楽園はこちら側

画像診断を考える、を考える

　

献本御礼。でも、実はその前に買ってました。実は第一版も買ったのだが、当時は「放射線科医のためのキャリアパスとネタ本」くらいにしか思ってませんでした。読みが甘かったと反省している。

ときどき誤解されることがあるのだが、ぼくは「不要な検査」にうるさい。でも、それは「検査が不要」という意味では、もちろんない。むだなレントゲンやCTは、検査技師さんや放射線科医を軽々しくこき使うことを意味するから、そういう失礼なことはしないでほしい、ということだ。何も考えずに画像検査をオーダーしていると、その先にあるのは患者の不幸だけである。

中部でもアメリカでも亀田でも、レディオロジーラウンドは貴重な勉強の時間であった。指導医クラスになって故あって放射線科を１年間ローテートした友人の内科医は「内科医の分際で読影が分かったつもりになるのは、極めて危険だ」といつも言っていた。そのとおりだと思う。だからぼくはCT、MRIは必ず読影してもらうし、必要があれば電話をして直接所見を伺うことにしている。そうやって画像診断については今も修行を続けている。おそらく生涯修行の身でいることだろう。優れた病理診断医の病理所見、優れた皮膚科医の「皮膚病変一発診断」とかには、アウトサイダーの追随を許さない圧倒的な「格の違い」を感じるものだ。

本書は本当は、放射線科医志望者や放射線科医にむけて書かれた本のはずである。しかし、なぜかぼくのところに献本されてきたし、ぼくも「内科医」やプライマリケア医にぜひ読んでほしいと思う。いろいろ学ぶところがあるからだ。「20年くらい前から「New England Journal of Medicine」の「Case Record」でも放射線科医が画像から診断がわかっていても、それを言ってしまうと討論が続かないので診断を言うことを控えるようなことがよくみられるようになりました」（p40)。という世界観を我々も、「自分の知の体系の外側にあって分からないもの」を垣間見る者として、覗いておくべきだと思う。

それにしても、西村一雅先生の文章はぼくにとってはいろいろ驚きで、38ページのイラストなんて、ぼくが提案したgenecialist manifestoそのまんまじゃないか、と思ってしまった次第である。この論文では査読のために図が取り除かれてしまっているが、本来はこのようなfigureを入れていたのである。この２番目の図と38pの図2-bはほとんどアイデンティカルなのである。

もちろん、画像診断は診断手法の１つに過ぎない。画像診断に親和性の高い疾患と、そうでない疾患がある。病歴聴取に親和性の高い疾患とそうでない疾患、身体診察に親和性の高い疾患とそうでない疾患があるように。例えば、急性白血病は画像とも病歴とも診察とも親和性が低い疾患だ。歯茎から血が、、、みたいな病歴で診断を言い当てるケースはアウトライヤーで、ほとんどは血液検査をしたらアラびっくり、か「まぐれ当たり」である。

ぼくの画像診断能力が放射線科医のそれに到達することは生涯ない。しかし、願わくば、画像診断に親和性の高いカテゴリーに属する患者とそうでない患者の峻別能力は、もっともっと高くなりたいと思うのである。

 

　

ワクチン接種の包括的コンテンツ

　予言しておく。このDVDは「家庭医が解説した予防接種」というキャッチフレーズでコメント・評価されることであろう。このことは、「家庭医が予防接種を評価、解説することが新規であり、珍奇である」という前提がほのめかされている。

　しかし、ぼくはそうは書かない。家庭医が予防接種というコンテンツで教材を作るのは、「当たり前」だからである。

　アメリカにおける予防接種の大きな方針を決めているACIPの現時点での議長は家庭医である。15名いるACIPメンバーはその他、小児科医や疫学専門家、公衆衛生の専門家によって占められている。ワクチン「運用」のエキスパートとはこういう人たちなのだ。日本の予防接種・ワクチン分科会のメンバーもずいぶん様変わりしたが、まだ家庭医は入っていない。守屋先生にはぜひメンバーに加わっていただきたいものである。いずれにしても、「家庭医なのに予防接種」なのではない、「家庭医だからこそ、予防接種のコンテンツ」の伝道者としてふさわしいのである。ワクチンにまつわる不安との対峙の仕方、コミュニュケーションの取り方などは、むしろ「古典的なワクチン専門家」の苦手とするところだろう。

　日本における予防接種のコンテンツはややこしい。「しくみ」を解説するコンテンツ（予防接種法などの解説）、「ワクチン開発」を解説するコンテンツ（日本はこんなに素晴らしい！）、そして「ワクチンの臨床学的評価」を解説するコンテンツがバラバラに存在し、それぞれに「ずれ」があるからである。本来、「しくみ」と「科学」は一致しているべきだが、日本の場合は「効くのに使えない、使いにくい」という「しくみ」と「科学」のずれは常態的だ（ま、だいぶましにはなりましたが）。意図的に「反ワクチン」を目的にしたコンテンツが多いのも、問題を複雑にしている。

　守屋先生の「みんなのワクチンプラクティス」は日本における予防接種の「しくみ」とワクチンの臨床的なコンテンツを摺り合わせた、日本では希有なコンテンツである。例えば、同時接種についての「科学」と「しくみ」を擦り合わせ、それが科学的に妥当であり、しくみ的に可能なことを、（そして「臨床的に」必要なことを）きちんと説明している。守屋先生らしく「前のめり」なコンテンツではあるが、ワクチンの問題点や効果の制限（例えばニューモバックス）についても誠実に触れている。基本的に、どの領域においても、医学においては全肯定や全否定のコンテンツは信用しない方がよい。

　ふだんワクチンを打っていない医療者はぜひ本DVDを見て、基本的、かつ包括的に学んでほしい。ワクチンについてわりと詳しい人も、よいレビューになるし、「意外に知らない」トピック、読んでなかった論文もポロポロ見つかるはずだ。なにより、明白なメッセージそのものが勉強になるし、その「伝え方」というメタな領域の勉強にもなる(白地に本人だけって見せ方もよいですね。TED以降、ビジースライドじゃないプレゼンが増えてよいことだと思います）。

　ところで、本稿を書いている時に、厚労省は「キャッチアップ」について議論してるんかいな、とふと気がついて調べてみたら、している。だいぶ前進したなあ。でも、キャッチアップは決して「経過措置」ではない。「恒常的なしくみ」である。ナバエ君、そういうことなので、もう一押し宜しくお願いします。

HIVと「ホモ」に兵庫県行政は無関心でよいのか

朝日新聞デジタルによると、兵庫県議会の委員会において、自民党の井上英之県議がHIV感染に関し、「社会的に認めるべきじゃないといいますか、行政がホモ（原文まま）の指導をする必要があるのか」「偏った性嗜好で本来ハイリスクは承知でやっている人たちのこと。他にも重要課題がある中、行政が率先して対応する必要はない」と述べたという。

すでに（分かっているだけで）２万人以上いるHIV感染者/AIDS患者だが、新規患者の発生が止まらない。

2012年のデータでは兵庫県の新規HIV感染者は27名（全国７位）、AIDS患者は18名（全国６位）であった。神戸大病院でも毎月のように新患が紹介されている。抜本的な治癒法がなく、生涯にわたる通院／治療が必要な本感染症の生涯医療費は１億円とも言われる（今後の治療法の開発でさらに高額になる可能性もある）。純粋に医療問題として、兵庫県がHIV/AIDSに無関心でいることは、とうてい容認できないであろう。

HIV感染は血液、（一部の）体液などから起きるが、日本の場合、男性同性愛者（MSM)間の感染が多いのが特徴である。もちろん、異性間での感染も起きるし、残念ながら今でも献血などからの感染も起こりうる。しかしながら、医療問題はプライオリティの高い順番に対策を立てていくのが当然であり、日本のHIV/AIDS対策においてMSMに力点をおくのは当然である。

井上議員の発言がどのような文脈でどういう意図で行われたのか、ぼくは知らない（議事録も本稿執筆時点では公開されていない）。しかし、上に述べた理由から、兵庫県がHIV／AIDS対策に無関心ではいけないこと、MSMを無視した形でのHIV/AIDS対策が「ありえない」ことは自明である。井上議員の発言は、シンプルに行政／公衆衛生／医学的に間違っている。

同性愛者の定義にもよるが、アメリカ、イギリス、フランスだとだいたい１、２割程度の人が同性愛者的な傾向を持っているそうだ（Journal of Homosexuality. 1998;36(2):1–18)。日本でも男性の少なくとも数パーセントは男性とのセックス経験を持つ男性(MSM）だと思われる（Sex Health. 2011 Mar;8(1):123–4）。同性愛者になりやすさは、遺伝子の影響も関与している可能性がある（Science. 1993 Jul 16;261(5119):321–7など）。

明治時代までは日本も性に関してはわりとおおらかで、同性愛も（少なくとも男性間は）そんなにタブー視されていなかった。しかし、明治時代以降、西洋文明（キリスト教文明）が入ってきて、同性愛はタブー視されるようになる。西洋では、古代ギリシアの哲学者ソクラテスが同性愛者だったことが知られてるし、やはり同性愛に対する寛容がある程度あったようだ。ところが、キリスト教社会となった西洋がだんだん同性愛をタブー視するようになり、同性愛者は差別の対象となってきた。
　LGBTという言葉がある。性的なマイノリティ（少数派）を指した言葉である。これはレズビアン（Lesbian)、ゲイ（Gay)、バイセクシャル（Bisexual)、トランスジェンダー（Transgender）の頭文字をとった言葉で、レズビアンとは女性の同性愛者のこと、ゲイとは男性の同性愛者、異性、同性どちらも愛するのがバイセクシャル。トランスジェンダー、というのは身体が男なのに、心は女性、あるいはその逆の状態を言う。

2014年2月11日の朝日新聞によると、日本人成人の約５％がLGBTなんだそうだ。５％というと、クラスには必ずひとりいるくらいの割合である。もうこういうのをマイノリティと呼ぶべきかどうかも、微妙である。例えば、緑内障は４０歳以上の２０人にひとりがかかっているが、緑内障の患者さんを「マイノリティ」なんて呼ばない。LGBTの市場規模は5.7兆円なのだそうで、世界の多くの社会では、LGBTがいる、ということを前提にした社会になりつつある。

というわけで、くだんの井上議員には、自分の発言がクラスの同級生にも該当者がいる可能性が高い、という前提で、もう一度振り返っていただきたい。彼（彼女）を目の前にして、同じ発言ができるかどうか、そういうパーソナルな問題として再考していただきたい。

井上議員がデビリッシュな「悪人」であるならば、もうこれは仕方のないことだ。無知な悪人に言う言葉は見つからない。しかし、ここでは井上議員を単に無知で善良な一般的な県議であるという前提で（そうであるとよいな、という期待を込めて）論じている。

そうでなくても、兵庫県／神戸市はHIV/AIDSと人権に関して暗い過去を持っている。1980年代には神戸市で見つかったAIDS患者の報道で大パニックが起きた（もっとも、問題は兵庫県の問題というか、そこに大挙したメディアの問題でもあるのだが）。2006年には県職員（医師）が中学生への性教育の授業で「エイズ患者は早く死ね」と発言して問題となった。（訂正します。詳しくはこちらを）。

リスク行為のある患者を排除するような医療は非常に簡単な医療である。しかし、我々はリスク行為のある患者を否定しないような形で提供する医療、もっと難しく、もっと質の高い医療を目指している。それは、「己の生き方とは異なる生き方をする人を、否定しないような形で医療を行う」という民主主義の根本「他者の自由を尊重する」という根本を守った形での医療である。

もちろん、医療とは医療者のみで行うものではなく、行政なども含めて大きく広い形で構築していくものである。県議も当然、兵庫の医療にコミットするプレイヤーの一人である。そのプレイヤーから、くだんのような発言がなされることを、医療の末端にいる一プレイヤーであるぼくは非常に残念に思うのだ。

これまた残念ながら、HIV診療を拒否する事例も報道されている。HIV感染があってもなくても「普通に」診療できるのは、「常識」であり、常識がいまだに定着しない日本の診療現場の残念っぷりを示している。

兵庫県にもHIV患者の診療を拒否するけしからん医療者がいる。今は名前は出さないけれど、名前もこちらで把握している。こういう「非常識さ」を許容しないこと。常識が常識として定着すること。こういう残念なブログを二度と書かなくてもよいような状態になることを、心から祈っている。

ツツガムシ病と日本紅班熱病の診断と治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

ツツガムシ病と日本紅班熱病の診断と治療

 

ツツガムシ病の診断と治療について

ツツガムシ病と迅速に確定できる検査はない。臨床症状と臨床検査、疫学的知見から総合的に推定診断する。ツツガムシ病は、Orientia tsutsugamushiが原因となり、ダニの幼虫によって伝播する。人や小さな哺乳類が藪の中を通るときに付着する。流行地での農業労働者や軍人が最もかかりやすい。日本、東アジア、オーストラリア、および西部、西南部の太平洋諸島で見られる。潜伏期間は、6～21日。

最も多くみられる症状は、発熱、増悪する頭痛、拡散する筋肉痛である。また、患者の半分には非痒性の発疹がみられる。発疹は普通、体幹から始まり、顔にまで広がる。点状出血はめったにない。患者の中には、刺し口の周りの皮膚が壊死するものもいる。これは、全身症状が確認される前に起こることもある。また、確認される頻度もさまざまであり、南ベトナムのアメリカ兵士では、46％に起こったとする一方、60から80％でみられるというデータも出ている。他にも全身のリンパ節腫脹、嘔吐または下痢(25%)、咳(45％)などがみられる。臨床検査ではCRP強陽性、血小板減少、ASTおよびALT などの肝酵素の上昇がおよそ90%の患者にみられる。確定診断は主に間接蛍光抗体法、および免疫ペルオキシダーゼ法による血清診断で行われる。診断用抗原にはKato 、Karp 、およびGilliam の標準型に加えて、Kuroki 、およびKawsaki 型を用いることが推奨されている。ある特定の血清型だけに抗体が上昇する場合があり、流行に合わせて新しい血清型も使用しないと、診断できないことがあるためである。判定は、急性期血清でIgM抗体が有意に上昇している時、あるいは、ペア血清で抗体価が4倍以上上昇した時を陽性とする。また、ワイル・フェリックス反応は、感度が低く、特異性が欠くためもはや推奨されない。

治療は、テトラサイクリン系のドキシサイクリン(100mg、静注1日2回)またはミノサイクリンが第一選択薬である。使用できない場合は、クロラムフェニコールを用いる。しかし、クロラムフェニコールは、骨髄抑制のような重大な副作用を持つ。または、妊婦にはアジスロマイシンが使われることもある。また、早期の治療は抗体反応を抑制するため、その結果治療終了後に再発が起こる可能性がある。患者は再治療によく反応する。

日本紅班熱の診断と治療について

日本紅斑熱はRickettsia　japonicaが原因でマダニに刺されることにより感染する。主に、日本で報告されている（九州、四国では沖縄、香川を除く全域、本州では関東以西の比較的温暖な太平洋岸沿いに多く報告されていたが、島根、鳥取や福井など日本海側、さらに青森県でも発生が報告された。近年、韓国やタイなど国外からも発生が報告されている。）。発生時期は春先から晩秋。潜伏期間は、2～8日とツツガムシ病と比べるとやや短い。

症状としては、ツツガムシ病と類似するが、より重症化しやすく早期診断と適切な治療が必要である。ツツガムシ病より高熱が出やすく、紅班は特に四肢が強い。確定診断は主に間接蛍光抗体法、および免疫ペルオキシダーゼ法による血清診断で行われる。

治療は、ミノサイクリン（1日で200 ～ 300mgを経口投与）が第一選択である。試験管内における各種抗生物質の感受性をみると、R. japonica に対して最も感受性が高いのはミノサイクリンで、次いでその他のテトラサイクリン系薬剤となっている。ニューキノロン薬はO. tsutsugamushiには感受性はないが、R. japonicaには感受性を有している。日本紅斑熱の治療は、テトラサイクリン系を第一選択薬とし、重症例ではニューキノロン薬との併用療法を行うというのが現在の方針である。

参考　Harrison's Principles of Internal Medicine 18ed　1410－1413

　　　感染症診療スタンダードマニュアル 第2版　405－409

　　　Scrub typhus: Clinical features and diagnosis、Scrub typhus: Treatment and prevention　up to date

      日本紅斑熱の発見と臨床的疫学的研究  馬原文彦

繰り返す発熱に対する鑑別としての遺伝性周期性発熱症候群

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繰り返す発熱に対する鑑別としての遺伝性周期性発熱症候群

自己炎症性疾患は自己免疫疾患と異なり自己抗体や抗原特異的なT細胞をあまり認めず、自然免疫の異常によって全身性の炎症が起こる疾患の一群である。このうち、間欠的に発熱のエピソードを繰り返す遺伝性周期性発熱症候群について調べた。遺伝性周期性発熱症候群には代表的な疾患として、家族性地中海熱（FMF）、TNF受容体関連周期性症候群（TRAPS）、高IgD症候群（HIDS）、クリオピリン関連周期性症候群（CAPS）がある。共通する病歴としては、発熱期間や周期はそれぞれの疾患で異なるものの、繰り返す発熱があり、その発熱発作に付随して（これも疾患により異なるが）腹痛、関節炎、皮膚症状などを認めることである。そして熱が下がると同時に他の症状も治まるという経過をたどる。腹痛を繰り返す場合は鑑別として慢性膵炎を、関節痛や皮疹を認める場合はSLE、成人Still病、関節リウマチを考える。確定診断はどれも遺伝子解析で行うが、治療はそれぞれで異なる。

・家族性地中海熱(FMF)       

炎症性サイトカインIL-1βを抑制する蛋白ピリンをコードするMEFV遺伝子変異が原因で、常染色体劣性遺伝形式をとり、90％の患者が20歳までに発症する。ユダヤ人・アラブ人・トルコ人など地中海系の民族に多いが、日本でも100例以上報告されている。発熱は数日間続く。他の３疾患と異なる症状としては、胸膜炎による片側性胸痛（40％）、足背・足関節・下腿の丹毒様紅斑（7〜40％）、運動により惹起される筋肉痛がある。予後に最も関わる症状はアミロイドーシスである。治療には発作予防とアミロイドーシス合併例では進行を抑制させる目的でコルヒチンが投与される。

・TNF受容体関連周期性発熱症候群(TRAPS)         

p55TNF受容体をコードするTNFRSF1A遺伝子変異が原因で、常染色体優性遺伝である。あらゆる人種にみられ、小児期に発症することが多い。特徴としては2週間以上発熱期間を認めることであり、5～6週間周期で発作がおこる。他の３疾患と異なる症状としては移動性有痛性紅斑（84％）、移動性筋肉痛（80％）、頭痛（68％）、胸膜炎による胸痛（40％）、結膜炎・眼窩周囲浮腫（44％）がある。TRAPSもアミロイドーシス（8％）を認めることがある。治療にはTRAPS患者に対して反応性の高いステロイドを用いて発熱発作を抑制する。また、TNF阻害薬であるetanerceptも発作を抑制するためこちらも治療に用いられる。

・高IgD症候群(HIDS)        

メバロン酸キナーゼをコードするMVK遺伝子の常染色体劣性の変異を認める。オランダ人に多いが、それ以外の地域にも患者は存在する。発症年齢の中間値は生後6ヶ月であり、1週間程度の発熱を4～8週間ごとに繰り返す。他の３疾患と最も異なるのは頸部リンパ節腫脹（94％）を認めることである。その他の症状としては頭痛（52％）、嘔吐、下痢がある。アミロイドーシスは認めないことが多い。確立した治療はないが、発作に対してNSAIDsやステロイド投与が有効であるとの報告がある。

・クリオピリン関連周期性症候群（CAPS）

CINCA症候群／Muckle-Wells症候群／家族性寒冷蕁麻疹を総称している。IL-1β産生を促進する蛋白クリオピリンをコードするNLRP3遺伝子の常染色体優性変異が原因で、新生児期に発症し、発熱期間は1～2日である。皮疹（蕁麻疹様発疹）・中枢神経症状（慢性髄膜炎）・関節症状（著しい低身長）を主徴とする。治療にはステロイドが無効であり、IL-1受容体拮抗薬anankiraが有効である。

【参考文献】

１）[Up to date] Clinical manifestations and diagnosis of familial Mediterranean fever

２）[Up to date]Management of familial Mediterranean fever

３）[Up to date] Tumor necrosis factor receptor-1 associated periodic syndrome (TRAPS)

４）[Up to date] Hyperimmunoglobulin D syndrome: Clinical manifestations and diagnosis，Management

５）[Up to date] Cryopyrin-associated periodic syndromes and related disorders

６）ハリソン内科学　p2432-2435

ニューモシスチス肺炎の診断と治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

ニューモシスチス肺炎の診断と治療

ニューモシスチス肺炎　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

真菌の一種であるPneumocystis jiroveciiによって引き起こされる肺炎。日和見感染症の一つである。

診断　

免疫抑制状態がリスク要因である。非HIVでは造血幹細胞移植、臓器移植、グルココルチコイド投与、生物製剤投与、HIVではCD4⁺T細胞200/μl未満などでは注意する。

症状として非HIV患者の場合、発熱（85.7％）、呼吸困難（78.6％）、乾性咳嗽（57.1％）(1)、HIV患者の場合、発熱(80~100％)、呼吸困難(95％)、乾性咳嗽(95％)があるが5～10%は無症状である(2).。非HIVでは急速に発症するが、HIVでは免疫反応が弱いため症状は緩徐に進行するという特徴がある。どれも非特異的症状であり、診断には至れない。

身体所見としては、呼吸音としてcrackleとrhonchiが最も一般的であるが、50％は正常であるので呼吸音が正常でもニューモシスチス肺炎を除外できない(2)。また鵞口瘡が伴うこともある。

患者のリスク因子、症状、身体所見からニューモシスチス肺炎を疑ったときに検査を行う。胸部X線ではびまん性の両側浸潤影が特徴的である。他に大葉性もしくは小葉性の浸潤影、嚢胞、小結節影、胸水などがみられることもある。しかし初期では４分の１が正常である(2)ため胸部Ｘ線が正常であってもニューモシスチス肺炎は否定できず、ＣＴを考慮しなければならない。

　CTでの特徴的な所見と感度として、すりガラス陰影(100%)、肺葉性病変(63%)、モザイクパターン(81%)、上肺野(50%)、あるいは肺内層優位(50%)などが見られる(3)。CTは感度が高く、多疾患との鑑別にも有用である。

　血液検査としてはLDH高値、β-Dグルカンなどが特徴的であるが、特にβ-Dグルカンはニューモシスチス肺炎に有用である。（感度93.2％、特異度86.1％）(3)

 画像診断でニューモシスチ肺炎が疑われれば治療を開始しつつ原因菌同定を行う。ニューモシスチス肺炎の確定診断は、臨床像が非特異的であるため原因菌の同定によって行われる。まず誘発喀痰細胞診、陰性の場合肺胞洗浄液の細胞診を行う。Grocott染色によって検出できるが感度は低く誘発喀痰では75%、肺胞洗浄液では80%である(3)。よってGrocott染色で陰性であってもより感度の高いPCRを行う必要がある。しかし、ＰＣＲは感度は高いが偽陽性も多いことに注意が必要である。肺胞洗浄液のPCRはHIV患者の34％、非HIV免疫抑制患者の24％肺疾患を持つ患者の16%、免疫機能正常の成人の13％においてcolonizationを反映して陽性になることに注意する(3)。また非HIVのニューモシスチス肺炎では菌量が少ないため陰性となりやすいことにも注意する。

治療　

	第一選択	代替薬
重症（PaO2<70mgまたはAaDO2>35mmHg）	ST合剤（trimethoprim/sulfamthoxazole） Trimethoprim換算で5mg/kgを８時間毎に静注	Pentamidine2~4mg/kg1日1回静注
軽症	ST合剤（trimethoprim/sulfamthoxazole） Trimethoprim換算で5mg/kgを８時間毎に服用	Atvaquone750mg1日2回服用

アレルギー、妊婦、出生体重児、新生児、グルコース-6-リン酸脱水素酵素（G-6-PD）欠乏患者〔溶血を起こすおそれがある〕のときはST合剤が使えない。よって代替薬をつかう。

画像診断でニューモシスチス肺炎が疑われた時点からエンピリック治療を行う。非ＨＩＶ感染者では14日間、ＨＩＶ感者では21日間投与する、HIV患者では反応に時間がかかるため治療の効果を判定するのに７日間は継続投与する。ＨＩＶ感染者の場合、ステロイドの漸減投与が有効であるが、非ＨＩＶ感染者の場合も、重症の場合グルココルチコイドの補助投与を行う。

＜参考文献＞

(1)Clinical picture of pneumocystis jiroveci pneumonia in cancer pationt

(2)Clinical presentation and diagnosis of Pneumocystis pulmonary infection in HIV-infected patients

(3)内科診断リファレンス　479-484

(4)ハリソン内科学第3版1461−1464

(5)Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of Pneumocystis pneumonia in non-HIV-infected patients

(6)Treatment and prevention of Pneumocystis pneumonia in non-HIV-infected patients

片山熱の症状と診断

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

片山熱の症状と診断

 

住血吸虫症

ヒトの住血吸虫症は、腸や肝臓に合併症を引き起こすManson住血吸虫(S.mansoni)、日本住血吸虫(S.japonium)や主に腎臓や膀胱に後遺症を遺すBilharz住血吸虫(S.haematobium)や腸や肝臓に障害をもたらすが、あまり一般的ではないメコン住血吸虫(S.mekongi)、インターカラーツム住血吸虫によって引き起こされる。

現在、毎年世界中で2億人が住血吸虫症に感染していて、20万人以上が住血吸虫症の感染により死亡しているとされている。流行地としては南米、カリブ海諸国、アフリカ、中東、東南アジアがある。日本では、1976年を最後に日本住血吸虫に新しく感染した例は報告されていない。

臨床症状

住血吸虫に感染したほとんどの患者は無症状である。流行地に在住していない人の臨床症状は寄生虫への免疫や感染強度の違いにより、流行地である発展途上国の臨床症状とは異なる傾向にある。

急性症状は、寄生虫への暴露に対する極度の免疫により起こるので、旅行者などの流行地に在住していない人により見られやすい。逆に、慢性合併症は寄生虫への暴露量の多い流行地に在住している人に起こりやすい。

急性症状

①沼地皮膚症

セルカリアの皮膚への侵入により、下肢や足に瘙痒を伴う丘疹状の紅斑が出現する。この症状は日本住血吸虫でより見られ、Bilharz住血吸虫では珍しい。

②片山熱

片山熱は寄生虫の侵入に対して2-8週の間に起こる過敏反応である。これは住血吸虫抗原や免疫複合体の過敏反応と考えられている。この症状はManson住血吸虫や日本住血吸虫でよく見られ、また、旅行者などでよく見られる。片山熱の症状は血清病によく似ており、熱・悪寒・筋肉痛・関節痛・口渇・下痢・頭痛などが起こる。リンパ節腫脹や肝脾腫は特徴的な身体所見である。これらの症状は2.3週間で消失するが、感染強度によっては項部硬直や昏睡、死にいたる場合もある。患者は好酸球が上昇しているが、これは感染の段階や強度、期間に関連する。

慢性症状

慢性症状は、感染する種によって異なり、腸・肝臓・泌尿器・神経系・肺の疾患が含まれる。

診断

住血吸虫症の診断は、虫卵の顕微鏡での試験、血清学的試験(住血吸虫特異抗体、住血吸虫抗原、ポリメラーゼ連鎖反応試験)、放射線画像の所見によってなされる。

顕微鏡で虫卵を発見するには1日に3000-6000の虫卵が必要であるので、感度はとても低い。

住血吸虫特異抗体は流行地ではあまり有用でないが、これまでに住血吸虫特異抗体を持っていないと思われる旅行者にとっては有用である。片山熱の急性期では抗体検査は陰性であるが、虫卵が認められるようになる感染後4-8週間後には陽性となる。住血吸虫抗原の検査は、研究においては現在の感染に対して有用であるとされているが、まだあまり用いられていない。ポリメラーゼ連鎖反応試験は、ある研究において感度94.4％、特異度99.9％とされている。

また、旅行者が住血吸虫症の急性症状である沼地皮膚症、片山熱を起こして帰国している場合に、診断の基本となるのは、患者の旅行歴・旅行地の地理的な情報・河川や湖沼への暴露歴・安全性を確認せずに摂取してしまった飲食物などを丁寧に問診することである。

参考文献

Up to date　Epidemiology, pathogenesis, and clinical features of schistosomiasis

Up to date　Diagnosis of schistosomiasis

HARRISON’S　INTERNAL　MEDICINE　18^th　Edition

感染症内科BSLレポート 肝膿瘍の診断と治療について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科BSLレポート　肝膿瘍の診断と治療について

 

【概要】　化膿性肝膿瘍は腸管の内容物が腹腔内に漏れ出て生じた腹膜炎に引き続いて起こることが多く、門脈を通じてまたは胆嚢感染から直接波及して生じる。糖尿病や膵・胆道系疾患の既往、肝移植などがリスク因子である。肝膿瘍全体の95%以上を細菌による化膿性が、残る5%未満をアメーバ性が占め、一部に真菌性を含む※1。化膿性肝膿瘍の起炎菌K.pneumoniae（最多）とE.coliが多く、両者の合計は約90%に達する※2。

　アメーバ性肝膿瘍の患者背景については、男性（頻度88%）・海外渡航歴（同81%）・梅毒既感染（同72%）・ホモセクシャル（同46%）である。また、免疫不全患者に対してはカンジダを含む真菌性肝膿瘍を考慮する。

 

【身体所見】　発熱（約90%）・腹痛（50~75%）・肝腫大（約50%）の順に頻度が多い（PLA’s triad）※3。

【診断】診断はCT（単純+造影）または超音波を用いた画像所見と、血液検査や血液培養検査を組み合わせて行う※3。各検査の感度は、白血球増多（73%）、好中球増多（90%）、AST上昇（58%）、ALT上昇（61%）、Bil上昇（57%）、血液培養陽性（67%）、腹部エコー（95.7%）、腹部CT（99.5%）※4である。尚、腹部造影CTの所見は、スムースな辺縁（92%）・辺縁の造影良好（92%）・円形/類円形（79%）の順に頻度が多い※5。

 

【治療】　膿瘍自体については、膿瘍径と内容物の性状により針吸引または経皮的/外科的ドレナージを用いる。抗菌薬は、下表の通り起炎菌に応じて選択する※6。

 

病原菌	1st Line Agent	2nd Line Agent
嫌気性菌	メトロニダゾール	ピペラシリン-タゾバクタム、アンピシリン-スルバクタム、イミペネム、メロペネム、 ドリペネム、クリンダマイシン
腸球菌	ピペラシリン、アンピシリン	バンコマイシン、ゲンタマイシン、 リネゾリド、ダプトマイシン、
黄色ブドウ球菌	セファゾリン（for MSSA）	バンコマイシン、リネゾリド、ダプトマイシン
コアグラーゼ陰性ブドウ球菌	バンコマイシン	ダプトマイシン、リネゾリド
連鎖球菌	ペニシリン、アンピシリン	第1/2/3世代セファロスポリン
緑膿菌	ピペラシリン、セフェピム、セフタジジム、ピペラシリン-タゾバクタム	イミペネム、メロペネム、ドリペネム、シプロフロキサシン
赤痢アメーバ	メトロニダゾール+パロモマイシン	チニダゾール+ヨードキノール
カンジダ	アムホテリシンB、フルコナゾール	ボリコナゾール、カスポファンギン、ミカファンギン
エキノコックス	外科的切除、PAIR procedure	アルベンダゾール

 

・参考文献

※1 医学書院　医学大辞典　第2版「肝膿瘍」より

※2 Comparison of pyogenic liver abscesses of biliary and cryptogenic origin. An eight-year analysis in a University Hospital.　

　　 -Swiss Med Wkly. 2005; 135: 344-51

※3 Pyogenic liver abscess  -http://www.uptodate.com/contents/pyogenic-liver-abscess

※4 Characteristics of pyogenic liver abscess patients with and without diabetes mellitus.　

-Am J Gastroenterol. 2010 Feb:105(2):328-35

※5 Diagnosis of bacterial hepatic abscess by CT.　-Hepatobiliary Pancreat Dis Int.2007; 6: 271-5

※6 Johns Hopkins ABX Guide from Unbound Medicine

医学書院　今日の消化器疾患治療指針　第3版「肝膿瘍」より

  HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 18^th Edition／ハリソン内科学　第4版

  Cryptogenic pyogenic liver abscess as the herald of colon cancer. 　-J Gastroenterol Hepatol 2012 feb:27(2):248-55

Analysis of 69 patients with amebic liver abscess.  -J gastroenterol.1996 Feb; 31(1): 40-5

「腹痛・下痢を訴える患者へのアプローチ」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

「腹痛・下痢を訴える患者へのアプローチ」　　

 

　アプローチとしてまず大切なのは問診で、しっかりと海外渡航歴やOPQRSTをふまえて問診を進めていく。痛みの場所は患者さん自身で指してもらうことも大切である。今回下痢も訴えることより以下のような疾患を挙げてみた。

	腸管外が原因	腸管内が原因
非感染症	内分泌・代謝系‥甲状腺クリーゼ、副腎不全、糖尿病性ケトアシドーシス、尿毒症、ホルモン分泌腫瘍、高カルシウム血症、AIP 消化器系‥膵炎、膵腫瘍 その他‥妊娠悪阻、子宮外妊娠、熱中症、尿管結石症、一酸化炭素中毒、ストレス	薬剤性（CDIなど）、食餌性アレルギー、消化性潰瘍、腸管虚血（虚血性腸炎、腸間膜血栓塞栓症）炎症性腸疾患（Crohn病、潰瘍性大腸炎）、腸リンパ腫、上部・下部消化管悪性腫瘍、吸収不良症候群、過敏性腸症候群、中毒（農薬、重金属、毒キノコ、ヒスタミン等）
感染症	敗血症一般、TSS（黄色ブドウ球菌）等Toxin関連疾患 後腹膜・骨盤腔内‥PID、卵管膿瘍、腸腰筋膿瘍、虫垂炎破裂後膿瘍 肝・胆道系‥肝炎、胆管炎、胆嚢炎 腎・尿路‥腎盂腎炎、腎膿瘍 肺‥横隔膜付近の肺炎、異型肺炎 その他‥小児中耳炎、熱帯熱マラリア	小腸型‥ノロウイルス、非チフス性サルモネラ、毒素原生大腸菌、コレラ、セレウス菌、黄色ブドウ球菌、ウェルシュ菌   大腸型‥腸炎ビブリオ、カンピロバクター、腸管出血性大腸菌、細菌性赤痢、エルシニア

時間軸による分類もあり、発症から2週以内の下痢を「急性」、4週以上持続するものが「慢性」と分類する。急性の場合重要なのは脱水状態かどうかの確認が必要である。

2週以内の急性下痢は警告症状があれば、炎症性腸疾患、腸管出血性大腸菌感染を考え、2週を超えてくると寄生虫やジアルジア症（ランブル鞭毛中症）なども鑑別疾患に入ってくる。4週を超えるものでは警告症状がなければ過敏性腸症候群、乳糖不耐症で、ある場合は便量を調べて、多量の水様便があればカルチノイド症候群、セリアック病などで、少量だが高頻度の排便だと潰瘍性大腸炎、感染性赤痢などである。

【参考文献】

　　Martin RF,Rossi RL.The acute abdomen;an overview and algorithms.Surg Clin North Am.1997;77;1227~1243

　　青木眞：レジデントのための感染症診療マニュアル第2版　医学書院

　　林寛之：腹痛の診断戦略　羊土社　　Marc S.Sabatine：Pocket Medicine   MEDSi

　　ローレンスティアニー、マークヘンダーソン：聞く技術上　日経BP社

これは傑作！の精神科テキスト

これは思わぬ拾い物だった、、、て献本いただいておいて失礼な話だけど、本当にそう。

 

　

アメリカの内科研修でも精神科（というかメンタルヘルス）を学ぶ。実際、ぼくの外来にもメンタルプロブレムを持つ患者はたくさんおり、いろいろな治療も提供している。

でも、「内科医のための」教科書はどうもしっくり来ていなかった。なんというか、「最低ここだけ知っといてください」みたいなミニマムリクアイアメント「しか」書かれていないので、精神科の世界観みたいなのが全然感得できないのだ。アメリカのテキストはこういうのが多い。

かといって、オーセンティックな教科書はハードルが高くてチンプンカンプン。とくに、「森田療法」とか「CBT」みたいな各論になると、一種の学派的な全能感丸出しで、そこが少しうさん臭い。

本書はなんと2009年卒業のドクターがまとめた精神科の教科書だ。その世界観がトポロジカルに追体験できるので、ノヴィスにはとてもよい。発達障害とアスペルガーの位置関係とか、神経症とボーダーと精神病の位置関係とか。DSMを解説したり、くさしたりする本は多いが、「なぜDSMができたのか」とその立ち位置を教えてくれる本をぼくはあまり知らない。各薬物の使い分けの微妙な違いや、併用療法の意味（併用療法に至ってしまう言い訳？、、、）も説明されていて、分かりやすい。精神科は「学派」が多いのが特徴だが、あちこちの「学派」に目配せが効いていてそこもノヴィスには有難い。日本の場合、伝統的に精神科は医局と教授によってやってることがバラバラな感があり、教科書もタコツボ的な印象を受けていたが、こういう本を見ると本当に日本はポスト医局時代に入ろうとしてるって気がして嬉しいです（まあ、夜明け前の薄明かり（薄暗がり）状態ですけどね）。

ぼくは専門家じゃないから、内的な妥当性は分からないけど、とにかくアウトサイダーとしてとても納得、と腑に落ちる教科書であった。

これまで、精神科のテキストで「すっきり」したのは春日武彦先生のいくつかの著書。これまで悩んでいた自分には朗報であった。それは「悩みが解決した」からではない。「何だ、悩むしかないんだ」と背水の陣を取れたためである。本書にも、そういうすっきり感がある。

どうしてかというと、本書のもう一つの特徴でもあるが、「分からないところ」が明確に示されているからだ。理論もモデルも薬物も、分からないところは大きい。入門書は普通、「分かっているところ」しか出さないから、全能感は示されるけど、どうもムムムなところがある。本書はそういう意味ではとても誠実だ。これは、うちの回診みた人は分かりますね。多くの問いは、「それは岩田には分からない。分からないことだけは分かっている」的な煮え切らない回答になる。でも、突き詰めていくとそんなのばっかしですよね、普通。

癒し系の軽やかな文章でとても読みやすいが、結構毒も振りまいている。その毒も「そうだよね」の納得な感じ。刺されないでくださいね。