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シリーズ 外科医のための感染症 25. 耳鼻咽喉科篇 耳鼻科術後の感染症診療

シリーズ　外科医のための感染症　25. 　耳鼻咽喉科篇　耳鼻科術後の感染症診療

　感染症屋にとって、鬼門の外科領域は心臓血管外科と整形外科といわれます。どちらも清潔手術の要求度が高く、そのきれいな術対象臓器に感染症が起きるととても治療は難しくなります。
　それは事実ですが、別の観点からいうと、両者の感染頻度はあまり高くありません。だからこそ、「感染は絶対に起こすもんか」という主治医の熱意が伝わってくるのですが。
　岩田にとって、外科領域の「真の鬼門」は食道外科と耳鼻咽喉科にあります。そう、喉の手術をする場合です。嚥下機能が喪失する手術がなされる場合です。いうまでもなく、誤嚥性肺炎のリスクが高まるからです。
　そもそも、術後の肺炎を予防するのは困難です。SSIには確固たる術中抗菌薬という予防法があります。尿路感染やカテ感染は、カテを抜去すれば防げます。カテ感染についてはほとんどゼロにする方法（ケアバンドル）すら開発されています。しかし、肺炎の予防方法はほとんどなく、あってもぱっとしないものばかりです。口腔ケア、H2ブロッカーやPPIの回避、ときにACE阻害薬の使用などが肺炎を減らす、、というデータがありますが、その実質的な減らしっぷり（absolute risk reduction, ARR)は大したことはありません。
　口腔咽頭癌術後の患者さんは、一般人よりも８倍肺炎に罹患しやすく、その死亡率も４割程度高いといわれています（Yu G,  et al. Non–cancer-related deaths from suicide, cardiovascular disease, and pneumonia in patients with oral cavity and oropharyngeal squamous carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Spring;138(1):25–32）。これは（おそらくは喫煙による）心血管系疾患の死亡率増加とほぼ同じです。もっとも、アメリカのデータで一番問題視されているのは自殺だそうで、これは400%増しなのだとか。自殺の多い日本でも要注意ですね。
　いずれにしても、嚥下機能が低下した「喉の手術」の患者は肺炎のリスクが高く、また死亡率も高いのです。そして、そのリスクは長く残りますから、再発のリスクも高い。再発、再治療のリスクが高いってことは、耐性菌出現のリスクも高いってことです。感染症屋としてはまことに困ることです。
　
　ただし、ここでも「思考停止」は禁物です。耳鼻科の患者は肺炎に弱いですが、それでもいろいろできることはあるのです。
　まずは、不要な胃薬の廃止。とにかく「人を見ればPPI」と、やたらにプロトンポンプ阻害薬が処方されているケースが多いです。PPIはcollagenous colitis, 肝機能異常、血球減少など副作用も皆無ではありません。肺炎のリスクを減らすためにも、健全な胃酸を保っておくことは重要です。日本人は胃酸を悪者扱いし過ぎです。
　あと、適切な呼吸器検体。耳鼻科の患者さんは誤嚥しやすいですが、逆に下気道にアクセスがよいのも特徴です。吸引痰などで適切な呼吸器検体を採取した後（もちろん、血液培養２セットも）、エンピリックに肺炎の治療、後にde-escalationという戦略はとりやすいのです。
　耳鼻科の先生は抗菌薬をよくお使いになりますが、その習慣が逆に仇になって、抗菌薬の薬理学的情報に無頓着な傾向がややあります。投与量、投与間隔、投与期間など、総論でご説明した通り、きっちり基本通りにやるのが肝心です。

まとめ
・耳鼻科術後は感染症屋には鬼門。肺炎のリスクがとても高い。
・だからこそ、予防と治療に全力を。余分なPPIを避け、適切な培養検体を用いるべし。
・抗菌薬は基本を守って適切な投与を。

シリーズ 外科医のための感染症 コラム CRPはどこまで役に立つか

昨日はとても忙しかったので、配信できませんでした。お詫びに今日はサービスで３連打です。

シリーズ　外科医のための感染症 コラム　CRPはどこまで役に立つか

　１万円を大金ととるか、はした金ととるか、、、これは諸説あることでしょう。大金と捉える人もいるでしょうし、はした金と考える人もいるでしょう。
　問題は、大金、はした金のカテゴリーには客観的、絶対的な基準がないということです。それは主観の問題です。
　また、9999円までがはした金、1万円になると大金、といった「境界線」も存在しません。お金のような連続変数を二元論で語るのは意味がないことなのですね。
　CRPも同じです。
　CRP（C反応性タンパク）は長く論争の的になってきました。とくにアメリカではCRPをあまり使わないこともあって、「CRPを使うべき」「使わない」論争は、日米感染症業界代理戦争の様相を呈していたのです。
　しかし、CRPについて「役に立つ」「立たない」という二元論的な論争は不毛です。
　CRPは連続変数です。「陽性」「陰性」と分けること「そのもの」が不適切です。身長を「高い」「低い」と分けるのが不適切なように。
　その数値の解釈には主観が入ります。10以上を高いと考える人もいれば、20以上をそうだと思う人もいるでしょう。CRPという数値そのものは客観的で価値中立的なデータに過ぎませんが、そのデータの解釈には必ず主観が入っているのです。
　しかし、その主観が主観であると全面的に受け入れたとしても、やはりその主観は連続的に解釈するより他ありません。例えば、「CRPが10以上の場合はやはり有意にとらねばならない」という「主観」があったとしましょう。しかし、その人物は、例えばCRPが9.9だったとき、完全に無視できるでしょうか。おそらくはできないと思います。では、9.8だったら？
　連続変数とはこういうものです。仮に主観がその意味を認める境界線があったとしても、その境界線のすぐ下にある数値をその主観は無視できません。1万円以上を大金と捉える主観が、9999円を無視できないように。それは、まるでゼノンのアキレスと亀の逸話のように、接近していっては離れてしまう、面倒くさい代物なのです。
　よって、「CRPがいくら以上だったら、重要視する」的な言説そのものが意味を持たないという理解の方が妥当です。CRPの数値は最初からいくら以上、いくら以下という境界線を与えず、そのつど判断するのが妥当だと岩田は思います。
　今日のランチに１万円、、、これはわりと豪華だと思いませんか。今月の生活費１万円、、、、ちょっとつらくはないでしょうか。同じ１万円でも、使われ方によって価値が違う。使われ方とは文脈と言い換えてもよい。数値は、実はとても文脈依存的なのです。
　昨日２だったCRPが今朝は18になっている、、、これは何か「ヤバいこと」が起きていることを強く示唆しています。IE治療中の患者、昨日19だったCRPが今日は18、、、これは治療の成功を示唆しているとは限らず、かといって治療の失敗とも呼べず、そもそも18と19じゃ、ほとんどおんなじじゃん、、、というわけで、この場合は「患者を診て判断」ということになり、CRPの値そのものは判断には寄与しません。おととい25だった肺炎患者のCRPが今朝は18、、、これは治療が上手くいっていることを強く示唆しています。
　このように、「CRPが18」といっても文脈依存的であり、一意的に１８という数字を（文脈を無視して）判断することはできないのです）。
　診断におけるCRPもやはり文脈依存的です。その文脈は「検査前確率」と言い換えてもよいでしょう。結局、CRPを活かすも殺すも我々の臨床判断次第なのです。
　ベイズの定理は客観的病気の診断に主観を加味することができる、という定理でした。CRPもまた、そのように判断され、「どのくらい使えるか」という文脈（検査前確率）との抱き合わせによってのみ、価値が生じてくるのです。そして、残念なことにCRPは多くの場合そのような臨床判断とは無関係に「陽性だ」とか「高い」という一意的な（しかも主観的な）判断をくだされ、そしてその判断はたいていは間違っているのです。CRPがダメなんじゃない。ダメなのは、CRPの解釈、、、すなわち医者側にあるのです。

シリーズ 外科医のための感染症 24. 心臓血管外科篇 ICD, ペースメーカー感染

シリーズ　外科医のための感染症　24. 　心臓血管外科篇　ICD, ペースメーカー感染

　ICDって、こっちのICDは英検４、、、Infection Control Doctorのそれではなく、implantable cardiac defibrillatorのことです。前胸部に埋め込んだこのデバイスは皮下にあることから、比較的感染を起こしにくいです。しかし、黄色ブドウ球菌やコアグラーゼ陰性菌（CNS)のような皮膚軟部組織感染症を起こす菌がここに「ポケット感染」を起こし、それが原因でその先にあるリード感染を起こす可能性があります。リードの先には心臓があります。心臓内感染、、とくに感染性心内膜炎を合併する化膿性が出てくるのです。ペースメーカー感染は比較的稀ですが、起きるとなかなか厄介な感染症なのです。
　診断は比較的簡単で、デバイスの挿入部位に発赤、疼痛、腫脹といった炎症所見が認められます。ポケット感染の場合はジェネレーターやICDを除去し、そのポケットの部分を培養して原因菌を突止めます。IEの合併が懸念されますから、当然血液培養は必須です。
　デバイスとリードの除去は一般的に必要と考えられています。除去がない場合の再発率は50％もあったとうスタディーもあります。ただ、言うは易し、行うは、、で現実にはリードの除去は難しいことも多いです。最近では、経皮的リード除去も時々行われますが、これも簡単ではないようです。
　治療は血液培養陰性なら10日程度、血液培養が陽性かつ経食道エコーが陰性なら２週間適度、IEがあったり、（ねちっこい）黄色ブドウ球菌が原因のときは最低４週間は治療することが多いです。リードに疣贅がついているときもIEと同様に治療します。
　デバイスの再埋め込みについては諸説ありますが、血液培養陰性化らから２週間後くらいに行うのが一番妥当なように思います。

まとめ
・ペースメーカー、ICD感染はリスクは低いが、起きると怖い。
・デバイスは抜去するのが望ましい。
・血液培養は必須。
・血液培養陰性化２週間程度でデバイス再埋め込み

文献
Gandhi T et al. Cardiovascular implantable electronic device associated infections. Infect Dis Clin N Am 2012;26:57-76

シリーズ 外科医のための感染症 23. 心臓血管外科篇 血管の感染症

シリーズ　外科医のための感染症　23. 　心臓血管外科篇　血管の感染症

感染性動脈瘤

 感染性心内膜炎（IE)と違い、こちらはほぼ全例、外科的治療を要します。とてもまれな感染症ですが、神戸大病院では紹介患者が多いためにしばしば経験させていただいております。
　診断は、画像で動脈瘤が見つかるんだけど、「なんかおかしい」と心臓血管の先生が思われたときがきっかけになることが多いです。で、血液検査をすると白血球とCRPが高い。これは感染では、、というわけです。
　ただし、この段階で慌てて抗菌薬を出してはいけません。言わずもがな、のことですが診断には原因菌を捕まえることが必要です。血液培養を複数セットとり、抗菌薬をエンピリックに使いながら手術を待ちます。
　原因菌はグラム陽性菌の黄色ブドウ球菌と、グラム陰性菌のサルモネラ（non-typhi)が多いです。なので、エンピリックな治療はバンコマイシンとセフトリアキソンのことが多いです。原因菌が突止められたら、セオリー通りde-escalationをします。
　治療期間は全く分からないんですが、だいたい術後6週間くらい。動脈瘤切除、人工血管置換が不可能な場合は長期のサプレッションをかけます。期間は、、、god knowsって感じです。

人工血管感染

　これは非常にやっかいな感染症です。整形外科でもやりましたが、人工物には細菌がつきやすく、細菌がつくとバイオフィルムに隠れて抗菌薬では除去できなくなる、というわけです。しかも、人工関節等と異なり、血管の再置換はとても難しいのです。原因菌は黄色ブドウ球菌やCNSのようなグラム陽性球菌が多いです。
　血管周囲のデブリドマン、人工血管除去、交換など、徹底的に外科医だのみな感染症です。

あとは、、、

　感染症に見えても感染症じゃないこともあります。高齢者の巨細胞動脈炎（giant cell arteritis, 側頭動脈炎とも）、あるいは若年の高安病はどちらも大血管の炎症性疾患で、感染症としばしば間違えられます。

まとめ
・感染性動脈瘤は内科的には治癒困難
・原因菌は突止めよう
・人口血管感染はとても難しい
・炎症があっても感染でないこともある

文献
Young MH et al. Vascular graft infections. Infect Dis Clin N Am. 2012;26:41-56

シリーズ 外科医のための感染症 21. 心臓血管外科篇 胸骨骨髄炎

シリーズ　外科医のための感染症　21. 　心臓血管外科篇　胸骨骨髄炎

　心臓の手術では胸骨を切ることが多く、術後の骨髄炎が問題になります。
　診断は外科の先生の「なんか違う」がポイントになることが多いです。胸骨の離解、動揺、CTでの胸骨破壊像や水の溜まりなども参考になりますが、術後の変化でも説明できるものばかり。熱や炎症反応も、他の熱源と区別してはくれません。身体診察でも胸骨上の皮膚炎症があれば診断は簡単ですが、ない場合は胸郭を（胸骨ではなく）両手で両側から触診して軽く圧をかけ、胸骨上の痛みを誘発したりします。でも難しいときは難しいです。皮膚の炎症所見があってもなくても、深部SSIの存在、非存在を語るのは難しいのです。
　同様にその下にある縦隔炎も、診断は難しいことがあります。術後の水や血腫と感染症を区別するのは画像ではしばしば困難です。最終的には再開胸をしていただいて診断することもままあります。洗浄、ドレナージ、VACとともに抗菌薬治療を行います。このへんは深部SSIの項でもご説明申し上げました。
　治療はMRSAカバーのためにバンコマイシンを使うことが多いです。重症であればグラム陰性菌もカバーし、培養結果を見てde-escalationします。治療期間は最低４週間、急性骨髄炎の治療期間と同じです。縦隔炎は再発するととても厄介なので、CRPの陰性化などはきっぱり無視して治療を完遂します。治療期間はとても重要なのですが、外科系感染症の教科書にも案外記載がないですね。抗菌薬は「どの」抗菌薬を選ぶか、も大事ですが、投与量、投与間隔、投与期間も大事なことをお忘れなく。

文献
柚木靖弘、種本和雄. 心臓血管外科領域感染症. In. 周術期感染症テキスト　診断と治療社　2012

シリーズ 外科医のための感染症 21. 心臓血管外科篇 感染性心内膜炎

シリーズ　外科医のための感染症　21. 　心臓血管外科篇　感染性心内膜炎

　実を言うと、心臓血管外科の先生方に感染性心内膜炎（infective endocarditis , IE)について申し上げることはあまりありません。むしろ、心臓の先生以外のドクターに対して申し上げることのほうがずっと多いです。
　というか、岩田の意見では、本来IEは心臓血管外科の先生の手を煩わす病気であってはならないのです。我々内科医だけで診断し、治療すべきです。
　それができないのは、診断が遅れるからです。そのため、「手術しないと治せない」状況に陥ってしまいます。それで外科の先生がたにご相談せざるを得なくなるのです。
　IEの患者は、初診で心臓の専門家を受診することはまずありません。発症初期には心臓の症状がまったくないからです。心筋炎、心外膜炎といった心臓の炎症性疾患（含む感染症）が胸の症状が比較的露骨なのに対して、IEは熱、倦怠感といった漠然とした症状しか示しません。そこで一般開業医を受診したり、椎体炎を合併して整形外科を受診したりするのです。腎不全のため透析を受けている患者は血流感染、あるいはIEを発症しやすいので、そういう患者が熱を出したときは主治医の腎臓内科医を受診することもありますね。心不全や不整脈といった「心臓の症状」が出るようでは、遅すぎるのです。
　逆に言えば、そういう熱などの漠然とした症状「だけ」の患者を診た場合には、真っ先にIEを疑うべきなんです。
　IEの診断はそれほど難しくはありません。多くの場合はきちんと血液培養と心エコー（経食道エコー）を行えば診断可能です。例外的に、血液培養で見つからないようなIEもありますが、そういうときは我々感染症屋を呼んでいただければお手伝いします。
　神戸大学病院で見た82例のIE患者で、初診でIEが疑われたのはたったの12%。多くは初診で、一般内科医、整形外科医、それに腎臓内科医を受診していました。65%のケースでは不適切な経口抗菌薬が処方されており、診断の遅れの原因となっていました。受診後診断までの中央値は14日、もっとも遅いときは診断に１年もかかっていました。手術を必要とする患者は71%もいました。神戸大の心臓血管外科が優秀で、そういう患者が紹介されやすいという面もありますが、それにしても大問題です。
　逆に、心不全や多発脳梗塞、不整脈などIEの手術適応がある場合には早期の外科的治療（手術）が予後を改善してくれます。こういうIEは治療を完遂して「細菌を殺しても」長い合併症に苦しむ患者を作ってしまいがちです。外科医が必要なIEになる前に診断、、、心臓血管外科の先生たちが「心内膜炎？そう言えば昔はそういうの手術していたなあ」と遠い目をして言っていただけるような時代が早く来てほしいものです。かつての胃潰瘍みたいに。

本項は、2014年バルセロナで行われたEuropean Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases(ESCMID)の年次総会での福地貴彦先生（感染症内科大学院生）の発表を参照しました。いいなあ、バルセロナ。

ブログ訂正と、「エイズ患者は早く死ね」発言事件について

行政がホモ（原文まま）の指導をする必要があるのか」と発言したらしい井上県議についてブログでコメントしました。そこで「エイズ患者は早く死ね」発言について毎日新聞の記事を紹介しました。ところが、BASE KOBEの繁内さんにブログの誤りを指摘されました。ここにお詫びするとともに訂正し、繁内さんの文章を許可を得て転載します。

【 拡散希望 】　 事実は、報道と異なる場合がある
　　特に、エイズ関係者の皆さんに知って欲しいこと

神戸市の医師職員
「エイズ患者、早く死ねばいい」　中学の出張授業で発言

　神戸市長田区役所の医師で部長級の男性職員（５７）が昨年１１月、同区の市立中学校で生徒にエイズに関する講義をした際、「エイズになれば、自覚症状がないまま他人にうつす恐れがあるので、（患者は）早く死んでしまえばいい」などと発言していたことが分かった。市は３１日、誤った発言で生徒に著しいショックを与えたとして、この職員を減給１０分の１（３カ月）の懲戒処分にしたと発表した。
　市によると、職員は昨年１１月２２日、エイズ問題の理解を促す出張授業で生徒約１１０人を前に講師を務めた際に発言した。 ［毎日新聞４月１日］

さて、２００６年に神戸で起こった、神戸市部長級医師によるこの不適切発言ですが、この記事は、事実と大きく異なります。しかし、一端報道されるとこの記事が、一人歩きし事実として広がってしまいます。繰り返される不適切発言の教訓にして欲しいので、本件の事実を改めて書きたいと思います。

この神戸市職員は、長田区役所の部長級医師です。かつては、神戸市長田保健所長という立場です。皆さんは、神戸市職員のこの立場の医師が、中学校の授業で、「エイズになれば、自覚症状がないまま他人にうつす恐れがあるので、（患者は）早く死んでしまえばいい」と、本当に発言すると思われますか?

神戸市は、日本のエイズ史上に残るエイズパニックを起こした街で、現在でも少なくともエイズに関わる幹部職員には、この教訓が生きています。もちろん、NGOである私にも生きています。

事実は、次の通りです。

① 2005年11月22日に、長田区内の中学校で性教育の授業を行った。
② 授業の後、ごく少数の生徒に誤解が生じ、全く誤った感想を書いた生徒がいた。
③ 同校の先生が、講師を務めた医師に、お礼とともに事実を書いた手紙を送った。
④ 医師は、お礼の手紙だと思い、開封することなく机の引き出しに入れてしまった。
⑤ 返事のない中学の先生が、放置された状況を市教委に連絡した。
⑥ 市教委は、監察に連絡し、事情聴取を経て、懲戒処分を決定した。
⑦ メディアは、神戸市の懲戒処分の発表を受けて記事を書いた。

事実は、不適切発言があったのではなく、公立中学で、理解力の十分ではないごく一部の生徒に誤解が生じ、このような感想を書いてしまった。そのほかの全ての生徒は、きちんとした感想を書いた。事実誤認による懲戒、報道は、授業後、約5か月の期間を経て確定してしまった。

医師　「HIVは性感染症で、本人の自覚症状がないままに人にうつる」
医師　　色々な話説明をする
医師　「HIVは、早期発見できないと、いきなりエイズを発症し死んでしまうこともある」
医師　　色々な説明をする

ごく一部の生徒の誤解につながり、授業後、全く予期せぬ、「エイズになれば、自覚症状がないまま他人にうつす恐れがあるので、（患者は）早く死んでしまえばいい」という感想を書いた。

報道を受け、本人は、先ず、保健福祉局(身内)での事情聴取を受けた際には、きちんと事実を伝え、自分の授業での説明不足を認め、手紙を読まずに放置したことを詫びた。しかし、監察の聴取では、どのような聴取があったかVTR等の記録がないので分からないが、事実として不適切発言を認めてしまったため、懲戒を受け、この報道につながってしまった。

保健福祉局の調査でも、同医師の授業を実際に聞いていた教員も、発言はなかったと説明していた訳で、行政監察に問題があった?と推測されるが、ご本人が事態の悪化の責任を認めて同意してしまったため、事実として確定してしまった。

警察でも強引な取り調べが問題になって以来、全面可視化の方向で議論が進んでいますが、行政監察においても同様のことが起こり得るということを、この神戸の、「エイズ患者は、人に移すから死んだほうがいい」発言が、示していると私は考えています。

多くの医師は、人生において、個室内で、そうそう警察や監察に事情聴取されることはありません。威圧的な聴取？に委縮してしまったと、本人や私を含む神戸市の関係幹部職員は、思っています。省みれば、事実を知りながら、この医師を守れなかった責任の一端は、私にもあるように思います。

こうして、今に至るまで、神戸では、「エイズ患者は、人に移すから死んだほうがいい」と発言したひどい医師がいたということが、エイズに対する不適切発言が繰り返されるたびに、事実として引用されてしまうのです。後日、この医師は、神戸市保健福祉局の主査以上を対象にした再発防止研修やNGO支援の募金にも積極的にご協力頂きました。

神戸で第1号の日本人女性のエイズ患者が発表された際にも、この女性は、売春をしていたと報道され、後の裁判で「売春はなかった」と判決が確定しても、未だに誤った裁判以前の報道が引用され、語られることがあります。

今回の兵庫県議による不適切発言の際も、私は地元のNGOとして、事実確認にこだわったのも、神戸では、過去にこのような不幸な事実があったからです。改めて、メディアリテラシー考えさせられるとともに、不適切発言が起きた際は、報道に過剰に反応して、差別反対を声高に叫ぶだけではなく、これをきっかけにして、再発防止の観点から、関係機関と密接に意思疎通を図り、対策を推進するという方向性を確認し、その実現に向けて、具体化するという努力が重要で、その結果が、今回の兵庫県議による不適切を解決する過程で得た、大きな成果となりました。主な成果を記録に残したいと思います。

◇　神戸地方法務局、兵庫県人権擁護委員連合会

【検討】　人権擁護委員のLGBT(性的少数者)に対する研修会
　　　　　　　　LGBTの電話相談の際の更なる配意
　 　　　　　　　今年度の人権週間を通じたLGBTの人権啓発の強化

◇　兵庫県教育委員会

【実施済5・27】　 兵庫県立高校の人権担当教諭の人権研修会で、今回の不適切発言について、LGBTの生徒に対するいじめの防止についての内容を盛り込んだ。

【決定】　兵庫県内の学校の校長会、教頭会、人権担当教諭に対するLGBTの人権研修

◇　神戸市教育委員会

【決定】　　　　10月1日(水)午後に、神戸市立中学校の校長会でのLGBT人権研修
　　
【検討】　　　　小、中、高校の校長会、教頭会、人権担当教諭のLGBT人権研修

◇　兵庫県疾病対策課　　　　法、指針等に則り、対策を進める
◇　兵庫県人権推進課　　　　　　 　　〃

◇　神戸市予防衛生課　　　　　　 　　〃
◇　神戸市人権推進課　　　　　　　 　〃

◇　（公財）兵庫県人権啓発協会　　

【検討】　　　　人権啓発誌「きずな」等でのLGBTの人権啓発
　　　　　　　　　　 　その他、法、指針に則り、啓発を進める

◇　兵庫労働局機会均等室

　6月17日の改正男女雇用機会均等法指針の企業説明会で、「同法には、LGBTを含む」の説明をした。今後も、職場とLGBTについては、しっかりと説明し、理解を得る。

◇　岡山労働局機会均等室

　BASE KOBEの内部グループ・コパンの申し出により、7月7日の説明会(外部委託)から、LGBTについては説明をする。以後の説明会等でも、理解の推進に努める。

◇　愛媛労働局機会均等室
　
　友団であるレインボープライド愛媛の申し出により、説明会には、間に合わないが、今後しっかり啓発に努めると回答を得る。

シリーズ 外科医のための感染症 コラム サーベイランスはなぜ必要か（とICN, ICDの話）

シリーズ　外科医のための感染症　コラム　サーベイランスはなぜ必要か（とICN, ICDの話）

　みなさんのお勤めになっている施設でも感染対策チーム（ICT)があることと思います。最近は感染採択加算が取れるようになったことから、多くの病院で感染対策を一所懸命にやろう、という気運が高まっています。まあ、それはもちろん「悪いこと」ではありません。
　サーベイランス（surveillance)は、主に病院内の感染症や耐性菌についてのデータをまとめる作業のことを言います。ですが、テクニカルな話は実際に感染管理をやっている担当者、多くはICN(Infection Control Nurse)におまかせ、でよいと思います。
　ちなみにICNなんですが、日本看護協会が認定する資格です。6ヶ月間の「フルタイムの」訓練と試験の合格によって初めて得られる資格です。ICNという資格取得には、世界でも希有な集中専門家育成コースを経る必要があるのです。日本のICNの感染管理能力は極めて高く、それは世界基準に照らし合わせても決してひけを取るものではありません。
　しかしながら、インフェクション・コントロール・ドクター（ICD)のほうは、ICNに比べるとかなり見劣りします。医師資格や博士号といった「関係ないタイトル」と、書類と、あとは３回の講習だけ。運転免許よりも取得が容易で、「英検４級」＝「資格だけれども、現場では使えない」と揶揄されるのも仕方ありません。履歴書に厚みを足すためにICDの資格を取ったものの、病院の感染管理業務は押し付けられたくない、とICD資格を持っていることを隠す「隠れICD」すらいると聞きます。
　そして、残念なことに、日本ではほとんど全ての組織のトップは医者がやるって決まっています。その資質や能力とは関係なく。病院長、保健所長、医療法人の理事長すら、医者の仕事です。それが医者に与えられた、あるいは期待された能力とは必ずしもマッチしていなくても、です。
　多くの医療機関では、ICNは感染管理委員長＝ICDの下で働きます。しかし、その実、感染管理能力はICNのほうが高かったりするいびつな構造になっているケースもあります。もちろん、そうでないケースもあり、優秀なICDもいますが、これは医者側の努力や能力といった、「個別の事情」なのです。ICNと異なり、ICDという制度がその能力を担保しているわけではありません。
　今後は、ICNも感染管理委員長やICTのトップになり、実質的なリーダーシップをとれるのが望ましいです。同時に、ICDの実務能力を上げることも急務です。感染管理という業界を盛り上げるのに、ICDの乱造はある一定の成果を上げたとは思います。でも、もうこの粗製濫造の時代は、終わりを告げるべき時期にきているとぼくは思います。

　さて、話がだいぶずれました。サーベイランスの話でした。
　サーベイランスは、病院の感染症の状態を把握するために行うものです。なぜ、把握をするのかというと、「現状が分からなければ改善もありえない」からです。現状把握は、改善のための必須条件というわけです。
　サーベイランスはちょっとしたコツや技術、そして労力も必要です。しかし、あまりにサーベイランスを頑張り過ぎて、そこで力つきてしまっては本末転倒です。「うちはこんなサーベイランスをやってます」と会議で報告すれば、加算はとれ、病院長は喜びますが、本来の目的からは逸脱します。あくまでも院内の感染症や耐性菌が減ることが目的です。サーベイランスはそのための手段に過ぎません。
　だから、サーベイランスはまず「問題になりそうな場所の、問題になりそうな感染症」に着目します。あまり感染が問題になっていない病棟のあまり問題になっていない感染症をサーベイすれば、「とてもクリーンな病院」というイメージだけは醸し出すことができます。でも、それでは現状は改善しません。一番感染が多くて、一番困っている感染症をターゲットにすれば、病院の一番大きな問題を直視しなくてはなりません。それはつらいことではあります。しかし、その大問題の改善の「幅」は大きいのです。すなわちパフォーマンスはもっとも高くなる、ということになります。
　現実をちゃんと直視している病院こそが、きちんとした感染対策が可能なのです。表面上を取り繕って臭いものにふたをしていても、いつかは因果応報、、、大きなアウトブレイクが起きて、結局は病院長含めみんなが損をするということになります。　
　なので、「うちの病院は院内感染なんて起きてません」「うちには耐性菌がいません」という病院が一番「ヤバい」病院です。ちゃんと現実を直視せず、感染症の診断や耐性菌の検出を怠っている「ダメ病院」なことがほとんどです。ときどき耐性菌や院内感染の問題で報道されている医療機関がありますが、それは（全例とはいえませんが）、現実を直視している誠実な医療機関だったりするんです。

オレだけ監視培養、うちの医局だけ監視培養はやめよう

　さて、サーベイランスは病院全体のパフォーマンスを上げるために、全組織的に行わねばなりません。その情報は感染対策チームだけでなく、病院長を始め、関係スタッフ全てに共有されていなければなりません。主治医たちが自分の病棟の耐性菌パターンや感染症の実を把握していない、というのはよくないことです。
　全組織的に行う、ということは、きちんと約束事を作って、ルールも共有する必要があります。
　以前、「うちの病棟では毎週木曜日は全患者を尿培養」というドクターがいました。このような勝手なサーベイランス（もどき）を個人レベルや医局レベルでやるのはご法度です。そもそも、尿の中には一定数細菌は定着しますし、その定着菌をどう扱うかは、感染対策を専門としたICNなどでなければ分かりません（ICD資格「だけ」では不十分です）。データを集めても、その活用方法がプロフェッショナルに行われなければ、かえって「除菌」という名目のもと、さらなる抗菌薬の乱用と耐性菌の増加を招きます。こういう素人芸が一番迷惑なんです。それに、そういうドクターたちは自分たちで検体を採取したり、培養検査をするわけではありません。気の毒なのは、そういうドクターの横暴に振り回されるナースや技師さんたちです。
　監視培養の目標設定はとてもプロフェッショナルなもので、「ちょっと培養してみたい」といった思いつきで行うべきではありません。アウトカムの設定やアウトカムの評価も難しく、簡単にできるものでも、すべきものでもありません。
　学会などでも、「うちの病棟からこんな菌が見つかりました」といった夏休みの絵日記みたいな発表を時々見ますが（「今日はセミを二匹見つけました。よかったです」）、こういう「調べてみたら、こんな感じでした」という発表ははっきり言って時間と労力の無駄です。
　このような学会発表は「アリバイ作り」のために行うべきではありません。データ収集もあくまでも手段に過ぎません。ハードアウトカムである「感染対策の成果」に合致し、患者や現場の医療者がより幸せになる方法論が確立されたとき、初めてそれは「こんなやり方、みなさんもどうですか」と紹介する価値があります。
　学会発表も「発表ありき」で粗製濫造の時代はもう終わりにすべきです。地方会なんて全廃して、もっと発表数を厳選すべきだとぼくは前から思ってます。もっとも、地方会の開催そのものが「利得」になっている現状では、ぼくの意見は絶対に受け入れられない相談だとは思いますが。

シリーズ 外科医のための感染症 20. 泌尿器科篇 男性性感染症

シリーズ　外科医のための感染症　20. 　泌尿器科篇　男性性感染症

　泌尿器科の先生は性感染症に強い先生が多いです。なので、ここで包括的、網羅的に性感染症を解説する、なんて無意味（無謀）なことはいたしません。というわけで、いくつかのピットフォールのみ列記します。

　まずはHIV検査です。

　性感染症を一つ見つけたら、他の性感染症を全部ワークアップするのが基本です。しかし、しばしば１つ、あるいは数個の性感染症のみを治療して、他のものはほったらかし、という事例は残念ながら散見します。
　もっとも、これは泌尿器科特有の問題ではありません。例えば、消化器内科の先生は肝炎ウイルスの検査はしっかりされていますが、HBVやHCVを持っている患者のHIV検査や梅毒検査はお留守になっていることがあります。このへんは、「自分の専門領域の疾患しか勉強しない」という日本医学・医療のタコツボ体制の弊害と言えると思います。逆に、生殖器に病変を来さない（ことが多い）HIV, HBV, HCV, そして時に梅毒（２期以降）が性感染症という認識を持たれないまま、見逃されていることも、残念ながら散見されるのです。
　HIV検査は性感染症の患者すべてに適応があります。しかし、これが忘れられていることは多いのです。また、「忘れちゃいないよ。でも、保険で切られちゃうんだよね」というコメントもときどき聞きます。
　しかし、数年前の診療報酬改定で、「HIV感染に関連しやすい性感染症が認められる場合、既往がある場合、または疑われる場合でHIV感染症を疑う場合」はHIVの検査は保険請求可能です。万が一切られた場合は、その旨異議申し立てをするのがよいと思います。詳しくは感染症医の青木眞先生のブログをご参照ください（http://blog.goo.ne.jp/idconsult/e/cb4cbb288f6d7f5c01366d9ae73414e6）。

　あとは、STD後のパートナーの治療、それからメンタルケアも大事になります。パートナーである配偶者や恋人に性感染症の事実を伝え、検査や治療をしてもらうのはとても難しいことです。これはサイエンスというより「アート」の部類に属するもので、この点、ぼくなんかよりもずっと経験値の高い先生がたもおいでのことと思います。
　ぼく自身、STDを見ていてパートナーの検査に持っていく「これだ」という方法はなく、個々の患者さんごとにケース・バイ・ケースで取り組んでいるのが実情です。人々の健康と患者のプライバシーというどちらも大切な価値を両方保ちながらこれを行うのはとても困難ですね。

　最後に、これは割とよく見る性感染症ノイローゼです。STDを一回やった後、ということもありますし、STDなんて一度も体験したことがない、という場合もあります。
　男性の場合は、性体験に慣れておらず、たった一度の風俗での体験の後、体調不良、STDへの恐怖、ネットであれやこれや調べて心配で心配で、、、保健所で何度も何度もHIV検査をするんだけどどうしてもSTDの疑いが拭えない、、、、というやつです。あちこちに痛みなどの身体症状を訴えるsomatization disorder,,,,身体化障害を併発していることも多いです。
　ぼくが調べたかぎりでは、性感染症に対する恐怖で身体化障害、、という具体的な疾患名は精神科の教科書にも心療内科の教科書にも見当たりません。しかし、ぼくの外来ではよく見ますし、そういう方はたいていあちこちの外来（泌尿器科含む）をすでに受診なさっています。
　このような「感染症に見えてそうでない」患者も外来にやってきます。「検査陰性、だけど抗菌薬」というプラクティスでよしとするのではなく、病歴をよく聞いて（病歴聞けばすぐにそれと分かります）、「抗菌薬で治る病気ではない」ことをお伝えすることが大事です。もちろん、心療内科的な診療が苦手、という先生は我々感染症屋に相談していただいてもまったくかまいません。

Mycoplasma genitalium

　比較的新しい概念、M. genitaliumについてちょっと。
　マイコプラズマといえば肺炎の原因（M. pneumoniae)ですが、こちらはSTDの原因としてのM. genitaliumです。やはり細胞内寄生をする特殊な細菌で、細胞壁を持たず、グラム染色で染まらず、βラクタムが効かない、という共通の属性を持っています。
　Vero細胞の中で培養しても培養にはとても時間がかかり、基本的にはPCRのような遺伝子検査で診断します。
　世界的には、頻度としては淋菌以上、クラミジア以下くらいの頻度とされています。男性非淋菌性尿道炎の15%くらいを占めているのではないかとも言われます。他にも精巣上体炎や直腸炎、女性の骨盤内炎症疾患（PID)の原因にもなるのでは、と考えられています。M. genitalium感染はHIV感染と強くリンクしています。まあ、HIV感染はたいていのSTDと強くリンクしているんですが。
　治療薬としてはアジスロマイシン1gのシングルドース、日本では2gのSR剤でしょうか。それかドキシサイクリンを７日間内服します。アジスロマイシンがファーストチョイスですが、耐性菌もすでに出現しています。
　比較的古いニューキノロン（？）であるオフロキサシンやレボフロキサシンはM. genitaliumには効果が期待できず、モキシフロキサシン（アベロックス）やシタフロキサシン（グレースビット）が選択肢となります。
　モキシフロキサシンとオフロキサシン+メトロニダゾールの併用をPIDに対して比較し、引き分けというなんかすごい臨床試験もあります（Ross JD et al. Moxifloxacin versus ofloxacin plus metronidazole in uncomplicated pelvic inflammatory disease: results of a multi-centre, double blind, randomized trial. Sex Transm Infect 2006;82:446-451)。

まとめ

・一つSTDを見つけたら、他のSTDもワークアップ
・生殖器に病変を来すSTDと全身性（無症状含む）のSTDがある。両方ワークアップが大事。
・性感染症ノイローゼもきちんとケアを
・M. genitaliumなど（比較的）新しい病原体も。

文献

Manhart LE. Mycoplasma genitalium. An emergent sexually transmitted disease? Infect Dis Clin N Am. 2013;27:779-792.

シリーズ 外科医のための感染症 19. 泌尿器科篇 腎移植と感染症

シリーズ　外科医のための感染症　19. 　泌尿器科篇 　腎移植と感染症

　腎移植とそれにまつわる感染症について、一項だけでまとめるなんて、狂気の沙汰です。もちろん、そんなことはできません。詳しくは

腎移植感染症マニュアル　東京医学社（2013)

　などをご参照ください。岩田も少し、書いています。BKVとかアデノとか、EBV関連リンパ増殖性疾患などマニアックなトピックはむしろみなさんよく御存知でしょうから、ここでは割愛。本項は岩田がよく見るピットフォールについて。

　さて、腎移植患者において、一番よくあるエラーは
「この患者は免疫抑制者だから、「易感染性」があるから」
といって、思考停止に陥ってしまうことです。そして、メロペネムのような広域抗菌薬をボンと落として、よしとしてしまう。
　逆です。免疫抑制者で、易感染性がある患者だからこそ、発熱時などには一所懸命考え、そして原因を突止めなければいけません。院内発熱の基本的な３点セットを端折ってはいけません。基本的な発熱原因は移植患者でも同じです。感染症と非感染症に分けて、ひとつひとつ丁寧に吟味していきます。

　「あえて」言うならば、腎移植患者の感染症は、「比較的御しやすい」感染症です。血液系の移植患者よりははるかに楽だし、縫合不全が（比較的）多い肝移植後の患者よりも楽です。心臓移植（こちらは岩田は経験値が低いですが）と、腎移植は感染のリスクがもっとも低い移植の一つなのです。
　そして、腎移植患者が発熱したとき、その原因を突止めることも、その原因に対処することも相対的には難しくありません。なので、慌てず騒がず一つ一つ指差し点検して行けばよいのです。一番行けないのは、「とりあえず」と爆弾を落とすようにカルバペネムかなにかをドン、と行ってしまうことです。

　移植術後の患者であれば、多いのはSSIと尿路感染です。腎移植後のSSIは体表に移植腎が近いこともあり、むしろ診断は容易です。尿路感染も同様で、下腹部に「圧痛」を認める、、、、腎盂腎炎の身体診察の応用編です。
　抗菌薬選択にも気をつけましょう。よく用いられるマクロライド（アジスロマイシン）やキノロン、それからフルコナゾール（ジフルカン）などのアゾール系抗真菌薬は、シクロスポリンやタクロリムスといった免疫抑制剤と相互作用を起こすことが多く、使いづらいです。βラクタム薬を用いていれば比較的問題は少ないでしょう。その他の相互作用については、必ずePocratesなどで確認します。たとえば、「ダプトマイシン使おうかな」と思ったら、必ずスマホでチェック。そうすると、ミコフェノール酸モフェチル（セルセプト）の血中濃度を下げるかも、、と注意書きがしてあります。こういうのを全部暗記する必要はありません。必ず指差し点検、が大事なのです。感染症は基本、指差し点検の領域です。
　腎移植患者は虎の子の腎臓が一個だけあるので、腎負荷の強いアミノグリコシドやグリコペプチド（バンコマイシン）などはできるだけ避けると思います。

　熱が下がらないとき、CRPが下がらないときも、慌てて「抗菌薬を替える」ではいけません。これは総論でも申し上げましたが、腎移植患者でもこの原則は変わりません。大事なのは、
「なぜ、熱が下がらない」です。
　よく見るのが、CMV疾患です。CMVは頭、脊髄、肺、眼、肝臓、腸、副腎などありとあらゆるところに病気を起こしますから、なにかおかしなことがあったら、「CMVではないか」とあたりをつけていくべきだと思います。
　なお、CMVアンチゲネミア検査は、血中にCMVがいる、という存在証明にはなりますが、「疾患の証明」にはなりません。CMVみたいなヘルペス属のウイルスは一回感染すると絶対に身体から出ていきません。その「出ていかない」CMVがたまたま血中の白血球に取り込まれているのが「アンチゲネミア陽性」の意味です。それは将来のCMV diseasesを予測するものではありますが、決して「疾患そのもの」ではありません。CMV diseasesの診断は、あくまでも発症臓器でCMVを見つけることでなされます。
　ニューモシスチス肺炎（PCP)だと思って治療していて、よくならなくて、なんか亜急性の肺炎、、というのは典型的にCMVが原因のことが多いです。PCPもβDグルカンだけで診断できるわけではありません。ちょっと日本のドクターは血液検査と画像検査に「頼り過ぎ」な傾向があります。頼ってもよいですが、「頼り過ぎ」はよくありません。PCPと思っていてもそれっぽくない、、、というストーリーからCMVを想起します。やはり確定診断は気管支鏡により「そこ（サットンさんが狙うところ）」に入っていくのが一番です。それにしても、気管支鏡が上手でかつ「その異議」が分かっている呼吸器内科医が仲間にいると、本当に頼りになりますよねえ。

　まあ、このへんがよくあるピットフォールって所でしょうか。これ以上ヤヤコしい事態に巻き込まれたら、、、そのときは感染症屋に「まるなげ」でOKだと思います。

まとめ

・移植患者であっても、感染症診療の原則は同じ。易感染性だからこそ、熱の原因は一所懸命さがしにいく。

・薬物相互作用に要注意。暗記せずに、チェックする、が大事

・熱が下がらないといって「抗菌薬を替えて」はならない（増悪時はその限りに非ず）。

・CMVは一所懸命さがしにいく。アンチゲネミア陽性＝病気の診断ではない。