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医者は聖職ではなく、医療は「立派な仕事」ではない

たまたま学会で朝ゆっくりだったので、NHKの朝ドラを見ていた。そこで主人公のお父さん（かな？）が、「医者は聖職ではない」と言っていた。

同意、である。

先日、ある職業を指してあるドクターが「あれは立派な仕事ではない」と言っていた。それは自己の職業が「立派な仕事」であるという自覚がなせる発言であった。非常に恥ずかしい発言であると、ぼくは自分がそういう発言をした当人であるかのような、きまりの悪さを覚えた。

もちろん、医者は聖職ではない。職業の一つに過ぎない。たしかに、「医者は聖職である」というスローガンがこれまで我々の意気を高揚してきた部分はある。その高揚がリソースプアな日本の医療を支えてきたという現実もあり、またその矜恃も理解できなくもない。

それでも、医者は聖職ではない。ドラマで登場人物が述べていたように、医者は人間であり、患者は人間であり、人間が人間に対峙するという仕事に過ぎない。そして、人間はやっかいな生き物であり、医者もまた人間であるがゆえに厄介な生き物であり、故に医療は（きわめて）厄介な営為なのである。

医者が「聖職」という美名をエネルギーに無理をしてがんばってきた反面、その美名をエクスキュースにして多くのことを「ちゃら」にしてきた。他の医療者やＭＲさん（医薬情報担当者）たちへのぞんざいな態度、家族への理不尽、こういうのも「俺のやっていることは聖なる仕事だから」ということであっさりちゃらにできたのである。そのことの負の側面も、しっかり考えてみなければならない。

医療は、医者だけでなりたつものではない。現代では、なおさらそうである。感染症学会のとき、ぼくはMR主導の医療情報を医者は入手すべきではないと述べた。憤慨した（であろう）あるMRがそのぼくの発言を受けて言いがかり的な「からみ」を見せた。

彼は、ぼくの本意を十分に理解しなかったようである。製薬メーカーは医療界の一員であり、彼らを抜きに医療を語ることはできない。新薬の開発、安全性の確保、医療者と製薬メーカーが協力しあうべきか。もちろん、答えはイエス、である。しかしその正論を拡大解釈し、高価なお弁当を供して自社の製品ピーアールをしたり、「なんとかマイシン新発売記念講演会」を旅費もちで招待するとき、そこに不健全さが生じるのは「あたりまえだ」と申し上げているのである（そうでないのならば、そうではないやりかたで会を開けばよいのだ）。そのようなアンプロフェッショナルな関係性をもってはならないと申し上げているのである。製薬メーカーが営利企業であり、その利潤を追求するのは当然だ。だから、ぼくはそれを否定しないし、非難もしない。問題は、それに乗っかる医者のほうである。医者は聖職ではない。しかし、ぼくが言っているのは、「そういうこと」ではない。

医者の悪癖として、「自分の話」「自分の科の話」しかしない、というのがある。

どのスペシャリティーも、「私の特殊性、私の優位性」を訴える。それは暗に「他の専門科はたいしたことないよ」という軽蔑をほのめかしている（昔は、そうあからさまに言う医者も多かったけど、最近はさすがに少なくなった）。ぼくは、「他者の目」を基準に自己を規定することからそろそろ卒業しましょう、と以前から申し上げている。むしろ、他者の言葉を自己との比較とは別な形で聞きたいと思う。感染症屋はそれにフィットした仕事である。他者の優位性をむしろ自覚し、自己を卑下し、自らを「立派な仕事」とは考えない。病院の廃物処理、トラブルシューターくらいに規定しておきたい。そこに真のプライドが萌芽するとぼくは思っているのである。繰り返すが、医者が自分の仕事を「立派な仕事」だと言ったり考えたりするのは、とてもみっともない所業だと思う。

「新型うつ」は病気と認識しないほうがよいと思う、という話（案）

以下は、「新型うつ」バッシングを意図したものではない。そういう文脈でお読みにならないことを希望する。

「新型うつ」という現象が社会的に問題になっている。このことについては以前から考えていた。昨夜、NHKスペシャルを見ながらだいぶ考えがまとまってきたので以下に私見を述べる。

「新型うつ」は、その名前がイメージさせるのとは異なり、「うつ病」とは真逆な現象だとぼくは思っている。ぼくらが外来で（ときに病棟で）みる「うつ病」患者は、あれやこれやを「自分の責任」に背負い込んで苦しんでいる人であることが多い。そして、ぼくらの仕事は「これはあなたのせいじゃないんですよ。うつ病はあなたの「なまけ」でもなんでもなく、一つの「病気」です。だからこれはあなたのせいだという背負い込みをなくし、一つの病気として治療していきましょう」と患者に伝え、そして病気として粛々と治療をしていくことにある。医療者の役割はここでは極めてクリアである。

ぼくが思うに、「新型うつ」と呼ばれる現象は逆である。ここではあれやこれやは「俺ではない誰かの責任」へと転化される。全ての現象は他者がなす理不尽な仕打ちと（本人には）感じられ、その理不尽さに苦しんだ者が、その理不尽さに苦痛し、耐えきれずに回避行動にでる。「うつ病」が自らの有責性に苦しむ病気（という解釈も出来る）がゆえに、その有責性はどこにいても、いつでも回避できない。己のあり方そのものから自由になることは不可能か、あるいは極めて困難だからである。ところが、「新型うつ」の場合は問題は常に「俺にとって理不尽な他者」であり、その「理不尽な他者」のいないところでは「俺」は十全に健全（かつ正常な）人間である。したがって、苦痛の源泉がない自宅や飲み屋やテーマパークで彼らが元気なのは「当たり前」なのである。

このように、「うつ病」と「新型うつ」は真逆の現象であるようにぼくには思える。前者は「自己との葛藤」であり、後者は（特定の）「他者との葛藤」である。シンプリスティックに過ぎるかもしれないが、こう分類するのはそれほど無理な話ではないと思う。真逆の現象である両者に同じ「うつ」という名前が冠されることを、ぼくは不思議に感じている。まして、「新型うつ」に「うつ病」という名の診断書が与えられることについては、強い当惑を感じる。

ここで、結論を述べる。「新型うつ」を病気と認識しないほうがよいのではないか。それは、「病気」とは別の現象として認識されるべきではないか。このようにぼくは思うのである。

ここで、誤解のないように申し上げておくが、ぼくは「新型うつ」という現象はどうでもよいとかほおっておけばよい、と申し上げたいのではない。「新型うつ」の状態にある人をないがしろにしろ、と言いたいのでもない。ただ、その現象を「病気」というカテゴリーに組み込まれることは、現状にとって、社会にとって、そして「新型うつ」の当人そのものにとっても益が小さいのではないか、と申し上げたいのである。

ある現象が病気であるか、そうでないかは「恣意性」だけが決定することである。これはぼくが「感染症は実在しない」で述べたことである。苦痛を基準に病気を定義するのであれば、無症状の高血圧が病気であるのはおかしいし、失恋が病気でないのもおかしい。将来のバッドアウトカムのリスクを基準にするのであれば、明らかながんのリスクである「加齢」が病気でないのは齟齬が生じる。メタボリック症候群が病気かそうでないか、もめているのは当たり前の話で、それが「恣意性」が規定することだからである。結核感染者（が、非発病者）は昔は「予防」の対象であり、患者ではなかった。それが、結核撲滅という「恣意性」のために「潜伏結核」という病名が冠されたのである。すべては恣意性のなせる業だ。

「新型うつ」という現象は、対人関係において幼稚であり、理不尽に対する耐性が極めて低く、小学生のようなロジックで自らに否定的な他者を否定し、そういう他者を容認できない現象である。これを病気と呼ぶことは不可能ではない。しかし、同じようなロジックでパワハラやセクハラ常習も病気と認定できなくもない。「空気が読めない」というだけでも病気と認定できなくもない。そうしないのは、「そうしてもしようがない」からである。繰り返すが、「新型うつ」を病気と呼ぶか、呼ばないかは我々の恣意性いかんである。

さて、我々が「新型うつ」を病気と認定してどういう利益があるだろう。ほとんど、ない。病欠した社員は友達と遊びに行き、その対策のためにたくさんの人的金銭的リソースを投入しなければならない。「新型うつ」の当人はどうか。「新型うつ」は、責任は他人にあると責任転嫁しやすい性向をもつ。そこに、「あなたに起きているのは「新型うつ」という病気ですよ、あなたが悪いんじゃないんですよ」という、いたく便利なエクスキューすを与えたらどうなるか。「そうですよね。俺が悪いんじゃない。これは病気なんだ」とさらなる他者への責任転嫁が進行するだけではないのだろうか。

「新型うつ」という他者への責任転嫁現象が是正されるには、その責任を「己のものである」と認識する、自らへの有責性への自覚なしにはありえない。そう、ぼくは思う。「新型うつ」という病名付け、レッテルはりはそれに対する真逆な（それは「うつ病」に対するオーセンティックなアプローチなだけに、実に真逆な）対応ではないだろうか。

「新型うつ」の責任が当人だけにあり、周りは関係ない、と申し上げたいのではない。「新型うつ」は社会と歴史が生み出した現象である。もともと、日本社会には長く「主体性」を必要としなかった。上意下達で上の命令に粛々と従い、上の期待に応える人間こそ優秀だったのである。そのオリジンは、儒教の入ってきた武家社会にまでおよび、明治維新後も続き、軍国国家時代も続き、「民主化」された戦後にも続いた。丸山真男は民主主義という概念を葛藤なくあっさり受け入れてしまった日本人を嘆き、そこに主体性のなさを見出した。小林秀雄も、知的社会の主体性の欠如に憤慨し、孤立して戦いを挑んだ。マルクス主義者たちが訴えたのはオリジナルな思想ではなく、誰かの借り物でしかなかった。だから、マルクスの意図は「マルクス主義者」にはついぞ伝わらなかった。こうして個別のアウトライヤーたちは主体性をもって日本社会の主体性のなさを糾弾したのだが、彼らが著名なのは、彼らがいかにもアウトライヤーだったからにほかならない。親方日の丸、右肩上がりの昭和の価値観において、主体性のなさはむしろ利得だったのである。なるほど、若いときは親との葛藤があり、尾崎豊的な権威への葛藤があったが、その葛藤すら型にハマった定型的な葛藤であった。ぼくが中学生の時は「校内暴力」全盛期であったが、みなが長いガクラン、裏地はキラキラの刺繍、たばこ、バイクであった。そこで一人図書館でカフカとか読んでいるのが本当の「主体性」というべきであるが、判で押したように同じような反抗の形にハマらなければならなかったのである。そして、こうした不良たちも自然と社会の型に取り込まれていった。主体性は皆無だったのである。

ところが、ベルリンの壁が崩れ、アメリカ中心の市場原理主義が衰え、３１１が起きて世界中が困っている状態になって何が正しい基準なのかは誰にも判然としなくなった。大人が信用できないのは分かっている（それは、「反抗の対象」だった時代とは異なり本当の意味で「信用できない」のである）。では、どうすればよいのか、誰にも分からない。自分のことは自分で決め、主体性を持って生きなければならない。しかし、日本人はそういう生き方を教わってこなかった。主体的な生き方は「うっとうしい」生き方だったからだ。

「新型うつ」の人たちは良好なコミュニケーションと自分への理解を周囲に求める。しかしそんなものは日本にはない。日本は依然、旧態然とした上意下達の日本社会であり、そこには主体性はなく、一種の「思考停止」であることを由とする。上司には（彼らが規定する枠外にある）コミュニケーション能力はなく、むしろ最悪のコミュニケーターである（ことが多い）。彼らの多くは一緒に飲んで、「俺の若い頃」の武勇伝を言って聞かせ（聞いているほうは感心して聞いているふりをして）、そういう空気を共有できる相手「とだけ」会話が成立する。「他者との対話」をコミュニケーションと呼ぶのであれば、かれらにはコミュニケーションなど一切できないのである。

以上の状況をかんがみ、それでもぼくは「新型うつ」の人たちが「社会が悪いんだ、おれたちは悪くない」と叫ぶことを由としない。それは彼らを回復させないからだ。それだけの極めてプラグマティックな理由だ。彼らは、有責性は自分にある、という自覚からスタートさせないといけない。そこを渡らないと、どこにも行けない。だから、ぼくはそれを「病気」と呼ぶのを止めましょう、と言っているのだ。

当人だけの問題だ。それ以外になにもしなくてもよい、他の人間は関係ない、と無責任なことを言っているわけではない。日本社会には主体性が必要である。価値の異なる「他者」ともちゃんと対話が出来る、真のコミュニケーションも必要である。自分の価値観が価値観の全て、というエゴを捨てる度胸と覚悟も必要である。その社会構造を変えていき、真に主体性ある社会を築いていくのはぼくたちの大事な責務である。

「新型うつ」は病気と規定すべきではない、とぼくは思う。それは社会病理というか、医療の枠の外で扱うべき事象である。しかし、医療者がノータッチ、無関心でよいとも思わない。ぼくは、以前から医療者は「病人」以外とも対峙すべきだと申し上げている。「新型うつ」に医療者もコミットすべきだ。ただし、「病人」としてではなく、そうではない、なにかとして、である。

 

未来の感染症専門医教育について

今日、感染症学会でしゃべったのはだいたいこんな内容です。

 

2005年に、ぼくは世界各地の感染症専門医教育プログラムについてまとめたことがあります。アメリカでは、ドイツでは、イギリスでは、と各国の教育プログラムを網羅的にまとめたものです。

 

http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2005dir/n2656dir/n2656_02.htm

 

ただ、ちょっと片手落ちだったなあ、と反省もしています。というのは、ぼくがやったのは「世界ではこうなっています」という現状分析だったからです。それは現状の説明にはなっていますが、「これからおれたちはこうすればよい」という未来への打開策を導き出すものではありません。いや、むしろ現状に詳しくなりすぎると未来へのブレイクスルーを阻害する要因にすらなりかねません。病棟の感染対策を見直そうとすると、古株の看護師さんに「うちでは昔からこうなってるんです」と抵抗されることがありますね。現状というものにどっぷりとつかってしまうと「そうではない可能性」に視線を向けることができなくなってしまうのです。こうなってるから、こうなってるんだ、というトートロジーに気付かなくなってしまうんですね。「うちの事情」に詳しくなりすぎて問題打開ができなくなるという誤謬は、大学とか、官僚組織にもよく見られるコモンな誤謬です。

 

だから、ぼくは2005年に「○○国ではこうなっています」みたいな現状の説明ばかりに一所懸命にならず、むしろそのような固定観念から脱して（そうしなければブレイクスルーは起きませんから）、「未来はどうあるべきか」を一所懸命考えるべきだったんですね。

 

感染症の領域は、医学の他の領域同様どんどんエクスパンドしています。新しい菌が見つかり、菌名が変わり、病名が加わり、新薬が加わり、新しい病態が加わります。ぼくの元ボスは70年代に感染症医になりましたが、そのころは今から見ると比較的素朴な細菌学、抗菌薬学でした。しかし、現在ではここにHIVが加わり、感染制御学が加わり、EBMが加わり、予防接種が加わり、旅行医学・熱帯医学が加わり、多種多様な抗ウイルス薬が加わり、移植医療・がん治療の変化が加わり、集中治療的な患者病態把握学が加わり、感染症学はどんどん広く、そして深くなっていっています。多くの若手医師は自分はどこでどこまでどのように勉強すればよいのか、と悩んでいますが、この悩みは深まる一方で、今後小さくなることはないでしょう。

 

初期研修でも後期研修でも、ぼくらは「経験目標」をチェックし、あれを経験したか、これを経験したか、でその医者の研修習熟度を吟味します。しかし、爆発的に広く、そして深くなる感染症学においてこの方法論は破綻していくものと思います。今ですら、初期研修医は「経験目標」を満たすことに汲々として、「おれまだ統合失調症見てない！」と大慌てで病院中を探し歩いたりします。統合失調症を経験するのは、プライマリケア習得のための「手段」なのですが、ここで日本人が陥りがちな誤謬、手段の目的化が起きるのです。ちなみに、初期研修における経験項目では感染症は

 

ウイルス感染症（インフルエンザ、麻疹、風疹、水痘、ヘルペス、流行性耳下腺炎）、細菌感染症(ブドウ球菌、ＭＲＳＡ、Ａ群レンサ球菌、クラミジア)、結核、真菌感染症（カンジダ症）、性感染症、寄生虫疾患となっています。ここは笑うところですよ。

 

 

ここにおいてリストに載った病名を経験することが、手段から目的に転化し、「その経験をどう今後にいかすのか」といった観点はおざなりになります。ただリストを埋めて研修修了の条件がわかりやすくなる、といった実利的スケベ心もここにはかいま見られます。この時点において、研修カリキュラムは単なる形式主義に陥ってしまうのです。

 

誤解のないように申し上げておきますが、経験に意味がないとかいう経験否定をぼくはしたいわけではありません。経験は貴重です。しかし、その経験から何を得ることができるか、そして経験だけでは何が足りないのかという吟味を込めた経験でなければ、それは単なる形式主義的な繰り返しに過ぎないと申し上げているのです。いわば、風邪に何十年も抗生剤を処方するという臨床経験となんら変わりありません。

 

形式主義の別の例はICD制度です。あれも、3回のレクチャーという経験が資格を担保するのであって、そこから何を得られたのかはいっさい顧慮されることはありません。「ICDは一応持ってるんですけど感染症は詳しくないんです」という背理的な相談をぼくがしばしば受けるのは、そのためです。

 

話はずれますが、各団体がバラバラに認定している感染症関係の資格制度は統一すべきです。お金がいくらあっても足りませんし、ビギナー向けのICD講習をベテランも同じように聴かせるのは非効率、かつ苦痛です。英検のようにレベル化して今のICDをレベル１，化療学会の抗菌薬なんとか指導医、、をレベルなんとか、、というふうに複数団体の合同認定制度にし、あるものをクリアしたら他はもう受けなくてよいというような合理化をすべきだと思います。

 

さて、エクスパンドしていく感染症学領域において、「経験したもの」リストをチェックしていっても未来には対応できないことが分かります。では、どうすればよいかというと、「経験したことがないもの」に対する対応力を教えるべきなのです。

 

見たことがない菌、経験したことがない病気に遭遇したとき、いかに対応すべきか。誰に相談すれば良いのか、どの教科書がオーセンティックで信頼に値する教科書なのか、どのように文献検索をし、どの文献をどのように読むべきなのか、こういう知恵を習得してもらわねばなりません。

 

文献をただ読んでいるだけではだめで、文献のもつ外的な意味を理解する理解力も必要です。先日、大腸菌菌血症を伴うIEを見ましたが、そのときぼくは病歴から大腸菌の菌血症は別物で、IEの原因は別にあると判断しました。ところが、ある医師が論文を持ってきて「いやいや、大腸菌でもIEはおこしうる。ここにその症例が論文になっている」と反論しました。結局このケースはS. bovisのIEだったのですが、このとき「大腸菌によるIEの報告がある」という文献はむしろ判断の目くらましになりました。症例報告になっている、ということはそれを目の前のケースに即アプライできるという意味ではありません。逆です。症例報告がパブリッシュされているということ、そのことが、むしろその事象が「レアなケース」であることの証左であることを意味しているのです。このようなメタ認知能力もこれからのエキスパートには必要です。

 

文献の吟味能力はとても大事です。今でも製薬メーカーからの情報提供を鵜呑みにしているドクターはたくさんいます。ぼくは研修医がMRさんとコンタクトをとることを禁止し、メーカー手動の「勉強会」と称するものは絶対に行いません。ある医師に、「先生、MRさんなしで、どうやって情報を手に入れたらいいのですか？」と問われて絶句したことがありますが、まさにこのような医師を減らすためにも、後期研修医教育の深化は大切なのです。先日も○社がMRSA肺炎に対してうちの薬がよいという論文が出ました、と持ってきました。ところが、実際にぼくらで文献を読んで吟味すると穴がたくさんある。もちろん、メーカーは穴を見せないか、矮小化するかします。データは自分で吟味しないといけないのです。感染症医はデータを吟味できる能力が必要です。

 

それに、感染症治療はAという薬が効くか、否かではなく、AとBとCのうちどれが妥当かという「妥当性」を吟味する治療営為です。メーカーは一意的な「うちの薬」の吟味か、せいぜい別の一つの薬との比較（それもバイアスのかかった）しかしません。感染症治療にかんして言えば、このようなアプローチでの勉強は実をなさないのです。

 

ぼくは、製薬メーカーに敵対的であれ、と主張しているのではありません。医薬品の開発、吟味、審査・承認など専門家が製薬メーカーと協力しなければならない領域はたくさんあります。しかし、こと商品のプロモーションについては我々臨床医はここから厳しく距離を置かねばなりません。一昔あった、ある特定の薬をランチョンセミナーでプロモートするような感染症医は、抗菌薬メーカーの太鼓持ち的な感染症医は、未来の感染症医ではありません。

 

ここからプロフェッショナリズムという問題が浮かび上がります。プロフェッショナリズムとは、スライドで利益相反を提示したりといった「手続き」でなんとかなるものではありません。それはあまりにもアメリカンなプロフェッショナリズムです。アメリカでは現在プロフェッショナリズムの議論が盛んで、そのルール作りに一所懸命ですが、そのルール作りそのものが医師のプロフェッショナリズムを劣化させていることに気付いていないようです。「他者の目」に規定され、そのルールを守っている医者は自律的なプロフェッショナルとは呼べません。コンプライアンス遵守というスローガンが「ルールさえ守れば（あるいはバレなければ）なにをやってもよい）と各専門家の質を下げているのと同じ構造です。カントの道徳論は賛否両論ですが、自律的な道徳論であるという点、他者に規定されない道徳論という点では評価に値します。その自律性を涵養するのも、未来の感染症医教育の大事な点だとぼくは思います。

 

患者把握学の涵養も重要です。従来は微生物と抗菌薬の1対１関係だった感染症学ですが、「患者の容態」が重要であることが分かってきました。ADROPやCURB65などの予後予測、糖尿病足感染症の抗菌薬選択など、「患者はいかなる患者か」を知らないとうまく治療が出来ないのでした。先日、眼トキソプラズマ症の患者を見ましたが、動物曝露について質問したら「犬を飼っているが、家族が管理しているので自分は触っていない」とのことでした。ところが良くきくと、これは猟犬で、猟でとれた動物の肉は患者が処理していたのでした。このへんの細かく文脈に沿った病歴聴取は感染症診療において非常に重要なのですが、病歴聴取は学会専門医のカリキュラムには入っていません。

 

最後に、未来の専門医は教育能力を持たねばなりません。患者を、ドクターを、コメディカルを教えることができて初めて感染症医は現場で感染症医たることができます。学生、初期・後期研修医の指導能力も大事です。ですから、教育能力というのが必須になるのですが、こういう点は現行の専門医の要綱からは外されています。さらにひどいことに、指導医制度というのがあるのですが、これに5年間というギャップが存在する。ぼくは本日いらしている青木洋介先生に再三にわたって指導できなければ専門医ではなく、専門医になったら自動的に指導医であるべきだと申し上げてきました。指導医になれなければ、研修施設になれないからです。多くの若手医師がこのせいで、優良な教育を受けながらも専門医を取得できないという差別に甘んじています。近年、指導医講習会が義務づけられるようになりましたが、今回の真菌症とインフルエンザという「指導」とは何の関係もない講習会です。指導医とはなにか、という理解がまったくないように僕には思えます。繰り返します。指導医制度は専門医制度に修練されるべきで、全ての専門医は指導医になれるべきです。これは感染症専門医が足りず、もっと増やしたいという学会の目的にも合致します（質を下げることなしに、です）。専門医には教育能力の涵養が必要です。このことも、未来を見据えた提言として申し上げます。日本の感染症専門医制度が世界の模範になり、これを真似たいという国がたくさんできるよう、我々が我々のやっていることに対して誇りを持てるよう、前を向いてさらに精進していきたいと思っています。

 

http://www.kansensho.or.jp/senmoni/info/50.html

 

「抗がん剤は効かない」か

近藤誠氏の「抗がん剤は効かない」論は、雑誌掲載時から関心があったのですが、なかなか読めないままでいました。今回、文藝春秋社の単行本を読みました。
本書に対していわゆる「いってないこと」批判をするつもりはありません。「いってないこと」批判とは、情報量で優位に立つ（と信じている）サイドが「お前はこの点に言及していない」「お前はこの論文を無視している」と「いっていないこと」を取り上げて批判するというやり方です。このやり方のある程度の有効性は分かるのですが、あまり実りある議論になりませんし、がんの非専門家であるぼくがとるべき態度でもないですから（がん関係の論文は、圧倒的に近藤氏のほうが沢山読み込んでいますから）、本書の内容「だけ」で議論したいと思います。
医学的な議論は「各論的に」行わなければなりません。だから、「抗がん剤が効かない」という命題も、各論的により明確な命題にしなければなりません。つまり、

どのがんの、どのステージにおいて
どの抗がん剤が
どのような目的に照らし合わせて
その目的を達成しているか、否か

という命題に置き換える必要があります。そうしないと「あのがん」と「このがん」、「あの効く」と「この効く」のすれ違いがおき、不毛な対立が生じるからです。こういうときは必ず各論的に議論することが大事です。
もうひとつ、こういう議論をするときは、自らの立場を一回離れることも大事です。近藤氏はもちろん、その挑発的なタイトルから察するように「アンチ抗がん剤」派の放射線医です。そして、多くの腫瘍内科医（オンコロジスト）はプロ抗がん剤派かもしれません。もちろん、両者ともに原理主義的なアンチ、プロではなく、「ある程度」のグレディエーションはあると思いますが。そういう立場を離れて、より高位の命題「患者の役に立つか、利益になるか」という観点から議論がなされなければなりません。そもそも、抗がん剤を用いるかどうかは、手段の問題であって目的ではないのですから（手段と目的のひっくり返しの問題）。
ぼくら感染症屋には大きく分けると3種類います。一種類めは特定の製薬メーカーと協力して、ある特定の抗菌薬（やその他の医薬品）をプロモートする「立場性」を持つもの。感染対策のために抗菌薬乱用を嫌い、抗菌薬使用に抑制をかけたいという逆の「立場性」を持つもの。そして、両者の中間に立ち、必要な患者に必要な抗菌薬を提供し、不要な場合は使わないという「より高度な目的に立ち返って」抗菌薬はあくまで手段に過ぎない、という立場をとるものです。もちろんぼくはラストの立場にいたいと常に希求して診療していますが、残念ながら製薬メーカーの太鼓持ちみたいな感染症屋がいるのも事実です。

ここでは、（抗菌薬がそうであるように）ある特定の薬を「よい、わるい」の立場性で考えず、患者の利益になるか、というより高次の命題で考えてみたいと思います。

では、前置き長くなりましたが、始めます。

まず、近藤氏は12ページで、「抗がん剤は効かない」の対象となるがんを明示しようとします。それは固形がんであり、急性白血病やリンパ腫のような「血液がん」の多くはその例外とされ、コレラに対しては抗がん剤の効果を認めています。後に、精巣腫瘍や子宮絨毛がんなど固形がんの例外的存在についても言及されます。

また、抗がん剤については、従来のいわゆる抗がん剤と、近年の分子標的薬両者を含むともしています。

次に、一例として非小細胞型の進行期肺がんの化学療法治療成績を示し（NEJM 2002;346:92)、すべての群で生命予後は不良であったことと、生存曲線に大きな差がなかったことを示しています。

さらに、胃がん手術後の「クレスチン」の治療効果に人為的な操作が加えられており、その生存曲線に「上に凸」な部分があったので、人為的な操作が疑われた事例を挙げています。そしてその操作を除外して計算し直すと臨床効果は消失したというのです（Lancet 1994;343:1122など）。この事例から、近藤氏は「上方に凸になった場合には、人為的操作の介入が推認できるのです」（18ページ）としています。この論理については後述します。推認とは、「すでに分かっていることをもとに推測し、認定すること」です（大辞林第二版より）。

次に、胃がん術後の補助療法（TS1)についてです（NEJM 2007;357:1810)。ここで突然近藤氏は、製薬メーカーとの利益相反を根拠にこの論文は「額面通りに受け取れない」とします（24ページ）。そして、前述の「上に凸」であることを根拠に人為的操作があると指摘します。

前者については医学のどの領域にも存在し、そして決定的に払拭するのが困難な問題です。が、逆に「利益相反があること」はデータが間違っていることの証明にはなりません。単に「あやしい」と思わせるのみで、反証にはなっていないのです。

さらに近藤氏は「そもそもTS1は認可されるべきでなかった」と主張し、その根拠に1998年の日本癌治療学会総会における進行胃がんの治療成績に言及します。しかし、今対象となっているのは「術後の胃がん」であり、進行胃がんの議論はアプライできません。常に各論的に「あれ」と「これ」をごちゃごちゃにしないことが大切です。

次に、転移性乳がんに対する分子標的薬「ハーセプチン」の研究です(NEJM 2001;344]783)。ここでも、近藤氏は「生存曲線の形は奇妙」という根拠でこれを否定します。その生存曲線は本書に紹介されていませんが、ウェブ上で見ることができます。

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200103153441101

次いで近藤氏は国内の臨床試験で転移性乳がん患者18人の予後が悪かった（プラス情報操作の疑い）を批判しますが、転移性乳がんの生命予後はハーセプチンを使っても良いとは言えないのは前述の比較試験でも確認済みで、かつ近藤氏が常々主張する「くじ引き試験でなければ結論づけられない」にも抵触しています（ただし、ぼく個人は非くじ引き試験は否定しません）。

次に、転移性大腸がんに対するアバスチンです（NEJM 2004;350:2335)。これも、基本的には「上に凸」理論と利益相反を根拠にその結果を否定しています。また、後にアバスチンの効果を否定する論文が出たというのも反証の根拠になっています（Oncology 2010;78:376)。ある臨床試験が後に別の試験でひっくり返されることはよくあることなので、この指摘は妥当だと思います。ただし、その近藤氏が反証に用いた2010年の試験、グラフを見ると非アバスチン群はあきらかに「上に凸」です。ある論拠で論文の妥当性を批判するなら、当然この論文にも「アバスチンを加えていない群に人為的な操作が加えられている」と批判すべきでしょう。

さて、近藤氏が抗がん剤の臨床試験を否定する最大の根拠は「生存曲線上に凸」理論です。その前提には、生存曲線は指数関数的に下に凸にならねばならない、というものがあり、そのさらなる前提には「一定期間内の患者の死亡率は常に等しい」という仮説があります。ある一定期間（例えば1ヶ月）に与えられた集団の死亡率が常に等しいと、生存曲線は確かに指数関数的になります。蛇足かもしれませんが、生存曲線は常に下に向かっていきますので、その曲線が本当に上に飛び出ることはあり得ません。

患者の追跡が打ち切りになり、生死が不明な場合、追跡を途中で中断した場合は見かけ上、指数関数的カーブが上にせり上がってきます。この点は近藤氏の指摘する通りです。詳しくはこの説明が判りやすいです。

http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02974_05

しかし、この仮説には2点の問題があります。一つ目は、指数関数的カーブになる前提、「一定期間内の人の死亡率は常に等しい」です。本当にそうなのかは検証してみなければ分かりません。次に、途中脱落、あるいは追跡打ち切りになったケースが臨床試験上あったとしても、それを方法のところで明示していれば、決してこれは不正ではありません。近藤氏も「許される」43ページ、と書いています。途中脱落、打ち切りは好ましくはありませんが、現実問題の制約上、やむを得ません。近藤氏の指摘する「いんちき」「隠ぺい」がダメなことは事実ですが、やむを得ない現実的な制約があることと、それが「いんちき「隠ぺい」であるかは別問題です。
現に、上に近藤氏があげた「上に凸」だから問題、とされた生存曲線は、プラセボ群もやはりカーブは上に凸になっています。もし、研究者が悪意の人で一方の群だけに情報操作をおこなったのであれば、プラセボ群も生存曲線が上に凸になっている説明ができません。むしろ、脱落、打ち切りというやむを得ない現実的な制約があったためと解釈するほうが自然です。
近藤氏は上に凸論の根拠として、「帰納法に関わることで、死亡リスクが一定でない場合を含め、グラフが指数関数曲線になることが、多数の論文データから帰納的に証明されている」（120ページ）と書きます。しかし、これは帰納法に対する大きな勘違いです。帰納法は「何かを証明しない」からです。このことは、カール・ポパーの反証論が有名です。目の前に99の黒いカラスが見えても、次のカラスが白くないことを証明はできません（示唆することはできても）。だいいち、すでにたくさんのスタディーで上に凸になることは近藤氏自身がお示しになっている。「帰納法的に証明された」ものは正しくて、その次に観察された事象は「いんちきだ」と断定するのは、データではなく近藤氏の「主観」です。どちらが正しく、どちらが間違っていて（あるいはどちらも正しくて）、というのはデータそのものは教えてはくれません。

帰納法は「他人に起きることは私にも起きる」という信念に基づく仮説ですが、真理をそれ自体は証明しないのです。

近藤氏が「抗がん剤が効かない」としている最大の根拠は利益相反と上に凸理論です。すでに述べたように、利益相反は問題ですが、「抗がん剤が効かない」証明にはなりません。上に凸理論もすでに示した理路で同様です。この時点で、近藤氏が「抗がん剤が効かない」という根拠は失われてしまいました。

さて、次に立花隆氏との対談です（2章）。ここはアネクドータルなエピソードが続くので、とくに気になったところだけを申し上げます。

まず、近藤氏が述べる、全死亡率（OS)と無憎悪生存率(PFS)は分けるべきだという議論は極めて重要です。人間は、癌で死ななければよいというものではありませんから、他の理由、例えば近藤氏の指摘する抗がん剤の毒性による死亡も当然加味して吟味する必要があります。また、別のところで近藤氏が指摘するように、日本の医療はしばしばサロゲートマーカー、血圧が下がった、血糖が下がった、CRPが下がった、腫瘍が小さくなった（3章）、、といったマーカーに着目し、患者全体の利益を考えてこなかった側面はありました。だから、アウトカムを明確にして議論しましょう、という近藤氏の提言はしごくまっとうなものだと思います。そういう観点からは、「効く」とされている抗がん剤が実は「効いていない」（患者の真のアウトカムに寄与していない）事例はあると思います。

ただ、その後梨本勝氏の事例で、近藤氏も立花氏も「抗がん剤で命を縮めたんじゃないか」という結論に飛びついています。事前にリード・タイム・バイアスの問題が議論されているにもかかわらず、発見が遅過ぎた場合の可能性が顧慮されていないのでここは片手落ちです（それに、抗がん剤以外でも、肺炎などの感染症、血栓、出血などがん患者が急変する理由はたくさんあります。ぼくはがんの専門医ではないですが、感染症屋としてがん患者は沢山診てますから、現場に入ればそんなことはすぐに分かります）。近藤氏にしても立花氏にしても、ある仮説を立てるときは別な仮説との比較検証が必要である、という科学的議論の基本を踏まえずに割と独断で結論に飛びついています。

一方、近藤氏の基礎学問の進歩と「臨床につなげる方法論」へのブリッジングの未熟さは、すでにいろいろな領域で指摘されており、ぼくもその通りだと思いました〔72ページ）。

抗がん剤とは関係ないですが、近藤氏は「副作用がある」という理由で併用するステロイド〔89ページ）、胃薬（131ページ）を批判します。Ｈ2ブロッカー、PPIにいたっては、「こんな危険な薬を、副作用止めと称して、全員に処方してはいけない」（132ページ）と批判します。ここは、半分同意、半分不同意です。まず、副作用止めと称してどんどん薬を増やしたり、無批判にPPIなどを用いるのは問題です。ステロイド、PPIの副作用はわりとしばしば見ます。他方、添付文書上の超まれな副作用も列挙して「こんなに怖い薬」と読者をあおるのは医者としてはフェアではないと思います。ほとんどの薬は添付文書上に沢山の副作用情報が列記されていて、これらの薬が例外ではないからです。同じような論法で「放射線治療にはこんな副作用が」とまれなものまで列記して放射線治療を批判したら、近藤氏だっていい気持ちはしないでしょう。後のページで各抗がん剤についても添付文書上の副作用を列記して印象操作まがいな言説がありますが、これも妥当ではありません。

少しとばして143ページ。近藤氏は転移性乳がんの多剤併用化学療法と、100年前のヒストリカル・コントロールを比較して「大差なかった」としています。しかし、これこそ近藤氏の主張する「くじ引き試験」ではなく、リード・タイム・バイアスなど種々のバイアスの可能性は払拭できていません。ぼく個人は必ずしも医学的情報を「くじ引き試験」で扱わなくてもよいこともある、という考えなので、ヒストリカル・コントロールとの比較を無下には否定しませんが、近藤氏のプリンシプルからは外れている方法なのではないかと思います。

最後に、些細なことですが、アメリカの腫瘍内科医がマホガニー製の椅子に座ってリッチな生活をしている、みたいな印象操作はほとんど本題とは関係ありません。もともと、アメリカの医者はどこの専門家でも日本の医者より高給取りですし。

抗がん剤が効かない理由（148ページ）については、「原理的な障害」のために抗がん剤が効かないとしていますが、それではなぜ白血病やリンパ腫には有効なのか、むしろジレンマを提供しています。ある仮説を提唱するのはもちろんOKですが、ひとつの現象（固形がん）にそれをアプライして他方に無視するというやり方はフェアとは言えません。ここでも各論的に議論しなければならないのです。

毒薬、劇薬についても、大量投与をすれば毒性があるという概念なので、本書のがん治療の文脈でこれを持ち出すのはフェアではありません（そもそも、大量投与すれば毒性があるといえば、なんといっても放射線ではないでしょうか）。

「劇薬も使用量をどんどん増やしていけば、100％が死亡することになる。少ない使用量でも死者が出るのは、いわば当然であるわけです（160ページ）は、日本語的に論理的に、シンプルに間違った文章です。

最後に、利益相反について。近藤氏は抗がん剤の論文は腫瘍内科医が査読するのだから、いわば共犯関係にあり、だから論文は信用できないと言います。この指摘には、妥当なところがあると思います。専門家の言説は専門家にしか評価できない。しかし、そのインサイダー的なやり取りはアウトサイダーには見えない。そこで、アウトサイダーは内部で何かよからぬことをやっているのではないか、という「陰謀論」に至ります。かといって、アウトサイダーがインサイダーに反論を仕掛けると、専門用語とデータの絨毯爆撃にあって反論されます。アウトサイダーが（率直に言って）トンチンカンなことを言っていることも多く、これはマスメディアが科学論文を取り上げるときにしばしば観察します。

これは専門性の高い科学領域の宿痾のようなものでして、インサイダーの学的、倫理的妥当性をどう担保するのかの重要な問題だと思います。

しかし、近藤氏がそのロジックを「腫瘍内科医」だけに当てているのは納得できません。それをいうなら、放射線治療の論文もすべて「あれはインサイダーの放射線医が評価しているのだから信用できない」とか「放射線治療関係のメーカーとの利益相反」みたな悪口で一刀両断されてしまいます。ここでも、あるロジックを特定の領域のみにアプライしているので、そこに恣意性、アンフェアさが生じてしまうのです。

抗がん剤には、まだまだ改善の余地があるとはぼくも思います。もっと副作用が少なく、もっと治療効果が高い抗がん剤が開発されるのが望ましい。そういう観点からは、近藤氏が現行の抗がん剤の効果を「微妙」と呼ぶのも理解できます。進行がんの場合、臨床試験も有意差があろうとなかろうと（近藤氏の呼ぶ情報操作があろうとなかろうと）その生存曲線はだらっと下に向かっていることは間違いありません。患者サイドが通常考える薬が「効く」という意味を想像すると、確かに「効く」といってもなあ、という気持ちも分かります（臨床医が認識するところの「効く」と患者サイドのそれにかい離がある）。

だからこそ、そのギャップを埋めるために医療者はよりよいコミュニケーションのあり方を模索していかなければならないのに、むしろ近藤氏は現行医療に「陰謀」の臭いをちりばめて、よりそのギャップを広げようと模索しているように見えます。

イクメンと他者の目

内科学会と同時並行で行われているACP Japan Chapterの会合に参加した。やっぱ春は京都ですね。

「イクメンドクターは医療界を変えるか？」というタイトルをいただいたのだが、ぼく自身は自分をイクメンだとは認識していない。ま、いいんだけど。聖路加のG. Deshpande先生と1時間のセッションであった。英語のセッション久しぶりなので、かなり緊張してどこまで意を伝えられたかは、定かではない。

数日前、西條剛央さんと鼎談したとき、インタビュアーから「結婚とは何ですか」と問われた。西條さんは「それは相手に価値を与えることです」とおっしゃっていた。プロアクティブで「前のめり」な西條さんらしい回答だと思う。

僕は逆である。結婚とは「相手から何もかももらってしまう」、被贈与者の立場に立つことだと思う。なにもかも、僕は結婚によって妻から与えられる。例えば、「生きる理由」とか。与えられてばかりのポトラッチ状態なので、そのdebtは甚だしく、可能であればどんどんお返しをしなければ気が済まないメンタリティーになっている。2010年に妻が妊娠し、2011年3月に出産予定となったとき、その周囲でできるだけお手伝いしたいと思ったのは当然であった。

国立大学において育休をとることは制度的に可能である。だが、その場合はフルタイムのオフとなる。フルタイムのオフを僕の妻は望まなかった。少しは病院にいなければ、とも思ったであろうし、家にいつもいられても困る、と持て余していた所もあろう。というわけで、僕は定型的な育休をとるのを断念し、有給休暇を活用することにした。多くの医師のように、ぼくも有給を全然消化していなかった。これを機に、木曜日と金曜日は育児支援に充てた。

とはいえ、家にいる僕がどれほど役に立ったかというとはなはだ心もとない。むしろ、自分の「役立たず加減（uselessness)」を自覚する毎日であった。洗濯物を上下逆に干してしまい、料理はひっくり返し、掃除をすれば不適切な位置に不適切なものを配置して妻の叱責の原因となった。家庭にいるとは、自分がいかに役立たずであることを認識することである、自分がいかに役に立つか、なんて定型的なイクメン的思考は、よしたほうがよい。

2008年に神戸大に異動したとき、とにかくそのアトモスフィアを問題とした。それは、国立大学病院にありがちな、何かを提唱すると「ノー」とかえってくるメンタリティーであった。何を提案してもとりあえず「ノー」なのである。できない理由ばかりが返ってくる。

できない理由なんて、探せば何百万も見つかるのである。そんなもの探し出すことが不健全なのである。しかし、多くの大学病院は、この「とりあえずノーといっとけ」という病理にむしばまれている。

前任地の亀田総合病院は逆であった。とりあえずイエスというのである。そのための方法はあとから考える。方針としてイエス・ファースト、次いで方法論なのである。神戸大は逆であり、ノー・ファースト、「できない理由の言い訳」なのであった。神戸大では、何かをやるときは周りが同じことをやっているかどうかをやたらに気にする。特に阪大、京大がやっていることが必須である。なにをやるにしても「阪大も京大もやっています」がゴーサインのきっかけとなる。阪大、京大の動向がとても大事なのである。亀田は逆であった。「日本で他に誰もやっていません。いまやればうちが日本最初の事例となります」というのが病院長を説得する殺し文句だったのである。

神戸に異動してからの僕の仕事は、ほとんど毎日「ノー・ファースト」文化を「イエス・ファースト」に転じる作業であった。外来のあり方、カルテのあり方、書類のあり方、チーム医療のあり方、、、細かいことが大事である。とにかく毎日、毎日、ノーからイエスに、「できない理由」＝言い訳から「できるための条件」にメンタリティーを変えていくのに全力を尽くした。

感染症内科という部内でもメンタリティーは大事であった。原則は「イエス・ファースト」である。研修医たちがプロアクティブに何かをやりたいといった場合、ぼくは「ノー」ということはほとんどない。国内外に研修に行きたい。イエス。研究をしたい。イエス。あれがしたい、これがしたい、イエス、である。海外に長期研修をすると、当然人員的にはマイナスになる。でも、「イエス」の方針をはっきりしておけばなんとかなるものである。業務は人が足りなくても工夫次第で何とかなることがほとんどである。なんとかならなければ、ルーチンの業務をカットダウンすれば良いのである。例えば、勉強会の数を減らすとか。

このようにノーを言わない文化を醸造することが大事であった。イエス・ファースト。こうすれば、朝保育園に子供を送る必要がある医師は出勤時間を遅らせる。家族の体調不良があれば、休ませる。勉強したければ、数週間研修させる。体調が悪い研修医がいれば休ませる。どういう状況でも、イエスを基調にやる文化、チーム構成ができていればそれが常態化する。そういう中での僕の育児休暇だったのだ。もちろん、問題ないわけである。

ぼくは有給を活用して、木金土日を育児・家事にあてたが、結局チームは問題なかった。ここでも自分のuselessnessを自覚した。結局、ぼくがいなくなっても世界は破滅せず、病院は破滅せず、感染症内科も破滅しない。なんとかなるものなのだ。「俺がいなけりゃ、、、」と思っている自尊心高い医者は多いが、そうでもないのだ。病欠含め、いなくなっても何とかなるものだ。

みずからのuselessnessへの自覚は大切だ。己の存在の重要性を膨張的に重要視すると、「おれがやらなきゃ」のエゴイズムでチームが動く。

他者へのまなざしも大事である。他者の幸福は「己の不幸」と同義ではない。しかし、多くの医者は「あいつはこんななのに、おれはなぜ」と「他者の幸福」と「己の不幸」を同一視したがる。ほっときゃいいじゃん。1週7日、1日24時間病院で働く医者がいてもよい。でも、週一で働く医者がいても良いのだ。他人と違うことにたいして寛容であること。他者の幸福を自分の幸福と捉え、それを不幸というねたみゴゴロに転化させないこと、、、こういう雰囲気の醸造も育児という背景には重要である。

時間の使い方も大事だ。ぼくは「一秒もムダに生きない」で時間の使い方について概説したが、とにかく日本の医者は時間の使い方が下手すぎる。しかも、他人の時間を支配しすぎる。教授会なんて最低で、本当に時間の無駄遣い、ムダ発言が多い。夜の10時過ぎまで議論して、「京大、阪大ではもっと遅くまで議論してます」なんてうそぶくバカ教授がいた。それは京大、阪大がアホなんです（ほんとに）。17時には会議を終わらせるくらいの見識がなければ、女性男性問題、育児問題も解決しない。もっともっと、日本の医療現場は時間を有効に使い、帰宅も早くできるドジョウはある。もっと工夫しろ。もっと既成概念、前提条件を疑いつづけろ。

二元論(dualism)もだめである。仕事と家庭、夫と妻、あなたとわたし、男と女、ワーク・ライフの二元論は、解決を生まない。その弁証法の先にある統一概念が大切である。相手より遅れていくこと、自分のuselessnessに自覚的であること。欧米的な自己self中心ではなく、配偶者中心に考えること、自らは遅れていくこと、behindであること、ゲマインシャフトからゲゼルシャフトという一意的な線形的世界観を是とするのではなく、ゲマインシャフトに回帰すること、、こういうことが大事なのである。

という話をしました。基本的には、レヴィナスの「遅れてくる人」の概念、ヘーゲルの弁証法がベースの話だったけど、時間も限られていてどこまで伝わったかおぼつかないです。

「東大話法」みたいな言葉は使わないほうがよい

最近、「東大話法」という言葉があることを知りました。

Wikipediaによると、 東大の学生・教員・卒業生たちが往々にして使う「欺瞞的で傍観者的」な話法のこと。東大教授の安冨歩が、著書『原発危機と「東大話法」』（2012年1月出版）で提唱した。

だそうです。

で、その詳細はというと、

• 規則１ 自分の信念ではなく、自分の立場に合わせた思考を採用する。

• 規則２ 自分の立場の都合のよいように相手の話を解釈する。

• 規則３ 都合の悪いことは無視し、都合のよいことだけ返事をする。

• 規則４ 都合のよいことがない場合には、関係のない話をしてお茶を濁す。

• 規則５ どんなにいい加減でつじつまの合わないことでも自信満々で話す。

• 規則６ 自分の問題を隠すために、同種の問題を持つ人を、力いっぱい批判する。

• 規則７ その場で自分が立派な人だと思われることを言う。

• 規則８ 自分を傍観者と見なし、発言者を分類してレッテル貼りし、実体化して属性を勝手に設定し、解説する。

• 規則９ 「誤解を恐れずに言えば」と言って、嘘をつく。

• 規則１０ スケープゴートを侮蔑することで、読者・聞き手を恫喝し、迎合的な態度を取らせる。

• 規則１１ 相手の知識が自分より低いと見たら、なりふり構わず、自信満々で難しそうな概念を持ち出す。

• 規則１２ 自分の議論を「公平」だと無根拠に断言する。

• 規則１３ 自分の立場に沿って、都合のよい話を集める。

• 規則１４ 羊頭狗肉。

• 規則１５ わけのわからない見せかけの自己批判によって、誠実さを演出する。

• 規則１６ わけのわからない理屈を使って、相手をケムに巻き、自分の主張を正当化する。

• 規則１７ ああでもない、こうでもない、と自分がいろいろ知っていることを並べて、賢いところを見せる。

• 規則１８ ああでもない、こうでもない、と引っ張っておいて、自分の言いたいところに突然落とす。

• 規則１９ 全体のバランスを常に考えて発言せよ。

• 規則２０ 「もし○○であるとしたら、お詫びします」と言って、謝罪したフリで切り抜ける。

という２０の規則で成り立っているといいます。

ぼくは東大生や東大卒の人をそんなにたくさん知っているわけではありません。たしかに、「昔の」東大生、1990年代の東大生はこういう傾向があったような記憶がないでもありません。でも、少なくとも今ぼくが知っている東大関係者で、こんな露骨な人たちはあまり見たことないですねえ。というか、このような「東大話法」的な分類そのものが、「規則１３ 自分の立場に沿って、都合のよい話を集める」だと思うのですが。

ただし、ここで問題にしたいのは、「東大話法」なるものの是非、あるいは妥当性ではありません。そうではなく、ぼくは「東大話法」なんていうレッテル貼りは（その妥当性とは無関係に）止めておいたほうがよいと言いたいのです。

「それは東大話法だ」というレッテル貼りを行えば、その人物の言説は（その言説の内容とは無関係に）自動的に貶められます。話の内容ではなく、レッテルが貶めるのです。しかも、常に同じパターンで貶めることが可能です。

東大話法であろうとなかろうと、大事なのは言説の中身です。レッテル貼りは安易で便利な相手を貶めるツールですが、その内容吟味を放棄してしまう点でとても問題なのです。同じように、「御用学者」とか「原発擁護派」「反原発派」などといった、言論の内容ではなく「立場」にネーミングをするレッテル貼りもやめたほうがよいです。その言葉の妥当性（妥当な場合も、そうでない場合もあると思いますが）とは無関係に使わないほうがよいタームです。

ぼくらが大切にすべきは相手を貶め、議論に打ち勝つ（あるいは主観的に勝利の感覚を味わう）ことではありません。大事なのは、議論の末に妥当な解を見つけ出すこと、あるいはその解に近づくことです。「東大話法」なんて物言いをした瞬間、その解は遠くに過ぎ去っていきます。相手が「東大話法」的な人かどうかとはまったく無関係にそうです。

物事は各論的に議論しなければなりません。

「お前は東大話法を使うヤツだ」 といわず、

「今のは、訳の分からない理屈で私を煙に巻こうとしていますよ」

と指摘すればよいだけの話なのです。

福島の食品と内部被曝について再考する

4月4日朝に（再度）訂正したものです。間違いご指摘に感謝します。

以下、放射線医学が専門でない内科医がまとめたものです。間違いがあったらご指摘ください。
まずは、放射線の内部被曝について考えてみましょう。福島県産の食べ物は一切食べるべきではないという意見があります。これについて検討してみたいのです。
放射線については（ぼくもふくめ）多くの方がたくさん勉強されたと思いますが、ここでもう一度おさらいしておきます。すでに基本的な事項について了解されている方はここは飛ばしても構いません。
放射線は原子より小さな粒子線あるいは電磁波です。その放射線を出す能力を放射能といいます。放射能を持つ物質を「放射性物質」と呼びます。放射能の単位としてはベクレル(Bq)があり、これは1秒間に改変する原子核数を指します。いわば放射能の「強さ」の指標です。これに対して、被爆の単位としては吸収線量であるグレイ（Gy）と実効線量あるいは等価線量であるシーベルト（Sv)に分けられます。グレイとは物質1kgあたり1ジュールのエネルギー吸収があるときの線量です。ジュールはエネルギー量を表す単位です。放射線にもエネルギーがあるのです。そして、シーベルトは生物（基本的には人間）への影響を示す指標です。福島第一原発事故の影響を議論するときはグレイを用いることはあまりなく、基本的には「もの」を評価するときのベクレルと、「ひと」への曝露を評価するシーベルトで議論することが多いです。シーベルトには実効線量（全身への被爆の評価）と等価線量（組織や臓器への被曝）がありますが、これまた福島原発事故以後の話題では実効線量が議論されることがほとんどなので、今はこちらについて考えましょう。
この単位に「ミリ」とか「マイクロ」がつくことがあります。ミリがつくと1000分の１，マイクロがつくと1000かける1000で100万分の1になります。だから、1シーベルトは1000ミリシーベルトですし（1Sv=1000mSv)、1ミリシーベルトは1000マイクロシーベルトです（1mSv=1000μSv)。単位はとてもとても重要ですから、ややこしくてもこの辺をないがしろにしてはいけません。
さらにさらに、これに時間の単位がつくことがあります。分あたり何ミリシーベルト、とか時間あたり何ベクレルというものです。自動車の速度も時速50キロ、といいますね。1時間で50キロ進むという意味です。時間の単位がついているかいないかも大切ですから、しっかりチェックします。
次に放射線の種類です。放射線にはα線、β線、γ線、中性子線などがあります。それぞれ飛距離が異なり、α線は5cm以内、β線は3~5ｍ、γ線や中性子線は約1000ｍと遠くに飛んでいきます。また、それぞれ遮蔽（しゃへい）＝ブロックされること、の程度が異なります。α線は紙一枚で遮蔽され、β線はゴムや金属の膜で遮蔽されます。γ線や中性子線はなかなか遮蔽されません。
次に被爆のされ方です。大きく分けると外部被爆と内部被曝に分けられます。外から放射線を浴びた場合を外部被爆、体内からの被曝を内部被曝といいますが、多くの場合は放射性物質を「食べたとき」の話を意味しています。
内部被曝を考えるときには、次の要素を考えます。
1. 放射性物質は何か。
2. その量はどのくらいか
3. その放射性物質が出す放射線の種類は何か
4. その放射性物質の半減期はいくらか
5. どのくらい体内に残っており、どのくらい体外にでていくか。その時間はどのくらいかかるか。
6. 実際にどのくらいの健康被害が生じるか

これら全てを考えなくては、内部被曝のきちんとした評価はできません。
とくにとっちらかちがちなのが４と５です。４でいう「半減期」とは放射性物質が半分になるまでの時間を指します。その放射性物質がなくなるまでは半減期よりもさらに数倍の時間を要します。５はそれとは「まったく関係なく」いったん体に入った放射性物質が体の外に出ていくまでの時間を指します。どちらも時間の単位ですが、全然別なのですね。
福島第一原発事故で、内部被曝という観点から問題になっているのがセシウムです。事故直後問題になった放射性ヨウ素は半減期が8日程度なので今はもう原発周辺でも検出されなくなっています（文部科学省　放射線モニタリング情報http://radioactivity.mext.go.jp/ja/contents/1000/263/view.html）。現時点で、原発事故後の内部被曝で問題になっているのはセシウムということになります。
そのセシウム(Cs)ですが、39種類の同位体を持っています。このうち、放射線を出す放射性同位体で内部被曝で問題になる半減期の長いセシウムには半減期が2年の134Csと２３０万年の135Cs、30.17年の137Csがあります。このうち135Csは生成されないか136Xeに返還されるため、実質的に内部被曝が問題になるのは134Csと137Csということになります。他は半減期が極めて短いので内部被曝的な問題にはなりません。また、セシウムにはα線を出すものとβ線γ線を出すものがありますが、α線を出すセシウムは半減期が短くてこれも内部被曝上の問題にはなりません。
次に、５です。セシウムは体中のあちこちの臓器に吸収されますが、その後はカリウムと同じ代謝を受け、体外に出て行きます。成人では110日、小児では5歳で30日、1歳では13日が半減期です(これは放射性物質の物理学的半減期ではなく、生物内にいる量を測る生物学的半減期です。ややこしいですね）。実際には半減期の数倍の時間をかけて体から出ていきます。134Cs、137Csはとても半減期が長いのですが、体内に留まっている時間はそれほど長くはないのです。
ここまでは分かっている事実の羅列です。なんでこんな面倒くさいことをするかというと、物事は各論的に考えなければならないからです。大ざっぱに考え、あれとこれの議論をごちゃごちゃにすると訳がわからなくなります。まずは立場を捨て、事実（と思われるもの）に虚心坦懐に目をむけ、自分が何の話をしているのかを丁寧に確認します。
ここでは「311以降の福島第一原発事故後の放射線内部被曝について考える」が命題です。そこでは、

1. 放射性セシウムが問題である。
2. セシウムは体内に広く分布する。
3. その半減期は134Csで2年、137Csで30年程度である。
4. セシウムは体外に排泄される。成人では半減期が110日。小児ではもっと短い。

となります。もちろん、ここで「事実的な間違い」があれば、反論を受けます。それは甘んじて受けなければなりません。事実の確認で間違えてしまうと、先の議論もかみ合わなくなるからです。
次に、放射線が身体に及ぼす害について検討します。福島第一原発事故後の内部被曝の場合、事故直後の急性放射線症候群とかの問題とは別ですから、区別して考えなければなりません。より長期の影響、具体的には細胞内の遺伝子に与えた影響がもたらす（かもしれない）健康被害を考えます。放射線の長期的な人体への影響には様々なものがあるようですが、特に注目されているのは発ガンのリスクです。
さて、放射線が遺伝子を傷つける方法には直接的な方法と間接的な方法があると言われています。直接的な方法とは放射線が直接遺伝子（細胞のDNA)を破壊すること、間接的な方法とは、細胞内の水（水分子）を放射線が分解して活性酸素と呼ばれる物質を作り、これが生体分子を傷つけるという方法です。
ちょっと話が脱線しますが、後者については、最近アンチエイジングやガン予防の領域で注目されています。活性酸素を抑える物質はたくさんあり、コエンザイムQ10、ビタミンE、ビタミンＣ、ワインに入っているポリフェノールであるレスベラトロールなどがあります。こういう物質はサプリメントとしても販売されており、「長生きする」「ガンにならない」などと喧伝されます。ぼくが見つけたサイトでは「高級」ワインを飲むのがよい、と主張しているのもありました（http://www.charmant-wine.com/tanosi.img/tanoshi03.html）。
さて、医学の世界では必ず理論の成立とその実証という2本の柱が必要です。医学の世界にはたくさんの「理論」が生み出されます。ただ、理論は間違えることもあります。例えば、劇症肝炎という病気があります。B型肝炎ウイルスなどにより肝臓にものすごい炎症が起きる病気です。炎症が起きているのだから炎症を抑えればよいという「理論」に基づき、抗炎症作用があるステロイドが治療薬に使われたことがありました。ところが、実際にはステロイドを与えられた患者の方がずっと死亡率が高かったのです（Editorial: Steroids in severe hepatitis. Br Med J 1976 Jun;1(6024):1491.
）。現在では劇症肝炎にステロイドを使うのは「だめ」というのが定説です。同様に、インフルエンザにアスピリンを大量に飲ませる治療が流行したこともありましたが、これも合併症が増えるだけで患者には利益がないことが分かりました（Remington PL, Rowley D, McGee H, Hall WN, Monto AS. Decreasing Trends in Reye Syndrome and Aspirin Use in Michigan, 1979 to 1984. Pediatrics 1986 Jan;77(1):93–98）。
人体とか病気についてはまだまだ分かっていないことが多いのです。理屈では正しいと思っていても、実際やってみると間違っているということはしばしばあります。だから、ぼくら医療者は常に謙虚に、自分たちが間違っている可能性を吟味しながらどういう医療が患者に適切なのかを検討しつづけなければならないのです。
で、先ほどの抗酸化療法ですが、抗酸化作用によりガンが減るかも、という研究はあります。例えば、魚や野菜を食べると肉食よりもガンになりにくいという研究があります（Key TJ, Appleby PN, Spencer EA, Travis RC, Allen NE, Thorogood M, Mann JI. Cancer incidence in British vegetarians. Br. J. Cancer 2009 Jul;101(1):192–197）。しかし、抗酸化作用を期待されたビタミンを摂取してもガンは減りませんでした（Hackam DG. Review: antioxidant supplements for primary and secondary prevention do not decrease mortality. ACP J. Club 2007 Aug;147(1):4)。フラボノイドのようなポリフェノールについてもガンの発生を減らす効果は認められませんでした（Wang L, Lee I-M, Zhang SM, Blumberg JB, Buring JE, Sesso HD. Dietary intake of selected flavonols, flavones, and flavonoid-rich foods and risk of cancer in middle-aged and older women. Am. J. Clin. Nutr. 2009 Mar;89(3):905–912）。最近では、レベステロールの研究論文捏造問題もあり、物議を醸しています（http://www.cnn.co.jp/fringe/30005262.html　ただし、この捏造問題は心臓への影響を検証した研究のみなのでガンへの影響は議論されていません）。
なんか、実際の研究データを見てみるとすっきりしませんね。分かりにくいですね。これが医学の本質をついています。一つの理論（抗酸化作用ー＞健康）が全てを説明することはあまりないのです。あるときにはそれはうまくいき（オメガ３脂肪酸のガン予防作用）、あるときにはうまくいきません（ビタミンやフラボノイドのガン予防作用）。だから、みんな一緒に議論せず、あくまで各論的に「これ」と「あれ」を分けて検証しなければならないのです。
話がずれました。放射線の内部被曝と健康被害に戻ります。
長期にわたる放射線曝露の被害については、二つの仮説があります。そこに閾値がある、という仮説と、ないという仮説です。後者についてはLNT(linear non-threshold)仮説と呼びます。もちろん、両者は「仮説」つまり仮に立てられた学説ですから、どちらが正しいかどうかは決着がついていません。
どちらが正しいか決着がついていないとき、少なくとも良識を持ち、ある立場に立つことを前提にしなければ、そこに無理に答えを出さないことが大事になります。
ところで、科学的に決着がついていない医療の問題について、その「分からない部分」があるが「ゆえに」、分かることもあります。それは、「LNT仮説が正しいとしても、間違っていたにしても、仮に想定されるリスク（があるとしてもそれ）は大きいものではない」ということです。
LNT仮説が正しいとしても、間違っていたにしても、放射線曝露量と発ガンのリスクは相関することについては異論がありません。つまり、放射線曝露が大きければ大きいほど発ガンのリスクは大きいのです。ただ、十分に小さな放射線曝露量では発ガンのリスクがなくなってしまうと考えるか、それが「なくなってはしまわないか」という違いが残ります。しかし、後者が正しかったとしてもそれは「なくなりはしない」けれど「減りつづけている」ことには変わりありません。たとえリスクがあったとしてもそれはとても小さなものである、という言い方はそこから生じています。
さて、4月から食品中の放射性物質許容量は食品1kgあたり500Bqから100Bqに引き下げられました。飲料水では10Bq、牛乳で50Bq、乳児用食品で50Bqです（http://www.jacom.or.jp/news/2012/03/news120329-16516.php）。これはあくまでも食品管理上の基準値であり、人間の健康にとって大事なのは、これらの放射性物質をどのくらい摂取するかが大切になります。
1Svの放射線曝露による発ガンリスクの増加は絶対値で4.1%といわれます。これをNNH(number needed to harm)という指標に直すと24~25人に１人のガンが増加するという計算になります。この10分の1の100mSvであれば0.41%増で240-250人に一人の増加（NNH=240くらい）、10mSvですと0.041%の増加となります。小児や胎児だとこの数値は変動するかもしれません。
現在の食品基準値100Bq/kgですと、年間750kg食べるとICRPが定める年間曝露量の1mSvになります。福島産の食品であってもこの基準値以下であれば、常識外の大量接種をしなければ健康被害は（たとえあったとしても）非常に小さいことが計算から分かります。これは（仮に）LNT仮説を採用したとしても、同じです。これは発ガンのリスクですから、これによる死亡を考えると、そのリスクはさらに小さくなります。
もちろん、「どんなリスクも許容できない」という健康価値観をお持ちの方もおいでです。価値観は主観ですから、正しい、正しくないというものはありません。そこは否定できないと思います。
さて、人体には自然界の放射性物質も取り込まれています。例えばカリウムや炭素、ポロニウムなどがそうです。日本人の体内にあるカリウムから受ける内部被曝は年間約0.41mSvです。他にも宇宙線や空気中のラドンからもありますから、自然界からの放射線曝露は約1.5mSvとなります。人間の多くはガンになりますが、自然界からの放射線がどれだけガン化に影響を与えているかは分かりません。でも、原発から放出された放射性物質の作る放射線も自然界の放射線も同じものですから、どちらも等価にその影響を考えなくてはなりません。放射線による（ポテンシャルな）リスクはゼロにはできないのです。
ときどき、自然界にあるもの、天然のものは体に良くて、人工のものは体に悪いとおっしゃるかたがいますが、これも「立場」にたったものの考え方です。自然界か、人工かは健康とは直接関係ありません。あくまでも健康によいか、悪いかという各論的な議論が大事で、それがたまたま天然か、人工かということになります。天然のものでもトリカブトやフグ毒など体に悪いものはたくさんありますし、人工のものでも医薬品をはじめ健康に寄与しているものはあります。問題は、「そこ」にはないのですね。
というわけで、福島県の食物を摂取するときの内部被曝について検討してきました。以上はデータであり、解釈ではありません。解釈は人間が恣意的に行う行為です。
で、ぼくの解釈です。ぼくは内科医として、福島県の食品で放射性物質のモニターをしており、基準値をクリアしているものについて過度にこれを否定する必要はないと思います。もちろん、妊婦や授乳中の母親、新生児など、いろいろな人がいますから、ここも各論的に考える必要はあるでしょう。そういう例外は儲けてもよいと思います。LNT仮説を採るにしても採らないにしても福島の食べ物のポテンシャルな健康被害は非常に小さくて、ほとんど無視してよいくらいです。個々人でそれを忌み嫌う人がいても、それは個人の好みの問題ですから仕方ないとは思いますが、制度的に規制するには無理がありすぎます。仮想のリスクの小ささを考えると、福島県の人たちに与えるリスクが大きすぎるのです。
個人的に個人の好みである特定の食べ物を回避するのは自由です。が、大声で危険を過度に煽り、福島県の人たちに必要以上の苦痛（もうこれ以上ないくらい苦しんでいるはずなのに）を与えるのは良識ある大人の態度ではありません。繰り替えします。放射線や放射能が安全か、危ないかというおおざっぱな二元論を離れなければなりません。あくまでも今の福島県の食品を我々が食べることの妥当性をきちんと各論的に吟味すべきなのです。
くどい、と思われた方もおいででしょう。ぼくもそう思います。しかし、健康とか安全という情報はこれくらいくどく、各論的に議論しなければよく分からないのです。少なくともツイッターなどで安全だ、危ない！と断言口調、断定口調で言いきるだけという情報におどらされてはいけません。彼らの多くも善意から自分の説を主張しているのでしょうが、残念ながら「他者の言葉に耳を傾ける」態度を欠いています。

科学とは、正しい事実がそこに単立しているのではありません。正しい事実を人間が知ることはとても難しいのです。だから、自分は本当に正しいのだろうか、実は間違っているんじゃないかと自問しながら検討を進めていくのです。仮説や理論を提示し、それを検証するための実験をします。それでも真実はそう簡単には分からない。だから、自分自身と、そして仮説や理論と、さらには他者と静かな対話を続けていく他ないのです。俺は正しいと断言し、他者は間違っていると罵倒する。このような態度はもっとも科学から離れた態度です。ぼくたち日本人は311以降、厳しい試練に静かに耐えるというスタティックな強さを見せましたが、同時に他者に恐ろしく不寛容で断定的で罵倒的である一面も露呈してしまいました。震災から1年、そろそろ静かに心を落ち着け、静かに他者との対話を重ねながら今後のあるべき姿を検証する態度をもつべきだとぼくは思います。

*被災財、いわゆる「がれき」についても同じように各論的に吟味しなくてはなりません。これについては清山先生のブログが参考になります。
http://www.kiyoyama.jp/blog/2012/03/100bqkg8000bqkg.html

文献
図説　基礎から分かる被爆医療ガイド　鈴木元（監修）　日経メディカル開発
災害ボランティア健康管理マニュアル　岩田健太郎ら（監修）　中外医学社
「放射線」どんな種類がある？人体への影響は？　酒井一夫　Newton 2008年10月号 114-115p
放射能汚染ほんとうの影響を考える　浦島充佳　化学同人

山形浩生という方から僕の「主体性は教えられるか」に対する書評（？）に対するしぶしぶのコメント

山形浩生という方から僕の「主体性は教えられるか」に対する書評（？）をいただきました。故あってこれにコメントすることになったので、以下に記します。本当はこんな文章書きたくなかったのですが、いきがかり上仕方ありませんでした。

もとの書評（？）
http://d.hatena.ne.jp/wlj-Friday/20120322/1332388044

では、いきます。

著者はお医者さんで、最近の連中は主体性がない、と嘆いている。
・違います。「最近の連中」ではありません。
正直、ぼくが医学生だった20年以上前も現在と比べて学生が主体性を持っていたとは思わない（76ページ）、、、以下、昔の日本人も同じであったと説明しています。

でも、評価しないでかわりに何を？　その道一筋の名医みたいなのがいると、生徒たちはその医者から鬼気迫る迫力を感じて本質を見抜くような態度を身につけるんだってさ。
・主体性の涵養はどうすればよいのか、本書では最終的な回答を出していません（あとがきにそう書いています）。「名医みたいなの」の意味は不明ですが、「鬼気迫る迫力を感じて本質を見抜く」などとは主張していません。そもそも、「本質を見抜くような態度」って日本語として意味不明です。どんな態度なのでしょう。

「ぼくは言語化できない『場の雰囲気』を大切にする。教育にはビートやリズムが必要である。リズムが途切れ、ビートのない、雰囲気（アトモスフィア）が醸し出されない教育メソッド、息吹を感じさせない教育メソッドは何かが足りないのである」

場の雰囲気重視は、すぐに「空気読め」的付和雷同先例主義につながる。
・場の雰囲気を「重視する」というのと「空気を読む」は同義ではありません。コンサート会場の雰囲気を盛り上げる営為は空気を読む行為とは違うでしょう。空気を読むとは、場の雰囲気が度のようなものか察知するというものですが、本書ではそのような主張はしていません。また、これは別の本（一秒もムダに生きない）に書きましたが、むしろ空気を読まない（ふり）が大事と書いています。

んでもって結局、主体性というのはある程度自由に任せつつ、独自に生えてくるのを涵養するしかない、という話だ。
・主体性の涵養はどうすればよいのか、本書では回答を出していません。だから、「○○しかない」というのは間違いです。（232ページ参照）

孤高といえば聞こえはいい。が、孤高と独善の境はどこに？　あほな民間療法の孤高の医師とか、自然分娩の世界にはたくさんいる。
・おっしゃるとおりです。だから97ページに、「解剖学は面倒くさいから僕は勉強したくない」とか「癌はホメオパシーで治療すべき」という意見に流れるのはよくないと書いています。最終章をもう一度お読みいただければ分かりますが、孤高も独善もどちらも主張していません。確かに「孤高に堪えること」の大切さは述べています（192ページ）が、（のちにブログでも指摘されたように）その前に他者の言葉に耳を傾けることの重要性についても言及しています（186ページ）。本書のセグメントだけをあげつらわず、全体からご判断いただけるとありがたいです。

本書は森嶋通夫を（なぜか）ほめる。森嶋は党派制バリバリの日本学術界に決別した、と。でも、森嶋の晩年の著作はその党派への恨み言だらけ。日本はダメだ、日本の教育もダメだ、教育勅語を復活させろ（ホント！　岩波文化人がこんなこと言うなんて、とぼくは目をむきましたよ！）！！　決別できてないじゃん。単に派閥紛争に敗れて、未練たらたらだっただけでしょ。かれの学問的な業績は認めるが、でも多数派から決別した孤高の人とは思わない。が、著者はそういう区別ができないようだ。ついでに、なんか森嶋がアメリカにいかずイギリスに行ったのが、なにやら敢えて主流派に背を向けた孤高の貫徹だと思ってるそうなんだが……いやLSEも経済学ではものすごい主流派エスタブリッシュメントですので。実はここは、単に著者のアメリカコンプレックスがうっかり顔をのぞかせているだけなんだよね。
・まあ、森嶋氏への個人的感情はご自由にどうぞ、ですが、192ページに「森嶋ももちろん、立場や価値観を持つ人たちである」と書いており立場から自由であったと主張はしていません。

一方で本書は、外部の意見に耳を傾けろという。これは孤高とは相反することになりがちだ。さて、一線をどこに引く？　本書にその基準はない。だって、それは評価できないものなんだもん、しょうがないよねー……でいいんですか？
・もちろん、しょうがないとは申していません。

評価はいいけど問題もある。その通りだろう。だったら、何のための評価をどのくらいすべきか、というのを明確に言わなければ意味がない。好き勝手に時間をかける主体性は、医療の現場では文字通り致命的になりかねないのでは？　マニュアルだけの医者やEBMは完璧ではないかもしれないけど、著者に言わせれば7割はそれでOKだという。で、主体性のある医師だと、その比率はどのくらいあがるんだろうか？　なまじ思い込みの主体性を発揮したばかりに悪い治療が行われてしまう率はどのくらいなんだろうか？
・ここは本書の内容から外れたご意見なのでまあよいのですが、「好き勝手に時間をかける主体性」は日本語として変です。好き勝手なことをやるのに時間を費やす、、という意味でしょうか？それに、本書では好き勝手にやることが主体性なのではないと再三申し上げています。

そしてマニュアルだけでも7割いくなら、それはそれで評価されるべきという考え方もある。仮に主体的医師の成績が本当に高いとしても、全員に 主体性教育するよりマニュアル医者とそうでない（ドクターハウス的な）医者との最適ミックスみたいなのを考えたほうがいいんじゃないの？　ミスター・ミヤ ジも、「エブリシング、バランスね、だにえるさん！」とおっしゃっています。本書はそのバランスを提示できず、徒弟制にあこがれてみせる。でもそれが本当 にいいのか？　評価しないからわかりませんよねー。ただ、徒弟制を守った江戸時代の医療はどこまで発達したか、あるいは最近のマニュアル評価型教育により 医療の実際の成果がどこまで落ちたかをある程度は見せないと、個別エピソードの羅列だけでは説得力はないと思う。でも、本書はホントにエピソードと個人的 な印象の羅列だけ。あまり調べ物せずに書き殴ったように思える。
・最初の文章はご意見なので、本書とは関係ないですね。
・さて、ミスター・ミヤジも徒弟制（と呼べるべきもの）使ってましたからこの文章はかなり意味不明ですが、医療の発達と医師の養成（それが徒弟制であれなんであれ）とは無関係ですから、議論が錯乱しています。本書では定量的な情報ではなく定性的な情報を扱っていますので「エピソードの羅列」になったのは致し方ないですが、そもそも定量的な評価では測れない所について議論しているので（これも本書で指摘しました）、当然だとも思います。

最初からバカみたいにたくさん登場する内田樹の 引用もなんとかならないかねえ。内田には少し恩義もあるので悪くは言いたくないが、かれも徒弟制が好きで（自分が先生になっちゃえば徒弟制はすばらしいか らねえ）、思いつきのいい加減な本ばっか量産しつつ、変なオカルトを垂れ流している人だが、本書もその寸前だと思う。ちなみに、なぜこの著者は内田樹だけ「内田樹先生」と先生づけで書くの？　なんか徒弟関係でもあるわけ？
・内田先生を内田先生と呼ぶのには理由がありますが、理由を述べる気はないのでここではノーコメントです。どちらにしても、本書の内容とは関係ない八つ当たり的なコメントですね（この書評（？）全体が八つ当たり的ですが）。

で、最後はなでしこジャパンの活躍がすばらしい、あれこそ主体性の発露だ云々。書いてる当時は、なでしこジャパンは旬な話題だったんだろうが、すでに古びている。そしてそうした話題に後先考えずに飛びつく軽薄さが、本書自体の底の浅さをも示していると思う。書評しません。
・ここの部分を書いていたのは2011年12月から12年1月なので、「書いてる当時」云々は間違いです。それに、「ちゃんと」読んでいただければ分かりますが、旬だから話題にしたのではあり余せんし、なでしこ「そのもの」だけを採り出して話題にしたのではありません。

 

以上です。

神大病院の感染制御部、薬剤部、感染症内科の合同プロジェクトBig gunが病院長賞受章しました

本日、他の３つのプロジェクトとともに、Big Gunプロジェクトが神戸大学病院病院長賞（第一回）を受賞しました。

これは、２００９年のパンデミックの時に香港の病院を視察に行って教えてもらった方法論です。

通常の抗菌薬適正使用プロジェクトは、届け出制、許可制など抗菌薬使用前に介入をかけます。しかし、これではまじめに正しく抗菌薬を使用している医師にも負担を強いますからあまりフェアではありませんし、その後（許可した後）の使用が適正になるかどうかも分かりません。

そこで、広域抗菌薬のオーダーから薬剤師さんがデータベースを作り、これを感染制御部、感染症内科のスタッフが週一回集まってカルテを吟味、適正使用がなされているかをチェックするプロジェクトを病院公認のプログラムで、病院長名で行うようにしました（病院長命令なのがポイントで、各部署が勝手にやっているものではないのです）。こうすれば、適正使用している医師には何の負担もなく、抗菌薬使用に改善の余地があるケースのみ電話がかかってきて、改善を促すのです。血液培養２セットが採取されないまま抗菌薬が投与された場合なども、適性検査の「お願い」が入ります。ここ数年で、血液培養２セット率は８０％程度まで改善しましたし、カルバペネムの低容量長期療法みたいな不適切使用は激減しました。

できるだけ現場の負担を増さないように、しかし適正な感染症診断、治療ができるように工夫してきました。これは、ひとえにデータベースを作ってきた薬剤師さんや、相手の恫喝や不平にもめげずに丁寧な電話をかけつづけた感染制御部や感染症内科のスタッフの地道な努力があると思います。ぼくなんかは立ち上げを手伝っただけで、毎週のミーティングにも次第に参加できなくなっていましたが（ごめんなさい）、本当に各構成メンバーの努力と辛抱強さが実った賞だと思います。

神戸大学病院の一番よい所は、感染症に関連した部署が対立したり、抜けがけをしたりせず、同じ目標に基づいて協力して感染症対策をやってきたことだと思います。薬剤部、検査部、感染制御部、病院執行部、看護部などが自部署の利益よりも病院や患者、コミュニティー全体の利益を優先させてくれたおかげで、今回のような横断的なプロジェクトが実現しました。神戸市という国際的な都市の醸し出す雰囲気のせいかもしれませんが、このような寛容さは医療においても学問においても教育においても、そして感染症対策においても一番大切な要素だと思います。

今後は、もっともっと現場の感染症診療レベルが上がり、Big Gunが電話を一本もかけなくてよくなるようにさらに改善していきたいです。毎週のように電話がかかってくる○○先生、あなたの行動変容があれば、こっちからは連絡が行かなくなるんですよ！お互いもっと楽になりませんか？

 

学問・ビジネス、そして英語

当然のことだが、現在、学問やビジネスの世界における共通言語は英語である。もちろん、哲学の領域などではフランス語やドイツ語が必要なこともあるだろうし、文学の世界ではロシア語が強い。音楽の世界ではイタリア語、ビジネスの世界では中国語が重要になっている。こうした例外はあるので、リンガ・フランカを見つけるのは大変だ。しかし、全体的には英語はかなり、現在のリンガ・フランカに近い。

一方、保健や看護の領域では現在質的研究が流行しているが、これを英語で行うのは簡単ではない。被験者の言葉、息遣いが大事になるからであり、やはり日本語で研究するほうがうまくいきやすい。ぼくは英語で質的研究を論文にしたことがあるが、やはり日本語のほうが良かったと今では思っている。

 

http://www.med.kobe-u.ac.jp/journal/contents/56/E195.pdf

 

さて、韓国では学問をやるときは全て英語で行うのが普通になっているという。母国語で学問をするなんて古いというわけだ。グローバル化を受けて世界に進出する韓国。ビジネスの世界でも学問の世界でも日本をリードする日が来るかもしれない（電気製品など、部門によってはもう来ている）。

が、しかし。それで「日本も学問やビジネスの言葉を英語にしよう」というのは短見というものである。

実は、ぼくはユニクロのように公用語を英語にしようという会社の存在を必ずしも否定しない。そういう会社もあってもよいと思っている。

しかし、当たり前のことであるがビジネスの世界において英語をしゃべるかどうかはあくまで手段の問題であり、それは目的ではない。ユニクロにとって最大の目的はよりよい製品を作ってこれを世界中で上手に売っていくことにある。その目的に照らし合わせて英語が有益であればそれでよい。英語を介さない社員を失うマイナス点を凌駕できれば、それでよい。どっちにしても得するにせよ損するにせよ会社内部の問題であり、ぼくの知ったことではない。ぼくは以前どこかで岩波書店の縁故採用は構わないと言った。あれも同じことだ。他人がとやかく言うことではない。

日本全体としても、日本人の人口はこれからどんどん減っていく。これは、日本語を解してくれる人口が減少していくことを意味している。最近の外国人は日本語がとても上手だが、かといって世界中何億もの人が日本語を解するなんて事態は起きないだろう。今、日本語というアセットを利用して生計を立てている出版社やテレビ局、新聞社、物書き、役者などは今のうちにそのことを真剣に考えておかねばならない。まあ、落語家などは寄席に入れる人数も限られているから、大した問題ではないかもしれないが。

とはいえ、日本の企業や学校がみんな英語化に向かうような愚かな行為はしないほうがよい。こと、英語力に限って言うならばどんなにがんばっても英米人には勝てないからだ。これまでの経緯を考えると、韓国や中国、ヨーロッパの諸国に勝つのも難しかろう。同じ方法論を真似したって日本が世界を席巻する可能性はほとんど皆無だ。ぼくはそう思う。うまくいっている人間の真似をした人がうまくいった試しはない。コピーはオリジナルを凌駕しない。

言葉は手段である。目的ではない。日本語であっても、それで卓越した思想やことばを展開すればそれでよい。稚拙な英語でつまらないことを口にするより、日本語で卓越した言葉を残したほうがベターであるならば。村上春樹や大江健三郎は日本語で小説を書いたが、世界中で読まれている。丸山真男や内田樹もそうなる（といいと思っている）。イチローは通訳を使うけどプレーは大リーグ第一級である。宮崎アニメ然り、黒澤や小津映画然りである。小津安二郎が英語で映画を作って、あのような傑作ができるわけがない。

医学の研究だって、卓越した構想を日本語でできる研究者と、英語ペラペラだけどアタマは空っぽであればぼくは必ず前者を採る。どうせ医学論文なんて大した英語力は要らない。専門用語と中学レベルの英文法があれば充分だ。

繰り返す。英語は手段である。目的ではない。ツールたる英語は大事である。どんどん活用すればよい。英語に堪能な日本人も増えるべきである。英語の文献を読みこなすほうが、読みこなせないよりもずっとよい。しかし、平坦に皆に同じような能力を要求すれば、そこに同質の人間が集まるだけである。いろいろな職能を持った人間が集まっていたほうが絶対に面白い。梁山泊的な組織をぼくは好む。韓国が（あるいはどの他者であってもよいが）やっているから、日本もやろうというのは一番ダメな発想である。韓国がやっていないという理由で、ある選択肢を日本は採るべきでなのである、当然。