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間違ってもなお偉かったABIM

ABIMから「We got it wrong, we're sorry」というメールが来て心底びっくりした。

American Board of Internal Medicine（ABIM)は米国医師会（AMA)と米国内科学会(ACP)が設立した専門医養成に特化した団体である。内科系専門医の必要要件や専門医試験、専門医資格維持のシステムを全てここで作っており、各学会からは独立してるのが特徴だ。日本のように学会べったりで、学会にお金を払い、総会に参加することでご褒美のように専門医資格をもらえるのとは大きく異なり、よってアメリカの内科系専門医の実力は専門医資格によってかなり担保されている。誤解してはいけない。日本にも優秀な内科医はたくさんいる。しかし、それを専門医資格が担保していないのだ。

しかしながら、近年ラディカルに制度改革を進めてきたABIMはあまりにラディカルであるため批判を浴びてきた。例えば、内科専門医資格は10年おきに更新試験を受けることになっているが、試験を前倒しに受けることが可能であった。ぼくも前倒しに試験を受けた。２年前倒しに試験を受ければ、次の試験は12年以内に受ければ良い仕組みだったが、突如、前倒しした医師たちもやはりその後１０年以内に再度試験を受けるよう要請された。「医師の実力を維持するために必要」との方便であったが、現実には正直者が馬鹿を見るようなシステム変更で、当然現場の医師に強く批判された。

maintenance of certification(MOC)プログラムも画期的な試みで、実診療の質を高めるアクティビティなのだが、あまりに手間がかかるために患者ケアの質まで落としてしまう本末転倒ぶりで、これも評判が悪かった。NEJMなどにも批判が寄せられた。ABIMは「医師の質を担保するためにMOCは有効だ」と反論したが、現場を知らない学者バカっぽさ、机上の空論的・空想論的制度設計の問題は明らかだった。MOCが診療の質を高めてはいないじゃないか、というデータもJAMAに載せられ、この問題はますます大きくなっていった。grounded theoryを使った質的研究でもMOCの評判の悪さが明らかになった。

が、ABIMのすごいところはここからである。批判を受けてABIMは上記の表題のメールを内科医たちに送り、悪評高いMOCを中断し、現行の専門医資格を保証し、制度を即座に改めると発表したのである。ABIMは現場の医師に耳を傾けていないじゃないか、という批判に答えたものである。

ここでも誤解してはいけないが、アメリカ人は一般に「謝らない」人たちである。自分の正当性を主張し、ときに頑強なまでに主張する。訴訟社会がその象徴である。訴訟社会とは「何が真実か」よりも、「俺が勝つか、負けるか」が優先される社会だからである（だから、優秀な弁護士は極端なまでに高給取りなのである。真実優先なら、どんな訴訟においてもかかるコストは同じ、なはずだ）。

しかし、アメリカ社会はきちんと責任者の所在を明確にし、その責任をとる社会でもある。ABIMは率直に誤りを認め、謝罪し、そして真摯に即座に現場の批判に応えたのである。I have heard you – and ABIM's Board has heard you. We will continue to listen to your concerns and evolve our program to ensure it embodies our shared values as internists.といったのである。

ABIMはあきらかに間違っていた。教育専門家、学者にありがちな間違いであった。しかし、それでもABIMは偉かったのである。

翻って、アメリカよりもずっと謝罪の閾値が低い日本である。日本人はすぐ謝罪する。しかし責任の所在は明確でない。だれの責任かわからない。だれも責任を取らない。真摯な対応もしない。即効性のある対応はめったに期待できない。厚労省の、文科省の担当者が変わり、責任の所在があやふやになって、ようやくちょっとずつ制度が改まる。先般、指導医講習会のあり方を批判したが、これに対する厚労省の対応も酷いものであった。もっとも、このすぐあとに16時間連続ルールはわずかに改善したけれども（ブログにでているO氏はそれを知りつつ、現場の声を無視したのである！）、やはり責任の所在は不明確なままであった。批判の多い「１６時間」の縛りはそのまんまだ。

現場の声に耳を傾けない厚労省や机上の空論に拘泥する医学教育村の専門家たちの問題も大きい。しかし、もっと問題なのは現場そのものである。アメリカでは理不尽な制度に対しては大きな批判の声が上がり、理不尽な制度に対してはたとえ相手がお役所だろうが、教育の専門家だろうが容赦しない。「おかみのおっしゃるとおり」「専門家の言うがまま」になっている我々現場がいけないのである。もっと現場から建設的な批判をするべきなのだ。（現行の日本の専門医制度のように）既得権維持のための政治圧力や駆け引きではなく、だ。

絵でわかる感染症 withもやしもん

「本」に書いた原稿を転載。元の文章はここに。Kindle版も出てます。前のブログと表面的には矛盾するけど、なるたけ、石川先生の絵は、紙のほうでappreciateしてほしいです。基本的に、ぼくも紙で漫画読みたい派なんです。でも、（自分の好みとは別として）kindle版という選択肢があるのがよい、、、「イエスでもあり、ノーでもある」とはそういうことだと思います。

 

『絵でわかる感染症 withもやしもん』 という本を上梓することとなった。「もやしもん」は「イブニング」などで連載されたベストセラー漫画（石川雅之作）で、「菌が肉眼で見える」不思議な能力 を持つ青年が微生物を扱う農学部で大活躍・・・・・・というのはかなり噓で、あらすじを説明してもこの漫画のよさはわからない。こればかりは「読んでいた だく」より他ないと思う。ちなみに「もやしもん」とは種麴屋のことだそうだ。 「もやしもん」と石川雅之の大ファンとしては、本書のイラストが石川氏の手で、しかも「もやしもん」のキャラを使ってなされるのは天にも昇らん喜び である。（ご覧の通り）精緻で美しい石川氏のイラストは、これだけで一見の価値はある。感染症学には何の興味もない、という諸兄もぜひ本書を（そのためだ けにでも）開いていただきたいと思う。 さて、「感染症学」は「微生物学」ではない。微生物学は微生物を扱う学問だが、感染症学は感染症、すなわち微生物が起こす人の病気を対象とする学問 だ。感染症は微生物を原因とする「コト」であり、微生物は「モノ」である。両者は深く関連する、しかし異なるものである。ところが、長く日本では「コト」 と「モノ」とが混同されてきた。すなわち、「感染症学」は「微生物学」の一亜型であると勘違いされてきたのである。 「コト」と「モノ」は（当たり前だが）同じではない。感染症学は微生物学を基盤としているが、微生物学「そのもの」ではない。微生物学はドイツの コッホ、フランスのパスツールらがパイオニアとされるが、同時代の巨人、北里柴三郎、志賀潔、野口英世などの活躍をみても、日本では微生物学の歴史は長 く、その質も高い。しかし、人の病気＝「コト」を扱う「感染症学」においては極めて遅れているというのが（残念ながら）現実である。 例えば、微生物を殺す薬（抗菌薬）の微生物に対する効果は実験室内で測定できる。しかし、その抗菌薬が「病気を治すことができるか」はまた別の問題 である。長く日本では、抗菌薬を「使った」「治った」（だから）「効いた」という「サンタ」論法、因果関係と前後関係の混同が普遍的に起きていた。今でも 「薬が効く」という言葉を、真にその意味を理解しつつ用いている医学者は少数派に属する。 「微生物を殺す」ではなく「感染症が治る」ことを吟味するためには、感染症という「コト」＝現象そのものの把握力が必要である。そこには感染症のク オリアというものがある。感染症学のプロが体得するそのクオリアを少しでも本書で追体験できるよう、テキストは工夫したつもりである。 微生物も肉眼で目に見えないから、その「モノ」としてのクオリアはイマイチわかりにくい。勢い、「気持ち悪い」「怖い」といった印象が先行する。そ のクオリアの方は石川氏が卓越したセンスでイラスト化してくださった。筆者も想像すらできなかった微生物のクオリアが見事に絵になっている。 本稿執筆時点で日本では、そして世界中でエボラ出血熱という感染症が問題になっている。「エボラは怖い」「エボラは感染力が強い」といった、これま た印象だけが先行する報道がなされ、その報道に振り回されて政治家や官僚、多くの医療機関がパニックに陥り、パニックと恐怖を根拠とした、科学的には理に かなっていない対策が次々ととられている。理にかなった感染症学を活用していないからである。 はっきり言っておく。「感染力」などというものは存在しない。そこからして、すでに間違っているのだ。 では、エボラのなにが怖く、なにが怖くないのか。「感染力」がなければ、なにがあるのか。それも本書を通じてお伝えできたら、と思っている。

漫画と電子書籍について

漫画家の浦沢直樹氏は自身の漫画を電子書籍化させない方針である。「はじめの一歩」で有名な森川ジョージ氏も同様の見解で、「一步」も６０巻以降が出ていない。ファンとしては残念に思っている。

リンク先によると、浦沢氏は自分の漫画を「スマホで読んでほしくない」からだと言い、漫画は「見開きで読む形態」だから「それがキープできない媒体では、見てほしくない」のだそうだ。また、「無料で読める漫画」にも反対である。

「僕らが小学生の頃は単行本が220円から250円位。とてもじゃないけど、買えない代物だったんですよね。本屋も立ち読みさせたくないから、子供の手の届かない高い棚に並べていた。それを眺めながら「いいなあ、お金が貯まったら、あの単行本がほしいなあ」って憧れていたんです。そういう世代なので、「タダで見る」って、それ漫画の見方じゃいよな、って。漫画は憧れの対象で、背伸びして一所懸命、手に入れるものだったのに（中略）それがタダになると、憧れもへったくれもなくなっちゃう」

ぼくは浦沢氏の漫画に対する「憧れ」論に強く共感するが、それを根拠に電子書籍を出さないという意見を狭量だとも思う。

ぼくは浦沢氏より一回り年下の田舎者だが、自分が子供の頃も漫画本は高嶺の花だった。ジャンプ・コミックスが１冊360円（当時は消費税はない）。たしかひと月のお小遣いが500円だったと思うから、アイスだのなんなの買うと、漫画に出せる金はめったにない。ぼくはときどきサッカーマガジンとかダイジェストとか買ってたし（当時あった「イレブン」は高くて買えなかった）。雑誌は買えず、ジャンプやコロコロコミックは廃品回収で捨てられたものを公民館のゴミ捨て場で拾って読んでいた。ぼくの時代は島根も東京もわりと立ち読み可能で、ぼくは多くの時間をクーラーの効いたショッピングセンター内の本屋で立ち読みして過ごした。ギャグ漫画は笑いをこらえながら読む気持ち悪い子供だった。だから、漫画を買う「憧れ」はよく分かる。

しかし、だからなんだというのだ。自分がそうだったからといって他の人間に同じ価値観を共用するなんて、浦沢氏にしても森川氏にしても了見が狭すぎる。「自分は貸本屋時代に育ったから、漫画は売るべきではない」なんて言われたら困るでしょ。漫画家といえども大人の社会人なのだから、少しは「自分目線」以外の価値観も尊重すべきだ。いや、目線はファンの目線であるべきだ。漫画家はファンのためにあるのであり、ファンを無視した孤高の芸術家であってはならないと思う。

森川氏の「はじめの一歩」はすでに１００巻を超える大ロングセラーだ。ぼくが外国で暮らしていた1998年から2004年の「一歩」は脂が乗った一番面白い頃だった（失礼ながら、今はさほど面白くない）。毎週、最新の「一歩」が見たいのだが、海外でマガジンは手に入りにくい。パリやNYなら紀伊國屋などの日本書店があるが、航空便で届いたマガジンは恐ろしく高価だった。爪に火を灯すような貧乏暮しの研修医だった僕にとって、その出費はとてもつらいもので、結局ソリューションは「立ち読み」だった。どんなに忙しくても毎週「一歩」だけは立ち読みしていたのである。たまに仲間の日本人がマガジンを買うと、みんなで回し読むのだった。

子供の時から漫画は回し読むものだった。ファミコンソフトを貸しあうように。漫画が「高値で憧れ」であることと、そこに対価を支払わねばならないデューティーの有無はまた別問題だ。そこが浦沢氏には分かっていない。

引っ越しを重ねて「一歩」は古本屋に売ったり、震災後に寄付したりして手元になくなった。１００巻も超える漫画を日本の家屋にキープするのは大変だ。ebookで「はじめの一步」が提供されると聞いてぼくは喜んで電子書籍でこれを大人買いしたものだ。出張先でも海外でも全巻読めるし、手元にあるので実にありがたい。ところが、いつまでたっても（６１巻以降の）新しい巻が更新されない。森川氏が電子書籍を拒んでいるからだ。また読み直したいのに。電子化された「マガジン」にも「一步」は入っていない。

Kindleになると、最初の数巻を０円で提供している。これが浦沢氏には我慢ならないらしい。でも、何十巻と続くベストセラーを「読んでみようかな」と思わせるためには、実際に読んでみるよりほかない。ぼくの子供の頃と違って本屋で立ち読みは不可能な時代である。せめて最初の３巻くらいは試し読みしなければロングセラーには手が出ない。最近、「ちはやふる」が（１〜３巻まで）無料提供されていたが、とてもおもしろかったのですぐ全巻手に入れた。無料提供がなければ決して手を出さなかったが、傑作だったので手を出してよかったと思っている。逆に無料でも最初の１巻で「もういいや」と思うことも多い。その判断ができることが素晴らしいのである。タダは、タダではないのである。

電子書籍も紙の本も好きである。電子のほうが便利なことも多い。特に便利なのは海外のペーパーバック。すぐに手に入るし、何冊でもスマホに入れとけるし、タップすれば辞書が使えるので読みやすいことこの上ない。ぼくみたいに英語力に乏しい人間には、ペーパーバックの膨大な文字数よりもスマホ内の乏しい文字数のほうがビビらなくて済む。海外の教科書については、パソコンに入れたkindleで読むことでどこに出張していても大冊を読めるようになった。これは実に素晴らしいことだと思う。漫画もありがたくて、出張先でipadで漫画が読めるのはほんとうに有難い。アフリカの奥地にいても日本の漫画が読めるのは電子書籍のおかげである。そういう読者が存在することも、浦沢氏や森川氏は少し考えてみてほしい。

映画監督の中には「映画は映画館で観るものだ」と思っている人は多いだろう。小説家の中には、「小説はハードカバーで読むべきだ」と思っている人もいるかもしれない。あるいは昔ながらのペーパーナイフで切り分けるのが本来の読書と思っているひとすらいるかもしれない。しかし、多くの人はDVDで映画を見て、ネット配信で映画を見る。文庫本で、スマホで小説を読む。しかし、そのような「選択肢の豊かさ」がユーザーを増やすのではないか。田舎だと映画館すらないところも多いし、マイナーな作品はやってこないのだ。「スクリーンでなければ映画を見るな」と監督が強要するようになったら映画は滅びていたことだろう。テレビやスマホで映画が見れるから、スクリーンの映画も生き延びているのである。

「漫画は紙で読むべきだ」という作家の信条を否定する気はない。ただ、それを多くの読者に強要してほしくはないのだ。漫画家が読者に「読み方」を指南するようになったら、漫画は死んでしまう。

医学教育と直観

医学教育はワインテイスティングに似ている。

両者には直観が大事だ、という点において。これは現在の医学教育界（の一部、だと願いたい）が主張しているのとは真逆である。すなわち、「アウトカム・ベイスド」であり「数的評価の重視」である。

ワインは大きく分けると2つしかない。美味いワインと、そうでないワインだ。あとは細かいサブ分類にすぎない。

問題は、だ。「美味いワイン」を「美味い」と言い当てるのには直観が必要だ、ということだ。

「直観」は「直感」ではない。直ちにその対象の本質を言い当てる、そういう能力のことである。小林秀雄のいう「直観」はこのことだと言ってよい。

ワイン・テイスティングにおいても直観が大事である。え？テイスティングでは「色」とか「糖度」とか「酸味」とか「蜂蜜の香り」とか、分析的に分解的にチェックするではないか、ですって？

もちろん、分析的・分解的なワイン・テイスティングは可能である。必要でもある。しかし、それは「後付」の説明にすぎない。直観で「美味いワイン」と見抜いたあと、「ではなぜ美味いのか」を長々と説明すると、分析的・分解的に描写出来るだけの話だ。それがソムリエ試験的な記述であれ、「おお、、これはマッターホルンに咲く白百合のようだ」みたいな「神の雫」的表現であれ。

音楽鑑賞でも、絵画の鑑賞でも、小説や詩や俳句の鑑賞でも、ダンス・フィギュアスケート、陶芸や書、漫画、武道ですら、多くのものは「直観」によって感得される。直観が前提で、評論家的な解説はその後からくるものだ。逆ではない。全体から部分に行くので、その逆ではないのだ。美女に一目惚れするのと同じである。美女のパーツは問題ではない。事後的に解説的に説明出来るだけで、本当は余計な付属物にすぎないのだ。

セパージュやヴィンテージや産地や作り手やパーカーポイントや「格付け」や値段はワイン・テイスティングの参考にはなる。勉強にもなる。しかし、なんといっても大事なのは自分の直観である。自分の直観だけである。パーカーポイントを参考にしてワインを買うのは別に悪くはない。しかし、パーカーポイントに自分の直観を従属させるのはよくない。パーカーポイントこそ自分の直観だと勘違いするのはさらによくない。セパージュやヴィンテージや産地や作り手やパーカーポイントや「格付け」や値段ばかり気にしていると、肝心の直観が衰えていく。「こっちのほうが値段が高いから美味いはずだ」「パーカーポイント９９だから美味しいに違いない」という本末転倒が起きる。

医学教育も同じである。「よい教育」は存在する。確かに存在する。よい絵画やよい音楽やいい女のように。それは直観できるもので、するべきものだ。

よい直観には才能が必要だ。訓練も経験も必要だ。読書や音楽鑑賞といった「感性を磨く」営為も大切だろう。教え子に対する愛情ももちろん大切だ。

そうやって直観は磨かれていく。優れた教育があるように、優れた直観は存在する。しかし、それは言語や数値といった「記号」で表現できない。すれば「超人強度」のような陳腐な存在に堕してしまう。記号は関係や構造を示すのに優れた存在だが、カント的「物自体」を表現することはできないのだ。

アウトカムですら、直観の従属物、「直観の説明」に過ぎない。ぼくがロールモデルにしている優れた教育者の優れた教育を、何らかの「数的アウトカム」で表現することは可能である。それはしかし、なんとも陳腐な表現であり、「物自体」とはかけ離れた存在にすぎない。国家試験に何人受かったとか、教育パフォーマンスの数値には、ロールモデルの真の価値は決して見えない。

美味しい料理を来客数や収益といった「アウトカム」で表現するようなものだ。もちろん、美味しい料理は食べて楽しむ（直観する）に限るのである。

指導医講習会を批判している。コンベンショナルな（富士研的）講習会は一目見れば「いけていない」と直観できる。できなければいけない。それが直観できない人は、医学教育から足を洗うか、根っこから考えなおしたほうがよい。この世界に向いていないか、訓練や経験の仕方を根本的に間違えている可能性が高い。

ちなみに、臨床力にも「直観」は深く関与している。それは例えば、「検査前確率」である。検査前確率とは、その医師の病気の直観力の一表現形である（そのものではない）。医学教育をデジタルなアウトカム「だけ」で吟味するのは、検査前確率を無視して検査データだけで病気を扱うようなものだ。検査データが大事なのは言うまでもない。しかし、デジタルなデータだけを拠り所にしていると、その先にあるのはもちろん「誤診」だけなのである。

 

 

HIV/AIDSの拠点病院は「業界内」と「業界外」の格差を広げている。拠点病院廃止論

秋葉らによると、透析医療においてはHIV感染者がほとんど受け入れられておらず、かつ今後も受け入れるつもりがないところが多数派です（透析会誌　2013)。その最大の理由が「HIV専用 ベッドが確保できない」です。

ほとんど1980年代のような時間が止まっているのが「業界外」の現状です。

その最大の理由は拠点病院制度にあるとぼくは思 います。拠点病院があるせいで、それ以外の医療機関は「関係ない、おまかせ」という雰囲気を助長しているのです。

拠点病院制度は歴史的役割を終え、HIV 診療はどこの医療機関でも普通に行なうべきだというのがぼくの意見です。

残念ながら兵庫県でもHIV陽性者のオペを断る残念な外科医がいます。理由は 「HIV陽性者のオペをしたことがない」でした。べつい彼らは心臓が４つついているとか、十二指腸の下に胃がついているわけではありません。オペの仕方は 「完全に」同じです。神戸大学病院の外科医たちはどの科であっても普通にHIV感染者のオペをしています。ありがたいことです。

拠点病院の中にも実際にはHIVをみれない「なんちゃって」拠点病院もたくさんあります。情報公開が進み、A=netなどが破綻し て、拠点病院が維持されるメリットはほとんどありません。あとは現状を変える覚悟が「業界内」にあるかどうか、です。　

指導医劣化装置、好コントロール装置としての、指導医講習会

神戸大に異動した２００８年、ぼくはそこで行われていた指導医講習会があまりに「富士研」そのままで退屈で退屈で仕方がなかった。指導医講習会ではなくて「あくび指南」なのではないかと思ったくらいだ。

なので、すぐに制度設計した。「原則」的に行われていた泊まりがけ、２泊３日という方法では忙しい指導医たちは時間創出もままならないし、疲弊してしまう（たいてい疲れきります）。そこで六甲の山奥（別名サティアン）に軟禁されてやっていた講習会を神戸大病院での日帰り講習にし、２日の（宿泊なし）のプログラムに再編し、改革したタスクのメンバーも一掃し、「上司に命令されていやいや」参加する講習会を「金を払ってでも出たい」講習会に変じてきた（事実、神戸大の学生は金こそ払わないが、誰にも強要されないボランタリーな形でこの講習会に参加し、多くを学んでいる）。

今年もその講習会が行われたのだが、２つのアクシデントがあった。ひとつはもっとも期待されていたタスクのひとり内田樹先生のご参加が急遽叶わなくなってしまい、シンポジウムの調整を必要とされたこと、もうひとつは参加者の一人が緊急オペのために、７割くらい参加された時点でやむなく退出されてしまったことである。

我々はこのドクターを気の毒に思い、厚労省に次年度講習会の途中からの参加許可を申請した。指導医講習会の開催指針では、１６時間の講習義務があるが、２年にまたがる講習受講を禁ずる文言はない。厚労省が定めた規則の範囲内・裁量内でこの医師の講習修了は可能なはずであった。

しかし、再三の懇請にもかかわらず、厚労省医政局医事課医師臨床研修推進室臨床研修係係長O氏はノーと言い続けた。彼の言葉は文字どおり木に鼻をくくったような「だめなものはだめ」のトートロジーであったが、「「連続して」１６時間受講しないものは修了と認めない」というのがその結論であった。なぜ、「連続して」なのかの問いにはついに答えがなかった。

「指針でそうなっているからです」

「指針にはそんなこと書いてありませんよ」

「えっと、じゃ、厚生労働省の意向です」

「その意向は通知とかQ&Aという形でどこかで明示されているのですか」

「いいえ」

「では、それを厚労省の意向と呼ぶのはおかしいのではないのですか。あなたの個人的な見解なのではないですか」

「そうではない」

「では、誰と誰の見解なんです」

「それは言えません」

それは言えません、とO氏が言ったことで彼は「それを言った」のである。彼は「言えません」という言葉によって、そこに「連続性を強要しろ」と命じた「だれか」の存在を明らかにしたのだから。

かねてから２泊３日、１６時間の指導医講習会は多忙な臨床医には長すぎてつらすぎると悪評だった（ぼくらもアンケートを繰り返しているが、いちばんの苦情 は「長い」であった）。そこで次年度から講習会の運用を改定すべく現在審議が続いている。しかし、この講習会の「連続性」をなんとしてでも維持しなければ ならないと主張する有識者がいるのである。だから、たとえ「指針」では明示的に禁止されていない非連続な講習の受講も、頑なに拒まれるのである。

というわけで、これは係長O氏の個人的な裁量でなんとかなる問題ではなく、臨床研修係の不文律として規定路線になっており、しかもその規定を作った張本人は誰にも明示されないといういかにも日本の行政にありがちなぐるぐる・ループを作っていたのだった。

せっかく患者のために講習会を中断してくださった医師の方に対して、当方はお役に立てなかった。その無力をお詫びしなければならない。

「連続」にこだわるその有識者がだれであるか、ぼくは知らない。O氏は開示してくれない。自信を持った（自称）プロの見解なのだから、なにも隠ぺいする必要はなかろうはずだが、まあ、しかしぼくもそれが「だれか」という点には興味が無い。ただし、その人物にはここで一言申し上げておきたい。

１６時間の連続的な講習が、１年をまたがる分割された２講習になった場合、その講習コンテンツやアウトカムが損なわれてしまうという見解はどういう根拠によるものだろうか。そのような教育心理学的なデータが有るのだろうか。そのような医学教育研究的エビデンスがあるのだろうか。まさか指導医が１年間ですべてを忘れてしまうなどとは思っていないでしょうね。１年ですべてを忘れてしまうような賞味期限の短いコンテンツであれば、そんな指導医講習会、やるだけ無駄ではないか。

前年度と次年度では参加者が違うとO氏はいう。いいではないか。ワークショップなのだから、より多様な言葉、多様な意見が聞けて、ワークショップはより有意義で豊かなものになるであろう。前年度と次年度ではプログラムの内容だって変化するとO氏は言っていた。もちろん、漸進的な変化はあるが、１８０度真逆なものになるわけではない（ぼくはやったけど）。しかも、その変化は厚労省は書類によって審査しているわけだから詳細を日程に至るまで掌握しているのだ。前年度と次年度のプログラムのコヒーレンスや連造成に問題があれば、それを確認できるはずだ（ちゃんと全部書類確認してんですよね）。それに、通常時年度のプログラムは前年度のそれよりベターなものになっているはずだ。もしそうではなく前年度より次年度のプログラムが劣化しているのであれば、それはタスクやチーフタスクの選択が間違っているということであり、講習会を毎年審査する厚労省の見識が誤っているということになる。天下の厚労省がこのような素人じみた誤りを犯すはずもない。「その年」指導医講習会に参加した者よりも、２年にまたがって次年度も講習会に参加した者のほうが、より優れたプログラムを甘受できるに違いないのだ。

というわけで、１６時間の講習会を２分割してはいけない論理的、教育学的根拠はゼロである。「指針」にもその文言はゼロであり、厚労省にこれを拒まなければならない理路はどこにもない。財務省のような外的圧力がかかる領域でもない。

では、なぜ「連続」に固執するのか。それは、指導医講習会の目的が指導医の養成にはないからである。

医療というのは不確定性に満ちた営為であり、突発的に予期せぬ出来事が起きる。いや、突発的に起きる出来事はすべて我々が予期した範囲内でなければならない。患者の急変、新規患者の出現、緊急オペ、新興再興感染症のアウトブレイクなどはすべてこれ我々の「想定内」の出来事であり、あれこれ急事が生じるたびにオタオタ、ウロウロしていては医者はやってられない。研修医たちをこのようなみっともない医者にすることは我々指導医的には絶対に許されない。

そして、急事が生じた時も我々は冷静に「当初予定していたのとは違う」プランBを現時点での最適解としてすぐに発動させる必要がある。緊急オペが必要な患者が指導医講習会中に発生した場合、多くのばあいそのプランBは「オペに行くこと」である。「これ、１６時間最後までいないと指導医になれないんだよね。オペはちょっとかんべんしてもらって治療の効果は割引しよう」では瞬時に最適解を選び出すことが必須の医者としては素養不足である。当然指導医の資格も欠いており、研修医を教えるロールモデルとしても不的確だ。

「講習会時にオペに行く医者と、講習会にとどまり続ける医者と、あなたたちはどちらの医者が指導医講習会が養成すべき理想的な指導医だと思っているんですか」

とぼくはO氏に問うた。

「いや、おっしゃることは分かりますが」

分かりますが、分からないとO氏は言った。彼にとって大事なのはより優れた指導医を養成することではないのは、ここからも明らかである。

ぼくが担当係長なら絶対にこういう。

「いや、分かりました。立派な先生ですね。その先生をさらに１６時間拘束するなんて、気の毒に過ぎます。幸い、「指針」には「連続した講習」は明文化された義務として書かれていません。私の裁量で、２年ごしの講習をお認めしましょう。立派な指導医を増やして、研修医の未来の為に頑張ってください」

さて、緊急オペに行き、来年度も１６時間の拘束を強いられ、「同じ話」をまた何時間も聞かされる運命にある外科医はどう考えるであろうか。指導医講習会の制度設計をしている人たちはオレたち現場のことはなんにも考えていない。研修医教育にコミットしたっていいことなんて全然ない。こうくさるのが普通では無いだろうか。こうして、我々は医学教育と初期研修のシンパを一人失ってしまうのである。

最近、医学教育の流行りは「アウトカムベイスド」な教育である。１６時間の連続性にこだわることがどのようなアウトカムをもたらすのかはぼくは知らないが（本当は知っているが）、ここで言いたいのは、アウトカムベイスドを謳う医学教育学学者（医学教育学者にあらず）は、大事なことを見落としているということだ。

彼らはアウトカムを精緻に明示すればアウトカムベイスドなのだと勘違いしている。

もちろん、アウトカムは大事に決まっている。しかし、それを詳細に具体的に長々と明示してシラバスを作り、「これがコンピテンシーだ」と明言すれば、「ああ、なるほど、私はな〜ンにも考えなくても、あなたたちの言うことを聞いていれば立派な医者になれるんですね」という集団の一丁上がりである。そこにはあるべき葛藤も失敗も紆余曲折もない。飛躍もない（シラバス通りにやってればいいので）。「他人の言うことを聞いていれば医者になれる」というパスウェイを明示された医学生、研修医が自分の力で「アウトカムとはなにか」と葛藤するチャンスは小さい。最大のアウトカムとは、「アウトカムを自分の力で自己設定できる能力を持つ医師であること」なのに。

こうして、仔細で精緻な制度と形式に満ちた指導医講習会は、「この人達の言うことを聞いていれば研修医教育できるんだな」と思考停止になり、医学教育界のトレンディーなジャーゴンを頭に詰め込んでな〜んにも考えなくなった指導医を量産していく。葛藤や矛盾を乗り越える胆力は失われ、理不尽とか正義とかについても「だまって言うことを聞いていろ。頭を使って考えるな」という厚労省と医学教育学学者の圧力に踏み潰される。ワークショップでは「答えはひとつではない」というが、もちろんひとつに決まっている。どこの講習会に行ってもまったくおなじスライドを使ったKJ法の説明がなされているはずだ。指導医ならみな実感しているであろうが、最近の学生や研修医はマジメで礼儀正しく、勉強熱心だが、「葛藤や矛盾を乗り越える胆力」は致命的に欠如している。今後はそれが助長されていくのはまちがいない。厚労省や教育学学者たちが「頭を使わない医者たち」の普及を望んでいるからだ。

こうして思考停止になった指導医講習会タスクたちによる、思考停止な指導医の養成が行われ、思考停止な研修医たちの教育が運用される（その手は医学生にも同じロジックで文科省から伸びていく）。いざというときに判断も決断もできない医者が「コンピテンシーのリスト」を埋めていけば医者になれるというシンプルパスウェイをもらった医学生が、スイスイと医者になっていく。

彼らがこういう見解に対する言い訳もすでに透けて見えている。「これまでも受講者は緊急オペなどで途中中断していました。彼らに対する平等性を担保するためにも、その人だけ特別扱いするわけにはいきません」。ぼくならこう答えよう。「なるほど、ところで皆さんは「自分が間違っていたことに気づいて即座に訂正、方針転換する医者」と「自分が間違っていると気づいているのに、そのまちがいに苦しんだ人たちとの平等性を根拠にそうと知りつつまちがいを続ける医者」とどちらをより涵養したいとお考えですか」と。みんなおんなじじゃなければいけないという幼児園児的発想をしていて、どの口で「プロフェッショナリズム」だの、「成人学習理論」だの偉そうな言葉を吐けるのか、と問いたい。

２００９年のパンデミック・フルーのとき、多くの臨床医が「厚労省、診療指針を示せ」と要求した。彼らは現場を知らない役人に現場での箸の上げ下ろしを指南してくれと要求したのだ。官僚たちは「やれやれ、やはり日本の医者は俺達がいないとなにもできないんだなあ〜、困った奴らだ。また終電乗れないよう〜」とぼやきながら、涙を流して呵々大笑することであろう。こうして好コントロール装置はぐるぐる周り、どんどん現場の医療者の知性は劣化していくのである。もちろん、当人たち（や医学教育学学者たち）は全面否定するに決まっている。しかし、人種差別主義者が人種差別主義者であることを自己申告することはありえないのである。彼らの底意は外的に判じるより他、ないのだ。たとえ自分自身、それに自覚的でなかったとしても。

こういう劣化作業に、我々は手を貸してはならない。自分の感受性、主体性、知性は自分自身で守らねばならない。指導医講習会を頭の悪い指導医作成プログラムにしないように、参加者タスクたちは真剣にもう一度、大事なことを見直すべきなのだ。見直すと、そこには深淵が覗き返してくるはずだ。

レバ刺し禁止は意味ない、という話アゲイン。

食べ物について本を出す予定ですが、そこでボツになった原稿をここに出します。

　前著「リスクの食べ方」では、2011年4月に富山県、福井県、横浜市において発生した食中毒を論じました。焼肉店で提供されたユッケと焼き肉を原因とする腸管出血性大腸菌O111感染症（溶血性尿毒症症候群、HUS)が発生し、4人が死亡するに至ったのでした。これを受けて厚生労働省は2012年に牛レバーの生のままの提供、いわゆる「レバ刺し」を禁止しました。しかし、「肉」を食べたことを原因とする事例に対して「レバ刺し」を禁止するのは筋が通っていないではないか、とぼくは主張しました。確かに牛のレバーからは腸管出血性大腸菌が検出されますし、それは食中毒の原因にもなりますが、これまで「レバ刺し」を原因とした死亡例は報告されてこなかったのです。

　さて、この牛の「レバ刺し」禁止を受けて日本では腸管出血性大腸菌による食中毒被害はなくなったのでしょうか。

　答えは否、です。いや、むしろそのリスクは増している可能性すらあるのです。

　国立感染症研究所感染症情報センター（現疫学センター）によると、2011年の腸管出血性大腸菌感染症報告数（有症状者）は2658例、2012年は2362例と若干減少傾向でした（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002xk88-att/2r9852000002xkif.pdf）。しかし、2013年になってこの数は2624名と再びぶり返しています（http://www.nih.go.jp/niid/ja/ehec-m/ehec-iasrtpc/4622-tpc411-j.html）。

　2014年には4月に福島県で、「馬刺し」を原因とする腸管出血性大腸菌O157の食中毒が発生しました。4月24日時点で66人の患者が発生、そのうち33名が入院したそうです（福島県ホームページによる）。従来、馬肉においては腸管出血性大腸菌は検出されにくいと言われてきました。しかし、いろいろな動物の糞便中に大腸菌はいますから、「馬だったら大丈夫」とは言い切れないのですね。2013年3月にも長野県で腸管出血性大腸菌の検出された馬肉（生肉用）が回収されています。また、その後も埼玉県や佐賀県、東京都など複数の保育園・保育所で腸管出血性大腸菌O157の集団感染が報告されています（横山浩氏のブログより。http://pro.saraya.com/fukushi/column/dr-yokoyama/backnumber/103.html）。

　2014年7月26日には静岡市の安部川花火大会会場の露店で販売されたキュウリの浅漬けを原因とする腸管出血性大腸菌O157集団食中毒が発生し、510人が食中毒を発症、うち5名が重症の溶血性尿毒症症候群を発症しました（静岡市による。http://www.city.shizuoka.jp/deps/hokenyobo/0157.html）。

　腸管出血性大腸菌は肉、野菜、果物など多くの食べ物を媒介として感染します。火を通せば大腸菌は死にますからリスクはありません。しかし、多くの食べ物は生のままで供されますから、大腸菌感染症のリスクは残るのです。

　では、馬刺しやキュウリの浅漬けも禁止すべきでしょうか。「レバ刺し」がそうであったように。

　ぼくはそうは思いません。このように生の食べ物を片っ端から禁止してしまえば、確かに食中毒のリスクは最小限になります。しかし、生肉、生魚、生野菜、果物はとても美味しい。これらを食することを完全にあきらめるのは実にもったいない話だとぼくは思います。

　前作「リスクの食べ方」で申し上げた通り、食べ物を食べるということは必ずなんらかのリスクを背負うことになります。それをゼロにすることは原理的に不可能です。後述するように、火を通せばリスクがゼロになるかというとそうではなく、アクリルアミドのような別の問題が生じてしまうのです（加熱した穀物などから発生する発がん物質）。

　だから、「リスクがある」という理由である食事や食材を食卓から排除してしまうと、その先にあるのは「食べるものがない」になってしまうのです。

　ぼくは、「レバ刺し」を厚労省が禁止しても必ず別の食べ物を媒介した腸管出血性大腸菌感染症が問題になると思っていました。案の定、腸管出血性大腸菌感染症発生数全体はレバ刺し禁止後も減りませんでした。

　厚労省が自らの作る既成の根拠に一貫性を持たせたいのなら、馬刺しもキュウリの漬け物も禁止すべきです。しかし、そういうことは起きないように思います。ならば、なぜ「レバ刺し」だけが禁止の対象にされねばならなかったのでしょう。

　実は、2014年に厚労省は豚の生食も禁止しました。牛の「レバ刺し」の代用品として豚のレバ刺しを提供する飲食店が出ていましたが、豚の生食にはE型肝炎やサルモネラ感染症などのリスクがあるからです。では、なぜ馬刺しは大丈夫なのでしょうか。厚労省の対応はあまりに場当たり的で、一貫性を欠いているのではないでしょうか。

　食中毒だけではありません。酒、タバコ、餅（喉に詰まると死にます）、、、人の健康に悪影響を及ぼす飲食物、嗜好品は世の中にたくさんあります。鳥刺しはカンピロバクター腸炎の、生卵はサルモネラ感染症の、刺身はアニサキスやクドアといった寄生虫感染症のリスクになります。なぜこれらは禁止の対象にならず、「レバ刺し」だけは禁止の対象になるのでしょうか。

　厚労省はこのような意見に対する筋の通った回答を持っていないと思います。なので、ぼくは「レバ刺し」禁止に反対したのです。

　行政はリスクに対する一貫性を保つべきです。あるリスクに対して「禁止」という策をとるのであれば、他のリスクに対しても同様に禁止すべきなのです。それができないのであれば、他の食べ物も「禁止」すべきではないのです。

　行政が食の安全に全て責任をとるのはあまりにパターナリスティックです。ある程度の安全性を担保する責任はありますが、責任の全てを行政が背負う必要はありません。

　一方、住民も食の安全をすべて行政任せにすべきではありません。自分の安全は、ある程度は自分自身で守るべきなのです。例えば、暴飲暴食しないことは自己責任の範疇です。

　「レバ刺し」を食べてもほとんどの方は病気になりません。とくに若くて健康な人ならなおさらです。そういう方なら、「美味」という価値と「健康・安全」という価値を天秤にかけて、たまにはレバ刺しを楽しむことくらい許容したってよいではないですか。別に毎日食べるものではないのですから。そして、高齢者や小さな子ども、妊婦や免疫抑制者といった食中毒のリスクが高い人たちは個別に対応すればよいのです。一律に何でも禁止するのは成熟した大人の対応ではありません。

　健康は大事な価値の一つです。しかし、価値の全てではありません。美味しい食べ物を楽しむこと、家族や友人と楽しい時間を過ごすこと、旅行を楽しむこと、スポーツを楽しむこと、全ては大切な価値となります。それらの価値が健康と比べて絶対的に劣るということはありません。健康をないがしろにするのはよくないですが、健康「だけ」が他の全ての価値に優先される必然性はないのです。まあ、わりと我々医者は職業病というか、「健康中心主義」に陥りやすいのですが。

　食のリスクについては、「健康」だけに注目するのではなく、他の価値も大事にしながら検討すべきです。行政にリスク対応を丸投げするのではなく、もちろん各自の自己責任に丸投げするのでもなく、みんなで責任をシェアしながら、緩やかに、穏やかにリスクと対峙していくこと、これが成熟した大人の社会なのではないでしょうか。

　大切なのは、病原体だけではなく、食べている主体である「我々」のほうにも注目ことです。小さい子供や免疫抑制者、妊婦など食中毒のリスクが高い人と、そうでない人を同列に扱わないことです。厚生労働省は食べ物とそこについている病原体だけを評価していますが、同様に大切なのは「食べる人がどんな人か」です。牛の生レバーよりも馬刺の方が腸管出血性大腸菌感染症のリスクは低いかもしれない。けれども、それは壮健な成人と小さな子どもでは感染症のリスクが違う、というのと同じです。

　「食べるもの」と「食べられるもの」。両方見なければならないのです。

　病原体だけみて、ある種の食べ物は禁止し、他の食べ物は全肯定してしまうと、「馬刺はリスクが低いから」と免疫抑制のある者が馬刺を食べて、感染症の被害にあってしまう可能性があります。「厚労省の禁止」には「禁止されていないのだから食べてもよい」という間違った印象を与えてしまうリスクが伴います。その証拠に、既に述べたように保育園の小児の間で腸管出血性大腸菌感染症の集団発生が続発しています。ある食品を禁止してしまえば、「行政が管理してくれるんでしょ」と周りはお任せモードになり、食の安全を個々人で考えられなくなるからだとぼくは思います。

　だから、「その食べ物はどういう食べ物か」と「食べる私はどういう私か」の両者をきちんと吟味し、一律でない態度で食べ物にあたることが大事なのです。

　食べ物のリスクは頻度のリスクでもあります。馬刺だって、毎日たっぷり食べていれば高いリスクになります。「レバ刺し」も数年に１食くらいならたいしたリスクにはなりません。

　リスクは量的に吟味する必要があります。山草のワラビにはプタキロサイドという発がん物質が微量含まれています。が、しかし少量摂取する分にはまったく問題ありません。子どもの時は「バケツ一杯食べなければ大丈夫」とよく言われたものです。その真偽はさておき、ワラビを「食べる」「食べない」で議論するのはナンセンスなのです。大事なのは、「どのくらい」食べるか、です。

　発がん物質を「ある」「ない」のデジタルな発想で語ると、多くのものは「発がん性あり」ということになって禁止の対象になってしまいます。（後述するように）肉は発がん物質ですし、お酒も発がん物質ですし、タバコも発がん物質を含みますし、日光にも発がん性があります。しかし、肉を食べても酒を飲んでもすぐにがんになるわけではなく、タバコ一本吸ってがんになるわけでもなく、今日の日光浴でがんになるわけではありません。すべては「程度問題」なのです。

　「レバ刺し」についても、「誰が」「どのくらい」食べるか、によってリスクの度合いが変わってきます。デジタルに「食べる」「食べない」で分けるのはよくないのです。

　「あるなし」のイエス・ノー問題には選択肢は二つしかありません。「程度の問題」にすれば技術的には選択肢は無数にあります。白か黒かの問題ではなく、「どのくらいグレーか」の問題になるのです。前者は子どもでも分かる幼稚な命題で、後者は大人の成熟度を要する高度な問題です。「程度問題」には熟慮が必要なのです。

　というわけで、壮健な成人が年に１回くらい焼き肉屋でレバ刺しを食べてもぼくはかまわんと思います。それは、もちろん（わずかな）リスクを伴います。しかし、もともと食のリスクはゼロにはできませんから、「リスクがゼロではない」は全てを否定する根拠としては弱いのです。

　もちろん、「ぜったいに腸管出血性大腸菌のリスクはいや」という方は、レバ刺しは絶対に食べないほうがよいです。しかしそういう人は、同時に馬刺も、あるいは生野菜や生果物も回避すべきでしょう。ほうれん草やラズベリーからの感染事例も報告されており、「完全に」リスクヘッジするには野菜や果物も含め、生食を基本的に放棄するより他ありません。ぼく自身はそこまでガチガチのリスクヘッジはつまらないと感じますが、そういう方の価値観も全面的に尊重しますし、否定はしません。「自分の価値観と異なる価値観を十全に尊重する」のも成熟した大人のとるべき大切なマナーです。多様な価値観を尊重するのが成熟した人であり、国家であるべきなのです。だから、その多様な価値観を一意的に役所が規定することは一般的にはよくないんですね。

　もちろん、極端なものや他人にまで害を及ぼすケース、例えば危険ハーブで乱暴運転なんていうのはとうてい許容できませんが。犯罪は他人に露骨な迷惑がかかりますから、よくありません。賄賂はあげる方ももらう方もトクするじゃないか、と思うかもしれませ名が、その分、関係ない第三者が不当に損をしているから、やっぱりよくありません。

 

生もの全てにリスクがある

 

　ここで、生の食べ物は例外なくリスクがあるという話をします。前著「リスクの食べ方」と若干かぶりますが、おさらいとしてまとめておくのは意味があると思います。

 

生肉

 

　生肉、あるいは肝臓（レバー）、胃、腸といった内蔵の生食にはいろいろなリスクがついてまわります。

　牛肉、レバーなどでは前述の腸管出血性大腸菌感染症のリスクがありますし、トキソプラズマや無鉤条虫といった寄生虫感染症も問題です。また、無加工の乳製品（牛乳、バター、チーズなど）ではリステリアという細菌感染症が問題で、特に妊婦やその赤ちゃんの重症感染症の原因として知られています。牛の眼、中枢神経、回腸遠位部など特定危険部位（SRM)は中枢神経感染症であるクロイツフェルツヤコブ病のリスクになります。

　豚肉ではサルモネラ、カンピロバクターといった細菌感染症、E型肝炎のようなウイルス感染、有鉤条虫という寄生虫感染が特に問題です。スペインなどでは豚肉の生ハムが美味ですが、これを原因とするリステリア感染症も報告されています。

　鶏肉ではカンピロバクター、鶏卵ではサルモネラといった細菌感染症が問題です。

　この他、羊、ヤギ（沖縄とかで食べますね）、猪や鹿なども同様に様々な感染症のリスクがあります。鹿などのいわゆるゲームミートではE型肝炎や旋尾虫といわれる寄生虫感染症のリスクがあります。日本ではツキノワグマやエゾヒグマの生食で旋尾虫感染が発生した事例があります。肉や動物の内蔵を生で食するのは、健康リスクと深い関係にあるのです。こういうリスクを回避したい方は肉は火を通して食べた方がよいですし、持病があったり妊娠している、小さな子どもや高齢者は生食は回避しておいた方が無難です。

　なお、畜産業では医薬品として、また飼料添加物として大量の抗生物質が使用されています。こうした残留抗生物質の健康への影響や、薬剤耐性菌の増加も懸念されています。こちらは火を通しても回避できないリスクですね。ちなみに、ヨーロッパでは成長促進目的の抗生物質の使用を禁止しています。

　

生魚

 

　サバ、イカ、鮭、アジ、タラ、サンマなどではアニサキス感染症のリスクがあります。鮭やマスでは日本海裂頭条虫（いわゆるサナダムシ）、ホタルイカでは旋尾線虫、ヒラメではクドアという比較的新しい寄生虫、アンキモではシュードテラノーバというアニサキスよりもやや大きな寄生虫、イワシ、サバ、カツオなどでは大複殖門条虫、アユやシラウオでは横川吸虫、サワガニ、モズクガニでは肺吸虫、ドジョウ、ヤマメ、ナマズ、ライギョでは顎口虫という寄生虫感染症が問題です。魚類の寄生虫は多いですね。

　他にもA型肝炎、ビブリオという細菌感染症、エアロモナス感染症などが海産物摂取に関連した感染症として有名です。

　感染症以外でも、フグを食べた後のフグ毒は有名ですし、古いサバの刺身を食べた後のじんましん、スコンブロイドと呼ばれる病気も問題です。

 

生野菜、果物

 

　すでに述べた腸管出血性大腸菌感染症のリスクは生野菜、果物にもあります。キュウリだけでなく、カイワレ、アルファルファ、ほうれん草などいろいろな野菜でも可能性はあります。1996年の堺市における腸管出血性大腸菌O157による集団食中毒はカイワレが媒介したものでした。

　その他、クランベリーなど果物もまた腸管出血性大腸菌感染症のリスクになります。また、もやしなどはリステリア感染症のリスクにもなっています。

　また、回虫症のような寄生虫感染症もやはりリスクになります。無農薬野菜は一見健康なイメージがありますが、それは一面の事実であって、反対側のリスク（＝寄生虫感染症のリスク）は回避できないのです。

 

　さて、ぼくはどうしているかというと、生野菜は定期的に楽しんでいます。水洗いをしてからサラダなどを作るのが普通です。しばしば生魚も食べます。目に見える寄生虫がないかどうかは気にしますが、白状すると昔一回アニサキスに感染して痛い目にあったことがあります（本当に、痛いです）。肉には火を通すのが普通ですが、ユッケやレバ刺し、鳥刺し、馬刺しは大好きです。大好きといっても毎日食べることはしませんし、すれば気持ち悪くなることでしょう。年に一回、食べるか食べないか。実はこれも、何年か前に鶏のレバ刺しでカンピロバクター腸炎になったことがあります。でも、たまのことなので、こうしたリスクは覚悟の上で、今でも鳥刺しはときどき楽しんでいます。

　あと、ぼくは感染症専門家として海外出張、とくに途上国への出張が多いです。食あたりしないように水や食べ物の衛生にはかなり気を遣っていますが、そうはいっても全てのリスクをゼロにするのは現実的ではありません。医学生のときはフィリピンでビブリオという海水に関連した細菌による腸炎に、医者になってからはカンボジアでランブル鞭毛虫という寄生虫の感染に苦しんだことがあります。

　こうした感染症のリスクをヘッジする最良の方法は（水や食品の衛生不安のある）途上国に行かないことです。あるいは日本から大量のミネラルウォーターと、熱湯だけで調理できるインスタント食品を持込んでもよいかもしれません（熱湯はたいていの感染症リスクをなくしてくれます）。

　しかし、せっかく海外に来たのに現地のものを一切摂らないのはいかにももったいない話です。まあ、１０年に１回くらいはお腹を壊すのもやむを得なし、とぼくは割り切って考えています。

 

「感染症パニック」を防ぐために。

感染症とリスコミについて新書を出しました。感染症関係者、メディア、行政関係などなどいろいろな人に役にたつと思います。ご覧ください。「はじめに」をここに転載します。

 

はじめに

 

なぜ今、感染症か。なぜ今、リスクコミュニケーションなのか。

　岩田健太郎といいます。感染症などを担当している医者で、リスク・コミュニケーションの研究もしています。

　ではなぜ今、感染症なのか。そしてリスク・コミュニケーションなのか。

　本書を執筆している２０１４年８月、私はあちこちの医療者、医療機関から、エボラ出血熱に関する問い合わせを受けていました。

　同年３月以降、西アフリカ各地でエボラ出血熱の流行が続いていたのです。ギニア、リベリア、シエラレオネなどで多数の患者が見つかりました。

　エボラ出血熱は死亡率が高く、半数以上の患者は死亡します。現地で感染、発症したアメリカ人も母国に搬送され、エモリー大学病院で治療を受けました。スペイン人の神父はアフリカでエボラ出血熱に罹患、帰国してマドリードで治療を受けていましたが、死亡しました。日本でもにわかに注目が集まっています。

　エボラ出血熱は、エボラ・ウイルスと呼ばれるウイルス感染症です。１９７６年に初めて見つかったこの病気は、流行したザイールの河川の名前をとって「エボラ」と名付けられました。

その後、ノンフィクションの『ホットゾーン』（リチャード・プレストン著）や映画の『アウトブレイク』（ウォルフガング・ペーターゼン監督、ダスティン・ホフマン主演、１９９５年）などにより、一般の人たちにも有名になりました。もっとも、映画の方はエボラを参考にした架空のウイルスですけど。私も学生時代に、ペーパーバック版の『ホットゾーン』を読んで、この感染症を知りました。

　さて、私は２００１年のアメリカで、９・11の飛行機テロの後に起きた「炭疽菌によるバイオテロ」対策に関与しました。２００３年には北京で「ＳＡＲＳ」対策にも従事しました。２００９年には神戸市で見つかった「新型インフルエンザ」症例の対策にも関わりました。――こうやって考えてみると、岩田は行く先々で感染症の流行に見舞われていますね。呪われているというべきか、感染症の神様にもてあそばれているというか。

　炭疽、ＳＡＲＳ、インフルエンザ、とそれぞれ感染症の種類は異なりますが、共通していたのが「パニック」です。ニューヨークでは、炭疽菌感染と関連が疑われた「白い粉」にアメリカ人たちがパニクりまくり、ドーナツの粉にまで怯える始末でした。ＳＡＲＳ流行時の北京の繁華街「王府井」はゴーストタウンのようになり、それはインフルエンザ流行時の三ノ宮も同様でした。

　パニックは、クールで理性的な対応を難しくし、人々はよけいな苦労に苦しんだのです。その苦労は、感染症の実被害以上の苦しみを人々に与えました。

２００１年の「バイオテロ」の被害者は22名、死亡者はそのうち５名でした。あれだけ全米、いや、世界中が恐怖した問題の被害としては、極めて少ない被害者数と言えないでしょうか。

　こうした体験から私は学習しました。感染症のリスクを扱うときは、単に患者を診断し、病原体を見つけ、その病原体を殺して治療する以上の何かが必要であると。感染症の実被害以上に問題となる「パニック」と対峙することが大事であると。

　それはすなわち、「コミュニケーション」を扱うことと同義であります。

　もちろん、パニックが起きさえしなければよい、というものではありません。逆に感染症のリスクに不感症になって、リスク回避行動を全くとらないのも困ります。

 

パニックや不感症との対峙――リスクをどう捉え、伝えるか

　日本では、先進国ではまれな麻疹や風疹、水痘（水ぼうそう）などが、現在もときどき流行しています。２００８年に私が神戸大学に赴任したときも、学内で麻疹が流行しました。学内の対策会議で「また麻疹が流行っています」というコメントを耳にした僕は、麻疹のリスクに日本人がとても不感症になっていることに気がつきました。

　諸外国では、麻疹は「起きてはいけない病気」であり、例えばアメリカでは、麻疹抗体検査かワクチン接種の証明書を提出しないと、大学には入学できません。ところが神戸大学では、２００７年に麻疹の流行が起こり、さらに翌年の２００８年にも流行が起きていたのです。「またか」という感じで。本来なら、２００７年の流行の時点で抜本的な対策をとり、「二度と流行が起きない」状態にするべきであったのに、です。

　そこで私は発言しました。先進国で麻疹が流行するのは非常識であると。国際都市神戸の、海外からの留学生も多い神戸大学で、その流行を看過するのも非常識であると。したがって、麻疹対策は「二度と麻疹が流行しない」ことを目標にしなければならない、その目標から逆算して、方策を決定すべきである――こう私は意見したのです。

　結局、他の先生方の支援も受けて、神戸大学では徹底的な感染症対策がなされるようになりました。現在、神戸大学では、学生の入学時、職員の入職時には、麻疹などの感染症の血液中の抗体か予防接種証明を、（原則として）必要とするようになりました。制度設計には手間もお金もかかりましたが、立てられた目標から逆算すると、それは必要なコストであると了解されたのです。その後、学内では麻疹の流行は起きていません。

　このように、リスクに対してはパニックになってもよくありませんし、不感症になってもいけません。恐れ過ぎても、楽観的過ぎてもよくありません。

　では「どのくらい恐れる」のが適切な恐れ方なのか。

「恐れ」は主観です。主観に「正しい主観」とか「間違った主観」とかは存在するのでしょうか。いったい専門家は、一般の方にどういうメッセージを伝え、「どのくらい恐れろ」と言うべきなのでしょうか。

　この要諦をまとめたのが、本書『感染症と効果的リスク・コミュニケーション』です。

感染症にまつわるリスクを検討し、「どのくらい恐れろ」と言うべきか。どのようなコミュニケーションをとるべきか。感染症という専門領域と、リスク・コミュニケーションという専門領域と、両方から考えてみました。

感染症の専門家が読むと、とても参考になると思います。その他のリスクを扱う方にとっても、リスク・コミュニケーションそのものの要諦は同じなので、一般化、応用できる事項は多いと思います。

さらに、リスクやコミュニケーション一般に興味がある、一般の方々が読んでも、読みやすくて分かりやすい内容になっていると思います。なにしろ、コミュニケーションは伝わってなんぼですから、「伝え方」については本書でもとても気を遣っています。

　感染症の専門家は、感染症や原因微生物、その診断や治療、予防については、高い専門知識や技術を持っています。しかし、感染症においては、感染症「だけ」見ていてはいけません。単に感染症を診断したり治療するだけでは不十分なのです。その周囲にあるコミュニケーションに配慮し、いかに効果的にそれを行なうかもとても大切になるのです。

 

なぜ医療現場のリスコミはうまくいかないのか

　リスク・コミュニケーション（＝リスコミ）という用語は、医療者の間ではとても有名です。だれもがコミュニケーションの重要性を口にします。

しかし、そのわりに「効果的な」コミュニケーションはとられていません。リスク・コミュニケーション関連の文献やプレゼンテーションを見ていても、どうも「ポイント」を外しているような気がしてなりません。

　リスクを扱ううえで、コミュニケーションは「効果的」でなければなりません。ただ、「コミュニケーションをとりました」ではだめなのです。

　では、どうして医療現場のリスク・コミュニケーションはうまくいっていないのでしょう。リスコミに関するレクチャーや資料もなぜ、なんとなく「ピントを外している」のでしょうか。

　それは、海外のリスク・コミュニケーションの資料や文献を、「そのまんま」直輸入しようとしているからだと思います。

　こうした海外の教科書の引用や、専門家の「分析」、用語の「分類」を並べた文献を読み、プレゼンテーションを聞けば、リスク・コミュニケーションという学問領域には明るくなり、お勉強はできます。

しかし、お勉強をすることと、実際にやること、実際にやることと、実際に「できること」にはギャップがあります。お勉強をして専門用語に詳しくなったんだけど、結局「結果が出ていない」ということはよくあることです。

 

それは「人の心に届く」メッセージか

　例えば、あるリスク・コミュニケーション関係のスライドには、次のようなことが書いてありました。

 

　リスク・コミュニケーションとは、個人、集団、機関の間における情報や意見のやり取りの相互作用の過程である（略）。ポイントは「相互作用的過程」。単にリスクやそれに関係する意見交換や情報交換にとどまらず、利害関係者（stakeholders)がお互いに働きかけあい、影響を及ぼし合いながら、建設的に継続されるやり取り

 

　私はこれを読んで「全然いけてないなあ」「言葉が上滑りしているなあ」と嘆息しました。

　とにかく、日本語の使い方が絶望的によくありません。おそらくどこか英文の教科書からとってきて直訳したんでしょう。

「相互作用の過程」は、さしずめ「interactive process」か何かでしょうか。第一、「pro-cess」を「過程」と訳すのがよくない。このときは「相互作用」と訳すだけでいいんです。「それに関係する」も良くない言葉ですね。「その」と言いさえすれば良いんです。

　こういう細かい配慮がないところが「いけてないなあ」と感じさせてしまう。コミュニケーションを語っているのに、コミュニケーションが稚拙であるという逆説です。

　我々がみるリスク・コミュニケーションの教材の多くは、このような「上滑りした」コンテンツです。情報を飲み込んで、そのまま吐き出しているだけなんです。咀嚼して、消化して、自分のものにして、自分の言葉に換えたメッセージになっていないんです。

「自分の言葉」になっていない言葉を使ったメッセージが、人の心に届くわけがありません。人の心に届かないメッセージが、人を動かすはずはありません。人を動かさないメッセージが、「効果的な」リスク・コミュニケーションを生むはずがないんです。

　一般的なコミュニケーションでも、「人の心に届く」ことが重要です。リスク・コミュニケーションはあくまでも、コミュニケーションの一亜型に過ぎません。普通のコミュニケーションがちゃんとできていないのに、リスコミだけできる、という法はありません。

　言葉遣いの細やかさや音の響きに配慮せずに、リスコミやコミュニケーション一般を語るのは、いわば「論語読みの論語知らず」ではないでしょうか。「効果的なレクチャーについて」というつまらない講義を聞くような思いがします。

 

「一所懸命やりました」のその先へ――技術、準備、訓練、応用、精神、真心……

　どちらかというと、日本ではあるカテゴリーについて、「やりました」で満足してしまう傾向があります。

日本の多くの医療機関では、「感染対策」というと、感染対策チームを作ることや感染対策のための会議をすることだと勘違いしています。チームを作ったり会議を開くのは、感染対策の手段に過ぎません。その結果、感染症や薬剤耐性菌が減るという「結果（アウトカム）」を得ることが目的なのです。

　その結果を得ないまま、ひどいときには結果を吟味すらせずに、「一所懸命、感染対策やってます」といって満足してしまうんです。手段と目的の顛倒ですね。

　日本の医療者はどこかアマチュアなところがあって、「一所懸命やっているからいいんだ」と考えてしまいがちです。しかし、一所懸命やるのは前提であり、これも目的ではありません。目的は「一所懸命やった」その先にあります。

　高校野球はアマチュアスポーツなので、炎天下で一所懸命やっていること「そのもの」が感動の対象になります。まずいエラーをやっても、試合に負けても、「一所懸命やった」ことで許される。

しかし、プロ野球の世界では、「一所懸命やりました」だけではファンは許してくれないはずです。私が日本の医療者にどこかアマチュアリズムを感じてしまうのは、そのためです。

　リスク・コミュニケーションにおいても同様なものを感じます。「リスコミについての講義を聞きました」とか「専門用語を覚えました」だけで満足してしまう。その先にある結果が出ていない。結果を求めてすら、いない。

　まだまだ、日本では効果的な（すなわち役に立って結果が出る）リスク・コミュニケーションは普及、定着していないのです。それは、感染症領域についても同様です。

感染症の周囲にあるパニックや不感症をどれだけ減らすことができたのか。感染対策にどのくらい寄与したのか。そういう結果が十分に求められておらず、吟味も十分でなく、プロフェッショナルな内省が足りません。

　リスク・コミュニケーションにおいては、単に「お勉強」するだけでは不十分です。コミュニケーションには技術が必要です。準備や訓練も必要です。刻々と変化する状況に対する機微や応用も必要です（教科書のまんまやっていてはいけません）。背後にある精神や真心も必要です（精神や真心を欠いたコミュニケーションに、良いコミュニケーションがありえないことから、それは当然です）。もちろん、感染症におけるリスク・コミュニケーションにおいてもそれは同様です。

　本書は、このような「リアルで」「効果的な」感染症のリスク・コミュニケーションを論じています。感染症の恐怖におののく一般の方にも、感染症のリスクを伝える立ち場の専門家の方にも、等しくお役に立てれば幸甚です。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

岡潔の「春宵十話」

　

最近読んだ随筆の中では小林秀雄くらい図抜けて素晴らしかったです（二人の対談集もありましたね）。あと、教育に関するコメントは「先生はえらい」以来、納得、おっしゃるとおり、で膝を打って読みました。以下、気に入った部分をランダムに抜き書き。６０年代の本とは思えず、今も全然通用するコメントばかり。

人に対する知識の不足が最もはっきり現れているのは幼児の育て方や義務教育の面ではなかろうか。（中略）早く育ちさえすれば良いと思って育てているのがいまの教育ではあるまいか。（中略）すべて成熟は早すぎるよりも遅すぎる方が良い。これが教育というものの根本原則だと思う。

ギリシャ文化にはもう一つの特徴がある。それは知性の自主性である。これはまだほとんど日本にはいっていない。文化が入っていないということは、その文化の貴重になっている情操がわかっていないということにほかならないが、ぜひこれはとりいれてほしいものだと思う。

知性に、他のものの制約を受けないで完全に自由であるという自主性を与えたのはギリシャだけだった。インドでもシナでも知性の自主性はない。これらの国で科学が興隆しなかった理由がそこにある。

認識するものとしての理性はデカルトによってさらに整えられたが、結局は理性は文化に近づく手段にすぎない。このことに気づき始めたのはニュートンの時代である。彼は「自分は大海を前にして磯辺で貝殻を拾っている子供にすぎない」といっているが、これは理性を手段として自分の無力さがわかるとともに、前面に限りない大海があることが漠然と感じられるのを示している。この大海とは文化それ自体にほかならない。

よい情操をつちかうことの大切さは、いくら強調しても強調し過ぎるということはないだろう。たとえば小学校三、四年生のころは、心のふるさとをなつかしむといった情操を養うのに最も適した時期ではあるまいか。

数学の属性の第一はいつの時代になっても「確かさ」なのだから、君の出した結果は確かかと聞かれた時、確かなら確か、そうでなければそうでないとはっきり答えられるようにしておいてほしい

（次は引用にあらず、岩田の解釈）。日本は日本的情緒の国で、それは善行を分別智がいらないままで行えることである。それを教えるのが道義教育で、それは「他を先にし自分を後にせよ」ということである。教育や政治はこれに合わせて作るしかなく、特に義務教育は重要なのである。義務教育の要諦は「道義的センス」をつけること、そのことにある。

いま、たいていの中学、高校では答案が合っているかどうか生徒にはわからない。先生が合っているといえば合っているというだけで、できた場合もできなかった場合もぼうっとしている。本当は答えが合うことよりも、自分で合っていると認めることの方が大切なのに、それがわかっていない。

グループ活動などといって、ひとところに大勢集めて勉強させるのもよくないことで、何にもならない。ボスができるばかりである。ボスができてからなら道義の入れようもない。言語道断なことをするなといいたい。

母は子に信をどう教えるかといえば、信頼を裏切らないようにすればよいのである。幼児が母の手をしっかり握っていて、向こうから知人がやってくる。そのとき挨拶のために子供の手を振り払うと、それ以後は知った人に会うたびに手を振り切られはしないかとびくびくするようになる。

人だから一つぐらい長所は必ずあるだろう。それを大きくクローズ/アップすればよい。ただ、競争意識をあおるのは害あって益のないものであろう。

しかし、また考えれば、日本は滅びる、滅びると思っていても案外滅びないかもしれない。というのは、日本民族はきわめて原始的な生活にも耐えられるというか、文明に対するセンスが全く欠けているというか、そういうところがあるので、自由貿易に失敗して、売らず買わずの自給自足となっても、結構やっていけそうにも思えるからである。先日、故障で停電したが、家中のだれも直し方をしらない。ローソクを頼りにふろにつかりながら、ああ、万事これでいけば心配することはないと思ったことだった。

 

エボラ疑いを速報したのは間違いで、太田国交相も間違っているという話

　リベリアから帰国した人物が発熱したというので「エボラ疑い」という理由で入院。メディアがこれを報じた。

　これは、感染症学的に、リスクコミュニケーション学的な失敗である。「疑い」の段階でメディアにリークすべきではなかったし、メディアもこれを報じるべきではなかった。

　我々はHIV感染について検査するが、確定診断がつくまで決して患者に「あなたはHIV感染があるかもしれない」などとは言わない。確実な診断が出てから、お伝えする。HIV検査は二段構えになっているから、第一の検査の陽性、第二の検査の陽性を持って診断とする（例外はある）。しかし、第一の検査陽性は間違っていることもある。実際にHIV感染がなくても検査が陽性になることはあるのだ。

　しかし多くの患者は「検査が間違えることもある」というコンセプトを知らない（実を言うと、医者でも知らない人は多い）。いくら形式的には「これは確定ではない」と説明しても、患者は大パニックである。取り乱してトラウマが何ヶ月、それ以上続くこともある。正しい情報を形式的に伝えていれば「メッセージが伝わる」というものではないのだ。

　医者は人間の心理を熟知している（べきだ）。なので、形式的に情報公開してもメッセージは伝わるとは限らないとわかっている。だから、「そこに情報があるから伝える」ではだめだ。ちゃんと理解できるように伝わることが大事なのだ。「情報公開した」という形式よりも、「正しく理解できた」という実質が大事なのだ。もちろん、これは「患者に嘘をつかない」とかいう話とは全然別の次元の話である。

　エボラ「疑い」を公開しても、感染管理上有益なことは一つもない。その時点では曝露のトレーシングはしないし、たとえエボラの感染があっても無症状の段階で感染は伝播しないからだ。潜伏期間と感染性を考えるならば、「確定診断で陽性」になってから公表、そこから感染管理を始めるのが感染症学的に正しい態度である。あるんだかないんだかわからない印象だけを伝えない、デマを惹起しないという意味で、リスク・コミュニケーション的にも正しい態度である。そもそも、当該人物の国籍や性別や年齢や職業など、感染対策とは何の関係もない。

　今回の情報公開を誰のレベルで決定したかは知らない。しかし、感染症学的にもリスコミ的にも間違った行為だということは間違いない。間違いだと知らずにやったのなら、それはプロとしての知識や技量を持たない人物の行為であり、知識や技量を持ったプロに相談すべきであった。もし間違いだと知っていてやったのなら、そいつは患者やコミュニティーに利益がないにもかかわらず、あとでメディアに「情報隠蔽した」と非難されたくないからそうしたのに違いない。ようするに自分が可愛かったのである。前者であれば稚拙であり、後者であれば卑劣である。

　太田国交相は「（感染の）疑いがある患者の年齢や性別、滞在国、航空機の便名と乗客数などを公表する方向で検討している」そうである。愚かなことである。別に大臣が愚かなのは今に始まった事ではないから、それは驚かない。愚かな大臣が間違えるのも仕方がない。しかし、間違いには気付けよ。そして、正しなさい。間違えるのは仕方がないが、間違えているのに訂正せず、正しもしないのは真の意味での馬鹿野郎である。さすがにいくら大臣とはいえ、そこまで愚かなのは困る。

　メディアは知る権利があると、錦の御旗を掲げるに決まっている。もちろん、嘘である。彼らは風呂を覗いても「知る権利がある」というような卑劣な輩である。単に自分たちのデバガメ根性を発揮して、世の中を騒がせて、新聞や雑誌を売ったり視聴率を稼いで喜びたいだけである。形式的に「知る権利」「知る権利」と騒いで自身を正当化しているに過ぎない。患者や公衆の安全のことなど考えてもいないし、そんなことには興味もない。STAPで自殺者が出た時反省したメディアはゼロだったではないか。すくなくとも反省の余地がなかったか、検証するくらいはできたはずではなかったか。

　アメリカもリスク・コミュニケーションで迷走している。2001年の911を体験したので、アメリカがパニックに弱く、メディアが狂瀾しやすいこともわかっている。ならば、日本はその反面教師から学び、「騒がずに問題に対峙する」という腰の座った姿勢を示すべきである。大義を重んじ、責任回避を二の次、三の次にすべきである。

　医者たちは、自分の患者のプライバシーを守るために命がけで「知る権利」と連呼する卑劣な輩に対峙する覚悟を持つべきだ。自らも卑しくなってはならない。プロの矜持は、こういうときにこういう形で示すべきなのだ。