楽園はこちら側

医療界は反省し、総括し、そして近藤誠氏に謝罪してから、各論的に批判すべきだ。

先日、近藤誠氏のワクチンに関する新著批判を「文藝春秋」誌に寄稿した。予想していたことだが、ボツにするという返事すらない。日本のメディアは基本的にポジションステートメントを演説するだけで、真実への肉薄には興味がない。日本の多くの領域がそうであるように。

 

ときに、先日ブログで近藤誠氏の過去について述べた。記憶を頼りに当時の記録を読まないままの論考だったが、某氏から「これでは」と「論争集」をお送りいただいた。そうそう、これこれ。おそらく98年くらいに米国で読んだと思う。引っ越しを重ねるうちに紛失してしまっていた。

読み直して、記憶を頼りにした前回の論考は概ね間違っていなかったと確認した。絶版本だが興味のある方はぜひ古本で買って読んでいただきたい（安いし）。

当時の近藤誠氏の主張は極めて現代的で、概ね正しい。まあ、がん検診有効のエビデンスが乏しい、だから全てのがん検診は意味がない、、、的な過度の拡大解釈はある。よって、全面的に瑕疵ゼロってことはないのだが、そもそも瑕疵ゼロで何十年もの時間の批判に耐える論考なんてほぼほぼ実在しない。全体的には非常によくできた主張というべきであろう。

近藤氏の主張が当時の医学界で異端、エキセントリックだったわけでは決してない。むしろ世界的には主流と言ってよいものだろう。しかし、日本の臨床医学界はあまりに遅れており、傲慢で、海外の論文や論考をまるで無視していた。井の中の蛙だったわけだ。よって日本でのみ近藤誠氏は「異端」となる。実に気の毒な話である。

現在であればインターネットが普及しているから近藤氏の主張の「裏」をとるのは容易であろう。学術界や権威が否定しても、ちゃんとした識者が裏を取れば近藤氏の主張の正当性はすぐに明らかになったはずだ。しかし1997年のネット環境は悪く、情報量もずっと少なかった。だからサポートする味方はできなかった。患者は味方になってくれたかもしれないが、科学的な観点からの論客としてのサポートはできなかった。それがなかったのが当時の近藤氏の不幸である。その後、近藤氏の主張は当時のキレとロジックを失って迷走するのだが、ぼくはそれをけしからんと思う前に、気の毒と感じるのだ。

近藤氏の主張は例えば、

１．がんは手術すれば良いとは限らない。
２．抗癌剤を使うとデフォルトで決めるのは間違っている。
３．がん検診をすれば患者に利益があると決めつけるのは間違っている。
４．ロジックとデータが大事。統計も大事。

と、まったく「当たり前」の主張である。現在の日本では「常識」だし、当時だって世界的には普通の考え方だった。

これに対して、例えば国立がんセンター名誉院長（当時）の市川平三郎氏の主張はデタラメである。例えば、

１．個人と集団は違うから、くじ引き試験（RCTのこと）はあてにならない（これは完全には間違いではないが、RCT全否定の根拠にはならない）。
２．日本の外科医は優秀で手術がうまいのだから、優秀じゃないアメリカ人のデータなんてあてにならない。
３．がんは早期に見つければ良い。最新の画像（当時のヘリカルCTなど）を活用すればよい。早く見つかって「助かる人もいる」。

いずれも、現在臨床医学的に見れば「非常識」だし、90年代当時アメリカでこれを読んだ僕も「非常識」だと思った。

近藤氏が繰り返し主張するのは「事実」「データ」「ロジック」の大切さだ。２１世紀ですら日本の医療界はしばしばこうしたところを欠くのだから、97年当時はもっとひどかったろう。

おまけに本書でも指摘されているし、現在でもそうだが、多くの日本人医師は論文を読まない。ランセットやNEJMといったメジャーなジャーナルを読まない。英語ができないという極めてシンプルで恥ずかしい理由のためだ。本書で指摘されているように「この国では医学が科学になっていない」135pのが日本の少なくとも臨床医学界の実態だっただろう（いまでもその残滓は多い）。

ぼくはしばしば文科省や厚労省を批判するが、その最大の理由は「反省し、総括し、改善しない」ことにある。前人の批判をタブーとし、前職のやったことはアンタッチャブルになり、うまくいったこととうまくいかなかったことの区別をせず、ただただ「いろいろあったけどみんな一所懸命頑張ったよね」で終わらせてしまう。だから同じ構造の失敗を繰り返す。

しかし、翻るとこの悪癖は日本社会全体にも普遍的で、特に医者界隈でも多いのではないか。例えば、多くの医局の同門会では先人、前職の批判はタブーであり、反省、総括、改善、、、今風の言葉で言えばPCDAがまったくない。

ぼくは日本のがん診療界はかつての非科学的な態度や診療を大反省すべきだと思う。総括もすべきだと思う。そして近藤氏に当時の非礼と不見識を謝罪すべきだと思う。少なくとも当時の近藤氏の名誉を回復することなしに、ただただ人物批判、人格否定してもただのいじめではないか。

SNSでは、近藤誠氏の言説は多くの人の健康と人命をリスクにさらしており、看過できないという主張がある。それは正しい。だから僕も各論的に近藤氏のこことあそことあそこがおかしい、と論じている。しかし、同じことは90年代の日本がん診療界にもあったのではないか。多くの患者が間違ったがん診療のフィロソフィーに苦しめられ、近藤氏がいなかったらもっとたくさんの人たちが不当に苦しんでいたかもしれないのだ。

当時の無茶苦茶ぶりを看過して、一方的に近藤氏を叩くのはフェアとはいえない。医学界の悪習をそろそろ見直し、過去を直視するプラクティスを習慣化すべきだ。

 

近藤誠氏との対峙の仕方

以下、記憶を頼りに書いていて、裏を取っていないのでまちがってたら教えてください。

近藤誠氏と当時のがん治療のオピニオンリーダーたち（外科医）の論争を読んだのはぼくがアメリカで内科研修医をしていた１９９０年代後半だったように思う。

近藤氏はがんもどきの存在を主張し、なんでも切ったり化学療法をするのは間違っていると論じた。根拠となる臨床試験も参照していた。一方、当時の外科医たちは実験医学と経験主義ばかり。「切ってる俺達がちゃんと仕事してんだから文句言うな。くじ引き試験？患者で実験する気か。エビデンス？なんだそれ？」って感じで、全然議論が噛み合ってなかった。

近藤氏の意見は理路整然としていたが、当時の外科医たちはひどかった。アメリカにいたぼくはエビデンスエイスドメディシンをバリバリ学んでいたが、日本の医療界は数周時代遅れに見えた。日本のがん領域のトップってどうしてあんなに、、、、と大いに失望させるような稚拙な議論ばかりだった。患者で実験するなっていうけどさ、動物実験の知見をそのまま臨床応用するほうがよっぽど実験じゃん。日本の医学で進んでるのは基礎医学だけ、臨床医学は全然ダメだな、と思ったのもそのころだ。この見解はあまりにシンプリスティックで短絡的な「若気の至り」ではあったが、そう大きく間違ってもいなかった。90年代の日本の臨床医学はどの領域も概ね「学問」の体をなしていなかった。数年前、某所で高名らしい某科の名誉教授が「研究は誰々に教えていただいた。臨床はやっているうちにできるようになった」とおっしゃっていて、ひっくり返りそうになったが、このどうしようもない妄言暴言も当時のエートスを正しく表現したという意味では名言だった。

現在、リンパ腫や前立腺がんや腎癌で自然消退したり、進行しないがんがあることは分かっている。近藤氏の指摘通り「がんもどき」は存在するのだ。近藤氏があかんかったのは、そこからがんはがんもどきと治らない進行がんだけ、というあり得ない論理の飛躍をしてしまったことだった。

とはいえ、近藤氏の当時の見解には拝聴すべき点が多々あった。あれを黙殺、全面否定、人格攻撃してしまった日本のがん学術界の罪は大きい。慶応大学の罪も大きい。あれで近藤氏は引きこもり、医療者の言葉に耳を貸すことはなくなった。自分の言葉に耳を傾けないものの言葉など、どうして聞く気になれようか。あのとき、近藤氏と学術界が真摯に謙虚に誠実に対話していれば、今のような悲惨は回避できていたと僕は思う。近藤氏の言葉を聞いてくれるのは編集者と患者だけだ。彼はそちらの世界に逃げてしまった。

2001年に近藤氏の「インフルワクチン不要論」を読んだ時、ぼくは近藤氏がすでに論文選択能力も論文読解能力もなくなり、単に斜め上の詭弁を弄しているだけなのに気づいた（だから反論を書いた）。

科学者を鍛えるのは対話である。他者の意見を聞いて、自分の意見をブラッシュアップしていくのが弁証法である。近藤氏と対話するのは、このころは彼の信者だけになっていたのだろう。科学者から宗教団体の教祖に転じた近藤氏は、もはやサイエンティストの言葉と論理を失ってしまった。日本に「老害」が多いのは対話を欠き、演説しかない日本医学界の構造的問題である。

内海聡などは最初から斜め上の議論を弄んで周囲を撹乱する確信犯的トリックスター（医学界の長谷川豊みたいなものだ）なので、まあ、なんというか、仕方がないと思う。けれども、今の近藤氏を作った責任の一端は日本の医学界にある。

だから、今必要なのは近藤誠氏を罵倒することではない。対話することだ。対話のスタートポイントは相手の言葉に耳を傾けることにある。演説する前に、聞く。これが基本だ。臨床医の診療もしゃべるところからではなく、聞くところから始まる。それと同じだ。

だからぼくは近藤氏の本（ワクチンに関する新刊）を真摯に読んだ。そしてまじめに反論するのである。もちろん、再反論の機会は十全に保全して、である。

この文章は本丸の「文藝春秋」に寄稿した。ボツになるか、黙殺されたら他の媒体から発表する予定だ。

 

「優しい人」と一般解の話

ぼくの知っている「優しい人」はたいてい怒りっぽい人だ。いつも笑顔で穏やかでマイルドでナイスな人は必ずしも「優しく」はない。世の悲惨や理不尽を看過せず、我がことのように悲しみ、絶句し、歯噛みし、そして憤怒できる人こそが優しいのだ。

こういう人たちは世の悲惨一般に対して等しい眼差しを持っている。ネルソン・マンデラは黒人の利得をアップさせればよいと考えていたわけではない。黒人差別の悲惨を看過しなかっただけだ。だから彼は白人の悲惨も看過しなかったし、自分を拘束する看守にすら優しかった。

サッカーの好きな人にも二種類あって、党派性のあるファンと一般化したファンがいる。党派性のあるファンは洋の東西を問わず多い。リヴァプールファンの多くはManUが嫌いだし、ManUファンの多くはアーセナルが嫌いだ。日本代表のファンの多くは韓国代表を嫌っている。韓国代表の進歩と繁栄がなければ日本代表が強くなり、世界で戦えないという事実には気づかない。

もっと遠くまで見つめているサッカーファンは野球など、スポーツ一般の繁栄を願っている。ハンドボールやバスケットがしっかり根付くことこそが、１００年スパンではサッカーの進歩に資すると気づいているのが川淵三郎だ。将棋や囲碁の世界でもチェスやバックギャモンを愛好する人は多い。

ぼくが知っている日本のフェミニストの大半は「女の話」しかしない。女性が虐げられているのは事実であり、それを正当化する理由はないが、他者の理不尽にあまりに無関心で、要するに「女の話」ばかりしていては、ジェネラリスト的な意味でのフェミニストではないのだ。小島慶子なんかは稀有な例外で、問題の軸を縦横切り替える視野の広さと度量を持っている。

ときに、いわゆるウィメンズヘルスをやってる人こそ男性をたくさん診たほうがよい。総合診療外来も、漢方外来も圧倒的に女性患者が多いセッティングだが、ぼくはしばしば配偶者にも外来に来てもらっている。まあ、STDとかはそれが基本だし。女性の体調不良の多くは男性パートナーが原因で、男性に介入することで女性の不調は結構治る。逆もまた然りで、女性パートナーのために体調不良で苦しむ男性患者もやはり多い（特に団塊周辺）。こちらはより難治性。

他者を貶めることによって自分を高く見せるというのはいじめの根本構造だが、遠目で見ればそれは自分を貶めている行為以外の何物でもない。しかし、そのような無益な足の引っ張り合いは日本でも外国でも普遍的だ。

だから医療者も医療の話ばかりしていてはいけない。この悪弊は特にマジメな医者とナースに多い。正確に言えば、医者は医者界隈の話しかしないし、ナースは看護界隈の話しかしない。その眼差しの先には検査技師とか薬剤師とか、STとかOTとかその他諸々も視点は欠いている。要するに「立場」の話しかしない。ぼくが学会一般が苦手なのは、そういう「立場トーク」に満ち満ちているからだ。タイトルに「立場から」と書いてある身も蓋もないセッションも多い。

ぼくの思考基準はだから、「自分が女でも同じように考えるか」「日本人でなくても」「感染症畑の人じゃなくても」「医者じゃなくても」「医療者はなくても」と立場を否定しても同じ意見に収斂できるか、いなか、である。立場を徹底的に捨てても残ったそれが、一般解だ。

医学部に行きたいあなた、医学生のあなた、そしてその親が読むべき勉強の方法

　

ようやく出ます。長かった。本書をお読み頂き、帯を書いてくださった茂木健一郎先生にこの場をお借りしてお礼申し上げます。

本書は医学部に入学するためのハウツウ本でも、国家試験合格本でもない。そういう目標設定がそもそもおかしい、と申し上げる本だ。過去にはこの領域でこのような内容の本は存在しなかったのではないかと思う。内容はタイトルそのままだ。ぜひお読みいただきたい。

 

本当に残酷な教育とは（ビンタ事件に思うこと）

最近、ようやくアクセプトされた質的研究（長かった、、、）。実はその前に、某日本の医学教育学の雑誌にrejectされています。それもeditor's kickで。

採択率が10％前後、あるいはそれ以下の一流雑誌であれば査読効率を上げるためにエディターの判断でreject というのはありだと思います。ぼく自身もそのような経験を何度もしてきましたし、「仕方のないことだ、次いこ次」と別の雑誌を探したものです。査読者を乱用しないことにより、提出論文が査読されるまでのスピードも上がりますから、合理的です。

しかし、アクセプト率が60％を越えるといわれ、シンプルなアンケート結果やワークショップの体験記すら採択されてしまう、某国内医学教育の専門誌で、オリジナルな研究論文が査読にすらかけてもらえないというのはどうかなあ、と思わないでもありません。最近、論文提出時に悪意で足を引っ張る査読者を回避するために事前に査読してほしくない査読者を指名できる雑誌が増えています。しかし、我々はeditorを指名できないのです。

そのeditor in chiefはなぜかぼくのことをすごい嫌っていて、通路で挨拶しても目を背けて無視してくるような方です。ぼく自身がその方に個人的な攻撃やハラスメントをしたことは一度もありません。この人物が関係する事業は確かに手厳しく批判したことはありますが。「こと」である論文ではなく、ぼくという人物に対して個人攻撃的に、しかもこういう形で対応されるのはどんなものかとは思います。

急に話は変わります。最近、ジャズミュージシャンがビンタをしたとかしなかったとかが議論になっていますが、ぼくはこの議論はわりと事の本質を見失っていると思っています。

もちろん、暴力を教育に取り入れてはいけないというのは当然のことです。ぼくは学生や研修医に絶対に手はあげません。厳しいと有名だった沖縄中部の喜舎場先生も絶対に暴力は奮いませんでした。NYのこれまた厳しいことで有名だった元ボスも暴力は皆無でした。

それはそれとして、ぼくは暴力の有無よりもずっと大事な問題がここにはあるのでは、と思っているのです。

喜舎場先生は非常に厳しかったですが、その叱責はその場限りでした。翌日の回診で前の失態が後を引くことはありません。むしろ、逆に叱りすぎて研修医が凹んでないか気にしているようにも見えました。OCHの指導医たちは（当時は）厳しめの人が多かったですが、内科も外科もさっぱりしている人が多くて、いわゆる「目をつけられる」とか、いじめということはほとんど観察しませんでした。彼らは患者の生命に危機が及びかねないような診療には非常に厳しい目を持っていましたが、「人間」＝研修医に対して攻撃的になることは皆無だったのです。「こと」と「ひと」は明確に区別していた。

あのジャズのニュースを見てすぐに映画「セッション」みたいだ、と思った人は多いでしょう。ぼくも思いました。でも、あの映画で本当にこわいのはビンタをされたり、椅子を投げつけられるシーンではありません。目をつけられ、心がボロボロになるまで何度も同じところをやり直しさせられ続けるところ、そして（ここからネタばれです）、最後の「あの」部分です。教育者は教え子を貶めることのみを目的として教え子を罠にかけます。そこには教育的配慮や目的など何もありません。「セッション」での教官（JKシモンズ）の教育哲学はできる人は伸ばす、自分の理想を教え子を通して体現する、ですが、最後の最後で教育が目的を失って報復の手段に転化（あるいは劣化）するのです。

ビンタはよくない。でも、瞬間風速的なビンタなど、大騒ぎするようなたいした問題ではありません。問題は良い悪いの二元論ではないのです。程度問題でいえば、一回のビンタなどどうということはありません。あれを見て例のヨットスクールとのアナロジーが語られましたが、それは間違いです。執拗で慢性的で目的を見失った「善意」の暴走以上に暴力的なことはないのです（だから、件のヨットスクールは問題なのです）。

要するにあの問題を「暴力か否か」の二元論で語ったのがすでに問題の本質を見誤っていました。そのカテゴリーよりも重要なカテゴリーが教育にはあります。そしてそっちのほうがはるかに残酷でたちが悪く、そして予後が悪いのです。

白状しますが、ぼくにはそういう「より予後が悪い」教育に突っ走ってしまいかねない、粘着的な気質があります。途中で放り投げたくないので、回診で研修医や学生に「絡む」のです。これが度を過ぎるといじめになってしまう。ビンタなんか些事に過ぎないと思われるようないじめに。

これが度をすぎないように「もう1人の自分」が自制と自省を重ねていく必要があると思っています。だから、たぶん、この10年でぼくの教育セッションの粘度はだだ下がりしているはずです（ほんま）。

僕自身が感染症屋にありがちな粘着質をもっているので、他者のそういうあり方にもビンカンで、すぐに気がつきます。そして、そういうのは放任され、むしろ賞賛されてすらいます。しかも、教育業界のど真ん中で。そういうエートスが人間そのものを全否定したり、パワーを駆使して他者を貶めたりする悪行を平気でえげつなく行うのです。

神戸大感染症内科内科は横断的な診療科なので、他の診療科といっしょに仕事をすることがとても多いです。ある診療科に、臨床能力がパッとしないドクターがいて、この方は本当にトラブルメーカーでうちのスタッフを大いに困らせていました。臨床能力はからっきしなのに海外での基礎研究の経験を勘違いして臨床能力と思い込み、奇妙奇天烈な感染症内科マネジメントの方針を信じ込んでいました。我々のスタッフを推奨も頑なに拒む狭量な人物でもありました。この人物の上司に「非常に迷惑しています」と苦情を申し上げねばならなかったことすらあるくらいです。

しかし、この方の昇進人事をぼくが担当した時、ぼくは資料を見てすぐに昇進には賛同しました。それは研究系の教員人事だったのですが、なるほどこの人物は研究者としては優秀だったのです。それはCVや研究プレゼンからも明白でした。大学では活躍しづらいマイノティーを活用するためのその人事にぼくはイエスの一票を投じ、彼女は（女性です）そのポジションを得たのです。たしかに彼女は臨床家としてはイマイチでしたし、当科としては頭の痛い迷惑な存在でしたが、「それはそれ、これはこれ」なのです。報復人事くらい卑怯なことはありません。また、それは一種の教育効果ですらあるのです。

バラバラな話を続けましたが、本日の話は全部同じ一本の筋で繋がっているのです。お気付きでしょうか。

塩崎大臣の失敗と受動喫煙対策のあるべき姿

塩崎恭久厚生労働大臣が成立させようとしていた受動喫煙対策法案は国会に提出できなかった。結局、受動喫煙対策は１ミリも前進しなかったのである。塩崎氏を応援する医療者は多い。ぼくは塩崎氏を個人的には知らないし、人間的にどうこう評価する気もない。しかし、ぼくは今回の受動喫煙採択法案の問題は彼の失敗だと考える。少なくとも、途中で路線変更すべきだったし、できたはずだ。

こんなことを書くと、禁煙主義者の医療者から「お前は受動喫煙を許容するのか」とヒステリックに非難される。もちろん、許容すべきではない。法案が通らなければ受動喫煙対策は今のままなのだ。現状維持になってしまうほうがはるかに悪いに決っている。

塩崎大臣の敗因ははっきりしている。エビデンスとサイエンスを無視し、観念論、イデオロギー、嫌煙主義に入ってしまったからだ。

受動喫煙対策が世界で一番うまくいっているスペインでもニュージーランドでも、屋外での喫煙は十全に許容されている。先日、ニュージーランドに行ったがオークランドの空港の路上では人々が喫煙していた。

理由は簡単だ。受動喫煙の健康被害の質の高いエビデンスは屋内での喫煙に関してのみで、その被害は家庭や職場、レストランやバーだからだ。外での喫煙者が他者に健康被害をもたらす可能性はないか、あっても非常に小さい。百歩譲って、屋外での喫煙が他者への健康被害をもたらすという（まだ存在しない）エビデンスが将来見つかったとしても、その被害は屋内のそれよりずっと小さいものであるのは間違いなかろう。そもそも、レストランなどでの喫煙を禁じ、屋外での喫煙も不可能になれば、喫煙者の喫煙スペースは家庭内になる可能性が高い。そここそが、受動喫煙の最大の被害が生じている場所なのだ。

このようなエビデンスに基づき、受動喫煙対策の先進国は喫煙者の喫煙権と、そうでないひとが受動喫煙をしない権利の両者を尊重しているのだ。

塩崎氏が、「屋外での喫煙スペースはきちっと確保します。だから、屋内のほうはゼロにしましょう。これで世界最先端の喫煙対策国と肩を並べますよ」と言えばずいぶんと違った議論になったはずだ。あるいは「個人の快楽と、他人の迷惑のジレンマを解決した好例を我が国は持っています。カラオケボックスです。喫煙者専用のスペース（ボックス）を確保しましょう。空気が漏れる？我が厚労省は何十年も室内空気を外に出さないテクノロジーを結核対策に活用してきたのですよ。大丈夫です」という提言だってできただろう。

しかし、そのようなサイエンスもエビデンスもかなぐり捨て、「たばこのない五輪」のような観念に走ってしまった。データを無視し、ひたすら嫌煙という感情を優先させた。嫌煙という感情と愛煙という感情がぶつかれば、物別れに終わるのは当たり前だ。塩崎大臣は完全に作戦ミスをしたのである。

そして、塩崎大臣が一歩も引けないように頑迷になってしまった一因は、同じくサイエンスもエビデンスもかなぐり捨て、自分の嫌煙感情で「塩崎大臣がんばれ」「負けるな」と押し続けた一部の医療者たちにある。退路を断たれた大臣はもう一歩も引けない。同じく退路のない法案を突きつけられた愛煙自民党議員たちも一歩も引かない。これで、誰も一歩も動けなくなってしまったのである。そもそも、「日本は国際的にすっごく遅れている」というスローガンばかり繰り返して、「いや、海外でも屋外の喫煙はOKなんだよ」という事実を無視した（あるいは知らなかった？）時点で、「サイエンスよりもイデオロギー」に走ってしまった医療者たちの罪は重い。医療者はあくまでも自分たちの専門性を駆使し、科学とデータとアウトカムで勝負しなければならないのだ。

と、こんなことを言っても、多くのファンダメンタルな嫌煙主義者は「塩崎がんばれ」「負けるな」と反知性主義的なシュプレヒコールを繰り返すだろう。しかし、8月の内閣改造で彼は解任される可能性が高い。8月まで内閣が持てば、の話だが。アウトカムはゼロで、結局なにも前進しない。仮に塩崎氏が留任できたとしても、同じ戦法では同じ結果しか生まれない。203高地ではあるまいし、愚直に突進を繰り返しても意味は無いのだ。

失敗したら、敗因を分析し、異なる戦法を取るのが勝負の定石だ。こうしているあいだも、受動喫煙の被害者はその間も生じ続ける。冷静に考えれば、どちらが得策かは自明である。

ドクターGの時代は終わったか（診断するということ考）

村上智彦先生の遺作、「最強の地域医療」を読んだ。その感想は別のところで書くが、本書で村上先生は「以前は患者が死ぬことを敗北ととらえていたこともあったが、死の受容こそが大切だ」という意味のことをおっしゃっている（手元にないので記憶のままに書いている）。

確かに、以前は救命、延命のみが医学・医療の目標であった。しかし、人は必ずいつかは死ぬ。死を全否定しても、結果を先延ばししているだけだ、という批判はあるかもしれない。特に耐え難い苦痛が延命とトレードオフになっている場合はなおさらだ。かつてないほどの長寿を獲得した日本ではポスト長寿の時代を迎えている。価値は長寿だけではない。では、長寿の先にあるもの、目指すもの、いったいそれはなんだ？というわけだ。

さて、80年代から90年代にかけて、医学における診断ツールが飛躍的に進化する。それはCTやMRIに代表される画像検査であり、PCRに代表される遺伝子検査であり、そしてインフルエンザ迅速診断キットに代表されるようなハンディな検査である。プレCTとポストCT時代では医者の診断能力は天と地ほどの差があるだろう。

しかし、90年代後半あたりから、EBMの到来となり、検査の感度と特異度の議論が起き、事前確率、尤度比、事後確率という概念が紹介され、ベイズの定理が導き出す「検査の限界」も判明してきた。検査単体では診断はできず、やはり医者の診断能力がそこになければいけない、というわけだ。これまで治療一辺倒だった臨床研究に「診断に関する研究」が加わり、診断学への情熱が一部の医者に（あくまで一部、に過ぎないが）高まり、それは1つの流行にすらなった。

そうして生まれたのはドクターGである。「ドクターG」は、すでにジェネラリストを紹介する番組ではない。診断プロセスを紹介する番組である。

ところが、最近耳にするのは「アンチドクターG」的な意見だ。ドクターGみたいな天才的な診断能力など必要ない。大事なのはコモンな病気をきちんと診る能力だ、みたいな意見だ。

まあ、そこにはテレビに出て有名になる医者たちに対するヤッカミもあるだろう。彼らの多くは（特に最近は）若くてはつらつと活躍するドクターで、女性もしばしば登場する。日本は若者や女性には冷たい国なので、彼らの活躍はすぐにバッシングの材料となる。

が、そういうヤッカミを差し引いても、この命題は重要だとぼくは思う。天才的な診断能力、まれな病気を見つけ出す特異な才能よりも、ジェネラルな、コモンな病気を見る能力が大事。

そうではない、とぼくは思う。そもそもこの命題そのものが間違っているのだ。すなわち、AではなくBという場合、AとBは対立する異なる概念でなければならないのだが、実は違う。

なぜなら、コモンな病気を診ることができる、ということはコモンでない病気をコモンでないと認識できる能力のことだからである。風邪に風邪薬を出すのが「コモンな病気を診る」の意味ではない（風邪に抗菌薬を出すのはもっと違う）。一見風邪のように見えて、実は違う、を峻別できる能力のことだからだ。「いつもと違う」という違和感を鋭敏に察知できる能力のことだからだ。

風邪に全例抗菌薬を出すことの問題は多い。その問題の1つに、「抗菌薬を必要とする細菌感染が混じってるかも」と全例例外なく抗菌薬を処方することで、風邪と風邪でないものの峻別能力、すなわち診断力、すなわち「コモンな病気を診る能力」が確実に落ちてしまうことにある。

とくに急速に進行する致死的な疾患を「コモンな病気」からより抜き出すのはプライマリ・ケア医の大事な責務である。初動をしくじると、患者の死に直結するからだ。

だから、ぼくはプライマリ・ケア医志望、とくに外来や在宅だけでホスピタリストはしない、というドクターには積極的な救急外来やICUでの研修をススメている。そこには一歩間違えば命を失うような切迫した状況が普遍的である。そして、自然に体温が高まり、緊張感が高まり、迅速なる対応を促すような「空気」が作られる。

この空気を体感していないと、いくら教科書的な知識を詰め込んでいても、いざというときの一歩が遅くなる。そういう事例は何度も目にしてきた。「そこは急いで対応しないと」のときの緩慢な態度。

外科ローテーションが非外科医にとって大事なのは、手術でのスキルを習得することではない。そんなものは、ローテが終われば、すぐに失われてしまう。大事なのは、外科医のメンタリティーと外科的エマージェンシーの際の現場の空気を察知することだ。ここは夜中でも外科の先生を呼ばねば、というタイミングを体感的に習得することだ。スーパーローテートは素晴らしい研修システムなのである。教わる側がそういう目標をちゃんと設定していれば。教える側が「うちの科に来ない人に真面目に教える気になんてなれないよ」などという無体なことを言わなければ。

AがAであるということは、BやCやDではないということだ。ライプニッツの言葉は非常に臨床的である。それは診断のときにも有用だし、治療法を選択するときにも有用だ。コモンな病気である、ということは、アンコモンな病気ではない、といえることだ。

もちろん、急速進行性の致死的な疾患でなければ、即座の察知は必須ではない。経過を観察しているうちに「おや」という違和感が醸造できればそれでよいことも多い。そのような時間軸の長短はあっても、「コモンである」と「アンコモンでない」のコインの両面を感知するのは大切だ。

ここまで考えると、アンチドクターGの気持ちもよく分かる。ともすると、ドクターG的カンファレンスは「いきなりシマウマ」「いきなりレア物」の世界になりがちだからだ。症例カンファのときだけ嬉しそうにはしゃぎ、一般外来では退屈そうな研修医は本質を見誤っている。珍しい病気から順番にあげていく癖は改めねばならない。「おれってこんな病気も知ってんだぜ」的なアプローチも失敗のもとである。どんな医者でも「知らない病気」はあるからで、「自分の知っていない病態の存在」を察知できて初めて診断能力は自らの「枠」を超える。枠がいくら大きくても、枠を超えねばただの「井の中の蛙」だ。

逆もまた真なりで、ぼくがスペシャリストにもジェネラルな能力（ジェネシャリ〉を主張しているのはそのためだ。

スペシャリストは、案外診断能力が低い。それは自分の科の疾患しか思いつかない、というあり方で表象されることもあるし、貧血や電解質異常といった自分の科と直接リンクしていない部分をサラリと見逃してしまうというやり方で現れることもある。パニック値を感得していないのもよくある失敗だ。カリウムが高い、低いのにビビらない。血小板がダダ下がりしているのにぼおっとしている。血液培養陽性なのにレスポンスが遅い。こういう「スペシャリスト」は多い。研修医は自分がなりたくない専門領域こそ真面目に研修すべきだ。そして、彼らの顔に緊張感が走る瞬間を見極め、ぐっと体温が上がるタイミングを追体験せねばならない。

診断能力は大事である。ジェネラリストだろうが、スペシャリストだろうが関係ない。診断ができて、初めてまっとうな治療は可能になる。だから、診断を疎かにしてはならない。

そして、「患者の死は敗北ではない」は、正しい診断とアセスメントの上に初めて成り立つ命題だ。間違った診断のもとでの患者の死は、やはり医者・医療の敗北である。少なくとも、間違えるべくして間違えたという、構造的な誤謬はいけない。

日本ではmorbidity and mortality conferenceがなかなか開かれない。また、開かれても深いところでの分析（root cause analysis)がなく、「でもみんな、一所懸命頑張ったんだよ」という空気でもってチャラにしてしまう。診断能力の鍛錬とは、誤診の研究でもある。なぜ誤診したのか、どうすれば二度と同じエラーを繰り返さずにすむのか、その研究が日本の診療現場では往々にして甘い。「患者の死は敗北ではない」みたいなきれいなスローガンに逃げてはだめだ。少なくとも、逃げてはいけないシチュエーションで逃げてはダメだ。

森毅氏は「ヤブの臨床医ほど診断を急ぎたがる。それはなにより、診断を決めてマニュアルに従うことで、自分が安心したいからや」と言ったという。彼の真意は別のところにあるのだろうが、ぼくはヤブ医と呼ばれようが、診断を急ぎたい。診断がついていない患者ほど怖いものはないからだ。「自分が安心したい」からと言われると一言もないが、怖いものは怖いのだ。それよりも、診断がついていない患者に恐怖を感じない医者のほうがもっと怖いし、「診断分かってないけどステロイド（や抗菌薬）いてまえ」の医者はもっと怖い。ぼくはそう思う。

ドクターGの時代は終わったか。それは分からない。テレビ番組の隆盛、衰退の基準は医学・医療の外にあるから。しかし、診断するということの重要性、診断したいという強い決意の重要性は少しも小さくはならない。

ただし。医者＝人間は百戦百勝で「正しい診断」ができるとは限らない。いや、一定の確率で間違えるのが医者である。

しかし、「正しい診断」が常態でなくても、「正しい判断」を安定的に行うことは可能だとぼくは考えている。両者の違いを説明する余裕は本稿にはないが、その話はどこか別のところでする。

忖度の正体

忖度は必ずしも悪いことではない。外的に発動している限り。他者に対して心を配り、気を遣い、相手の気持を慮って行動する。これは日本独特の文化でも何でもなく、洋の東西を問わず英国のジェントルマンシップや孔子の教えにも見られる普遍的な善の態度であろう。

問題は、内的に発動される忖度である。インサイダーに対する過度な配慮である。こういう事例では資料出しちゃまずいから破棄したってことにしないと、みたいな態度である。役人は国益という名のもとで実は省益を優先させ（そして真の国益を損なっている）ことが多い。医学畑での医局のタコツボ化でもこういう事例はよく見られる。メディアの「配慮」も外的なものではなく、記者クラブのようにお友達集団になった仲間内での配慮である。

内的な忖度は思考停止を生む。神戸大では「なぜそうするのか」と問い詰めると「岩田先生、こういうときはそうするものなんですよ」とトートロジーな答えが帰ってくる。忖度しておけ、という暗黙のプレッシャーが大学ではよくかかる。ぼくは空気は読んでも読めないふりをするのが得意なので「は？なんですか？それ、規則に書いてあるの？」と平気でスルーするけど。組織の腐敗は過度な忖度の繰り返しに起因しており、それはいつしか思考停止やガバナンスの低下、倫理の低下、社会正義への説明責任の放棄を生む。現在の森友学園問題では関係者がその全てを生み出している。

忖度の態度は「質問できない態度」を産み、それは「考えることができない人」を産み、同調圧力をうみ、それはイジメの源泉となる。日本でイジメが多いのは偶然ではない。

そして過度な忖度は民主主義を放棄させる。過度な忖度はヒトラーの時代、毛沢東の時代、スターリンの時代、ポル・ポトの時代、要するに右も左も関係なく全体主義、独裁国家で広く普及した態度である。ぼくは右にも左にも興味はないが全体主義は嫌いだ。現在、日本が過度な忖度を普及させることで全体主義に近づいているのを実感し、それは危惧している。

忖度すべきは、他者に対してだ。学内、院内、学会内、医局内、あらゆる組織で内的な忖度は組織の腐敗と全体主義化を生む。組織の理念が高くてもそうでなくても関係ない。むしろ高い理念のもとでの全体主義ほどヤバイものはない。「本当にそれでいいんですか」「なぜですか」と構成員が繰り返し問い直す、真の意味での弁証法が機能している組織は強い。「ここで、あの人にそういうこというのはタブーだよ」と先輩が後輩に耳打ちするような組織はヤバイ。

朝走っていてふと考えた、内外から考える忖度の正体の話でした。

Die another day

六甲トレイルランは病み上がりでいろいろ反省の残るものでしたが、写真は大都会にしてど田舎の神戸の美しさを残すものだったと思います。来年は健康体で、出るぞ（ほんとかな）。

 

 

Death in the Afternoon

Last year, I applied to join Rokko Train Run, 40km of perilous adventure climbing mountains after mountains. I already completed several marathon competitions and I thought I was ready to participate in trail run. But my ambition did not get realized as I suffered terrible URI then, which led to secondary bacterial infection, i.e. this guy.

Yes, the most dangerous species on earth and I succumbed to them. I had to cancel my schedule to run my first trail run and that was the end of the story. On the following month, I participated in another trail run in Kyoto, with much shorter distance, and I climbed Mt. Hiei and moved to Biwa lake, which was quite a fun, but surely different from one you get at Rokko.

So my pay back time. I applied again to Rokko trail run in 2017, which was held on memorable March 11. However, I was so unlucky that I suffered acute diarrheal illness after coming back from Cambodia. I recovered without any antibiotics (of course), but it was followed by another upper respiratory infection, which again I did not treat with antibiotics as standard of care. My condition was not bad and I remained afebrile. Cough continued but I knew cough can last for several weeks on average, so I was not concerned much about cough, just checked my sputum regularly to make sure I was not suffering from TB, which I must have a lot of exposures.

Two days before my first Rokko trail run, my sputum became suddenly purulent, and my temperature increased above 39 centigrade. I became weak, sick and I knew I have to give up my second try of attending Rokko trail run.

On the following morning, I brought my sputum to laboratory and it revealed「青い奴、、！」

 

 

Another pneumococcus with neutrophils, but not that many.

「前世で、いや、現世で殺しすぎたから、呪われてしまったんだろうか」

was my concern. I thought I was catching the beginning of URI turning to bacterial pneumonia, but not yet. Urged with my thought that I wanted to attend trail run desperately, I decided rather unusual "preemptive therapy" for bacterial infection. I took amoxcillin 750mg  q4h, which is outrageous based on Japanese package insert, but perfectly reasonable pharmacologically.

My family doctor, literally, was against me attending trail run, which she thought is absolutely stupid. However, she was also the world best expert in "(my) value based medicine". Knowing that I will continue to insist that I would attend the trail run, she just said, "Do whatever you want, I do not care,,,", with a sigh.

My family doctor was also my family ID consultant, and she even suggested my amoxicillin going up to 1g q4h, and it might have decreased my disease specific mortality as well as all cause mortality. I knew she was right but I was worried about potential GI side effect while running which could significantly impair my quality of life. Again, the world best authority of (my) value based medicine understood my concern fully and I kept swallowing amox 750 q4h, hoping this brings down my fever.

It did.

My family doctor was still against my running, but I was really really into it. I do not mind failing, losing things, but I hate losing again and again.

「やられたらやり返す、倍返しだ！」

Fever was down, and cough turned dry. I knew "blue guys" already died. I am the winner this time.

But I was not.

When I started running, I soon realized that my body was not really my body. It was so weakened by one of the strongest bacteria on earth. My muscle was not moving well, I was fatigued at 3km. I thought I was going to give up. I thought the same thought again, again, and again. I even thought I was going to die with this running.

I was exhausted. My muscles hurt. I thought my CK in blood be around 15K. My kidneys are shutting down. My heart is in agony. I remorsed that I joined this running. Climbing a mountain, going down, and climb again, go down again. Why I keep doing this, this is irrational. I thought I will give up if I run another km, but I just kept saying that to myself.

So I finished my run. I spent more than 7 hours for it and it was not a great record, but I was very happy that I did not give up. Anyway, all parts of my body aches now.

So today's lesson. Always follow what your family doc said.