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青木先生のブログに紹介されました（感謝）

感染症のコントラバーシーが青木先生のブログに紹介されています。ありがとうございます。これはけっこう難産だったので、みなさん読んでくれるとうれしいです。感染症の本も増えましたが、「他の誰も語っていない形で語り、付加価値がある」ものを作っていきたいなあ。

 

 

感染症のコントラバーシー―臨床上のリアルな問題の多くは即答できない

岩田 健太郎

医学書院

発売日：2011-04-07

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他国を語る方法とは。

日経メディカルオンラインで、アメリカの医学校に通う(訂正、、通っていた）日本人医師の日本医療体験記が載っている。

まあ、これについて僕はノーコメント。こういう文章は褒めたり貶したりという「評論」をするのではなくただただ読むだけにしておくのがマナーだと思う。

「他者」「他国」を語る方法については、「ケニアのスラムで高血圧を治さない」でまとめている。他者を語るのは、本質的にバイアスを断ち切れないので難しい。若い人は若い人で、年をとったらそれはそれで、陥りがちなピットフォールがあるから、要注意だ。

感染症についても、未だに「日本の感染症」と「アメリカの感染症」という切り口から議論されることがある。そろそろ、飽きませんか？こういうのは。というわけで、今書いている本の原稿一部抜粋です。ご覧いただければ幸いです。

アメリカ流か、否かの問題

僕はアメリカで感染症のトレーニングを受けたおかげで（せいで？）「アメリカ流」の感染症医だと考えられることがあります。まあ、こういうレッテルを貼りたがるのは本人に会ったこともないような人たちのことが多いんですけどね。
アメリカの医療は、そして感染症診療は優れていて日本のそれは劣っているのだから、かの地の医療スタイルを導入すべきだ、という主張があります。他方、ここは日本なのだから、アメリカ流ではなく、我が国独自の文化や社会のあり方や、民族性を考慮に入れた方がよい、という意見もあります。
僕は、「ここは日本なのだから、日本独自のやり方」を貫いたほうがよいと思います。
さて、その「日本のやり方」とは何か？それは海外のよいものを積極的に取り入れて、それを自分たちの風土や文化や習慣にフィットするようにアレンジして、そして応用するやり方です。それこそが「我が国」のやり方そのものではないでしょうか。音楽も、映画も、小説も、ビジネスも、学問も、みんなそのように成り立っているのが「我が国のやり方」です。日本人が憧れる日本人ナンバーワン（？）の坂本龍馬だって、国のあり方のモデルとして一般人でも大統領になれるというアメリカ合衆国を参考にしていたそうです（まあ、本当に「一般人」ではアメリカ大統領にはなれませんが、世襲制でないという意味で）。
これが、我々日本人独自のやり方です。内田樹さんのいうところの「辺境」人としての生き方です。
マンガやアニメは日本のオリジナルじゃないか、という反論もあるかもしれません。しかし、手塚治虫がディズニーから多大な影響を受けていることは良く知られていますし、彼のストーリーマンガにはハリウッド映画の画面構成がしばしば援用されています。そして手塚治虫から直接、間接的に全く影響を受けていない日本の漫画家はとても少ないのです。
宮崎駿のアニメも外国作品の影響を受けています。有名なのはフランスの「やぶにらみの暴君」（ポール・グリモー監督　１９５２年）ですね。これを観ると、あの名作「ルパン三世カリオストロの城」もこの映画からの影響がとても強いことにすぐ気がつきます。荒木飛呂彦の名作、「ジョジョの奇妙な冒険」のストーリーの多くはハリウッド映画の露骨なパクリです。「激突！」とか、「ミザリー」とか。オードリー・ヘップバーンの「ローマの休日」をパクった作品は数知れず。「パタリロ！」でも「からくりサーカス」、そうそう、桂文珍の「老婆の休日」もありましたね。
僕はそれがいけないと言っているのではありません。他者の作品から強烈な影響を受け、それをエネルギーにして優れたものを作るのは、日本人の「やり方」としてとてもフィットしているのです。もちろん、ジョージ・ルーカスの「スター・ウォーズ」は黒澤明の影響を受けていますし、こういう「オリジナルのアレンジ」が完全に日本だけの現象とはいえないでしょう。ただ、傾向として日本人は「辺境人」として他者のまなざしに影響を受け、これを糧に自身にフィットする何を醸造する方法に慣れているのです。まあ、これを「パクリ」と呼ぶか「オマージュ」と呼ぶかは恣意性の為せる業ですしね。「発酵」と「腐敗」の違いが、人間の恣意性にしか存在しないように。
というわけで、アメリカ（その他どこの国でもいいですが）のやり方を頑なに無視し、自分の土地の中にある概念「だけ」で勝負しようという発想は、それこそ「日本的」ではない。むしろ、海外にある良いものはどん欲に取り入れ、それを咀嚼し、自分たちの風土や文化や習慣にフィットするようにアレンジして上手に使いこなすこと、これこそが日本人的なものの考え方ではないでしょうか。
日本の感染症医の多くがグラム染色を重要視しますが、現在のアメリカではこのプラクティスはーーー少なくとも医師の間ではーーーほぼ消滅しています。それは制度的な理由もあるでしょうし、「エビデンス」的な理由もあるでしょう。１９７０年代から８０年代、、、アメリカでまだグラム染色が医師によって行われていた時代のプラクティスを、喜舎場朝和先生や青木眞先生たちが日本に紹介しました。この安価でレイバー・インテンシブなプラクティスは、安価で（！）勤勉な日本の医師によくフィットしています。このことを僕は「ガラパゴス化」と呼んでアメリカの感染症専門誌に紹介したのですが9、その後日本の状況を表象する言葉として「ガラパゴス化」と言われるようになったのは、なんか奇妙な偶然を感じました。
感染症というのはローカルな要素、その地域の要素の影響を強く受けています。アメリカではバンコマイシン耐性腸球菌（VRE)や薬剤耐性アシネトバクターは比較的多く見られますが、日本ではあまり見られません。そのアメリカや日本ではとても多いMRSAはオランダではほとんど存在しません。住んでいる地域、医療環境によっても細菌の感受性パターンは異なります。微生物の地域性もあります。日本に多いアニサキス症は日本の食生活を反映した疾患で、生魚をあまり食べない諸外国ではまれな感染症です。日本でマラリアを見ることはまれですが、世界的には毎年何億という患者がこの疾患を発症し、毎年100万人以上の患者が死んでいます。感染症のあり方は各国で千差万別なのです。
オランダは、世界で一番耐性菌の少ない感染症の優等国ですが、ここでやっている医療、、、それはほとんどの細菌感染症をペニシリンのような境域スペクトラムの抗菌薬で治療するのですが、、、をアメリカに「いきなり」持ち込んだら、たくさんの患者が耐性菌による感染症で死亡してしまうでしょう。アメリカの医療、、、それは広域スペクトラムの抗菌薬を「がんがん」使う医療ですが、、、、を直接オランダに持ち込んだら、オランダは耐性菌だらけになってしまうでしょう。自分の住む土地のあり方を理解せずに直接コピー・アンド・ペーストするだけでは、上手な感染症診療とはならないのです。
アメリカで起きている感染症と日本で起きている感染症は｢名前」は同じでも異なる現象を指していることもあります。たとえば、｢院内肺炎」（hospital acquired pneumonia, HAP）。おそらくは、日本における院内肺炎とアメリカにおけるHAPは別の現象を指しています。アメリカでは非常に入院期間が短く、いわゆる社会的入院はほとんど皆無で、そのため入院している患者さんは相対的に重症な患者さんばかりです。肺炎を起こしている患者の多くはすでに気管内挿管されており、事実上人工呼吸器関連肺炎、ventilator associated pneumonia, VAPと同義になっています。ところが、日本における「院内肺炎」の大多数はVAPではなく、また予後も良いのです。アメリカの院内肺炎ガイドラインでは非常に広域な抗菌薬をがんがん使うよう推奨されていますが10、日本にそれを適用してしまうと「使いすぎ」になってしまうかもしれません。
とはいえ、日本で良く行われているように、「CRPが高いから、とりあえず抗生物質使っておいて」という習慣が許容されて良い根拠は、僕は乏しいと思います。きちんと診断をつける努力をしましょうね、、、これは十分に日本でもフィットする概念なのではないでしょうか。菌血症の懸念があれば、血液培養をしっかり取りましょうね。こういうのも、感染症のバックグラウンドとか我が国独自の文化、風土とは無関係に適応できる概念でしょう。「ここは日本だ」を免罪符にして質を高めない言い訳にしてはいけないのです。「アメリカでやっていること」イコール、それを否定し、拒否しなければならない概念と決めつける根拠はどこにもありません（ていうか、それってあまり日本人的じゃないし）。

 

 

ケニアのスラムで高血圧を治さない―類化性能と別化性能

岩田 健太郎

克誠堂出版

発売日：2011-03

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こちらも増刷、「患者様」が医療を壊す

ありがとうございます。こちらも（またしても）増刷です。読んでくださいね。

 

 

「患者様」が医療を壊す (新潮選書)

岩田 健太郎

新潮社

発売日：2011-01

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学生のレポート 災害時の妊婦管理、予防接種、ポリオワクチン

６年生にやってもらった。若干の瑕疵はご勘弁。あと、異論はあると思いますが、こういう見解もあるよ、ということでご参照ください。

感染症９９９の謎 増刷です。

感染症999の謎

岩田健太郎

メディカルサイエンスインターナショナル

発売日：2010-03-30

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おかげさまで増刷です。ありがとうございます。古い判で誤植を見つけました。ヘルペスがペルペスになっています。どのページでしょう。

25歳フィリピン人女性。発熱と肝機能異常

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200107193450308

本日のケース。５年生だと鑑別が肝炎くらいしか出てきませんね。チュートリアルで検査丸出しのアプローチしか教えてもらっていないので、「どの」検査を考えるかも思いつかないし、それ以前に病歴も診察もまったく分からない。こんなぶらりノーガード状態で病院実習に出すのは僕ら教員が悪い。大反省してしっかり教えよっと。診断学の講義もチュートリアルも、もっともっとよくせねば。

今年もビジネス英語

4月号の「ビジネス英語」を聴いている。今年も講師は杉田敏さんで、アシスタントがアメリカ人に替わっている。構成もこれまでとは大きな変化があり、より主体的にこちらが考えることができるようになっている。良く使う言い回しを覚えやすいようにも工夫されている。

もう20年くらい聴いているこの番組だが、少しずつ進化している。しかし、杉田さん以外にはこの番組はできないような気がする。世の中には「誰が代替してもメンテできる組織」が理想とされることは多いが、「この人がやらないとダメ」なものもある。サー・アレックスがひきいるManchester Unitedがそうであり、杉田敏さんの「ビジネス英語」がそうである。両者は漫然と、毎年同じことをやっているわけではなく、少しずつ自身を変化させ、進化させている。揺るぎない真の強さと臨機応変な柔軟さというジレンマをうまく消化している。

英語を学ぶことは（別に他の外国語でもよいんだけど）、決して日本語を低く見ているわけではない。というか、日本語の達人はたいてい外国語にも造詣が深い。夏目漱石がそうであり、大江健三郎がそうであり、村上春樹がそうだ。外国語を学ぶと日本語がダメになる、、、という根拠のない伝説はどこからやってきたのだろう。もちろん、帰国子女で日本語が苦手、、、というパターンはあると思うけれど、それは単に日本語を学ばなかったというシンプルな理由から来ている（だから、水上美苗のように日本語を勉強すればそれは払拭できる）。「外国語を勉強すると日本語がダメになる」と同義ではない（日本にいても日本語が苦手な人もたくさんいる）。「あれか、これか」の世界観はここにもかいま見られる。むしろ、外国語を学ぶことで日本語を相対化し、より豊かな日本語を創造できるのではないか。要は言葉の認識の問題だと思う。

英語を勉強するのは欧米化（英米化？）と同義ではない。いまやフランス人ですら医学論文は英語で書く時代である。日本独自の良いものを醸造し、それを情報発信するときは、英語を使うしかないはずだ。日本語でいくらいいことを言っても、国外では誰も理解してくれないのだから。日本のオリジナリティーを重要視するからこそ、そのオリジナリティーが活かされるツールとして英語は便利なのである。所詮、ことばはツールなのだ。楽しく学び、活用したい。

本日のＪクラブ

ようやくＪクラブも再開。本日のお題は以下の三つ。新規参入のＹ先生もＮ先生も基本ができていて、読むの上手だなあ。 1. Louie TJ, Miller MA, Mullane KM, 他. Fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile infection. N. Engl. J. Med. 2011;364(5):422-431. 2. Park S-J, Kim Y-H, Park D-W, 他. Randomized Trial of Stents versus Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2011. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21463149. アクセス 4月 19, 2011. 3. Launay O, van der Vliet D, Rosenberg AR, 他. Safety and immunogenicity of 4 intramuscular double doses and 4 intradermal low doses vs standard hepatitis B vaccine regimen in adults with HIV-1: a randomized controlled trial. JAMA. 2011;305(14):1432-1440. まだ学生は「臨床試験って何？」「なんのために論文読むの？」から教えないといけない。「New Englandは英国ではないのよ」とか（僕も学生の時は同じ間違いしてたけど）。ゆっくり着実にやっていきましょうね。

どこまでずれても大丈夫？河合隼雄に思う。

Q&Aこころの子育て―誕生から思春期までの48章 (朝日文庫)

河合 隼雄

朝日新聞社

発売日：2001-09

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河合隼雄の生前には僕は彼の本をほとんど読んでいない。フロイト、ユングという心理学の大家の流れに違和感を感じていたというのが大きな理由だろう。死後、その語り口を見るにつけ、もったいないことをしたなあ、と反省する。

河合隼雄のよさはその「語り口」にある。口調こそが大切なのである。ここでも、思春期までの子育てのアドバイスであるが、そこには「専門家の」偉そうな押し付けはない。いや、「ニセの専門家は、すぐえらそうに、あれをせよ、これをしなさいと言うからすぐにわかります」（175ページ）と一刀両断である。子育てや発達心理学のようなエビデンス希薄な領域において「断言」することがいかにプロフェッショナルな倫理や自分の専門領域のプライドからかけ離れていることなのか、心底理解されているのだと思う。

ニセの専門家は本当に多い。彼らの語り口は常に断言口調である。これはよい、これはだめとさしたる根拠もなく断言する。そこからこぼれおちた人間には冷淡である。本当の専門家はアノマリーも許容できるものなのに（ある程度は）。「ほんとうの専門家なら「心配しないように」と言ってくれると思います。ニセの専門家というか、「平均と違うからあなたのところは問題だ」と言う人もいるので困るんですが。ちゃんとした人なら、「これぐらいのズレは大丈夫です」と言ってくれると思います」（97ページ）。

このくらいのズレなら大丈夫、と毅然といえるのが本物の専門家なのだと僕も思う。ズレを一切許容しないのは、知識の深みが足りず、カテゴリーで善悪を断罪するしかできない「ニセもの」なのである。

トリビアとワインと私の無知？

ワインを極める! トリビア・クイズ600

キリアン・スタンジェル

作品社

発売日：2008-12-20

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簡単なところは極めて簡単、マニアックなところはとことんマニアック、、な本。

でも、これはこの本の構成のせいなのか、僕の知識の片寄りのせいなのかはわかんない。南西地方、ラングドックルーションがとにかく弱いのは、痛感した。