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「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得14] そもそも高血圧に薬は必要か

高血圧の治療は、血圧を下げること「そのもの」のために行うのではありません。血圧が高いままほおっておくと、心臓、脳、腎臓などにダメージを及ぼし、場合によっては死んでしまうというのが問題なのです。とくに心筋梗塞と脳卒中が問題ですね。
　一般的に、上の血圧が140mmHg、下の血圧が90mmHgを超える場合は「異常」な血圧とされます。ただ、高齢により血管が硬くなると、下の血圧はかえって下がってくることもあります。その場合、「上の血圧としたの血圧の違い」が大きいほど、まずいということになります。
　高血圧の治療は、いきなり薬とは限りません。適切な運動、太り過ぎの人はダイエット、食べ過ぎの人もダイエット、塩分摂りすぎの場合は少し塩分を減らすと、血圧は下がってきます。
　で、べらぼうに血圧が高い場合は血圧の薬を飲んだほうがよさそうです。多くのばあい、その薬は2種類かそれ以上になることが多いです。
　が、問題は「軽い」高血圧です。外来では、こういう患者さんを診ることも多いです。　
　たとえば、上の血圧が140から149mmHgの軽い高血圧の患者さんを薬で治療すべきか。こういう「軽い」高血圧には効果がないことが、最近の研究で示唆されています（Cochrane Database Syst Rev 2012;(8):CD006742）。
　で、「ほどほどに」血圧が高い、具体的には上の血圧が150から160mmHgの場合、には大きな研究がいくつかありまして、どれも薬の治療は効果的でした。
　そのひとつ、MRCトライアル’Br Med J (Clin Res Ed). 1985;291(6488):97.）を紹介します。高血圧を薬で治療した場合としない場合では、薬を飲んだほうが、心臓病の発症率が低くなりました（ただしその差は1.5%)。また、男性の死亡率は下がりましたが、女性の死亡率はかえって上がってしまいました！全体では、死亡率の低下は認められなかったのでした。というわけで、「ほどほど」に血圧が高い場合の薬の利益はあるんだけど、「微妙」という感じです。
　ということで、血圧がちょっとは高いんだけど、「べらぼうに」高いわけではない場合、薬を飲まない、という選択肢もあるかもしれません。前回示したように、高血圧の治療薬はいろいろ副作用があったりして良いことばかりとは限りません。薬の利益の大きさ、副作用の問題の大きさ、これを天秤にかけて考えることが大事です。そして、運動や食事療法だけで、薬を使わない、という選択肢があることはとても重要だと思います。
　
とはいえ！

　では、血圧がそんなに高くなければ絶対に薬は必要ないかというとそうではありません。たとえば、上の血圧が140mmHg以下でそんなに高くない患者さんでも、糖尿病や心筋梗塞など、重要な持病がある患者さんだと、薬で治療すると心臓病にかかりにくく、死ににくくなると言われています（JAMA. 2011;305:913-922)。動脈硬化のある患者さんだと、前回紹介したACE阻害薬やARBを血圧が正常な患者さんに使っても心臓病や脳卒中が減るという研究もあります（Eur Heart J. 2012; 33:505-514)。
　というわけで、「ちょっと血圧が高いだけ」の患者さんなら、薬なしという選択肢はありますが、糖尿病や心臓病など、持病が重なっていくと薬の価値はだんだん高まっていくようです。
　近藤誠氏は「医者に殺されない47の心得」（アスコム）のなかで、現在高血圧治療を批判し「数値だけ見て、「病気」と信じてはいけない」と書きました。まったくそのとおりだと思います。見るべきは患者です。あなたが高血圧の薬を飲むべきか、はあなたがどういう患者かによって変わってくるのです。なんでもかんでもARB、というのがよくないのはそのためです。血圧の薬は製薬メーカーや医者の陰謀だ、というのもよくないのはそのためです。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得13] 高血圧の治療薬 そのいびつさ

医薬品で一番売れているのは、高血圧の治療薬です。１位はブロプレス（武田薬品）、２位はディオバン（ノバルティスファーマ）。どちらも2012年の売上は1000億円以上という、超ヒット商品です（https://www.mixonline.jp/Article/tabid/55/artid/43873/Default.aspx）。
　ブロプレスもディオバンも、高血圧の治療薬です。高血圧の薬にはいくつかグループがあり、ブロプレスやディオバンはARBというグループに属しています。AKBじゃないですよ。
　ARBとはアンジオテンシンII受容体拮抗薬の英語の頭文字をとったものです。レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系というアブラカタブラなおまじないっぽいホルモンの系列に横槍を入れて、血圧が下がるというわけです。
　世の中には血圧を下げる薬はたくさんありますが、ではなぜブロプレスとディオバンのようなARBが日本でバカ売れしているのか。まさか、医者がAKBと勘違いしていたとは思えません。
　2012年の世界の医薬品売り上げランキングを見ると、日本で1位、2位を独占していたARBは10位以内にも入っていません（https://www.mixonline.jp/LinkClick.aspx?fileticket=8YphFo68LI8%3d&tabid=60）。
　世界的には、高血圧の治療薬で一番推奨されているのはサイアザイド系利尿薬です。臨床医学のエビデンスをまとめたデータベース、「Dynamed」でもこれが第一推奨薬です。商品名でいうと、フルイトラン（塩野義）などです。ぼくも外来で血圧の高い患者に最初に処方するのは、たいていこれです。ちなみに、本稿執筆時点でもフルイトラン1mgの薬価は9.6円。最大量の8mgを使っても100円にもなりません（http://www.e-pharma.jp/allHtml/2132/2132003F3039.htm）。3割負担でも患者さんの負担額はとても少なくて済みます。ブロプレス8mg錠が140.40円で、もすこし増量も可能です。どうせ出すなら、お値段が安い薬のほうが患者さんの懐が痛まなくて済むのにねえ。
　Dynamedによると、アメリカのガイドラインでは、基本的にサイアザイド系が第一選択、心筋梗塞とかがあればβブロッカー（これも高血圧治療薬のグループ名）、腎臓が悪い時はACE（エース）阻害薬か、ARBとなっています。英国のガイドラインでは、55歳未満であればACE阻害薬かARB、55歳以上であればカルシウム・チャネル・ブロッカー（これまた高血圧治療の薬グループ）かサイアザイド系となっています。日本高血圧学会はなぜかACE阻害薬かARBが第一選択薬で、そのくせACE阻害薬は全然売れなくて、ARBの一人勝ちなのです（http://www.jhf.or.jp/a&s_info/guideline/kouketuatu.html）。ACE阻害薬とARB間には治療効果の差はないと考えられているにも関わらず、です（前田幸佑ら. 降圧薬の薬剤比較. Evidence Update 2013. 南山堂. 12-15)。
　まず、なぜACE阻害薬はこんなに売れないのか。ひとつには、副作用の問題があります。ACE阻害薬は、咳を起こしやすいという困った副作用があり、その点でARBが優っているのです。でも、最初に（比較的）安価なACE阻害薬を使って、咳が出なければそれでいく、というのもひとつのやり方です。
　そもそも咳というのは、ものが肺に入って行かないようにするための体の防衛能力です。老人になると、咳をする能力が落ちてきて、口の中のものが胃に入らずに間違えて肺に入ってしまうことがあります。それで肺炎になるのです。ACE阻害薬はARBと比べると肺炎を起こしにくくなるという研究もあります（BMJ.345: e4260, 2012)。長所と欠点は裏腹なのですね。
　もうひとつ、日本でARBがバカ売れしているのは、日本で行われた大規模な臨床試験で、ARBの効果が示されたからです。Jikei Heart Studyとして有名なこの研究は、慈恵医科大学が中心になって行われ、ディオバン（バルサルタン）を飲むと、心臓病になりにくかったり、脳卒中を起こしにくいことが示されたのでした（Lancet. 2007Apr 28;369(9571):1431-9.)。
　
ところが！

　そのディオバンを使った別の研究、Kyoto Heart Studyが「データに重要な欠陥がある」ことを理由にすでに発表された論文を撤回したのです。さらに、ディオバンを販売しているノバルティスファーマの社員が、データ解析にこっそり関わっていたことも判明し、大スキャンダルとなりました。
　そして、上述のJikei Heart Studyもデータが不自然に揃いすぎている、という理由からそのデータの信憑性が疑われています（The Lancet, vol 379, 9824, Page e48, 14 April 2012)。
　まあ、この問題はまだ未解明な点が多く、その闇がどのくらい深いのかもぼくには分かりません。
　ただ、他の薬同様、高血圧領域においても、日本の医者は製薬メーカーのマーケティングに上手に騙されて高い新薬に手を出していること、その製薬メーカーは、医者たちが信じ込んでいるほどナイーブで患者さんの利益だけを考えているわけではないことは、容易に理解出来ます。
　医者って、知能指数が高くて、ついでにプライドが高い人が多いですからね。「自分だけはだまされるもんか」と思っている人って多いんです。製薬メーカーの説明会には出ないように、とぼくはいつも他の医者に勧めるのですが、ほとんどの医者は「いや、俺はメーカーのデータをきちんと吟味できる。だまされたりはしないよ」とおっしゃいます。
　でも、「おれはだまされないよ」という信念がある人と、「おれはだまされているかもしれない」と不安に思っている人。どちらのほうが簡単に騙せると思います？実際、Jikei Heart Studyのデータの不自然さに気づいた日本の医者は極めて稀有で、「日本初のエビデンスが出た！」と多くの医者たちは大喜びしていたのです。
　ちょっと古いデータですが、2001年にアメリカでは製薬業界が8万8千人ものMR(製薬メーカーのセールスマン）と55億ドルを使ったそうです（マーシャ・エンジェル　「ビッグ・ファーマ」篠原出版新社. 2005)。こうした巨大な人的、金的支出が、製薬メーカーの慈善行為として行われていると考えるのなら、そりゃ、ナイーブな発想にすぎるというものです。それだけの支出をしてもなお、より大きな収益が得られるからやっているんです。ビジネスですから。年間55億ドル費やしても、より大きな儲けが得られるということは、我々医者がどれだけ（データや論文ではなく）マーケティングに騙されて薬を処方しているのかは、あきらかです。
　
とはいえ！

　ARBが使っちゃいけない薬か、といわれるとそういうわけじゃありません。僕自身、自分の患者さんに出していることもあります。
　サイアザイド系の薬の最大の弱点は、尿酸値が高い人に使うと、さらに高くなってしまい、痛風発作のリスクを高めてしまうことです。もともと尿酸が高い人や痛風発作を起こした人には、出しにくいです。
　ACE阻害薬の咳でこの治療を断念する人は、います。そういうときは、ぼくも無理せずに別の薬に切り替えます。
　βブロッカーは心筋梗塞や心不全のある人にはとてもよい薬ですが、フラつきが起きたりして、老人につかうときは転ばないよう、神経を使わねばなりません。
　カルシウム・チャネル・ブロッカーは、足がむくんだりして中止することがときどきあります。
　というわけで、高血圧の治療薬ってあれやこれやの副作用があって、万人に使えるものはそんなに多くないのですね。比較的副作用が少ない（でも値段が高い）ARBに走りたくなる気持ちも、全然分からないではありません。
　でも、やはり何でもかんでもARBというのはちょっと芸がなさ過ぎますね。というか、そもそも高血圧って本当に、そんなに薬で治療が必要なんでしょうか。
　そのへんの「そもそも論」も少し考えてみようと思います。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得12] 末梢循環改善薬は、何を循環させてるの？

糖尿病は血管をボロボロにします。足の血行が悪くなると、足が腐ったり、最悪切り落とさねばならなくなることすら、あります。また、そこから神経の病気が起きて足がとても痛くなることがあります。足を痛がる糖尿病患者さんは、本当につらそうです。
　で、この痛みに対しては、けいれんの薬とかうつ病の薬を応用させて治療することが多いです。もちろん、糖尿病そのものの治療も大事ですが。
　ところが、ぼくがアメリカから日本に帰ってきたとき、使ったことのない薬を多くの医者が処方しているので驚きました。何この薬？
　それは、末梢循環改善薬。プロスタグランジンという物質に似た薬で、血管を広げたり、血小板という血を固める物質の効果を弱めたりして、「血流を良くする」んだそうです。
　理屈はいいでしょう。でも、それって本当に効くの？
　日本で出されている末梢循環改善薬はオパルモン（小野薬品）などです。
　PubMedという医学論文のデータベースで、この薬が糖尿病にどのくらい効くのか、「エビデンス」を調べてみました。
　オパルモン（limaprost)で、見つかった、関係有りそうな論文はひとつ。ところが、これは症例報告でして、腎臓のもともと悪い糖尿病患者に使うと、むしろ腎臓はさらに悪くなったよ、というものでした（Diabetes Res Clin Pract. 1992 Jun;16(3):233-8.)。
　ええーっ！こんだけしか臨床データないの？じゃ、なんでこの薬承認されたのよ、、、とびっくりしたぼくは、独立行政法人医薬品医療機器総合機構（PMDA）の評価文書を読んでみました（http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/3399003F1073_1_09/）。すると、オパルモンらが血管閉塞に効果があるという判断根拠となった臨床試験が2つあることが分かりました。が！しかし！そのうち１つはメーカーの社内資料。そんなの採用基準に入っちゃうわけ？
　で、もう一つの論文はネットで入手できないので図書館でゲット。チクロピジンという昔の抗血小板薬とのガチンコ比較試験でした（医学のあゆみ,138：217,1986）。全体に、チクロピジンとの臨床効果は引き分けで、例えば疼痛改善度は40% vs 41%、、うーん、ぱっとしないじゃないか。
　ちなみに、このチクロピジン（パナルジン）は白血球や血小板といった血液細胞を減らしてしまう重要な副作用のため、現在医療現場で使うことはほとんどなくなりました。末梢循環不全に効果がある、という臨床試験も見つけることができませんでした。
　というわけで、プロスタグランジン系の末梢循環改善薬って何を循環させているかというと、医療費を循環させているだけのようです。
　それにしても、PMDAができたのが2001年。それまでは厚生省（現厚生労働省）が医薬品の審査を担当していました。80年代の元論文を読み返すと、その審査が実にズサンであったことが伺われますね。
　ま、昔のことは仕方ありません。それよりも、そんな昔のズサンな臨床データを、今も引きずって現場で使っている方がずっと問題だと思います。

とはいえ！

　じゃ、末梢循環改善薬がまったく無意味かというとそうではありません。
　たとえば、整形外科領域の、脊髄（背中の神経）が狭くなる病気があります。これも足が痛くなるのですが、これにはlimaprostが効果があるという臨床試験があります（Spine. 2009 Jan 15;34(2):115-20.)。また、beraprostという別のプロスタグランジン類似体（ドルナーなど）では、最近糖尿病性ニューロパチーの痛みにも効くという臨床試験が出て来ました（Diabetes Obes Metab. 2013 Feb;15(2):185-8）。
　というわけで、医薬品とは、「どの」薬を「何に」対して使うか、によってそれが効くとか効かないとかの評価が別れてきます。全肯定したり、全否定するのが危険なのもそのためです。
　内海聡氏は、「医学不要論」（三五館）の中で、「認知症薬の多くはアセチルコリン阻害作用を持っている。（中略）サリンや有機リンと呼ばれる物質は猛毒として有名だが、これもアセチルコリン阻害物質であ る。（中略）基本的な機序が同じだと聞いた時に、一般の人は何を想像するか。（中略）おそらく事実を聞けば聞くほどに、それを飲みたいという人は減るだろ う」（原文ママ　49ページ）と述べました。このような、「アセチルコリン（エステラーゼ）阻害作用」というだけで、認知症薬とサリンを同列に扱ってしまうのがいかに危ない過剰な一般化か、ということはわかっていただきたいのです。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得11] なんでバカ売れ？DPP-4阻害薬

さて、前回に続いて糖尿病の話題です。
　糖尿病には1型と2型があります。前者は基本的にインスリン、後者はインスリン以外の治療から始めるのが基本です。
　で、２型の糖尿病患者さんの多くは飲み薬で治療を受けています。前述のとおり、糖尿病は大きな血管や小さな血管をボロボロにし、目や心臓や腎臓や足や、体のあちこちにダメージを残します。なので、そういった体のダメージをださないような治療薬が望ましいです。
　で、そのような体へのダメージを最小にすると分かっている薬がメトホルミンという薬です（http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1/S4.full）。日本ではグリコランという商品名で導入されました。
　しかし、これは日本の薬理行政の長い長い悪癖なのですが、「治療効果は低くても良いから、副作用が出ないように控えめな量で」使われてきました。グリコランも投与量が海外のものよりずっと少なかったので治療効果がいまいちでした。
　以前ご紹介したアセトアミノフェン（カロナールなど）もそうでしたね。それで、治療効果が低いので、より副作用が出やすいロキソニンやボルタレンが多用される。あぽーん、わけわかんなーい。
　で、最近メトホルミンは「メトグルコ」という商品名で、ちゃんと海外と同じ量が使えるようになりました。めでたし、めでたし、、、
　とはいかなかったのです。　
　じゃ、日本でどのような糖尿病の薬が使われているかというと、これがびっくりなのです。当然、第一推奨薬のメトホルミンでしょ、と思いきや、さにあらず。
　IMSジャパンによると、2012年の１月~12月にもっとも売上が高かった糖尿病薬は、

１位　ジャヌビア　（約744億円）
２位　グラクティブ　（約370億円）
３位　ネシーナ　（約300億円）

　でした。この３つ。全てDPP-4阻害薬というタイプの糖尿病薬なんです。ええ？メトホルミンはどこ行ったの？実は、この後続くのも別の薬でして、ベイスン、アクトス、アマリール、、、、なんでなんで？（https://www.mixonline.jp/Article/tabid/55/artid/43873/Default.aspx）
　ま、これはあくまで売上高で、処方数とは完全には一致していませんから注意は必要です。それにしても、ガイドラインが推奨する薬と、実際に処方されている薬には大きな乖離が見られます。おかしいですね。
　日本の医者は、すぐに新薬に飛びつく悪い癖があります。今は病院でも診療所でも院外処方が普通ですし、薬価差益でバカバカ儲けて、、、みたいな昭和の時代ではありませんから、「金儲け」のために医者が新薬を使っている、みたいな陰謀説はぼくは信じません。でも、製薬メーカーの営業にいいように操られている医者が多いのは確かです。製薬メーカーは、薬価の高い薬（すなわち新薬）を売ったほうが儲かります。新薬の開発にはものすごいお金がかかりますから、それを回収しなければなりませんし。
　でも、DPP-4阻害薬は出たばかりの新薬ですから、長い期間使った時の安全性や、本当に血管の病気を防いでくれるのか、みたいな情報はまったくありません。新薬開発の時は、薬の短期的な効果は調べられますが、長期的な効果や安全性については調べられず、それは発売してから調査されるのです。つまり、新薬に飛びつくのは危険なんです。
　案の定、DPP-4阻害薬は急性膵炎と入院を増やすことが最近の研究で分かりました（JAMA Intern Med. 2013 Apr 8;173(7):534-9)。
　ちなみに、ベイスンはアルファ・グルコシダーゼ阻害薬というタイプの糖尿病薬ですが、血管の病気を防ぐ効果を示す研究結果はありません。アクトスはグリタゾンと呼ばれるタイプの薬ですが、心不全の副作用が問題視されています。アマリールはSU剤と呼ばれている薬ですが、低血糖発作や肥満が問題になる薬です。薬効的にはメトホルミンのほうがベターなのです（だから、ガイドラインでも推奨度が高いのです）。
　それだけではありません。DPP-4阻害薬は発がん性があるのでは、という懸念が生じています（Endocr Relat Cancer. 2012 Sep 5;19(5):F77-88.）。また、アクトスは膀胱がんのリスクを上げる（Diabetes Care 2011;doi 10.2337/dc102412.）、という疫学調査の結果も発表されました。
　日本の糖尿病治療は基本からして間違っています。まず新薬に飛びつくのではなく、安全性や有効性が確立されている、古い薬を優先的に用いるべきなんです。

とはいえ！

　じゃ、DPP-4阻害薬を一切使うな、というと、そうではありません。僕自身、（１人だけですが）ジャヌビアを処方している患者さんがいます。
　例えば、メトホルミンやアマリールは腎臓の悪い患者さんには使いにくいのが弱点です。糖尿病の患者さんは腎臓を悪くしやすいです。ですから、すでに腎臓が悪くなってしまった患者さんで、インスリン注射が難しい場合、DPP-4阻害薬は選択肢のひとつとして、あり得ます。糖尿病では複数の薬を合わせて使うこともありますから、そういう患者さんに、第２、第３の薬としてDPP-4阻害薬を「かませる」ことも検討に値しましょう。
　でも、日本では「いきなり」DPP-4阻害薬を出されている患者さん、DPP-4阻害薬「だけ」を出されている患者さんはとても多いです（なにしろ、売上げトップ独占ですからね）。ベイスン、アクトス、アマリール「だけ」入っている患者さんもとても多いです。これだけ糖尿病患者さんが増えているのに、その治療方法について医者がこんなに不勉強ってのはどうなんでしょうね。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得10] いろんな人がいてもいい。いろんな治療があってもいい。糖尿病治療の多様性

前回、ぼくは検査の「正常値」は実は正常値ではなく、「基準値」に過ぎない。そこから逸脱していても必ずしも病気ではない。人によって「正常」の程度は様々で、いろいろな人がいてもよい、という話をしました。
　では、病気の治し方だっていろいろあってもよいんじゃないか。
　１５歳の少年と、９９歳の翁では、人生観も健康観も、将来の目標も違うのが自然です（おんなじってことは、ないですよねえ）。であれば、両者に同じ医療を提供し、同じ治療をするのはちょっと不自然だと思いませんか。
　このような「みんな同じじゃなきゃダメ」的な考え方を同調圧力なんて呼んだりします。日本は同調圧力が強い国で、「出る杭は打たれ」やすい社会です。
　でも、ぼくが思うに「自由の国」と思われがちなアメリカもけっこう同調圧力が強い国です。アメリカ的価値観に同調しないと捨てられちゃう。
　医療においても「みんな同じように治療」圧力がより強いのはアメリカで、日本の医者のほうが、よく言えば臨機応変、悪く言えばチャランポランだとぼくは思います。
　アメリカは「本音と建前」の国です。ですから、建前では「個々の患者の多様性を大切にして」とスノードンは、じゃなかった、スローガンは言います。でも、実際にはガイドラインを何％順守している、とか保険会社が治療薬を決めたり、とか日本よりもずっと医療は平坦です。日本では建前の後ろに本音が隠れているのはわりと皆に共有されていますが、アメリカではきっちり隠しているので、それが見えにくい（言ってる本人すら、自分の本音に気づいていないことも。例えば人種差別とか）。こんなこと書いてたら、やばいんでしょうか、スノードンさん。

　ま、それはいいとして。

　最近では、そのアメリカでも「やはり患者の個々の多様性を大切に治療しよう」という流れも出てきています。例えば、糖尿病です。糖尿病は血糖が高いのが問題で、その高血糖がちいちゃな血管、大きな血管を壊してしまうのが問題で、そのために目が見えなくなったり、オシッコがでなくなったり、心臓発作が起きてしまうのが問題です。だから、治療の目標は「血糖値を正常化させる」となります。
　確かに理論的にはそうなんですが、現実世界は理想社会とは違います。我々をびっくりさせたACCORD(アコード）という研究があり、厳密に血糖を低くしようと頑張ると、むしろ死亡率が高くなってしまうという研究結果が出たのです（N. Engl. J. Med. 2011 Mar 3;364（9）:818‐28）。これは、現実世界では血糖が低くなりすぎて、そちらの不利益が大きく出てしまう患者さんも少なくない、ということを意味しています。難しいですね。
　これを受けて、アメリカ糖尿病学会（ADA)は血糖コントロールの目標を多様化し、患者さんの特徴（個性）に合わせて治療のやり方を変えましょうね、という方針にしました(http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1/S4.full)。糖尿病の血糖値の指標、ヘモグロビンエーワンシー（HbA1c)を、「がんばって血糖正常化を目指す場合」は厳しめの6.5%、「そういうのが難しい人は」わりとゆるめの8.0%、その間の人は7.0%と、血糖コントロールの目標を三分割したのです。日本糖尿病学会も、これを受けて（？）だいたい似たような推奨になっています（http://www.jds.or.jp/modules/important/index.php?page=article&storyid=41）。
　これは、糖尿病の治療の仕方だって人それぞれ、いろいろあってもよい、という考え方です。検査そのもの（ヘモグロビンエーワンシーや血糖値）だけを治療してきた、比較的画一的だったアメリカや日本の医療現場も、成熟の兆しが見られている、そうぼくは思います。
　糖尿病のみならず、これからの医療は「何のために」という本当の目標（アウトカム）と、患者さんの人生観、価値観とのすり合わせでどんどん多様化していくと思います。検査そのものを治療してきたこれまでの医療から、うまく脱皮できるといいですね。

とはいえ！

　「患者さんにもいろいろいるから、同じように治療はできないね」という考え方は少しずつ広まってきています。しかし、残念ながら、一律に同じような治療を提供している医者が多いこともまた事実です。「尿酸が高ければアロプリノール」みたいなのが、その典型です。
　多様化に向かう糖尿病治療ですが、現場レベルではハテナ、な治療もよく見られます。血糖値やヘモグロビンエーワンシー「そのもの」を治療目標にしていることも少なくありません。そのような糖尿病治療の問題、治療薬の問題について、次回は検討してみますね。お楽しみに。

カテーテル関連血流感染の合併症

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

米国では年間20万件以上の血管内デバイス関連の血流感染が発生し、その多くが中心静脈カテーテルや動脈ラインなどのカテーテル関連血流感染(CRBSI; Catheter-related bloodstream infection)である。カテーテル抜去後、72時間以上経過しても血液培養が繰り返し陽性を示す持続性菌血症、発熱などの臨床症状が変化しない場合には、CRBSIの合併症が示唆される。

a)     感染性心内膜炎(IE; Infectious Endocarditis)

心内膜および弁の感染症であり、臨床的には発熱(80%)、新たな心雑音(48%)、心雑音の悪化(20%)、血尿(25%)、脾腫(11%)などが見られる。起因菌としては、GPCが約80%を占め、先進国では黄色ブドウ球菌が最多の原因菌である(20~40%)。診断は臨床像、血液培養、そしてTTEもしくはTEEなどの超音波検査をふまえたDuke criteriaが利用され、感度・特異度ともに80%を上回る。IEはCRBSIの合併症で頻度が高く、また脳合併症のリスクも高めるため、黄色ブドウ球菌や、緑色レンサ球菌などIEを起こしやすい菌が血液培養で同定され、38℃以上の発熱や心雑音が聴取された場合には、IEを疑う。

b)     敗血症性血栓症(Septic Thrombosis)

長期カテーテル留置において合併のリスクが高く、これに伴い敗血症性PE、転移性病変も生じやすい。持続する発熱・菌血症が見られた際には、IEとSeptic thrombosisをまず疑うべきである。ただし、CRBSIに合併する血栓症は約2/3が無症候性ということである。臨床症状としては、腫脹、疼痛、しびれや紅斑や静脈の虚脱などである。診断には圧迫エコーは簡易で、広く使われている(感度>56%, 特異度>94%)。

c)      骨髄炎(Osteomyelitis)

骨髄・骨膜およびその周囲組織の感染症で、黄色ブドウ球菌による細菌性化膿性骨髄炎が最多である。血行性感染の好発部位としては、大腿骨・脛骨など下肢骨の骨幹端部（小児）、胸椎・腰椎（成人）があげられる。90%の症例で見られる感染部位の疼痛、圧痛に加え、熱感、紅斑などの所見が見られることもある。発熱は50%以下の症例でしか認められない。CRBSI患者で、背部痛の訴えがある場合には化膿性骨髄炎を疑う必要がある。診断はCT, MRIでの骨破壊像、膿瘍の発見である。

d)     眼内炎

Candida性CRBSIでの合併が多く、無症状であることが多い（他の病因による眼内炎は激しい眼痛などを伴うことが多い）。無症状性であっても、突然の視力低下、失明を起こしうるため、Candida性CRBSIでは眼科医による眼底検査が必須である。

＜参考文献＞

1) Mermel, Leonard A., et al. "Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections." Clinical Infectious Diseases 32.9 (2001): 1249-1272.

2) Lew, Daniel P., and Francis A. Waldvogel. "Osteomyelitis." The Lancet 364.9431 (2004): 369-379.

3) Boersma, R. S., et al. "Thrombotic and infectious complications of central venous catheters in patients with hematological malignancies." Annals of oncology 19.3 (2008): 433-442.

4) 感染症専門医テキスト

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得9] 検査を治療する医者には要注意 じゃ、何を治療したらいいの？

[心得8]でも書きましたが、「患者ではなく、検査を治療する医者」ってほんとうに多いですね。
　ぼくは感染症屋さんですけれど、CRPという検査があります。これは体の炎症を測る検査で、なぜか日本では大人気。みなさんも、主治医の先生が、CRPが上がってるの、下がってるの説明しているの、聞いたことがありません？
　CRPは肝臓が作っているタンパク質なんですけどね、普段はアルブミンを作ってるんです、肝臓。で、感染症とか他の病気になった時は、「アルブミンなんか作ってられるか」と非常事態宣言が出て、代わりに作られるのがこのCRP。
　で、病気が治ってしまっても、急に肝臓も「アルブミン・モード」には戻れません。しばらくはCRPをチョロチョロ作るクールダウンモードになります。そのチョロチョロのCRPが許せない！という医者が多いんです。患者さん元気なんだから、もう抗生物質やめれば？と言っているのに、「いやいや、CRPがまだなくなっていないから、もう少し、もう少しだけ抗生物質を」と血走った目でぼくに訴えます。こうなると、この抗生物質、ほとんど主治医に対する抗不安薬ですな。
　血糖値も、コレステロールも、尿酸値も、CRPも治療の目標「そのもの」ではありません。それは、あくまでも測定項目のひとつにすぎないのです。
　大事なのは、病気が治るか、痛みや苦しみがおさまるか、死なないか、、、といった、患者さんにとって本当に大切な項目です。僕らの業界用語では、これを「アウトカム」と言います。アウトカム、、、すなわち、治療の目標が患者さんに寄り添う、まっとうな目標でなければならないのです。血液検査や、画像検査を正常化するのは、病気の治療の結果生じる（かもしれない）副産物ですが、血液検査そのもの、画像検査そのものは治療の目標でもなんでもありません。
　尿酸値の異常「そのもの」を治療しても意味は小さく、その薬の副作用のリスクが（相対的に）大きくなっちゃう、という話はしましたね。似たような例はあちこちにあります。それをこれからも説明していこうと思います。それから、どうして日本の医者は患者に寄り添ったアウトカムから医療を考えられないんだろう、という謎解きも、これからやっていこうと思います。ちゃんと理由があるんですよ。この連載も今後の展開に要注目、です。

とはいえ！

　実は、検査値に振り回されているのは、医者だけではありません。患者さんも、しばしば検査の値に振り回されています。
　そもそも、みなさんがよく「検査が正常」と言っている正常、とは本当は「正常値」ではありません。基準値が正解です。えっ？なんのこっちゃ。
　100人の人が集まって、血液検査をする。そのうち、95人に当てはまる範囲が「基準値」です。５％は、たとえ健康な人の検査の値でも「異常」と判定されるのです。クラスで一番背の高い人、一番背の低い人は、基準値的には「異常」と判断するのが医学のルールですが、彼らはもちろん、病気ではありません。
　というわけで、健康診断で「異常」を指摘されても、実は放っておいても良い人はとても多いです（そうでない人も、もちろんいますが）。検査は検査、大事なのはあなたの健康で、両者は別物ですよ、と考えると気が楽になりますよ。少しの検査の異常を気に病んで、本当に病気になっちゃう人すら、いるんです。
　それに、万人に通用する「正常値」なんて存在しません。マラソンランナーの脈拍数はたいていとても遅いですが、それは病気の証ではなく、彼らがアスリートである証拠です。生理のある若い女性の赤血球量が少しだけ少ないのは想定範囲内で、めまいや息切れみたいな症状がなければ治療の必要はありません。このように、検査の正常、異常というのは「その人次第」なのですね。みんないっしょじゃなきゃいけない、という「横並び」願望が強い人は多いですが、いろんな人がいたっていいんです。

感染症フェロー、大学院生の募集について（案内）

神戸大学病院感染症内科はフェローを募集します。また、医学研究科感染治療学分野の大学院生も合わせて募集します。

フェローは２００８年から、大学院生は本年度から採用しています。フェローシップ終了後は大学病院、民間病院、いろいろなセッティングでご活躍されています。医局制を取っていないので、あれやこれやのしがらみはなく、アラムナイとしてのアフターケアだけが残ります。他科、他部署との関係も良好で、ようやく「呼ばれない科」的存在もゼロになりました。

感染症学会認定施設として専門医も取得出来ます。また、2013年度より感染管理も正式なカリキュラムに取り入れ、より包括的なプログラムになりました。

特徴としては、
・コモンな院内感染症（外科系、内科系）はひと通り学べる。
・固形臓器移植、幹細胞移植患者など、大学病院ならではの感染症も体験できる。
・HIV/AIDS、熱帯医学、予防・トラベル含め、感染症外来を学べる。新規HIV・AIDS患者は（残念ながら)多く、マラリアやデング熱など熱帯病も定期的に来院。厚労省研究班メンバーなので、希少薬も使用できます。
・（これも残念ながら）兵庫県は結核も多いです。
・教育方法を学び、学生や初期研修医にそれを実践できる。
・ジェネラルな内科マインドを持ちながら、感染症という専門性も持つという「広く、深く」をモットーとしています。
・倫理・コミュニケーション能力も学べる。
・ジャーナルクラブを通して英語論文の読み方、批判的吟味の仕方、EBMなどを学べる。チャンスがあれば、letterも書ける。これまでも、NEJM、CIDなどいろいろ出しています。
・NEJMのケースカンファを通じて英語のプレゼンとリスニング、クリニカル・リーズニングを学べる。
・抗菌薬適正使用プログラムBig Gun Projectに参加できる。
・細菌検査室での微生物学学習も充実。
・臨床研究にも積極的に参加できる。
・3ヶ月間、国内外でのエレクティブ可能。
・本年度より神戸医療センター中央市民病院でエレクティブを行なっています。市中感染、救急症例、感染管理をたくさん学べます。感染管理教育は当科の弱点だったのですが、ここをフィックスしました。
・教科書や雑誌の総説などの執筆、翻訳のチャンスは多く、ものを書いたり、上手に説明をする訓練になります。
・2012年度からカンボジアのInternational Universityと教育・研究提携を行なっており、途上国医療や教育にもコミットできる。
・職場環境整備も積極的に行なっています。不要な残業の禁止。週最低24時間の連続オフ。当直明けの業務禁止を行なっており、育児、共働き、介護などにも積極的に支援します。ハンディキャップのある方の労務調整も行なっています。

関心のある方はぜひ一度どんな感じか具体的にご覧になってください。ご不明な点、見学希望などお問い合わせはkobeidアットマークmed.kobe-u.ac.jpまでお願いします。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得8] 尿酸値「だけ」を治療する医者にはご用心

日本の医療でとくに問題だと思いますが、患者じゃなくて検査を治療してしまう医者が多いです。そして、それを助長するような健康診断。健診で異常が見つかる。医者にかかる。治療が始まる。患者さんはピンピンしている、、、いったい何をやっているのでしょうね。
　とくにぼくが心配しているのが、尿酸値。尿酸が高いと痛風といってとても痛い関節炎の原因になります。痛風発作を起こした人は、発作の予防のために尿酸値を下げるような薬を飲んだり、食事を改善したりします（プリン体とアルコールが問題です）。ぼくも、痛風患者さんにはそうしています。
　しかし、痛風発作なんて全然起こしていないのに、尿酸値だけ高い方がいます。「検査だけ異常」な患者さんです。ケリーの「リウマチ学」（この領域のバイブル）には、痛風発作が起きていない高尿酸血症患者の薬物療法は原則必要ないと書かれています(Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed.)。ところが、日本では実に多くの「発作のない尿酸が高い人」にアロプリノール（ザイロリックその他）など、尿酸を下げる薬が出されているのです。これは、アメリカのガイドラインでは治療が推奨されていない（Arthritis Care Res. 2012;64:1431-1461)のに日本では尿酸値が高い（>9.0mg/dl)なら治療が推奨されている（日本痛風・核酸代謝学会ガイドライン作成委員会(2010)『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン-第2 版-』メディカルレビュー社）ことも影響しているようです。
　尿酸は痛風発作だけに関係しているのではありません。腎臓を悪くしたり、高血圧や心臓病にも関係しているとも言われています。しかし、「リスクのある方」に薬を飲ませてよいことがあるか、というとそれは別問題です。
　尿酸を下げる薬を飲めば、尿酸は下がります。でも、尿酸を下げること「そのもの」は医者や患者さんの目標ではないはずです。その先に、「より元気になる」とか「痛くならない」といった具体的な利得が必要になります。残念ながら、痛風発作を起こしたことがない人に対して、薬はそういう「具体的な利益」を提供してくれないのです。血液検査だけ治しているのです。
　多くの医者は尿酸が高いだけでアロプリノールを処方します。「もしなにかあったらいけないから、念のため」という理由が多いです。確かに、尿酸高いのはいろいろな病気のリスクですから、その心情は理解出来ます。
　しかし「もしなにかあったら」は、実は薬を出す方にも作動するロジックなんです。もし、処方した薬で副作用がでたら、、、、
　実は、尿酸も腎臓に悪いですが、アロプリノールそのものも腎臓を悪くすることがあるんです。リスクは薬を飲んでもついて回るんですね。
　それと、アロプリノールには重症型の皮膚病を起こすことが知られていて、DIHS(drug induced hypersensitivity syndrome)と呼ばれています。ディース、と読みます。これは命にかかわる超重症の皮膚病です。ときどき、アルプリノールを飲んでいる方でこれを発症する患者さんを見ます。もともと何の症状もないのに、医者にアロプリノールを処方されていました。見るたびになんとも言えない気持ちになります。この患者さん、一体なんのために入院しなきゃいけなかったんだろ。
　「もしなにかあったら」という理由で薬を処方するのなら、その薬で「もしなにかあったら」という可能性にも思いを馳せなければなりません。両方向のリスクを等しい目で見ることができる、バランスのとれた医者が必要とされているのです。

とはいえ！

　この話には少しだけ例外があります。実は、「もともと腎臓が悪い人」を対象にした研究があり、その人が「かつ」尿酸値が高い人だと、尿酸を薬で下げると腎臓機能の悪化が和らげられるのだそうです（Am J Kidney Dis. 1987; 47:51-59）。神戸大学医学部附属病院感染症内科で実習を受けた5年生がこの研究を見つけてくれました。
　なので、アロプリノールの処方全てが「悪」なのではありません。もちろん、痛風発作を起こした人にはとても大事な治療薬です。ちょっと前までは痛風発作のときにアロプリノールを飲むとさらに発作が悪くなる、と言われていて、ぼくが研修医の時は、「アロプリノール、出しちゃダメだぞ」と、先輩医師に教えられていました。ところが、最近の研究ではそうでもないそうで、発作時にアロプリノールを飲んでいても問題ないんだそうです(Ann Intern Med. 2013 Apr 16;158(8):JC6）。こういう患者さんにはアロプリノールを飲んでもらいます。その副作用のリスクよりも薬の利益のほうが大きくなるからです。
　医学はどんどん進歩し、昔の常識は、現在の非常識になることは多いです。医者には日々の勉強が必要なのはもちろんですが、昔の常識にしがみつかない、柔軟な頭もやはり必要なのです。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得7] ロキソニンやボルタレン。ずっと飲むのはご用心

　痛みとはつらいものです。その痛みは本人にしか分かりません。なにしろ、「痛み計」なんてありませんからねえ。
　つらい痛みを和らげてあげるのは医者の大事な仕事です。だから、痛み止めの薬を積極的に処方するのは、別に悪いことではないと思います。
　ただし、過ぎたるは及ばざるが如し。何事も「やりすぎ」には要注意です。
　とくに気になっているのが、ロキソニンとボルタレン。どちらも「非ステロイド系抗炎症薬」という種類に属する痛み止めです。熱冷ましにも使います。いろんな薬の形がありますが、ロキソニンは錠剤、ボルタレンは座薬のことが多いです。ちなみに、座薬というのはお尻から入れる薬のことで、決して「座って飲む薬」のことではありません。
　前回のPPIの出しすぎも問題ですが、ロキソニン、ボルタレンの出しすぎも負けず劣らず問題です。ものすごい量使われています。「どうしてこの患者さんに？」と疑問に思う使い方も多いです。
　ロキソニン、ボルタレンが「胃を荒らす」ことはよく知られており、お腹が痛くなる人は多いです。冗談みたいな実話ですが、「はらいた」の患者さんにロキソニンが処方されていてびっくりしたことがあります。多くの医者はこれを回避するため、ロキソニンにムコスタなどの胃薬を加えます。かくして、ますます薬は増え、日本人の胃薬服用率はどんどん上昇し、[心得6]でお話したあれやこれやの問題につながっていくのでした。
　「胃を荒らす」副作用は胃薬の併用でなんとかなるかもしれませんが、ロキソニンやボルタレンは腎臓にも良くないことが知られています。ボルタレン座薬の後で腎機能が悪くなってしまう人、よく見ますねえ。
　さらにさらに、ボルタレンなどを飲んでいると、心筋梗塞のリスクが増すことも最近の研究で分かってきました（Article first published online: 25 APR 2013）。心不全の人が飲むと死亡率も上がってしまうそうです（Arch Intern Med. 2009;169(2):141-149）。あちこち問題ですね。
　ボルタレンは、インフルエンザに罹った子どもが飲むと、脳症の原因にもなると言われています(Acta Neurol Scand. 2007 Apr;115(4 Suppl):45-56)。小児科の先生はたいてい、この副作用をよくご存知ですから、子どもにボルタレン出す医者は最近では激減しました。
　最初に書いたように、痛み治療は大切ですから、ロキソニンやボルタレンの存在そのものを否定はしません。が、こういう薬はどうしても必要なときに短期的に使うのが大事だと思います。漫然と長い間飲んでいると、胃に、腎臓に、そして心臓に悪影響を及ぼしかねません。要注意です。
　実は、ロキソニンやボルタレンよりも安全に使える痛み止めがあります。アセトアミノフェン（カロナールなど）です。しかし、日本では伝統的にアセトアミノフェンの使用量が少なすぎたために、「どうも効かないなあ」と。医者にも患者さんにも評判が悪かったのでした。しかし、2011年、ようやくアセトアミノフェンも海外と同じ高容量が認められるようになりました（http://www.showayakuhinkako.co.jp/news_release/press_release110121.pdf）。ぼくも痛みの初期治療は、このアセトアミノフェンを1日1g以上使って患者さんの痛み治療を始めます。もちろん、インフルエンザの患者さんに使っても問題ありません。ロキソニンやボルタレンを使うのは、この高容量のアセトアミノフェンでもダメだった時の、「次の手」になります。
　
とはいえ！

　このアセトアミノフェンも完全に安全な薬、というわけではありません。とくに、肝臓が悪い患者さんが飲むと肝臓がさらに悪くなってしまうことがあります。それと、無茶苦茶に大量に飲むと、致死的な中毒が起きることもあります。まあ、無茶苦茶に大量に飲むとどんな薬だって体にはよくないんですが。