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誰でもできる研修医指導7

S「D先生、今日のお昼はメーカーの説明会ですよ。お昼ごはん出ますから、参加してください」
D「なにい。まだそんなことやってんのか。いい加減、製薬業界からの接待は受けるな、って再三再四言ってるだろが」
S「だって、食事が出ると医局員からも評判がいいんですよ。学生に美味しいご飯をごちそうすると、入局してくれるかもしれないじゃないですか」
D「そういうのを、何ていうか知ってるか？「わ・い・ろ」っていうんだよ」
S「また大げさな。まあ、なんだかんだ、薬について勉強できるのはいいことじゃないですか」
D「バカか、お前は」
S「バカとはなんですか。パワハラで訴えられますよ」
D「お前、メーカーの説明会で薬を使えるようになると思ってるのか？」
S「そりゃ、メーカーのことですからよいことは針小棒大に、悪いことは矮小化させてることくらいは知ってますよ。ぼくだってプロの医者ですから、そのへんはMRの説明も、取捨選択して大事な情報だけ取り出してますよ」
D「アホか。詐欺師に騙されるやつは「自分だけは騙されない」と信じ込んでるやつなんだぞ。特に頭がいいと勘違いしてるプライドの高い医者なんて格好のカモだ。「自分は騙されてるんじゃないか」とビクビクしているやつこそが、騙されないんだよ」
S「ぐぐ。そう言われると」
D「だいたい、製薬メーカーのMRさんたちがなんで無料で薬の説明会を開き、かつ高級料亭のお弁当まで無料で配ってるんだ？慈善事業か？もちろん、違う。そういう投資にはちゃんとリターンがあるからなんだよ。つまり、美味しいお弁当を出せば自社の薬を使ってもらいやすくなるんだ。薬のデータなんてちゃんと吟味できてないってことだよ」
S「ぐぐぐ。そう言われると」
D「そもそもだな。薬を使うとは、「選択する」ことだ。つまりAという薬の知識を持っているだけではAという薬を使いこなせない。なぜBではなくCでもなくDでもない、他ならぬAを使うのか、その比較検討ができて初めてAを選択できるんだ。MRさんがBやCやDのまっとうな情報を提供してくれると思うか？その場合はAの優位性を示すようなデータだけに決まってんだろ。バカって言われても仕方ないだろ。バーカ、バーカ、バーカ！」
S「ううう、小学生みたいな罵り方をされて、しかも言い返せない。しかも、D先生に、、、なんかとても悔しい、、、、」
D「そういうのをな、学生も研修医もよく観察してるんだよ。そして真似するんだ。彼らの薬の選択能力をみすみす奪っているようなものだろ。昼飯くらい自分で買え！昼から贅沢な弁当を食うな！」
S「あ、そういえばD先生、こないだの健康診断の結果が悪くて、今、ダイエット中だそうですね。お昼ごはんも抜いてるって聞きましたよ」
D「ぎくっ」
S「なんだ、先生が食べられないから、八つ当たりしてるだけじゃないですか」
D「違うもん！ぼくだけ美味しいごはんが食べられないから、お腹がぐうぐう鳴ってムカついてるんじゃないんだもん！」
S「あやしいなあ。基本、発想が小学生だからなあ」
D「では、S先生。なぜMRさんとの「おつきあい」が反教育的なのか、もう一つの大事な理由を説明しよう」
S「え、MRとのつきあいって反教育的なんですか？製薬メーカーなくなったら、内科医終わっちゃいますよ」
D「ほうら、語るに落ちたな」
S「？？」

第7回「製薬メーカーとの「おつきあい」は反教育的」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導6

D「あのな、研修医を教えて、研修医にできることを増やしてやるんだよ。やれることが増えたら、こっちの仕事が楽になるだろ」
S「ええ？研修医には任せられませんよ」
D「任せられるように教えるんだよ。研修医は基本、頭がいい。下手すると俺達より頭がいい。彼らが優秀に見えないのは、単に「業界内での振る舞い」ができないだけの話で、インテリジェンスという意味ではまったく問題はない（ことが多い）。能力をつけてやったら、できることはどんどん増えていくよ」
S「なるほど」
D「できることが増えれば、アウトソーシングしてやればよい。医者はアウトソーシング苦手な人が多い。忙しい、忙しいと嘆くわりには、その仕事を他人に任せようとしない。そもそも日本の仕組みがへんてこで、医者にしかできない仕事が多すぎるんだ。俺に言わせれば、病院長も保健所長も医者である必然性はない。ナースや保健師さんがなったほうがいいんじゃないか、と思うことはしばしばだし、俺が以前勤務してた海外のクリニックは院長は資格のないビジネスウーマンだった。素晴らしい病院経営をしてたよ。医者は基本、経営は素人だしな」
S「またそんなことをいうと叱られますよ」
D「研修医に採血やカテーテル挿入など、教えられる技術をしっかり教えてやる。できるようになったらスーパービジョンなしでまかせればよい。目標は「任せることができ、俺の仕事が減る」だ。一所懸命指導するインセンティブとしては、最高だろ」
S「楽をしたかったら、努力をせよ、ですね」
D「そのとおり。研修医は育つ。俺の仕事は楽になる。これこそウィンウィンだ。研修医も任せられると、やる気が違ってくる。一所懸命学んでくれるよ。ただのお客さん扱いで見学させてるだけ、ではだめだ」
S「でも、研修医にやらせるのは患者さんが嫌がるでしょう」
D「そんなことはない。それは我々医療者サイドの偏見に過ぎない。俺が日本に帰ってきた時、患者さんの内診をしたらナースからすごい反発を受けたんだ。内科医は内診なんてするもんじゃない。患者が嫌がるからってな。でも、俺は海外の国際クリニックでずっと内診してたけど全くクレームは来なかったし、それは日本人の患者でも同様だった。もちろん、ちゃんと同意を得た上でだけど、患者に断られることはまずない。あったとしてもそれは俺が男だからで「女性の医師にしてほしい」と言われる場合であり、「内科医だから」じゃなかった」
S「へえ」
D「俺たちが「そんなのは非常識」と言われることの多くは、医療者目線の思い込みにすぎない。研修医が一所懸命やってくれる医療も多くの患者は受け入れてくれる。それを断る患者だけ、研修医にやらせなきゃいいんだ。インフォームドコンセントってのはこういうことを言うんだぜ」
S「うーん、そうですね。風邪に抗菌薬は患者が欲しがるからだ、みたいなのも医者サイドの思い込みなところは大きいですよね」
D「自分たちの現状維持を患者のせいにしているだけだ。俺は昔、あるアメリカ人に「ジーンズを履いて診療するのはドレスコードに反する」と文句を言われたことがある。アメリカ（の一部）ではそれはマナー違反なんだそうだ。でも、ドレスコードを決めるのは医療者じゃない。患者のほうだよ。そこで俺は外来患者にアンケートを取って、医者がジーンズをはいていたら不快に感じるかどうか、意見を聞いた。日本の外来患者のほとんどが「そんなの気にしない」だったよ」
S「へえ」
D「研修医にどこまでさせるかの基準は２つ。研修医にその能力があるか、そして患者がそれを受け入れるか、だ。患者が受け入れるかどうかを医者が勝手に自分目線で決めつけてはダメだ。もちろん、患者もいろいろだから、「研修医じゃ嫌だ」という人もいるだろう。でも、患者がいろいろということは「研修医でもいい」という人だっているってことだ。ほんとうの意味で、俺たちはもっと患者の声に耳を傾けるべきだよ」
S「おお、珍しくD先生がまともなことを言っている」
D「あんだって？」

第5回「指導は重荷ではない」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導5

S「ふう。やっと研修医のカルテ記載チェックできた。ふだんの診療だけでいっぱいいっぱいなのに、研修医指導って本当に重荷だよなあ」
D「なにをいうか、指導は重荷なんかじゃないんだぞ」
S「うわっ。D先生、呼んでもないのにいきなりでてこないでくださいよ」
D「俺がどこにいようが、俺の勝手だ。お前さんに指図を受けるいわれはない」
S「まあ、そうですけど。でも、さっきの「指導は重荷じゃない」ってどういう意味なんですか」
D「文字通りの意味さ。指導をしないより、指導をしている方がずっと楽なんだぜ」
S「え～、それはないでしょう。いくら長谷川豊でもそこまで言いませんよ」
D「長谷川関係ない、いうとるやろが！ほんまやで。指導していたほうが楽になるんや」
S「そのインチキ関西弁止めてください」
D「いいか。医者は一生勉教だ。日進月歩で進歩する医療において、医者の生涯学習は必然だ。
S「それは分かりますけど」
D「日本では「ノウハウ主義」と「経験主義」が横行している。「ノウハウ主義」と「経験主義」ってのは経験を積んで、いろいろなシチュエーションに対して「こういうときは、ああする」というパターンを蓄積していくことだ」
S「そうですねえ」
D「医者になって7,8年も経てば、患者に起きるたいていのことは経験できるようになり、経験値は十分に高くなる。「ノウハウ」で診療しているだけなら、病棟ではつつがなく振る舞うことができるようになる」
S「うーん、耳が痛い。そのとおりです」
D「だから、日本の医者は年齢が上がると勉強しなくなるんだ。でも、普通逆だろ。年齢が上がると肉体の、そして頭脳の能力は衰えていく。若いときのようにはいかない。だから、若いときよりも本当は努力や工夫が必要なんだ。イチローやカズが長く現役でいられるのは、若手以上に努力と工夫を重ねているからだろ」
S「確かに」
D「なのに、日本の医者は「ノウハウ」と「経験」だけに頼るから、ベテランになると努力しなくてよい、と勘違いしてしまう。そりゃ、「ノウハウ」も「経験」も大事だよ。でも、それだけじゃだめだ」
S「うーん、今の説得力ある！たしかに日本ではベテラン、勉強しないですもんねえ」
D「アメリカには定年がないから、何歳になっても現役でいられる。「診断の神様」ローレンス・ティアニーJrもいまだに現役バリバリで患者を診てる。今でもNew England Journal of Medicineを丁寧に読み込んでいる。天才というのはたいてい、努力の仕方が極めて優れている人をいうんだ」
S「でも、それと研修医教育とどう関係があるんですか？」
D「あのな、いくら生涯学習が大事と言っても、何もインセンティブがないまま勉強し続けるのは難しい。モチベーションがすぐになくなっちまう。日本の場合は専門医資格の更新も（たいてい）楽だから、あれも勉教継続の担保にはならない」
S「あああ、また毒吐いてるよ」
D「しかし、研修医を教えていれば、一所懸命教えていれば勉教するモチベーションになる。「ちゃんと」教えようと思ったら勉強しないとダメだからな。というか、そもそも教えるという行為が「学び」そのものだ。繰り返し教えると、記憶は強化されるからな。俺みたいな年になると、何もしてないとどんどん忘れていくんだよ」
S「まあ、D先生ももう人生下り坂ですもんね」
D「そうそう、人生折り返し地点はとっくに回って、もう老後の心配を、、、ってなに言わせんだ！」
S「このノリの良さは関西人も顔負けだ、、、」
D「でも、「指導が重荷じゃない」理由はそれだけじゃあない。他にもあるんだぜ」
S「え？」

第5回「指導は重荷ではない」その1　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導4

S「D先生、他科志望の研修医を教える理由って他にもあるんですか？」
D「もちろんだ、そっちのほうがむしろ大事といってよい」
S「いったい、なんですか？」
D「さっきも言ったろ。これからの医者はポリバレントじゃなきゃいけない。外科医であっても基本的な発熱ワークアップや、無尿・乏尿の評価、血液ガスの解釈とかは「ちゃんと」できるべきだ」
S「そうですね」
D「ということは、だ。外科患者の内科的合併症が起きても、彼らが自分たちできちんとマネジできるチャンスが増えるってことだ。それは俺たちがコンサルトを受ける可能性が小さくなることを意味している。仕事が減るんだよ」
S「あ～、確かに。楽になりますね。日本ではコンサルトに診療報酬、つかないですしね」
D「いいか。楽になりたかったら、努力しろ。楽になるための努力を惜しむな。外科志望の研修医を一所懸命に指導しておけば、長期的にはもっと楽ができるんだよ」
S「確かに、D先生は楽をするための努力は惜しみませんよね。無駄な書類や会議をなくすためなら、何時間でも事務方とかと喧嘩、、、、いや、議論しますもんね」
D「そうだよ。本当の怠け者は、勤勉なんだよ」
S「うわ、長谷川豊だ」
D「長谷川言うなちゅうに！逆もまた真なりで、俺は外科のローテは今でもとても役に立っている。外科の先生に相談するときも術前の評価とかあらかじめやっとけるし、アスピリン止めとくとか、いろいろな配慮もできるようになる。なによりも、外科医を呼ばなくてよいときに、外科医を呼ばないという配慮ができるようになる。無駄に呼ばれるのが一番疲れるからな。
S「なるほど」
D「初期研修医の時に外科系を数ヶ月まわったくらいでオペができるようになるわけがない。また、内科医がオペなんてできなくても別に構わない。でも、外科医のメンタリティーや思考プロセス、大事にしている価値観、踏んではいけない地雷とかは、数カ月もあれば感得することができる。そうしたところに配慮するだけでも、彼らの仕事はずっと楽になるはずだ」
S「ウィン・ウィンの関係ですね」
D「これからはチーム医療の時代だ。自分だけでスタンドアローンで全部やる、の時代は終わったんだよ。他科にいく学生や研修医だっていつか自分の患者と診療を助けてくれるチームの仲間になる。自分の科にやってくる研修医だけ一所懸命教えるような差別的なことやってれば、そのときの恨みが将来ネガティブに跳ね返ってくる。だから、他科にいく研修医には親切にしておけ。情けは人のためならず、なんだよ。自分の科にくるやつらはそんなに一所懸命教えなくたっていい。初期研修の時慌てなくたって、たっぷり教える時間はあるんだから」
S「なんだ、研修医じゃなく、自分の利益のためなんじゃないですか」
D「当たり前だ。研修医よりも俺自身のほうが大事に決まってる」
S「やっぱこの人に教わるの、不安だなあ」

第4回「他科希望の研修医こそ一所懸命に教えろ」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導3

S「D先生、聞いてください。今ローテしている研修医、みんな外科志望であんまやる気感じないんですよね。まあ、こっちもあんま教える気にはならないんですけど」
D「なんでだい。一所懸命、教えたらいいじゃないか」
S「だって、彼らは別に内科医にはならないんですよ。ぼくが一所懸命教えたって彼らがそれを活用することはない。お互いにとって時間の無駄ですよ。ちゃっちゃと患者見てもらって、レポートとか書かせて、つつがなく次のローテに回ってもらったほうが楽じゃないですか。ぼくも、彼らも」
D「逆だよ。そういう奴らこそ、誠心誠意を込めて一所懸命教えなきゃいけないんだ」
S「そうですか～？また長谷川豊ですか？」
D「長谷川言うな！別に斜め上を狙ってるわけじゃない。考えてもみろ。外科の患者さんだって発熱もするし、心不全にもなるし、腎不全も起きるし、せん妄も起きる」
S「まあ、そうですけど」
D「時代遅れの縦割り医局制度のときは、そういうときの患者対応は「やっつけ仕事」だった。採血して見当違いな抗菌薬を出したり、とりあえずラシックス使っとけ、みたいになるだろ」
S「まあ、よく見ますね。そういうの」
D「これからの医者はポリバレントじゃなきゃいけない。自分の専門領域しか出来ない医者は、シュートしか打てないストライカーと同じ。時代遅れなダイナソーなんだよ。そんなのは医局と一緒に滅びるしかないんだ」
S「先生、またそういう危ないことを、、、、人に聞かれたら大変ですよ」
D「外科志望の研修医が外科医になったら、もう内科領域をじっくり勉強する暇はなくなる。外科領域も奥が深いからな。一所懸命全身全霊を込めて外科のことだけ考えてないと優秀な外科医にはなれないだろう」
S「そうですねえ」
D「だとしたら、今回っている外科志望の研修医にとって、朝から晩まで真剣に内科のことを考えるチャンスはこれが生涯最後かもしれん。呼吸の管理や、電解質異常の解釈なんかは、短期間でもきっちり教えておけば一生使える財産だ。現代医療のポリバレントな医者を育てる義務がおれたちにはある。スーパーローテってのはとてもよくできたシステムなんだよ」
S「そうですかあ？専門医になるのが数年遅れてしまう、ダメな制度だって批判も多いですよ」
D「そんなたあない。急がば回れでな。数年くらい回り道しても、内科医は外科の、外科医は内科の勉強をする時期は必要なんだ。たとえ数ヶ月でも小児科研修やったり、精神科研修をやっておくと後々、とっても役に立つ。初期研修制度が地域から医者を奪った、みたいな批判もあるけど、そもそも地域医療においては「いろいろできる」医者がいたほうが助かるだろ。自分の専門領域しかできない医者は地域では役に立たないか、質の低い医療しか提供できないからな。ここでも急がば回れで、そういうポリバレントな医者を育てたほうが地域医療には役に立つ」
S「なるほどねえ」
D「それにさ、数年の初期研修が「時間の無駄」とか批判するやつに限って、自分の息子や娘が医学部に行くのに二浪、三浪するのは構わなかったりするんだ。矛盾してるだろ？酷いのになると、せっかく医学部に入学できたのに、仮面浪人してもっとブランド効果の高い医学部に再入学したりするやつすらいる。そっちのほうがずっと時間の無駄だろうが」
S「D先生、自分がブランド大学出身じゃないからってそんなこと言わなくても」
D「そんなこと関係ないんだもん！お前はいいよな、名門大学のゆとりのお坊ちゃんで。俺の世代はベビーブーマーの受験地獄世代なんだよ！」
S「拗ねないでください」
D「でもな、他科を回っている研修医を一所懸命教える理由はそれだけじゃ、ないんだ」
S「え？」

第3回「他科希望の研修医こそ一所懸命に教えろ」その１　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。

誰でもできる研修医指導２

D「「優れた研修医」に育ててはいかん。むしろ、研修医としては少し出来が悪いくらいに育てるのが肝心だ」
S「先生、そういう一般論の真逆をいっときゃ、ウケるみたいな作戦はもう流行りませんよ。長谷川豊じゃないんだから」
D「そういえばそんなのもいたな。今どうしてるんだろ。いや、別に斜め上に奇抜な発言をしているわけじゃない（そういう助平心は少しはあるがな）。「優れた研修医」よりはちょっと出来が悪いくらいの研修医でちょうどいいんだ」
S「どういう意味ですか？」
D「あのな、最近の医学生とか研修医ってのは賢いんだよ。俺達の頃みたいなマヌケじゃあない。世の中が自分たちにどういう振る舞いを期待しているか、ちゃんと熟知している。そしてその期待に沿った振る舞いを丁寧に、きちんとやる」
S「確かに。ぼくらの上の世代は、社会人としてどうかなあ、っていう先生多いですけど、今の若手は如才ないですよね」
D「俺を見ながら言うな。「優秀な研修医」は上の言うことを「はいはい」と素直に聞き、それを素早く丁寧にやってのける研修医だ。もっと如才ないやつになると、指導医の思いを忖度して、言われる前にやっている。検査をオーダーし、薬を処方し、カルテに記載する」
S「そうですね。いいじゃないですか」
D「ダメだ。要するにそういう研修医は、上の指示に従う能力が極めて高いだけだ。しかし、彼らが指導医クラスになった時に、自分の頭で考え、悩み、どうやって検査をオーダーし、薬を出すか、それを判断する能力は育たない」
S「うーん、言われてみれば」
D「そうするとだな、そういう優秀で記憶力のよい医者は、その記憶力が故に過去の記憶に頼るんだよ「ああ、ああいうときはA先生はペコポコマイシン出してたな、みたいに自分が経験した記憶を頼りに判断するようになる」
S「確かに」
D「しかし、それは単に「ノウハウ」を学んでいるだけだ。日本の医療現場は医者もナースも基本的に「ノウハウ主義」なんだよ。だから、間違いが生じても修正されにくいんだ。Aの場合はBをやる、みたいな形式を暗記してるだけ。ノウハウ主義と暗記は相性がいいからな」
S「そうか、ノウハウは暗記できても、なぜそうするのかが理解できていない」
D「「優れた研修医」はやれ、と言われたことは「はい」と即答するからな。「なんでそんなことするんですか」みたいな研修医は優秀扱いされないんだよ。逆に「面倒なやつ」「バカ」のレッテルを貼られるリスクすら、ある」
S「なるほど、「出来が悪い」とみなされる研修医は納得いかない、理解できないことをどんどん質問し、ちゃんと納得するまで診療を会得できないんだ。だから、会得に時間がかかる」
D「そう、医療の世界はみんなせっかちだからね。すぐに会得できないことが「悪」なのだと勘違いしがちだ。だが違う。すぐに「わかったこと」「わかったふり」をしているのが一番やばいんだ。
S「そう言われれば、そうですね」
D「それに、そもそもその指導医に教わったことが本当に正しいかどうかは分からないじゃないか。間違いを教わっていることだって多いよ（熱のワークアップとかね）。あるいは、その教えは「当時としては正しくても」しばらく時間がたったら新しい知見がでて時代遅れになるかもしれない。だから、研修医のときも指導医になっても「自分のやってることは本当に正しいのか」という懐疑的精神を持ち、サラサラ流さない診療態度を持っていなければいけないんだ。「優れた研修医」ではなく、「優れた指導医」を育てるのが俺たちの役目だからな」
S「確かに」
D「指導医が間違っているときは、「それはおかしいんじゃないですか」って最新の論文とかUpToDateの記載を出しながら下克上を狙うくらいの研修医のほうが、生意気かもしれないが将来伸びる。そういう研修医を育てるのが俺たちの役目なんだ。素直で上の覚えがメデタイ研修医は、いつまでたっても「優秀な研修医」以上にはなれない」
S「そうですねえ。でも、研修医が「それおかしくないじゃないですか」なんて歯向かってくるときは、わりと見当違いな勘違いなことも多いですよ」
D「だったら、そう教えてやればいいんだよ。そこで「それは勘違いだ」と理解させ、「なぜ勘違いが生じるのか」を教えてやり、コテンパンに叩きのめして指導医との核の違いを見せつけてやるんだよ。ムヒヒヒヒ」
S「本当にこの人に教育法教えてもらって大丈夫なんだろうか」
D「なんか言ったか？」

第2回「優れた研修医に育ててはいけない」その2　終わり

続く。

この物語はフィクションであり、DとSも架空の指導医です。