楽園はこちら側

メディアのステレオタイプ

メディアの低形成、じゃなかった、定型性については内田樹さんがお書きになっている(単行本も出るそうです）ので、屋上屋根を重ねる必要はない。僕の言いたいこともほとんどすべてそこに集約される。

新聞とテレビはほとんど没落している。今朝もなんとなく洗濯物をたたみながらテレビをつける。上海万博開幕である。アナウンサー氏が、
「現地では過剰なくらいの厳戒態勢で警備がすすんでいます」
という。過剰な、ってどんくらいが過剰？過剰ってなにをもって過剰？なぜ過剰？
謎が解けず、むしろ謎が深まるのが日本のメディアである。

さて、昨日はあるメディアの方とお話ししていたが、久しぶりに熱くなってしまった。エイズが読者・視聴者の共感を得る病気かどうか、という議論があったためだ。

生活習慣に根ざす病気なら共感を持ちやすい、エイズはダメ、という見解はいまだにメディアに根強い。僕がＨＩＶに入っていった1990年ころと全然変わっていない、この辺は。セックスって生活習慣そのものだろ、と思う。第一、現在の価値を未来の価値にそのまま継承して良い根拠なんてどこにあるのだ？そういう読者・視聴者のあり方そのものを問題視し、刃を首筋につきつけて問題提起しないでなんでジャーナリズムだ？と思う。最初に定型を決めておいて、そこにはめつけて物語を作る。だから、メディアは飽きられるのだ。インターネットが問題の根幹にあるのじゃない。

あれ、しまった。屋上に屋根ふこうとしてしまった。

深い沼

実際にはA級ワインの話です。

昨日は仕事の打ち合わせで須藤先生と藤田先生とお会いする。須藤先生はすごいカメラ、すごいレンズですごい写真を撮りまくっている。もちろん、腕も良いのだろう。たくさん写真を見せていただいた。写真好きの方って周囲に多い。はまるとどんどん深みにはまっていく。レンズ沼って言うんだそうだ。

打ち合わせの後、ワインをご一緒する。須藤先生はワインもお詳しくて、カメラで撮ったエチケットを見せていただく、、、うわっ、すごいのがたくさん混じっている。

Monmarthe secret et de famile 1er cru brut
brutなのでやや甘みがあって豊かなワイン。僕は泡はおいしいかおいしくないか、くらいの区別しかつかないけど、おいしかった。
Mahoney vineyard pinot noir
カリフォルニアのピノノワール。らしい、香りの豊かなワイン。変な話、メルローみたいな味の柔らかさ。この後別の打ち合わせがなければ、CL見ていて寝不足でふらふらでなかったらもっと飲んでたかも。ほかにも白がでていたが、（Domaine Gibault)こちらは賞味できず。

夕刻、超A級ワインを試飲するチャンスを得る。

シャトー・ムートン・ロートシルト2002年
オーパス・ワン　2006年
アルマヴィーヴァ1999年

いずれも初体験だ。すごっ。

僕は香りの良いワインが好きなので、最後はピノノワール、と思っている。思っていた。すみません、生意気言いました。上記はいずれも同じ作り手のカベルネ・ソーヴィニオン(中心）だが、ものすごい香り。とくに30分たったオーパスは悶絶ものだった。でも、味の豊かさで言うと一番安価な（といってもべらぼうに高いが）アルマヴィーヴァだった。ムートンは正直まだ若くて、ブラインドで飲んだらあまりインプレスされないだろう。これも確かにすごい香りだけど、まだ味は平坦に感じる。ソムリエさんに言わせるとあと10年たつとすごいワインになるそうだ。値段もすごくなるだろうけど。

こっちも沼だな。

ついにカミングアウト 新型インフル総括会議

新型インフル総括会議についてブログで書く内容はあまりない。議事録読んでください、という感じである。詳細な議事録がオフィシャル、アンオフィシャルに 出ている。参加者もTwitterで実況中継されていることは承知なのだ。第三回にして議論が噛み合い、深まってきた。繰り返し対話することには大きな意 味があると思う。

取材依頼も多いが、全部断っている。議事録読んでください。そこには僕の言いたいことが書いてある。

報道が間違っていることもある。僕はサーベイランスを厚労省「か」感染研に一元化せよ、とは言っていない。感染研に一元化せよ、と言っている。
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/27435.html
サーベイランスはプロのサーベイヤーの仕事であり、素人である官僚が多忙な時間を削って手弁当でやるべき仕事ではない。そのために必要なのは感染研、情報 センターの質的、量的強化である。第二回でも第一回でもそのことはコメントしたが、スルーされた。3回目にしてようやくこのことが岡部先生含め多くの方か ら発言された。ポリフォニーである。同じことをたくさんの人が言うことが大事である。決してあきらめたり、しらけたりしてはいけない。事実、会議そのもの も空気が変わりつつある。

上田さんが発言したのも、よかった。前から言っているように厚労省の役人はもっと発言すべきである。言いたいことがあれば、きちんと申し立てればよい。今 回の会議は議事録に残り、公開される。財務省や総務省もきちんと批判されている。上田さんは厚労省が危機管理の素人であり、その業務にふさわしくないこと をカミングアウトした。質的、量的人材不足で必要な仕事が出来ていないこともカミングアウトした。これでいいのだ。厚労省の無謬神話と、それから派生する 厚労省悪玉説、陰謀説という古典的アメリカン・コミックの世界観から一歩前進である。

しかし、その一方で厚労省の作った資料はいただけなかった。ああいう恣意的で、言い訳、ご都合主義、自分の立場ばかり強調する資料を資料作り屋がやるのは ルール違反であり、非紳士的であり、見苦しい。ほとんど、資料のねつ造と言っても良い。事前に水際対策のガイドラインを熟読していなければ、たいていの参 加者はころっとだまされてしまうだろう。

水際対策に意味があるか、ないかという二者択一の議論はよろしくない。しかし、水際対策のガイドラインには｢基本方針」として、以下の2点「のみ」が記載 されていたのである。

基本方針

・新型インフルエンザに感染した又は感染したおそれのある者(以下「感染者」とい う。)の水際での侵入防止を徹底し、国内でのまん延を可能な限り防ぐこと
・帰国を希望する在外邦人の円滑な帰国を実現すること

｢水際対策」が第一号の患者を発見したとき、すでに国内流行は起きていた。理論的にも｢水際対策」で感染者の侵入防止は不可能である。そして、在外邦人の ｢円滑な帰国」は実現できたとは言い難い。こういうことは率直に認めた方が勝ちなのである。「すりぬけられるのはおりこみ済みでした」なんて女々しい言い 訳をしてはいけない。まあ、言い訳をするのはよいとしても、言い訳「だけ」をして、あたかもすべてはシナリオ通り、みたいな印象を与える卑怯な資料を作っ てはいけない。僕はたいていの個々の官僚は嫌いではないが、こういうイヤらしいことをやる官僚は嫌いである。厚労省の作る資料は製薬メーカーの資料みたい に恣意的で信用できないから(信用は一回失うと取り戻しにくいのだ）、ものすごく集中して読む必要がある。だから、会議の後は疲労困憊だ。

今回、電話会議はできないとのことで昨夜は遅くに東京から帰宅。今日も東京で会議のはしごで、今はまた新幹線の中。でも、自宅で充電したからわりと元気。

モウリーニョの考え方

インテルが勝利し、バルサは敗北した。これを残念がっているファンは多いだろうし、スカパーのアナウンサーも｢残念ながらバルサ敗退」と思いっきり偏向してしゃべっていた(笑）。

しかし、インテルは本当に上手だったと思う。バルサが一番やられて困ることを忠実にやっている。モウリーニョはとても嫌らしい、したがってとても優秀な監督と言うことだ。彼がFCポルトの監督だった頃にオールドトラフォードで一泡吹かせて大喜びしていたが、今日も本当にうれしかったのだろう、大ガッツポーズだった。

インテルは引きまくっていた。退場者が出たこともあるが、ペナルティエリアちょっと外を戦線と決めて、ずっと引きまくりである。通常、日本の解説者は｢引きすぎると良くない」｢ラインは上げた方がよい」と言う。だが、それは手段であって目的ではない。モウリーニョは常に勝つためにはどうしたらよいかと考え、多くの日本人は勝っているチームがどうやっているかを模倣しようとする。両者は大いに異なる。バルサと相対するときは前でプレスをかけてもパスで交わされてしまう。チャビのちょっと前あたりでじっくり待った方がよいのだ。

プレスサッカーをパスサッカーで打ち破って昨年優勝したバルサだが、そのパスサッカー対応策を披露したということは、今後バルサのパスサッカーが世界を席巻するのがむずかしい、ということを意味している。チャンピオンズリーグで連勝できないのは、この｢対策」のスピードと情報公開にある。50年代、60年代のレアルのようにはいかないのである。

文字を使わない講演 パワーポイントの終焉を考える

ようやく、アメリカでもパワーポイントを使うとバカになる、というまっとうな見解がでてきた。アメリカ人は浅はかなことが多いが、バカではない。

http://www.nytimes.com/2010/04/27/world/27powerpoint.html?emc=eta1

　僕はIDATENのレクチャーとかで、パワポ（実際にはKeynote)を使わないことを実験したことがある。パワーポイントなくても十分に思いは伝わる。だが、｢講演」であれば｢パワーポイントがなければだめ」という前提が聴衆に強すぎて、これが受け入れられないことがある。

　これはハンドアウトも同じ。ずっと前からハンドアウトは渡したくない、といっているのに｢欲しい」と言われる。気持ちは分かるけど、ハンドアウトでこちらの言葉が伝わるのなら、わざわざ遠路はるばる現地に行って僕がしゃべる意味がないじゃない。ハンドアウトにメモ書きするために、僕が注釈をしゃべる、というスタイルは実につまらない。当然、目線は合わず、相手はずっと下を向いている。対話がない。

　

ついでに言うと、講演前に抄録を書いてくれ、といわれることも多いがこれも実は好きではない。おなじパワポを使っていても、実際には僕は相手を見て話をいつも変えている。相手を見ないと話が出来ないのだ。あらかじめしゃべる内容を規定することは難しいし、第一ネタばらしをしたらおもしろくないではないか。落語家も、高座に上がって相手を見てから何をしゃべるか決めるのである。ネタの予告なんてイレギュラーだ。本来はそういうものだと僕は思う。

　文字にすると議論の質が落ち、知性の質が落ちる、という主張は古くからなされてきた。ソクラテスがそうである。稗田阿礼がそうであり、その｢古事記」を消化し、紹介した本居宣長がそうであった。その宣長を紹介した小林秀雄も同意であった。彼のレクチャーでは、事物を、答えをすぐに求めたがり、答えを希求するのが学問や知性だという｢物知り主義」につよい批判をあびせている。我が意を得たり、である。
　文字のない社会の知性は決して低くない。これは学生時代読んだ川田順造から学んだことだし、彼の師匠のレヴィ・ストロースが看破したことでもあった。

　講義や講演は丁々発止たる聴き手との｢対話」だと僕は思う。だから、神戸大の講義でもパワーポイントはできるだけ使わない。学生の息吹を感じながら、こちらの魂をぶつけ、問いを立て続ける。教鞭をたれるのではなく、ダイアレクティクスをその場に求める。こういう大学の、大人の講義を教えてくれたのは学生時代の恩師だった。恩師はいま京都に住む。かれもまた、学生時代、小林秀雄に弟子入りしようと鎌倉の自宅まで押しかけた、という伝説的な武勇伝をもつ。あの知的講義は、当時ちんぷんかんぷんだったけれど、ようやく腹に収まってきた。ちんぷんかんぷんでも、よいのだ。

　

パワーポイントを使ってはダメ、ということはない。ただ、パワーポイントを使うのが普通、当然使う、何も考えずに使う、という思考停止状態が困るのだ。むしろ、「パワーポイントを使わないと伝えられないことって何？」という問いの立て直しをすべきであろう。驚くほど、それは少ないはずだ。僕らはパワポの無駄遣いをしすぎなのである。

本日のJクラブ

Risk of miscarriage with bivalent vaccine against human papillomavirus (HPV) types 16 and 18: pooled analysis of two randomised controlled trials
BMJ
2010 vol. 340 pp. c712

サーヴァリックスでは流産のリスクは高くなさそうだが、接種後90日は注意。

Prospective cohort study of acute pyelonephritis in adults: safety of triage towards home based oral antimicrobial treatment
J Infect
2010 vol. 60 (2) pp. 114-21

オランダの救急って紹介患者が多いのね。予後は普通の外来より救急の外来の方が悪い。そりゃそうだ。

Role of interferon gamma release assay in active TB diagnosis among HIV infected individuals
PLoS ONE
2009 vol. 4 (5) pp. e5718

インドにおけるQFTとHIV。活動性結核の診断には難しい。CD4低いと陽性になりにくい。そりゃそうだ。

Additional value of procalcitonin for diagnosis of infection in patients with fever at the emergency department
Critical Care Medicine
2010 vol. 38 (2) pp. 457-63

救急外来におけるPCT。感度は医師の直感の方が上。べらぼうに高値なら特異度高し。

Corticosteroid treatment and intensive insulin therapy for septic shock in adults: a randomized controlled trial
JAMA
2010 vol. 303 (4) pp. 341-8

敗血症性ショックにインスリンに糖質コルチコイドに鉱質コルチコイドは意味なし、、、

男の五大条件 まんが家の五大条件

BAKUMAN読んでて、でてきた言葉。わりと好きかも、こういうの。

その一　だんじて小手先の作品をえがくなかれ。おのれの血のすべてをインクにせよ！
その二　かりそめにも花の人気を追うなかれ　土をおこして根をこやすべし
その三　いくばくかの地位を得ても未練をもつなかれ。嵐と平和あれば嵐をえらぶべし
その四　いかなるときも負けて泣くなかれ　負けて研究し勝利を生む母とすべし
その五　以上を守りぬいても自分のみ正しいと思い上がるなかれ　自分以外　すべて師とせよ！

子供の図画教室 ヤー・チャイカ

楽しそうです。こういうときにすてきな作品ができる、、、、

http://yahchaika.exblog.jp/

もうひとつ、BSLの成果その３

CMV網膜炎の治療とIRISについて。これも5年生にまとめてもらった。

(AIDS患者の)　CMV retinitis　について
CMV retinitis
AIDS患者に於けるCMV retinitisの頻度　＝　pre-HAART：~30%, HAART era：~5% or less 1)
症状: (1)無症状(15-50%) (2)飛蚊症, 光視症, 暗点, 歪み; (暗点/歪みは黄班病変に顕著) (3)無痛, 発赤, 羞明
・両側性（診断時35%）、診断時片側性の50% = 無治療なら６ヶ月以内に反対側発症 2)
網膜炎の病態: 中心黄班壊死(非可逆的)、視神経炎(可逆的)、黄班浮腫(時に可逆的)、網膜剥離(外科的処置可能) 3)
・HAARTにより網膜剥離は減少、しかしCD4が＜50以下の場合は未だ高い（約33%）3) 
診断: 網膜所見と経過・症状から経験的に行われる（十分に経験を積んだ眼科医の診断による）3-4)
＊CMVウイルス量の測定は診断価値に乏しい。（血液・硝子体からのPCRは一般に臨床利用されていない。稀に硝子体のPCRは他のヘルペス網膜炎やトキソプラズマ症との鑑別に有用）
再発(Relapse) 3,5)
定義：休止期のCMV網膜炎が活動性となること（以前の眼底像と比較して網膜病変が進行していること）
臨床所見：視野境界の不透明化（くすぶり型網膜炎）、病変部境界拡大、明確な新規病変の出現（しばしば視野境界の不透明化を伴わない）、出血像単独では再発を意味しない
・活動性か非活動性網膜炎かの判断は、経過を追って網膜写真を撮影し注意深くモニターすることが最も効果的
再発原因；服薬アドヒアランス低下、硝子体内薬剤濃度低下、薬剤耐性ウイルス変異

再発頻度に関する研究報告
Jabs DA, et al. Course of cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy: retinitis progression. Ophthalmology 2004;111:12.
研究デザイン：多施設前向き観察研究
対象：２７１人のCMV網膜症を持つAIDS患者　
方法：３ヶ月毎に所見と眼底画像を評価
再発の評価基準：以前より750μm以上病変が進行している、または、視神経乳頭の1/4を含む新たな病変の出現

　結果　→　網膜活動性病変の再発率は　　CD4<50　　　 　0.58/人・年
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　CD4<50-99　　　0.19/人・年
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　CD4<100-199　　0.09/人・年
CD4>200        0.02/人・年

Serge Doan et al. Cytomegalovirus retinitis in HIV-infected patient with and without Highly Active Antiretroviral Therapy. Am J Ophthalmol 1999;128(2):250-251
研究デザイン：単施設後向き比較研究
対象：1995年までのHAART未施行HIV陽性者952人、1997年までのHAART施行HIV陽性者726人　
方法：不明
再発の評価基準：不明

結果　→　　　　　　　CMV網膜症の罹患率　　　　　　　　　　　　　　　　　CMV網膜症の再発率　　　　　
1995年(HAART(-))　84/952　　(8.8%)　　　　　　　　　1995年(HAART(-))　30/84　　(36%)　　　　　　　　　　　　　　　　
1997年(HAART(+))  47/726　 (6.5%)　　　　　　　　 　1997年(HAART(+))  8/47　  (17%)　　　　　　　　　　　　　

【参考文献】
1) Jabs DA, et al. Characteristics of patients with cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy. Am J Ophthalmol 2000;133:48–61.
2) Jabs DA, et al. Course of cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy: 2. Second eye involvement and retinal detachment. Ophthalmology 2004;111:2232–9.
3) Johns Hopkins Poc-it center, James P. Dunn, wrote [HIV Guide - CMV retinitis 06-23-2009 up-dated] http://www.hopkins-hivguide.org/diagnosis/opportunistic_infections/viral/cmv_retinitis.html?&contentInstanceId=8743
4) Mark A Jacobson et al. Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of AIDS-related cytomegalovirus retinitis. Up to date
5) Bradley T. Smith et al. [How to Treat Cytomegalovirus Retinitis] Eye net magazine　　http://www.aao.org/publications/eyenet/200510/pearls.cfm

免疫再構築症候群　IRIS(Immune reconstitution inflammatory syndrome)　について

＜IRISとは＞
HIV感染症患者においてHAARTの開始に伴い、もともと存在していた感染症が悪化する過程による炎症関連障害、と考えられている。
注意　現時点では、明確な定義づけはなされていない。

＜IRISの特徴＞
HAART開始後、数週〜数ヶ月で起こる
治療開始時のCD4+T細胞数が50/μL未満で、治療後にウイルス量が急激に低下した患者で最もよくみられる
結核の患者でよくみられる
致死的となることがある

＜CMV関連IRIS＞
もともとCMV感染していることによるIRISは、様々な研究者によって“免疫回復性ブドウ膜炎”(IRU),または、“免疫回復性硝子体炎”と呼ばれていた。IRISはHAARTの開始に続いて起こる、CMV網膜炎を伴うHIV感染症患者の16~63%の中から報告されている。CMV関連のIRISは通常IRUあるいは網膜炎の悪化として発現する。治療の努力にも関わらず、IRUを持つ患者は高い割合で、数ヶ月から数年に及ぶ重篤な視覚の合併症を引き起こす慢性炎症に発展する。

IRUの諸症状：無痛性フローター（硝子体に生じ視野中に現れる物体）、霞目、明所視、視力低下、眼痛
もともとCMV網膜炎をもつIRIS患者に起こりうる合併症：広範囲の硝子体炎、乳頭炎、白内障、網膜上膜形成、類膿胞黄斑水腫、まれに肺炎、大腸炎、膵臓炎、下顎骨炎など
検眼鏡検査：CMV患者に通常見られる程度を遥かに超えた強い炎症反応　　
HAART開始前に抗CMV療法を行えば頻度が減らせるといわれている。

＜治療＞
HAARTを継続。（ただし、眼、神経、肝臓その他の臓器が特に悪化したり、ステロイド抵抗性を持つ場合には１〜３ヶ月間の一時的中断を考慮する）
CMV網膜炎が併存する場合は、抗CMV抗ウイルス療法を行う。
眼科学的なフォローアップに応じて、インプラント、局所点眼、眼内注射、または全身にcorticosteroidを投与(代替薬として、局所または全身にNSAIDs を使うことも可能)。
硝子体黄斑牽引が起こる場合は、硝子体切除術を考慮する。

＜予後＞
一般的に良好。ただし、長期にわたると、視力の悪化を来す合併症が起こる恐れがある。

参考文献：up to date、ハリソン内科学　第３版、
          Infectious Disease Vol.1,2 (Mandell Bennett Dolin)

BSL成果その２、NNT、ITTなど

これも学生さんにまとめてもらった。こういうのは勉強しないと全然身につかない。一回勉強しとけばずっと使える。

intention to treat analysis（ITT 解析）
臨床試験の進行につれて，治療群に割り付けられたとしても治療が実施不能になったり，対照治療に割り付けられても同様にその治療が続行不能になったりする．
A.　割り付けられた治療から逸脱した患者もすべて含めて解析する　→　intention to treat analysis　（ITT解析）
B.　脱落者を除いて実際に行われた治療に基づいて行う解析　→　on treatment　analysis
※　解析の段階で脱落者を除くと最初の割り付けたグループとは別の集団なる．つまり脱落者を除いて解析すると最初にいくら適切にランダム割付がなされたとしても，その努力が無駄になる．割付時のランダム化を重くみて，解析のときにもランダム化による背景因子の一致を維持し，背景因子の違いによるバイアスを排除するのがITT 解析の立場．

相対リスク減少（Relative Risk Reduction: RRR）　と絶対リスク減少（Absolute Risk Reduction: ARR）
例：　無治療群　5/100人 (発症/総数)　、　投薬治療群　3/100人　
相対リスク減少（RRR）
・　RRR は1 からRRを引いた値で、因果関係の程度を示す。
相対危険率（RR）：　3/5 = 0.6
RRR ： 1-RR =　1-3/5 = 0.4 つまり　投薬治療により40%のリスク軽減が図れた。
・　RRR は多くの論文で用いられるが、問題点として死亡率が10％対5％でも1％対0.5%でも同じように50％となるため、臨床上は僅かな差でも大きな数字に置き換えられて誤解を招きやすい。
絶対リスク減少（ARR）
ARR は両群のリスク（発症率）の差。その治療法によりどのぐらい絶対的危険度を下げるか。
上の例でのARRは、 ARR = 5% - 3% = 2%

治療必要数　（Number Needed to Treatment : NNT）
その治療により１人の患者を救うためには、最低何人の患者に対して治療を行わないといけないか。
上の例だと。
ARRが2％減る　→　治療すると100人中2人が治る　→　50人に1人のイベントが減る　→　１つのイベントを減らすためには50人必要　→　この50人がNNT
つまり計算としては、NNT＝ 1/ARR ＝ 1/0.02 = 50

｛参考文献｝
１．. 大橋靖雄　「バラツキとバイアス 」　医学のあゆみ, 227(6) : 488-493, 2008.
２．　関口進一郎　「介入研究の効果を評価する方法」 小児科診療, 72(4) : 640-644, 2009.