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就職活動の「受験化」と幸福な医学生、そして時間について

就職活動がどんどん前倒しになり、多くの大学生は大学入学時点から就職活動を開始しなければならないという。サークルに入るときも「就職に有利なサークルはなにか」と問われるくらいだと聞くから、相当なものだ。かつて受験戦争時代は「大学に入学する」ことが目的であり、大学で何をするのかは一切問われない時代であった。現在は大学は「就職するための手段」に堕しており、よって大学で何をするのかは一切問われない（就職に有利になること以外は）。昔が良かった、とは思わない。今も昔も大学にいることは目的ではなかったのだ。多くの大学生にとって。

文科省からして大学を就職後の準備機関として扱うよう教唆しており、就職や実務に役に立たない勉強は不要であるとまで考えられるようになっている。前に書いたサインコサイン話もその延長線上にある。

昔は高校の勉強が「大学に入るための辛抱」として行われ、大学に入れば就職してバラ色の人生レールにのっかる、というシナリオだった。今は受験で辛抱しても、やはり大学で就職活動に辛抱しなければならない。就職活動の「受験化」である。かりに就職できたとしても、そこには終身雇用もなければ、そもそもその企業の存続すら約束されていない。よってどこまでいっても「ここに乗れば大丈夫」というレールはない。それでも大学生たちは将来のための投資として資格をとったりするのに汲々としている。人生が、「永遠に未来のための投資」になってしまっているのだ。

人が「未来のために」活動している時、その活動は全力のものとはなりえない。長い長いむこうにあるゴールのことを考えながら、全速力の短距離走などできるわけはない。だから、マラソン的な活動になり、果てはジョギング的な活動となる。そんなに遠い先のゴールのためにパワー全開でいつづけることはできないのだ。よって、だらだらと時間を浪費しながら、パワーセーブを続けたままで生きていく習慣ができる。

日本の労働者はドイツやオランダのそれに比べて時間効率が極めて悪い。同じ仕事を夜遅くまで残業しないと完遂しない。メリハリの付いた全力疾走的な仕事ができないからだ。本当は朝の数時間に短距離ダッシュな仕事をして、その日の大事な仕事は終わらせてしまう。残りの業務はゆっくり流すように行い、夕方にはへとへとになって帰途につく（そして家庭モードに入る）のがもっとも効率のよい時間の過ごし方だが、多くは短距離ダッシュをしないのでじっとだらりと夜遅くまで仕事となる。よって家庭の時間は削られ、週末も疲労のために休養しかできない（仕事してなければ、の話だが）。いわゆる「ワークライフバランス」など、永遠に得られぬ夢にすぎない。

だから、若いうちから全力ダッシュを繰り返す習慣をつける必要がある。５０ｍ走、１０ｍ走、いや、５ｍ走的なアクティビティを繰り返し、へとへとになるような体験を習慣化すべきだ。「今、ここ」だけのことを考えるべきだ。将来のことなど夢想する時間など、無駄な時間だ、とすら割り切るべきだ。

その全力ダッシュの先に未来がある。未来は結果なのであり、目的ではない。全力で過ごした現在の積み重ねの先に未来はあり、のんべんだらりと未来ばかりを見て過ごした現在の先には未来はない。皮肉な話だが、本当の話だ。

とても幸運な事に、医学生には就職活動地獄はない。ほぼ１００％職を得られる稀有な学部である。そのことは有難いのだが、就職活動にエネルギーを要しないのだから、学生時代は学生時代にすべきこと、そのときしかできないことに全力でダッシュしてほしいと思っている。学問でもよい。遊びでもよい。「将来のためにジョギング」状態には、ならないほうがよい。その習慣は高くつく。

森鴎外に「カズイスチカ」という小説がある。主人公はスマートな医者だが、診療能力はもうひとつだ。彼の父も医者だが、知識が大量にある、というわけではないのに診療能力は高い。父は目の前の患者に全力を尽くす。その先によい診療があり、その積み重ねが、未来をつくる。主人公は頭が良すぎて、目の前に患者がいるのに他のことまで、先のことまで考えてしまう。あるいは研究のこと、未来のことまで。診療はついおざなりになり、よい診療ができない。その積み重ねの先にも未来がない。このことは、「サルバルサン戦記」にも書いた。研究活動も「今、ここ」の積み重ねなのだ。

５年生や６年生のとき、BSL時にどういう勉強したらよいかと聞かれることがある。一所懸命ベッドサイドで患者から勉強すべきだ、と答えている。就職活動に要するエネルギーは他学部よりもずっと小さくてすむのだから、そのアドバンテージを活かさない手はない。「学生時代の勉強なんて診療現場では役に立たない」とかいう先輩もいるだろう。ぼくも言われた。信じては駄目だ。その先輩がそういう学生時代しか送らなかったというだけのカミングアウトなのだから。学生時代にも、ベッドサイドで学べることは山ほどある。学生時代にしか学べないことも多い。医者になったら失ってしまう感性が残っているうちにしか見えないものもたくさんある。

初期研修医で「将来感染症をやりたいんだけど、今なにを勉強したらよいでしょう」と聞かれることも多い。「今回っている科の診療に全力で取り組むべきだ。感染症の勉強なんて入門したら、嫌というほどできる」といつも答えている。大事なのは「今、ここ」だ。

実は僕もカズイスチカの主人公みたいに、「ほかのこと」を考えてしまう研修医だった。某科をまわっているときも身が入らず、よく図書館で論文を読んだりしていた。先輩医師にひどく叱られたのを覚えている。論文読む暇があれば、病棟に行って患者を見ろといわれた。そのあと、心を入れ替えて「自分だけの病棟回診」とかやって、患者にはひどく「へんなひと」と思われただろう。そのやり方はスマートではなかったが、とにかく「今、ここ」を模索する上での必要な失敗だった。失敗することそのものは、全く問題ではない。

初期研修の時に、「自分が将来属するであろう科」を長くまわっている研修医がいてもったいないと思う。指導医の中にはそもそもスーパーローテートの意義を理解せず、ストレートにその科に入れば良い（おれがそうしたように）と信じている人も多い。短見である。多様な診療科に首を突っ込んで、それぞれの場所で「今、ここ」と生きていれば、将来に見えてくる世界は違ったものになる。それを「将来を考えずに」やる、という無戦略性が肝心である。狙ってやるとうまくいかない。感染症屋になりたければ、泌尿器科や精神科や産婦人科や小児科のローテを一所懸命やるべきだ。今やらなければ、もうやるチャンスはないのだから。そしてその学びはきっと感染症屋の自分に反響される。狙ってやるとだめなんだけど。

昔は臨床医の世界を数年中断したらもう役に立たない、と信じられてきた時代があった。あれはウソだ。実際には大学院に入る医者もいれば、海外留学する医者もあれば、病気する医者もいる。大先輩の中には「テーベー」になってインタラプトする医者はわりといた。初期研修の２年くらいどうということもない回り道だ。それは実は一番の近道だ。同様に、産休や育休、その他のインタラプションも少しも怖くない。知識のアップデートはいくらでも即座にできる。診療を続けていても、何年もアップデートしていない医者だって多いではないか。

時間は心理である。心理的に一番「のれる」ことに使った時間が一番濃密な時間だ。そのことを新書に書いたのだが、そのときはあまり理解してもらえなかった。２０１５年になって、やっとそういうう時間論が理解されるようになってきている。世の中がどう変わっても、自分の生き方を手続きやシステムに同調させなくても良いのだ。そう気づいた人が少しずつだけど、増えているせいだと思う。

それこそが主体的に生きるということだ。主体は「今、ここ」にある自分だけで、未来のどこかにいるかもしれない自分ではない。「おれはこんなところにいるべき人間じゃない」というも間違いで、今ここにいる自分だけが自分のすべてなのだ。足元を見据え、自分のいる所で自分を生きるしかない。ただし、逆説的だけど目線は高く持つのだ。遠くを見ているその目は、しかし（存在しない）未来を見ているわけではない。

よく質問されるトピックなので、ここでまとめときました。いつも喋ってる話で恐縮ですが。to the happy few.

数字と情感と教育

某県某知事が「サイン、コサインを女の子に教えてなんになる」といった発言をしたのが話題になっている。「口が滑った」のだそうだが、もちろん本気でいつもそう思っているから「口がすべる」のである。でも、彼を個人的に糾弾する気はない。多くの同世代の男性は同じように思っているに決まっているのであり、彼はたまたま不注意にもその本音をぽろっと口にした、one of themにすぎないのだから。問題は彼個人ではなく、その世代男性のエートスにある。

しかし、「女の子」はおいておいて、「サイン、コサインを教えてなんになる」と思っている人は多いのではないか。男性のみならず、女性の中にも。なので、良い機会だから「そういわれると、習ってどうなるのだろう」と考えてみてはどうだろう。

僕自身、高校時代数学は苦手ではなかったけど好きでもなかったし、役に立つとも思ってなかった。医学部に入るとほとんど数学は必要なくなるし、計算は「コンピューターにおまかせ」でやってやれないことはない。サイン、コサインなどシランでもええやん、と思っていた。

思っていた、と過去形で書くのは今はそうではないと思っているからだ。

何年か前から感染症の数理モデルととっくみあう機会があったが、「まあ、難しくてよくわからんな。あれは専門家にお任せ」と思っていた。教科書を買って何度か開いてみたけどチンプンカンプンだった。

ところが、数年前に数学者の森田真生さんのお話を聞く機会があり、また郡司ペギオ幸夫先生の本を読んだりお話を聞く機会があり、「これはこの世界に飛び込むとむっちゃ楽しそうだぞ」と思うようになった。とくに森田さんに教わった岡潔の「数学は情緒」であるというアイデアにかなり魂を揺り動かされた。もっとも「飛び込むと大変なことになりそうだ」という恐れもあってダイブはできなかったけれども。

で、去年からエボラやデングの数理モデルをお手伝いするようになり、今年からまじめに勉強することにした。ところが、高校出てから数学やってないのでぜんぶおさらいしなければならない。感染症数理モデルの教科書を読んでもよく理解できないので、数理モデルそのものの教科書を開く。それでもピンと来ないので、基礎となる微分方程式の教科書を読む。まだピンと来ないので微分積分を復習する。ここで三角関数（サイン、コサイン）がでてくる。行列も勉強せねばならない。というわけで、かなりドボ漬けになった。

ここまでやると、これまでフワフワと使っていた統計解析の諸式も少し見え方が変わってくる。使いこなしていた（つもりになっていた）ベイズの定理の見え方も変わってくる。数字のクオリアもより明確に見えてくる。数字にはクオリアがあり、医学生が臨床医になる際にまっさきに感得すべきはこの数字のクオリアである。しかし、数学を勉強するとさらに異なる、深みのある、色彩豊かな数字の姿が見えてくる。

ちょうどラジオスペイン語講座応用編では小川洋子の「博士の愛した数式」を朗読している。スペイン語には「ヒトヨヒトヨニヒトミゴロ」のような平方根の暗記法はないのだそうだ。なるほど、日本における数学学習は「情緒」なのだと改めて思う。

高校時代は授業もまともに出ずにすぐに図書館に逃げるような生活をしていたと思っていたが、不思議なことに数学を学び直すと、２０年以上前の勉強の記憶が蘇ってくる。あれをサラから勉強するのはおそらくかなり大変なはずだが、高校時代にやった記憶を呼び戻すだけならわりと容易である。高校時代に数学と取っ組み合うのは、よいことなのだ。

もちろん、多くの人がそのような再会の機会を持つとは限らない。けれどもそれは詩に親しんだり野花の名前を覚えるのも同じことだ。大人になって詩を読むことなく生涯を終える人は少なくないはずだ。

ぼくは今になって子供時代にやった（やらされた）玄関掃除や靴磨きや炊事のまね事や畑仕事を「やっていてよかった」と感じられるようになっているが、それはたんなる「まぐれ」の可能性も高い。そのような邂逅なしで人生終わらす可能性も高かったのだ。しかし、そのような再会があった時のよろこびはまた格別である。高校時代にはとても理解できないであろうこの理路は「とにかくやっておけ」という言い方でしか説得できないのだけれども。要するに快楽は大事なのであり、数学を学ぶとはこの「快感を得る」体験そのものなのだと思う。数学者の多くは数学を教えたり取っ組み合っているとき、実に恍惚とした表情をしているし。

惜しむらくは、高校時代に数学を「手段」ではなく「目的」として学ぶ姿勢を持っておけばさらによかったであろうということだ。ぼくが高校生の頃は「受験戦争」の時代で、全ての勉強は受験の道具であった。これが多くの高校生に「学問は手段である」との観念を植え付けさせ、よって「利得が得られない学問は無意味」という先の知事的な観念をもたらした。ぼくはそう思う。今、文科省とそのブレイン（ノータリンなのにブレインとはこれいかに）が文系の学部を減らそうと意図しているのも、全く同じ観念だ。

岡潔の残した書物は教育に関する言葉が多い。手段ではなく、目的としての学問に向かう姿勢、情緒としてのその姿勢を説いている。多くの教育関係者は読むべきだし、とりわけ学問をどんどん「やすい」ものに劣化させている文科省の人たちは一度は岡潔の言葉を肝に銘じるべきである。

「よく人から数学をやって何になるのかと聞かれるが、私は春の野に咲くスミレはただスミレらしく咲いているだけでいいと思っている。咲くのがどんなによいことであろうとなかろうと、それはスミレのあずかり知らないことだ。咲いているのといないのではおのずから違うというだけのことである」　「発見の鋭い喜び」より。

加減と二枚舌と（またしても）他者の問題

わりと濃密なグループワークがあって、グループのメンバーたちはすっかり仲良くなってしまった。インテンシブな学術活動のあと、ぼくらは飲みに行ってさらに仲良くなった。

メンバーの１人は喫煙者であった。その人は席を外して、時折たばこを吸いに行く。グループには医療者もいたが、そうではないメンバーもいた。話題は自然に喫煙と健康についてに転じた。医学をバックボーンにしていなくてもメンバー全てが「学問」をバックボーンにしている。ぼくらは喫煙が健康にもたらす影響について議論し、ぼくは自分のバックボーンを活用してそれを語った。

ここで大事なのは、メンバーの１人が喫煙者であり、そのことを我々全員が了解しているということである。我々全てが仲間であり、そのことも了解している。そしてこの人物は僕の「患者」ではないし、僕はかの人物から主治医としての役割も要請していない、ということである。そういう前提にたって、僕らは医学と喫煙について語ることができる。友誼を損なうことなく、理性を逸脱すること無く、データを矮小化したり肥大させることもなく。

これは一見アクロバティックな営為に思えなくもない。実際、こういうのを困難に感じる医者は多い。そういう訓練を受けていないからだ。これが「喫煙」だから、一部の人はアタマがカッとなってこれ以上理性的な話ができなくなってしまうのだが、例えば仲間の中に１人「デブ」がいたとして、その人との友誼を損なうことなく、人間として辱めることも貶めることもなく、肥満と健康について学問的に議論できるだろうか。もちろん、できると思う。ただし、そこには大いなる配慮、気遣い、技量を必要とするし、多くの場合はそのような会話自体を回避したほうがよい、ということくらいはさすがに大抵の人は理解してくれると思う。

ぼくは医学生のころからHIV/AIDSと取っ組み合っている。取っ組み合う前に、１０代のころ某国で「ホモ」（と当時は呼んだ）に言い寄られたことがある。世間知らずだったぼくはそれを「気持ち悪い」としか思わなかった。無知と無経験は偏見の源泉なのだ。

その後HIVと取っ組み合うようになり、友人や先輩や同僚や後輩や患者の多くがLGBTであると（あとになって）知り、そのなかには感染者もいた。そうこうしているうち、「そういうこと」はほとんどどうでもよくなった。昨日、あるひとに「LGBTの人とどのように人間関係をもつべきなのですか」と質問されたのだが、「そういうことを別に考慮しなくてもよい状態になればよい」とぼくは答えた。今のぼくにとってそれは、「メガネをかけている人とどのような人間関係を持つべきか」くらいの命題でしかない。

もちろん、それはHIV/AIDS問題を無視したり矮小化したりしてよい、という意味ではない。日本においては男性同性愛はHIV感染の明らかなリスクファクターである。ぼくはプロだから１秒たりともその事実から目をそらしたことはないし、今もこの問題には日本の誰よりも真剣に取り組んでいる。そして、同時に男性同性愛者が目の前にいても、そのリスクについて、目の前の人物を否定したり、友誼を損なったり、人格を否定したり貶めたり辱めることなく論ずることはできる。その人物のHIV感染の有無とは無関係にできる。いや、目の前の人物が同性愛者かどうかを確認する必要すらない。

なぜなら、ぼくがHIV／AIDSについて語る語り方は、目の前の人物がLGBTであるか否かによって変化するものではないからである。

さて、喫煙と健康被害を論じる人は多い。しかし、僕の見る所その多くは「口調」に問題がある。そのことに気づいていない人は多いし、まじめに喫煙の健康問題と取っ組み合っている人ほどそうである。その人が講義や文章やSNSで使っている「口調」を、目の前の親友が「実はオレもスモーカーなんだよね」とカミング・アウトされた時に、躊躇したり、恥ずかしさを感じたり、怒りを感じたり、口ごもったり、あるいはその論調を変えることなく、「あっそうなの。でさ、今の論文なんだけど、、、」と涼やかな顔でそのまま「喫煙」について語り続けることができるか。そこが問題である。

たぶん、多くの医者は、それが、できない。なにしろ、そういう人物の中には明らかに喫煙者を憎悪し、人格を否定し、その存在を消してしまいたいという欲望すら隠しきれなくなってそれが「口調」に現れているのだから。

肥満や禿頭（いわゆる「はげ」のことです）やエイジングといったポリティカリー・コレクトネスを要求されている健康問題について、医療者の「口調」はかなり健全である。そこには慎みや気遣い／配慮が常に要請されている、と自覚があるからだ。ところが、こと喫煙になるともはやそれは「攻撃しても誰にも文句を言われない」領域である。

そういうのにはとりわけ気をつけておいたほうがよい。日本人は普段慎み深いが、いざ「叩いても良い存在」となるととたんにリミッターを外して、タコ殴りにする悪癖があるからだ。

これは、我々日本人が「理性的に議論する」習慣を長く持たなかったことに一因があると思う。日本では多くの場合、「話し合い」は常に空気作りや「話し合いをしました」というアリバイ作りにしか使われない。議論を徹底的にやりながら、人間関係に傷をつけない、というアクロバティズムをもたない。

今も中韓を詰るネトウヨは多い。人の信条はその人の自由だから、その考え方をもつこと「そのもの」をぼくは否定しない。だが、そのような口調を他の人物を目の前にしてキープできるかは、常に確認しておいてほしい。そしてその人物が「いや、今まで黙ってたけどオレ、実は中国人なんだ」と言われた時絶句しないような覚悟くらいはしておいてほしい。あるいは、親に「実はあんたも朝鮮人の血が混じってんのよ」と言われてもね（厳密に調査すれば、そういう可能性はけっこうあります）。他国を批判するなら、そのくらいの覚悟は当然必要だ。「誇り高い」日本人なら、せめてね。

ぼくが化学療法学会を批判した時、常に頭にあったのは学界の重鎮でいつもお世話になっている人たちだ。そういう人たちを目の前にしても、同じ口調で同じことが言えるか。それを念頭において、ぼくはソーシャルネットワークに意見してきた。だから、同じことをどの学会員を直接目の前にしても、言える。ぼくが要求しているのは化療学会が学会としてきちんと筋を通し、学術集団としてまっとうな振る舞いをするべきだ、という要求だけである。だから、議論が終わればすぐにノーサイドである。残念ながら、それを日本にありがちな情念の闘争と勘違いしている人もいるようだし、そういう勘違いそのものをこちらがどうこうすることもできないのだが、まあそういうことである。

「殴って良いと判断すればタコ殴り」の日本文化は、日本のいじめのエートスにシンクロしているとぼくは思う。大人の世界でもいじめが蔓延しているのだから、子供にいじめをやめさせられないのは当たり前だ。これ以上殴るとあかん、という「加減」を理解するためには、殴ったり殴られたりの体験はある程度必要だ。それを「ある程度」で収める度量を学ばせなければならない。

しかし、そのような「加減」を教わっていないから、おとなになっても「タコ殴り」を正当化する。たとえ正当であったとしてもタコ殴りはよくない、と教えるべきなのだ。「正当な理由」なんていくらでも見つけることはできるのだから。まったく同じ論拠でいじめで自殺のあった教室の担任教諭も「いじめては」ならない。タコ殴りにしてはならない。いじめではないやり方でこの問題と取っ組み合わねばならない。

いじめ問題の克服のため必要なのは「どんなに正当らしい理由があってもいじめてはだめだ」という教えである。大人の世界でもそうだ。現在の医学医療の世界では露骨に喫煙者を「いじめ」にかかっている。その自覚もないままおこなっている。医療者は「いじめ」に加担してはいけない、という倫理性は学的に医療倫理を学ばなくたって分かるシンプルな原則だ。この程度のシンプルな倫理性も発揮できずに医療倫理を語ってはならない。

 

テビペネム・ピボキシル、トスフロキサシンが小児肺炎入院率を下げたのか

以下のレターをJapanese Journal of Antibioticsに投稿したが、「当誌はＬｅｔｔｅｒというカテゴリーを設けておらず」との理由でボツになった。というわけで少し直してブログにアップする。

 

こういうプラクティス（前後関係と因果関係のシンプルな取り違え）がいまだに行われているのも大きな問題だが、JJAを出している公益財団法人　日本感染症医薬品協会の理事がこのレターで問題にした論文著者だし、また理事に製薬業界から何人も入っていて、JJAそのものが利益相反ありありである。できればラジオNIKKEIのほうのリンクも読んでいただければ、問題の本質と深刻さは容易にご理解いただけると思う。いまだに日本感染症界はこのへんなのである。

 

テビペネム・ピボキシル、トスフロキサシンが小児肺炎入院率を下げたのか

 

岩田健太郎1)

 

1) 神戸大学医学部附属病院感染症内科

 

　尾内らはレセプトデータによる小児肺炎入院率が2010年以降減少していることから、前年発売されたテビペネム・ピボキシルとトスフロキサシンが入院率の減少に「寄与していることが示唆された」（162p）と主張している¹⁾。尾内は他でも「小児肺炎の入院が著しく減ったのは結合型肺炎球菌ワクチンの影響というよりは、新規経口抗菌薬２剤テビペネムピボキシル、トスフロキサシンの肺炎治療の影響のほうが大きいことが分かりました」と述べている²⁾。しかし、このような解釈には極めて慎重な検証が必要であり、提示されたデータをもってそのように結論することはできない。

　尾内らが図示したのは抗菌薬発売と肺炎入院率減少の前後関係にすぎない。それが因果関係であると主張されるためには、両抗菌薬が導入されなかった集団（対照群）が設定されねばならない。尾内らが示す図５は両抗菌薬の使用量を直接示したものではないが、少なくともこの図から推察されるのは、テビペネム・ピボキシルは発売以降小児肺炎に対する処方量は一貫して低いままだということであり、トスフロキサシンのシェアが大きく伸びたのは2011年度以降だということである¹⁾。2010年度に急峻に小児肺炎の入院率が低下した理由とするには論拠が乏しい。

　近年の研究では小児の市中肺炎の原因にウイルスの寄与するところが大きいことが示唆されている³⁾。2009年はH1N1インフルエンザウイルスによるパンデミックが起きた年である。日本では小児を中心にこのウイルス感染症に罹患した。翌年も同じA/H1N1pdm09亜型は流行している⁴⁾。過去のH1N1感染による免疫獲得が小児呼吸器感染症の発症や重症度に影響した可能性は高い。加えて同年以降はインフルエンザワクチン接種率も高まっている⁵⁾。また、当時非常に耳目を集めた本感染症以降、日本の保護者の間で小児呼吸器感染症に対するアウェアネスは高まった可能性は高い。その結果、呼吸器感染症の早期受診・早期治療が予後に影響した可能性もある。抗インフルエンザ薬の多様化、普及の影響も無視できない。

　肺炎球菌ワクチン（PCV7）やインフルエンザ菌b型ワクチン(Hib)の接種が定期化されたのは2013年だが、PCV7が発売されたのは2010年、Hibが発売されたのは2008年のことである。尾内らはPCV7が導入される前（2010年）から市中肺炎入院率が下がっていることを根拠に２種の抗菌薬の寄与が大きいと主張しているが¹⁾、それならば、より以前に導入されたHibの寄与も同じ根拠で捨象できないはずだ。

　抗菌薬の適正使用と耐性菌対策は現在の、そして将来の小児感染症に対峙する上で極めて重要である。精緻な議論のないまま徒に広域抗菌薬の使用を促すような尾内らの論調はミスリーディングである。筆者は広域抗菌薬による肺炎治療効果を全否定するものではないが、その効果を論ずるにはさらなる臨床医学的検討が必要である。本稿執筆時点（2015年8月12日）で両抗菌薬の小児肺炎に対する効果を検証した前向き比較試験を検索したが（PubMed ,医中誌）、１つも見つけることができなかった。また仮に、将来そのような精緻な臨床試験で両薬の肺炎に対し既存薬を上回る治療効果が認められたとしても、耐性菌対策とのリスクと利益を無視するわけにいかない。いずれにしても現段階で両抗菌薬の寄与をことさらに喧伝することは許容できないと考える。

　なお、川崎医科大学が公表している文書によると、著者の尾内氏は平成25年度にオラペネム（テビペネム・ピボキシル）を発売した塩野義製薬とオゼックス（トスフロキサシン）を発売する大正富山医薬品株式会社より奨学寄附金を受けている⁷⁾。砂川氏も大正富山医薬品株式会社から講演料を受け取っている⁸⁾。テビペネム・ピボキシルの臨床試験の筆頭著者でもあり、トスフロキサシンの臨床に関する研究の著者でもある。本稿の末尾に「利益相反：なし」と記すのは事実に反する。

 

文献

1) 尾内一信、砂川慶介: 小児肺炎の外来治療における新規経口抗菌薬の影響。Jpn. J. Antibiotics 67:157~166, 2014

2) 尾内一信: 最近小児肺炎の入院が少ないのは、ワクチンの効果？　ラジオNIKKEI 小児診療UP-to-DATE. 2015年６月24日放送。http://medical.radionikkei.jp/uptodate/uptodate_pdf/uptodate-150624.pdf　（閲覧日2015年８月12日）

3) JAIN S, WILLIAMS DJ, ARNOLD SR, et al. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Children. New England Journal of Medicine. 372:835–45, 2015

4) 国立感染症研究所。インフルエンザウイルス分離・検出速報　http://www0.nih.go.jp/niid/idsc/iasr/Byogentai/Pdf/data2j.pdf　　（閲覧日2015年８月12日）

5) インフルエンザ診療Next. 日経メディカル. 2012年

９月10日　https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/special/flu/vaccine/201209/526688.html　（閲覧日2015年８月12日）

7) 川崎医科大学　利益相反委員会　平成26年度厚生労働科学研究費

に係る利益相反についての情報開示　（平成27年２月26日）https://www.kawasaki-m.ac.jp/med/kenkyu/document/kaiji_26-04.pdf　（閲覧日2015年８月12日）

8) MRSA感染症の治療ガイドライン作成委員会（編）。MRSA感染症の治療ガイドライン。日本化学療法学会・日本感染症学会, 2013

 

 

Did tevipenem pivoxil and tosfloxacin really decrease hospitalization due to pneumonia in children?

 

Kentaro Iwata 1)

 

1) Division of Infectious Diseases, Kobe University Hospital.

 

 This is a letter to rebut the theory by Ouchi et al. regarding the attribution of broad spectrum oral antibiotics; i.e. tebipenem pivoxil and tosufloxacin. They demonstrated the decline in hospitalization by pneumonia since 2010, after introduction of both antibiotics, but they did not distinguish between causal-relaitonship and anteroposterior relationship. Overuse of broad spectrum antibiotics, such as carbapenems and fluoroquinolones might impair antimicrobial stewardship and may result in further increase in resistant organisms in Japan. Herein, the author discuss this issue and propose potential other factors, which could explain the phenomenon.

市中感染症診療の考え方と進め方 第２集

献本御礼

　毎年夏に行われているIDATENサマーセミナーは市中感染を対象としたセミナーだ。人気のプログラムなので参加できない人も多いという。近年の知見を追加してずっと分厚くなってその「実況中継」が帰ってきた。

　執筆者は日本の若手感染症医の精鋭たちによるものだ。奇をてらわない、実にオーソドックスな内容だが、それゆえにというべきか、これまでの日本感染症界であまり実践されてこなかった「基本」がちゃんとまとめられている。これが基本である。

　もちろん、診療のあり方は多様だから本書をそのまんま真似る必要は必ずしもない。しかし、本書のようなプラクティカルでかつベーシックな本を読んでおき、「なぜ私はこの本のようにしないのか」をきちんと説明できるようなリーズニングは学んでおいたほうがよいと思う。医療のプラクティスはつまるところリーズニングである。自分が、そして他人が納得するような根拠でそのプラクティスが行われていれば、それでよい。派閥や、党派性で意思決定するのはご法度だ。

　感染症医の中には「IDATENの言うことだけは聞いてはいけない」みたいな党派性バリバリのコメントを講演でしてしまう人もいると聞く。たとえ、そういう人物の言葉であっても、ちゃんと言葉そのものは聞くべきだ。人物ではなく、その口の語る内容を吟味すべきなのだから。「○○先生がこんなことを言ってましたがどう思いますか」という類の質問をよく受けるが、別になんとも思わない。ただ、感染症の吟味を政治化してはならず、その目線はつねに患者の方を向いているべきだ、とは申し上げておきたい。

　対話を打ち切らないこと、自分が変化することを拒まないこと、自分の頭で考える事こそが、サイエンスであり、医療である。上司の命令を唯々諾々と従うのが若手医師のあるべき生き方ではない。上司の言葉を無視して耳を閉ざすのも、もちろんだめだ。

　本書の執筆者のなかには岩田のもとで修行を体験した人物もいるし、現在神戸大に所属する者もいる。しかし、そのコンテンツはオリジナルなものであり、決して彼らはぼくの言葉を追随しているわけではない。ときにはそれに反していることすらある。本来、そうあるべきなのである。

　対話を継続すること、他者の言葉に耳を傾けること、患者の方を向き続けること。こういう「原則」を崩さなければ、本書をそのまま受け入れようと、そうでない判断をとろうと、そう大きな問題ではない。そしてその結果生まれた判断は、どちらをとってもさしたる違いではない、という事実に気がつくだろう。controversial issueとは常に「微妙な違い」なのだから。

基礎医学と臨床医学の間

試験管やマウスは人間ではない。よく言われる話だ。だから、in vitroやanimal studiesを直接人間に応用させてはならず、よって人間を対象とした実験、臨床試験が必要とされるのだ。

しかし、世の中には未解決の問題が数多く存在する。臨床医学でもわかってないことはたくさんある。問題は、目の前の患者への判断保留、という選択肢は臨床医にはないことだ。「この問題については研究を重ねて３ヶ月後にお答えします」とか「これについては来年まで先送りします」という回答は出しにくい。「治療しない」のもひとつの臨床判断なことを考えると、我々は手持ちのコマで「さしあたり」正しいと思える回答を即座に提示しなくてはならないのだ。

前にも書いたが、エビデンス・ベイスド・メディシンとは、「手持ちの最良のエビデンス（best available evidence)を活用すること」である。ヒトを対象としたデータが皆無であれば、基礎医学のデータを援用するのは当然で、それがbest available evidenceとなる。それを採用しないという選択肢は、当然ある。しかし、検討もしないで無視するのは「ベストを尽くしている」とはいえない。

もちろん、基礎医学のデータを「そのまんま」臨床に持っていくのもこれまた論外だ。そこには演繹法と帰納法の鬩ぎ合いが発生する。この曖昧さに耐えて、じっくりと考えぬくのが大切だ。こういうときは性急に答えを出さず、他者の声に耳を傾けてA論もB論も考えぬく。できればベターなC論までアウフヘーベンさせる。

時に、Inoculum effectというものがちょっと話題である。inoculumとはinoculateされたもの、「植え付けられたもの」という意味だ。治療薬の最小阻止濃度（MIC)がグンとあがり、治療薬が無効になる効果を指す。

これが発見されたのはなんと1940年のことで、抗菌化学療法がメジャーになっていない時代の話だ。最初は水銀の殺菌効果が低下するという発見に始まり、その後ドーマクが開発したサルファ剤で同じ現象が認められた（Brook I. Inoculum Effect. Clin Infect Dis. 1989 Jan 5;11(3):361–8）。その後薬剤感受性試験の結果が、検査に使う菌量（inoculum size)に依存することが分かり、この名前が付けられたというわけだ。

特に研究されているのは黄色ブドウ球菌で、ペニシリン系、あるいはセファゾリンのような１世代セフェムでとくに研究が多い。その他、大腸菌、Klebsiella pneumoniaeやP. aeruginosa, SerratiaやSalmonella typhi、Bacteroidesなどでも同様の現象は認められている。

Inoculum effectはその名が示すとおりin vitroで観察される現象だ。問題は、それが臨床的にどのような意味があるか、という点である。これを明示するデータは現段階では多くない。この基礎医学的知見をどのように扱うか、専門家の間でも議論があるようだ。

Inoculum effectがもっとも問題になりそうな臨床像に、菌量の多い膿瘍がある。例えば、K. pneumoniaeによる膿瘍では、セファゾリンよりもinoculum effectを起こしにくい高次のセフェム（セフトリアキソンやセフォタキシム）のほうが合併症の発生率が低かったというデータがある（Cheng H-P, Siu LK, Chang F-Y. Extended-Spectrum Cephalosporin Compared to Cefazolin for Treatment of Klebsiella pneumoniae-Caused Liver Abscess. Antimicrob Agents Chemother. 2003 Jul;47(7):2088–92）。とくに患者のAPACHE IIIが高い時やドレナージができていないときに、合併症発生率は高い。

もっとも、K. pneumoniaeによる肝膿瘍でもセファゾリンでも高次セフェムに比べ死亡率は低くなかったという論文も後に発表されている（Lee SS-J et al. Predictors of Septic Metastatic Infection and Mortality among Patients with Klebsiella pneumoniae Liver Abscess. Clin Infect Dis. 2008 Jan 9;47(5):642–50）。この問題、まだ決着がついていないというべきであろう。

では、現実にはどうすればよいか。難しい話ではない。感染症に対する原則的なアプローチの遵守、である。つまり「まずは患者を見てから考える」に戻れば良い。

一般的に膿瘍性疾患はそれが、どのような菌が原因であれ、細菌性髄膜炎のような一分一秒を争う疾患ではない。患者の全身状態が良ければ、確定診断、ターゲットを絞った治療でよいだろう。MSSAやクレブシエラにも（感受性があれば）セファゾリンからスタートさせ、臨床効果をみてescalationが必要か判断すれば良いと思う。もちろん、適切なドレナージが最重要なポイントだと思う。多発膿瘍や菌血症、ショックなど合併症を伴い、患者の状態が悪ければ、原因菌の精査以前に広域抗菌薬による患者の安定化が最優先だ。まあ、そういうことだと思う。

ところで、似たような現象にEagle effectというものがある。これはその名の通りEagleさんが発見した現象で、ペニシリンのような細胞壁に作用する抗菌薬を大量に使うとかえって抗菌効果が落ちてしまう、というものだ（Eagle H, Musselman AD. THE RATE OF BACTERICIDAL ACTION OF PENICILLIN IN VITRO AS A FUNCTION OF ITS CONCENTRATION, AND ITS PARADOXICALLY REDUCED ACTIVITY AT HIGH CONCENTRATIONS AGAINST CERTAIN ORGANISMS. J Exp Med. 1948 Jul 1;88(1):99–131.）。

Eagle effectそのものは「そういう現象」であり、背後にあるメカニズムはいまだはっきりしていないようである。いくつかある仮説の一つに、大量の細菌に対する高容量ペニシリンで誘導されるβラクタマーゼの存在、つまりinoculum effectが提唱されている。ややこしいですね。Eagle effectは細胞壁に作用し、分裂をあまりしていない大量の細菌に対して起きるとされているが、inoculum effectはリボゾームに作用する抗菌薬でも作用部位の「飽和」のために起きうるそうだから、両者はオーバーラップする部分はあるものの、同じものとはいえない（前掲Brookら）。

もちろん、Eable effectもin vitroで観察される「現象」である。この現象が発見されてもう半世紀以上になるが、いまのところ、これが臨床現場における我々のペニシリンの投与量や投与方法に与える指南は（ほぼ）ない。

一般的に抗菌薬選択のパラメータは多様であり、１個のアイテムに引きずられるのはよくない。CRPの吟味と考え方は同じである。

支持する政党や政治家がなくても選挙で投票するべき理由

NHKの調査によると、本稿執筆時点で、安部内閣支持率は不支持率を下回っている（41% vs 43%)。しかし、支持政党ナンバーワンは圧倒的に自民党で34.7%。支持率２位の民主党を大きく上回っている（7.7%）。理由は簡単で、支持政党なしがが36.8%と圧倒的だからだ。もっともこれとて過半数以下であり、今の日本にマジョリティーは存在しない。内閣支持率も統計学的には「拮抗している」と読むべきだろう。

さて、自分に支持する政党や政治家がある場合は話は簡単だ。支持政党、支持する政治家に投票すればよい。問題は、「支持政党無し派」である。

ぼくは選挙のルールに準ずるため、「どの」政党に投票しろ、とかするな、とは申し上げない。でも投票すべきだとは主張したい。白票もよくない。

理由は無投票、あるいは無効投票は「ゼロパワー」でしかないからだ。選挙の後でいくら現行の政治に不満があっても（不満があるから支持政党無しなんだろうけど）、現行政治にまったくコミットしなかった人物はそれに文句はいえない。

「支持政党無し派」が政治に全くコミットしなければ、政治は一部の人達だけのプロパティになってしまう。それはつまり、民主主義の自主的な放棄である。もちろん、放棄するのも１つの自由であるから、それを禁止することはない。しかし、自主的に放棄しておきながら、あとで「政治が気に入らない」と文句をいうのはフェアではない。

たとえ支持政党がなくても、自分が気に入らない政策をブロックするためには、そのブロックに有効そうな政党に投票すればよい。それは小さくても「サムパワー」であり、ゼロ以上である。だから無投票や白票は「よくない」のである。

安倍内閣が国立競技場問題を「白紙」に戻したのは、もちろん世論を慮ってのことである。政治家は世論を慮るのである。政治に無気力、無関心になる理由は１つもないのである。たとえみなさんが支持する政党が存在しなくても、既存の政党はみなさんに支持してもらえるような政党になるべく努力してくれるに違いない。逆に、投票しない人たちに政治家は配慮しない。

政治家が勝手なことをやっているのではない。我々が勝手をさせているのである。政治家たちが民主主義を殺したのではない。もし民主主義が「死に体」になっている、すなわち民意が政治に反映されていないのなら、それは我々自身が殺しているのである。

日本はシステム的には極めて民主的にできている。戦前までの言論封殺や拷問はない。戦後の僅かな間を除けば露骨な暗殺もない。言論封殺と言っても諸外国に比べれば可愛いレベルである。学会大会長が本屋に圧力をかけるなんて、子供っぽすぎてかわいいくらいだ。メディアへの「圧力」といっても所詮は自主規制のレベルだ。その穏やかな言論封殺に、SNS的言論で反論できるくらいだから、ユルユルである。みなさんが何を言っても公安にしょっぴかれたり、拷問されたり、失職したり、家族を拉致されたり、暗殺される気遣いはまずない。繰り返す。日本は民主主義国家としてよくできた国なのだ。

あとは、そのシステムを有効活用するか、無駄遣いするか、のどちらかしかない。とくにもうすぐ選挙権を手にするティーンたちはそのことをよく考えてほしいと思う。

 

 

アメリカの感染対策はうまくいっていないのか（だから日本はよいのか）

「アメリカの感染対策はうまくいっていない（だから日本の感染対策はこれでいいのだ）」という夜郎自大な言説をよく耳にする。本当だろうか。

昔は事実だったかもしれない。しかし、現在は必ずしも事実ではない。

　たしかに、アメリカは耐性菌大国だし、院内感染も多かった。私がニューヨーク市で研修医だった頃、アメリカではMRSAが蔓延しすぎて接触感染予防の対象にすらなっていなかった。VREも蔓延してやはり隔離の対象にはなっていなかった。

　私がアメリカにいた5年間で、耐性菌はどんどん増加し、使用する抗菌薬もどんどん広域になっていった。1998年に渡米した時は市中肺炎の第一選択薬はセフロキシム（第2世代セフェム）であり、セフトリアキソンを使うためには感染症フェローの認可が必要であった。しかし、耐性菌の増加とともにセフロキシムは使えなくなってきて、なし崩しにセフトリアキソンも多用されるようになった。

　1999年、アメリカ医学研究所（Institute of Medicine, IOM）は毎年10万人近くの患者が院内の医療過誤で亡くなっていると報告した（Donaldson MS. An Overview of To Err is Human: Re-emphasizing the Message of Patient Safety. In: Hughes RG, editor. Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2008 [cited 2015 Jul 3]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2673/）。

　一般市民は、病院は病気を治す場所だと思っている。しかし、現実はそうではない。多くの患者は病院で新たな合併症になり、そして亡くなっているのだ。アメリカ社会はこの事実を知って驚愕したのである。

　院内感染症は必ずしも「医療過誤」ではない。我々医療者は、院内感染を不可避な必要悪と考えがちだ。しかたないよ。医療をやっている限り、感染症は回避できないよ、と諦め顔に（コンプレーセントに）なりがちだ。

　しかし、アメリカ人は（よくも悪くも）妥協を許容しない。認めがたいことは認めがたい。院内感染は「仕方がない副産物」ではなく「許容されない」存在に転じたのである。

　2008年、アメリカの2大公的医療制度を管理するメディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）が入院時に存在せず、入院後発症した院内感染に対する医療費の追加支払いをしないと発表した

　アメリカは（良くも悪くも）カネの論理が全ての論理に優先する。もっとも日本もひとのことは言えないが。これまでは「仕方のなかった」院内感染が、病院経営に大きな影響を与えると知り、病院は本気になり、必死に感染対策をとるようになった。

　アメリカ疾病予防管理センター（CDC）によると、2008年から2013年までに、中心静脈関連血流感染（CLABSI）は約半減し、術後創部感染（SSI)も約2割減少した。MRSA菌血症やCDIも減少し、カテーテル関連尿路感染（CAUTI）も減少の見込みである（Data and Statistics | HAI | CDC [Internet]. [cited 2015 Jul 3]. Available from: http://www.cdc.gov/HAI/surveillance/）。

　もっとも、CLABSIは減っていないというデータもあるので（Vaz LE et al. Impact of Medicare’s Hospital-Acquired Condition Policy on Infections in Safety Net and Non–Safety Net Hospitals. Infection Control & Hospital Epidemiology. 2015;36(06):649–55.；Lee GM et al. Effect of nonpayment for preventable infections in U.S. hospitals. N Engl J Med. 2012 Oct 11;367(15):1428–37）、この問題はいまだ揉めているややこしい問題だ。病院サイドとしては「院内感染にカネを払わなくても、感染は減らない」と主張したい（そして支払いを復活させたい）であろうから、そういうバイアスの扱いもやっかいだ。

　日本環境感染学会のJHAIS委員会による医療器具関連感染サーベイランス部門のデータはアメリカのNHSN（National Healthcare Safety Network ）と直接比較できるので便利である（http://www.kankyokansen.org/modules/iinkai/index.php?content_id=6）。

　プールされたサマリーだけなので経年の変化が読み取りにくいが、2009年~2010年のデータと、2009年〜2014年のデータを比較する限り（わかりにくい！）、日本のCLABSIは減少していない一方、アメリカのそれは半減に近い減少を示しているのが分かる。

　もっとも、JHAISに参加している施設は100にも満たないもので、日本の病院数の多さを考えると、これが日本の実態を反映しているかは疑わしい。JHAISに参加する病院はいわば感染対策の「エリート病院」なわけで、大多数の病院の実態はこれよりも悪いのではなかろうか。

　また、日本では長く血液培養を採取する習慣がなかったため、JHAISにはNHSNにない「臨床的敗血症（clinical sepsis）」という奇妙な項目が付け加えられている。この定義には（これも奇妙なことに）「血液培養が施行されていない、あるいは血液中に微生物が検出されない」が入っている。そもそも血液培養を「やっていない」と血液培養「陰性」を並立させること自体が不適切だと私は思うが。

　いずれにしても、このような項目を加えなければならないということは、「診断されていないCLABSIは日本ではまだまだ多い」ことを意味している。

　ちなみに、JHAISによると人工呼吸器関連肺炎(VAP)も日本のほうがアメリカより多い。尿路感染（CAUTI）はアメリカより少ないのは良いが、カテーテル留置量は日本のほうが多い。まだまだ改善の余地がある。

　というわけで、アメリカの感染対策はだめで、日本のそれはうまくいっているという主張は、幻想にすぎない。少なくともアメリカのほうが優れている点は多々ある。

日本の感染症界は（世界のトップに比べれば）周回遅れである。私は、アメリカが感染対策における優秀国とは思わないが、そのアメリカより日本が優れている、というのは大きな勘違いとしかいいようがない。

弱者は、弱者たる自覚があって、初めて強者になれる。強豪たちにボロ負けしていたなでしこジャパンがここまで強くなったのは弱者だった自分たちに自覚的だったからだ。男子がブラジルで惨敗したのは弱者たる自分を自覚せず、強者であると勘違いしたためである（自分たちのサッカーをすれば、勝てる）。なでしこジャパンよりもアメリカ代表のほうが強いチームである。そのことはなでしこも自覚的だ。だからこそ（逆説的に）なでしこには勝つチャンスがあるのだが、通じない人には通じないであろうこのアナロジーで今回の話はおしまいである。

JSPENガイドラインとCRBSI

JSPENガイドラインのCRBSIの記載がおかしい、という指摘があったので読んでみた。たしかにおかしい。作成委員に知人がいたので、連絡して改正を検討していただくことになった。この時点では、内々の話になるのかと思っていたのだが、どうもこの記載はJSPENオリジナルではなく、他にもこういう記載があることを知った。ので、これは公開して、議論の俎上に載せる必要があると思う。以下にJSPENに出したメールを載せる。

日本静脈経腸栄養学会事務局さま　

神戸大学の岩田健太郎と申します。感染症を専門としており、お世話になったXX先生にご指導いただき、このたびメールを差し上げております。

現在、我々感染症専門家の間で「静脈経腸栄養ガイドライン」（第３版）のCRBSIについての記載が問題視されています。以下に、具体的にご指摘させてください。

Answer 27.1
引用「基本は「カテーテル留置期間中に発熱、白血球増多、CRP上昇などの感染徴候があって、 カテーテルを抜去することによって解熱、その他の臨床所見の改善をみたもの」である」

これは現象としてCRBSI（の多く）を観察したものに過ぎず、「診断定義」とは呼べません。血流感染なのですから、血流に感染があることを確認し、それがカテーテル由来であることを推定します。すなわち、皮膚とカテーテルからの血液培養が診断の基本です。

上記のデスクリプションは、アナロジーで言うならば、ある悪性疾患の診断定義として、「体重減少やアルブミンの低下、貧血を認めるものである」とするのと同じです。もちろん、これをもってがんの診断定義としてはいけないのは当然です。また、カテーテルの抜去で改善しないCRBSIは珍しくありません（このガイドラインにすらその記載はあります。だから定義には成り得ないのです）。CRPなどバイオマーカーが数々の感染症において感度／特異度が充分でないのもこの業界では常識です。

例えば、アメリカ感染症学会（IDSA)の定義をここに紹介します。アメリカの定義が世界各国共通の定義とは必ずしも一致はしませんが、私が知るかぎりほとんどの国では下記のような臨床定義を踏襲しているはずです。

Bacteremia or fungemia in a patient who has an intravascular device and >1 positive blood culture result obtained from the peripheral vain, clinical manifestations of infection (e.g. fever, chills, and/or hypotension), and no apparent source for bloodstream infection (with the exception of the catheter). One of the following should be present: a positive result of semiquantitative (>15 cfu per catheter segment) or quantitative (>10 2 cf. per catheter segment) catheter culture, whereby the same organism (species) is isolated from a catheter segment and a peripheral blood culture; simultaneous quantitative cultures of blood with a ratio of >3:1 cfu/ml of blood (catheter vs peripheral blood ); differential time to positivity (growth in a culture of blood obtained through a catheter hub is detected by an automated blood culture system at least 2 h earlier than a culture of simultaneously drawn peripheral blood of equal volume). Note that this definition differs from the definition of central line-associated blood stream infection used for infection-control surveillance activities.

http://cid.oxfordjournals.org/content/49/1/1.full

最後の文章は重要で、サーベイランスは施設間比較が容易にできるために臨床的な診断精度をいくぶん捨象してサーベイランスの目的に合致した形で行います。臨床家はサーベイランス定義をそのまま診療に用いてはならないのです。

また、ガイドラインにあるような「カテーテル先端培養」は定着菌との区別ができないため、上記のような定量的な処理をしていない場合は（ほとんどの医療機関ではそれは困難ですが）行ってはなりません。神戸大学病院感染症内科では、カテ先培養を提出しないよう院内で提唱しています。よって９１ページ下の記載は全て誤りです。

Answer 28.2について

二次性感染症が起きている場合にカテを抜去しても治癒しないのはよいとして、その場合はどんな二次性感染症が起きているかを確認する必要があります。例えば感染性心内膜炎や椎体炎、腸腰筋膿瘍などです。よって「抗菌薬による治療」という記載では不十分です。もしガイドラインの記載のレベルを超えるならば、せめて「感染症専門家をコンサルトする」という記載にすべきです。

９３ｐの「血液培養」は複数セットの血液培養と明記されねばなりません。なお、この手技はすでに保険診療で近年認められています。先端培養が間違ったプラクティスなのは上記のとおりです。

97pには「CRBSI 自体を抗菌薬等で治療しようとするよりも、CVC を抜去して 入れ換えるという方法の方が確実である」という記載があり、あたかも抗菌薬がなくてもCRBSIが治癒できるかのような印象を与えています。CV抜去だけで治癒するCRBSIは存在しますが、それはシートベルトなしの（ラッキーな）無事故運転と同じで基本的には推奨されません。原因菌のいかんにかかわらず、抗菌薬投与「も」必要だ、というのもこの業界のコンセンサスであり、抜去だけで治療というのは日本の一部の専門家によるマイナーな意見にすぎないと思います。

また、S. aureusの治療期間を10-14日としていますが（９６ｐ）、これもマイノリティーの意見です。まだ黄色ブドウ球菌の治療期間は確立していませんが、少なくとも１４日間、専門家によっては全例４週間以上の治療を推奨するものもいます。
http://cid.oxfordjournals.org/content/49/1/1/F3.expansion.html

なにより、抗菌薬療法についてほとんど記載がなく、このガイドラインを読んでも具体的にどうしたら良いのか読者はわからないと思います。上記IDSAガイドラインと比較していただければ、彼我の差は明白なはずです。

その他、クロルヘキシジン0.5%の扱いなど、細かい所でいろいろ異論はございますが、比較的マイナーなポイントなのでここでは割愛します。上記はすべてCRBSIのまっとうな診断と治療を阻害するクリティカルなエラーなのでここにご指摘申し上げ、貴学会の名誉と患者のアウトカムのために、速やかな感染症専門家による見直し、改定を衷心よりお願いするものであります。

以上。


岩田健太郎

 

 

リスクマネージメントについて 邦人人質事件検証委員会、群馬大学病院、そして若者の失敗

この週末は沖縄で、HAICS主催の講演である。ICNのためにリスクマネージメントについてしゃべる。http://www.haicsjp.com/12download/Okinawa

ぼくは講演や授業において「これから私が話そうと思うことは、要するにこういうことですよ」と事前にネタばらしをすることを好まない。「要するにこういうことだ」とまとめられるくらいなら、数十分を費やして話をするのは時間の無駄、と考える。なので原則、抄録は作らないし、作りたくないと常々申し上げている（これも時間の無駄だ）。が、しばしばそれを強要される。自ら主催のコンテンツのネタばらしをして興を削ぐ行為はいかにもイロジカルだと思うけど、なんでだろ。

ま、とはいえコンテンツの「チラ見」はむしろ興味をそそる広告になろう。人は基本的にチラ見が大好きなのだ。なので、以下、チラ見（長いけど）。

さて、まずは朝日新聞デジタル、2015年５月２１日からの引用である。

「過激派組織「イスラム国」（ＩＳ）による邦人人質事件で、一連の対応を検証してきた政府の検証委員会が２１日、報告書を公表した。外部の有識者の意見をも とに、「政府の判断や措置に人質救出の可能性を損ねるような誤りがあったとは言えない」と結論づけた。その上で、政府が取り組む課題として情報収集体制の 強化や、危険な地域への渡航抑制などを掲げた」

それに対する同紙２３日の社説にはこうある。

「ただ、結論にいたるまでの個別対応の詳細は明らかにされていない。被害者のプライバシーや、他国との情報交換の中身を明かすことができない事情はあるだろ う。それでも、４５ページの報告書の記述はあまりに抽象的だ。これを読む限りでは、結論の当否を判断することはでき、責任のありかも不明だ」

どうも最近気になっているのだが、新聞記者はきちんと論理学を学んでいるのだろうか。新聞記事は短い。その短いコンテンツにもかかわらず、上記のような、あきらかに整合性を書いた文章しか書けないというのは、ジャーナリストとして致命的ではないのか。

政府検証委員会は「誤りがあったとは言えない」としている。しかし、改善点はあるとも指摘している。

「情報収集体制の強化」が必要だということは、現行の情報収集体制が不十分であったことを意味ている。「誤りがなかった」という文章とはつじつまが合わない。この程度の矛盾くらい気づいてほしい。

一般的に、なにかの案件でその結果が失敗に終わった場合、そこには何らかの問題点、改善点があるのは明らかだ。もしそれが皆無、というのであれば同じ構造でまた同じ失敗が起きるのは必然だ。誤り、問題点、改善点は「必ず」あるのだ。

こういう無責任な検証が出る理由は明白だ。「どこに問題があったのか」と「誰に責任があったのか」が混在している、いや、後者のみに着目しているからである。

政治家も官僚も責任を絶対に取りたくない。個人の過失は自らの失脚につながる、という組織構造上の失敗があるからだ。だから誤りはなかったことにされてしまう。誰も責任を取らない方向に議論が進むか、どうしても誰かの責任を取る場合は末端の「トカゲの尻尾切り」をする。「秘書がやりました」というわけだ。

よって、「誰に責任があったのか」という問いを立てられた場合、「誰にも責任はなかった。あのときはみんなそれなりに一所懸命頑張ったのだ」という回答しかでてこないのは必然である。

それを促すのは、「どこに問題があったのか」に無関心で、「誰に責任があったのか」だけを追求し続けるメディアである。だから朝日は社説で「責任のありか」と述べたのである。もちろん、問題なのは朝日新聞だけではない。他社の新聞も、テレビも、雑誌も基本的には「なに」よりも「だれ」にしか関心はない。

これは「最近のマスコミはなってない」という意味ではない。昔っから日本のマスコミは「なっていなかった」のだ。

ぼくは「予防接種は効くのか」で戦後間もないころの京都・島根のジフテリア抗毒素の副作用による死亡事件をとりあげた。このときも新聞は「責任の所在」ばかりを追い求め、「コトの本質はどこにあったのか」にはまったく無関心であった。

そのような無関心は何を生むか。（政治的な圧力などで）「責任の所在」を追求できなくなった時は大本営的報道しかできなくなるのである。戦時の新聞が万歳万歳と事実を隠蔽し続けたのはそのためだ。現在のマスコミもその方向に向かっていないだろうか。

メディアは「ことの真相」には無関心で「だれを叩くか（叩いても怒られないか）」にしか興味がない。しかし、それを要求するのはもちろん国民・大衆・世論である。叩けば叩くほど売れるのだから、メディアが叩きたがるのはあたりあえだ。叩けば売れる。まるでバナナ売りである。叩き売りだから売れるのではなく、バナナの味（＝ことの本質）で吟味すべきなのに。

もちろん、これはメディアや政府・霞ヶ関だけの問題ではない。

医療界では「こと」と「ひと」を分断しなければ、ことの真相、本質はわからないことを前提に医療安全対策を行うのが建前になっている。だが、現実に医療安全対策チームがやっているのは「だれに責任があったか」という犯人探しである。責任者探しを切り離して「こと」を考えられない。群馬大学病院の腹腔鏡手術事故調査報告書が極めてずさんで出来が悪かったのもそのためである。

この報告書では、「死亡した８例について診療科からインシデント報告がされておらず、病院として把握が遅れた」とさらっと書かれている。http://hospital.med.gunma-u.ac.jp/wp-content/uploads/2015/03/saisyuu_houkokusyo.pdf　では、なぜ報告がなされなかったのか、その原因精査はまったく行われていない。そもそもなぜ「当該診療科」以外からの報告がなされなかったのかについても説明がない。当該診療科から以外は報告しなくてよい、という前提がそこには見え隠れする。

どうしてこういう変な文章が書かれるのか。それは、ほとんどの病院はいまでもインシデント報告は事実上の「始末書」になっているからである。実質始末書と化したインシデントが上がらないのは当たり前である（だれがボランタリーに誰にも要求されないで始末書など書くであろうか）。ことの本質はほったらかしで、犯人探しばかりやっているから、このような悲惨な報告書になるのである。

これは群馬大学病院だけの問題では無い。ほとんどの病院は事故対策をこの程度の短見で行っている。「こと」と「ひと」との分断ができていない。日本の医療安全なんとかのほとんどは「PDCAサイクルを回す」とか「ヒヤリハット」といった上滑りする業界用語を弄んでいるだけなのだ。

いつも言っていることだが、ぼくはあちこちの病院を訪問する。そのとき「うちは感染対策、できてますよ」と賢しらに感染対策責任者が言う場合、まず１００％その病院は感染対策がちゃんとできていない。

「できている」の基準がまるで異なるのである。マニュアルが作ってあり、それを順守している、程度は「できている」とは言わない。プロ野球選手が練習マニュアルを作り、それを順守していても（打てず、守れず、勝てなければ）「できている」と言えないのと同じである。邦人人質事件の報告書も要するに、「規則通りにやってたけど上手くいかなかった。「だから」ちゃんとできていた」という程度の弁明なのである。ほんとうの意味のプロの世界では、そんな詭弁は絶対に通用しない。

野球のバッターは３割打てれば、よいバッターである。しかし、このバッターは別に「３割打とう。他の打席は打てなくてもよい」と考えているわけではあるまい。全ての打席でヒットを打とうと全力で取り組み、その結果として３割なのだ。残りの７割はぼおっとしていよう、と思う選手は、そもそも３割にも届かない。

そして、ここが肝心なのだが、かのまっとうな３割打者は必ず打てなかった７０％の打席についてもちゃんと分析、検討しているはずである。「なぜ打てなかったのか」を考えるはずである。そして、「ここがいけなかったのだ」という原因も見つけだすはずだ（あるいはコーチあたりが見つけるはずだ）。「勝ちに不思議の勝ちあり、負けに不思議の負けなし」というけれども、打てなかった打席で「原因がない」ということはありえまい。必ず敗因はあるのだ。

もちろん、７０％打てなかったという理由でこの選手を解雇するチームは愚かである。しかし、その打てなかった打席をうっちゃっておくのもやはり愚かなチームである。これが「こと」と「ひと」との分断である。３割打てるバッターは高評価の対象となり、もちろん叱責には当たるまい。しかし、それはそれとして「なぜ打てない打席は打てなかったのか」真摯に検討し、分析し、そしてその原因を探すのがプロの態度である。

感染対策において「できている」と言った瞬間、それはできなくなってしまう。必ずできていないところはある。それを見つけ出すのがプロの仕事である。だから、「ちゃんとした病院」では感染対策責任者は「うちはまだまだです」と必ず言う。もちろん、それは叱責や処分の対象にはなるまい。むしろ、「できています」とのほほんとしている輩を叱責すべきだ（みなさんのいる病院の病院長にそのような見識はあるだろうか。「できてます、できてます」と連呼する担当者をべた褒めしてないだろうか）。

リスクヘッジの第一歩はリスクをしっかり認識するところにある。リスクをリスクと認識しなければ、事故もなく、失敗もなく、失態もない。

しかし、それでは「ことの本質」を見失う。リスクと対峙するのは恐ろしいことだ。その恐怖は知っておくべきである。しかし、勇気とは恐ろしさを正当に認識しつつ、それにまっとうに対峙する誠実な態度のことである。

昨日、あるインタビューで「最近の若者は失敗を恐れて、失敗しない選択肢を探そうとばかりしている」という指摘を受けた。

それは事実かもしれない。しかし、ぼくは「失敗を恐れる」ことは決して悪いことではないと思う。昔の医療はよかった、イマドキの若い奴らは、というのは幻想、いや妄想にすぎない。日本の医療は問題を山ほど抱えているが、それでも過去の日本医療よりも遥かにましである。タイムマシンで過去に行けたら、（どの時代でも良い）、「昔の医療はこんなに悲惨だったのか」と嘆息するはずだ。知識の面でも、技術の面でも、態度・倫理の面でも。

昔の医学生、医者は今よりも失敗を恐れなかったかもしれない。しかし、それは「飛んで火に入る夏の虫」的蛮勇に過ぎない。そういうのを「勇気」とは言わない。昔は医療事故・ミスがあってもなあなあで済ませたし、情報開示の義務はなく、カルテ記載はいい加減で、医療訴訟もまれだったのだから。医者はふんぞり返っており、患者はかしこまり、へりくだっていた。

今はそういう蛮勇が許されない時代だ。若者が臆病になるのは当たり前だ（同様のことは医療界の外でもいえる）。

ただ、逆説的ではあるが若いうちはたくさん失敗しておいたほうがよい。失敗を失敗と認識しながら、である。それを重ねていけば「ここを歩くと地雷を踏む」というレジリアンスのあるエラー回避が可能になる。「死なない程度に、他人を殺さない程度に」たくさんの失敗をしておくべきだ。たとえ医療現場で失敗しても、それを認識し、対峙できるレジリアンスを涵養しておくべきだ。

例えば、思うに、若いうちは喧嘩はしておいたほうがよい。口論もしたほうがよい。

喧嘩の大多数は「しなくてもよかった喧嘩」だ。だから、喧嘩はたいてい失敗である。しかし、それは喧嘩＝失敗を重ねてみないと分からない不要さだ。そういう体験をしていないと、本当に必要なときに戦えなくなる。あるいは、塩梅を理解できずに、相手を殺してしまうような惨事を招く。

喧嘩はイジメではない。イジメは相手の抵抗がゼロかほとんどゼロであるような状況での他者への攻撃である。喧嘩は相手の反撃を引き受ける覚悟を決めている状況での他者への攻撃だ。隠れたところから、安全なところから石を投げる行為を喧嘩とは言わない。多くは喧嘩の経験が乏しいから、イジメしかできない。

そういう喧嘩を若い時にしておけば、「ほとんどの喧嘩は回避しておいたほうがよい喧嘩だ」と肌で体得することができる。そういう経験がないと、「喧嘩はいけませんよ」という観念しか頭に入らない。観念だけの理解だと、「これはただじゃれあってるんですよ。喧嘩じゃありません。ましてやイジメじゃありません」と嘯いて、イジメで人を殺したり、自殺に追いやったりするのだ（これも殺しとほぼ同じだ）。それこそ真に残酷な営為である。

医学生の中には「生まれてこの方失敗を一度も失敗したことがない」というすごい人がいる。それは、「失敗を失敗と認識できていなかった」か「一度もチャレンジをしたことがないか」のどちらか（あるいは両方）である。

失敗のないチャレンジは存在しない。定義的にそれをチャレンジとは呼べない。医療の多くはチャレンジだ。そこには常に失敗のリスクが潜んでいる。そのリスクを顧慮せず大鉈を振るう医療は蛮勇である。しかし、リスクを直視し、かつチャレンジをまったくしなければ、それは医療ではない。医療行為には必ず失敗がついて回る。プロ野球選手に必ずアウトがついてまわるように。

「生まれてこの方失敗を一度も失敗したことがない」医学生は、医者になってから生涯最初の失敗を経験するわけで、これはとても恐ろしいことである。ささいな失敗に立ち上がれなくなってしまうひ弱な人物になるか、その失敗そのものを全否定して責任回避に走るか。いずれにしてもそこにはまっとうな医者の姿はない。この手の医者や官僚は、残念ながらそうまれな存在ではない。

リスクマネージメントにおいてもっとも大事なのは勇気、誠実さ、そして観察力である。リスクはちゃんと観察しないと視認できない。それを認める誠実さがないと、それと対峙する勇気がないと、リスクマネージメントは不可能である。残念ながら日本のリスクマネージメントの多くはそれが立法・行政であれ、メディアであれ、あるいは医療であれ、３つの全てを欠いているのである。