楽園はこちら側

偽善の医療

なんで、この本を買ったのか覚えていないけれど、ふと気がつくと机の上にあり、たまたまそのような気分だったので読みました。「その気」になっていないときに苦痛混じりに読んでも読書は楽しくない。ので、いつか機が熟するときまで山のように本が積んであります。

素晴らしい本でした。そんなにモチベーション高く開いたわけではないのですが、一気に鼻息荒く読んでしまいました。そうだよ、そうだよ、よくぞ言ってくれた、と思いました。以下、とくに気に入ったところを抜き書き。

・私には、このような場合、素人には判断できないと思う。不遜と言われるか。しかし、自慢ではないが私には、今に至るまで、郵政民営化が正しいかどうかなんて全くわからない(僕にもわかりません）

・多くの場合セカンドオピニオンは、「今の先生の方針で間違いない」ということになる（そうですね）。中略、実際そう言われて喜んでくださる患者さんにお会いすると心底ほっとするくらい稀である。実際には、「なんでそうなる。もっとましな方法はないのか、折角ここまで出てきたのに」とがっかりすることしきり、、、

・マスコミの名医ランキングにでるのは、ほとんどが「昔は名医だった」と過去形で賞賛されるべき方々である。

・一旦つけたものを「あきらめて」外すのと、最初から「あきらめて」つけないのと、その意味では差はない。むしろ、「一旦つけたものは外せない」のが大原則となると、「助かるかもしれないものもつけなくなる」という風潮が蔓延する、、、(人工呼吸器を医師が外して、刷自在では困る、、という話）。

・九十歳の爺さんが食べ物詰まらせて心臓が止まったんだぜ。万人が「じいちゃんいい死に方した」と羨むべきことだろうが。何かの間違いで蘇生したけど、意識が戻らない。そんなのもとの状態に戻るはずがないじゃないか。

・「あなたは癌で、あと半年の命」とか言われた人が、、、いきなり初診の窓口で「回復の御子もがなくなったときに蘇生術をしないという文書にサインを」、だぜ。立川談志でもしゃべれないブラックジョークだろうが。

・「参考であって、順位付けが目的ではない」、、、自分で五位とか二十七位とか勝手につけておいて、よくぞぬけぬけとそんな台詞が吐けるものだ（病院ランキングについて）。

・治るような早期がんは、病名など告げずにそのままだましてでも治療してしまってよい(僕も、そう思う）。

・タバコは吸ったこともないし、明らかに健康に有害だし、この世から消えてなくなってくれると非常に嬉しい。、、、それでもなお、タバコを全面的に禁止することについては懐疑的である。
次いで、
・タバコを止めさせるのは正義である。しかし私は、正義を何の疑問もなく推し進めることに、一抹の気味の悪さを感じる(僕もそう思う。だから、岩田は機能評価は大嫌い。その偽善が嫌い）。

・圧倒的多くの場合、パターナリズムなくして医療は成り立ちそうにない。

・けっして誤ることがないのは何事もなさない者ばかりである。はジャン・クリストフからの引用。

・人情は、「倫理」や規則よりも上位である。

神戸市と肺炎球菌ワクチン

行政担当者は不祥事でも煮え切らない態度が多いですが、逆によいことをやっていても慎ましく喧伝しないことが多いです。美徳と言えば美徳ですが、正当な行為は正当に評価されないと、引きこもりの原因となります。

神戸市は今年から肺炎球菌ワクチンの助成を行っています。兵庫県は日本で一番このワクチンの接種率が低いと聞いたことがあります。英断です。僕の知っている限り、政令指定都市クラスでこれをやっているところは、ほかにありません。

http://www.city.kobe.lg.jp/life/health/infection/vaccination/091023.html

本当は全国マターでやってほしいですが。

日本辺境論

希代の、そして希有になりつつある本物の「ジェネラリスト」、内田樹先生の「日本辺境論」を読みました。こないだの福岡伸一さんとの対談もむちゃくちゃ面白かったですが(その後の飲み会も楽しかったです、、、）、活字になった本はまた別の楽しさがありますね。

辺境にある日本の日本人が、虎の威を借る狐として生きていくしかない現実。わざわざ愚かになっていく選択をあえてする日本人、という論理展開に脱帽です。これまでの「内田本」からの援用も多いですが、とにかく守備範囲の広い内田先生の化け物ぶりから、本書を一冊の本とする意味を感じました。

シラバスを作ってはいけない、教育目標も立ててはいけない、、、という論はＪＩＭに掲載される僕との対談でも展開されています。ぜひ、ご一読ください。指導医講習会なんて(自分もやってますけど）ほとんど指導医の愚民化に過ぎない、と僕らが思っている根拠が明示されます。パッケージ化された馬鹿馬鹿しいモジュールをできあがった指導医に開陳する不遜な態度を取る前に、僕らはこの悩ましい教育について「分からないこと、できないこと」について語り合うのが筋なのです。「何でも分かってますよ」というしたり顔をする人は、絶対信用してはいけないのですね。

カルバペネムのまとめ

普段、あまり使わない薬ですが、よい機会なので学生・研修医向けのレクチャー用にまとめました。

-
+ カルバペネム

+ 属性
    - グラム陽性菌
    + グラム陰性菌
        - 緑膿菌も
        - ESBLs, Amp-CもOK
- 嫌気性菌　fragilis, non-fragilis含む
+ どんな？
    - イミペネム・シラスタチン
    - パニペネム・ベタミプロン
    - メロペネム
    - ビアペネム
    - ドリペネム
+ 歴史
    - 1976年、土壌の放線菌、Streptococcus cattleyaからカルバペネム骨格をもちうチエナマイシン発見
    + 化学的に安定なイミペネムを創薬（メルク）
        - 腎臓の分解酵素、デヒドロペプチダーゼＩ（DHP-1)に不安定
        - GABAレセプターに結合するγアミノ酪酸に構造が似ているーー＞中枢毒性
    - シラスタチンを1:1の割合で配合。DHP-1を阻害
    - IPM/CS チエナム誕生。1987年
+ 歴史
    + パニペネム・ベタミプロン（第一三共）
        - PAPM/BP, カルベニン 1993年
        - ベタミプロンは腎毒性を低減。1:1配合。近位尿細管上皮細胞への薬剤主成取り込み阻害作用。DHP-1阻害ではない
        - 緑膿菌に対してはイミペネムより劣る
        - MSSAや肺炎球菌ではイミペネムよりベター
        - 髄膜炎に適応あり
        - 韓国と中国でも用いている
+ 歴史
    + メロペネム（大日本住友）1995年
        - 1β位にメチル基(以降のカルバペネムも同様）
        - 抗緑膿菌、ＤＨＰ−１安定性、中枢神経毒性軽減、生体内安定性
    + ビアペネム（ワイス開発、明治製菓発売）2002年
        - 動物実験で腎毒性。効果も微妙
+ 歴史
    + ドリペネム（塩野義）2005年
        - 基本構造はメロペネムに類似
+ その他
    + ertapenem 米国に
        - 緑膿菌に効かないのが特徴
        - 腹腔内感染に
        - 1日1回投与可
+ その他
    + モノバクタム
        + アズトレオナム（アザクタム）
            - 似て非なるもの。グラム陰性菌と同じ。スペクトラムはアミノグリコシド
            - βラクタムアレルギーでも使える。例外はセフタジジム
+ 価格
    + イミペネム
        + チエナム
            - 0.5g 1782-2150円
            - 日本dose(1g)で3564-4300円　ただし上限2g
            - 国際dose(2g)で7128-8600円
        + ジェネリック
            - サンド株式会社　1353円（0.5g)
+ 価格
    + メロペネム
        + メロペン
            - 0.5g 1650-2120円
            - 日本dose(1g)で3300-4240円 上限2g
            - 国際dose(3g)で9900-12720円
        + ジェネリック
            - 日医工など1155円（0.5g)
+ 価格
    + ビアペネム
        + オメガシン
            - 0.3g 1777-2218円
            - 0.6g 3554-4436円　上限1.2g
            - ジェネリック無し
+ 価格
    + パニペネム
        + カルベニン
            - 0.5g 1693円
            - 1g 3386円　上限2g
            - ジェネリック無し
+ 価格
    + ドリペネム
        + フィニバックス
            - 0.25g 1667円
            - 日本dose 0.75g 5001円　上限1.5g
            - 国際dose(1.5g) 10002円
            - ジェネリック無し
+ 属性
    + 黄色ブドウ球菌
        - ＩＰＭ、ＰＡＰＭがベター
        - ただし、意味のない属性
    + 緑膿菌
        - MEPM, DRPMがよいといわれる。臨床効果は不明
    + セフェムに比べエンドトキシンが出にくい　in vitro
        - in vivoでの意義は不明
+ 効かない菌
    - Enterococcus
    - MRSA
    - MRSE
    - Stenotrophomonas maltophilia
    - MDRP
    - intracellular organisms, Legionellaなど
+ 耐性機構
    - influx pump欠損
    - efflux pump過剰
    - PBPs変異
    - β−ラクタマーゼ（とくにメタロ）
    - メロペネム耐性であれば、IPM, PAPM100％耐性
    - イミペネム耐性でMEPM交叉耐性は41.8%, PAPM 98.7%
    - パニペネム耐性ではMEPM交叉耐性23.7%, IPM 56.1%
+ 副作用
    + 中枢神経副作用
        - イミペネムで多い。0.23%。MEPM 0.07%
        - バルプロ酸との併用はバルプロ酸血中濃度を下げるため禁忌
+ 臨床利用
    + pubmedでclinical trial, English/Japaneseで検索
        - imipenemで501件
        - meropenemで196件
        - panipenemで25件
        - biapenemで29件
        + doripenemで11件
            + ただし、RCTにすると
                - imipenemで215件
                - meropenemで88件
                + panipenemで2件
                    + 1件は高齢者の誤嚥性肺炎でクリンダマイシンと同等というスタディー
                        - Chest 2005;127:1276-
                    + もう一つはＦＮでセフェピムと比較　非劣性
                        - Jpn J Clin Oncol 2008;38:49-
                + biapenemで1件
                    - IPM 500mgq8とbiapenem 500mg q8で比較　腹腔内感染　引き分け
                    - Sand J Infect Dis 1996;28:507-12
                - doripenemで9件
    - Generally speaking, doripenem, imipenem, and meropenem are therapeutically equivalent and interchangeable in most clinical situations.(Mandell)
+ 基本的には
    - カルバペネムは非常に広域抗菌薬。ESBLやAmpCでもＯＫ
    - グラム陽性菌で用いる「必然性」はほとんどない。MRSAや腸球菌では避けた方がよい
    - 院内のグラム陰性菌感染に特に有利
    + カルバペネムは基本的に1剤あればよい。岩田的には、
        - biapenemはアウト
        - imipenem/csも副作用から使いづらい。
        - meropenem, panipenem, doripenemから1剤選択。
        - 日本の保険適応の問題払拭が必要。適応疾患、投与量
        - カルバペネム内のサイクリングは御法度
+ 参考
    - Generic Medicine Information System
    - www.ge-academy.org—top.php <http://www.ge-academy.org/GIS/top.php>
    - 三鴨廣繁、山岸由佳　カルバペネム系抗菌薬の使い方　抗菌薬適正使用生涯教育テキスト　日本化学療法学会 2008　91-111
    - Mandell et al. Principles and Practice of Infectious Diseases 7th ed. 2009
-

今週のMGH

皮膚が硬くなる病気。病歴が秀逸でした。納得。

http://content.nejm.org/cgi/content/extract/358/8/827

今日は会議、、、

現場でのワクチンの運用が大変、、、返品不能。接種者限定。もっと柔軟に出来ないものか。計画通りにやる意味はほとんどない。季節性インフルより死亡率が高いわけでもないのに、ダブルスタンダード。余ったワクチンを周りに提供するとバッシング。おかしい、おかしい。

という話を会議でしました。

http://lohasmedical.jp/blog/2009/12/post_2222.php

本日のJクラブ

グラム陰性菌の人工関節感染。デブリだけでは、再発しますよ、、、

Gram-negative prosthetic joint infections: risk factors and outcome of treatment

PMID　19691430

ICUでのルーチンの胸写は要らないんじゃないの？というスタディー。クラスターランダム化オープンラベル、クロスオーバー試験。学生さんへのティーチングポイントいっぱい、、、

Comparison of routine and on-demand prescription of chest radiographs in mechanically ventilated adults: a multicentre, cluster-randomised, two-period crossover study

PMID　19896184

プレベナｰとニューモバックスの抗体比較を高齢者に。ほぼ引き分け。でも、２３−７＝？

The immunogenicity of 7-valent pneumococcal conjugate vaccine versus 23-valent polysaccharide vaccine in adults aged 50-80 years

PMID 19814624

innate immunityの研究が進んでいますが、臨床応用はいまいちでした。マラリアに対するrosiglitazone の効果を併用療法でみたもの、、、突っ込みどころ満載で1文でサマリー出来ない、、、、、アヴァンディア？？？

Use of peroxisome proliferator-activated receptor gamma agonists as adjunctive treatment for Plasmodium falciparum malaria: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial

PMID　19673614

去年のスタディーですが、latent TB でリファンピン4ヶ月がイソニアチド9ヶ月を凌駕できるか？というスタディー。安全性ではOK.

Adverse events with 4 months of rifampin therapy or 9 months of isoniazid therapy for latent tuberculosis infection: a randomized trial

PMID 19017587

有名なNEJMのスタディーを再掲。生ワクチン局所のほうが不活化筋注より｢悪かった」。理論と現実はかみ合わない。

Comparative efficacy of inactivated and live attenuated influenza vaccines

PMID 19776407

ICUでは感染症が多いですよ、という当たり前のことを示したのですが、デザインが面白い。

International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units

PMID 19952319

侵襲性カンジダ感染をクリニカルスコアで除外しよう、というスタディー。臨床的にらしくなければ、らしくない。

Usefulness of the "Candida score" for discriminating between Candida colonization and invasive candidiasis in non-neutropenic critically ill patients: a prospective multicenter study

PMID 19325481

最近のマンガは面白すぎ、、、

ひところ、「近頃のマンガはつまらなくなった」なんて言われていましたが、ここ5年ばかりのマンガのレベルアップはものすごいです。むちゃくちゃに面白い作品が目白押しで、ついつい読んでしまいます。

「孤独のグルメ」

フランスで絶大な人気を誇る谷口ジローの絵を初めて見ました。これは、なぜか読んでしまう、実に面白いマンガ。古いようで新しいようで。

「大奥」

今年最大の驚きでした。「昨日、何食べた？」でファンになったよしながふみですが、こちらのストーリーの重厚さには本当、参りました、です。

「BAKUMAN」

ジャンプ読まなくなって久しいですが、このコンビは好きなので、試しに読んでみました。まだ2巻までしか読んでませんが、これもとても面白かったです。微妙にジャンプからずれているメタマンガ。かわいい女の子が好き、お高くとまった女は嫌い、格闘ものが面白い、、、といったポリティカリーインコレクトな設定を堂々とやっているところも、素晴らしい。マンガはこうでなきゃ。

心の、、、

小沢牧子の「心の専門家」はいらない、を読みました。心の専門家、にカギ括弧があるのが大事です。彼女の言うところの、「専門家」が要らない、ということです。

・カウンセリング、この効率的かつ奇妙な技法　２１ｐ
・巧妙な装置であると言わざるを得ない　２３ｐ
・科学こそは人類の夢、自然の征服と開発の時代が来たという熱気は、現在の「心主義」の人々の傾倒ぶりと似通って、問答無用の趣を持っていた。２７ｐ
・若い世代がカウンセリングを求める要因はもうひとつある。それは、悩みがあればそれを即座に解決したいという強い願望である。３２ｐ
・暗黙のうちに望まれている自己決定をする必要がある。カウンセリング場面は、迷える相談者と「正しい専門家」の人間関係でできている。それは当然ながら権威と異存の上下の関係である。３４ｐ
・親が何故子どもを頑張らせるかといえば、「子どもの出来」によって親自体が評価されるからでもある。３８ｐ
・「心の時代」と呼ばれるものの実態は、「心」を消費させる時代のことである。、、それは「関係」を商品化することである。

まだまだ興味深いコメントは続きます。「心」や「家族」や「人間」の専門家っていったい何だろう。彼女は、「心の専門家」が安易に容易に「望まれた」規制のゴールに人を誘導することを「成功」とすることに違和感を覚えています。そもそも成功って何だろう。

そのことは、僕ら臨床医についても言えることでしょう。僕らの成果ってなんだろう。患者さんのニーズ云々よりも「こちらの都合」が常に巧みに優先されている非対称の世界なのに、「患者さんの自己決定権を尊重し、対等な関係を作る」と嘯いています。我々医者も、巧妙に作られた「ゴール」に人々、患者さんを誘導しています。それに自覚的であることが大事なのです。

こないだ亡くなったレヴィ・ストロースは、「未開」の地の人たちが劣っていて、彼らに「文明」を提供する、という考え方が根本的に間違いであることを示しました。僕らも、「知的レベルの低い」「コンプライアンスの悪い」「難しい」患者を下に見て、啓蒙します。自分たちの世界観が、世界観の全てであると勘違いしています。ヘモグロビンA1CやLDLやCD4が正常で、カロリー制限をして、運動をして、酒も飲まずたばこを吸わない患者が「よい患者」なのです。そういう人生しか正当な人生として許容していないのです。このことに自覚的でないと、医者もやばい。

患者、クライアントの気持ちが分かる、という「心の専門家」を僕は信用しない。「家族の専門家です」なんて断言する家庭医も信用できない。「病気を診ずに患者を見てます」なんて医者は絶対に信用してはいけない。患者を見てます、なんておこがましくて、よく口に出来ない。僕らは所詮、病気とその周辺にしか関与できないのです。

他人の気持ちなんて分かりません、家族の内実なんて月1回15分くらい会っただけで分かるわけがありません。患者さんよりも自分のことが実は大事です、医者患者関係は、どんなに繕っても最終的には上下関係の構造は根源的に逃れられません、（なぜなら、僕らには常に逃げ道があるから）、それでも、、、、と言える医者こそが、信用に値する。

不明熱のDVD ２

不明熱のDVD,入院編です。鈴木先生、さすがです！