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壊死性筋膜炎における大腸菌単独感染の頻度

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

壊死性筋膜炎における大腸菌単独感染の頻度

 

 

壊死性筋膜炎 (Necrotizing Fasciitis : NF)は、3つの群に分類される。Type1 NFは、少なくとも1つの偏性嫌気性菌に、1つ以上の通性嫌気性菌が複合感染したものをいう。偏性嫌気性菌でよく見られるのはバクテロイデス属とペプトストレプトコッカス属である。通性嫌気性菌で見られるのはA群以外の連鎖球菌と、Escherichia coli 、エンテロバクターなどの腸内細菌科である。¹⁾ E. coliは、NFの組織培養の6.5%に見られる。²⁾ 嫌気性菌の単独感染の報告はあるが、レアなケースである。Type2 NFは、A群連鎖球菌が単独、もしくは黄色ブドウ球菌などと複合感染するものをいう。これは毒素性ショック症候群を引き起こしうる。Type3 NFはVibrio vulnificusのような海に生息するグラム陰性桿菌によって引き起こされるものである。¹⁾

単独感染NFの起炎菌は、グラム陽性菌が多いとされてきた。しかし近年、グラム陰性桿菌の単独感染の報告が増えてきており、E. coli 、クレブシエラ属、シュードモナス属などの単独感染例が報告されている。

単独感染について言及した報告は少なく、大規模の研究はないが、ある1施設の後ろ向き研究では、NFを発症した患者の内、15%にあたる45症例が単独感染によるNFと診断された。19症例がグラム陰性菌で、26症例がグラム陽性菌であった。グラム陰性菌の中ではE. coli (10例)が最も多く、グラム陽性菌の中ではStreptococcus pyogenes (10例)が最も多かった。患者背景で有意差はなかったが、免疫抑制もしくは糖尿病罹患をしている率はグラム陰性菌で多い傾向があった (89.5% vs 65.4%)。バイタルサインの数値や、敗血症性ショックに陥る割合で有意差が見られるものはなかった。しかし、30日以内の死亡率については、グラム陰性菌でやや高率という結果が得られている (42.1% vs 30.8%)。³⁾

これまであまり知られてこなかったが、グラム陰性菌の単独感染の報告も存在し、その中ではE. coliが多い。しかし、大腸菌感染が見られるNFにおける、大腸菌単独感染の割合は不明であった。NFは複合感染の割合が高く、偏性嫌気性菌の培養感度は低いこと、

さらに致死率が高い疾患であることから、治療に用いる抗菌薬のスペクトルを狭めて良いとは言えない。

 

引用文献

1)Mandell, Douglas, & Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases p.1211

2)A.G.Angoules, et al: Necrotizing fasciitis of upper and lower limb: a systematic review. Injury 38(2007): S18-25

3)D. Yahav, et al: Monomicrobial necrotizing fasciitis in a single center: the emergence of Gram-negative bacteria as a common pathogen. International Journal of Infectious Diseases 28(2014) 13-16

バンコマイシン耐性腸球菌の治療薬の比較

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

バンコマイシン耐性腸球菌の治療薬の比較

 

腸球菌は腸内細菌叢を構成する主要菌の一つである。米国では医療関連感染原因菌の12％を占め、そのうち1/3はバンコマイシン耐性E. faeciumであると報告されている¹⁾。

バンコマイシン耐性腸球菌 (VRE) 感染症の標準治療薬は確立していないが、Linezolid (LZD) またはDaptomycin (DAP) が一般的に用いられる。The U.S. Food and Drug Administration (FDA) によってVREの治療薬として承認されているのは蛋白合成阻害薬で静菌的に働くLZDである。一方、DAPは環状リポペプチド系の抗菌薬で細胞膜の脱分極作用による迅速な殺菌性の効果を期待して適応外使用される²⁾。

VRE菌血症に対する治療として、LZDとDAPの有効性を評価するメタアナリシスが2005年から2012年に公開された後ろ向きコホート研究10文献により行われた。合計967人中458人  (57 %) はLZD、349 人 (43 %) はDAPで治療された。その結果、培養陽性より30日以内の死亡率・感染症関連死亡率・院内死亡率はLZD治療群で有意に低かったが、臨床治癒・細菌学的治癒・副作用発生の割合には有意な差は見られなかった。VRE菌血症再発の割合においてもわずかにLZD治療の有効性が示された²⁾。DAPによる治療効果が有意に低いことが示唆された理由として、VREに対し適切な殺菌効果をもつDAPの投与量が判明していないことがあげられる。無作為抽出ではないため患者選択のバイアスも否めない。

LZD、DAP以外の選択肢としては、Quinupristin-Dalfopristin (QPR-DPR) がある。これはLZDとは作用点の異なる蛋白合成阻害薬で、VRE感染症の治療効果はLZDと同等であるとの報告がある³⁾。しかし中心静脈ラインからの投与の必要性やCYP3A4を介した薬理相互作用の考慮などが必要なため、使用される頻度は少ない²⁾。

以上より、現在ではVRE感染症の治療に対してはLZD選択がよいと考えられる。今後のDAP投与量の比較検討や多施設無作為臨床試験の実施が望まれる。

 

【参考文献】

1)     Hidron Al, Edwards JR. NHSN annual update: antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: annual summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2006-2007. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 Nov; 29(11): 996-1011.

2)     Eleni P. Balli, Chris A. Venetis, Spiros Miyakis: Systematic Review and Meta-Analysis of Linezolid versus Daptomycin for Treatment of Vancomycin-Resistant Enterococcal Bacteremia. Antimicrob Agents Chemother. Feb 2014; 58(2): 734-739.

3)     Rivera AM, Boucher HW: Current concepts in antimicrobial therapy against select gram-positive organisms: methicillin-resistant Staphylococcus aureus, penicillin-resistant pneumococci, and vancomycin-resistant enterococci. Mayo Clin Proc. 2011 Dec; 86(12):1230-43.

感染性動脈瘤の治療において血管内ステントグラフト内挿術は可能か

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感染症BSLレポート

感染性動脈瘤の治療において血管内ステントグラフト内挿術は可能か

 

 

感染性動脈瘤とは、正常な動脈壁に感染が起こって瘤が形成されるか、あるいは既存の動脈瘤に二次的に感染が起こったものをいう。治療は原則として、感染した動脈壁の外科的切除、および適切な抗菌薬の使用の二本柱によって行われる[1]。

外科的切除以外の選択肢としては、血管内ステントグラフト内挿術がある。これは治療の原則には反しているが、手術の侵襲が少ないという利点がある。外科的切除と比較して予後がどの程度変わるだろうか。胸部 (32名)または腹部 (16名)の感染性動脈瘤に対しステントグラフト内挿術を行った48名 (30-90歳、平均63.85歳)の患者についてシステマティックレビューが行われている[2]。このレビューでは、原因菌はサルモネラ (n = 10)、黄色ブドウ球菌 (n = 10)、連鎖球菌 (n = 3)、マイコバクテリア (n = 3)、その他 (n = 9)、未同定 (n=13)であった。多くの例では動脈瘤が疑われた時点で広域抗菌薬か、原因菌に感受性のある抗菌薬が使われた。またフォローアップ期間の平均は22ヶ月であった。フォローアップの期間中に、発熱がなく、敗血症の徴候がなく、出血がないものを治癒群と定義すると、治癒群は37名であった。残りの11名を持続感染群とすると、その中には発熱が遷延し他の症状がない例 (n=1)、制御できない敗血症の例 (n=7)、破裂や出血がみられた例 (n=6)が含まれた。全体での30日死亡率は10.4% (n=5)であり、内2名が心疾患、3名がグラフト関連の出血による死亡であった。2年生存率は、全体、治癒群、持続感染群の順に82.2%、94.0%、39.0%であった。多変量解析によると、術後持続感染のリスクファクターとして動脈瘤破裂および37.5℃以上の発熱があげられている。

一方、胸部大動脈 (6名)、胸腹部大動脈 (8名)、腹部大動脈 (9名)の感染性動脈瘤の患者23名 (43-83歳、平均70歳)に対し外科的切除および血管再建術を行った研究によれば、5年全生存率が95%で、5年で大動脈のイベントが起こらない率は86%であった[3]。

動脈瘤の部位、感染の重症度など患者背景が異なり生存率の期間も異なるため単純な比較はできないが、ステントグラフト内挿術は外科的切除には劣るものの、一定の効果があると思われる。ステントグラフトの治癒群での2年生存率は9割を超えているので、術後持続感染のリスクを避ければ有効な治療法になるのではないだろうか。全体での2年生存率は82.2%であったため現状ではステントグラフト内挿術は外科的切除・血管再建を置き換える治療法ではないと思われるが、外科的手術が困難な症例ではステントグラフト内挿術を選択肢として考慮してもよいのではないかと考えられる。

 

[1] Young-wook Kim, MD, FACS. Infected Aneurysm: Current Management. Ann Vasc Dis. 2010; 3(1): 7-15.

[2] Kan CD, Lee HL, Yang YJ. Outcome after endovascular stent graft treatment for mycotic aortic aneurysm: a systematic review. J Vasc Surg. 2007 Nov;46(5):906-12.

[3] Naomichi Uchida, MD, PhD, Akira Katayama, MD, Kentaro Tamura, MD, Sutoh Miwa, MD, Kuraoka Masatsugu, MD, Taijiro Sueda, MD, PhD. In Situ Replacement for Mycotic Aneurysms on the Thoracic and Abdominal Aorta Using Rifampicin-Bonded Grafting and Omental Pedicle Grafting. Ann Thorac Surg. 2012;93:438-42.

壊死性筋膜炎と糖尿病

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壊死性筋膜炎と糖尿病

 

1. 壊死性筋膜炎（Necrotizing Fasciitis, NF）とは

　NFとは筋膜とその周囲の血流の少ない脂肪織などの組織が細菌に侵されていく稀な感染症で、起因菌の性質によって大きくI型とII型に分類される（ただし、その定義は文献によって曖昧である。本レポートでは溶連菌の有無に焦点を絞った文献1の定義を用いる）。I型はBacteroidesやPeptostreptococcusなどの嫌気性菌と腸内細菌や溶連菌以外の連鎖球菌などの通性嫌気性菌の複数菌感染症と定義され、臨床症状として末端部だけでなく頸部や腹壁、手術創への感染が多く、ガス産生が見られることが多い。II型は溶連菌単独、もしくは溶連菌とその他の菌（主にS. aureus）との複数菌感染症と定義され、多くが四肢末端部位に発症し、Streptococcal Toxic Shock Syndromeを伴うことがある。近年はこの他にVibrio属などの海水性グラム陰性菌が単独で引き起こす病態をIII型と定義しようとする意見もある。

　NFは軽微な外傷や褥瘡、化膿創、腸管穿孔など何らかの侵入経路から菌が軟部組織の深部に入り込んで発症し、初発症状は表面的には発赤、腫脹、疼痛など蜂窩織炎に似たものに留まる場合が多い。しかし、皮膚の微小血管の塞栓や浮腫によるcompartment syndromeによって表皮は急速に感覚が麻痺し壊死していくため、時に数時間で致死的な経過を辿るほど進行は早く、迅速に診断し治療を開始する必要がある 。診断には開創した創部の所見が最も重要であり、典型例では「 食器を洗った後の水（wash water） 」と形容される悪臭のする浸出液と、筋膜と脂肪組織が壊死して容易に指で切離できる「 指試験（finger test）」の陽性が認められる。そのため所見として発熱、CKの上昇、目視できる発赤領域以上に拡大する浮腫や疼痛などを認めれば、NFを疑って外科的処置をためらわないことが重要である。 診断がつけば同時にdebridementを行い、empiric therapyと並行してグラム染色や培養によって起因菌を判断し、適切な抗生物質による治療を行う。培養結果が確認できるまでは複数の広域抗菌薬を使用するが、それでも致死率は高く15%程度と推定されている^1,2。日本の一施設での報告でも死亡例が18例中2例 （11%）と同程度の死亡率が記録されている³。

 

2.糖尿病患者におけるNF

　糖尿病患者は易感染性となり様々な感染症に罹患しやすくなるが、NFもそのうちの１つである。糖尿病がNFの独立したリスクファクターであるかについては議論があるが、2005年から2008年にかけて米国National Surgical Quality Improvement Programに登録された患者を調べた調査では、NFやガス壊疽などの壊死性軟部組織感染症で手術を受けた患者での糖尿病合併率が47%と他の疾患の手術患者の糖尿病合併率15%を有意に上回っている⁴。前述の日本国内の報告においても糖尿病の合併頻度は18例中11例 （61%）と多い³。

　また、健常者のNFは病原性の高い溶連菌を含む II型が多いのに対し、糖尿病患者では II型以外の健常者には見られない菌の感染や複数菌感染の割合が高いと考えられている。シンガポールの病院でNFと診断された89人を調べた報告からは、II型以外の患者81人のうち62人の7割以上が糖尿病であるのに対して、II型患者8人中で糖尿病などの合併症を持っていた患者は1人だけであったと報告されている⁵。さらに、多くの場合NFの起因菌は細菌であるが、Aspergillus属などの真菌が検出される稀なNFの症例報告でも糖尿病の合併が散見され、多様な起因菌による感染が起きることが推察される^6,7。

　感染部位としても、糖尿病の場合は通常足の蜂窩織炎が多く、NFも足部末端に発症することが多いが、フルニエ壊疽 （Fournier's gangrene）と呼ばれる陰部のNFや頭頸部に発症するNFにおいても糖尿病の合併率は高く、注意が必要であると考えられる¹。

 

まとめ

• NFは急速に進行する致死的な疾患で、病巣が皮膚の深部にあることが多いため診断は困難であるが、早期に疑い外科的な介入によって診断を行うことが重要である。
• 糖尿病はNFのリスクファクターで、複数菌感染を呈する場合が多く、病巣も下肢を中心に頭頸部や陰部など様々な場所に起こりうる。

1. UpToDate-Necrotizing soft tissue infections, http://www.uptodate.com/contents/necrotizing-soft-tissue-infections/, access date: 22/10/14

2. Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases 8^th ed, 95. Cellulitis, Necrotizing Fasciitis, and Subcutaneous tissue infection., 2015, Elsevier pp 1211-14

3. Sasaki K et al., Skin Surgery. 2008 17(2); 74-79

4.  Mills MK et al., Am J Surg. 2010 Dec;200(6):790-6

5. Wong CH et al., J Bone Joint Surg Am. 2003 Aug;85-A(8):1454-60.

6. Parasanna KS et al., Ear Nose Throat J. 2014 Mar;93(3):E18-21.

7. Falsey AR et al., Yale J Biol Med. 1990 Jan-Feb;63(1):9-13.

成人MRSA菌血症に対する適切なバンコマイシンの投与期間

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成人MRSA菌血症に対する適切なバンコマイシンの投与期間

 

　IDSAガイドラインには、非複雑性(感染性心内膜炎がない、埋め込み型の人工物がない、最初の血液培養陽性から治療開始後2－4日以降に施行された血液培養でMRSAが分離されない、適正な治療開始後72時間以内に解熱した、遠隔感染巣がない、の全てを満たす)のMRSA菌血症患者に対してはダプトマイシン、バンコマイシンを第一選択薬とし最低2週間投与する、複雑性の場合は長期投与が必要で感染症の程度に応じて治療期間は4～6週間、あるいはそれ以上の治療期間も推奨される^(１)とある。しかしこれでは期間に関して曖昧なのでより具体的な投薬期間に関して以下に記す。

１、非複雑性MRSA菌血症に関して

　患者111名における抗菌薬投与日数14日未満群38例と14日以上群73例を比較した前向き観察コホート研究によると治療失敗率と粗死亡率に有意差はないが再発率は14日未満群で有意に高かった⁽²⁾とある。よって再発を防ぐために最低２週間の投薬が必要といえる。

２、複雑性MRSA菌血症に関して

　感染性心内膜炎などの遠隔転移巣の存在が疑われるので治療期間は非複雑性に比べて長期となる。感染性心内膜炎を併発している場合は患者の心臓弁が自己弁の場合は６週間、人工弁の場合は８週間のバンコマイシンの投与が推奨されている。骨髄炎を併発している場合は８週間が推奨されている。その他、合併症が診断されない場合に4週〜6週が推奨される⁽¹⁾。いずれも経験的根拠でIDSAガイドラインに記されている。

結論

・  非複雑性の場合は、２週間以上の治療期間が必要とのエビデンスはあるが具体的にどれくらいの期間なら十分なのかについてのデータは現在ない。

・  複雑性の場合は、感染性心内膜症か骨髄炎を合併している場合はそれらの治療期間の方が長いためそちらに合わせ、そうでない場合には4〜６週間投薬する。ただしいずれも経験的に推奨されている期間である。

 

参考文献

(1) Management of Methicillin-ResistantStaphylococcus aureus Bacteremia

Clin Infect Dis. (2008) 46　Sara.E.Cosgrove and Vance.G.Fowler Jr

(2) Treatment duration for uncomplicated Staphylococcus aureus bacteremia to prevent relapse: analysis of a prospective observational cohort study.

Antimicrob Agents Chemother. (2013 Mar) Chong YP, Moon SM, Bang KM, Park HJ, Park SY, Kim MN, Park KH, Kim SH, Lee SO, Choi SH, Jeong JY, Woo JH, Kim YS.

市中の蜂窩織炎の起因菌とエンピリック治療

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市中の蜂窩織炎の起因菌とエンピリック治療

 

蜂窩織炎とは擦過傷や潰瘍といった皮膚による外界への防御機構が破綻し病原微生物の侵入によって引き起こされる感染症である。局所の圧痛、腫脹、熱汗、紅斑がみられ、急速に悪化、拡大し倦怠感、悪寒、発熱などの全身症状生じるまで進展する。さらに血流、あるいはリンパ管循環を介して全身に播種する危険性がある注意すべき疾患であり迅速な対応が求められる。そこで今回は市中感染の蜂窩織炎の起因菌の割合を調べ、初期治療であるエンピリック治療の治療薬を検討した。市中の蜂窩織炎の起因菌はグラム陽性菌が多くその中でもS. aureus、beta-hemolytic streptcocciが2大起因菌であり、血液培養で分離された菌のうち3分の2がS. aureus、group A or G streptcocciで占められており、3分の1がH. infulenzae, P. multocida. Vibrio vulnificus等のグラム陰性菌であるとされる1）一方で、米国で11の施設で行われた18才以上の救急部に来院した化膿性病変を伴う軟部組織感染症患者422人を対象に行われた前向き研究では病変部からスワブで採取された検体のうち59％でMRSAが培養され、次いで17％でMSSAが分離培養され、あわせて76％が S. aureusが培養で陽性であったとする報告もある。2）また米国the Olive View-UCLA Medical Center救急部で治療された非化膿性で培養陰性であった蜂窩織炎患者179人を対象に行われた前向き研究では患者の73％で抗SAO抗体あるいは抗DNase-B抗体が陽性であったとする報告もある。3）これらは米国での報告であるが、日本でも旭中央病院を受診した蜂窩織炎50症例野中で血液培養が施行された40例のうち11例が培養陽性だった。そのうち6例がG群溶連菌、1例がＡ群溶連菌、1例がMSSAであり4)国内でも米国と同様に市中の蜂巣織炎ではグラム陽性菌、特にS. aureusとbeta-hemolytic streptcocciによる関与が極めて多いと推測される。さらに症状として化膿性病変（膿瘍、痂皮）を多く含む場合はS. aureusによる感染が示唆され、米国では市中の発症の痂皮や膿瘍を伴う蜂窩織炎で救急部にて治療された患者128人のうちMRSAが培養陽性であった割合が71％にのぼるとする報告もある。5）また日本の皮膚科感染症で分離されるMRSAは黄色ブドウ球菌の20から40％にものぼり6)、市中MRSAとして問題になっており市中感染の蜂窩織炎であってもMRSAが起因菌として十分ありえるといえる。以上のことからエンピリック治療薬としてはS. aureusとbeta-hemolytic streptococciをカバーするセファレキシン、セファドロキシルといったセフェム系やクリンダマイシン、マクロライド系抗菌薬で治療し、蜂窩織炎でも特に痂皮や膿がみられた場合には市中発症の患者であってもMRSAの関与を意識してバンコマイシン、リネゾリド、クリンダマイシン、ダプトマイシン、サルファ剤がエンピリック治療の選択肢として考えられるだろう。

参考文献

UpTodate :Cellulitis and erysipelas, Larry M Baddour, MD, FIDSA

抗菌薬マスター戦略　非問題解決型アプローチ　著Alan R. Hauser　監訳　岩田　健太郎（p239　section4E）

1）Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolin, Plinciples and practice of infectious diseases p1296　PARTⅡ SECTION I Cellulitits,Necrotizing Fasciitis,and Subcutaneous Tissue Infections

2) N Engl J Med. 2006 Aug 17;355(7):666-74.

3)Medicine (Baltimore). 2010 Jul;89(4):217-26

4) 西日本皮膚科 [0386-9784] 清水 年:2013 巻:75 号:3 頁:280 CODEN:NNHIAN 出版社:日本皮膚科学会西部支部

5)J Emerg Med. 2010 Jun;38(5):563-6.

6)日皮会誌：120（1）, 5-9, 2010 (平22)