楽園はこちら側

アメリカ感染症専門医更新試験を受ける、の話

今は本当に便利な世の中で、アメリカの資格なのに、東京で更新試験を受けさせてくれる。こないだは内科だったが今回は感染症。そういえば、ひさびさの東京である。

東京は静かであった。ちょっとよいすし屋に行ったが簡単に予約がとれたのはいいとして、カウンター貸しきり状態だった。僕はプライベート・トークが苦手なので、板前さんとさしで話すのはつらかった。寿司は美味しかったけど。全体的に街は暗いし、音楽も少ないし、久しぶりの東京はやはり、大きく変化した東京だった。

翌日の試験会場はときどき揺れていたが、周りは気にする様子なし。このくらいはもう慣れてしまっているようだ。

試験問題は公表できないルールになっているのだけど、けっこう難しかった。更新試験だから楽勝な問題を出してくるかと思ったが、そんなことはなくてかなりマニアックな問題が多かった。専門医試験はむかしハワイで受けたけど（あのころはまだマークシートでした）、もう内容忘れたなあ。こんなに難しかったっけ？移植関係、HIV関係、国内外の旅行、動物、虫の曝露、薬理学、微生物学、薬の相互作用、感染管理など、広くて細かいことを訊いてくる。感染症以外の疾患を問う問題も多かった。「茶わん」とか、「成人静か病」とか、「上下なあ（これは苦しい）」とか、、、、更新試験は10年おきだが、アドミとかやっていて現場を離れた人だと、かなり試験勉強しないと難しいのではないだろうか？

60問のセッションが三つあり、それぞれ120分もらえる。実際には早く終われば次に進めるのは便利。すべてコンピューターで回答する。最近は、TOEFLとかみんなコンピューターですよね。最初はけっこう面食らったけど、難しい問題も消去法でけっこういけることが後から気づき（最初から気づけよ）、少しペースアップできた。

かなり集中して問題を丁寧に読まないと回答できないので、終わったときは疲労困ぱい。そうでなくても、こういう試験って、自分が専門家だし「受かって当然」という隠れたプレッシャーがある。僕は試験が苦手なたちだからかもしれないけど、疲れたよう。これから試験を受ける方、もし「茶わん」とかのお話が聞きたかったら、ご連絡くださいませ。

で、新幹線で西にもどり、今朝は再び上京。東京でいくつか仕事を片づける。往復は大変だけど、僕の場合ちゃんと自宅に帰ったほうが、ホテルに泊まるよりも精神的にベターです（なので最近は泊まりがけの出張が激減している）。それにしても、Wimaxってめちゃくちゃ便利ですね（支離滅裂なブログだ）。

知事抹殺をどう読むか

知事抹殺 つくられた福島県汚職事件

佐藤 栄佐久

平凡社

発売日：2009-09-10

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原発事故を受けて読んでみた本。こういう権力サイドの陰謀論は何冊も読んだが、どうも苦手かも。この本の質がどうこういうより、こういう恨み辛みがこもった本を読むこと自体、僕の体があまりうまく受け付けてくれないのでしょう。僕の故郷の島根もそうだけど、これから地方は原発のリスクとお金の問題をどう扱うか、リアルに深刻な悩みになっていくと思う。沖縄の基地もそうやけど。

パワポなしの授業について、前のブログにコメント

ご本人に許可を得て転載します。

 

はじめまして。私は専門学校の教員です。近年パワーポイントが当然のごとく授業で使われていますが、自分の講義内容をパワーポイントに置き換えることが難しく、なぜパワーポイントでなくては駄目なんだろうと疑問を感じていました。こちらの記事を読んでなんとなく安心しました。データの内容は記憶に残りずらく、学生を揺さぶるには限界を感じてもいます。分野はだいぶ違いますが、同じように考えていらっしゃる先生がいて勇気づけられました。ありがとうございます。アナログでも何かをうったえかける授業をがんばります。

56歳男性、咳、呼吸苦、皮疹、熱「なし」

これ、前にもやったかもしれないけど、どうだったっけ？記憶が定かでないので何度でも楽しめるからよいんだけど。

 

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1003888

あしたは感染症専門医の更新試験。今、「９９９の謎」を読んでいる。実に面白い、、、ってなんで内容忘れちゃうんだろう。自分の書いた内容も数年で忘れてしまい、その本を読んで楽しむことができるったある意味すごいなあ。小説や映画も何度も楽しめるし。これは一つの「才能」と認識したいです。

999の謎は基本的なところからマニアックなところまで網羅しているので、試験前は「自分の知らないところ」にフォーカスを絞って飛ばし読みできるのがよいところです。ジョージ・ワシントンの死因とか、試験に出なそうなところも注目してしまうのが欠点だけど（急性喉頭蓋炎だったそうです）。専門医試験直前のリフレッシュにちょうどよいなあ、、、ほんと。

 

 

 

災害と感染症まとめ

新年度が始まり、学生が大量に実習にやってくる。まだ4月なので5年生の知識量は小さいけれども、まあこれからです。レポートをまとめてもらいました。初臨床レポートとしてはそれでも良くできていると思いました。今回は初回ということで細かいミスはスルーしてます。鷹揚にご覧くださいませ。

 

 

 

戻ってきてほしい長谷川穂積

長谷川穂積が敗戦した。判定でリードしていながら、4回に強烈なパンチを食らってTKOである。体格的に有利な相手にややディフェンスを緩めて撃ち合いをしていた。パンチももらっていた。足も止まっていた。ああいう戦い方が結果的には裏目に出たことになる。

震災後ということで気合いが入っていただろう。気負いもあったことと思う。今、サッカー選手もゴルフ選手も、多くのスポーツプレイヤーたちが「尋常ではない気合い」が入っており、自分がジャパン代表であるという自覚を高くしている。それが良い結果を生むこともあり（カズ）、そうでないこともある。

スポーツだから、もちろん、勝ち負けはある。勝つこともあれば、負けることもあるのがスポーツだ。とても残念でくやしい思いはある。関西は涙雨である。しかし、歴代最強のボクサーの一人、モハメド・アリも何度も敗戦しながらそのつどカムバックして奇跡を起こしてきた。体が動かなくなったり、パンチが見えなくなったわけではない。また再起してがんばってほしいと僕は個人的に希望している。

ウソと二枚舌とゼロリスク

部屋とワイシャツと私、みたいなタイトルになっちゃった。

西條剛央さんから、被災地でノロウイルス感染症が流行しているとき、そこに支援に行けるか、という質問を受けた。

行ける、と僕は回答する。

ノロウイルスは水や食物などを介して、「触る」ことで手から他者に感染する。これを接触感染という。このパターンでの感染が、ノロではほとんどだ。もし、支援が「医療や介護」が目的でないのなら、ウイルスを排泄している患者に触れなければ、リスクはかなり小さい。無症状でウイルスを有している潜伏期にあるものもいるかもしれないが、彼らから感染するリスクは相対的にはかなり小さい。下痢したり吐いたりしている人に触らなければ、通常の支援はできますよ、というのが僕の回答。

とはいえ、「厳密に言うと」この回答は正しくない。ときに、ノロウイルスは吐物がミスト化して吸い込むことで感染する事例もあるからだ。そういうことを考えるとマスクをつけておけばベターだが、マスクも100％の効果があるわけではない。

なーんてことを言っていると、「支援に行けない」ということになってしまう。リスクをゼロにしようと希求するとプラグマティックな判断ができなくなってしまう。そもそも、余震が続く被災地においてリスクゼロの支援なんてありえないのではないだろうか。「それなりに」安全に支援するしかないのである。

支援者は原則健康なものであると仮定する（なにかあると命にかかわるような方は、現地に行かないほうが良い）。万が一ノロウイルス感染症に健康なものが罹患しても、それはうっとうしい腸炎をもたらすのだが、命にかかわることはない。ノロウイルスが問題になるのは（命にかかわるのは）ちょっとした脱水が致命的になり得る高齢者や基礎疾患を有する人なのである。同じ感染症でも相手によってリスクのインパクトは大きく異なる。

支援者が現地で感染症に罹患するリスクは（インフルエンザを含めて）ゼロではないが、そのリスクのインパクトは相対的に小さい。むしろ心配すべきは逆で、支援者が感染症を有していて現地入りすると、向こうに「人災」をもたらしてしまう。このことは高山先生がしばしば指摘するところだ。事実、2010年1月のハイチの地震後に、ハイチは甚大なコレラのアウトブレイクに悩まされる。2011年3月までに4000人以上の死者を出し、何十万人という患者を発生させたコレラは、国外の支援者が持ち込んだのではないかという懸念がある（それに対する反論もある）。

これが病院内であれば、ノロウイルス対策はもっと厳密な、徹底的なものになる。アウトブレイクを起こしている病棟への面会謝絶が行われることもある。しかし、被災地の支援は、特に食料や水などの基本的なアイテムを欠く場所での支援は、健康なる支援者のノロウイルス感染症の懸念よりも大きいことも多いだろう。このようなとき、僕は意図的に二枚舌を使う。それを「ウソ」と呼ぶことも、できなくはない。

僕は、性教育の授業などでは「エイズにかかるのはとても危険だから、絶対に感染しないよう注意しましょう」と言いつつ、実のエイズ患者には「エイズは治療が進歩して天命を全うできる病気です。悲観せずに前向きにいきましょう」などと言っている。二枚舌である。

感染のリスクは「ある程度」は抑えることが大事である。しかし、とことんまでおさえることには意味が無い。被災地における支援者の感染リスクをゼロにする方法は簡単で「行くな」の一言に尽きる。究極的な、よって非現実的なインフルエンザ対策はワクチンでもタミフルでもマスクでもなく「外出するな」である。

このように「程を考えず」極端なゼロリスクに走るいびつな感染対策は、たいていよくない感染対策なのだが、我々は苦い歴史を持っている。それがかつての「らい予防法」である。感染のリスクは極めて低い、しかしゼロではないこの感染症をcontain(封じ込める）ために、我が国は（そして多くの外国も）極端なゼロリスク対策をしき、その代償として患者とその周辺は取り返しのつかない巨大な損失を被った。この「取り返しのつかない」というのは、文字通りの意味で、そうである。リスクをゼロにしようと徹底しすぎると失敗する典型例である。

僕は想像する。らい予防法を推進した光田健輔は不正義の人ではなかっただろう。おそらくは善意で、健康に害を及ぼすハンセン病を日本から駆逐しようと、純粋な正義感や義侠心にかられて行動したのだと思う。そこに名誉欲や金銭欲が皆無だったかどうかは分からないけど、少なくとも名誉欲や金銭欲だけで医者がドライブされることはそんなに多くない。彼は「正義の人」だったのである。正義感はまっとうなジャッジメントを保証しないだけなのである。自閉症と麻しんワクチンの関係を強固に主張し、論文を捏造したウェークフィールドも、彼の発言を聞く限り、「悪意の人」ではなかったのだろうと僕は想像する。彼はやはり正義感が強く、義侠心にあふれた人だったのだと思う。自閉症の子を持つ親御さんの熱い思いに「俺が応えなくて、誰がやる」と思ったのではないか。もちろん、かれは（虚偽の論文で）ランセットに掲載されたし、麻しんワクチンに関係した弁護士たちからお金をもらっていたのだけど、こういう「営利目的」だけであのような活動はなかなかできるものではない。シーシェパードもそうですね。彼らは非常に手前勝手で幼稚な集団だが、決して単なる金もうけ主義者ではなく、強烈な正義感をバックボーンに活動するのである。こういう「正しい人たち」は、しかしその正しさ（と彼らが認識するもの）のゆえに、極め付けにやっかいなのである。

感染対策は、僕みたいにややうさんくさくて、薄汚れていて、ぼんやりしているくらいの人間がやったほうがうまくいく（こともある）。そんなふうに最近思う。

気持ち悪くも目が離せない「進撃の巨人」４巻

進撃の巨人（4） (少年マガジンコミックス)

諫山 創

講談社

発売日：2011-04-08

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いや、本当にすごい。ストーリーの展開がでこぼこで、こちらが予想できないような流れである。どこまで新しい、「進撃の巨人」？このグロテスクさも、もちろん快適ではないのだけれども目が離せない。

17歳男の子。熱、肝臓脾臓に病変

久しぶりのケース。まだ4月だから学生も全然基本が出来ていない。あせらず、これからだ。ハーヴァードの学生にもひけをとらないようなパフォーマンスが出来るようになるよ。じきに。たぶん。

 

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc069017

総合的なスタンダード。感染症まるごとこの一冊

感染症まるごとこの一冊

矢野 晴美

南山堂

発売日：2011-03

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著者・出版社から献本。ありがとうございました。

名は体を表すという言葉がある。野比のび太は見るからにのび太だし、骨皮スネ夫は見たまんまスネ夫である。「感染症まるごとこの一冊」は、感染症丸ごと一冊にまとめたと、それが特徴の本である。

最初は感染管理から始まる。ここはよい。驚くのは次に「臨床医学の基本」と続き、医療面接と身体所見のとり方を丁寧に説明しているところであり、臨床感染症のプロである著者の矜恃とスタンドポイントがかいま見れる。昨日ぼくも診断学の講義で痛みの話をしたんだけど、この本にも痛みのアプローチ（SIQORAAA)が紹介されている。シンクロニシティを感じるとともに、感染症であっても基本は同じという臨床医学の土台を理解できる。ここから臨床感染症学の基本、そして微生物とくる。これだけ基本的な教科書なのにS. bovisみたいなややマニアックなネタも織り交ぜている。そして抗菌薬学、基本的な感染症マネジメント、予防接種、最後にチャレンジクイズとケーススタディーである。これだけ盛りだくさんで、索引含めて260ページほどしかない。このことがすごい。

いつもの折り目正しい著者の口調とややシニカルな日本事情への言及はこれまで通りだが、「感染性心内膜炎とは”いつでも、どこでも菌血症”」といったキャッチーなティーチング・リマークも入っており、新しさを感じる。

本書は「総合的な」本である。僕は総合的に学ぶのが大好きで、心から偏見を込めて本書を良書だと断言したい。青木先生の「マニュアル」に続く一種のスタンダードができたのだと思いたい。青木先生のマニュアルも総合的な教科書で、その膨大な、そして総合的なコンテンツは、そう、例えて言うならば「カラマーゾフの兄弟」を想起させる。本書は、「十三夜」、、と言いたいところだが、むしろその総合性とオムニバス性を考えると、そう「象の消滅」といったところだろうか。平易な文章だが内容は一切割引しない点も、そうなのではないかと思う。

これまで、僕は「教科書何買えば良いですか」という初学者の質問にいろいろに答え、「一冊だけ選ぶなら青木先生のマニュアル」と答えてきた。これからはーーそれが初学者であればーー本書を迷わず奨めるだろう。ようやく「初学者に特化した総合的なテキスト」が出現したのである。こういう選択肢は多いほうが良い。（なんでもそうだけど）語り口も多様なほうが良い。良い時代になったものだ。