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PCPの治療におけるアトバコンの位置づけ

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

PCPの治療におけるアトバコンの位置づけ

 

PCPとはPneumocystis jiroveciiによる肺炎である。細胞性免疫不全患者における日和見感染であるが、非HIV患者のPCPの場合、適切な抗真菌薬の使用がなければ致死率は90-100％にもなる。近年、医療の高度先進化に伴ってPCPのハイリスク患者は増加しており、適切に治療することが一般臨床において極めて重要になっている。

現在PCPの治療にはST合剤が第一選択として用いられている。ST合剤不耐容の場合、軽症～中等度のPCPではアトバコン、クリンダマイシンとプリマキンの併用、トリメトプリムとダプソンの併用が代替薬として推奨されている。中等度～重症のPCPにはペンタミジンが代替薬として推奨されている。この中でのアトバコンの位置づけについて考える。なお、軽度～中等度のPCPとはA-aDO₂≦45mmHgかつPaO₂≧60mmHgのものを指し、中等度～重症のPCPとはA-aDO₂≧45mmHgのものを指す。¹⁾

アトバコンとST合剤との比較はHughes.Wらの報告において行われており、その中でST合剤の方がアトバコンよりも有用性が高いと示されている²⁾。軽症～中等度のPCPに対してアトバコンの有効率は62％、ST合剤の有効率は64％と有意差は見られなかったものの(p=0.82）、効果が不足して無効とされた例の比率はアトバコンで20％、ST合剤で7％(p=0.002)、死亡率はアトバコンで7％、ST合剤で0.6％(p=0.003)とアトバコンが有意に高かった。また下痢を有する患者でのアトバコンの有効率は39％、下痢のない患者での有効率は70％と大きな有意差があった。一方ST合剤では下痢の有無による有効率の有意差はなく、下痢を有する患者にはST合剤の方が有効であると言える。また軽症～中等度のPCPにおけるアトバコンとペンタミジンの比較試験では、有効率がアトバコンで57％、ペンタミジンで40％と有意差は見られなかった(p=0.085)。生存率もアトバコンで86％、ペンタミジンで92％と有意差はみられなかった。中等度～重症のPCPに関してはアトバコンの他剤との比較試験はなく、本当にアトバコンよりも他剤が有効なのか調べる必要があると思う。

しかしながら薬剤において重要なのはその有効性だけではない。副作用によって薬剤の使用が続けられなくなることは大いにある。ST合剤は副作用が多彩な薬剤であり、発熱や発疹、悪心、嘔吐、肝障害、腎障害、好中球減少症、高カリウム血症などがある。アトバコンには皮疹、発熱、トランスアミナーゼ上昇などの副作用があり、ペンタミジンには悪心、下痢、頭痛、腎毒性、高カリウム血症、低血糖、低血圧、膵炎、不整脈などの副作用がある。ST合剤の副作用のうち発疹、悪心、嘔吐、発熱、便秘はアトバコンに比べて有意に多いことが分かっている²⁾。またペンタミジンの投与中止に至った有害事象の発現率はアトバコンに比べて有意に高いことが示唆されている³⁾。上記のペンタミジンとアトバコンとの比較試験において有効率、生存率は共に有意差は見られなかったが、この副作用の発現率の違いにより軽度～中等度のPCPに対してはペンタミジンよりもアトバコンの方が推奨されている。

アトバコンは比較試験において有用性はST合剤には劣るものの、副作用のためにST合剤の投与を中止せざる得なくなったPCP患者にとって非常に重要な治療薬であると言える。

【参考文献】

1)UpToDate:Treatment and prevention of Pneumocystis pneumonia in non-HIV-infected patients  　2014/9/9閲覧

2)Hughes W et al : Comparison of atovaquone(566C80) with trimethoprim-sulfamethoxazole totreat Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS. N Engl J Med 328 : 1521-1527.1993

3)Dohn MN, Weinberg WG, Torres RA, et al. Oral atovaquone compatred with intravenous pentamidine for Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS. Ann Intern Med 121 : 174-180,1994

糖尿病性足病変の予防とフットケアとその有用性

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

糖尿病性足病変の予防とフットケアとその有用性

 

 

糖尿病足病変は様々な程度の神経障害と抹消動脈疾患を伴った下肢の潰瘍形成、深部破壊のことを言う。日本の糖尿病患者における足潰瘍の保有率は2%、壊疽の保有率は0.7%である[1]。一度発症すると、身体的予後、生命予後、QOLに重大な影響を及ぼす（特に非外傷性の下肢の切断の2/3がこれに起因する[2]）ため、予防が非常に重要である。

リスクファクターの早期認識とその対処は最も重要な予防策のひとつであり、過去の足潰瘍の既往、神経障害、足の奇形、血管病変などがそれに当たる。足潰瘍 (HR = 5.56 ,CI= 1.2-25])、 ankle brachial index <0.9 (HR=2.21, CI=1.11-4.42)、 HbA1C (1%の上昇: HR=1.30 ,CI=1.10-1.54)、神経障害(HR=2.65 CI=1.30-5.44)が下肢の切断のリスクファクターであると報告されている[3]。International Working Group on the Diabetic Footが提唱する分類法は糖尿病性足病変の発症を予測するのに有用である。Group0（神経障害なし）、Group1（神経障害はあるが、足の奇形や末梢血管病変はない）、Group2（神経障害はあり、足の奇形か末梢血管病変がある）、Group3（足潰瘍や下肢末端の切断の既往がある）に分類される。Peterらは30ヶ月間でGroup0,1,2,3はそれぞれ5.1、14.3、18.8、55.8%が足潰瘍に、Group2の3.1%、Group3の20.9%が下肢の切断となったと報告した。予防的フットケアは糖尿病患者、特に神経障害を持つ患者に対して、効果的である。その方法としては、血管病変を悪化させる喫煙をしないこと、足を怪我する可能性のある行動を避ける、毎日足の洗浄と観察をすること、爪を整えること、定期的に医師の診察を受けることが挙げられる[4]。また、足に適切な靴を使用することも効果的であり、Uccioli Lらは足の奇形や足潰瘍の既往のある患者は特注の靴をはくことで新しい潰瘍の発生率は58%から28%へと改善する（P = 0.009）と報告している[5]。

フットケアは糖尿病性足病変のリスクは軽減しうるため、そのリスクのある糖尿病患者はこの予防策を積極的に取り入れていくべきである。

 

《参考文献》

[1]大江真琴：日本創傷・オストミー・失禁管理学会誌J.Jpn.WOCM.Vol.16.No.3

[2]Up to Date：Management of diabetic foot lesions

[3]Peters EJ：Effectiveness of the diabetic foot risk classification system of the International Working Group on the Diabetic Foot.： Diabetes Care. 2001 Aug;24(8):1442-7.

[4] Up to Date：Foot care in diabetes mellitus

[5] Uccioli L ：Manufactured shoes in the prevention of diabetic foot ulcers. ：Diabetes Care. 1995 Oct;18(10):1376-8.

気腫性腎盂腎炎の治療

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気腫性腎盂腎炎の治療

                     

 

気腫性腎盂腎炎は腎実質や腎周囲に感染した細菌がCO2を産生、貯留させる壊死性尿路感染症で、糖尿病などの免疫能低下患者または尿路閉塞を基礎疾患に持つ患者で発症することが多い。起炎菌としてはEscherichia coli(69%)やKlebsiella pneumonia(29%)といった腸内細菌が多いとされている。治療としては、抗菌薬単独治療（抗菌薬は複雑性尿路感染症の治療に準ずる。）、経皮的ドレナージ(PCD：percutaneous catheter drainage)、腎摘出である。現在推奨されている治療方針は以下の通りにCTで分類して決定する。

クラス1	ガスが尿路だけにとどまるもの
クラス2	ガスが腎実質まで
クラス3A	ガス膿瘍の広がりが腎筋膜内まで
クラス3B	ガスや膿瘍の広がりが腎筋膜をこえている
クラス4	両腎炎症や単腎しかない症例

Huangらの報告で治療結果としてはクラス1、2の16例の患者では、死亡は1例のみ（抗菌薬単独）で、経皮的ドレナージを行った全例で良好な経過をたどった。クラス3の28例の患者では、6例が死亡（21%）、11例が経皮的ドレナージで改善不良であった。そのうち7例が開腹腎摘出術を施行され、6例が生存した。クラス4では4例中2例が死亡し、3例の経皮的ドレナージは成功しなかったとのことである。また、クラス3，4の中でも血小板減少、腎機能障害、意識障害、ショックのうち2つ以上に当てはまる場合は、1つ以下の症例に比べて、PCDで治療が上手くいかない可能性が有意に高い(92%vs15%,p<0.001)²⁾。

これらの結果をうけて、クラス1で膿瘍や尿路閉塞が無いものは抗菌薬単独投与が、それ以外のクラス1のものとクラス2では抗菌薬＋経皮的ドレナージが推奨されている。クラス3では前述のリスクファクター(血小板減少、腎機能障害、意識障害、ショック)に応じて治療方針を決める必要がある。リスクが1つ以下の場合は抗菌薬とPCDで改善する可能性があるが、2つ以上のリスクがある場合は積極的な腎摘出術を考慮する必要がある。クラス4では抗菌薬投与と両側のPCDを行うが、改善がない場合は腎摘出術を行う必要がある。腎摘出術に関しては、Kapoorらによって報告されているが、早期（発症から1週間以内）から腎摘出術を行った7例の患者のうち3例が死亡しているが、発症初期はPCDで治療を行い、改善がない場合に腎摘出術を行った患者では4例とも生存している。また、腎摘出術を行っていない群でも24例のうち2例しか死亡しておらず、ほかの22例では腎臓を残せたということもあり、いつ行うべきであるのかということと早期の腎摘出術が必要であるのかどうかの判断は難しい³⁾。またそれぞれのケースで尿路において閉塞をきたしている際にはその閉塞に対しての治療も必要である。

現時点では治療に関するガイドラインはなく、今回挙げた報告も症例数が少なく、治療方法をどうすればいいのかはっきりと言及することはできない。患者の状態を正確に把握して、それぞれの患者に合わせて外科的治療の適応などを適切に判断する必要があると考えられる。

【参考文献】

1)UpToDate:Emphysematous urinary tract infections 2014.9/12閲覧

2) Huang JJ, Emphysematous pyelonephritis: clinicoradiological classification, management, prognosis, and pathogenesis. Arch Intern Med. 2000;160(6):797.

3) Kapoor R, Predictive factors for mortality and need for nephrectomy in patients with emphysematous pyelonephritis, BJU Int. 2010;105(7):986.

ESBL産生菌の抗菌薬論争〜cefmetazoleの有効性〜

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

ESBL産生菌の抗菌薬論争〜cefmetazoleの有効性〜

 

基質特異性拡張型β-ラクタマーゼ（extended-spectrum β-lactamase :ESBL）産生菌は、グラム陰性菌が取りうる薬剤耐性菌の一種で、院内での蔓延は大きな問題となっており、治療においては適切な抗菌薬の選択が重要である。まず、β-ラクタマーゼはβ-ラクタム薬を加水分解する酵素のことを言う。これは、基質特異性、アミノ酸配列、中心物質に基づいたAmbler分類によりclassA～Dに分けられる。ESBLは、このβラクタマーゼのうち、ペニシリンのみを分解するclassAに属する酵素が更に変異することによって、第3世代セファロスポリン薬やモノバクタム薬をも分解し、主にEscherichia coli 、Klebsiella spp. 、Proteus mirabilisで見られる。これらは、細胞質に耐性遺伝子が存在するため、プラスミド性に細菌間で形質伝播しやすい。¹⁾

ESBL産生菌は、上記に述べた抗菌薬には耐性を示すが、セファマイシン系、latamoxefなどのオキサセフェム系、カルバペネム系には感受性があり、アミノグリコシド系やST合剤、fosfomycinにも感受性があることがある。現在、カルバペネム薬は有効性が確立されており、基本的に第一選択として推奨されている。²⁾その他、ESBL産生E.coliの菌血症で、β-ラクタマーゼ阻害剤配合薬の有用性、軽症の尿路感染症で、治療上においてもアミノグリコシド薬やfosfomycinの有用性などが報告されている。

cefmetazole等のcephamycinはin vitroで感受性があっても、治療の途中で外膜ポーリン欠損によるcephamycin耐性を惹起しやすく、AmpC型β-ラクタマーゼを誘導することがあり³⁾、cefmetazoleの治療効果を評価した報告は近年までなされておらず、治療薬としての推奨が困難とされてきた。cefmetazoleが有用とされれば、カルバペネム薬をむやみに使用して、耐性菌が蔓延することも防止できる。治療効果があるとの意見として、ESBL腸内細菌の尿路感染による腎盂腎炎において、cefmetazoleとカルバペネム薬を比較した、Doi A.らによる報告がある。cefmetazoleで治療した患者10人とカルバペネム薬で治療した患者12人の、それぞれ治療後4週間後の結果を比較している。結果、臨床的治癒率（9/10,12/12,p=0.46）、細菌学的治癒率（5/7,6/7,p=1.00）、薬物副作用の生じる確率（2/10,2/12,p=1.00）に有意差はなかった。⁴⁾現在、cefmetazoleの効果についての発表は今回の報告のみであり、課題は多い。cefmetazoleは主に日本で使用されていること（アメリカではcefotetanなど）、ESBL産生菌の種類も国や地域間での差が多いことから、worldwideな研究が行われることが困難であり、また、今回のような後ろ向き研究であればバイアスがかかってしまう。cefmetazoleがカルバペネム薬と比較して治療効果や有害事象に有意差があったという報告や、耐性菌が多く出現した等の対立意見もなされていない。そのため、どの程度の軽症例に有効か、CTX-M型、TEM型などの種類で差があるかなど、今後、大規模な前向き試験を行い、解明していくべきである。

抗菌薬の基本的な考え方はde-escalationが主流となっているが、カルバペネム薬の濫用により多くの耐性菌が蔓延したことを教訓に、耐性菌に対しては、狭域抗菌薬の使用が望ましい。カルバペネム薬の代替として、今回のcefmetazoleだけでなく、今までに有用性が報告されてきた例でも、未だ物議をかもしている。新たな耐性菌の出現に注意しながら、研究が今後、進むことに期待したい。また、感染が疑われた場合、必ず培養して、使用する抗菌薬のスペクトラムを慎重に考えることが重要であると、文献からのみならず、今回の実習で、実際の医療の現場からも学んだ。

＜参考文献＞

1)レジデントのための感染症診療マニュアル第2版　青木眞　p.122～123

2)Paterson DL.: Recommendation for treatment of severe infections caused by Enterobacteriaceae producing extended-spectrum β-lactamases(ESBLs): Clin Microbiol Infect: 2000: 6: 460-63

3)Johann D D Pitout Kevin B Laupland: Extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae:an emerging public-health concern: Lancet infect Dis 2008: 8: 159-66

4)Doi A. Shimada T. Harada S. et al: The efficacy of cefmetazole against pyelonephiritis caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae.: Int J Infect Dis 2013: 17: e159-163

セクシーなシマウマ探し。「外来診療のUncommon Disease」

 

 

著者献本御礼

 シマウマ探しはセクシーである。そりゃ、蹄を聞いてもシマウマじゃないことが多いのは事実だ。しかし、シマウマは積極的に探しにいかなければ見つからないのもまた事実である。国内発生のデング熱なんかは、そういうシマウマのセクシーさに魅惑されて発見されるわけだ。

というわけで、本書はコモンなプレゼンに潜むシマウマを集めた珍獣写真集なのだが、最初のページに「研修医の診断」が載り、次のページに「指導医の（本当の）診断」が載っている構成が秀逸だ。コモンな病気Aにしては、ここが合わない、、、というロジックからアンコモン・ディジーズが導きだされているのである。これは、コモンな病気を丁寧に見ていなければ、アンコモンな病気を引き出せないことを意味している。気道症状もないのに安易に「風邪」と名づけていたり、「急性胃腸炎」のような奇妙な病名をつけたりするのである（急性に胃と腸に同時に炎症なんて起きるものだろうか、と考えてみよう）。コモンな病気を診れなければ、アンコモンな病気は診れない。アンコモンな病気を知らずにコモンな病気は診れない。要するに物事の認識は（ライプニッツやソシュールが指摘したように）他者との比較という形でのみ正当に認識されるのだ。

 ぼくが単に弱いせいなのか、生坂先生の出自のせいなのか分からないが、特に神経内科系が極めて「珍獣度」が高く、マニアックだ。「？なにその病気？」なことも多かった。ちなみに、「珍獣」はあくまで「シマウマ」からのアナロジーで患者を動物扱いしているわけではありませんよ、念のため（最近、アナロジーが通じない人が多い（ような気がする）のでいちいち説明しなきゃいけなくて大変だ）。

個人的には間のコラムがとても面白かった。３つだけでなく、もっと入れてもよかったかもしれない。あと、検査所見や画像が非常に多く入っていて「なんだ、生坂先生も検査やるのか」と思う人も多いかもしれない。が、それらがどのくらい診断に寄与しているかというと、、、というところも二重にひねってある。

遅ればせながら「感染症コンサルテーション」

遅ればせながら、やっと読めました。本書は感染症診療の本ではなく、「コンサルテーション」の本である。「実症例から迫る」とあるように、実際の症例モデルから具体的なコンサルテーションのプロセスがリアルタイムで追体験できるようになっている。

帯には「これが日本のAntimicrobial stewardship」とある。ぼくには「これが日本の」だけをみて、「これが日本の現状だ」という岸田先生の嘆き節かと思っちゃいました。要するに、本書で書かれ続けているのは、現場の医者や看護師の「いけてない」状態にいかにコンサルタントが苦しんでいるか、という怨嗟の声なのである。その怨嗟に対する共感の書なのである。そして、その共感を超えてもう一歩前へという勇気づけの書でもある。

要するに、日本の感染症診療には科学もエビデンスもロジックも知性もなく、そこには「慣習」だけが存在する。

「昔からこうなっている」

「みんながこうやっている」

「周りがこうやっている」

「上の先生からこう教わった」

慣習を打破するのは容易ではない。理詰めも論文供覧もそこでは意味をなさない。「あの人たちだけ血培２セットとか変なことを言う」「どうして１日何度も抗菌薬をつるさなきゃいけないの」一眼国に迷い込んだ二つ目のごとく、こうした「習慣がなす迷言」にコンサルタントは振り回される。

けれども、経験的にはこういうのもせいぜい３年くらいまでだ。医師の上にも３年とはよく言ったもので、３年耐えればちゃんと病院も「二つ目の国」になる。地道に、あせらず、あきらめずに続ける大事さを教えていただいたのは故・遠藤和郎先生だが、まあ、そういうことなのである。

というわけで、本書はその３年間をあきらめず、あせらず、くさらずに生き延びていくための書なのである。コンサルテーションスキルを教えてくれる感染症専門医も少数派に属するから、タイトルに反して、専門医が読んでも全く問題はない。

ついでに、これも宣伝させてください。

 

 

「診断のゲシュタルトとデギュスタシオン２」でました。

 

表紙をクリックすると密林に飛びます。

以下、「はじめに」を転載します。

はじめに

「診断のゲシュタルトとデギュスタシオン(以下,「ゲシュタルト」と略す)」 の第二弾をお届けします。今回も非常によい本になったと思います。

前回,「ゲシュタルト 1」を出したときに「単一著者の本ではない」という ご批判をいただきました。

確かに,単一著者の書物には一貫したメッセージやビジョン,文体があり, 医学書としての魅力を醸し出します。もっとも,その「単一の」著者がいけてなければ,全部台無しなんですけど。雑誌の特集なんかで,あっちのメッセー ジとこっちのメッセージが矛盾し合って玉石混合...みたいなものを見ている と,「共著より単著」というご意見には,一理あるものと思います。

しかし,です。本書「ゲシュタルト」においては,これは原理的に不可能な話なのです。

「ゲシュタルト」とは,何度も経験を重ねることによって得られるある疾患 のイメージです。「クオリア」と言い換えてもよいかもしれない。それは,実際に患者を経験していないと得られない「クオリア」であり,また何度も経験 していないと得られない「クオリア」であり,そして似たような,別の疾患も 十全に体験していないと得られない「クオリア」でもあります。

ある疾患を十全に経験しようと思えば,そこには適切なセッティングという ものが必要になります。大動脈解離の「ゲシュタルト」を感得するには,救急 のようなセッティングがもっともふさわしいでしょう。一般外来で急性大動脈 解離を経験することは極めてまれで,専門家外来ならなおさらです。心臓血管 外科の専門外来を,初発の急性大動脈解離が「未診断のまま」受診することは ありません。通常は診断の後に送られてくるのであって,そのような「後付け の」観察では,「ゲシュタルト」は涵養しがたいものだとぼくは思います。「心 筋梗塞だろうか,それとも解離だろうか」というフロントラインの切実な悩みこそが,「ゲシュタルト」を生むのです。

では,急性大動脈解離とベーチェット病と統合失調症とウイルソン病と Lewy 小体型認知症のゲシュタルトを執筆できるドクターとは,いったいだれ のことでしょうか。

急性大動脈解離とベーチェット病と統合失調症とウイルソン病と Lewy 小体 型認知症を「経験したことがある」医者ならいるでしょう(ぼくも,その一人 です)。これらを全部診断できる素晴らしいダイアグノスティシャンもいると は思います。しかし,これら疾患すべての「クオリア」を,これらを経験した ことがない医師に上手に説明できる鬼神のようなドクターは,ぼくはまだお目 にかかったことがありません。

急性大動脈解離の「ゲシュタルト」には,救急疾患としてのスピーディーに してリズミカル,そして簡潔な,DJ 的「林節」がよくフィットします。他方, 慢性疾患としてのベーチェット病の多彩でスローな症状のクオリアは,行きつ 戻りつのガルシア=マルケスの小説を読むような「本島(門下)節」こそがふ さわしいものとぼくは思います。各疾患のクオリアは,その疾患の「ゲシュタ ルト」を説明する文体にすら反映されます。単著ではおよそ不可能な話なので す。パーソナリティー障害を説明するとき,「春日節」以上にこの疾患(?) をうまく言い当てる文章を我々は知っているでしょうか。

ですので,むしろ読者諸兄は各疾患における執筆者の違いを文体やゲシュタ ルトの違いを生み出す源泉として,ぜひ肯定的に受け取っていただきたいと思 います。 本書のゲラを読むのは,監修者として大変楽しい体験でした。「そうか,プロはこういうふうにこの病気を見ていたんだ」という「見ている視線」を追体 験できるのはとても幸せなことでした。ぜひみなさんにもこの素晴らしい体験 を共有していただけるよう願っています。

2014 年 7 月

岩田健太郎

「健康第一」の先にあるもの

　

献本御礼

帯には「ラディカルな医療論」とある。そうかもしれないが、ぼくには全然普通に見える、というわけでこっちもラディカルなのかもしれない。しかし、ラディカル・シンキングは思考の基本である。これくらいは深く考えてみるべきなのだ。途中で考えるのを投げ出してしまうから、スローガン的な言い分で話が止まってしまうのだ。

世界で一番長寿を獲得した日本だが、長寿の先にあるのはがんなどの病気の増加である。当たり前だ。それは問題先送りに過ぎないのではないか、というのが本書のスタートラインである。健康は大切な価値ではあるが、価値の全てではない。このシンプルで大切なことを人は忘れがちだし、医療者の多くは忘れてしまっている。長生きと健康の先にあるもの、長生きと健康に平行して存在する価値、そういうものに顧慮せずにどうして「患者中心の医療」などできるだろうか。

というわけで、（ぼくには）とても普通の本書だが、文章の切れ味は鋭い。思っていても、なかなかここまでズバリと言えないのは、名郷先生ほどぼくがデータを読み込んでいないせいである。

後れた医療界の中でも禁煙医療はその典型で、特に後れた領域であるといえる。禁煙をすれば健康になって幸せになれる。そういう超ナイーブな人たちが集団となって、社会のあちこちでいろいろな発言をしている。　66p

この発言に怒る前に、本書で示されているデータをまず読み込むべきだ。ラディカルに考えるということは、全ての前提を疑い、虚心坦懐にデータを読み込み、考えることなのだから。それが科学的営為なのだから。

高血圧は治療すべきなのか、乳がん検診は必要なのか、認知症早期発見に意味はあるのか、パピローマウイルスワクチンの副作用だけ見ていて、真のアウトカムはおざなりになっていないか、糖尿病患者の生活にあまりに乱暴に「禁欲」を強いていないか。

このへんは、真面目に真摯に医療、プライマリケアととりくんでいる医者たちにとっては周知のコントロバーシーだ。ディオバン以降、「データの捏造」という難問まで生じたので、問題はさらに厄介だ。しかし、今でも商業誌を見ると、上滑りするような新薬治療薬の宣伝でいっぱいである。真摯なプライマリケアと、そうした商業誌のカラフルな主張とのギャップは広がるばかりだ。

というわけで、たまにはこういう本を真面目に真摯にじっくりと読み込んでほしいと思う。リフレクティブに怒るのは、それからだ。