楽園はこちら側

ベイズって異端だったんですね。

　

 

驚くべき本書。ドーマク以来の驚きです。医療者は絶対必読（表現間違ってますけど、そういう大げさな気分）！

ドレフェス事件、ジョン・スチュアート・ミル、カール・ピアソン、フィッシャー、ユーボートとエニグマ、そしてチューリング、、、、イアン・フレミング！　サヴェッジとコーンフィールド。たばこと肺がんの因果関係。キンゼイ・レポート！著者判別、選挙速報、マルコフ連鎖モンテカルロ法、スパムフィルタ、電子翻訳。なんという驚きのつながりでしょう。それにしても、フィッシャーってタバコ会社のコンサルタント・フィーをもらってたんですね。あと、フィッシャーの仮説に従えば、原発事故は起こりようがなかった、、、、

「科学」やオーソリティーが後ろ向きにみるといかに根拠薄弱なものかが、ベイズ論争でよく理解できますよ。あと、本書を読むと、エキスパート・オピニオンを下位概念とするエビデンスのヒエラルキーがいかに陳腐なものかも分かります（これは前からずっと繰り返し言ってること）。それこそが、まさにベイズの事前確率なのだから。

若々しくてオーソドックス。ドクターこばどんの感染症道場

　

著者献本御礼。書評依頼されたのですが、出版社の許可をいただいてこちらにも転載します。

2006年、聖路加国際病院のチーフレジデントだった西原崇創先生が「そこが知りたい！感染症一刀両断！」を上梓されたときは、「すごい若手が出てきたなあ」と嘆息したものだ。その西原先生が、やはり聖路加でチーフレジデントを務め、エモリー大学で感染症科フェローを修了した小林美和子先生とタッグを組んで出したのが本書である。
　タイトルは派手だ。章の頭に4コマ漫画のイントロがある。カラーの図表や写真も多い。文体はブレット方式（箇条書き）に編集してあり、口調も丁寧（ですます調）で読みやすい。著者らに似つかわしく、若々しいテキストだ。
　しかし、表面的な目新しさにだまされてはいけない。内容を読むとこれがとてもオーソドックス。基本に忠実に、感染症の診断から治療までのプロセス、「原則」が丁寧に説明されている。日本の感染症診療は瑣末でテクニカルな部分よりも、こうした「基本」がおそろかになりがちだ。本書が診療現場に寄与するところは、非常に大きい。
　感染症学、微生物学、ワクチン学、抗菌薬学などの基本的な内容が網羅されている本書は、いわばMandell、Versalovic、Plotkin、Kucersといった「バイブル」のダイジェスト版といってよい。著者らがこうしたオーソドックスな教科書を繰り返し読み、日々の診療に取り組んできたかの証左である。ちゃんとした教科書をきちんと読んで臨床の研鑽を積むのは基本であり、「当たり前」なのだが、その当たり前のことが出来ている臨床医が、日本にどのくらいいるだろうか（特に感染症の分野で）。
　具体的な検査の出し方、抗菌薬の投与量も明示してあり、勉強のための本としてだけではなく、診療のマニュアルとしても活用できる（錠剤やバイアルの写真まで載っている！）。マニアックなサイドストーリーも多い。若手・学生向けに書かれたであろう本書、ぜひシニア・レベルにも一読してほしい。

リアル・ナイチンゲール

　

献本御礼

なにしろ、ぼくは感染症屋ですからね。衛生観念を現場に導入したナイチンゲールについては並々ならぬ関心があります。

なので、彼女についてはいろいろ調べていましたが、今までのナイチンゲール像はまさに「偶像」。看護の聖人扱いされて、まったく無謬の存在として祭り上げられている現状に、「うーむむ」な感じでした。

そこででてきたこの「ナイチンゲール伝」。「まんが　医学の歴史」の茨木保先生の最新作だ。

現実のナイチンゲールは家族と折り合いがつかず、病人にも（かなり）冷淡で、他者の言葉に耳を傾けないところもあり、欠点ありありな人物であった。自身も心身に不安定で、一緒に働いていたら「ちょっとなあ」と敬遠するタイプだったと思う。でも、そのような人間的な欠点そのものが彼女を魅力的な人物にしている。そういう視点が漫画の素晴らしいところであり、茨木先生の素晴らしいところでもある。女神でも天使でもない、人間であるナイチンゲールの魅力が本書には満ちている。こういう本が出てきたあたり、またそれが漫画であるあたり、医療の世界も少しずつ成熟しているような気がして、嬉しい読書でした。

全ての産業医と、プライマリケア医に。トラベルクリニック

医学界新聞でも紹介しているが、これはよい本ですねえ。

 

 

　

こんだけ海外旅行や海外出張、海外在住が普遍的なのに、トラベルメディシンはまだまだ「感染症の領域」と勘違いされていることが多い。非感染症のほうがコモンであり、むしろ産業医とかプライマリケアに属するところが大きい。海外にはよい教科書が多いが、日本の疫学や法制度を加味した教科書が望まれていた。本書は、国内においてはもっとも網羅的な基本的教科書だと思う。予防接種の同時接種を推奨しているなど、その考え方は基本的。感染症も頻度と重症度を星をつけていてリスクに対する基本的なコンセプトがしっかりしている。空港における透析バック交換場所まで提示されていてとても具体的だ。日本の医学書も、本当に質が高くなってきましたね。

 でも、こっちも悪くないですよ、、、と宣伝。時差ボケやインスリンの打ち方など、基礎疾患への対応はこっちのほうが詳しいですし、全体のボリュームも大きいです。リファレンスとして、併せてどうぞ（宣伝ですから）。

 

抗菌薬マスター戦略 改訂版でました。

 

 

以下、序文を転載します。

 

内科系教科書の賞味期限はだいたい5，6年です。Antibiotic Basics for Clinicians原書版が出たのが2007年、日本語訳の「抗菌薬マスター戦略」が出たのが2008年です。そろそろ、バージョンアップの時期ということです。
　本書は細菌学、薬理学（抗菌薬学）といった基礎医学的領域と、臨床医学（感染症学）がバランスよく融和されたとてもよい入門書です。
　臨床感染症学の教科書では、抗菌薬の基礎的な知識を端折っていることが多いです。例えば、「なぜ」カルバペネムがこんなに広域なのか。なぜ第５世代のセフェムはMRSAにも効果があるのか。そんなことは、例えばサンフォード・ガイドには書いてありません。つまり、そういう知識はなくても、日常診療は可能なのです。
　でも、「なぜ」という疑問を持つ姿勢は臨床医にとってとても重要です。頭痛に頭痛薬、不眠に睡眠薬ではなく、「なぜこの患者は頭を痛がっているのか」「なぜこの患者は眠れないのか」とさらに深く追求することで、患者の真の問題に迫ることが可能になります。「頭痛薬」では得られない真の回答、側頭動脈炎や髄膜炎や脳腫瘍の診断はそのようにしてもたらされます。「睡眠薬」では得られなかった患者の生活上の不安や、むずむず足症候群の存在が分かるかもしれません。
　抗菌薬の構造式を暗記することに臨床上の意味はほとんどありません。でも、構造式のどこがこの抗菌薬のレゾンデートルになっているのか、追求する知的好奇心はメタなレベルで感染症診療の質を高めてくれるものと監訳者は思います。
　本書はまた、臨床医学的なまなざしもきちんとカバーしています。「人間は試験管ではない」のです。だから、本書は教えてくれます。いくらin vitroで感受性があっても腸内細菌群にセフェムが使えない（こともある）と。非定型病原体にクリンダマイシンは「やめておけ」と。緑膿菌感染と分かっているのにピペラシリン・タゾバクタムを用いるのは臨床的に「無意味だ」と。
　本書は、基礎医学的な知識が、単なる知的遊戯に終わらないよう、あくまで本書は臨床家に、臨床医にならんとする学生のために書かれた教科書なのです。
　もちろん、臨床家とは医師だけではありません。看護師、薬剤師、検査技師たちにとっても本書は有用な教科書です。
　本書の練習問題を、監訳者は医学部4年生の問題解決型実習などに用いています。そういう使い方もありますから、指導医の方はぜひご参照ください。ところどころにちりばめられた蘊蓄やユーモアも、本書を類書から区別させる、ある種の特別さを醸し出しています。

読者の皆さんが本書をいろいろな意味で楽しく読んでいただけますよう、お祈り申し上げます。

2013年12月　岩田健太郎

ノロウイルスの対策法、、、はあるか？

神戸新聞に１７日に出しました。ここに再掲します。

 

毎年冬になると、ノロウイルスによる胃腸炎が流行します。日本のみならず、世界最大の嘔吐・下痢の原因です。１月２８日のテレビ報道によると、米国のクルーズ船内でノロウイルスが原因と思われる嘔吐・下痢が６２６人に見られているそうです。

ノロウイルスは非常に感染力が強く、発症もしやすく、消毒にも強いという非常にやっかいな病原体です。免疫もつきにくいので何度も感染、発症しますし、ワクチンも開発できていません。有効な治療薬も存在しません。徹底的な消毒や手洗いが重要とされていますが、それくらいしか対応策がない、という意味でもあります。現段階では、ノロウイルス感染症を完全に予防するのは不可能でしょう。

とはいえ、今より少しましになる方法を提案します。昔の微生物学者、ルイ・パスツールは「病原微生物は自然発生しない」ことを証明しました。感染症には感染経路が必要で、その経路を最小限にすれば感染症は減らせます。

ノロウイルスの場合、特に問題になるのが飲食物、そして人の「手」です。１月２８日の新聞報道（ウェブ）によると、浜松市の小学校で発生したノロウイルスによる集団食中毒は、給食用の食パンの検品時に感染が広がった可能性が高いと言います。焦げ目や油かすの付着がないか調べるため担当者がパンの裏表を確認していたそうです。

こうした業務を全廃すれば、感染症のリスクは若干は減らせます。感染症の原因は肉眼では見えません。ちょっとくらいのパンの焦げ目や油かすなんて、健康への影響はほとんどゼロです（毎日大量に食べれば別ですが）。どうしても気になる子どもは、自分で確認して取ればよいだけの話です。形式的な手続きや、見た目にこだわるから、本質的な失敗をするのです。形式が本質をしのぐ失敗例は、日本には数多くあります。

もう一つ、ノロウイルス腸炎やインフルエンザにかかった人は、回復するまで家でしっかり休養をとり、学校や仕事に行ってはいけません。上司の理解が得られず病気のままで仕事を強いられている患者を目にします。「仕事はどうしても休めない」と言われる人が多いですが、その人が職場で感染を広め、多くの患者を作ってしまったら、かえって業務は滞ります。長期的に考えれば、１人の病欠は、感染症の集団発生よりもはるかにましです。

ノロウイルス腸炎には特効薬がありませんが、しっかりと水分を補給して脱水を防いでいれば数日で自然に治る病気でもあります。水分補給ができる人は水分をとって病院に「行かない」ことも大事です。患者から感染した医者や看護師が大量発生すると、医療の維持もままなりません。そういう視点も大事です。

必携、「ジェネラリストのための内科診断リファレンス」

　

献本御礼。

さて、本書を読み始めて数ページで何をしたかというと、すぐに感染症内科実習の必須教科書に指定した。チュートリアル部屋と初期研修医部屋にも購入するよう提案。できれば、神戸大病院内科系（救急含む）指導医全員に配って回りたいくらいである。

本書は「レファレンス」であるから、本来は必要に応じて辞書的に読む本なのかもしれない。しかし、頭からお尻まで通読するのも、悪くない。すでに了解済みのところはとばしながらではあったが、あっという間に読み通せた。下手な小説よりも遥かにページターナーな本である。

しかし、内容は実に重厚である。本書は上田剛士先生の単独書であり、かつ酒見英太先生の監修が入っている。引用されていないものも含めると１万以上の論文を参照しているという。洛和会で７年近くかけての大著である。単独著でこれだけ重厚、エンサイクロピディックな本というと、青木眞先生の「マニュアル」、Marino、Cunha、Cope(Silen)、などが思い出される。しかし、感染症や集中治療といった一領域のみならず、外科や精神科も含めてこれだけの膨大な文献を読み通せるドクターはちょっと存在しないのではないだろうか。

本書は診断に力点を置いた本である（もっとも、治療についてもかなり詳しい言及がある）。診断学の本というとSapiraにせよWillisにせよ病歴と診察が中心のことが多い。本書もまた、病歴聴取と身体診察の徹底においてはこれらに引けを取らない。

（失神は）病歴、身体所見、心電図を合わせれば、ほぼ１００％で心原性失神を検出することが可能である。P23

重度の大動脈弁狭窄症、閉塞性肥大型心筋症、肺高血圧、心房粘液腫や血栓による閉塞は、病歴と身体所見および心電図で通常は異常が指摘できるので、これらに異常がなければ心エコー検査は必須ではない。p24

(脳血管疾患について）頭部CTも脳波も頸動脈エコーも疑いが低ければ行わなくてよい。p25

が、同様に本書は各種の検査についても価値ニュートラルである。検査に関する言及も実に多い。要はちゃんと診断できることが大事なのだ。

(急性腹症について）重篤と考えても診断がはっきりしなければCT検査が有用である。p72

腫瘍マーカーについても価値ニュートラルである。一般に（一部の例外を除き）、腫瘍マーカーは腫瘍の診断やスクリーニングには有用ではない（治療効果の判定やフォローに有用）が、現場では診断目的で乱用されている。しかし、使い方によっては診断にも役に立つらしい。例えば、癌性腹膜炎におけるCEA腹水／血清比（p177)、癌性心嚢水におけるCEAやCYFRA21-1(p223)、肺非小細胞がんにおけるCYFRA21-1や小細胞癌におけるProGRPなど。p559

日本の医療は診断に弱い。それは、医学部や初期研修において診断学をシステマティックに教わっていないからだ。神戸大でもそうだし、全国の医学生に聞いても、きちんとした診断アプローチは教わっていない。外国の医学生と比較するとその差は歴然としている。いやいや、診断学講義はある、という人もいるかもしれないが、そのほとんどは「検査学」である。MRIのメカニズムとか、心電図の読み方とか。

診断的アプローチは、患者の訴えから系統立てて問題点を整理し、アセスメントをたて、そして妥当に検証することを言う。しかし、指導医・専門医クラスですら系統的な診断を苦手とすることが多い。自分が診た患者の集積から、経験値だけで診断しようとする。だから、自分の科（臓器）の病気のミミックに無関心だったり、検査属性を勉強せずに検査陽性例だけを相手にしていることが多い。「○○が陰性なので、なんとか病は否定的です」とその病気のスペシャリストがさらっと言い切ってしまう誤謬は驚くほど、多い。その場合、検査や診察所見の尤度比など吟味されず、構造的な見落としが行われていたり、抗菌薬やステロイドのヤケクソ療法で問題がうやむやにされている可能性が高い。診断アプローチについては、教科書的に、系統だった勉強が必要なのである。しかし、すでに指摘したように日本の内科の教科書は、その辺がとても弱い。本書はその欠落を補完する意味でも、価値の高い本である。

多いけれども見逃されやすい心因性疾患についても記載があるのも素晴らしい。Hoover signとか、Babinski trunk-thigh testとか、勉強になります。例えば、以下のような情報も役に立つ。

PSVTが確認されている患者の67%がDSM-IVのパニック発作の診断基準を満たす。（中略）心因性の動悸は除外診断によってのみなされるべきである。p14

本書はきわめてクール・ヘッドな本だが、同時に熱いハートの本でもある。このへんも上田先生らしさがでていてよいと僕は思う。

病歴聴取と身体診察はくまなく・繰り返し・しつこくが基本であり王道である。p40

（輸液や栄養について）実際には緻密な計算も患者の個人差の前には無意味であり、大切なのは患者の評価と再評価である。p55

本書のもう１つ素晴らしい点は日本と日本人における疫学データも丁寧に調べていることだ。UpToDateやDynamedばかり使っていると、失敗するわけで、やはり元文献を丁寧に探して調べるって大事ですね。

（反応性関節炎などについて）日本人では（HLA-B27の）保有率が0.1%-0.5%と低いため、陽性であれば診断的価値は高いと思われる　p403

日本人のぶどう膜炎は特発性が最も多く、次いでサルコイドーシス、Vogt-小柳-原田病、ベーチェット病の３つが多い。p682

通常、「エビデンス」というと、治療に関するエビデンスをさすことが多い。要するに、RCTである。大きなお金が動き、製薬メーカーが関与し、インパクトファクターの多い有名誌に論文が掲載される。一方、診断に関するエビデンスは小さな雑誌に載ることが多い。JAMAのような「まとめ」を参照するか、上田先生のように根気づよく、好奇心豊かに、コツコツと調べ上げねばならない。本書は内科領域のみならず、国内外のあらゆる領域の専門誌を参照しており、その点は驚異的だ。

日本では8,275例の法医解剖の0.8%が腹上死で、心原性が50.7%、97%が男性[Nihon Hoigaku Zasshi. 1963 Sep; 17: 330-40]

1963年の日本法医学雑誌掲載論文を探して、腹上死の疫学を調べるなんて、上田先生以外にはできないのである。

クリニカルパールも多い。

LDH単独上昇が見られた場合は腎梗塞を必ず鑑別に上げる。p373

ラーメンを食するなどの軽度の過換気で起こる（失神は）もやもや病を考える。p28

（たぶん酒見節と思われる）マニアックなネタも多い。

腸閉塞で放屁がないのは90%で、(中略）排便だけでなく放屁の有無も必ず確認したい。p78

鼠径リンパ節は特に素足で生活している人では健常者でも1-2cmのサイズになりうる。p6

本書はエキサイティングな本でもあるが、反省を促す本でもあった。無症状のフリーエアーは診療上観察するが、その原因を調べたことはなかった。p87　自分がいかに臨床上の疑問をほったらかしにし続けていたか、痛感させられた。襟を正して、また勉強して参ります。