楽園はこちら側

治療をためらうあなたは案外正しいは、結構正しい

名郷直樹先生の新著と山之内秀一郎の「ＪＲはなぜ変われた」を埼玉出張の行き帰りで読みました。

ＪＲについては最近「私の履歴書」でも読んでいて、いかにお役所体質を改善するか、という興味深いモデルケースとして読みました。メンタル面もそうですが、具体的な技術開発やシステムの改善が人のメンタリティーそのものをよくしていくように思いました。使えるか？

名郷先生の本は患者さん向けに書かれたようですが、医者の私が読んでもとても勉強になりました。最近プライマリ・ケアの勉強を怠りがちですし。

エビデンスを出さないと分からないようなpositive findingsは大したfindingsではない、という気がします。まんが医学の歴史を読んでいてジェンナーがどうやって天然痘ワクチンを開発したかを読むと現在の目から見ると非常に稚拙な臨床試験のデザインでやっています。でも、世界で一番インパクトの大きな医療を開拓したのでした(病気の撲滅！）。大規模なランダム化試験をしないと見えないようなpositive findingsはあまりインパクトの大きなfindingsでは原理的にあり得ないのです。逆に、negative findingsは重要で、「なんだ、上の先生が必ず使えといってた薬も案外効かないな」みたいな教訓になります。古来、positive findingsは出版されやすく、negativeは出にくいみたいな流れがあったのですが、むしろ逆なんじゃないかという気すらしてきます。

あと、これもべらぼうに面白かったです。悲惨なことが多い医療界ですが、だからこそユーモアの精神は失いたくないものです。

以前、麻生首相が「医者は常識欠落」みたいなコメントをしたとき多くの医師が非難したようですが、日本の首相程度にかっかして噛みついては面白くありません。「めっそうもない。総理にはとてもかないませんよ」くらい笑顔で返してあげたいものです。

本当にそれでいいのか

金曜は愛媛の宇和島で講演、土曜日は広島で化学療法学会、日曜日は東京で性感染症学会でした。

学術集会は基本的に苦手なのですが、いろいろえるものはありました。

まず、化学療法学会。発表のレベルが玉石混合でした。佐賀の青木洋介先生のご発表はMRSA肺炎の妥当な診断を求めて尤度比を暫定的に計算したもので、非常に面白い取り組みだと思いました。ただ、化学療法学会で「尤度比」が十分に聴衆に理解されたかは、はなはだ疑問です。

座長をやっていて、いろいろ突っ込みどころは多かったのですが、ここは時間もおしていたのでさらっと流さざるをえませんでした。いいのかな、こんなことで。あと、多くの演者が時間を守らないのがとても気になりました。最低限のマナーですので、そこは守るべきでしょう。しゃべる人の都合ではなく、聴く人の都合で会は進行されるべきです。

性感染症学会は、IDATENとのコラボで自治医科大学の笹原先生、岩田のプレゼンの後、青木眞先生が座長で症例検討会でした。旭中央病院の中村先生、駒込病院のエース、柳沢先生、聖路加のチーフレジの森先生のご発表でした。青木先生の変わらぬするどいコメントもあってとても勉強になりました。笹原先生はプレゼン、とっても上手ですね。

このとき、性感染症学会が出した今年の新しいガイドラインを購入しました。CDC2006にならって症状に応じたアプローチをしていたのは好感がもてました。その一方で、執筆者による質の差があまりにひどすぎて、そこは問題でした。監修者の問題だと思います。

確かに、しゃんしゃんで終わりがちな日本の監修者は相手のプライドを傷つけないよういろいろ気を遣ったりして大変だと思います。でも、やはりガイドラインとしてこのようにまとめるのですからpeer reviewはきちんと機能していなければなりません。私も、監修していたある雑誌の特集の原稿を一回「ボツ」にしたことがあります。それは特集の趣旨とはあまりにかけ離れていた内容だったからで、やむを得なかったのでした。それは監修者の責務であり、それがする勇気を持たないようなら監修者たる資格はないと思います。

あと、やはりエビデンスレベルくらいは明示してほしかったです。学会員以外にはアクセスが悪いのも、日本の診療ガイドラインの相変わらずの欠点です。呼吸器学会の肺炎のガイドラインだけが、これを（そこそこ）うまくクリアしています。きちんと無料で誰でも（患者にも）読めるようにウェブ上で公開するのが、まっとうな医療者の態度だと思います。カネの論理が論理の全て、というアメリカですら、ちゃんと診療ガイドラインは無料で公開しているというのに。

それにしても、なんで同じ日に感染症関係の学会を３つもやるんだか全然理解できません。性感染症学会、感染症学会西日本大会、化療学会西日本大会。しかも、感染症と化療学会は同じ日、同じ場所で行われていたにもかかわらず「別々に」開催していました。愚行としか思えません。ただでさえ日本の感染症業界はヒトが少ないというのに、脚を引っ張り合って何が楽しいのでしょう。

そういえば、感染症学会の東日本大会もICAAC・IDSAと同時開催でした。何かが間違っているとしか思えません。こういうへんてこな判断をしている限り、日本の学術団体には未来はないのでしょう。

ＭＲＳＡ腎炎？

ＭＲＳＡ腎炎という疾患概念があるそうで、腎臓素人の私が愛読している
「レジデントのための腎疾患診療マニュアル」では、ＭＲＳＡ感染後のスーパー抗原がＴ細胞に作用して起きる腎炎で抗菌薬で治療と解説されています。ただ、いくつか疑問点はありまして、

１．ほとんどが日本の症例である。
２．日本でよく見逃されている心内膜炎（とそれによる腎障害）が混じっているのではないか
３．ＭＲＳＡといっておきながら、いろいろ論文を読んでいるとＭＳＳＡやＭＲＳＥも混じっていて、よく分からない。疾患定義が確立していない？本当にMRSAだけの属性なのか？
４．治療は抗菌薬、と書いてあるが、敗血症治療後に腎炎になったらまた抗菌薬を使わなければいけないのか？本当に治療効果はあるのか？感染後の免疫学的な炎症に抗菌薬が効くとも思えないが、、、、たとえば、Ａ群溶連菌による咽頭炎で、糸球体腎炎になっても抗菌薬では腎炎そのものはよくならないと認識しているが、、、、で、論文によっては、イミペネムで治療したとか書いてあるし、本当に意味不明（Yoh et al. Clin Nephrol 48:311-316, 1997)。オーストラリアの論文では８例に抗菌薬使用したが3例のみ回復で、それもベースラインが軽症だったからかも、、本当に抗菌薬治療がいいのでしょうか、（Satoskar et al. Clin J Am Soc Nephrol 1;1179-1186, 2006)

素人なので勘違いの疑問かも知れません。

ちゃんと考えれば分かること

こんなニュースがあります。

報道で全てが知らされることはないのが常ですが、当然神戸大の学生へのワクチンも「強制」ではありません。原則接種にはしていますが、例えばアレルギーがある、宗教上の理由がある、どうしても打ちたくないという場合は強制はしません（米国など諸外国でも同じです）。強制的な医療行為などできるわけがないので、ちょっと冷静になって考えてみれば当たり前の話です。

そもそも、いままでだって麻疹が流行すれば「休校」措置を執っていたのです。でも、免疫があれば学校を休む理由がありません。その人たちの学ぶ権利を阻害せず、休校による流行を防ぐには、免疫のない学生が学校を休むしかないのです。いままでの休校はＯＫで免疫のない学生が登校しないのはだめ、というのは論理矛盾です。

私個人は「定期接種」を全廃し、全て任意、「ただし無料かつ強く推奨」というヨーロッパのやり方に移行すべきだと思っています。予防接種も自律的であるべきなのです。定期、任意という考え方そのものが国民の自己決定権を阻害する「上から目線の」行政判断で、要は我々は行政に馬鹿にされているのです。馬鹿に馬鹿にされるくらいむかつくことはありません。

それにしても、、、、

パーカーポイントが高いワインは、月並みですがおいしいです。これは空けて1日待った方がおいしかったです。そういうこともありますね。