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CTとりすぎに対する注意

うちの初期研修医の送ったメッセージの抜粋です。

ムダな検査が増えると本当にCTを必要としている患者の検査が遅れますし、患者搬送時の急変など事故の原因にもなります。放射線曝露の問題も無視できません。

また、CTは（ほかの検査同様）自動販売機のようにオーダーボタンを押すと結果が出てくるものではありません。間には検査技師さんの多大な労力をお借りしているという点にも謙虚であるべきです。「とりあえず評価したい」といういい加減な理由ではなく、患者にとって本当に利益があるのかをよく考え、上級医とよく相談してからCT検査をオーダーするよう心がけてください。

特に問題のあるパターン

1. レントゲンで肺炎が診断されているのに、「ついでに」胸部CTを取っている（膿胸など合併症を疑う場合はこの限りにあらず）
2. 腹痛など「腹部CT」が必要なのに「ついでに」胸部CTも追加している。
3. 「意識障害」に「とりあえず」CTを撮っている。低血糖や感染症も考えましょう。
4. アセスメントを考えずに、頭の画像を撮っている。対麻痺は頭の「した」の問題なことが多いです。意識消失発作（syncope)の大半は「頭」が原因でなく、迷走神経反射や不整脈などを考えましょう（けいれんなどは例外）。

CTのみならず、検査はすべて技師さんの労力を借り、患者の合併症のリスクを鑑み、それでも患者に利益が得られるとき「のみ」行うものだということをよく理解しましょう。

 

63歳男性、水が飲み込みにくい。

今年初のケース。面白かったです。

 

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1209935

がん患者の感染症診療マニュアル改定2版

2008年に本書の第一版が出た時、もちろんこれに比肩する類書はなかった。某病院某診療科ではいろいろな悪性疾患を診ていたが、発熱時の対応は、まあ控えめに言って「むちゃくちゃ」だった。ぼくは苦心して、「がん患者の感染症診療マニュアル」をそこの医局員に配りまくり、「基本、原則はこうやってやるんですよ」と伝えて回ったものである。

さて、気がつくと2012年に本書の第2版が出ていた。ぼくが好む「ブレット方式」で歯切れよく書く項目についてコンパクトに説明されている。通常は版が改まると本は「分厚く」なるものだが（すんません、、、）本書はマニュアルに必要なコンパクトさを保っている。基本的な文献やガイドラインを抑えつつ、日本の事情も勘案しつつ、さらにクリニカル・パールもちゃんと抑えている。学生、研修医はがん患者を見ても見なくても、本書から学ぶところは大きいはずだ。FNにおける「患者の何気ない言動や症状にも気を配る」、真菌感染症の「白苔を認めなくても口腔内カンジダ症のことがある」（見逃したことあります）とかもいいですね。三次性腹膜炎とかも勉強になりました。

こんどは、配らなくても、みんな読んでくれるかなあ。

 

 

５年生のBSL試験、解答編

1. 73歳男性が、４日間の咳、喀痰、発熱にて来院した。診察上発熱と頻脈を認め、血液検査では炎症反応高値、喀痰グラム染色ではグラム陽性双球菌が多数認め られた。胸部レントゲンでは右下肺野に浸潤影を認め、胸部CTでやはり右下肺野にair bronchogramを伴う浸潤影が確認された。直ちにエンピリック治療としてビアペネム点滴療法が開始された。

この診療には明らかな間違いが３つある。それを指摘し、その根拠を述べよ。

試験で大事なのは「問題をよく読むこと」「出題者の『意図』を察知すること」である。ここでは「明らかな」間違いを問うている。露骨に、臨床的にやってはいけないことを見つければよいのである。みなさん、わりとよくできていました。

解答

１．血液培養を取らずに抗菌薬をスタートしたこと（喀痰培養がない、という指摘もあったが、それもロジックとしては正解にした）。適切な培養がなければ、de-escalationは可能にならない。

２．レントゲンを取った「あとに」CTを撮ったこと。よくあるミステイク。CTの無駄撮り。

３．初期治療のビアペネム。市中肺炎に広域すぎる、という指摘は５年生でもできていた。医者になっても忘れないでね。それだけではない。JANISによると、日本の肺炎球菌は７％以上カルバペネムに耐性である（セフトリアキソンやペニシリンは「肺炎」にはほぼ100％感受性）。肺炎球菌性肺炎に対してカルバペネムを使うのは、too muchにしてかつtoo littleなのである。患者を助けたければ、こういうことをしてはいけない。

2. ある患者（既往歴なしの成人）が外来にやってきて、免疫をアップさせるというスーパーメンエキンZ（仮名、一般名supermenekin)という特定保 健用食品（トクホ）のチラシを持ってきた（一瓶３０粒５万円消費税別）。これを飲むのはどう思うかと主治医のあなたに聞く。あなたはこの食品について知ら なかったので、PubMedでその効果を検索することにした。どのような論文を探せばこの薬の効果が分かるか。

ヒント。PICO (patients, intervention, comparison, outcome)に十分注意すること。

解答

supermenekinをPubMedのClinical Queriesで引いてどういう治療的論文があるかゴリゴリ調べるのもよい。supermenekin, randomized, controlled, trialとかmeta-analysisとかで上から順番に調べてもOK。PICOは

Patients: supermenekinを服用する既往歴のない成人

Comparison: 服用しない既往歴のない成人

Intervention:supermenekinの内服

Outcome: まだ不明。患者と相談して患者の思いを聞いても良いし、検索してから臨床試験の設定したアウトカムを患者に提示し、「風邪ひかなくなるそうですよ」とか「死ななくなるそうですよ」とか持ちかけても良い。患者が明確なアウトカムを自己設定するのは難しいから、最初はラックスで良い。ただし、「NK細胞の活性が上がります」とかいうサロゲートマーカー論文は全て排除すること。要するに、「免疫が上がる」と称している本屋の健康本コーナーの本は、読むに値しないのが９９％ということです。

 

５年生BSL試験

今年はこんな試験でした。今から採点します、さて。

 

以下の問いに答えよ。字数制限はないがデタラメを書くと減点します。出題意図をよく考え、臨床実習で学んだことをよく考えて回答すること。

1. 73歳男性が、４日間の咳、喀痰、発熱にて来院した。診察上発熱と頻脈を認め、血液検査では炎症反応高値、喀痰グラム染色ではグラム陽性双球菌が多数認められた。胸部レントゲンでは右下肺野に浸潤影を認め、胸部CTでやはり右下肺野にair bronchogramを伴う浸潤影が確認された。直ちにエンピリック治療としてビアペネム点滴療法が開始された。

この診療には明らかな間違いが３つある。それを指摘し、その根拠を述べよ。


2. ある患者（既往歴なしの成人）が外来にやってきて、免疫をアップさせるというスーパーメンエキンZ（仮名、一般名supermenekin)という特定保健用食品（トクホ）のチラシを持ってきた（一瓶３０粒５万円消費税別）。これを飲むのはどう思うかと主治医のあなたに聞く。あなたはこの食品について知らなかったので、PubMedでその効果を検索することにした。どのような論文を探せばこの薬の効果が分かるか。

ヒント。PICO (patients, intervention, comparison, outcome)に十分注意すること。

力の差が、ありすぎる

ハワイ大学の医学教育オフィスが開催するProblem-Based Learning (PBL) Workshopに参加している。神戸大からぼくを入れて3人、琉球大学、浦添総合病院、佐賀、横浜市立医大、浜松医大、それと韓国から3人来ている。

いや、驚いた。

PBLという概念そのものにではない。これはぼくには既知のものだからだ。ハワイ大学のそれは、オーセンティックなPBLよりもずっと実践的で、レクチャーなどとのハイブリッドを行い、親しみやすい構成になっている。それはぼくがやっているTBLに重なる部分も多く、症例を小出しに出しながら議論していく。チューターもアクティブに発言し、質問し、助言する。guided learningという言葉を用いていて、学生放置プレイにしないのがここの特徴みたいだ。ジョークが多く笑いが多かったのも良かった（これは関西でもコピーできる）。イヤらしいPBLオタクもたくさん知っているが、そういうイヤらしさや過度なマニアックさがないのがハワイらしくて好感が持てた。なお、今日のケースでは、検査値はひとつもでなかった。検査を一つも出さずにPBLをできるところが、日本に何ヶ所あるだろうか。日本の多くは検査ずらっと並べて検査の勉強と診断当て物クイズではないだろうか、、、

いろいろ参考になったし、自分のやっている方向性が外れていないという点でreassuringだった（日本で医学教育の話をすると、話がかみ合わんことが多いのでしばしば不安になる）。でも、驚いたのは「そこ」ではない。

驚愕したのは、PBLのデモをやってくれた学生のパフォーマンスだ。4人の「1年生」である。77歳男性、引退した中国人の大工が2週間の頻回な転倒で来院。ここから事実を引き出し、問題点を抽出する。問題点から仮説を生成し、仮説から患者に問うべき質問を考える。めまいはなかったか。動機はしなかったか。基礎疾患は何か。薬は飲んでいなかったか。質問からまた新たな仮説が生成される。既往歴やその他の情報、身体診察所見が提供され、アセスメントとマネジメントが展開される。ここまで1年生がほとんどやってしまった（利尿薬増加のための起立性低血圧プラス飲酒プラス膝関節症などのmultifactorial problemsによる転倒であった）。転倒の鑑別はほとんど網羅していた。拍手喝采である。

聞くと、彼らは、これまでにPBLでケースを18こなしたのだそうだ。確かに、大学生なら18回このセッションをこなせばこのくらいのパフォーマンスができてもよいだろう。日本の医学生でも「同じことをやれば」パフォーマンスは大差ないとぼくは思う。

しかし、今の神大５年生に、PBLを32セッション、1セッション2例として60例以上のPBLをやってきた彼らに、ハワイ大1年生の半分ほどのパフォーマンスが示せるだろうか。はなはだ疑問である。というわけで、神戸大のチュートリアル=PBLの抜本的な改革、改善は必然である。前からそう思っていたが、今日腹の底からそう思った。

というか、神大の初期研修医でも転倒する高齢者の鑑別ちゃんとあげれるかな。というか、うちの内科指導医たちもほとんどかなわないんじゃないだろうか。というか、内科の教授たち、、、うわ、やめろ、なにをするlew./@uraeo332///

予防接種法改正を期待する（署名のススメ）

　現在、日本医師会など複数の学会が予防接種法改正を求めて署名活動を行っている。

以下、感染症学会HPより引用はじめ　http://www.kansensho.or.jp/news/gakkai/1301_yobousesshu_shomei.html　より

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　厚生科学審議会感染症分科会予防接種部会において平成24年5月23日に取りまとめられた「予防接種制度の見直しについて（第二次提言）」では、「医学 的・科学的観点からは、7ワクチン（子宮頸がん予防、ヒブ、小児用肺炎球菌、水痘、おたふくかぜ、成人用肺炎球菌、B型肝炎）について、広く接種を促進し ていくことが望ましい。」とされました。
　しかしながら政府においては、これら7ワクチンの定期接種化については、財源の問題により、平成22年度から補正予算で時限的に公費助成されている子宮 頸がん等ワクチン接種緊急促進事業の対象である3つのワクチン（子宮頸がん予防、ヒブ、小児用肺炎球菌）を優先する動きもあります。
　日本医師会と当学会加盟の予防接種推進専門協議会は、諸外国とのワクチンギャップを解消し、ワクチンで防ぐことができる病気（VPD：Vaccine Preventable Diseases）からひとりでも多くのひとを救うために、7つのワクチンのすべての定期接種化に向け、速やかな予防接種法の改正の実現のため、署名活動 を行うことといたしました。

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引用終わり。

Hibと小児用肺炎球菌ワクチンによって小児細菌性髄膜炎など重症感染症は導入国で激減している。これらの導入は必然だ。水痘ワクチンも死亡率を減らすスタディーがすでに報告されている。保育園で毎年大流行が「当たり前」と思ってはいけない。ムンプス（おたふくかぜ）ワクチンは死亡率そのものにはあまり寄与しないが流行を減じ、合併症を減じる意味は大きい。導入価値は高い。B型肝炎ワクチンは実は癌を減らす効果が示されている唯一のワクチンである（HPVは前癌状態を減らすので、「たぶん」がんも減るだろう、である）。世界最大の蔓延国である中国も最近ユニバーサルワクチンを導入し、新規患者が激減していると聞く。こういったワクチンは積極的に導入したい。

HPVも各国で導入されているが、前述のようにその効果は「やや微妙」である。しかし、利益と害のバランスは崩れておらず、一部でささやかれているような「不妊になる論」は単純にデマである（拙著、「予防接種は効くのか」にも書いた）。ワクチン接種受けた後も、ちゃんと妊娠し、出産もしている。ウェブでの情報検索はデマとそうでないものを区別できないので、PubMedか、もすこし簡単なGoogle Scholarを使うとデマに振り回されるリスクは減ります（ゼロにはなりませんが）。

成人への肺炎球菌ワクチンの効果はさらに微妙で、多分に価値観の問題とも絡んでいる。僕自身は鴨川市の助成に絡んだこともあり、ニューモバックス推進派である。高齢者の肺炎球菌による肺炎が減る、は価値のあるアウトカムだというのがその理由だ。そうでない、という意見もあるとは思う。

ワクチンの問題は微妙な問題が多く、大手をふってあれに賛成、これに反対、とは言いにくい。しかし、一番いけないのは現状維持である。日本が予防接種後進国で、現状が許容できない現状であることは間違いない。変化、前進は必然だ。ぼく個人としては予防接種法改正だけでなく、ワクチンの運用をより柔軟にし、官僚から切り離した日本版ACIP導入が最適解だと思うが、ここで医師会たちの足を引っ張るつもりもない。前進は大歓迎だからだ。

署名用紙はここから　

http://www.med.or.jp/people/info/people_info/001316.html　もご参照ください。

いま読みたい、「いま知りたい臨床微生物検査実践ガイド」

著者献本感謝です。

「分かっている」臨床医は自分たちだけで医療が成立しないことをよく理解している。「分かっている」感染症医は特に微生物検査室の技師さんが自分たちの診療に不可欠であり、ここが「キモ」であることもよく承知している。検査室の営みは患者の目に触れないし、下手をすると医者の目にも触れないのだが（だめだよ）、たとえ同じ保険点数であっても、検査結果の善し悪しは検査技師さんの技量に大きく依存していることを我々はよく承知している。アメリカでも日本でも、それを承知しない病院経営者がここから「手を抜こうと」するのである。診療医やナースの質の劣化はすぐに患者の知るところとなるが、検査室のそれは「ばれにくい」からである。

　大楠先生には我々は（も）以前からとてもお世話になっている。その大楠先生の新著がこれだ。大きく３つのパートに分かれている。

１部目は、一般医にはマニアックだがぼくらには「おおっ」の珍しい微生物の総論。学会やカンファでネタになりやすい微生物が多い。とても理解しやすく、勉強になる。白状すると知らない菌もいくつかあった。勉強、勉強だあ。

２部目は、いつもぼくらもお世話になっている遺伝子検査。とくに16SRNAを用いたbroad-range PCRとシークエンス解析。患者の多様化、医療の多様化とともに病原微生物も多様化している。今後もこの検査のお世話になるケースは多いだろう。

最後は、「未来の」検査で重要になるだろう質量分析。現在、こちらのお世話になることはあまりないが、今後の有用性に期待したい。

というわけで、感染症屋は絶対に買いである、、、なんてぼくが書かなくてもみんな買うよね。

西日本は微生物検査技師さんのレベルが高くて、いつも驚かされることが多い。残念ながら、感染症診療については医者の質がこれに追いついていない。これを不幸と見るか、「不幸中の幸い」と見るかは微妙である。

まあ、大楠先生のギャグのレベルはぼくとどっこいどっこいですが、、、

http://www.ishiyaku.co.jp/search/details.aspx?bookcode=290530