群とバンコマイシン単剤を用いた群について治療効果やリスクを比較検討したランダム化前向き試験が行われる必要がある。

 

 

参考文献

1)Lodise TP Jr, McKinnon PS, Levine DP, Rybak MJ. Impact of empirical-

therapy selection on outcomes of intravenous drug users with infective

endocarditis caused by methicillin-susceptible Staphylococcus

aureus. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51:3731–3.

 

2) McConeghy KW, Bleasdale SC, Rodvold KA.The empirical combination of vancomycin and aβ-lactam for Staphylococcal bacteremia. Clin Infect Dis. 2013;57(12):1760.

胆道再建術後の胆管炎の発症頻度と再発リスク

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胆道再建術後の胆管炎の発症頻度と再発リスク

　

 

　

　胆管空腸吻合など胆道再建術にともなう合併症の一つとして、胆管炎があり、しばしば致死的であることが知られている¹。胆道再建が行われる疾患としては、胆管癌、胆嚢癌、乳頭部癌、膵癌などがあり、再建術式としては、胆管空腸吻合術、胆管十二指腸吻合術、肝膵十二指腸同時切除などがある。術後胆管炎の発生原因としては、空腸吻合部の狭窄に伴う胆汁の流出障害とファーター乳頭が取り除かれてしまうことに伴う逆行性のものがある^２。

　1978年から1990年の間に、胆管径12mm以上の総胆管結石にたいする胆管空腸吻合術を行った66人と胆管十二指腸吻合術を行った64人の患者計130人を対象にしたRCTでは、フォローアップ期間中に10.8％（13人）に胆管炎を認めた³。平均フォローアップ期間は29ヶ月(18ヶ月〜40ヶ月)であった。また、1967年から1997年に行われた、胆道腸管吻合術(経十二指腸括約筋形成術、胆管十二指腸吻合術と胆管空腸吻合術)による胆道再建を行った1003人の患者を対象にした後ろ向き研究でも胆道再建後の胆管炎発生頻度は10.4%（105人）であり⁴、条件は異なるものの文献3の報告と同程度の発生頻度であった。

　文献３の研究では術式ごとの胆管再建後胆管炎の原因は異なり、胆管空腸吻合術では、吻合部狭窄によるものが3人、結石による総胆管閉塞によるものが1人、原因不明であるものが3人で、胆管十二指腸吻合術では、残存下部胆管に食物や汚泥が貯留することにより引き起こされる胆管炎であるsump症候群が3人、吻合部狭窄によるもの1人、原因不明であるものが2人であった³。個々の原因は異なるものの、胆管空腸吻合術での術後胆管炎の発生頻度は11.2%(7人/62人)、胆管十二指腸吻合術では10.3%(6人/58人)と術式による発生頻度に有意な差は見られない。

　文献3の研究では、最長でも40ヶ月のフォローであり、長期間にわたる胆管炎の発症ならびに胆管炎の再発の評価ができない。文献4の平均フォローアップ期間は129.6ヶ月（23ヶ月〜240ヶ月）であり、より長期の胆道再建術後胆管炎合併リスクを評価することができる。この研究においては、フォローアップ期間中の一人の患者の平均胆管炎発症回数は3回と、術後胆管炎は再発を起こしやすいといえる⁴。こうした再発を繰り返す胆管炎に対する治療としては、それが胆石によるものであれば胆嚢摘出術を考慮し、胆道の狭窄（吻合部の狭窄）によるものであれば、1度目の手術による癒着の有無や患者の予後を考慮して外科的手術やステント留置を考慮する^５。

 

まとめ

・胆道再建術後の胆管炎の発症頻度は10％程度

・術式によって胆管炎の原因は変わるが、発症頻度は変わらない。

・一度胆管炎を発症した患者では再発のリスクがある。

 

参考文献

1. Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, et al. Tokyo Guidelines Revision Committee. TG13: miscellaneous etiology of cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20:97–105.
2. 急性胆道炎の診療ガイドライン作成出版委員会 編（厚生労働科学研究医療技術評価総合研究事業急性胆道炎の診療ガイドラインの作成、普及に関する研究会、日本腹部救急医学会、日本胆道学会、日本肝胆膵外科学会）科学的根拠に基づく急性胆管炎・胆嚢炎の診療ガイドライン第一版、医学図書出版、東京、2005．
3. Panis Y, Fagniez PL, Brisset D, et al. Long term results of choledochoduodenostomy versus choledochojejunostomy for choledocholithiasis. The French Association for Surgical Research. Surg Gynecol Obstet. 1993;177:33–7.
4.  Tocchi A, Mazzoni G, Liotta G, Lepre L, Cassini D, Miccini M. Late development of bile duct cancer in patients who had biliary-enteric drainage for benign disease: a follow-up study of more than 1,000 patients. Ann Surg. 2001;234:210–214.
5. Nezam H Afdhal, MD, FRCPI.(2014). Acute cholangitis. In UpToDate, Stephen B Calderwood, MD(Ed), UpToDate, Waltham, MA

Bartonella spp.による感染性心内膜炎の診断へのアプローチ

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Bartonella spp.による感染性心内膜炎の診断へのアプローチ

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

　感染性心内膜炎（IE）の診断は、Duke基準に基づいて行われ、その感度は90%、特異度は>95%である。血液培養はDuke基準の大項目に含まれる重要な検査項目であるが、IEの2.5~31%は血液培養陰性である[1]。血液培養陰性のIEの起炎菌としてHaemophilus、Actinobacillus、Cardiobacterium、Eikenella、Kingella、Abiotrophia spp.、Brucella spp.、Bartonella spp.、Legionella spp.、Mycoplasma spp.、Coxiella burnetiiなどが報告されており、Bartonella spp.は2%を占める[1]。IEの起炎菌となるBartonellaとしてはこれまでB. quitana、B. henselae、B. elizabethae、B. vinsonii subsp. Berkhoffiiが報告されているが、殆どは前2種である[2]。Bartonellaの培養には特殊な環境と長い培養期間を要し、血液培養が陽性になった症例は25%と報告されている[2]。そのため、起炎菌の同定には血清学的検査や分子学的検査が必要である。

IEと診断されている患者でBartonella属に対するIgG抗体価が800倍以上の場合、陽性的中率は95%と報告されている[3]。しかし、B. quintanaとB. henselaeを鑑別する場合には信頼性に欠ける可能性がある、Coxiella burnetiiやChlamydia spp.が起炎菌の場合に交差反応を示すことがあるなどの問題がある[3]。また、IgG抗体価が800倍以上というだけでは、IEとBartonellaによる菌血症や猫ひっかき病などの他疾患を鑑別出来ない。以上のことから、抗体価測定はIEと診断された患者の起炎菌の同定にはある程度有用であるが、IEの診断自体には有用ではない。

Bartonella属のどの種か同定することが可能な検査としては、16S rRNA配列や、Bartonellaに特異的な16S-23S rRNA配列を用いたPCRがある [4]。弁組織を検体とした場合の感度は95%と報告されており[3]、診断に有用である。全血、血漿、血清を検体とすることも可能であるが、Bartonella IEと診断された患者の血清を検体としたPCRを行ったstudyによると、感度58％、特異度100%であり、感度は弁組織を検体とした場合に劣る[5]。また、これらの検体ではIEと他疾患の鑑別は出来ない。以上のことから、PCRは弁組織を採取出来た症例での起炎菌同定には有用であるが、血液検体のみでのIE診断には有用ではない。

血清が唯一の検体である場合、ウェスタンブロットが有用である。バンドの検出率はB. quitana IEで97%、B. quintana菌血症で9%、B. henselae　IEで100%、猫ひっかき病で0%との報告がある[6]。したがって、バンドが検出された場合、IEの可能性が高い。

　これらの検査は、症例や検体の種類にもよるが、特異度は高く確定診断に繋がる。IEが疑われる症例で血液培養が陰性であった場合は、リスクファクターを適切に評価し、症例や検体に応じて適切な検査を追加する必要がある。また逆に、Bartonellaの感染はあるがフォーカスがはっきりしない場合には、ウェスタンブロットが有効である。

 

References

[1] Brouqui P, Raoult D. Endocarditis due to rare and fastidious bacteria. Clin Microbiol Rev 2001; 14: 177-207.

[2]Raoult, D., P. E. Fournier, et al.  Diagnosis of 22 new cases of Bartonella endocarditis. Ann. Intern. Med. 1996; 125: 646–652

[3] Fournier PE, Lelievre H, et al. Epidemiologic and clinical char­acteristics of Bartonella quintana and Bartonella henselae endocarditis: a study of 48 patients. Medicine (Baltimore) 2001; 80: 245-51

[4]Min Hee Lim, Doo Ryeon Chung, et al.  First Case of Bartonella Quintana Endocarditis in Korea.  J Korean Med Sci. 2012; 27: 1433-1435

[5]Zeaiter Z, Fournier PE, et al.  Diagnosis of Bartonella endocarditis by a real time nested PCR assay using serum.  J Clin Microbiol 2003; 41:919

[6]Pierre Houpikian, Didier Raoult.  Western Immunoblotting for Bartonella Endocarditis.  Clinical And Diagnostic Laboratory Immunology, Jan.2003; 95-102

喀痰塗抹検査が3回陰性であれば個室隔離を解除してよいか

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喀痰塗抹検査が3回陰性であれば個室隔離を解除してよいか

 

WHOによると、結核はHIV・AIDSに次いで、単一の感染による死亡者数の多い感染症であり、2013年には900万人が罹患し150万人が亡くなったとされる。多くの国で喀痰塗抹検査が診断に用いられている1)。肺結核を疑った場合、初回診断時は3日間(3回)の喀痰を採取して塗抹および培養検査を行う。塗抹検査は最も短時間で成績が得られ、迅速検査としての有用性が高いが、材料中の菌数が多くなければ検出できない2)。喀痰塗抹検査の結果と排菌性結核の関係について調べた。

1996年から2004年までの期間で、オランダで新たに結核であると診断された患者のうちDNA指紋が特定されている患者を、DNA指紋が相同な集団に分けた。それぞれの集団の中で最も早く診断のついた患者をindex patientとし、index patientの喀痰塗抹検査の結果で集団を分類した。喀痰塗抹陽性の集団は267集団で含まれる患者は961人、喀痰塗抹陰性の集団は92集団で含まれる患者は242人であった。index patient以外の患者は844人で、喀痰塗抹陽性集団には694人(87.4%)、喀痰塗抹陰性集団には150人(12.6%)が含まれていた。したがって、患者の12.6%は、喀痰塗抹陰性の患者と相同なDNA指紋をもつMycobacterium tuberculosisに感染しており、喀痰塗抹陰性の患者から感染した可能性があるといえる3)。また塗抹検査で陰性であった患者から感染したと思われる症例では、塗抹検査が陰性である傾向が認められた3)。しかし、ここでは集団の中で最初に結核と診断された患者をindex patientとしたが、この患者が集団の最初の感染者であるとは限らない。また、相同なDNA指紋をもつだけでは、そのindex patient以外からの感染を否定できない。さらに、喀痰検査では患者側の要素が多分にあり、偽陰性となることも多いと考えられ、この調査ではそれを十分に考慮されていないといえる。この調査では喀痰塗抹検査の回数が不明であり、3回塗抹検査を行い、排菌結核を除外して調査した場合は異なる結果になると考えられる。

上記の調査より、喀痰塗抹検査で陰性であっても他者への感染が考えられる症例があることがわかった。しかし、排菌結核のスクリーニングとしては、侵襲度や費用、早さの面から喀痰塗抹検査以上のものはないと考えられる。以上より、咳や痰などの呼吸器症状を伴い肺結核の疑いがある患者で塗抹陰性であっても、患者側の因子による偽陰性であることが疑われる場合は、胃液検査や気管支鏡検査などの他の検査の結果が判明するまでは空気感染隔離の解除を先延ばしにすることが必要な場合もあると考えられる。

 

【References】

1)     http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/　 access date: 5/11/14

2)     日本結核病学会（編）：結核診療ガイドライン，改訂第2版，南江堂，2012

3)     Alma Tostmann et al：Tuberculosis Transmission by Patients with Smear-Negative Pulmonary Tuberculosis in a Large Cohort in The Netherlands.Clin Infect Dis.2008;47(9):1135-1142

グラム陰性菌の治療において抗菌薬でどれほど耐性が出現するかついての考察

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グラム陰性菌の治療において抗菌薬でどれほど耐性が出現するかついての考察

 

 

Enterobacter cloacaeなどのグラム陰性桿菌の染色体上にはAmpCと呼ばれるセファロスポリナーゼの遺伝情報がある。通常この遺伝子の発現に抑制がかかっているが、抗菌薬投与中にこの抑制が外れセファロスポリナーゼを産生するようになり、セファロスポリンへの耐性を獲得する。AmpCが発現すると第1～3世代セファロスポリン、セファマイシン、モノバクタム、クラブラン酸をも分解できるようになる。この際有効なのは第4世代セファロスポリン、またカルバペネムとされている。Enterobacter cloacaeに対する治療として第3世代セフェム系を使用する場合どれぐらい耐性が出現するのか考察する。

Enterobacter spp.,Serratia marcescens,Citrobacter freundii,Morganella morganiiによる菌血症に対する第3世代セファロスポリン、セフェピム、広域ペニシリン、カルバペネム、フルオロキノロン、アミノグリコシド、多剤併用などを用いた治療における耐性の出現について行われたある前向き観察研究によると、抗菌薬治療中に耐性が出現したのは全体では1.9%(14/732)であり、第3世代セファロスポリンで治療中耐性が出現したのは5.0%(11/218)であった。この内訳はEnterobacter spp.8.3%(10/121),Citrobacter freundii2.6%(1/39),Serratia marcescens0%(0/37), Morganella morganii0%(0/21)であった。その他の抗菌薬で治療中に耐性が出現したのは、セフェピム0%(0/20)、広域ペニシリン2.0%(2/100)、カルバペネム0%(0/226)、フルオロキノロン0%(0/153)、アミノグリコシド1.1%(1/89)であった。耐性が出現したのは大部分がEnterobacter spp.(13/14)であった。最初に菌が同定されてから耐性を獲得するまでは平均7日間(3-28日間)であった。耐性獲得に対し感染部位としては、他の感染部位と比べ胆道系感染は11.5%(6/52)(p=0.024)、皮膚・軟部組織における感染は13.8%(4/29)(p=0.043)と有意差をもって多かった。また抗菌薬を併用することによる耐性出現の予防は見られなかった。

以上よりEnterobacter cloacaeの治療における第3世代セファロスポリン系の使用は他の菌より耐性出現の可能性が高く、3日目に耐性が出現する可能性がある。これらを考慮した上で抗菌薬を選択する必要がある。

 

【参考文献】

Antimicrob Agents Chemother. 2008 Mar;52(3):995-1000. Epub 2007 Dec 17.

Emergence of antibiotic resistance during therapy for infections caused by Enterobacteriaceae producing AmpC beta-lactamase: implications for antibiotic use

レジデントのための感染症診療マニュアル　第2版　青木眞　医学書院

                                     

岡潔の「春宵十話」

　

最近読んだ随筆の中では小林秀雄くらい図抜けて素晴らしかったです（二人の対談集もありましたね）。あと、教育に関するコメントは「先生はえらい」以来、納得、おっしゃるとおり、で膝を打って読みました。以下、気に入った部分をランダムに抜き書き。６０年代の本とは思えず、今も全然通用するコメントばかり。

人に対する知識の不足が最もはっきり現れているのは幼児の育て方や義務教育の面ではなかろうか。（中略）早く育ちさえすれば良いと思って育てているのがいまの教育ではあるまいか。（中略）すべて成熟は早すぎるよりも遅すぎる方が良い。これが教育というものの根本原則だと思う。

ギリシャ文化にはもう一つの特徴がある。それは知性の自主性である。これはまだほとんど日本にはいっていない。文化が入っていないということは、その文化の貴重になっている情操がわかっていないということにほかならないが、ぜひこれはとりいれてほしいものだと思う。

知性に、他のものの制約を受けないで完全に自由であるという自主性を与えたのはギリシャだけだった。インドでもシナでも知性の自主性はない。これらの国で科学が興隆しなかった理由がそこにある。

認識するものとしての理性はデカルトによってさらに整えられたが、結局は理性は文化に近づく手段にすぎない。このことに気づき始めたのはニュートンの時代である。彼は「自分は大海を前にして磯辺で貝殻を拾っている子供にすぎない」といっているが、これは理性を手段として自分の無力さがわかるとともに、前面に限りない大海があることが漠然と感じられるのを示している。この大海とは文化それ自体にほかならない。

よい情操をつちかうことの大切さは、いくら強調しても強調し過ぎるということはないだろう。たとえば小学校三、四年生のころは、心のふるさとをなつかしむといった情操を養うのに最も適した時期ではあるまいか。

数学の属性の第一はいつの時代になっても「確かさ」なのだから、君の出した結果は確かかと聞かれた時、確かなら確か、そうでなければそうでないとはっきり答えられるようにしておいてほしい

（次は引用にあらず、岩田の解釈）。日本は日本的情緒の国で、それは善行を分別智がいらないままで行えることである。それを教えるのが道義教育で、それは「他を先にし自分を後にせよ」ということである。教育や政治はこれに合わせて作るしかなく、特に義務教育は重要なのである。義務教育の要諦は「道義的センス」をつけること、そのことにある。

いま、たいていの中学、高校では答案が合っているかどうか生徒にはわからない。先生が合っているといえば合っているというだけで、できた場合もできなかった場合もぼうっとしている。本当は答えが合うことよりも、自分で合っていると認めることの方が大切なのに、それがわかっていない。

グループ活動などといって、ひとところに大勢集めて勉強させるのもよくないことで、何にもならない。ボスができるばかりである。ボスができてからなら道義の入れようもない。言語道断なことをするなといいたい。

母は子に信をどう教えるかといえば、信頼を裏切らないようにすればよいのである。幼児が母の手をしっかり握っていて、向こうから知人がやってくる。そのとき挨拶のために子供の手を振り払うと、それ以後は知った人に会うたびに手を振り切られはしないかとびくびくするようになる。

人だから一つぐらい長所は必ずあるだろう。それを大きくクローズ/アップすればよい。ただ、競争意識をあおるのは害あって益のないものであろう。

しかし、また考えれば、日本は滅びる、滅びると思っていても案外滅びないかもしれない。というのは、日本民族はきわめて原始的な生活にも耐えられるというか、文明に対するセンスが全く欠けているというか、そういうところがあるので、自由貿易に失敗して、売らず買わずの自給自足となっても、結構やっていけそうにも思えるからである。先日、故障で停電したが、家中のだれも直し方をしらない。ローソクを頼りにふろにつかりながら、ああ、万事これでいけば心配することはないと思ったことだった。