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シリーズ 外科医のための感染症 16. 各論篇 整形外科領域 壊死性筋膜炎とガス壊疽

シリーズ　外科医のための感染症　16. 各論篇　整形外科領域　壊死性筋膜炎とガス壊疽

　壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis)は内科的、救急的、整形外科的、形成外科的、皮膚科的エマージェンシーです。なので整形外科に限定する必要はないのですが、いちおうここに入れておきます。
　壊死性筋膜炎は筋膜（fascia)の病気です。itisがつくと炎症なのでfasciitisですが、このiが二つつくのがスペルめんどくさい、と思うのは岩田だけでしょうか。これは一回経験しまえば、それも早期診断を体験してしまえばあとはまったくシンプルな病気になります。少なくとも診断においては。
　筋膜は血流が乏しいため、細菌に対する白血球などの免疫細胞が機能しにくい特徴を持っています。そこで、壊死性筋膜炎が起きると筋肉や皮膚・皮下組織を無視してどんどん筋膜にそって病変が進行していくと考えられています

　さて、壊死性筋膜炎に次のようなイメージは、診断の邪魔になるのですっぱり忘れましょう。

1. （教科書の写真によくあるように）病変部が壊死して真っ黒。ブラ（大きな水疱）ができていて、患部が腫れ上がり、いかにもヤバげな感じ。
2. 皮膚を切開すると、ドロドロと悪臭を伴う膿が、、、
3. 患者は免疫抑制や臓器障害を持つ、「いかにも」な感じの患者。

　こういうのが、典型的な壊死性筋膜炎に対する「間違った」イメージです。
　もちろん、壊死性筋膜炎も最終的には真っ黒、腫れ上がり、ドロドロになります。しかし、それは進行してもう手がつけがたくなった壊死性筋膜炎の成れの果てです。「そうなる前」に診断するのが肝心だと思います。
　では、発症初期（数時間以内）の壊死性筋膜炎とはどのようなものか。
　それは、上記のように「筋膜」だけが侵されている状態です。したがって、皮膚病変はなく、腫れ上がってもいません。筋膜は外からは見えませんから、外からは患肢は正常に見えます。
　しかし、２つの点が特徴的で、これで壊死性筋膜炎を早期診断できます。

1. 全身状態がとても悪い。
2. 患肢は見た目問題なさそうなのに、やたら大げさに痛がっている。

　これは、早期の壊死性筋膜炎ほぼ全例に見られる特徴です。救急室に入ったとたん、「あれ、この人、壊死性筋膜炎じゃないかなあ」と感じ取ることすら可能です。患者を診る前に、咳だけでクループを診断できるように。待合室で坐っている患者の姿勢を見て、「あ、この妙に前のめりな姿勢、ひょっとして、急性喉頭蓋炎かな」と分かる（ことがある）ように。
　とにかく、血圧低め、熱高め、頻脈、頻呼吸、冷や汗ダラダラで苦痛に顔を歪め、ちょっと触るとすごく（正常に見える）脚を痛がる、、みたいなのは、すぐに外科系ドクター、コールです。そして、呼ばれた先生はぜひ皮膚切開、筋膜を見ていただきたいのです。
　そこからは、膿は出てきません。筋膜が溶けたような、漿液性の液体がサラサラでてきます。筋膜の色は濁っていて、普段のようなつやつやな生気がありません。この液をグラム染色すると、グラム陽性連鎖球菌が見えたりして、これでバッチリ診断終了です。
　すぐにオペに連れて行き、可及的速やかにデブリドマンです。CTもMRIも不要です。よく教科書に「MRI所見は、、」なんて説明がありますが、MRIの所見があろうとなかろうとすでに診断は明らかですし、撮影までの時間がもったいないです。というか、時間単位で進行していくこの疾患に対して、患者をひとりぼっちでチューブに入れるのは、岩田は恐ろしくてとてもできません。
　血液検査は臓器障害の程度を見るのには有用ですが、どうせ白血球は高く、CRPも高いので、診断にはあまり寄与しません。どのみち、血液検査の結果が出る前にアクションをとらねばなりません。血液培養２セットは必須で、しばしば陽性になります。
　血液培養や患部の培養をとったら速やかに抗菌薬治療です。壊死性筋膜炎は、

タイプ1. 嫌気性菌を含む混合感染（糖尿病など基礎疾患を持つことが多い）
タイプ2. Streptococcus pyogenes(A群溶連菌。この場合、toxic shock syndrome, TSSを合併することが多く、とくに基礎疾患がなくてもよいです。また、最近はB群など、A群以外の溶連菌による壊死性筋膜炎も散見します）。

　に分けられます。タイプ1をカバーするため、この致死的なエマージェンシーに対してはえげつなく、身もふたもない治療をします。すなわち、

メロペン2g 8時間おき、およびバンコマイシン１g１２時間おき

　みたいな、何の工夫もないレジメンです。いいんです。この疾患に関しては、これは正当化されます。そして、毒素産生を抑えるため、

ダラシン（クリンダマイシン）900mg 8時間おき
　
　を容態が安定するまで併用します。
　昔、チエダラといって、智慧無無、、、じゃないや、チエナム（イミペネム・シラスタチン）とダラシン（クリンダマイシン）の併用が日本で流行しましたが、微生物学的、感染症学的にはまったく意味のない併用療法です。しかし、壊死性筋膜炎に限定すれば、このようなカルバペネム、リンコマイシンの併用は（毒素産生を抑えるという観点から）正当化されます。同じ目的で免疫グロブリンの投与が行われることもあります。
　原因菌が判明したら、de-escalationをします。ダラシンは容態が安定するまで（感受性とは関係なく）続け、

タイプ１ならしばしば
ユナシン3g 6時間おき

タイプ2なら
ペニシリンG400万単位4時間おき

　のように治療します。治療期間は壊死の進行やデブリドマンの程度にもよりますが、通常４週間程度行われます。

ガス壊疽
　
　ガス壊疽（gas gangrene)は最近、クロストリジウム筋壊死（Clostridial myonecrosis)なんて呼ばれたりもします。クロストリジウム(Clostridium)は土壌に存在する嫌気性菌で、外傷などの汚染が契機に感染します。2008年の四川大地震のときは、建物倒壊後の外傷からガス壊疽が複数発生しました(Chen E et al. Management of gas gangrene in Wenchuan earthquake victims. J Huazhong Univ Sci Technol Med Sci. 2011 Feb;31(1):83–7）。C. perfringensなどが産生する毒素により、筋壊死が起こり、ガス産生が見られます。臨床的には壊死性筋膜炎とほとんどおんなじプレゼンで、バイタルサインが悪化、重症感が強くてものすごい疼痛がみられます。あと、C. septicumもガス壊疽を起こしますが、こちらは嫌気環境でなくても増殖する不思議なクロストリジウムです。治療はやはり、ペニシリン大量投与とクリンダマイシン、そして緊急のデブリドマンです。高圧酸素療法はよく議論になりますが、その効果については意見が分かれています。

　黄色ブドウ球菌も化膿性筋炎（pyomyositis）や壊死性筋膜炎を起こしたりしますし、肝硬変患者のVibrio vulnificusとか、近縁の感染症はいろいろありますが、こういうマニアックなネタは感染症屋さんに「まるなげ」でいいと思います。

文献
Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal Infections of Skin and Soft Tissues. New England Journal of Medicine. 1996;334(4):240–6.
Low DE, Norrby-Teglund A. Myositis, Pyomyositis, and Necrotizing Fasciitis. In. Long: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 4th ed. 2012. 462-468
Stevens DL and Baddour LM. Necrotizing soft tissue infections. UpToDate. last updated Jan 21, 2014.
Stevens DL. Clostridial myonecrosis. UpToDate. last updated Jan 30 2014.

シリーズ 外科医のための感染症 15. 急性、慢性骨髄炎 椎間板炎 硬膜外膿瘍 糖尿病足感染

シリーズ　外科医のための感染症　15. 急性、慢性骨髄炎　椎間板炎　硬膜外膿瘍　糖尿病足感染

　整形外科領域が他の領域と異なり「厄介」なのは、骨に細菌がくっついたら離れない、という問題にあると思います。骨についた菌は離れがたく、とくにブドウ球菌のようなメジャーな原因菌はねちっこくて離れがたく（こういうネチッとした存在、人間でもいますよね。「それはお前だ」というツッコミもありますが）、人工関節などの異物が絡むとさらに離れがたい、、いや、おそらくは離すのは不可能です（人工関節関連感染は後述）。
　今回は、そういうねっちりした整形外科関連の感染症のお話です。

急性骨髄炎、慢性骨髄炎

　骨髄炎は局所から、あるいは血行性に菌が骨にくっつき、感染を成立させることによります。小児の骨髄炎はとくに血行性が多いです。
　「骨髄炎」というと骨髄の感染、というイメージがわきますが、英語ではosteomyelitis、すなわち「骨」と「骨髄」の感染症なんですね。ただ、日本語で「骨骨髄炎」と書いてしまうとコツコツしてゴロが悪いので、骨髄炎というわけ。
　骨髄炎の分類には有名なWaldvogelとか、Ciery-Maderとかがありますが、実臨床ではほとんど使わないですね。どこの骨髄炎でも診療の原則はあまり変わらないので、こういう分類は学問的には意味があっても、診療上は「知らんでもええ」という感じです。
　急性骨髄炎と慢性骨髄炎は単に時間経過の違いだけではありません。教科書にはいろいろ書いてありますが、厳密に何日以内だったら急性で、それ以上だったら慢性という区別は付けられません。腐骨を形成して血流がなくなり、抗菌薬治療だけでは治らなくなった状態を「慢性骨髄炎」と言うのです。周囲の軟部組織や関節に感染が波及していることもあり、また骨折部位の骨癒合なども困難になったりして、「ぐずぐずの」感染症になりがちです。
　診断は、MRIが一番感度が高くてよいと思います。
　血行性のものなら血液培養が有用です。２セットから黄色ブドウ球菌が検出され、骨髄炎があればこれが「原因」と断じてもほぼよいでしょう。
　よくある失敗のパターンとしては、

１。血液培養をとっていない。
２。心内膜炎を見逃している。
３。培養前にフロモックスなどを漫然と使って訳が分からなくなってしまう

　というものです。骨髄炎は長期戦なので、必ず原因菌を突止める努力をしましょう。血液培養で捕まえられないときは、骨培養、CTガイド下での穿刺培養など、局所の培養が大事になることもあります。とくに、結核性椎体炎、いわゆるポッツ病の見逃しはとてもイタいです。必ず結核を除外する意味でも確定診断が必要です。
　ちなみに、ツベルクリン反応や、クオンティフェロン(QFT)といった結核菌に対する免疫学的検査は、「結核菌が体内にいる（いた）」ことを示唆しても、「その骨髄炎の原因が結核である」ことは証明してくれません。培養検査がなければ感受性検査もできず、感受性検査ができなければ、どの抗結核薬が有効なのかも分かりません。細胞性免疫の低下した患者さんだとツ反もQFTも偽陰性になりやすく、「検査が陽性でも陰性でも判断は同じ」ということもよくあります。Tissue is the issueの格言にもあるように、局所の培養検査を端折ってはいけないのです。
　治療はすでに述べたescalationでいきます。エンピリックには「培養を取った後で」セファゾリンなどを用い、培養の結果を受けて必要なら抗菌薬を変更します。
　急性骨髄炎なら治療期間は通常4~6週間、慢性なら抗菌薬治療だけでは治癒に至らず、デブリドマン、アンプテーションといった「腐骨の除去」が必要になります。手術適応のない高齢者などでは、半年から生涯といった内服抗菌薬で「抑えこむ」ことも検討されます。このときは、やはり「狭い抗菌薬」を優先させ、ケフレックス（セファレキシン）などを用います。ザイボックス（リネゾリド）などは、値段も冗談みたいに高いですし、数週間の使用で血球減少の副作用もよく起きますから、慢性骨髄炎の治療には適していません。
　CRPは低めで低空飛行を続けたり、ちょっとあがったりさがったりしますが、こういう微細な変化に一喜一憂するのはよくありません。CRPが１あがるたびに抗菌薬をとっかえひっかえ、というのはよく見るプラクティスですが、前述のように

抗菌薬を替える

　というプラクティスはたいてい間違っています。数ヶ月単位での大局的な検査結果の判断が重要です。また、CRPは陰性化する必要はないので、1くらいでくすぶっていても、ばしっと抗菌薬を切ってもかまいません。逆に、２週間くらいの治療でCRPが陰性化したとしても抗菌薬を切ってしまうのはご法度です。
　ポッツ病やブルセラ症のような特殊な骨髄炎については、さっさと感染症屋に「まるなげ」が一番です。ブルセラってなんだっけ、ネットで調べて自力で治そう、、、とすると関係ないサイトが大量にヒットします。

椎間板炎、硬膜外膿瘍

　骨髄炎の亜型、椎体炎（vertebritis)は、たいていは血流感染です。血液から椎間板に細菌がつきます。ここで椎間板炎（diskitis)が起きるのです。その上下の椎体を侵すので、MRIで見ると、ちょうどひな祭りの菱餅のようにツートンカラーな椎体を上下に見ることができます。前方椎体から破壊が進むので、いわゆる「gibbous」という状態を作ることでもよく知られています。gibbousとはもとは「せむし」の意味で、椎体前方が破壊され、それが楔状につぶれることで背中が丸くなってしまうのですね。結核菌によるポッツ病でも同じことが起こります。
　椎間板炎の感染が硬膜外に波及すると「硬膜外膿瘍」（epidural abscess)となります。
　すなわち、椎間板炎、椎体炎、硬膜外膿瘍は同じ感染症の連続的な概念で、その炎症の波及がどこまで進行するかによって分類するのです。形態的な違いはありますが、治療の基本は上述の通りで、同じです。もちろん、二次的な圧迫骨折や、硬膜外膿瘍による脊髄の圧排など物理的な問題については、内科的な治療は困難ですので整形外科の先生による外科的処置が必要になる可能性が高まります。これについては、もちろん釈迦に説法ですので岩田の方から申し上げることはありません。

糖尿病足感染

　糖尿病患者は、高血糖などによる全身的免疫抑制のためにいろいろな感染症が起きやすいのが特徴です。尿路感染、胆嚢炎などいろいろ起きます。
　最近では、SGLT2阻害薬と呼ばれる新しい糖尿病薬が注目されていますが、これは血中の糖を尿に積極的に排出させるという新しいメカニズムの薬です。そりゃ、すごいじゃん、と多くの医師が飛びつきましたが、尿糖が増えると尿路感染が起きやすくなるのが問題です。膣カンジダ症が増加することも臨床試験で示されています。内科系電子教材のUpToDateには「Given the absence of long-term efficacy and safety data, we do not recommend sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2) inhibitors for routine use in patients with type 2 diabetes.ーー＞お薦めしませーん」となっています。でも、日本では長期予後とか無関係に糖尿病の新薬は売れるのが常なので、たぶん売れるのでしょう。
　日本の内科医は新発売の薬にすぐ飛びつく悪いクセがあります。ディオバンにまつわるデータの捏造なんて、背景に温床は十二分にあるわけです。まあ、ここで外科の先生がたにグチっても仕方ないですけど。
　さて、糖尿病と感染症で、特に問題になりやすいのが、diabetic footと呼ばれる足の感染症です。足の感覚障害と血流障害のために皮膚の損傷がどんどん進行し、そこに菌が入って感染症が起きるのです。
　糖尿病足感染の診断のポイントは、それが「潰瘍や皮膚の破損だけ」なのか、そこに感染が起きているのか、を峻別することにあります。局所や全身に炎症所見があるのが原則です。熱、白血球、CRPといった全身所見、局所の熱感、紅斑、圧痛（ま、これはアテにならない、、、感覚神経やられてますから）、腫脹、膿が出てくるなど。こういった感染徴候がない場合は、抗菌薬の意味はありません。潰瘍は抗菌薬では治りません。
　さて、「糖尿病足」のみならず、「感染」もあると判断した場合、よく見逃されている注意すべき点が二つあります。

１。潰瘍や皮膚のスワブ培養を「出さない」こと。
２。MRIなどで骨髄炎の合併がないことを確認すること

　皮膚や潰瘍には常在菌がおり、それは感染症の原因菌と合致していない可能性が高いです。とるならば（とれるならば）、深部の膿瘍を注射器でとるなどをします。骨髄炎があると治療期間がずっと伸びますし、慢性骨髄炎ならばデブリが必要になるので、糖尿病足感染を疑ったら、原則MRIで骨髄炎の有無は確認しておく方がよいです。
　さあ、糖尿病足感染の治療原則はやはり「狭くから広く」のescalation療法です。全身状態が悪いときはその限りではありませんが、最初はケフレックス（セファレキシン）などを使って治療効果を見ます。骨髄炎があるときはそれに準じて治療します。血流が悪いときはバイパス術やカテーテル治療、アンプテーションなど外科的治療が効果的です。悪臭があるときは嫌気性菌カバー？という意見もありますが、もともと足はそんなにいい臭いしませんし。もっとも、嫌気性菌の臭いは独特なので、「分かる人には分かる」ことはあります。点滴治療なら、セファゾリンとかユナシン（アンピシリン・スルバクタム）で始めることが多いです。
　もちろん、原疾患の糖尿病の治療が一番大事なのは、言うまでもありません。糖尿病足は「作らないこと」が肝心です。

文献
岩田健太郎、土井朝子. 糖尿病患者の発熱へのアプローチ. In. IDATEN感染症セミナー. 病院内/免疫不全関連感染症診療の考え方と進め方. 医学書院. 2011
Calhoun JH and Manring MM. Adult Osteomyelitis. Infect Dis Clin N Am. 2005;19:765-786
Kaplan SL. Osteomyelitis in Children. Infect Dis Clin N Am. 2005;19:787-797

シリーズ 外科医のための感染症 14. 各論篇 整形外科領域 化膿性関節炎 滑液包炎、腱滑膜炎 化膿性関節炎（septic arthritis)

シリーズ　外科医のための感染症　14. 各論篇　整形外科領域　化膿性関節炎　滑液包炎、腱滑膜炎

化膿性関節炎（septic arthritis)

　整形外科領域の感染症はどれも怖くて難しくて治しにくいです。その中でも、とくに緊急性が高いのが化膿性関節炎です。関節炎を起こす疾患は数多くありますが、単関節に急性の関節炎を起こす疾患の代表例が、この化膿性関節炎と、痛風・偽痛風の結晶性関節炎です。前者は予後がとても悪く、後者はそんなに悪くない。
　化膿性関節炎の多くは「敗血症のなれのはて」です。どこからか菌が入り、血行性に関節に飛んでいくのです。皮膚から飛んでくることが多いので、湿疹など皮膚疾患のある患者ほどリスクは高いです。膝、股関節、肩など大関節をおかすことが多いです。１割ほどですが、複数の関節に感染を起こすこともあります。とくに淋菌性（播種性淋菌感染症）では複数の関節がやられることが多いですね。
　菌は壊れた関節の方が定着しやすい特徴があります。なので、痛風、偽痛風発作を起こした関節に化膿性関節炎を起こすことがまれにあります（土井朝子ら. Klebsiella oxytoca化膿性関節炎。偽痛風に合併した１例. 感染症学雑誌. 2006;80:750(会議録）)。したがって、関節リウマチなど「もともと関節炎のある人」こそが化膿性関節炎のリスクです。というわけで、化膿性関節炎と結晶性関節炎は病歴でもたいていは峻別可能ですが、そうでないことも多いです。偽痛風の存在は、化膿性関節炎の非存在を証明しません（心不全と肺炎でも同じ問題が生じるのでしたね！）。やはり関節穿刺が一番信頼できる峻別方法です。化膿性関節炎を疑ったら、必ず関節穿刺が必要です。必ず細胞数を測りましょう（日本の整形外科医の先生には、細胞数を計測しない方が若干おいでです）。5万/mm3以上の白血球があれば化膿性関節炎と診断し、エンピリックに抗菌薬を開始します。もっとも、5万以下であっても化膿性関節炎は否定できないですし、３分の１のケースではそれより少ないのです。外科的なドレナージも必要で、ドレナージ・チューブの留置、洗浄が通常は推奨されます。細菌が作る酵素や毒素により軟骨などの軟部組織が破壊されてしまうからで、機能予後に影響するためです。ベッドサイドのドレナージと手術室でのそれの、臨床的なアウトカムの差は、岩田が知るかぎりは吟味されていません。
　関節穿刺液は必ず培養に出してください。グラム染色もお願いしましょう。原因菌として多いのは黄色ブドウ球菌、連鎖球菌（肺炎球菌含む）などのグラム陽性菌が多いですが、淋菌も原因になりますし（性感染症）、腸管内のグラム陰性菌も１割くらいの原因となります。結核や鼠毒（Streptobacillus moniliformis)も、まれな、しかし日本にまだある関節炎の原因です。これも日本で報告されましたが、Whipple病（Tropheryma whipelii)も吸収不全を伴う関節炎の原因になります。小児ではインフルエンザ菌（Haemophilus influenzae)やKingella kingaeが特にリスクとなります。こういうマニアックな細菌についていちいち知っておく必要はありません。感染症屋と協力して、外科的、内科的に治療をしていくのが肝心です。なお、淋菌は関節穿刺液培養では陰性になることが多く、生殖器や尿道、咽頭培養や遺伝子検査で診断します。咽頭検査が可能な遺伝子検査と、やってはいけない（他のナイセリアを間違えて見つけてしまう）検査もありますので、こういうヤヤコしい話も感染症屋に全部押し付けてしまうのがよいでしょう。ライム病も日本で見逃されやすい病気ですが、これは培養で生えないので、特殊な検査が必要です。
　血流感染が多いので、必ず血液培養２セットはとりましょう。ブドウ球菌や淋菌などでは心内膜炎の合併を検討することもあります。これも感染症屋と相談して、それぞれの専門性を活かして役割分担するのがよいでしょう。

　エンピリック治療は患者の重症度やグラム染色所見にもよります。グラム陽性菌が見えたらバンコマイシン、グラム陰性桿菌ならゾシンやメロペンなどから始め、培養結果を待ってもよいでしょう。淋菌を疑ったら（ロセフィン（セフトリアキソンあたりから初めてもよいでしょう。近年セフェム耐性の淋菌も増えていますが、それでも大多数の日本の淋菌なら大丈夫です（田中正利ら.日本全国から分離された淋菌の抗菌薬感受性に関する調査. 感染症学誌. 2011; 85:360-365)。海外からの輸入例では？これはやっぱり感染症屋コールが望ましいでしょう。治療期間は通常4~6週間です。CRP陰性になっても抗菌薬を中途半端に止めてはいけません。

化膿性滑液包炎(septic bursitis)

　人体には150以上の滑液包があります。滑液包炎は非感染性のこともありますが、急性に発症したときは感染性の化膿性滑液包炎を考えます。外傷後が特に多いです。肘頭や膝蓋前皮下包などがよく感染します。
　大事なのは、皮膚、皮下の蜂窩織炎と化膿性関節炎など近くにあるものとの峻別をすることです。他覚的可動域制限があれば関節炎を考え、それがなければ滑液包炎を考えます、、、がこんなの釈迦に説法ですよね。難しいときはMRIなど画像検査で峻別します。基本的に、化膿性滑液包炎の予後はよく、１～２週間程度の抗菌薬でよくなります。セファゾリンとかがファーストチョイスになることが多く、よくならない場合は穿刺、培養などのさらなるワークアップをします。関節炎と異なり、ドレナージは必須ではありません。

腱滑膜炎（tenosynovitis)

　滑液鞘と腱に感染を起こすのが、腱滑膜炎ですが、テノシノバイティスという呼称の方が岩田にはすっきり来ます。通常は屈側に起きることが多く、要するに前腕の手のひら側、、、に炎症が起きます。
　滑液鞘はばい菌のよい通り道になりますから、感染が起きると一気に手から肘へと炎症が波及します。でも、伸側は全然問題なし、、、という片側だけ焼いた魚みたいな状態になります。丁寧に触診すれば、蜂窩織炎とかとは全然違うことがすぐに分かります。蜂窩織炎が前腕屈側「だけ」に起きるなんて、不自然ですからね。皮膚の炎症も蜂窩織炎ほど派手でないことが多いです。
　内科医も、あるいは救急のドクターも整形外科の先生ほど手足の診察は得意ではありません（膠原病科の先生を除く）。「腕が腫れている」という雑駁な診察をしていると、テノシノバイティスは見逃します。丁寧に腕の「どこ」が侵されているか、一所懸命診察します。
　テノシノバイティスは怪我した、噛まれた、刺された、、みたいなエピソードを持つことが多いです。釣り針が刺さったとか、とげが刺さったとか。麻薬注射なんかもきっかけになります。
　原因菌は整形外科領域にはおなじみのブドウ球菌や連鎖球菌が多いですが、「人に噛まれた」ときのEikinella corrodens（心内膜炎の原因としても有名）、Peptostreptococcus, Veillonella, Fusobacteriumといった嫌気性菌もしばしば原因になります。犬やネコに噛まれたら、Pasteurella multocidaやCapnocytophaga, Pseudomonasなどいろいろな菌が想定できます。Mycobacterium marinum, M. abscessusなどの抗酸菌も時々見ますね。
　治療はアンピシリン・スルバクタムのようなブドウ球菌、嫌気性菌をカバーするような抗菌薬療法ですが、もちろんこれは原因菌によります。長期投与がよいことが多いですね。
　外科的介入を要するケースも多く、ここが炎症でガチガチになると手が動かなくなります。鞘の中の液がどのくらい混濁しているかによってリスクを分類する方法もありますが、まあこのへんは整形外科の先生のご判断、って感じです。

文献
Ross JJ. Septic arthritis. Infect Dis Clin N Am. 2005;19:799-817.
Small LN, and Ross JJ. Suppurative tenosynovitis and septic bursitis. Infect Dis Clin N Am. 2005;19:991-1005

シリーズ 外科医のための感染症 13. 予防接種も忘れずに

シリーズ　外科医のための感染症　13. 予防接種も忘れずに

　外科領域においても予防接種は大事です。
　例えば、インフルエンザ・ワクチン。外科の先生が関与するたいていの患者さんにはインフルエンザ・ワクチンの適応があると思います。毎年秋になったらぜひワクチンを提供してください。もちろん、感染症屋にアウトソーシングして「打っといてね」でもOKです。あと、自分自身に接種するのも忘れずに。　

麻疹、風疹、水痘、ムンプス

　産婦人科領域では、妊婦のワクチンが重要になります。ただ、妊婦になってからでは生ワクチンは打てません。「妊婦になる前に」麻疹や風疹ワクチンを提供しておくことが大事になります（ジレンマですね）。もちろん、妊婦だけでなく妊婦のパートナーなどにも広く提供するのが大事です。2014年から水痘ワクチンもようやく定期接種に組み込まれます（もっとも、小児だけが対象で、日本の場合は「キャッチアップ」と呼ばれる大人にワクチンを提供するシステムが未整備です）。
　麻疹、風疹、水痘、ムンプス（おたふく風邪）は、みんなが打っておいた方がよいワクチンです（どれも２回）。神戸大学では、一般の学生や職員は麻疹、風疹に、医学研究科や病院では４つ全ての病原体に対して抗体保有か予防接種歴の証明が求められています（http://www.kobe-u.ac.jp/campuslife/support/certificate/anti-measles-registrationH22.html　http://www.med.kobe-u.ac.jp/info/2008/hashika_3.html）。

B型肝炎ワクチン。そして、HIV感染者の診療拒否をしないということ

医学研究科ではこれに加えて、毎年のインフルエンザ・ワクチンとB型肝炎ワクチンの提供も、原則必要とされています。自分や周囲を感染症から守るのは「常識」というわけです。
　B型肝炎についてはワクチンで針刺し事故から身を守ることが可能です。半年かけて３回接種しますが、抗体ができない場合には、もう３回のシリーズを打ちます。それでも抗体ができない人もいますが、B型肝炎表面抗体そのものが防御抗体ではなく、あくまでこれはサロゲートマーカーに過ぎません。ワクチンは抗体が高まっていない人にも防御能を発揮していると考えられています。ケースバイケースですが、B型肝炎の免疫グロブリンを針刺し後に用いることで、感染を回避することも可能です。まあ、このへんの細かいところもみーんな感染症屋に「おまかせ」でもよいと思います。
　HBVは予防接種による針刺し対応が基本ですが、HIVに関しても対応策があります。残念ながらHIVに対する有効なワクチンは存在しませんが、PEP(ペップ、postexposure prophylaxis）と呼ばれる曝露後予防薬の内服で、感染を防ぐことが可能なのです。とくに近年は抗HIV薬の進化が目覚ましく、飲みやすくて副作用の少ない抗ウイルス薬がたくさん存在します。
　HIV患者の針刺しはまれです。その針刺しによる感染はさらにまれです。もともと、B型肝炎ウイルスはHIVの100倍、C型肝炎ウイルスは10倍の感染力があると言われます。しかも、C型肝炎ウイルスについては針刺し後の予防薬もワクチンも存在しません（もっとも、C型肝炎の治療薬はものすごく進歩していますから、これは早晩できるかもしれませんが）。針刺し対応という観点からは、HIVはもっとも御しやすいウイルスなのです。
　それなのに、HIV患者の診療拒否をする外科医は残念ながらわずかにいます。肝炎ウイルスはOKなのに、不思議な話です。高知県では視界がHIV感染を理由に診療拒否をして、問題になりました（朝日新聞デジタル5月8日　http://www.asahi.com/articles/ASG547DT6G54PLPB010.html）。
　1980年代にはアメリカにもHIV感染者の診療を拒否する外科医がいたそうです。しかし、HIVの感染力とそのウイルスがもたらす影響が十分に理解されている現在、治療効果についてもHBVやHCVよりもはるかに進歩している現在、HIV感染者が適切な治療で天寿を全うできる可能性が高くなっている現在、このウイルスの感染をもって診療拒否するというのはとても残念なんことだと思います。
　神戸大学病院にはHIV感染者の手術や手技を拒否する外科医はひとりもいません。大学病院だからハイテクな対応が取れる、という理由のためではありません。やっている対応策は標準予防策。どの医療機関でも当たり前のようにできるようなスペックだけで十分に対応が可能です。
　HIV感染をもって手術や手技を拒否する医師は、HIV感染のリスクを十分に理解しているから、ではありません。むしろ、HIVについて十分な知識を持たず、頭の中の観念、妄想、臆見、偏見などがそうさせているようです。医学的、ウイルス学的事実をちゃんと勉強した先生ほど、このような忌避的な態度からは離れています。

脾摘と肺炎球菌ワクチン

　脾摘を行う患者は、必ず「脾摘（２週間くらい）前に」ニューモバックス（肺炎球菌ワクチン）を接種しましょう。５年後に再接種を検討するのも大事です。脾摘はニューモバックスの保険適用項目の一つです。また、２０１４年よりほんワクチンは定期接種に組み込まれ、65歳の方に用いることが可能になります。よく忘れられているので、できればパスかなにかに組み込んでいただけるとうれしいです。

まとめ
・インフルエンザワクチンは毎年患者と自分に
・麻疹、風疹、水痘、ムンプスは必須の生ワクチン。妊婦になる「前」に接種を。医療従事者もみんな接種を
・HBVワクチンは効果的な針刺し対策
・HIV感染者の診療拒否は止めましょう
・脾摘の「前に」肺炎球菌ワクチンを

シリーズ 外科医のための感染症 コラム 血液培養はなぜ２セットか（と感度、特異度についてのちょっとした考察）

シリーズ　外科医のための感染症　コラム　血液培養はなぜ２セットか（と感度、特異度についてのちょっとした考察）

　血液培養は２セットですよ、保険適用も取れましたよ、という話をしています。血液培養の「取り方」についても説明しました。
　さて、問題は「なぜ」血液培養は２セットでなければいけないのか、ということです。
　これは、「感度」と「特異度」の両方の理由があります。

ちょっと、感度、特異度をおさらいします。

　感度は、「病気の人」を分母にし、そのうち検査陽性の人を分子にしたものです。分母に注目しましょう。分子で間違えることはまずありませんが、「分母」で間違えることは、わりとよくあります。人は分母からは注意がそがれてしまいがちだからです（これは分数一般によくみられる傾向です）。
　特異度は「病気でない人」を分母にして、そのうち検査陰性の人を分子にしたものです。
　感度が高い検査は、患者を「拾い上げる」のに便利です。その検査が陰性なら、病気を「除外」できる可能性が高いからです。特異度が高い検査は確定診断に便利です。その検査が陽性であれば、「病気を持っていない可能性」は低いからです（病気がなければ、検査が陰性になる可能性が高いからです）。
　感度は除外（rule out)に、特異度は確定診断に（rule in)に使うので、Snout, Spinなんて覚え方を英語ではします。sensitivityはrule outに、specificityはrule inに、というわけです。
　感度、特異度「そのもの」を使って患者を評価することはできません。なぜかというと、目の前の患者が病気を持っているのか、いないのかは分からないからです（分かっていれば、診断のための検査は不要になります）。「分母」が分からないわけですから、これは使えない。
　代わりに、「陽性的中率」「陰性的中率」は患者に使えます。陽性的中率は、「検査が陽性の人」が分母で、そのうち「病気の人」が分子になります。陰性的中率は「検査が陰性の人」が分母で、そのうち「病気がない人」が分子になります。こっちのコンセプトの方が、感度・特異度よりも直観的に理解できると思います。これなら、目の前の患者の検査が陽性のとき、陰性のとき、その患者が病気を持っている、持っていない確率を直接検証できます。
　むしろ、感度、特異度は患者の属性ではなく、検査の属性を評価するのに便利です。「その検査」がどれくらい除外、確定診断に役に立つか、という検査の吟味です。
　しかし、感度・特異度を患者ケアに活かす方法もあります。それは、感度・特異度を組み合わせて用いるやり方です。すなわち、

感度/（1-特異度）
(1-感度）/特異度

　という計算をするのです。
　前者を「陽性尤度比」、後者を「陰性尤度比」と言います。「尤度（ゆうど」とは耳慣れない名前ですが、ようするに「らしさ(likelihood)」のことです。
　尤度比を使えば、単に「どこかの患者」に検査をするより、もっとレベルの高い検査結果の吟味ができるようになります。つまり、「おれはこの患者、アッペだと思う」という患者と、「おれはこの患者、アッペじゃないと思うけど、念のため検査しとこ」の患者を区別することができるのです。
　この「この患者、アッペだと思う」を数値化したものを「検査前確率」と言います。例えば、80%とかの数字をここにあてます。「アッペじゃないと思うけど」はそうですね、10%くらいにしときましょうか。
　この検査前確率と尤度比を組み合わせると、検査後確率が計算できます。これは「どこかの誰か」の検査結果を吟味する陽性的中率、陰性的中率よりも「この」患者にフィットした病気の確率になります。
　で、この検査後確率の計算ですが、その理論も面倒くさいし、その計算も面倒くさいので端折りましょう。最近はスマートフォンで計算してくれるアプリがありますから（http://www.medcalc.org/）。
　例えば、「これ、アッペだな」と思って検査前確率80%、（あなたの）超音波検査の感度が80%, 特異度80%として、検査が陰性だったときの検査後確率は50%です。とてもアッペを除外できるものではない、ってことです。ちなみに検査が陽性だったら、検査後確率は94.1%。かなり自信を持ってアッペと言えますね。
　余談ですが、感度と特異度を足して１（100％）か、それに近い値のときは、「その検査は無意味」です。これは「尤度比」の定義をみればすぐわかります。例えば、感度95%でも、特異度5%の検査は無意味です。特異度95%、感度5%の検査も無意味です。どちらも陽性尤度比、陰性尤度比は１ですね。検査をしても検査後確率は検査前確率と同じになります。意味ないジャーン。
　ということは、感度だけ、特異度だけ見ても検査の善し悪しは分からないってことです。両方見なくっちゃ、いけない。
　検査前確率という「主観」が現実に起きている病気のあるなしに影響するという「ベイズの定理」は長い間、論争のたねになっていました。主観が「事実」に影響するなんて、おかしいやん、というわけです。
　でも、主観を拠り所にして検査をしている岩田としては、主観を抜きに検査だけを頼りにする医療よりもより臨床医療的だと感じます。みなさんは、どうお考えでしょうか。

さて、血液培養に戻します。

　血液培養1セットよりも２セットの方が検出率が高く、よって感度は上がります（Cockerill FR 3rd et al. Optimal testing parameters for blood cultures. Clin Infect Dis. 2004 Jun 15;38(12):1724–30)。1セットだけの陽性はコンタミの可能性が拭えませんから、特異度もあがります。血液培養は感度の観点からも、特異度の観点からも、２セットの方がベターなのです。
　最近では、20ccよりも30ccのほうがええんちゃう？好気ボトル２本と嫌気ボトル１本で２セット、6本ボトル出さんかい、、、という場末のスナックならママが歓喜しそうな研究も出ています。どうなんですかね（Patel R et al. Optimized pathogen detection with 30- compared to 20-milliliter blood culture draws. J Clin Microbiol. 2011 Dec;49(12):4047–51）。あと、嫌気ボトルがどのくらい役に立つかも以前から議論がありますが、嫌気性菌感染を疑わない状況では、「とらない」という選択肢もあるんちゃう？という研究を岩田たちは以前出しています(Iwata K, Takahashi M. Is anaerobic blood culture necessary? If so, who needs it? Am J Med Sci. 2008 Jul;336(1):58–63)。例えば、コテコテの尿路感染のときとか。これもまだ、検証不十分な領域ですが。
　検査は「なぜ」やるのか、理解し、その必然性を確認しておくことが大事です。「やることになってるから、やる」というトートロジーはよくありません。「うちの医局ではこうなってる」もだめです。「教授がそうしろと言ってる」はもってのほかです。自分の頭で理解、納得して、患者のためにベストを尽くすのが、独立した医者のつとめなのです。昔、「血培とって陽性になると感染症内科が介入してくるから、患者の血培はとるな」という外科医がいましたが、こういう「患者にベストを尽くせない」医者は、いくらメスの持ち方が上手でも、外科医としては（ていうか、意匠者一般としても）失格です。

文献
松本哲哉・満田年宏訳。Cumitechの「血液培養検査ガイドライン」（ 2007年）

シリーズ 外科医のための感染症 12. 術後下痢症の診断と治療

シリーズ　外科医のための感染症 12. 術後下痢症の診断と治療

抗菌薬関連下痢症とは

　抗菌薬関連下痢症（antibiotic-associated diarrhea)は抗菌薬によって起こされる下痢、と定義されます。そのまんまやん。
　特に有名なのが偽膜性腸炎で、Clostridium difficileが原因になります。最近ではC. difficile disease, CDIと呼ぶのが流行りです。まあ、偽膜がないこともあるやん、下痢がでないこともあるねん、というのが名称変更の「言い訳」です。どんどん名称を変えて周りを煙にまき、自分を偉く見せようというのが、感染症屋の悲しい性です。
　他にもアモキシシリンなどを使って発生する出血性腸炎があり、これはKlebsiella oxytocaが原因となります。比較的珍しいですが、ときどき見ます。
　あと、抗菌薬そのものの副作用による下痢症があります。エリスロマイシン、クラリスロマイシン、アジスロマイシンといったマクロライド系抗菌薬で多いです。

MRSA腸炎はどこへ行った？

　ところで、80年代の終わりから90年代にかけて、主に外科病棟で「MRSA腸炎」なるものが多く見られました。術後の下痢症で便培養をとるとMRSAが見つかり、「MRSA腸炎」というわけです。
　奇妙なことに、「MRSA腸炎」は日本でのみ多く報告され、海外ではその存在すら知られていませんでした。感染症の教科書にも「MRSA腸炎」なんて項目はありません。というか、ここ数年では日本でもその名前を聞くことは少なくなりました。いったいどうしたことでしょう。
　「あれは、偽膜性腸炎を勘違いしたんだよ」という意見もあります。C. difficileは通常の便培養で生えにくい（だから、「難しい」という意味のdifficileというフランス語、もしくはラテン語が名前に入ってます）。抗菌薬を使うと腸内の菌は死滅してしまい、耐性菌のMRSAだけが残る。便培養で生える。だから「MRSA腸炎だ」と勘違いするわけです。「そこに菌がいる」ことと、「それが病気を起こしている」ことは同義ではありません。
　「いいや、それでもMRSA腸炎はあるのだ」というガリレオみたいな意見もあります。感染症業界でもこの「あるなし論争」はときどき議論になりますが、地動説宜しく議論は平行線、水掛け論になっていました。とくに、アメリカでトレーニングを受けた医師は「あんなものないわい。だから日本の感染症は遅れてるんだ」と主張、バタ臭い医療を嫌う「ここは日本だ」論者は、「アメリカではでは、言うな、出羽の海」とお互い感情論になり、MRSA腸炎「あるなし」論争は、代理日米感染症紛争の様相を呈してきたのでした。
　で、イラチなぼくは水掛け論が大嫌いですので、「決着ついてないことは、調べればいいやん」というわけで、やりました、システマティック・レビュー。MRSA腸炎と名がつく論文は片っ端から調べ、その存在の有無を吟味したのです。
　結果は、「おそらく抗菌薬関連下痢症としてのMRSA腸炎は、おそらく存在する。しかし、日本からの症例報告のほとんどは、たぶんガセ」という喧嘩両成敗的なものでした（Iwata K et al. A systematic review for pursuing the presence of antibiotic associated enterocolitis caused by methicillin resistant Staphylococcus aureus. BMC Infectious Diseases. 2014 May 9;14(1):247）。
　2千近くの英文、和文の論文をかき集めてきたのですが、CDIを除外していた論文はたったの45だけ。「これはMRSA腸炎としか呼びようがない」と確定できる論文は、ゼロ。ただ、状況証拠的には「ないと言い切るのはちょっと無理を感じるな」という感じでした。
　MRSA腸炎は（たぶん）ある。でも、極めてまれで、日本の報告のほとんどは、たぶんガセ、、、というのがぼくの結論です。80年代から90年代には術後に経口セフェムがだされることが多かったので、そのために起きたCDIを誤診したものが大多数だったのでしょう。

CDIとは何か

　で、代わりに出てきたのがCDIです。多剤耐性菌のC. difficileが毒素A, Bを出して腸炎を起こすのです。昔はクリンダマイシン（ダラシン）がリスクといわれましたが、他にもキノロン製剤、それから３世代セフェムもリスクになります。術後に３世代セフェムの経口薬を飲ませて、、、が問題なのは、そのためです。
　日本ではCDIは少ない（3.11例/１万患者日）ことを示唆する報告が札幌の病院からなされています（Honda H et al. Incidence and mortality associated with Clostridium difficile infection at a Japanese tertiary care center. Anaerobe. 2014 Feb;25:5–10)。もっとも、これは施設依存性があるので、他の施設でもそうだかは調べてみる必要があります。なぜ、日本でCDIが少ないのかについてははっきり分かっていません。
　C. difficileを持っていても無症状な入院患者は半数以上います。それと、1歳以下の乳児では毒素のレセプターを持っていないため、基本CDIにはなりません。

どうやって診断するのか

　前述のように、C. difficileは特殊な培養をしないと生えないので、一般的には培養検査で診断はしません。大学病院などでは特殊培地を使った培養も可能ですが、「菌の存在は病気の存在とは同義ではない」ため、C. difficileという「菌の存在」だけではCDIと診断できません。MRSA腸炎騒ぎの二の舞を踏んではいけないのです。「原則として」入院患者の便培養は不要です。検査技師さんが困るだけなので、出すのはやめましょう。
　そんなわけで、通常はトキシン・アッセイでC. diffiileが作る毒素を検出して診断します。昔はC.D.チェック・D-1という名のGDH（glutamate dehydrogenase)アッセイを用いていましたが、こちらは感度、特異度両方に問題があり、イケテナイ検査でした。ところが最近、検出感度を高めた「新しい」GDHアッセイが加わり、トキシン・アッセイといっしょにできるようになりました。トキシンも最初は毒素Aだけしか測れなかったのですが、毒素Bも検出できるようになり、感度はどんどん高くなっています。
　ただし、GDH陽性、トキシンAB陰性のようにややこしいケースもあります。GDHは菌の存在を示唆しますが、「病気の存在」と同義かどうかは分からない。トキシン・アッセイは感度が100%ではないので偽陰性のリスクがあります。こういうときは「臨床診断」しかありません。今後は毒素のPCRなどが現場に入ってくる可能性があります。
　ちなみに、感染管理についても同様です。CDIと診断したからには接触感染予防策、個室管理など適切な感染対策が必要になります。ここでも「臨床判断」が大事です。「マニュアルに書いてないから」と書類にこき使われてはいけません。マニュアルは人間の下位概念であり、その逆ではないのです！

治療はバンコマイシンでいいの？
　
　昔はバンコマイシンでした。今では「経口メトロニダゾール」です。
　メトロニダゾール（フラジール）は長いこと、「トリコモナス膣炎」にしか適応がなく、ぼくら感染症屋を憤慨させてきました。本当はアメーバとか各種嫌気性菌など、いろいろなものに使えるのにい！近年、感染症関連の行政部門が飛躍的に改善しており、「（偽膜性腸炎を含む）感染性腸炎」にも使用可能になりました。

フラジール(メトロニダゾール） 250mg 1日４回、あるいは500mg 1日3回を10~14日

で治療します。海外のガイドラインでは、中等症、重症のCDIでバンコマイシンが第一選択肢ですが、これはフラジール耐性菌、不応菌が増えたためです。幸か不幸か日本ではフラジールをトリコモナスにしか使えなかったため、現段階では治療失敗例はアメリカやカナダほどではありません。さあ、みなさん大きな声で、「ここは日本だ！」
　それでも治療が上手くいかないときは、経口バンコマイシン散を用います。

バンコマイシン 125mg 1日4回を10~14日間

　ただし、「一回治って再発」の場合は、同じフラジールを繰り返します。
　それでも上手くいかないときは、、、この場合は感染症屋をコンサルトするのがよいと思います。プロバイオティックはよく話題になりますが、現段階ではエビデンスに乏しく、お薦めされていません。
　あと、「原因となる抗菌薬の中止」も忘れずに。これも大事です。
　ところで、絶食患者のCDIはどうやって治療するのか、、これは頭の痛い悩みでした。海外では「当然のように」あったメトロニダゾール注射薬が日本では承認されていなかったからです。でも大丈夫。ようやく注射薬、承認されました（https://www.mixonline.jp/Article/tabid/55/artid/48029/Default.aspx?utm_source=dlvr.it&utm_medium=twitter&utm_campaign=mixonlinejp）。アネメトロって変な名前ですけど。厚労省偉い！PMDA偉い！とたまにはヨイショしときます。

やはり予防が大事

　英国では、キノロンとセフェムの使用を制限し、感染管理を教化したおかげでCDIを6割減らすことに成功しました（Walker AS et al; Infections in Oxfordshire Research Database. Characterisation of Clostridium difficile hospital ward-based transmission using extensive epidemiological data and molecular typing, PLoS Medicine. 2012;9:1001172. http://www.plosmedicine.org/article/fetchObject.action?uri=info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1001172&representation=PDF Accessed April 30, 2014.）。院内ではキノロンとセフェムをなるたけ使わないことが重要です。
　院内伝播も多いので、手指消毒の徹底も大事ですが、残念ながらCDにはアルコール製剤が有効ではありません。水と石鹸の古典的な手洗いが必要になります。

まとめ

・抗菌薬関連下痢症はどの抗菌薬でも起こりうる。治療はその抗菌薬の中止。
・MRSA腸炎はたぶんあるけど、まれ。
・CDIは日本では少ないみたい。
・院内の下痢には便培養は原則不要。トキシン・アッセイやGDHを活用して「臨床診断」
・治療はフラジールが第一選択
・やはり予防が大事。不要な抗菌薬をやめよう。

文献
相野田祐介. 院内における下痢症（Clostridium difficult腸炎）　KANSEN JOURNAL No. 25 2011 http://www.theidaten.jp/journal_cont/20110303J-25-1.htm
Bartlett JG. C diff: An Update from the Expert. Medscape Internal Medicine. May 20 2014.
http://www.medscape.com/viewarticle/824937?nlid=57754_430&src=wnl_edit_medp_fmed&uac=46045PX&spon=34　（登録必要）

シリーズ 外科医のための感染症 11. 術後院内尿路感染の診断と治療(そして予防）

シリーズ　外科医のための感染症 11. 術後院内尿路感染の診断と治療

　さあ、病院内感染で一番多いのは、尿路感染(UTI)です。どの科の先生にとっても避けて通れない問題、UTI、きちんとマスターしておきましょう。

意外に難しい、UTI

　尿路感染なんて簡単さ、と思われがちですが、意外に難しいものです。
　まず、検査の特異度がぱっとしない。白血球尿、細菌尿があっても尿路感染じゃないことはしょっちゅうです。特に入院患者さんはそうですね。
　まあ、もっとも検査の「感度」は悪くないので、白血球尿も細菌尿もなければ、尿路感染はまず否定できます。少なくとも外科系の患者であればそうです（血液内科病棟とかだと、こうもいかないことはあります）。
　尿培養のカットオフ値は諸説あります。ので、あまり気にしないでください。１０の３乗でも、４乗でも、５乗でも尿路感染のこともあるし、そうでないこともあります。
　とくに糖尿病の患者さんだと、膀胱に細菌をくっつけていることが多いです。これを「無症候性細菌尿」といいます。そこに細菌がいるだけで、感染症ではないですから、別に治療は必要ありません。もっとも妊婦や、泌尿器科の手術の前にはこれを「除菌」する必要がありますが。
　まとめますと、発熱患者で白血球尿や細菌尿があり、他の原因が除外されたら、「まあ、UTIかな〜」って感じです。肋骨椎骨角(CVA)の圧痛とかはあれば気になりますが、ないことも多いです。尿路感染かな〜と思っていたら、実は胆嚢炎だった、なんてことも珍しくありません。右のCVAを叩くと、前の胆嚢に響くから「イタかった」というわけ。
　尿路感染症の約半数では血培陽性になりますから、当然血培2セットは「常識」です。尿培養が陽性でも尿路感染とは限りませんが、血液から同じ菌が生えてくれば、もうかなりの確率で尿路感染です（これも例外はあるけど、マニアックに過ぎるので放っときましょう）。
　尿検査と尿培養は「もちろん」必須です。夜間でも冷蔵庫など活用して検体はとりましょう、という話はしました。「臨床診断で尿検査、尿培養なしで尿路感染症治療してます」という驚異的なプラクティスを時々見ますが、そのくせ実は椎体炎だったリします（実話）。気をつけましょう。

基本的には単一菌。嫌気カバーは要らない

　原則、尿路感染は一つの菌による単一菌感染で、最大の原因は大腸菌です。嫌気性菌が原因となるのはとてもまれで、従って嫌気カバーは要りません。血液培養から複数菌や嫌気性菌が検出されたときは、たぶん尿路感染ではありません。他の原因、例えば胆道感染などを探した方がよいです（複数菌による尿路感染は存在しますが、マニアックな感染症屋の守備範囲です）。
　つまり、基本的には、メロペンのようなカルバペネムやゾシンは使う必要はないってことです。「尿路感染疑って、ゾシン入れときました」なんてうちの後期研修医（フェロー）が言おうものなら、岩田の水平チョップが飛んできます。
　これは病院のアンチバイオグラムにもよりますが、神戸大病院感染症内科が推奨する院内UTIのエンピリックな治療はモダシンとかセフェピムとかのセフェムになります。で、原因菌が判明したらde-escalationします。セファゾリンとかビクシリンで治療できるケースも多いですよ。
　尿路感染では大腸菌やクレブシエラなどグラム陰性菌が原因ですが、腸球菌もたまに尿路感染を起こします。ブドウ球菌は基本UTIは起こさないと思ってください。カンジダも同様。こういう菌が尿から見つかることは多いですが、原則無視、、、「そこにいるだけ」と思ってください。ただし、患者に原因不明の熱があったりしたら、「まれな現象」が起きているかもしれません。そういうときは、感染症屋を呼んでください。

治療は原則２週間

　キノロンであれば、治療は1週間でもOKで、入院期間を短くするのに命をかけているアメリカだったらこれでいくでしょう。でも、すでに述べたようにキノロンの使い過ぎはいろいろ問題なので、ここは２週間の治療を行うのが原則です。WJカテーテルが入っているなど、「特殊な事情」がある患者さんでは治療期間を延ばします。

治療がうまくいかないときは

　UTIは通常、３日くらいは熱が下がりません。熱が下がらない、CRPが下がらない、で「治療失敗」と勘違いし、別の抗菌薬に替えないことが肝心です。４日経っても熱が下がらないときは？このときは、「診断の間違い」をチェックしつつ、造影CTなどで腎膿瘍形成の有無を確認します。わりと多い合併症です。ドレナージにより治療します。もちろん、ここでも「抗菌薬を替える」はご法度です。

尿カテーテルは要るのか？

　ここでも「予防は治療に勝る」です。
　尿カテーテルが１日挿入されていると、尿路感染症のリスクは３％増します。10日で30%、1ヶ月でほぼ100%のリスクになります。１日３％のアブソルート・リスクですよ。関西の悪質な街金でもこんなにとりません。
　逆に言えば、１日でも早く尿カテーテルを抜去すれば、その分３％もUTIのリスクを減らしてくれます。毎日必ずチェックしましょう。カテーテルを抜去するチャンスはないか、と。
　そもそも、みなさん、自分の尿路にカテーテルぶち込まれている姿、想像できます？自分のおしっこが周囲の目にさらされているような状況は？このような一般社会では明らかに「異常」な状況が、医療界では常態化しています。ぼくらはみんな、麻痺しているんです。一般社会ではぼくらの常識は明らかに「非常識」です。尿カテーテルは「入っていない」のが「普通」です。「入っている」のが「普通」の病院は異常です。入院患者で、尿カテーテルが必要ない人はたくさんいます。毎日３％。ここに医療安全の大きな介入ポイントがあります。PDCAサイクルぐるぐる回すより、会議で時間を浪費するより、毎日全ての患者の尿カテーテルの必要性をチェックするほうが、病院内の患者の安全に寄与することは大きい、と考える岩田でした。

まとめ

・尿路感染は意外に難しい
・嫌気カバーは原則不要
・熱は３日くらいは下がらなくてもOK。それ以上続くときはCTを。「抗菌薬を替える」はご法度
・尿カテーテルは１日でも早く抜去

シリーズ 外科医のための感染症 10. 術後院内肺炎（HAP/VAP）の診断と治療

シリーズ　外科医のための感染症 10. 術後院内肺炎（HAP/VAP）の診断と治療

　院内肺炎の診断は案外難しいです。外科的に言うと、「アッペ」に近いもののような気がします。プレゼンテーションにはバリエーションが多く、典型的なものばかりを想定していると痛い目に合います。院内肺炎が分かった、、と思うと分からなくなる。経験を積めば積むほど怖くなる。こういう「アッペ的」難しさが院内肺炎にはあります。
　しかしながら、ぼくはここではすっきり、さっぱり、分かりやすい感染症の解説「だけ」を行おうと思っています。なので、難しい話はおいておいて、「分かりやすい部分」だけに限定して説明しようと思います。分からないところは難しく議論、分かっているところはとことん分かりやすく、が学問の基本だと思います（多くはその逆を行くんですけど）。

化学性肺臓炎を認識する。

　化学性肺臓炎（chemical pneumonitis)という概念があります。これは、感染症ではありません。食べ物などを誤嚥し、その化学的刺激で肺に炎症が起きます。熱が出て、咳が出て、肺に浸潤影が認められます。白血球もCRPも上がります。
　ええ？それじゃ肺炎「そのもの」じゃない。化学性肺臓炎なんて診断できないよ。
　いえいえ、そんなことはないんです。やはり大事なのは病歴だよ、ドクターG。初歩的なことだよ、ワトソン君。久しぶりだね、ヤマトの諸君。
　化学性肺臓炎では、わりと「露骨な」誤嚥のエピソードがあります。ご飯食べさせていて、「露骨に」むせて、誤嚥した。エンシュア入れてて、「露骨に」誤嚥した。吸引したらご飯やエンシュアが引ける、、、、
　こういう「露骨な」誤嚥の場合は、化学性肺臓炎の可能性が高いのです。感染症ではないので抗菌薬は要りません。１、２日様子を見ていれば自然に治り、熱は下がり、酸素化はよくなります。白血球やCRPも下がります。
　ということはですね、「本当の」感染症としての誤嚥性肺炎はむしろ「露骨な」誤嚥はないものなんです。誤嚥性肺炎は大抵、「マイクロアスピレーション」といって、口腔内の菌がちょろちょろと少しずつ下気道に落ちていって、それが下気道で感染を成立させるんです。
　院内の患者さんの口腔内常在菌は院内のグラム陰性菌など、、、たいていは耐性菌、、、に置き換えられています。そういうものが「院内の」誤嚥性肺炎の原因になります。術後の肺炎はたいていそうです。
　市中の誤嚥性肺炎は口腔内の連鎖球菌や嫌気性菌を狙ってクリンダマイシンなどが用いられます。しかし、術後の誤嚥性肺炎は耐性菌もカバーすべく、ゾシンなど広域抗菌薬を用いることが多いです。もちろん「ワークアップの３点セット」は忘れずに。あとでde-escalationを狙いにいきます。
　挿管されている患者であれば、グラム染色でけっこう当たりをつけることもできますが、そこまでマニアックなことを外科の先生がする必要はないでしょう。MRSA肺炎など「やや」特殊な肺炎が心配なら、感染症屋を呼んで「染めといて」と上から目線で頼んどいてください。我々はホイホイ言ってやりますよ。よっ、待ってました、染物屋。
　このことは何を意味するかというとですね。術後の肺炎においては、普通の院内肺炎と、誤嚥性肺炎を区別する必要はないってことです。だって、治療法はいっしょですからね。もちろん、繰り返す誤嚥性肺炎の場合は嚥下機能の評価など、ロングタームのケアは必要になりますが、「差し当たって」行うアクションはおんなじです。
　肺炎の治療期間は原則7日間です。MRSA、緑膿菌、アシネトバクター、ステノトロフォモナスなど特殊な菌が原因のときは14日間くらい行きます。挿管されているときの肺炎をventilator-associated pneumonia, VAPといいますが、そちらも診断、治療のプロセスはおんなじです。培養結果を見てのde-escalationもお忘れなく。

MRSA肺炎はまれなのか

　ときどき、「日本にはMRSA肺炎はない」という意見を聞きます。本当でしょうか。
　本当だ、ともそうでない、とも言えると思います。まあ、施設によって違うでしょう。
　神戸大学病院で、「質の良い喀痰」で診断された人限定の後ろ向き研究では、実はMRSAが最大の原因菌でした(Iwata K et al. Hospital-acquired pneumonia in Japan may have a better mortality profile than HAP in the United States: a retrospective study. Journal of Infection and Chemotherapy: [Internet]. 2012 Apr 11 [cited 2012 Apr 20]; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22491995）。異なる結果を示す研究もありますが、喀痰の質が問題です。「つば」の培養結果は肺炎の原因を反映させませんから。
　まあ、大学病院というのは特殊な場所なので、これを一般化しようとは思いません。でも、少なくとも日本ではMRSA肺炎はない、とかまれだ、ということは必ずしもあたっていないと思います。それは、「一羽でも白いカラスを見つければ、カラスの羽は黒い、を反証できる」カール・ポパーの反証主義に合致しているのです。
　というわけで、院内肺炎の治療ではゾシンとかメロペンとかでよかったよかった、、、としてしまってはいけません。MRSAを必ずカバーする必要はありませんが、その可能性は頭のどこかにおいておく必要があります。ちなみに、ダプトマイシンはMRSA肺炎にはつけませんからね（サーファクタントで失活するから）。お気をつけて。

感染症以外も考えよう

　とくに重要なのは心不全、肺塞栓、ARDSです。
　心不全と肺炎の区別はとても難しいです。心不全でも（初期には）熱が出ますし、CRPも上がります。高齢者では拡張不全を持つ患者が多いので、心エコーで駆出率（EF)がよくっても心不全は否定できません。レントゲンやCTでも肺炎と心不全を峻別するのはしばしば困難です。というか、心不全が肺炎で増悪、とか心不全持ちが肺炎発症、みたいに「両方持ってる」患者も少なくありません。心不全も肺炎も非常にコモンな問題ですが、昔からこの二つは悩ましく、今でも悩ましいんです。
　CRPもプロカルシトニンも感度、特異度には問題があり、両者でもって肺炎や心不全の全肯定、全否定するのは危険です。やはり臨床診断が大事ってことになり、CRPやプロカルシトニンを鵜呑みにするのはよくありません。これらを全否定する必要もありませんが。
　CRPもプロカルシトニンも量的な概念なので、陽性か陰性か、ではなく「どのくらい高いか」が重要です。感染症屋はCRPにべったり依存して診断や治療に失敗する「とほほな」症例をたくさん経験しているので、どうしてもCRPには反感を抱きがちです。CRPが1から2になったので、フロモックスをアベロックスにしました、なんて話を聞くとたいていの感染症屋の各静脈は怒張し、アドレナリンが一桁上がり、直情派は「バカヤロー」の「バ」の口になるのを懸命に抑え、皮肉屋は肩をすくめて「やれやれだぜ」と言います。
　しかし、いくら感染症屋がCRPダメだコリャ、なエピソードのシャワーを浴びていたとしても、「CRPが33です」と言われて、「そんなのに振り回されちゃいかん」というわけにはいきません。33は異常ですよ。思いっきり異常。
　だから、CRPの3と33は全然違う、、、そこは程度問題なんだよ、という理解が大事です。言われてみればアッタリマエの話です。「外傷」といっても指のかすり傷と重症の多発外傷をいっしょにするアホウはいないのと、おんなじです。
　CRPが33でそれを無視する感染症屋は、一種の原理主義に陥っていて、臨床的には危険です。ただ、CRPが33で頭真っ白になってしまう感染症屋もやはりナイーヴに過ぎるというものです。そこはクールに、「なぜCRPがそんなに高いのか」と考えることが必要になります。CRPが33、は治療薬について何も情報を教えてくれないのですから。もっと情報が必要だ、という意味に過ぎないのですから。
　そこに心臓が止まっている患者がいる場合、心臓は「動かす」以外の選択肢はありません。心筋梗塞が原因であれ、出血が原因であれ、感染症が原因であれ。でも、CRPが33のときは慌ててとるべき「ひとつのアクション」はありません。抗菌薬を使うかどうかも必定ではありません。それが実は血管炎だった、、、というエピソードもよく経験するところです。

閑話休題、心不全の話に戻りましょう。

　血液検査や画像で心不全と肺炎を峻別するのは難しいです。身体診察もICUになるとぱっとしないことも多く、「IVCの張りや呼吸性変動」「頸静脈の怒張」なども、人工呼吸器の陽圧など干渉するものが多くて決め手になりづらいです。何よりも、心不全の存在は、肺炎の非存在を証明するものではありません。両者が併存している可能性が、この問題をややこしくしています。
　挿管されている患者で、肺炎と心不全問題で一番役に立つのは、喀痰です。肉眼的な見え方、顕微鏡的な見え方が心不全と肺炎では全然違うからです。しゃばしゃばな心不全、べっとり膿性な肺炎、、、ここが区別の最大のポイントだとぼくは思います。看護師さんに「数日の喀痰の量や性状の変化」を聞くのも効果的です。時間経過は、とても大切です。
　それでもどうしても分からないときは、心不全も肺炎も両方治療、ということになります。こういうケースも多いです。
　肺塞栓もやっかいです。これも酸素化が悪くなり、熱が出て頻脈があります。露骨な肺塞栓なら心エコーで分かりますが、露骨でないのは分かりません。造影CTの出番となりますが、ICUの患者の造影CTは簡単にできるとは限らない、、、、
　肺野に陰影がない突然発症の低酸素血症なら「かなり」肺塞栓（PE)を疑いますが、ICUの患者さんで「肺野に影のない」患者は少数派に属します。肺塞栓そのものも胸水の原因（多くは漏出性）になりますから、レントゲンは白くなること多いです。とにかくこれは積極的に疑い、積極的に探しにいくことが大事です。予後は悪く、治療法は全然違うのですから。
　ARDS（急性呼吸促迫症候群）は、「意外に」診断は簡単です。
　繰り返しますが、細菌感染症は「よくなるか、悪くなるか」です。肺炎も同様で、よくなるか、悪くなるか。
　しかも、細菌感染症や全パラメターが「よくなるか、悪くなるか」です。熱が下がり、脈拍が落ち着き、呼吸状態がよくなり、意識状態が改善します。
　ただし、画像は水や線維化など変化しにくいものが影響しますから、改善にはタイムラグが生じます。肺炎の評価に「画像」はあまり使わない方がよいのは、そのためです。ぼくは肺炎のフォローで基本、画像はとりません。よくなっているときは、まずとらない。必要ないからです。
　ところが、血圧、脈拍、意識状態、血液検査などが全部良くなり、解熱している肺炎患者なのに呼吸状態だけが悪いままの患者がいます。痰のグラム染色をすると、ちゃんと菌は見えなくなっている。抗菌薬は効いているはずだ。いったいどうして？
　とこういう場合は大抵ARDSを合併しています。呼吸状態だけ、改善のパラメターの方向が「噛み合っていない」のです。
　ちなみに、この「噛み合っていない」は他の合併症を吟味するのにも有用です。熱「だけ」が下がらない、、、は感染症治療失敗ではなく、薬剤熱など他の合併症の存在を示唆します。血圧「だけ」が上がらないは感染症治療失敗ではなく、出血、脱水、副腎不全などを示唆します。白血球「だけ」が上がりっ放しは、感染症治療失敗ではなく、類白血病反応という「経過観察でよい」現象の可能性が高いです。
　繰り返します。細菌感染症は「よくなるか、悪くなるか」です。ぜーんぶ、よくなるか、悪くなるか、です。これが噛み合ない時に行うべきは、「感染症以外の問題の吟味」です。やってはいけないのは、「抗菌薬を替えること」でしたね。
　一番よい選択は？我々感染症屋を呼ぶことです。ぼくらは微生物屋ではありません。感染症屋です。感染症とそれにまつわるトラブルシューティングのプロです。感染症にまつわる、感染症でない問題についても、当然熟知しているのです。
　蛇足ですが、ARDSに対するシベレスタット（エラスポール）については、その無効性を示すメタ分析を岩田たちがやっています。「いや、日本人には効くんだよ」という国粋派のために日本人だけのサブ解析をやりましたが、結果は同じでした。ARDSにエラスポールは効かない、が岩田の結論です（Iwata K et al. Effect of neutrophil elastase inhibitor (sivelestat sodium) in the treatment of acute lung injury (ALI) and acute respiratory distress syndrome (ARDS): a systematic review and meta-analysis. Intern Med. 2010;49(22):2423–32)。

まとめ
・まずは、化学性肺臓炎を除外しよう
・MRSA肺炎はまれというわけでもない
・心不全や肺塞栓をわすれないで
・感染症は「よくなるか、悪くなるか」。噛み合ないときは感染症以外を考えよう

シリーズ 外科医のための感染症 9. カテ感染（CRBSI）の診断と治療(そして予防）

シリーズ　外科医のための感染症 9. カテ感染（CRBSI）の診断と治療　

　さあ、これも病棟ではコモンなカテ感染です。一回理解しておけばあとは簡単。どんどん行きましょう。

カテ感染は、カテ感染ではない

　いきなり、禅問答かよ。いやいや、これから説明しますからもう少しお付き合いください。
　俗に「カテ感染」と呼ばれますが、本名を「カテーテル関連血流感染」と申します。英語ではcatheter related bloodstream infectionといい、略してCRBSI(しーあーるびーえすあい）と呼びます。
　つまり、「カテーテルに関連した」「血流感染」、、、要するにカテ感染の正体は、「菌血症」ってことです。
　カテーテルは感染のきっかけに過ぎません。だから、そこに感染は存在しないのです。「カテ感染は、カテ感染ではない」と申し上げたのはそのためです。
　よって、カテの刺入部に炎症所見がある必要はありません。実は、CRBSI患者の９割では刺入部の所見が皆無です。もちろん、刺入部に炎症所見があればカテ感染を強く示唆しますが、所見がなくてもカテ感染は全然否定できないってことです。
　では、どうやってCRBSIを診断すればよいのか。
　簡単です。「血流感染」なんですから、検査すべきは「血液」です。
　そう、血液培養です。
　血液培養は必ず２セットとります。カテーテル採血は、カテの内腔についている菌と区別できないので、できるだけとらない方がよいです。どうしても、という場合は1セットをカテーテルから、もう1セットを皮膚からとります。カテ感染があれば、カテーテル側の血液培養のほうが数時間早く陽性になります。そうそう、もちろん血培２セットは「常識」ですよね（きっぱり）。
　カテーテルは原則抜去した方がよいです。そのとき、カテ先培養は出さないこと。

カテ先培養は、小手先培養

　なのでした。

治療は取りあえず、カルバペネム？

　これもよく見る失敗のパターン。「とりあえずビール」はよいですが、「とりあえずカルバペネム」は困ります。
　カテ感染の場合、最大の原因菌は耐性ブドウ球菌であり、βラクタムは全滅のことが多いです。そこで、ファーストラインは

バンコマイシン　1g 12時間おき

　ということになります。血液培養の結果を見て、de-escalationをします。
　ただし、グラム陰性菌や真菌が原因になるときもあります。超重症患者であとがない、場合はちゃんと培養を取った後で、

バンコマイシン
メロペン
ミカファンギン
　
　のような複数の抗菌薬を併用します。何でミカファンギンかというと、カンジダのほとんどはこれがカバーしますし、アムホテリシンBのような副作用のリスクが小さいからです。
　原因菌にもよりますが、治療期間は2週間くらいのことが多いです（治療期間は患者や菌によってバリエーションが多くて一般化は困難です）。
　
やはり、予防が第一

　さて、中心静脈ラインが原因のカテ感染は現在では「ほとんどゼロ」にできることが知られています。それは、

手指消毒の徹底
マキシマム・バリヤー・プレコーションの使用
クロルヘキシジンによる皮膚消毒
鼠径への刺入を行わない
カテーテルの必要性の毎日のチェックと不要なカテの迅速な抜去

の５つになります。これでカテ感染をほぼゼロにすることが可能になります。ICUのような重症患者がいる場所でも、そうです（Berenholtz SM et al. Eliminating catheter-related bloodstream infection in the intensive care unit. Critical Care Medicine 2004;32:2014-2020. Pronovost P et al. An intervention to decrease catheter-
related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006 Dec 28;355(26):2725-
2732）。
　残念ながら日本では妥当な濃度のクロルヘキシジン製剤がないので、このうち４つしかできませんが、少なくとも４つはきちんとすべきです。
　クロルヘキシジンの皮膚消毒の濃度は海外では2%が標準的で、1%も「まあ、いいんじゃない」と許容するむきもあります（例えば、CDCは許容しています）。また、0.5%はダメだという意見（CDCら）と「0.5%でもいい」という異論が併存しています。
　岩田は一番エビデンスの質が高い「２％クロルヘキシジン推奨派」ですが、「１％でもカテ感染は減るというエビデンスがある」という「１％容認派」もいます。ただし、１％が２％と同等にカテ感染を減らすという質の高いエビデンスはありません。「よい」と「よりよい」の違いには注意が必要です。
　まあ、無い袖は振れないので、日本の場合は１％のクロルヘキシジンで皮膚消毒をするしかないでしょう。
　マキシマム・バリヤー・プレコーションとは、中心静脈ラインの挿入に清潔手袋、ガウン、帽子、そして患者全体をおおうドレープという、手術室内同様の対応を取ることです。最近では中心静脈ライン挿入専用室や超音波も整備も整ってきました。昔は闘牛士のハンカチ（？）みたいなドレープでちょいちょいと入れていました（ぼくも）が、これはもうご法度です。挿入部位は鎖骨下や頸静脈がオススメで、緊急的に大腿部に挿入した場合も患者の安定を待って入れ替えるのがよいとされています。

日本の医療者は手指消毒・手洗いはしていない。

　日本人は清潔好きな民族だ、というのは幻想に過ぎません。日本人がその清潔感覚を発動させるのは、「目に見えている」汚れだけです。
　日本の複数施設による（外科病棟を含む）病棟の直接観察による手指消毒遵守率は、平均値で医師では19%、ナースでは23%しかありませんでした（Sakihama T et al. Hand Hygiene Adherence Among Health Care Workers at Japanese Hospitals: A Multicenter Observational Study in Japan. J Patient Saf. 2014 Apr 8）。シカゴの前向き研究ではがんばっている施設で７割以上、、、、とくに頑張っていない施設ですら５割以上の遵守率でしたから、日本の手指消毒遵守率はめちゃくちゃに悪いんです。
　手指消毒を含む標準予防策は「標準」と書かれているだけあって、すべての基本です。外科の先生は清潔、不潔の概念が内科医よりもしっかりしている印象が（ぼくのなかでは）ありますが、まだ病棟の中ではその「しっかり」が活かされていません。
　トイレに行って用を足したら、トイレットペーパーを使います。「知識として」使う人はいません。疲れていた、といって使い忘れる人もいません。
　患者を診る前と診た後の手指消毒も、「トイレに行ったらトイレットペーパー」くらい自分の身体に、そして生理に落とし込む必要があります。「手指消毒をしなければ」と考えているうちはだめです。自然に手がアルコール製剤のほうに向かうように、そこに手がいかないと「生理的に気持ち悪い」と感じるまで、反復練習をしましょう。

そもそも、ラインが要らない人はさっさと抜く
　
　反復練習と言えば、これ。毎日の患者回診のとき、必ずくっついているデバイスは指差し確認しましょう。
　ぼくは回診のとき、研修医に「このラインはなぜ入ってるの」「この尿カテーテルは必要なの」と細かく厳しく指摘しています（教授回診でこんなのやってるのは日本広しといえどもぼくだけですかね）。必然性のないデバイスは１日も早く抜去。これを毎日の習慣にします。これも考えてやっているうちはダメです。自転車のこぎ方やボールの蹴り方を「考えてやっている」うちはダメなように。感染症屋は、わりと体育会系です。

アミノ酸製剤にご用心

　アミノ酸は栄養ですが、菌にとっても栄養です。Bacillusなどのカテ感染は、アミノ酸製剤で増える可能性が示唆されています（麻生恭代 et al. Bacillus cereus 血流感染における輸液製剤と環境因子の検討. 環境感染誌. vol. 12. 81-90. 2012)。
　もともとTPNなども感染のリスクとして知られていました（だから、経腸栄養が優先されるわけです）。栄養が人間だけでなく微生物の増殖に貢献するのです。もっとも、TPNはどうしても必要な患者もいますから、これはリスクと利益のトレードオフになります。でも、ビーフリードやアミノフリードといったアミノ酸製剤はせいぜい数百キロカロリー提供できるのみで、栄養価としてはとても「中途半端」です。諸外国にはこのアミノ酸製剤がないことを考えると、その存在の必然性はちょっと疑問です。
　ぼくは栄養学が専門ではないので、教科書を読んでアミノ酸製剤の医学的な意義を調べてみました。しかし、「アミノ酸製剤を含めること」という教条的な記載は良く見ますが、それが患者に何をもたらしてくれるのか、エビデンスレベルでは非常に弱いと思います。
　感染症屋目線で言うと、アミノ酸製剤はリスクと利益のバランスが取れていません。本気で経静脈的に栄養を提供したいのなら、TPNを用いるべきです。口から提供できるのなら、経腸栄養を用いるべきです。アミノ酸製剤はどっちつかずのハンパなヤローです（失礼）。病棟でこれがぶら下がっている患者はたくさん見ますが、主治医に「どうしてアミノ酸製剤でないとダメなのか」と問い合わせても、だれもクリアな回答をくれません。「いつも使っているから」というのが最大の理由みたいです。
　繰り返しますが、カテ感染は「ゼロにすべき」感染症です。カテーテルが入っていなければ、カテ感染は100%起こりえません。必要のないリスクを回避し、「入院患者には点滴を吊るしているもの」という前提を疑いましょう。

まとめ

・カテ感染は、カテ感染ではない
・血流感染だから、血液培養は必然。当然、２セット
・カテ先培養は、小手先培養
・ケアバンドルで、CRBSIはゼロを目指そう
・日本人は清潔好き、は幻想に過ぎない
・アミノ酸製剤にご用心

シリーズ 外科医のための感染症 8. 創部感染（深部SSI含む）の診断と治療

シリーズ　外科医のための感染症 8. 創部感染（深部SSI含む）の診断と治療　

　さあ、それでは具体的な術後感染症についてひとつひとつ見ていきましょう。
　最初はSSIです。surgical site infection, 創部感染ですね。
　皮膚は人間の最強の免疫機構の一つです。体外にいる微生物が体内に入るのをブロックしてくれます。最近では、これが単なる物理的なバリアなだけでなく、分子生物学的、免疫学的にかなり高度なメカニズムで人体を守ってくれていることが分かってきました。特異的な免疫細胞や接着分子、抗菌ペプチドなど、獲得免疫および自然免疫で人間を守ってくれているのです。
　ですから、皮膚のバリアが失われた患者さんはとても感染症に弱いです。熱傷、外傷、皮膚炎の基礎疾患、、、こういう場合、感染症のリスクは非常に高いのです。
　手術もまた、バリアたる皮膚を「あえて」傷つける営為です。その創部が侵入門戸となり、細菌が入り込み、感染を成立させるのがSSIです。

浅部SSIと深部SSI

　SSIは大きく２種類、人によっては3種類に分類します。２種類の場合は浅部SSIと深部SSI。これに臓器体腔SSIという概念が加わることもあります。その場合は「深部SSI」とは体表以下の、深部軟部組織（筋膜とか筋肉）のSSIのことを指します。で、皮膚、皮下組織のものを「浅部SSI」と呼ぶのです。
　我々臨床の感染症屋は普通、SSIは２分類します。２分類が覚えるのに簡単、ということもありますが、深部SSIは体表から見えないのでそれ以上区別するのが困難だったりしますし、ぶっちゃけ、治療はおんなじだったりするからです。というわけで、ここでは臨床的に

浅部SSI
と
深部SSI

に分類しましょう。
　分類とは恣意的な営為であり、「正しい」分類というのはありません。学会のコンセンサスや教科書の記載を「正しい」という言い方をしているだけです。
　例えば、「嫌気性菌」といえば、微生物学の世界では大腸菌のような「通性嫌気性菌（空気がなくても生きていける）」とバクテロイデスのような「偏性嫌気性菌（空気があると死んでしまう）」の両者を指しています。でも、臨床屋の世界では普通、大腸菌を「嫌気性菌」扱いはしません。これはどちらが正しい、間違っている、という議論ではなく、そういう分類の方がそれぞれの領域で「便利」なのです。要は便利だったら良いんです、分類なんて。
　同様に、「腸内細菌」というと、微生物学的には腸内細菌科に属するグラム陰性桿菌のことを指します。しかし、臨床屋は通常「腸内細菌」というと腸内に通常いるグラム陰性菌を指します。前者の定義ではサルモネラや赤痢菌も「腸内細菌」ですが、ぼくらは通常サルモネラを「腸内細菌」呼ばわりはしません。扱い方が違うからです。
　まあ、そういうものだ、とここでは捉えておいてください。というわけで、SSIはここでは2分類です。

SSIの原因菌

　SSIの原因菌は患者の皮膚についている常在菌が多いです。それは多くはグラム陽性菌になります。施設や患者（の基礎疾患など）や手術にもよりますが、もっとも多いのが黄色ブドウ球菌(S. aureus)、次いでコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS)、腸球菌で、４番手くらいに緑膿菌、以下大腸菌、エンテロバクター、プロテウスとなっていきます。予防抗菌薬がグラム陽性菌を狙い撃ちにしている理由もそのためです。

浅部SSIの診断

　浅部SSIの診断は比較的簡単です。通常術後３週間以内に起きる、創部の炎症所見から診断します。創が開いたり、膿が出てきたり、赤くなったり、痛みがあったり、、、、と診断します。外科の先生が「これはSSIだ」と思ったときはたいていSSIなので、「外科医の直観」そのものがSSIの診断基準にも入っています（ほんと）。
　血液検査はやってもよいですが、たいてい予想された白血球上昇とCRP高値が認められるだけで、「だからなに」です。仮に白血球が上がっていなくても、診断が変わることもありません。多くのSSIでは血液検査で異常が認められませんから、「CRPが上がっていない」ことを根拠にSSIを否定してはいけません。CRPよりも「外科医の直観」を大事にすべきです。
　培養検査では、皮膚や創部のスワブ培養を「出してはいけません」。皮膚のスワブでは表皮の常在菌が生えますが、これが感染症の原因菌とは限らないからです。「感染部位」の培養が可能なら、そこを培養します。すなわち、膿が出ていれば、その膿の部分だけを注射器で吸って培養に出すのです。もしなんなら、感染症屋に培養検査をやっといてもらう、というのも一手です。うちの感染症屋は主治医がオペ中のときとかは（もちろんその主治医の了解を受けて）ワークアップや治療開始を代替わりしたりしています。
　深部SSIを合併していないか確認するのは、ケース・バイ・ケースで必要になります。そのときは造影CTなどを撮ります。
　
浅部SSIの治療

　浅部SSIは他の皮膚軟部組織感染症(SSTI)と同じで、治療のアプローチは

程度問題

　です。すなわち、軽度のものであれば軽く、重度のものであれば重く扱います。病変の大きさ、熱や血圧などのバイタルサイン、本人の訴え、、、、、SSIには軽いSSIと深刻なSSIがあります。
　深刻なSSIならMRSAもカバーする

バンコマイシン1g 12時間おき

　などで治療するでしょうし、ショックなどを伴っていたら少数派のグラム陰性菌もカバーします。

ゾシン 4.5g 6時間おき
とか
メロペネム 1g 8時間おき

　を、「バンコに加えて」出します。

　軽症なら、セファゾリン、ユナシン（アンピシリン・スルバクタム）など狭い抗菌薬からまず試してみることもできますし、あるいは経口のケフレックス（セファレキシン）を使ってもよいでしょう。
　SSIの治療期間も「程度問題」です。浅部SSIの場合は、まあ見た目よくなり、患者さんの訴えが消失した時点で治療終了です。
　CRPは下がることを確認してもよいですが、「陰性化」させる必要はありません。CRPは肝臓で作られる炎症マーカーですが、感染症が残っていてもまだその「名残り」が残っています。CRPが3とか4とかでくすぶっていても、抗菌薬はきっぱりオフにできます（例外ありですが）。CRPが1とか2をうろうろしていて、何ヶ月も抗菌薬を切れないつらい例をときどき見ます。
　間違ってもやってはいけないのは（よく見ますが）

フロモックス
とか
メイアクト
　
　といった３世代のセフェム（経口）を出してしまうことです。見当違いだったり、治療が失敗したり、CDIなどの副作用のリスクが増します。理由はすでに説明しました。ぼくらは「感染治療の失敗事例」はものすごくたくさん見ているのですが、これは本当に多い失敗のパターンです。絶対に止めましょう。
　外科的な創の解放、ドレナージ、デブリドマンなどはいずれも重要ですが、ぼくが「釈迦に説法」をしてもしようがないので、ここではノーコメントです。
　あと、VAC（vacuum assisted closure)とかTNP (topical negative pressure)とか、NPWT (negative pressure wound therapy)と呼ばれる、局所の陰圧をかける方法もありますが、その効果についてはエビデンスが十分ではなく、さらなるデータの蓄積が必要です（Pan A et al. Topical negative pressure to treat surgical site infections, with a focus on post-sternotomy infections: a systematic review and meta-analysis. Infection. 2013 Dec;41(6):1129–35)。.

深部SSIの診断

　浅部SSIがあるときは、「深部SSIもあるかも」と考えます。Aの存在はBの非存在を証明しないからです。
　浅部SSIがないときも、深部SSIはあるかもしれません。CT、特に造影CTが有用ですが、術後の炎症や血腫、水がたまっていることも多くて「よく分からない」ときもままあります。そういうときは、もう一度あけていただいて、診断（と洗浄などの治療）を行わざるを得ないときもあります。深部SSIの診断と治療は外科医である主治医の先生にお願いしっぱなしで、基本的には外科医主導の感染症だと思います。「これ深部SSIっぽい」とかの、外科医の先生の「直観」もぼくらは尊重することが多いです。
　深部SSIは「どこの手術の？」が重要です。これは各科別の各論で後述しますが、いくつか例を挙げておきましょう。
　例えば、心臓血管外科手術後の深部SSIでは、縦隔炎とか縦隔膿瘍という難治性の合併症を持っていたり、胸骨骨髄炎のように治療にとても時間がかかる合併症もあります。腹部外科の場合は、腸管の穿孔、リークなど、腹膜炎、腹腔内膿瘍を伴うことがままあり、複数菌の混合感染が多く、再手術を要する事例も多いです。
　こういうふうに、深部SSIは科の属性が反映され、各論的に対応しなければならなくなります。整形外科の人工関節置換術後の感染のように「異物」が絡んでいる場合は、異物の抜去と長期の抗菌薬療法がしばしば必要になります。
　こういう「各論的」な話は後述いたします。

参考文献

Anderson DJ. Surgical site infections. Infect Dis Clin North Am. 2011 Mar;25(1):135–53.
柚木靖弘、種本和雄. 心臓血管外科領域感染症. In. 周術期感染症テキスト　診断と治療社　2012