楽園はこちら側

時計の針と、天罰

時計の針を戻せたら、とこれまでの人生で何度となく悔やんできた。今ほど「あの時に戻れたら」という思いが強くなったことはない。

あれから一週間になる。あの日、午前中は週 １の総合診療外来で、アルコール性肝炎疑いの患者や下部消化管出血の患者を診ていてあれやこれやで忙しい日だった。「今日はとんでもない日だな」と思っていた。甘い我が身とはいえ、これほどまでに甘くて見当違いな見通しはなかった。

あの時に戻れたら、と思う。時計の針を戻せたら、と思う。しかし過去を振り返ってもあの時には戻れない。僕らは未来に向かってしか、動けない。

30年ほど前、アメリカでエイズが勃発したとき「これは天罰である」と言った人がいた。そういう人は決まって自分はエイズではない人である。自分だけは関係ないアウトサイダーだけが、このような無慈悲な言葉を口にできる。天はそもそも、慈悲を与えるものではないだろうか。

「天罰」を口にした人は、今ごろ「時計の針を戻せたら」と悔やんでいるだろうか。それとも、「この程度の口災、どうということはない」と楽観しているだろうか。

それが決まるのは（たぶん）来月。それを決めるのは、あなたたち、一人一人

被災地に一つだけ経口抗菌薬を持っていくとすれば（成人用）

注意・以下の文章は神戸大学医学部感染症内科岩田健太郎（教授）と大路剛（助教）の見解であり、神戸大学の見解ではありません。なお、クラビットを販売している第一三共からは平成２１年度に神戸大学病院感染症内科に奨学寄付金を得ています。感染症内科は平成２０年度から発足しましたが、２０年度、２２年度は寄付金を受けていません。岩田、大路ともに第一三共からその他の研究費の受託は受けておらず、株等も保有していません。今回のコメントは当科が自発的に行っているもので、第一三共からなんの教唆も受けていません。

被災地に、もし「一種類だけ」抗菌薬を持っていくのなら何か、という話をする。ただし、これは成人（あるいは大きな未成年）を対象にした話である。

もちろん、複数持っていけるのであればそれに越したことはない。また、もちろん現地にあるさまざまな抗菌薬を活用すべきである。例えばテトラサイクリン系の抗菌薬使用については以下のサイトを参照。

http://blog.livedoor.jp/disasterinfection/archives/2589165.html

一種類「だけ」持っていくのであれば、クラビット500mg錠（レボフロキサシン）がよいと考える。根拠は以下の通り。

・レスピラトリー・キノロンであり、バイオアベイラビリティーがよい。経口薬でありながら、点滴薬と同等の効果が期待できる。

・1日1回投与が可能である。

・呼吸器感染症に使用できる（市中肺炎の主要な病原体はほぼ全てカバーする）

・尿路感染症に使用できる（同じキノロンでもモキシフロキサシンは尿路感染症には使用できない）。また、腎盂腎炎の場合キノロンであれば通常の１４日ではなく、７日で治療できる。膀胱炎なら３日間

・（多くの）市中獲得型MRSAを含む軟部組織感染症に使用できる。

・レボフロキサシンのジェネリックの使用も考慮したが、100mg製剤で管理が煩瑣になり、価格に大差がない（100mgのジェネリックは80-90円程度。５００mg錠は500円程度）

なお類似薬に、ジェニナック（ガレノキサシン）、グレースビット（シタフロキサシン）がある。これらを持参してもよい。ただし、同じキノロンでもモキシフロキサシンは尿路感染に効果が低い。シプロフロキサシンやオフロキサシンなどは肺炎球菌などに効果が低いので要注意。

禁忌

キノロンに重度のアレルギーがある場合

妊婦（ただし、リスク・利益を勘案して許容される場合もあるかも）

注意

鉄剤やマグネシウム剤などと共に使用しないこと。キレートされて吸収がおちる。2時間以上空けるとよい。

めまいなどの中枢神経系の副作用に注意

とくに高齢者でまれにアキレス腱断裂など軟部組織の損傷が見られることがある

これもまれだが、QT延長がおきることがある。

併用薬に要注意。ワルファリン、NSAIDS、シクロスポリン、テオフィリンなど

なお、岩田・大路は「通常の医療であれば」呼吸器感染症、尿路感染症、軟部組織感染症にクラビット（およびその他のレスピラトリーキノロン）を使うことはきわめてまれで、通常は使いません。

医療従事者の知っておきたい 2011年の東北地方太平洋沖地震と感染対策

先にのべた内容をINFECTION CONTROLにまとめました。リンクフリーです。メディカ出版様に感謝します。なお、HTML版も準備中とのことです。

http://ic.medica.co.jp/iwata.pdf

ほかにもいろんな情報がアップされています。ご活用ください。

http://www.medica.co.jp/information/view?id=191

やむを得ない場合の抗HIV薬中断法（by ACC)

国立国際医療センター（ACC)からの貴重な情報です。転載許可をいただきましたのでアップします（ありがとうございます）。元の情報は、こちらから↓

僕（岩田健太郎、神戸大学病院感染症内科教授、米国感染症専門医、日本感染症学会専門医、米国内科専門医、日本内科学会総合専門医）のほうでも、患者さんや医療者からの個々の問い合わせを受け付けます（原則、主治医に連絡するのがよいと思いますが）。今のところ、吸痰チューブなど感染管理系の質問をいただいています。

連絡先は、（電話はウィークデイのみ）

078-382-6296

kentaroiwata1969アットマークgmail.comです。

http://www.acc.go.jp/client/client_news.htm

 

【東北地方太平洋沖地震で被災され、主治医と連絡が取れない患者さんへ】
●やむを得ない場合の抗HIV薬内服中断の方法について
  （2011/03/15）

抗HIV療法を一旦開始したら、原則として中止すべきではありません。しかし今回の震災のように、手持ちの薬剤が不足し、さらに医療機関で追加処方を受けられない状況においては、一時的な中断を余儀なくされる場合もあります。この場合、治療中断に伴う薬剤耐性獲得の危険性を最小限とするため、以下の方法をご検討下さい。

以下の方法はあくまで「やむを得ない場合の」「短期間の中断を想定した」方法のひとつです。これを適用する前に、可能な限り主治医と連絡をとるよう努力してください。また以下の方法を適用した場合でも、主治医と連絡が取れしだい、主治医の判断に従って下さい。
通常通りの量で内服を継続し、原則として「すべての抗HIV薬を」「同時に」中止します。

通常通りの量で内服を継続し、どれか一つの薬がなくなった時点で他の薬剤も中止するようにして下さい。「数が足りなくなりそうなので1日おきに内服する」「節約のため3種類のうち1種類だけ内服する」「一部の薬がなくなったが心配なので残っている薬だけでも内服する」といった方法は、薬剤耐性獲得の危険が大きくなるため行うべきではありません。とるべき方法は「すべての抗HIV薬を内服する」「すべての抗HIV薬を内服しない」のいずれかです。

ただし、ストックリン錠（エファビレンツ）、ビラミューン錠（ネビラピン）、インテレンス錠（エトラビリン）を含む治療を受けている場合には、可能であればこれらの薬を他の抗HIV薬より先に（2～7日間先行して）中止するようにして下さい。これらの薬は他の薬剤より半減期（＝体内から消失するのに必要な時間）が長く、他の薬剤と同時に中止すると体の中にこの薬剤だけが残ってしまい、実質的な単剤投与となってしまう可能性があるためです。

注：活動性B型肝炎を合併している方では、通常HIVとB型肝炎ウィルス（HBV）の両方を抑制できる治療薬が選択されています。この場合の治療中断は一部の方でB型肝炎の悪化・再燃をもたらす可能性がありますが、我々の経験から、短期間（4週間程度）の内服中断であればこの可能性は高くないと思われます。

日頃主治医から「絶対に飲み忘れてはいけない」と言われ、頑張って規則正しい服薬を続けている方にとって、治療中断は勇気を要する決断だと思います。しかし上記のような方法をとることによって、治療再開時に再度良好な治療効果を得ることは十分に可能と思われます。

なお内服を中断した場合には、その日時および中断方法を記録しておき、連絡可能となりしだい主治医にお知らせ下さい。

本記事の内容についてご不明の点があれば、お電話あるいはsupport311アットマークacc.ncgm.go.jpまでお問い合わせ下さい。平常は電子メールでのお問い合わせに対して個別の回答はしておりませんが、今回の重大な事態に鑑み、対応については個々の事例に応じて適宜判断いたします。

選択肢がある恵み

内田樹先生が「疎開のすすめ」を書き、これを小島信夫さんが難じている。

むろん、僕のような素人がどちらの見解が妥当かと申し上げることはできない。疎開を奨めることも、その場に残ることも、どちらが正しいかは僕には分からない。まあ、誰も僕の意見なんてあてにしていないとは思うけれど。

ただ、言えることはいくつかある。

１．過去のデータを基盤にした演繹法はしばしば間違える。

これを学習したのは2001年のバイオテロの時だった。CDCは郵便物から炭疽菌が飛散して郵便局員が感染することは「常識的にあり得ない」と言い、郵便局員に「安心しろ」とメッセージを出したが、この推奨は不幸にも外れ、郵便局員に感染者も死者も出た。過去のデータをストレッチして演繹しても未来を正しく予測するとは限らない。ジャーナリスト（経済学者？）である小島氏は、過去の勉強と経験を沢山お持ちであるが、未来に対する「畏れ」が若干足りないように文面から感じる。科学的言説とは、そんなに断言口調はできないものである。もちろん、このことは「思考停止」に陥り、パニックになることを奨めるものでも、全くない。小島氏が「間違っている」と主張するものでも、もちろんない。ただ、過剰な畏れも過剰な自信も未来に対する対応策としてはうまくいかない。「中腰の」姿勢が大事なのは、臨床医療と同じである。

２．家族を基盤に考えると、理性的な判断は困難である。

家族や友人を上手に診療できないのは、医者ならたいてい経験しているだろう。自分自身のことであれば、他人のことであれば、理にかなった判断はできよう。家族や友人が絡むと理性がくもる。どうしたってくもる。それをかかえて「うーん、理論的には正しいんだけど、家族はねえ」と判断する気持ちを否定することは全くできない。だから、理論的に正しいことと、「私がとる行動」に齟齬が生じるのは、ある程度は許容してもよいと思う。これも臨床現場では日常的だ。

というわけで、疎開したい人はすればよいし、残りたい人は残ればよいのではないか。今のところは。ただし条件がある。

１．他人を害さないこと。パニックになって他人を押しのけたり、奪ったり、事故を起したりしない。

２．自分と異なる判断をした人を罵倒しないこと。

確かに移動には電力やガソリンの消費が絡むので、そこはダウンサイドだが、消費は危機的な経済にはアップサイドだ。東京を離れれば、かの地の電力消費をする人が減るという利点もある。

なにをやるにもよいところと悪いところがある。一面的に一行動を非難するのではなく、程々の、中腰の姿勢でいることが大事だと思う。というより、東北で苦痛を被っている人の苦労と苦痛を考えると、「選択肢がある」ということそのものが僥倖ではないか。関西にいてさらに選択肢の大きい僕は、自分の身の置かれた僥倖に感謝するのである。

倫理・コミュニケーション試験（神戸大感染症内科）

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

１．予防接種後の有害事象が報告されたとき、この予防接種を一時中止する判断をするとしたら、その条件はどのようなものであるべきか。

２．92歳男性が誤えん性肺炎で来院した。呼吸状態が悪く、気管内挿管、人工呼吸器につながれた。ところが家族が後からやってきて、「おじいちゃんは延命治療を望んでいなかった」と言う。家族と患者の信頼関係はできており、患者の意志を家族は理解している。患者の予後は悪く、人工呼吸管理をしても数週間後、あるいは数ヶ月後には逝去する可能性が高い。抜管したら早晩患者は死亡する。家族は抜管を希望する。得られた情報かあら、ここで倫理的に、正しいアクションとは何か。理路を示して答えよ。

３．妊娠中絶は殺人だからよくないという主張がある。その正当性を議論せよ。

４．妊娠中絶は女性の権利だから正しいという主張がある。その正当性を議論せよ。

５．35歳男性。HIV感染があると判明した。妻帯者がいるが、患者は頑迷に、妻に病名を伝えることを拒んでいる。主治医としてどう対応すべきか。

６．医師は嘘をついてはいけない、という意見がある。その正当性を吟味せよ。

 

臨床感染症の試験（神戸大学感染症内科）

神戸大学病院感染症内科の後期研修医には、臨床感染症、臨床微生物、臨床抗菌薬学、感染管理、倫理・コミュニケーションの試験を課している。すべて合格しないと卒業できない。時間は１８０分。A-D判定で、Ｃ以上で合格です。よかったら挑戦してみてください。

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

１．65歳男性。4日前に地震と津波のために避難所で寝泊まりしている。昨日からの発熱、咳嗽を訴えて来院した。あなたは200床の病院で働いている救急医である。どのようにこの患者にアプローチすべきか。状況に留意してまとめよ。

２．20歳女性。既往歴なし。3年前からの発熱を訴えて外来受診した。診断のアプローチを示せ。

３．外来診療における膀胱炎で尿培養は必要かどうか。根拠を示して論ぜよ。

４．Ｂ型肝炎について臨床的にまとめよ。

５．3歳の女の子。右手関節の腫脹と発熱が3日前から続くというので来院した。診断のアプローチを示せ。

６．飼っている犬の便からイヌ回虫が見つかったとやってきた母親と6歳女児。どのようにアプローチすべきか。

 

 

チーム・ニッポンと、停電

僕が子どものころは、停電は割と日常的であった。少なくとも島根の田舎町ではそうだった。それは、21世紀の日本という先進国では異常なことなのだが、今の日本そのものが異常な状態なのである。

カンボジアやケニアなどでは停電は割と日常的である。そのような制約の中でなんとかかんとか病院はやりくりをする。1999年のペルーでは、大学病院でも人工呼吸器が足らず、挿管されている患者の家族がアンビュバッグを交代で押していた。それはアメリカや日本の医療のスキームから考えるとあまりに異常な光景であったが、やってやれないことはないのだった。ケニアのスラムにおける仮設診療所では、採血、画像がゼロの状態で外来をやった。それは100％の保証がない大変困難な外来であったが、これもやってやれないことではなかった。

土曜日、僕は災害時の感染対策について看護師たちに話をしたが、レヴィ＝ストロースの言う「ブリコロール」が大事である、と言った。あれがないとできない、ではなく、今あるリソースで、手持ちのリソースでやりくりする。停電したならしたなりの、医療のスタイルがある。

亀田時代に検証したことだが、検査を減らすと患者さんと対話する時間は増える。今こそ電気を要する検査を最小限にして、患者さんと対話する時間を増やしたい。患者さんも（今は）それを望んでいるのではないだろうか。

今の日本は常時の日本ではなく、明らかに非常時の日本である。だから、常時のメンタリティーのままでは不満、苦痛、イライラがたまる。ケニアではこういうとき、「ポレポレ」という。ゆっくりと、、というような意味である。繰り返すが、こういうときに大切なのは寛容の精神である。
もう記憶の彼方に行ってしまいそうだが、地震の前の民主党政権は風前のともしびであった。次の総選挙の話をするかしないか、ではなく「いつ」するかという話をしていた。

現政権がパーフェクトな集団ではないことは我々は承知している。常時でもエラーを繰り返してきた政権が、非常時に無謬な、パーフェクトなパフォーマンスを演じることを期待してはならない。
平時の日本ではこの数年、政治家、首相がダメだと非難轟々、途中でキレちゃって辞任、というサイクルを延々と繰り返してきた。しかし、今のこの最悪のタイミングで解散総選挙という選択肢をとりたいとは、さすがの自民党も思っていないだろう。それは禁忌のカードである。現首相には、安倍、福田、麻生、鳩山（あと、他にもいたっけ）のように途中で投げ出す「権利」を与えられていない。血へどを吐いても、どんなに罵倒され、その名誉が泥にまみれても、現政権を維持し続ける「義務」がある。これもブリコロールである。

したがって、平時のメンタリティーで現政権や首相がけしからん、と罵倒するのはまったく理にかなった行為ではないということである。おそらく、今後もあれやこれや、細かいミスは起きるであろう。しかし、常時では突っ込みの入るであろうそのようなミスを「ポレポレ」の精神でゆっくりとゆったりと受け入れることが今は大切なのだと思う。

昨日の午後、ようやく僕は本を読む気力を取り戻し、森嶋通夫の「血にコクリコの花が咲いて」を読んだ。太平洋戦争時、日本が、森嶋のいた海軍がいかに唾棄すべき集団に成り下がっていたかが描写されていた。太平洋戦争は日本の精神がアメリカの物質に敗北した戦争と言われることがあるが、森嶋はそうではないという。日本は、戦争時、精神論を訴えすぎてそれが高じて精神そのものも破綻してしまっていたというのだ。

今回の地震で暴動も略奪も悪質な商売も起きていない日本を本当に誇りに思うと僕は書いた。しかし、それは先験的に、遺伝的に日本人が暴動も略奪も行わないという意味ではない。歴史を振り返ると、僕らの祖先は口にすることもできないひどい所業を沢山行ってきた。僕の場合、仕事柄、周囲には「理性が吹っ飛んでしまった」愚かとしか呼びようのない人々と付き合うことが最近は多い。先天的に自動的に、日本人が優れているとは限らない。

今の日本を支えているのは共同体の中での理性だが、それは天から降ってきた所与の理性ではない。僕らがなんとかかろうじて保っている理性である。この理性は吹っ飛ぶリスクを足下に携えている。疲労困ぱい時は特にそうである。

この理性は僕らが必死に守らなければならない理性である。日本政府は僕らの外にある他者ではない。僕もあなたも政治家たちも、みな「チーム・ニッポン」のチームメイトである。少なくとも今はそうだ。チームメイトを罵倒しても、チームのパフォーマンスはよくならない。

このようなことを書いて不愉快に思う人もいるかもしれない。「お前は安全なところにいるから、そんなことがいえるんだ」という反論も覚悟している。森嶋通夫も、僕の尊敬するもう一人の日本人、白州次郎もプリンシプルとインテグリティーの人であった。僕も、プリンシプルとインテグリティーのある誇り高い日本人でありたいと思っている。だから、これを書きました。

 

追記　こんなものがあります。みんなの知恵を出し合いたいですね。

http://togetter.com/li/111325

災害 あいまいさ 寛容さ

地震が3日めになっている。被災された方にはお見舞いの言葉もない。まだ安否が確認できていない知人や友人がいて、心が痛む。

僕は5年生の夏休みに病院実習を受けている。コメディカルから医学生を教育するという特異なプログラムで、たくさんの方に貴重な教えを受けた。当直やオペにも入って夜中にいろいろ臨床医としての大事な話を教えてもらった。今の僕が医師として何らかの価値があるとすれば、その基盤を作ったのはこの実習である。

それが、宮城県亘理町の病院であった。この町が土砂に埋まっている空からの映像を見て、息が詰まる思いがした。

原発の問題が報道されている。僕は原発にも放射線にも全く不案内だが、安全に関する問題は、断定口調をとれない、ということをこれまでの経験で理解している。難しい問題に対する即答できる解決策はほとんど存在せず、福島原発の問題は第一級の難問である。記者会見で枝野長官たちが口ごもるのはあたりまえである。「これこれこうなっていますから、こうすればよいんですよ」などとぺらぺらとはしゃべれないのである。ためらいの口調、「分かりません」という回答は、このような困難な状況では、むしろ当然なのである。

内田樹さんのブログにもあったが、こういう未曾有の災害時で一番大切なのは寛容である。誰かが誰かを糾弾するような口調は厳に慎まなければならない。政府も東京電力も必死である。当たり前だ。この問題を適当にあしらってやろうなんて思っているものはいない。こんな大事な問題、ちゃっちゃとやっつけ仕事ができるわけないではないか。

メディアはお願いだから、リスクに関して「はっきり言わないのはけしからん」とか「後手にまわっている」などと糾弾するのは止めてほしいと思う。このような場合では、メディアはいつもの糾弾口調は慎み、慎重になっていることを称賛し、苦労と心痛をねぎらうべきなのである。

読売新聞は、視察をした副大臣が「居眠りをした」と糾弾した。

http://www.yomiuri.co.jp/politics/news/20110313-OYT1T00127.htm

僕は外来で診察しているときに居眠りしたことが何度かある。やってはいけないことだが、臨床医なら何度か覚えがあるはずだ。患者さんに申し訳ない気持ちでいっぱいなのだが、「先生も疲れてるんだね、無理しないでよ」と労われて救われたことがある。

ぎりぎりのところで身も心もぼろぼろになって尽力している人にかけるべきは罵倒ではない。労いである。どうかあいまいさを許容し、寛容な心で、みなが協力して同じ方向を向いてほしいと願っている。

これだけの規模の災害で、暴動も起きず、略奪も起きず、貧富によって救助のされ方が違うなんてことは想像すらされず、サンデル先生が例示したみたいに、人の不幸を踏み台にして悪質なビジネスも（少なくとも公然とは）行われない。、、、規律と善意と寛容な心を持って団結できている日本という国は本当にすごいと思う。自然の力はものすごい、と感じ入る一方、関東大震災の時より遥に大きな地震でも多くのビルはびくともしなかった。たしかに自然の力はあまりにも巨大だが、この100年あまりの間に、人間も飛躍的に進歩したのだ。人の力にも驚嘆している。

災害時の感染対策

問い合わせがあったので、こちらにもアップします。感染対策に限定した情報で、それ以外の災害対策、医療については記載していません。ご了承ください。

なお、以下の話は災害対策上の事実部分を記載するものです。よって、その内容は被災者の方や（僕のように）知人が被災地にいて安否を気づかっていると言う観点からは心象を害するかもしれない内容が含まれています。その点、ご了承くださいませ。なお、この内容転載フリーです。質問などにも

岩田健太郎 kentaroiwata1969アットマークgmail.com

にご連絡いただければ、可能な限り回答します。なお、これは岩田の見解であり、神戸大学、神戸大学病院、神戸大学都市安全研究センターの代表的な見解というわけではありません。


災害対策に関連した感染症について、頻度の高いものから申し上げます。

１．かぜ、インフルエンザ、下痢症

避難所での密な生活と水不足のためです。トイレや水の確保が大切になります。水痘、結核の懸念もあります。N95はあまり現実的ではないので、通常はサージカルマスクが役に立ちます。下痢症は水不足の状態では死亡のリスクがありますので、軽く見てはなりません。通常は止痢薬は「相対的に禁忌」とされていますが、避難所での不便な生活を考えると、ロペミン等の処方は正当化されることも多いです。比較的治癒しやすい水痘ですが、水不足の時は小児の水痘が脱水、ショックの原因になりますから、可能な限りの隔離が望ましいです。

2. 外傷に関連した感染症

破傷風を含みます。破傷風トキソイドと（必要でかつ可能ならテタノブリンも）、外での外傷では3日程度の抗菌薬（オーグメンチンなど）が処方されることが多いです。

3．津波関連の感染症

(vulnificus)を含むビブリオのリスクはありますが、冬ではそのリスクは低めだと思います。レプトスピラ、A型肝炎、エアロモナスなども可能性はありますが、上の１，２に比べると今回の地震におけるインパクトは小さいと思います。

４．血流感染

普段より清潔操作ができない入院患者、透析患者において

最後に、死者から異臭が漂うと感染を懸念する人が増えますが、遺体から空気感染、飛沫感染することはまずありません。地震のあるときに遺体の焼却をするのは危険ですし身元確認ができなくなるので、安易な火葬はやめるべきです。出血からHBVなどの感染は可能性があるので、手袋は有効です。

なお、頻度的には高齢者の肺炎や尿路感染の受診が多いです。平時に多い事象は緊急時にも当然多い

テレビを見ていて、本当に胸がふさがる思いがします。まだ安否確認ができていない友人知人もいます。現地で医療活動などを行っている皆さん、ご苦労様です。皆様の安全を心からお祈りします。