楽園はこちら側

1.

Daar ES, Tierney C, Fischl MA, Sax PE, Mollan K, Budhathoki C, et al. Atazanavir Plus Ritonavir or Efavirenz as Part of a 3-Drug Regimen for Initial Treatment of HIV-1. Annals of Internal Medicine. 2011 Apr;154(7):445 -456.

有名なツルバダ、エプジコムの比較スタディーのスピンオフ作品（？）。アタザナ・リトナはエファビレンツとほぼ引き分け。

1.

Huskins WC, Huckabee CM, O’Grady NP, Murray P, Kopetskie H, Zimmer L, et al. Intervention to reduce transmission of resistant bacteria in intensive care. N. Engl. J. Med. 2011 Apr;364(15):1407-1418.

ICUでアクティブ・サーベイランスはあまり役に立たず。ICUでほとんど手を洗っていない。

1.

Charlot M, Grove EL, Hansen PR, Olesen JB, Ahlehoff O, Selmer C, et al. Proton pump inhibitor use and risk of adverse cardiovascular events in aspirin treated patients with first time myocardial infarction: nationwide propensity score matched study. BMJ. 2011;342(may11 1):d2690-d2690.

MIのひとにアスピリンにPPIをかますと、死亡・MI・ストロークが増える。1年で３％くらい。

チェルノブイリに関する論文。議論の政治性を考える。

Chernobyl: Consequences of the Catastrophe for People and the Environment (Annals of the New York Academy of Sciences)

Wiley-Blackwell

発売日：2010-01-12

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ツイッターで紹介されていたのでダウンロードして読んでみた。New York Academy of Sciencesから2009年にでていたのだが、これを2010年にリプリントしたもの。チェルノブイリの健康や環境に対するダメージを広範に文献レビューしている。

その特徴は英語以外の文献も引用していることで、とくにロシア語の論文の引用が多い。ローカルランゲッジが世界に向けて声を上げない問題は日本固有のものだと思っていたが、そういうわけではないようだ。

僕もシベレスタットのメタ分析をしたとき、日本の文献がとても多かったのであえて医中誌を使用した（Medlineとembase、Cochraneプラス）。母国語を用いると世界の人に読んでもらえない。しかし、母国語でないと論文が量産しづらいという現実的な制約はある。文系の論文などは微妙な表現など英語にしてしまうと伝わらなくなってしまう問題もある。例えば、文化人類学の論文などは漢字仮名交じりであることそのものが資料の意味になっているであろうから、英語論文にしてしまうと全く別物になってしまうだろう。医学の世界ではあまりそういう問題はないけれども、改めて「どの言語で論文は書かれるべきか」という命題を思い出させてくれた。

本書は、IAEAやWHOが低く見積もっているチェルノブイリ以降の死者数が100万人近くであることを看破した本として紹介されやすい。その根拠が先に述べたように非英語を含めた5000以上の文献を引用していることで、350の文献しか引用していないIAEA（死者4000人と見積もり）よりも信憑性が高いとしている。

http://tajimaiclc.at.webry.info/201105/article_1.html

が、この発想は複数の理由で間違っている。

１．引用文献が多い方が正しい、という前提は間違っている。あくまでも文献のクオリティーのほうが大事である。引用文献の数を基盤に言説の正当性を主張するのは科学的ではない（政治的である）。

２．本書のmortalityに関する記載は本書のほんの一部分をなしているだけで、別に5000以上の文献全てがmortalityを検討しているわけではない。そういう意味で、上記ブログのコメントは非常にミスリーディングである。というか、この100万（98.5万）という数字は主にKhudoleyらの論文などから外挿したものである（もちろん、だからダメだと言いたいわけではない）。

３．本書自身が述べているように、チェルノブイリによる死者の計算はものすごく難しい。したがって、この98.5万という数字も大ざっぱな見積もりに過ぎない。逆に、実はもっと被害が大きかった可能性も本書は示唆しているが。

とにかく原子力の議論は政治性を帯びやすいので、どこまで誠実に議論できるかが鍵になる。上に紹介したブログは本書のデータの根拠を不誠実に（それが意図的か無意識なものかは知らないけど）扱っており、こういう恣意的なデータの扱いをしていると、議論は落ち着かなくなる。僕は、ある有名な政治的な医学関係の市民運動家（？）に昔、抗菌薬の皮内テストについて議論をふっかけられたことがあるが、とにかく自分の都合の良いデータを針小棒大に解釈し、都合の悪いデータは一切無視とという態度を徹底しているのに驚いたことがある。想像だけど、あれって本人はいたって真面目にやっていて邪心も悪意もないんだと思う。ああいうのって習慣化するともう直らないんだろうな。

もちろん、だから本書が無意味と言いたいわけでもない。本書の特徴はmortalityの部分「のみ」ではなく、むしろ各臓器や環境に至るさまざまな影響を多角的に扱っていることそのことに意味があるのだと僕は感じた。特に、被曝した男女の子供に与える健康の影響や動物実験などの多彩な情報の多くはロシア語圏で研究されており、本書を読んで初めてその内容を知ったものも多かった。食物に残る放射線の量の見積もりもこんなに広範なデータを見たのは初めてだ。300年は影響が残るであろうセシウムがどのくらいの影響を福島周辺の食べ物に残すか、いろいろ想像されてくる。

そして、これはデータをたくさん見るとたいてい感じるのだが、この問題に関する不確定な要素がとても大きいことが理解できた。本書を読んで感じたのは、原発や放射線が安全だ、とか危険だ、とか断言しづらいなあ、というわりと（科学を勉強している人には）当たり前の事実だった。

本書のデータはこれから原発と放射線を考える上で、何度も見直す価値がある。貴重な資料である。それだけに、本書から都合の良いデータだけを抜き書きしたり大げさに拡大解釈するようなことはしない方がよいと思う。

ゆるりと、ふらり。

ふらり。 (KCデラックス)

谷口 ジロー

講談社

発売日：2011-04-22

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故あって著者サイン入りの単行本を献本いただく。ほんと、涙でるほど感激したぜ。

一歩一歩ゆるりと歩くのが好きである。才能がないため、一回でうまくいったためしがない。繰り返し、繰り返し、あきらめず、くじけずに反復トライしたことだけがなんとかものになっている。僕は翻訳が好きだけど、翻訳もクオンタムリープのない世界である。一歩一歩前進するより他ない。しかし、こつこつやっていれば必ず前進できる。

谷口ジローの絵柄は美しい。トレースとスクリーントーンを上手に使用している。スクリーントーンを一切使わないことをポリシーにしている漫画家もいる。例えば、故青木雄二。どのようなポリシーを持っていても、上手の手にかかればうまくいくというわけだ。ポリシーなど、なんの価値もないのかもしれない。

こういうときこそ、スローダウンしてこういうマンガを読んでも楽しいと思う。

いよいよ決勝

長かったチャンピオンズ・リーグもいよいよ決勝だ。僕の中では理想的な組み合わせだ。ブックメーカーのオッズではバルセロナ有利。僕の予想もバルサ有利。僕の「希望」はもちろん、ManUの勝利である。

バルサのほうが「ワンパターン」なサッカーをする。決勝もいつもと同じやり方（ハンドボールチックなポゼッションサッカー）でくるだろう。ManUは今シーズン、リーグのホーム＆アウェー、チャンピオンズリーグのホーム＆アウェーと4種類の戦い方をしてきた。一番安定していなかったのはリーグのアウェーだが、どうもこれは敢えて実験していたような、新しい戦い方の模索をしていたような気すらする。その中で一番安定していたのがチャンピオンズリーグのアウェー戦。ウェンブリーもまあ、一種の「アウェー」なので（ロンドンは、通常はアウェーの地であるから）この戦い方をする可能性が高い。

2009年はバルサと打ち合いを挑んであえなく撃沈した。かといってドン引きして守るのは（一時のモウリーニョみたいに）サー・アレックスのプライドが許すまい。中盤は持たせてその後は組織的守備、そして速効を目指すだろう。もっと大胆な予想をすれば、前半はバレンシアでスローでひきぎみな試合をして、後半はナニを入れて槍のスピードを上げるんじゃないかと思う（あくまで想像ですが）。

バルサの鍵はもちろん絶対的なエースのリオネル・メッシである。シャビ、イニエスタの重要性が下がるわけではない。この二人は常にコンスタントなパフォーマンスをし、おそらくManUよりも優れた中盤を構成するはずだ。しかしメッシは善し悪しの波があるので、ここがむしろポイントになる。メッシが大暴れしたら、たいていのチームは勝てない。ManUも例外ではない。

ManUがバルサに勝っているのはセットプレーである。とはいえ、ベッカムもCロナウドもいないので、その威力はかつてほどではない。コーナーキックは期待できる（ManUはコーナーがとても多いチームだからだ）。最近、ヴィディッチに当ててこないのは、調子が悪いのか、乾坤一擲でこの試合に「溜めているのか」（考えすぎ？）。

2009年と違い、ManUには絶対的なエース（Cロナウド）はいない。しかし、2010-11のManUのほうがはるかに成熟度は高いと僕は思う。もちろん、バルサもチームとしての完成度は極めて高い。

サー・アレックスは一発勝負が意外に苦手である。トレブルのときも正直負け試合だったのが「奇跡の」大逆転だった。つまりゲームプランはうまくいっていなかったのだ。チェルシー戦もテリーの転倒に助けられた「奇跡の」勝利だった。ドミナントなゲームはできていないのである。ただ、この老将は恐ろしく学習能力が高い。見た目よりも全然フレキシブルでもある（それは準決勝第二戦ではっきりと分かった）。さて、どうなることやら。楽しみ楽しみ。

キーワードが収斂していく原発の本（必読）

私たちはこうして「原発大国」を選んだ - 増補版「核」論 (中公新書ラクレ)

武田 徹

中央公論新社

発売日：2011-05-10

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原発関係でso far最も得心がいった本。実に良くできている本である。様々なキーワードが本書に修練していき、最後に原発像が時間と空間的な様相のなかで明らかになっていく。Abby roadを本にしたような収斂である。

原発はアメリカである。終戦であり、原爆であり、白洲次郎であり、ホイットニーであり、正力松太郎であり、第五福竜丸であり、ゴジラであり、小島信夫であり、土光敏光であり、読売新聞であり、オッペンハイマーであり、人形峠であり、鉄腕アトムであり、万博であり、ニーチェであり、大衆である。ハンタイ派であり、サンセイ派である。シュンペーターであり、イノベーションであり、マスターベーションであり、レボリューションである。田中角栄であり、柏崎であり、福島である。清水幾太郎であり、大江健三郎であり、もんじゅであり、JOCである。ノイマンであり、ゲーム理論であり、中曽根康弘である。こうして私たちは原発大国を選んだのである。絶対読んだ方が良い。

大津波と原発を読んで感じたこと

大津波と原発

内田 樹,中沢新一,平川克美

朝日新聞出版

発売日：2011-05-17

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突貫工事で作った本らしく、小振りで「荒さ」が見られるけれども内容は実に納得の本だった。タイトルはちょっと品がないが、たぶん編集者がつけたんだろうと思う（間違っていたらごめんなさい）。

今回の事故のゴタゴタは、何が何でも原発はクリーンで安全であるというファンダメンタルな推進派と、何がなんでも原発は危険だというパラノイックな反対派と、そして僕の様な無関心派の三者による共犯であると僕は思っている。東京電力の魔窟とか利権と政治のゴタゴタという彼岸のせいにしてはいけないと思う。「俺は関係ないけど、あいつらが悪いんだ」という口調を用いるのは躊躇される。

原発のリスクはリアルなものである。ただし、どの位のリスクなのかはイマイチ判然としない。ものがものだけに充分な臨床データが存在しないからだ。それは（たいていのリスクがそうであるように）「程度」の問題となる。

日本の「大人たち」は程度の問題を議論するのが非常に苦手である。

泣いている赤ん坊がいるとき、ずっとほったらかしておくと人間不信やトラウマの原因になるかもしれない。かといって３秒以内に必ず応答という極端なことをやっていると、ついにはわがままな了見を生んでしまう可能性がある。故河合隼雄は生後間もなくは泣けばすぐ対応してあげ、信頼感をつかんでから教育をと語っているが、その境界線ははっきりしない（個人差もあろう）。この「塩梅」を探るのが大人の営為である。なのに、多くの人は「すぐだっこvsほおっておく」みたいな対立構造を作りたがる。

「ゆとり」と「つめこみ」の教育論でも、多くは「ゆとりか、つめこみか」という二元論で語ってしまったために、ついに「どのくらいの塩梅でゆとりを、そしてつめこむのが妥当か」という妥当な境界線探し、大人の議論は胡散霧散してしまった。

原発も放射能も、善か悪かという二元論ではなく、どの程度まで許容可能かという塩梅探しになる。手持ちのデータでは、その境界線は非常にマーキーだ。

その不確定性の瑕疵を素直に認めることから始めるべきなのに、ここでも同じ様に放射線大丈夫派とパラノイックな放射線危険派の不毛なケンカが続いている。これじゃ、さっきの原発議論と同じじゃないか。どうしてなんどやっても同じ構造で議論を繰り返すのだろう。

データが不確定なのだから、「自分の哲学」を強要せず、ステークホルダーである福島の現地の人たちに決めてもらえば良いではないか。みんなでその意思を尊重し、どちらの判断をとった場合も経緯を持って、お手伝いをすれば良い。残るも選択、去るも選択である。女川にも石巻にも、ふるさとを離れる決断をした人も入れば、リスクを承知で自宅にとどまる人もいた。どちらも「間違ってはいない」。なぜ全員一律に留まれとか逃げろという話になるのだろう。

福島の状態が危険だという人は、その信念に基づいて福島の人たちに向かって、「ミンナニゲロ」と主張すれば良い。なぜそう言わずに現政権の悪口をメールやネットでつぶやくことにエネルギーを費やすのだろう。本気で原発周囲が危ないと考えているのなら、言葉を発する対象は異なっているのではないだろうか。本当に福島の人たちのことを考えているのだろうか。話は東京も同じである。疎開したければすればよいし、したくなければしなくてもよい。選択肢がないのは、今家が燃えているから逃げろ、、みたいなエクストリームなケースだけである。

これは個人レベルの話である。東京の経済活動がうんぬん言う人もいるが、東京全体の経済のために個人の自由意志が損なわれるのであれば、東京という街の価値そのものがそれがゆえに減じてしまう。

文科省や政治家や御用学者は信用できないといっておきながら、その20mSvの妥当性を云々かんぬん議論し続けるのは、奇妙な依存精神である。どうせ20mSvも「言い値」なのだが、「文科省の出す数字はおかしい、あいつらは信用できない」というのなら、彼らに毒づかずに自らの判断でもって行動を示せばよいのである。文科省は無能だと言っておきながら、文科省どうしてよいか教えてくれ、というのは矛盾である。インフルエンザのときに起きた全く同じ現象（あんときは厚労省が対象だったが）と同じである。

本書で天皇陛下の話が出てきたのは興味深かった。僕も同じことを考えていたのだが、（お恥ずかしいことに）その話をするとまたヒステリックなファンダメンタリストたちが騒ぐのが面倒なので黙っていた。

天皇皇后両陛下は本当に素晴らしいと思う。もちろんいつも公務でお忙しいのだろうが、普段はあまり表に出ず、こういうときこそ走り回るというのが理想的なロイヤルファミリーのあり方だと思う。昔、故ダイアナ妃がエイズの子を抱きしめただけでその差別が大きく減じた事がある。どんな言葉よりも強いメッセージがそこから伝わる。ロイヤルファミリーとはこうあるべきだとその時思ったのだった。

子らくの「らくだ」

子らくの落語はほとんど聞く機会がなかったが、この大ネタはとても面白かった。談志の芸も少し入っているような。

 

 

絵の中の婦人

Painted Ladies (Spenser)

Robert B. Parker

Berkley

発売日：2011-09-06

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スペンサーもの。とにかく移動が多かったので、移動中に読む。Kindleってiphoneとシンクできるので便利。自宅でKindle、移動中はiPhoneで読み進めた。次はeBook readerでストーンものを読む。いろいろ試す。

神戸大感染症内科フェロー（後期研修医）向け試験

こんな感じの試験です。皆様も挑戦してみてください。各セクション3問自由に選んで自由筆記です。５つのセクション全て合格が必要です。自分の頭で考え、自分の言葉で語ることができる医師を目指して欲しいのです。

臨床薬理学

１．Cmax/MIC, AUC/MICについて述べよ。

２．ピペラシリンとピペラシリン・タゾバクタムの使用法の違いを述べよ。

３．治療経験のないHIV/AIDS患者に対するART開始の原則を述べよ。

４．HIVのトロピズム・アッセイと治療の関係についてまとめよ。

５．AmpC過剰産生菌の治療についてまとめよ。

６．ドキシサイクリンとミノサイクリンの使い分けはどうすべきか。

感染管理学

１．標準予防策（standard precaution）の要諦を述べよ。

２．Spaulding の分類をまとめよ。

３．高レベルの消毒とは何か

４．HIVのPEPについて述べよ。

５．医療者が医療機関に就職する際の予防接種について述べよ。

６．接触予防策を要する耐性菌の基準はどのように決められるべきか。

臨床微生物学

１．Streptococcus pyogenesが起こし得る疾患をまとめよ。

２．類鼻疽とは何か。

３．津波に関連した感染性微生物をまとめよ。

４．rapid growersと呼ばれる抗酸菌についてまとめよ。

５．ヘルペス属のウイルスを臨床的にまとめよ。

６．条虫による感染症をまとめよ。

臨床感染症学

１．65歳男性。地震と津波のために避難所で寝泊まりしている。昨日からの発熱、咳嗽を訴えて来院した。あなたは避難所付のボランティア医である。できる検査はインフルキットのみ。経口薬はそれなりにそろっている。どのようにこの患者にアプローチすべきか。状況に留意してまとめよ。

２．20歳女性。既往歴なし。3年前からの発熱を訴えて外来受診した。診断のアプローチを示せ。

３．QFT（クオンティフェロン）の使い方を述べよ。

４．慢性咳嗽の診断アプローチを示せ。

５．石巻市でボランティアをしていた20歳女性が帰宅後5日間の発熱にて来院。診察時、血圧120／60mmHg、脈拍数60/min、呼吸数正常、SpO2 98% on room air. 意識は清明で元気そう。初期研修医が診察したが、とくに所見を認めない。この患者にどうアプローチすべきか。

６．多院から、27歳女性を転院させたいと連絡があった。聞くとインドからの帰国者で発熱。塗抹でマラリア原虫がみえるという。このあとどうすべきか。

倫理・コミュニケーション

１．不活化ポリオワクチンを海外から緊急輸入すべきという意見がある。その是非を論ぜよ。

 

２．92歳男性が誤えん性肺炎で来院した。呼吸状態が悪く、気管内挿管、人工呼吸器につながれた。ところが家族が後からやってきて、「おじいちゃんは延命治療を望んでいなかった」と言う。家族と患者の信頼関係はできており、患者の意志を家族は理解している。患者の予後は悪く、人工呼吸管理をしても数週間後、あるいは数ヶ月後には逝去する可能性が高い。抜管したら早晩患者は死亡する。家族は抜管を希望する。得られた情報かあら、ここで倫理的に、正しいアクションとは何か。理路を示して答えよ。

 

３．東日本震災後の避難所診療所にあなたは5日間派遣された。咳が出ているという主訴の患者が来院。あきらかに粉塵による刺激性の咳である。みると、先週、先々週も他県のボランティア医師が抗菌薬を処方している。患者はあなたに「前の先生と同じように薬を出してくれ」と要望する。あなたは患者にどう説明すべきか。

 

４．35歳男性。HIV感染があると判明した。妻帯者がいるが、患者は頑迷に、妻に病名を伝えることを拒んでいる。主治医としてどう対応すべきか。

 

５．医師は嘘をついてはいけない、という意見がある。その正当性を吟味せよ。

 

６．東日本震災後の避難所診療所にあなたは5日間派遣された。咳が出ているという主訴の65歳男性が来院。血圧を測ると１８０／１００mmHgである。今後の患者へのアプローチを論じなさい。

あとちょっと

STEEL BALL RUN スティール・ボール・ラン 23 (ジャンプコミックス)

荒木 飛呂彦

集英社

発売日：2011-05-19

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佳境に入ってきた。最近「わざと」デッサンを崩して書いている節がある。タッチもわざとラフにしている。浦沢直樹とはまた違った筆致だ。それにしてもジョジョのケガの回復早すぎ。いくら糸で縫えるといっても、失血したのはどうなってるの？服も直ってるし。まあ、そこはいいやってことでしょうか。

しかし、あそこにきてあれか。