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カンジダ血症の診断

これも5年生です。よくできました。

 

 

カンジダ血症の診断

　カンジダ血症の診断のゴールドスタンダードは、血液培養が陽性であり、疑いのある患者全員に行うべきである^1,2)。また、皮膚病変や実質性病変を有する患者において、染色、培養、および病理組織学的評価をするために、生検を行う必要がある。血液培養の欠点としてまず感度があまりよくないことが挙げられる。剖検でカンジダ症を播種していることが判明した患者の約50％のみ血液培養で陽性を示した³⁾。結果が判定するまでに時間を要することも欠点である。通常1〜3日が培養に要し、同定のためにさらに1〜2日間に必要とされることであり、従って、重症患者の場合にはより迅速かつより高感度の技術が不可欠である。酵母をの増殖を早める培養液BacT/Alert systemを用いるとより短時間で検出できるようになる⁴⁾。 一般的なカンジダ種の同定のための時間短縮のテクニックとして、ボトルで血液培養を一度行い、酵母が現れた後、ボトルの内容物の塗抹標本にして観察する方法がある。また、血液培養が陽性サ ​​ンプルを（PNA - FISH）in situハイブリダイゼーで染色することによってC. albicans とC. glabrataを数時間以内に同定することができる⁵⁾。上述のように血液培養の欠点として感度が低いことと時間がかかることであり、これを解決するためには検査前確立を高める補助診断の方法やと経験的治療開始となる目安が必要である。現在よく補助的な判断材料として汎用されているのは、真菌の細胞壁を構成しているbeta-D-glucanを検出することである。ただし、これはカンジダ特異的なものではない。アメリカの多施設によって行われた試験では真菌感染症患者に対するbeta-D-glucanによる検査の感度,特異度はそれぞれCutoff値が 60pg/mlの時 69.9％、87.1％で、80pg/mlの時64.4％、92.4％であり、これらの患者の中でカンジダ症患者に対する感度は81.3％および77.6％であった⁶⁾。その他にルーチンではやられていないが、PCRを利用したカンジダの核酸を検出する方法(感度 95%、特異度92%)がある⁷⁾。

　患者が視機能障害を残さないためにはカンジダ血症を血液培養の結果が出る前から早期に治療開始する経験的治療を考える上で必要となる侵襲性カンジダ症のリスクファクターとして、皮膚または眼病変の存在、病気の激しさ、Candida colonization、投与した広域スペクトル抗菌薬の種類数と投与時間、手術の種類特に腸管の手術、透析、非経口的栄養投与、ICUの滞在時間が挙げられ²⁾、また、数値化された治療開始の目安のCandida scoreを利用することもできる。Candida score =1x (複数ヶ所colonization) + 1 x (手術) +2 x (severe sepsis) +1 x (Total Parenteral Nutrition)Cut off値2.5以上でカンジダ治療開始基準で、感度 81%、特異度74%である⁸⁾。

　その他の関連事項として皮膚や組織の生検サンプルの培養やグラム染色、真菌染色も確定診断に重要である¹⁾。また、カンジダ血症が確定した後、脈絡網膜炎のための眼科の検査を受けることが推奨されている^1,2)。

1)     UpToDate, Clinical manifestations and diagnosis of candidemia and invasive candidiasis in adults, Last literature review version 19.1: Jan. 2011, last updated: 16,Oct,2009 

2)     IDSAカンジダ症治療ガイドライン2010

3)     　Hart PD, et al. The compromised host and infection. II. Deep fungal infection. J Infect Dis 1969; 120:169.

4)     　Wilson ML, et al. Controlled comparison of the BACTEC high-blood-volume fungal medium, BACTEC Plus 26 aerobic blood culture bottle, and 10-milliliter isolator blood culture system for detection of fungemia and bacteremia. J Clin Microbiol 1993; 31:865.

5)     Shepard JR, et al. Multicenter evaluation of the Candida albicans/Candida glabrata peptide nucleic acid fluorescent in situ hybridization method for simultaneous dual-color identification of C. albicans and C. glabrata directly from blood culture bottles. J Clin Microbiol 2008; 46:50.

6)     　Ostrosky-Zeichner L, et al. Multicenter clinical evaluation of the (1-->3) beta-D-glucan assay as an aid to diagnosis of fungal infections in humans. Clin Infect Dis 2005; 41:654.

7)     　Avni T, et al. PCR diagnosis of invasive candidiasis: systematic review and meta-analysis. . J Clin Microbiol. 2011 Feb;49(2):665-70

8)     León C, et al. A bedside scoring system ("Candida score") for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization. Crit Care Med. 2006 Mar;34(3):730-7.

これは5年生のレポート。少々まとまりが悪いけれども、まあ5年生としてはがんばったほうでしょう。

 

感染症内科課題レポート

太

右心系の感染性心内膜炎のマネージメントについて

l 感染性心内膜炎の診断

大基準：血液培養…①典型的な心内膜炎の起炎菌が別々に採取された血液培養で陽性(２セット陽性またはそれ以上)。あるいは②持続的に陽性の血液培養。あるいは③Coxiella burnetiiが血液培養で一度検出されるか本菌に対するphase 1 IgG anti bodyの抗体価が＞1:800。

心エコー陽性…①弁あるいは弁の支持組織、あるいは血液が逆流する通路、人工弁などに付着した心臓内の腫瘤が心臓の収縮に合わせて動いている。しかも疣贅の可能性以外に適切な説明が不可能。②膿瘍。③新たに人工弁が部分的に外れかかっている。

小基準：①疾病素因（疾病になりやすい心臓の状態、または麻薬静注）。②38℃以上の発熱。③免疫学的現象（糸球体腎炎、Osler結節、Roth斑、リウマチ因子）。④血管病変（主要動脈の塞栓、敗血症性肺梗塞、感染性動脈瘤、頭蓋内出血）。⑤微生物学的証拠（上記は満たさないが血液培養陽性）。

２つの大基準、もしくは１つの大基準と３つの小基準、あるいは５つの小基準の証明により確実な心内膜炎の臨床診断を与える。_（１）

⇒右心系の感染性心内膜炎は、麻薬静注による心内膜炎や植込み型除細動機関連の心内膜炎によくみられる。左心系の感染性心内膜炎では、経胸腔心エコー(TTE)による診断の感度が65%、経食道心エコー(TEE)による診断の感度は90%以上であるため、TTEだけでは除外できず、TTEで疣贅を認めない場合にはTEEを施行すべきである。しかし、右心系の心内膜炎において、TEEとTTEの感度は同程度とも言われており₍₃₎、TTEで疣贅の有無の判断ができるかもしれない。

l 右心系の感染性心内膜炎の治療について

感染性心内膜炎の死亡率は25~40%と高く、現在心内膜炎の治療は、４−６週間の抗菌薬治療が推奨されている。しかし右心系の心内膜炎を持つ患者に対して、短期間の治療でも完治するという報告もある。₍₂₎研究では、ナフシリンとトブラマイシンの２剤による２週間の短期間投与により94%の患者が治療された。₍₂₎また、他の研究でも右心系心内膜炎患者に対する非経口剤の短期間投与によって90%以上の患者が治癒したという結果がある。₍₂₎これらのことから、MRSAや心不全・弁輪部膿瘍などのcomplicationでない、S.aureusによる右心系の心内膜炎の患者に対しては2週間の短期間投与でも治療が可能であると考えられる。

・三尖弁の感染であり、大動脈弁や僧帽弁領域に感染が及んでいない。

・S.aureusによる心内膜炎であり、βラクタム系薬剤に対する感受性が高い。

・社会的、論理的に長期間の治療が困難または不可能である。

・外来治療によるフォローや治療効果のモニタリングが可能である。

これらの以下の基準を満たすような患者の場合は、短期間治療の候補者となりうると考えられる。₍₄₎

-参考文献-　(1)ハリソン内科学　第３版

(2)Therapy for Infective Endocarditis(Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseasesより)

(3)Infective Endocarditis(Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseasesより)

(4)Infective endocarditis in injection drug users(UpToDateより)

6年生作成のレポートです。よくがんばりました。

 

 

カンジダ症に対する臨床的アプローチ

カンジダは皮膚、消化器などに準常在的に存在するため、培養にてカンジダが検出されても一概にカンジダ症ということは出来ない。単なる汚染や定着であるのか感染症であるのかを区別する必要がある。そのためにカンジダ症のリスク(表1)を評価し、臨床症状と併せた上で治療開始の決定を行う。また、ICU長期入院中の患者さんの感染症治療の際、カンジダをカバーするかどうかの指標にカンジダスコア(表2)を用いることがある。菌の同定が出来ず治療を開始する必要がある場合、広域のエキノキャンディン系もしくはアムホテリシンBで開始し、その後、培養の結果と薬の感受性を併せ、効果のある抗真菌薬を選択する。今回は年齢、HIVの有無、感染部位という観点で分類を行う。 

 

(1)成人・小児のカンジダ症 

①     HIV患者 

HIV患者においてカンジダ症が問題となるケースで代表的なものは、皮膚粘膜カンジダである。具体的には口腔カンジダ、食道カンジダ、その他の消化管カンジダがある。他の悪性疾患がベースにあり、消化管潰瘍を形成している場合、播種性の感染症、敗血症を伴うことが多いのに対し、HIV感染症では消化管に限局していることが多い。

 

②     非HIV患者

表在性カンジダ症→非HIV患者である場合、ステロイドの使用、化学療法、抗菌薬の使用、糖尿病などがベースにあることが多い。口腔カンジダ、外陰部カンジダ、皮膚カンジダなどがある。

深在性カンジダ症→代表的なものとして、播種性カンジダ症がある。播種性カンジダ症がベースにあり、肝膿瘍、尿路、関節・骨、中枢神経、心血管系などに播種するケースが多い。好中球減少を伴うケースと伴わないケースで治療内容や治療期間が異なる。

 

(2)    新生児のカンジダ症

未熟新生児の蘇生技術の向上により1000g以下で出生する児が増加している。未熟新生児である自体がカンジダ症のリスクとなり、新生児のカンジダ症が増加している。新生児カンジダ症で特に問題になるのは、カテーテル関連のカンジダ症であり、播種性カンジダ症を引き起こす最大のリスクである。播種性カンジダ症の結果、尿路、中枢神経、心臓、肝臓、眼などに感染が及ぶこともある。

 

(表1) カンジダ症のリスクファクター
中心静脈栄養、カテーテル使用	広域スペクトラムの抗菌薬使用
APACHE scoreが高値	腹部・心臓の術後
熱傷・未熟新生児	透析を必要とするような急性腎不全
免疫抑制、悪性腫瘍、糖尿病	HIV

(表2) カンジダスコア
対象；好中球減少がなく、ICUに7日以上入院している患者さん
中心静脈栄養	1点
外科術後	1点
2か所以上の離れた場所でのカンジダの定着	1点
重症敗血症	2点

	3点以上をカットオフとした場合、 陽性的中率；13.8% 陰性的中率；97.7%

 

これも学生レポート。難しい課題でしたが、よく考えてくれました。若い人のほうが、クールに問題を考えられるのかな？

 

 

日本人は今後ユッケを食べてもいいのか？

 

日本人は今後ユッケを食べてもいいのか？ 

近年、日本でも焼肉店の定番メニューとして定着しているユッケだが、ユッケの安全性について論じたいと思う。しかし、その前にそもそもユッケとは、何であろうか？ 

ユッケとは、生肉を使った韓国式のタルタルステーキ様の料理である。生の牛肉を細切りにし、ゴマやネギ、松の実などの薬味と、醤油やごま油、砂糖、コチュジャン、ナシの果汁などの調味料で和え、中央に卵黄を乗せて食す。つまりいろんな調味料などの飾りつけがあるにしろ、まさに生の牛肉を食べるのである。 

今回、富山で起きたユッケに起因すると思われる腸管出血性大腸菌による食中毒事件では有病者数169人、入院者数17人、死亡者数4人が発生し、ユッケの安全性について注目が集まった。実際はその安全性はどうなのであろうか？厚労省より発表されている食品の食中毒菌汚染実態調査¹⁾によると、ユッケで使用される「牛結着肉」による食中毒発生件数(腸管出血性大腸菌によるものを含む)は野菜等と比較すると発生件数は多いが、牛レバーや鶏肉と比して発生件数が特別多いわけではない。さらに、食中毒による死亡者数はというと、今回の事件以外では、腸管出血性大腸菌による死亡者は平成15年以降、発生していない²⁾。例年、日本国内の食中毒による死亡者(とは言っても毎年1桁ではあるが)の大半は、フグ毒による死亡者であるのだ³⁾。さらに、ユッケの本場である韓国では、日本と比較して、多くのユッケが食されていると予測され、一定の確率で食中毒も発生している⁴⁾。それに対して行政(Korea Food and Drug Administration)主導で、一定の衛生基準と抜き打ち検査を施行、さらに殺処分してから一日以内で食すことを推奨し、食中毒発生業者をHP上で公開する⁴⁾といった対策を取っている。結果として、ユッケによる食中毒は起こっているもののそれが社会問題化するような事態には陥っていない。

腸管出血性大腸菌による食中毒は、一般的に食肉を75度以上で1分以上加熱することで防げると言われており、たったこれだけの手間でリスクを回避できるのであれば、私自身は敢えてユッケを食したいとは思わない。しかし、嗜好は人により異なる。上記から言えることは、食中毒のリスクを理解したうえで、それでもユッケを食べたいという人に対して、我々は現時点でそれを止めるのに十分な根拠を持っていないということだ。結局のところ、ユッケに関しては、その他の多くの食物に関してそうであるように、食すかどうかは自己責任で判断していただくことになる。喫煙は体に悪いことを重々承知していながら、それでもタバコを吸いたいという人を、我々が止められないのと同じ理屈である。

ただし、免疫力が弱く、自己判断ができない、自己責任がとれない小児に関しては別問題である。今回の事件でも、父親の食べていたユッケを、一口だけ食べたいといって、少しだけもらった子供が犠牲者となった。大人が食すのは自己責任であるとしても、私たちは小児がユッケを口にするのは避けなければならないだろう。子供が喫煙するのを、我々社会は止める権利と義務があるのと同様の理屈である。

1) www.mhlw.go.jp/topics/syokuchu/kanren/yobou/dl/110330-1a.pdf

2) http://www.mhlw.go.jp/topics/syokuchu/03.html

3) http://www.mhlw.go.jp/topics/syokuchu/03b.html

4) http://kfda.go.kr/fm/index.do

 

 

ＰＣＰは守備範囲によって意味が異なる。地域医療ではプライマリケア医かもしれないし、感染症屋は肺炎だし、BAKUMANファンならマンガのタイトル、、、、ちゃんと非HIVの治療も書いていたのは、えらい。

Pneumocystis肺炎(PCP)の治療について

 

 

Pneumocystis感染症は、免疫力の低下している患者にとって命を脅かしうるものであり、とりわけHIV感染や移植の既往がある者に感染が起きた場合の管理が重要であることはいうまでもない。現在、PCPの治療方針は大きくHIV感染の有無で分類し、以下のように推奨されている。

 

	HIV患者	非HIV患者
第一選択薬	ST合剤（trimethoprim 5mg/kg, sulfamethoxazole 25mg/kg）を6~8時間ごとに経口もしくは静脈内投与
副作用	発熱、発疹、血球減少、肝炎、高カリウム血症、胃腸障害
治療期間	３週間	２週間
ステロイド併用	重症例に推奨あり	推奨なし

 

発疹や胃腸障害などの副作用が強く、ST合剤が使えない患者の代替薬
＊ 軽度から中等度のPCP患者
・atovaquone750mgの1日２回経口投与が推奨。 ・そのほかの推奨薬剤としてclindamycin＋primaquine, trimethoprim＋dapsone
＊中等度から重度のPCP患者
・pentamidine3~4mg/kgの連日静脈内投与が推奨。

 

☆HIV感染患者；

・ST合剤による副作用は80％以上の確率で発現しうるため、慎重に投与し、上記のような副作用が強く出た場合は薬剤を変更する必要がある。

・呼吸機能悪化の防止および生存率改善のためステロイド薬併用が推奨されており、出来る限り迅速な併用が望ましい。また、他の日和見感染症を誘発する危険性も低く、一般に安全であることが証明されている。

(prednisone40mgの1日2回5間→40mg連日投与5日間→20mg連日投与11日間、経口または静脈内投与)

・治療への反応に時間がかかるため、治療に不応であると判断するには7日間以上の経過観察が必要。

 

☆非HIV感染者；

・副作用は一般的に胃腸障害と発疹の頻度が高いとされている。

・room airで低酸素血症（PaO2<70mmHg）の患者には補助的にglucocorticoidesを使用することが望ましい。

 

考察

進行性の呼吸障害を来たすため、PCPの治療は早期に開始される必要があり、確定診断に時間を要する場合は経験的治療が求められる。また、PCPの臨床像は非特異的であり、治療効果判定のマーカーとして画像検査や血清学的所見は有用ではないように思われる。治療経過中のモニタリングとしては、患者の呼吸状態と上記に挙げたような副作用に注意することが最も重要であると考える。

 

参考；

(UP TO DATE, Treatment and prevention of Pneumocystis pneumonia in non-HIV-infected patients

(UP TO DATE, Treatment of Pneumocystis Infection in HIV-infected patients

(ハリソン内科学　第３版

(Delclaux, C, Zahar, JR, Amraoui, G, et al. Corticosteroids as adjunctive therapy for severe Pneumocystis carinii pneumonia in non-human immunodeficiency virus-infected patients: retrospective study of 31 patients. Clin Infect Dis 1999; 29:670.

(Mandell GL, Bennett JE, and Dolin R. Mandell, Douglas, and Benett’s principles and practice of infectious diseases. 7^th edition. 2010. p3384-3386. 

というお題でレポート書いてもらいました。５年生にしては、よくできていると思う。ま、研修医をスーパーバイズに入れているので（屋根瓦）、入れ知恵はされてるかもしれないけれど。ご苦労様

 

 

高齢者の意識障害において、頭部CTをとるか、血液培養を行うかについて

 

１．はじめに

　意識障害時の鑑別疾患には、様々な原因が考えられるが、頭部CTをとる場合には頭部病変を疑っており、血液培養をとる場合には感染症を疑っていると考えられる。そのため、意識障害がこれらの原因で起こる時に見られる特徴的な病歴や身体所見が存在すれば、まず頭部CTをとるか、血液培養を行うかについての根拠になると考えられる。

 

2.この患者に頭部病変はあるのか

　意識障害を来たした患者に頭部病変があるかどうかの判断材料の１つとして、バイタルサインがある。その中でも、収縮期血圧が有用で、その他に拡張期血圧、脈拍数も有用である。頭部病変のある患者では、そうでない患者に比べ、収縮期血圧が著明に高く(平均して57mmHgの差)、拡張期血圧は高く（平均して23mmHgの差）、脈拍数は著明に低い（平均して10beats/minの差）。[1]

　なお、意識障害を来す頭部病変の一つとして脳卒中があるが、これに対しては以下のようにCPSS（Cincinnati Prehospital Stroke Scale）を用いるというアプローチもある。

　

「頭部外傷や昏睡がなく、脳卒中が考慮されるような局所的な神経障害症状（視野欠損、顔面麻痺等）のある患者では、TIAや脳卒中の事前確率はおよそ１０％であるとされている。

脳卒中の見込みは、㈰顔面の下垂、㈪上肢の肢位偏奇、㈫発語障害といった急性神経学的障害が見られる場合に増加し、CPSS（Cincinnati Prehospital Stroke Scale）を用いると、㈰、㈪、㈫のいずれかの所見が存在する場合の陽性尤度比は5.5（95%CI：3.3-9.1）に達する。」[2]

 

３．この患者に感染症はあるのか

　感染症の中でも血液培養の適応となるのは、菌血症あるいは敗血症が疑われる場合である。

敗血症の臨床症状は、患者の基礎疾患と原因感染症の症状と徴候が重なり合って現れるのが普通である。症状と徴候の発生頻度は患者ごとに違い、著しい個人差も見られるため、意識障害の原因の判断材料として使用するのは困難であると考えられるが[3]、菌血症のリスクを評価するものとして、悪寒の程度が挙げられる。

これは悪寒を訴えない患者に比して、寒気のためにジャケットが必要な（mild chills）患者は2.4倍、寒気のために厚い毛布が必要な（moderate chills）患者は６倍、厚い毛布にくるまっていても、極度の寒気と全身の震えを感じる（shaking chills）は１３倍、菌血症のリスクが存在するというものである。[4]

また、敗血症においてはバイタルサインも重要であり、SIRSの定義として、「体温＜36℃、or 38℃>、脈拍<90/min、呼吸数>20/min、白血球>12,000/mm³ or 4,000/mm³の４項目中２項目で陽性」が挙げられるため、これらの所見が見られる場合には敗血症性ショックを疑う必要がある。

ただし、発熱に関しては高齢者の３０〜５０％で認められないため、悪寒等に比して診断的価値は低いものと考えられる。[5]

その他、「体温が１℃上昇するごとに心拍数が２０以上増加する場合は細菌性感染症が疑われる」という「デルタ心拍数20ルール」というものも存在し、入院患者等ベースラインの体温、心拍数がわかる場合には有用になるものと考えられる。[6]

 

4．最後に

　意識障害には様々な鑑別疾患が存在し、頭部CTも血液培養もオーダーし得るが、上記のような身体所見を行うことで、診断に対する検査前確率を上げることが重要であると考えられる。

特にバイタルサインは、意識障害により患者に問診を行うことの出来ない状況であっても、判断材料として利用可能であるため、有用性は高いものと思われる。

 

参考文献

１．　　　 Using vital signs to diagnose impaired consciousness: cross sectional observational study.　　　

　　　　　 {BMJ. 2002 Oct 12;325(7368):800.}

２．　　　 論理的診察の技術（日経BP社）p.631-643

３．　　　 第3版　ハリソン内科学（メディカル・サイエンス・インターナショナル）p.1755-1762

４．　　　 The degree of chills for risk of bacteremia in acute febrile illness.{Am J Med. 2005 Dec;118(12):1417.}

５.　　　　 Evaluation of infection in the older adult.(UpToDate. Last updated on 2/16/2011)

６.　　　　 臨床感染症ブックレット（文光堂）p.35-42

こないだ外来で初めて出してみたので、いっしょにいた学生さんに調べてもらった。日米の承認の違いとかとても興味深かった。よくできていると思います。

 

古典的な問題だが、5年生がこれにとっくむにはいくつかハードルがある。これはよくできていたと思うよ。

 

 

髄膜炎を疑った患者に対してのCT検査 

 

髄膜炎が疑われた成人に対しては、腰椎穿刺が禁忌でない場合は原則として腰椎穿刺を行う。 

腰椎穿刺が禁忌となる場合は、頭蓋内に脳腫瘍や脳出血などの占拠性病変があり頭蓋内圧が亢進しているときで、事前に頭部CTで頭蓋内圧亢進の原因となる病態が無いかどうかを確認しておく必要がある。

髄膜炎が疑わしい患者においてそのような理由で頭部CTをとるのはよくあることであるが、それによって髄膜炎の治療を遅らせるべきではなく、髄膜炎を疑ってから30分以内に治療を開始することが重要であるとされる。[1]

実際に、ほとんどの患者においてCT検査が不必要であるとされていて[2,3]、そのためCTで異常所見が認められそうにない患者を識別する必要がある。頭部のCT検査を実施する前に、その患者にみられる臨床的な特徴を使用できるかどうかが調べられ、頭部 CT の異常所見と関連があると考えられる臨床的な特徴として以下のものがあげられた。[2]

（１）  年齢が 60 歳以上

（２）  免疫不全状態、中枢神経系疾患の病歴がある。

（３）  来院前 1 週間以内における痙攣の病歴がある。

（４）  以下に示すような神経学的異常がある

：異常な意識レベル、連続して尋ねた 2 つの質問に正しく答えられない、あるいは連続して与えた 2 つの指示に従えない、注視麻痺、視野の異常、顔面神経麻痺、腕の異常運動、脚の異常運動、および言語障害（たとえば失語症など）。

以上の４つの特徴を持っているような患者は、ただちに治療を開始し、腫瘍や頭蓋内圧亢進のその他の原因を見つけるために、CTをとるべきである。

しかしながら、CTでの正常所見が、必ずしも腰椎穿刺が安全であるということを意味するわけではないとも言われている。[4]

よって最終的に、CT検査を行うか否かは患者にみられる所見を加味して現場で総合的に判断する必要があると考えられる。

参考：

[1]レジデントのための感染症診療マニュアル　第2版　医学書院　p.395-398

[2]Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ. Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med 2001; 345:1727.

[3] Gopal AK, Whitehouse JD, Simel DL, Corey GR. Cranial computed tomography before lumbar puncture: a prospective clinical evaluation. Arch Intern Med 1999; 159:2681.

[4] AR. Lumbar puncture and brain herniation in acute bacterial meningitis: a review. J Intensive Care Med 2007; 22:194.

今回は、匿名で。アップが遅れて申し訳ない。すごく忙しいのだよ、僕は今。

 

 

心嚢液貯留(pericardial effusion)をきたす疾患 

心嚢液とは、血漿の限外濾過液であり、正常でも15～50ccほど溜まっている。₁₎₂₎ この心嚢液が心嚢内に異常に貯留した状態を心嚢液貯留といい、ほとんどの心膜疾患で生じ得る。以下にその主要な原因をいくつか挙げる。 

※　心嚢液貯留をきたす心膜疾患の頻度は、対象となる地域・患者母集団によって異なるが、₃₎悪性腫瘍に伴う心嚢液貯留が全体の13～23％を占めるという報告がある。₄₎この割合は、一番多い(急性心膜炎で入院した患者さんの40～86 ％を占める₂₎) 特発性急性心膜炎に次いで大きい。また、結核性心膜炎は、他と比べて頻度はそれほど多くないが、診断が難しく、今週のグレミリオン先生の大リーガー医case conferenceで何度も話題にのぼった結核に興味を持ったこともあり、以上から、特に“悪性腫瘍”と“結核性心膜炎”に伴う心嚢液貯留について、詳しく調べることにした。

心嚢液貯留をきたす心膜疾患
非感染性
＊ 悪性腫瘍
◎ 男性では肺がんが、女性では乳がんが最も多い5) ◎ 白血病・Hodgkin病・非Hodgkinリンパ腫などの血液悪性疾患も原因のひとつである5) ◎ がん患者の最大21％に心嚢液貯留が起こるが、そのうち３分の２は無症状5) ◎ 心嚢液貯留を伴うがん患者の43％において、最初に検出されたがんの徴候が心嚢液貯留5)
＊ 縦隔の放射線照射
◎ 早発性と晩発性のものとがある6) ◎ Hodgkin病・乳がん・肺がんへの放射線治療に続発して起こるものが多い6)
＊ 代謝性
甲状腺機能低下症(特に粘液水腫による)・慢性腎不全による尿毒症・卵巣過剰刺激症候群など3)
＊ 心血管性
心筋梗塞後早期の心膜炎・ドレスラー症候群・心筋炎・解離性大動脈瘤など3)
＊ 自己免疫疾患
リウマチ疾患・成人Ｓｔｉｌｌ病など3)
＊ 医原性も含む胸部外傷3)
＊ 薬剤性
◎ プロカインアミド、イソニアジド、ヒドララジンなどによる薬剤誘発性ループスなど3)
感染性
＊ 化膿性心膜炎
◎ 起因菌としてS.pneumoniaeやS.aureusが半分以上を占める2) ◎ 43％が胸膜肺疾患を合併という報告がある2)
＊ ウイルス性心膜炎
◎ 原因ウイルスはEnterovirus、特にCoxsackievirusが一番多い2)が、同定されない場合、特発性心膜炎とされる1)2) ◎ 特発性心膜炎の約25％で再発が見られる1)
＊ 結核性心膜炎
◎ 致死率が40％以上にも及ぶ1) ◎ 心嚢液は白血球に富み、ADAが上昇し(>30 U/L)、血性であることが多い。1) ◎ HIV患者は結核性心膜炎に罹患しやすい （ヨーロッパやアメリカにおいて、M.Tuberculosisは急性心膜炎の原因の5％にも満たないが、HIV患者やアフリカ では、心疾患における原因の大部分を占める2)） また、ほとんどが無症状であるが、HIV感染患者の10～50％に心嚢液貯留が見られ、その場合、感染が進んでいる ことが多い2) ◎ 肺結核の1％が心膜炎を合併する2)

※　“心嚢液貯留をきたす疾患”の鑑別に、心エコーガイド下の心嚢穿刺をして検査することが役立つ。₁₎ 採取した心嚢液の赤血球数や白血球数の測定、がんに関する細胞診、鏡検や培養、PCRを行う。しかし、ウイルスが心嚢液から単離されないこともしばしばあり、簡単に鑑別が行えず、心膜生検が必要なこともある。₂₎ また、血性の心嚢液の原因としては、発展途上国や結核の流行地域では結核、先進国や結核の非流行地域では悪性腫瘍によるものが多い。₁₎₂₎

心嚢液貯留を認めたら、上に挙げた“心嚢液貯留をきたす疾患” を念頭において、それぞれの疾患に応じた検査を行う。

心嚢液貯留という所見が、悪性腫瘍などの隠れた重大な疾患を見つけ出すカギになる。また、心嚢液貯留と併せて、患者さんの背景・基礎疾患を考慮することが、“幅のある疾患”と称される、結核やHIV感染などの鑑別に役立つ。“心嚢液貯留をきたす疾患”を調べて、これらのことを念頭において患者さんを診ていくことが大切だと感じた。

references

1) ハリソン内科学，第3版，p.1061-1062．1552-1557

2) Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases，7th edition，p.1161-1165．

3) up to date 「Diagnosis and treatment of pericardial effusion」

4) up to date 「Pericardial disease associated with malignancy」

5) NICのPDQ® (Physician Data Query)

6) up to date 「Etiology of pericardial disease」

脳外科的治療関連性髄膜炎の診断と治療について 

開頭術、脳室シャントの挿入など脳外科的治療もしくは頭部外傷の後に0.3～2.3％の割合で髄膜炎が 起こるといわれている^[1][2]。これらの脳外科病棟での髄膜炎は市中の細菌性髄膜炎とは原因となる細菌が大きく異なるということが重要である^[3]。グラム陰性菌(38%)、連鎖球菌(9%)、黄色ブドウ球菌(9%)、表皮ブドウ球菌(9%)がみられる。市中髄膜炎でみかける肺炎球菌(5%)、リステリア(5%)、髄膜炎菌(1%)が原因であることもある。

<診断>

・発熱、頭痛、意識障害 

一般的な髄膜炎では発熱(77-85%で陽性)、頭痛(79-94%)、意識障害(83%), 項部硬直(83-94%)がみられる^[4]。一方、シャントによる感染においては項部硬直が陽性率45%という報告もあり^[5]、また熱などの症状を伴わない場合もある^[6]。 

・ Kernig徴候、Brudzinski徴候、項部硬直^[4] 

Kernig徴候(感度5%、特異度95%)、Brudzinski徴候(感度5%、特異度95%)、項部硬直(感度30%、特異度68%)。Jolt accentuation(左右に首を振ってもらうと激しく頭痛が増強する)は感度97%、特異度60%である。  

・血液培養：50-90%で陽性。 

・髄液検査 

(1)糖< 34 mg/dL (1.9 mmol/L)、(2)蛋白> 220 mg/dL、(3)WBC>2000/microL、(4)好中球> 1180/microLの(1)～(4)のいずれかを満たせば細菌性髄膜炎である確率は99%以上になるという^[7]。一方シャントなどの中枢神経の治療関連感染では細菌性髄膜炎に比べ弱い炎症反応を示すことが多いため、髄液中の細胞数の異常が少なく、術後の炎症との区別がつきにくい^[6]。シャント感染においては発熱の病歴とCSFの好中球>10%の組み合わせが99%の特異度をもつという^[8]。 

・髄液グラム染色、髄液培養 

グラム染色の感度は報告によって60～90%のばらつきが存在する。一方特異度は100%に近づいてきている。髄液培養ではグラム染色より感度が4~13%程高いことが報告されているが、培養で陰性のものでも10~15%で陽性を認めたという報告もある^[4]。  

<治療> 

・脳室シャントなどが入っている場合は抜去することが望ましい。ある報告ではシャントを完全に抜去した群、抜去しすぐに新しいものを入れた群、抜去しなかった群では治癒率はそれぞれ95%、65%、35%であったとある^[6]。 

・エンピリックな治療 

起炎菌について上で述べたとおり、エンピリックな治療としてはグラム陽性とグラム陰性菌(クレブシエラ、緑膿菌など)をカバーしなければならない。レジメンとしては 

・バンコマイシン30~60 mg/kg IV/dayを2・３回に分けて。 

＋ 

・セフタジジム2 g IV/8h, OR セフェピム 2 g IV/8h, ORメロペネム2g IV/8h 

・CSF培養陰性の場合 

もしCSF培養が陰性で非細菌性髄膜炎であることを示唆する場合に抗菌薬の投与を中止してよいかについては、もしCSF培養が陰性であった場合48~72時間以内に中止することができるという結論にコンセンサス会議で至っておりこれを支持する報告もされている^[9]. 

・脳室内への抗菌薬投与^[6] 

抗菌薬の髄液内注射は有毒である可能性があり、汚染がないように十分な注意と準備が必要である。まだこの治療のRCTは行われておらず、現在ある治療が失敗したときのみに考慮するべきである。 

・抗菌薬投与期間^[6] 

a. 正常CSFかつ培養で表皮ブドウ球菌（＋）の場合、培養が陰性化していれば3日目に中止できる。 

b. CSFで異常が認められる場合、シャント除去後1週間は投与を継続する。 

c. 黄色ブドウ球菌やグラム陰性菌などの悪性の高い菌がある場合は長めに投与する。黄色ブドウ球菌で最低10日、グラム陰性桿菌では14~21日間投与すること。

 

参考文献

1.     McClelland S 3rd, Hall WA. “Postoperative central nervous system infection: incidence and associated factors in 2111 neurosurgical procedures.”, Clin Infect Dis. 2007;45(1):55.

2.     Dwarakanath Srinivas, Veena Kumari H. B., Sampath Somanna et al. “The incidence of postoperative meningitis in neurosurgery: An institutional experience”., Neurology India. 2001; 59(2)

3.     Allan R Tunkel. “Epidemiology of bacterial meningitis in adults”. UpToDate. Last updated on 4/1/2011

4.     Allan R Tunkel, MD, Phd, MACP. "Clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in adults" UpToDate. Last updated on 16/06/ 2009 .

5.    Conen A, Walti LN, Merlo A et al. “Characteristics and treatment outcome of cerebrospinal fluid shunt-associated infections in adults: a retrospective analysis over an 11-year period.” Clin Infect Dis. 2008;47(1):73.

6.    Larry M Baddour, Patricia M Flynn, Thomas Fekete et al. “Infections of central nervous system shunts and other devices”. UpToDate. Last updated 14/01/2011

7.     Spanos A, Harrell FE Jr, Durack DT. “Differential diagnosis of acute meningitis. An analysis of the predictive value of initial observations.” JAMA. 1989;262(19):2700.

8.     McClinton D, Carraccio C, Englander R. “Predictors of ventriculoperitoneal shunt pathology.” Pediatr Infect Dis J. 2001;20(6):593

9.     Zarrouk V, Vassor I, Bert F. “Evaluation of the management of postoperative aseptic meningitis.” Clin Infect Dis. 2007;44(12):1555.

 

心タンポナーデの臨床的特徴と診断

定義

心膜腔には生理的に25～30mlの心膜液が存在している。しかし、何らかの原因で心膜伸展を超える液貯留が起こると心膜腔の内圧が上昇し、心臓本体の拡張が妨げられる。それにより静脈還流障害が生じ、心拍出量低下をきたした病態を心タンポナーデと定義する。内圧の上昇は心嚢液の量、貯留速度、心膜の進展性に依存するため、心嚢液貯留＝症状が発症するとは限らない。

悪性腫瘍の心膜転移、特発性心膜炎、腎不全に続発する心膜液貯留が３大要因である。他に、心破裂、外傷、大動脈解離（Stanford A）などの出血も原因となる。

自覚症状

急性の場合（例：出血）はショック・意識消失が見られる。急性でない場合は呼吸困難、胸痛、体重減少、食欲不振、倦怠感を訴える。

他覚症状（身体所見）

心拍出量の低下により、低血圧が見られる。また、心拍出量を維持しようとして洞性頻脈が起こる。洞性頻脈はほぼ全ての患者に見られるが、徐脈を引き起こす疾患が基礎にある場合（例：甲状腺機能低下症）や、早期の心タンポナーデの場合（血行動態の異常を示唆する場合であっても）は見られない。

静脈還流量の増加によってCVPが上昇し、頸静脈怒張（頸静脈波曲線でのy谷の減衰・消失）・肝腫大・下腿浮腫が見られる。また、吸気時には胸腔内圧が低下するため、静脈還流量が更に上昇する。それにより、次の2つの現象が起こる。

l  クスマウル徴候Kussmaul sign：頸静脈が吸気時に更に怒張する現象。

l  奇脈Pulsusparadoxus：吸気時に収縮期血圧が10mmHg以上低下する現象（右室容積の上昇に伴い、左室容積が低下する。すると１回拍出量が減少し、収縮期血圧が低下する）。全ての患者に見られるわけではなく（並～重症の場合に出現）、心タンポナーデ以外の病態でも出現しうる点に注意（喘息、COPD、PE、循環血液量減少性ショックなど）。

心膜腔の貯留物によって心尖拍動の触知困難・心音減弱をきたす。また、炎症性心膜炎が原因の場合、心膜摩擦音が聴取できる。頸静脈怒張・心音減弱・低血圧をまとめて「ベックの三徴」と呼ぶ。

診断

上述の身体所見に加え、エコー検査が有効である。心嚢液貯留がある場合、Dopplerエコー検査で、吸気時に肺動脈弁、三尖弁を通過する血流の速度が著明に増大し、肺静脈、僧帽弁、大動脈弁を通過する血流の速度が著明に減少する。また、右室径の減少、拡張期の右室自由壁・右房壁の虚脱も見られる。

急激に発症するケースではPulseless Electric Activity（PEA）となることもあるため、診断の遅れは致命的である。早急に処置を行えば自己心拍再開ROSCが可能なので、カテーテル検査時、大動脈瘤、心筋梗塞などでの急変時には、常に本症を念頭に置くことが重要。

 

参考文献

Cardiac Tamponade; Brian D Hoit, MD; 2009:UpToDate 19.1

朝倉内科学［第九版］p.559-560; 白土邦男; 2007: 朝倉書店

ハリソン内科学［第三版］p.1554-1556; 福井次矢, 黒川清; 2009 メディカル・サイエンス・インターナショナル

肝腎症候群について 

０７１３５４５ｍ 

【病態】 肝腎症候群は病理学的には異常を認めない機能的な腎機能障害であり、腎前性腎不全の特異な種類であるといえる。頻度としては進行した肝硬変や急性肝不全の約10％で認められる。機序としては、肝疾患により内臓の血管拡張と動静脈シャントが引き起こされ、結果的に腎内の血管収縮を引き起こす。これにより著明な腎動脈系循環障害を認めることが本症候群の病態である。 

【分類】 1型肝腎症候群は腎機能障害が急速に進行してクレアチニンクリアランスが1～2週間で著明に低下するのが特徴である。2型肝腎症候群は血清クレアチニンの上昇を伴う糸球体濾過量の減少が特徴であるが、病態は安定していて、1型に比べ予後は良い。 

【診断】 他の急性腎不全を引き起こす原因を除外することで診断される。その上でInternational Ascites Clubは次のような診断基準を示している。 

【肝腎症候群の診断基準】
1.進行した肝不全と門脈圧亢進を伴う急性または慢性肝疾患がある
2.糸球体濾過率（GFR）の低下、血清Cr＞1.5mg/d・または24時間クレアチニン・クリアランス＜40m・/分以下
3.ショック、感染症、腎毒性薬物の投与、消化管からの体液の消失などがない
4.利尿薬中止と生理食塩水（1500m・）によるplasma expansionの効果が持続しない
5.尿蛋白＜500mg/d・、かつ超音波検査で尿路閉塞や腎実質障害を認めない 

以上5項目のすべてを満たすこと 

【治療】 肝臓の基礎疾患を治療することで、急性腎不全も改善される。そのため肝移植が最も有効な治療法となる。肝移植までの待機期間を延長させる目的で透析もよく行われる。その他の治療法としてはミドドリンとオクトレオチドの併用療法に、アルブミン静脈内投与を加えたものや、ICUの患者に対しては、ノルエピネプリンにアルブミン静脈内投与を加えたものがあるが、いずれもほとんど有効であるとは言えない状況である。 

【予後】 予後は肝移植などによって肝臓の基礎疾患が改善されないかぎり不良である。特に1型の肝腎症候群では、全身的な血行動態が回復した後でも急性腎不全は進行し、死亡率は90％を超える。 

 

参考文献 HARRISON’S INTERNAL MEDICINE 17^th Edition . p1753,1758,1760,1979

Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology 1996; 23: 164

Esrailian E, Pantangco ER, et al. Octreotide/Midodrine therapy significantly improves renal function and 30-day survival in patients with type 1 hepatorenal syndrome. Dig Dis Sci 2007; 52: 742

Duvoux C, Zanditenas D, et al. Effects of noradrenslin and albumin in patients with type1 hepatorenal syndrome: a pilot study. Hepatology 2002; 36: 376

 

血管内カテーテル感染の治療

カテーテル感染の治療

1． 血流感染のない局所感染症は中心・末梢静脈カテーテルを抜去・培養を提出、抗菌薬を開始。

2． カテーテル関連血流感染症は・カテーテルの抜去・温存・交換の決定と・抗菌薬療法。コアグラーゼ陰性ブドウ球菌以外は、カテーテルの抜去を可能な限り行う。

抗菌薬療法を行わない3例を以下に示す：

1． 臨床所見なくカテーテル先培養陽性の例

2． 末梢静脈血培養陰性でカテーテルを介した血液培養陽性例

3． 非感染性の静脈炎例：これはCRBSIとなるリスクは極めて低いためである。

一方、カテーテル抜去が必要となる例として以下の５例を含む：・重症敗血症、・不安定な血行動態、・心内膜炎もしくは移行性感染、・化膿性血栓性静脈炎による紅斑あるいは滲出液、・反応性のある抗菌療法施行72時間後に持続する菌血症。

カテーテルの抜去・温存・交換の決定には起因菌別に対処する必要がある。

図1．抜去可能なCVC関連血流感染症の治療(青木眞 ﾚｼﾞﾃﾞﾝﾄのための感染症診療ﾏﾆｭｱﾙ 医学書院 2008; 629-640より改変)

・14日間以上留置された長期カテーテルは、黄色ブドウ球菌・緑膿菌・真菌・抗酸菌由来を危惧して抜去を要する。また、グラム陰性桿菌も抜去する。

・カテーテルの抜去が困難であり、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌がカテーテル内腔に存在する例は、「抗菌薬ロック治療」が適応となる(Grade 2C)が、再発リスクは上昇する(後ろ向き研究による175症例中の相対リスク 6.6)。

・黄色ブドウ球菌は感染性心内膜炎(IE)発症のリスクが25-32％と高いため、IEと診断がつかなくても、経食道心エコー(TEE)を施行する。

参考資料 

1.       Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Disease Society of America. CID 2009; 49:1-45.

2.       Up to Date; Treatment of intravascular catheter-related infections

3.        Mandell GL, Bennett JE, and Dolin R. Mandell, Douglas, and Benett’s principles and practice of infectious diseases. 7^th edition. 2010. p3697-3710. 

4.        Raad I, Kassar R, Ghannam D, et al. Management of the catheter in documented catheter-related coagulase-negative staphylococcal bacteremia: remove or retain? Clin Infect Dis 2009; 49:1187.

カテーテル感染症の診断

カテーテルが挿入されている患者で、発熱・悪寒・血圧低下などの症状があり、カテーテルの他に明らかな感染源がない場合はカテーテル感染症を疑う。カテーテル感染症の診断は臨床診断と微生物学的診断を合わせて行われる。

まず患者の症状をもとに臨床診断が行われる。発熱に加えて刺入部に発赤や膿が見られればカテーテル感染症を疑う。しかし、刺入部の炎症所見は特異度は高いが感度は低いため、刺入部の所見がないからといってカテーテル感染症を否定することはできない。このように臨床診断だけで診断を決めることは難しく、これに加えて微生物学的診断を行うことが必要である。

微生物学的診断では、以下の検査法が米国感染症学会のガイドラインで推奨されている。

1. 末梢血の血液培養とカテーテル先端の培養の結果が一致する（A-・） 2. カテーテル血と末梢血培養でカテーテル血の陽性化が2時間以上早い(differential time to positivity：DTP）（A-・） 3. カテーテル血、末梢血の定量培養でカテーテル血のコロニー数が末梢血のコロニー数の3倍以上（A-・）

1は最も有用性の高い検査法であるが、カテーテルを抜去する必要がある。しかし、多数の点滴薬を使用していてカテーテルが必須な場合や、代替ルートがなく再挿入が困難な場合にはカテーテルを抜去できないためこの検査法は使用できない。これに対して2のDTPはカテーテルを温存したまま行うことが可能である。DTPはカテーテルが感染源となっているならばカテーテル血のほうが末梢血よりも多くの微生物を含むはずであるという考えに基づいており、感度85%・特異度91%と有用な検査法である（・）。3の検査法は定量培養を行う必要があるが、定量培養は高価で技術的に難しく、多くの施設で不可能と考えられる。これに対し、定性培養は多くの施設で行うことが可能であり、カテーテル血の定性培養の陽性的中率63%・陰性的中率98%であるため、定性培養が陰性ならばカテーテル感染症を否定するのに有用な検査法といえる（・）。以上を踏まえると、臨床診断でカテーテル感染症が疑われ、微生物学的診断で1,2,3の検査法のうち少なくとも1つを満たす時、カテーテル感染症と診断される。

参考文献

Up To Date: Diagnosis of intravascular catheter-related infections;Jeffrey D Band, MD

・Meta-analysis: methods for diagnosing intravascular device-related bloodstream infection. Ann Intern Med. 2005;142(6):451.

ClinicalPractice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America

レジデントのための感染症診療マニュアル第2版,2008,医学書院,p.629~631

臨床に直結する感染症診療のエビデンス-ベッドサイドですぐに役立つリファレンスブック,2008,文光堂,p150~151

・Clinical utility of blood cultures drawn from indwelling central venous catheter in hospitalization patients with cancer. Ann Intern Med 1999 ; 131(9) : 641-647

Fitz-Hugh-Curtis syndrome (perihepatitis)

Fitz-Hugh-Curtis syndrome (perihepatitis)

3班 0573511M 植村　久尋

1.     疫学、病態:

Fitz-Hugh-Curtis syndromeは主に骨盤感染症由来の細菌(主に、クラミジアまたは淋菌)が下部生殖管（ファローピウス管や結腸傍溝）から横隔膜下部までの腹部を通して広がり、肝周囲の組織の炎症を起こす。15～30％*1の女性がPID（骨盤炎症疾患）を伴っているが、PIDを伴わない女性や男性にも見られる。1930年にCurtisによって肝臓と腹壁の間に、”violin string” adhesionsの存在と、淋菌性PIDの合併症である上部生殖管感染の関係が示唆され、後の1934年にFitz-Hughが肝周囲炎の早期発現を示した。

2. 症状:

感染ルートとしては、肝直接感染し、血行性・リンパ節性に進展する。そして激しい免疫反応

を引きおこす。典型的には突然発症する、右上腹部の頻回の痛みがある。運動、深呼吸、腹部

の触診で、増悪する。また、吐き気や食欲不振も伴うことがある。しばしば、痛みが背中や右

肩に放散する。

３．診断

PIDを伴った上腹部痛は診断の根拠になりうるが、PIDがないと、腹痛をきたす疾患は数多くあるため、診断が難しい。ここで、膣頚部の培地検査を行うと、もっとも一般的な起炎菌であるクラミジア（C.trachomatis）または淋菌（N gonorhoeae）が検出される。また、PCRや核酸増幅試験はより感度・特異度が高く（感度80~90%,特異度96～99％＊１）有用である。また淋菌の血清型D or Kに特異的な抗原を用いた間接免疫蛍光検査かELISA法による血清学的検査に基づいて診断される。確定診断は、外科的検査として腹腔鏡検査が行われる。これにより、肝外に典型的な“violin string”adhesionsが見られる。鑑別診断では、腹部超音波やCT（胆石症、肝炎、腎結石、胃潰瘍などを除外）、胸部・腹部X線（肺炎、横隔膜下のfree airを除外）を施行する。

４．治療

抗生物質や鎮痛薬での治療がメインである。抗生物質は特に、淋菌やクラミジアなどの通性グラム陰性桿菌や嫌気性菌をカバーするものにすべきである。投与方法はPID治療のガイドラインより非経口が基本である(ex. cefotetan 2g IVで 12 hoursごと もしくはcefoxitin 2g IV で 6 hoursごと に加えてDoxycycline 100mg 経口またはIVで12hoursごと、続けてDoxycycline 100mg 経口2回/日を14日間＊２)またクラミジア（または淋菌）は性交渉を通して波及するので、感染が治まるまで性交渉を制限し、セックスパートナーに対しても同様に対処すべきである

[参考文献]＊１　[Fitz-Hugh and Curtis syndrome, Article in French] Garcia Compean D, Blance P,d’Abrigenon G, Larrey D, Michel H. 1995 Oct 7 p.1348

＊２　Nadja G. Peter PCLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 71・NUMBER 3 MARCH 2004 p233~p239

・Mandell, Douglass, and Bennett’s INFECTIOUS DISEASES p.2761

.Walter E. Stamm Harrison's Principles of Internal Medicine 17e p.1070~p.1073

 

慢性疲労症候群（ chronic fatigue syndrome : CFS ）　　　　　整理番号３　池内　愛実

　慢性疲労症候群（CFS）は、健康な人が、日常生活上支障がでるような著しい疲労感•倦怠感を感じるようになり、それが続くことを主徴とする原因不明の症候群である。仮病ではなく実際に症状があるにもかかわらず、客観的な所見に欠け、診断を確定するのが困難であり、罹患率も正確なところは不明である。

疫学　CFSの患者の多くは25〜45歳であるが、小児期および老年期の発症も報告されている。また、女性に多くみられ、男性の約２倍発症しやすい。多くの先進国で患者が確認されており、ほとんどは散発的に発生するが、集団発生の報告も多い。慢性疲労症候群の大発生も報告されており、共通の環境因子や感染が原因となっていることが示唆されたが、何も同定されていない。

病因　EBVなどのウイルス感染、免疫異常、自律神経障害、視床下部•下垂体•副腎機能の障害による神経内分泌異常の関連などが疑われているが、決定的な関係は見つかっていない。

症状　一般的に、突然おこる、インフルエンザ様の症状または急性のストレスに続いて、耐え難い消耗を感じる。頭痛、咽喉痛、リンパ節圧痛、筋痛、関節痛、頻回の発熱などの症状が数週から数ヶ月も続き、睡眠障害、集中力の欠如、抑うつなどの症状も出現してくる。運動で症状は悪化する。

診断　慢性疲労を説明できる器質的疾患や精神的疾患がすべて除外され、CDCによるCFSの診断基準を満たせば、CFSと診断できる。慢性疲労を説明できる病態としては、甲状腺機能低下症、睡眠時無呼吸症候群、薬剤副作用、悪性腫瘍•B型•C型肝炎の既往歴があり治癒していない場合、慢性疲労発病２年以内および発病後のアルコールや薬物依存症、BMI４５以上の極度の肥満などもあげられる。

 

CFSの診断基準

1.      下記の症状にあてはまる

説明しがたい、持続性または反復性の疲労

新たに発症したものであるか、発症時期がはっきりしている

進行中の労作によるものではなく、安静によって軽減されない

発症前に比べて、職業上、学業上、社会生活上、私生活上の活動レベルを大幅に低下させる

2. 下記の症候のうち４つ以上が、疲労の発症から６ヶ月以上にわたって持続または反復している

自己申告の短期記憶障害または集中力障害

咽喉痛

頸部または腋窩リンパ節の圧痛

筋痛

発赤や腫脹を伴わない多発関節痛

これまでにない分布または重症度の頭痛熟睡感のない睡眠

労作後２４時間以上続く倦怠感

治療　

　CFSに有効な薬剤や食事療法などはまだ存在しないが、認知行動療法( cognitive behavioral therapy : CBT )や段階的運動試験( graded exercise therapy : GET )が症状緩和に有効である。CBTは、認知の偏りを修正し、気分や行動を変える精神療法である。運動は症状を悪化させるが、長い間運動しないことでも悪化する。GETは軽い動きから始め、専門家の指導のもとだんだんと運動量を増やしていくことで、症状悪化を防ぐ。その他の症状に対しては、NSAIDs、抗ヒスタミン薬、鎮静作用のない抗うつ薬も有効である。

参考文献

Clinical features and diagnosis of chronic fatigue syndrome ; Stephen J Gluckman , Peter F Weller , Anna R Thorner

Approach to the adult patient with fatigue ; Kevin M Fosnocht ,　 Jack Ende , Robert H Fletcher , Pracha Eamranond

Treatment of chronic fatigue syndrome ; Stephen J Gluckman , Peter F Weller , Anna R Thorner

http://www.cdc.gov/cfs/general/diagnosis/index.html

認知療法•認知行動療法マニュアル　日本認知療法学会

リステリア症について　　　　　　　　　　　　 　　　０７８３５４１m　４３　嶋津裕樹　

 

　疫学　リステリア症はListeria monocytogenes（グラム陽性、通性嫌気性、両端鈍円の無芽胞短桿菌）による感染症で、ヒトのほか種々の動物にも認められる人畜共通感染症である。リステリア症の病型は、髄膜炎が最も多く、次いで敗血症、胎児敗血症性肉芽腫症、髄膜脳炎、心内膜炎などが起こる。感染は通常，汚染されたチーズなどの乳製品，生野菜，または肉の摂取によって起こり，冷蔵庫内温度においてもL. monocytogenesが生存発育できる点が有利に働く。

　症状
一般的な細菌感染による化膿性髄膜炎および敗血症と同様である。38 ～39 ℃の発熱、頭痛、嘔吐などがあり、意識障害や痙攣が起こる場合もある。健康な成人では無症状のまま経過することが多いが、感染初期には倦怠感、弱い発熱を伴うインフルエンザ様の症状を示すことがある。新生児および60歳を超える患者の髄膜炎の約20％は，リステリアに起因する。症例の20％は脳炎および膿瘍へ進行する。菱形脳炎は意識変容，脳神経麻痺，小脳徴候，および運動失調または感覚失調として現れる。リステリア感染は分娩前および分娩中に母から児へ伝播可能であり，流産を引き起こす。胎児敗血症では、妊婦から子宮内の胎児に垂直感染が起こり、流産や早産の原因となる。妊婦は発熱、悪寒、背部痛を主徴とし、胎児は出生後短時日のうちに死亡することが多い。潜伏期間は平均して3週間と推定されている。妊婦は免疫力が弱くなっているので、妊娠していない人に比べ20倍リステリア症になりやすい。

　診断
臨床的には髄膜炎も敗血症も、一般的な細菌感染（特にジフテリア菌）によるものと鑑別が困難で、髄液の検査所見にも特徴的なことがない。患者の髄液、血液および臓器などからL.monocytogenesを検出することが診断確定のために必須である。全てのリステリア感染において，発症から2〜4週間でIgG凝集素価がピークに達する。


　治療と予防　 リステリア症の治療には、第一選択剤としてペニシリン系特にアンピシリンが有効で、ゲンタマイシン、テトラサイクリン、ミノサイクリンなどとの併用が効果的である。（アンピシリン＋ゲンタマイシンの静注が最も一般的）しかし、ゲンタマイシンの相乗効果はin vitroでの検査であり、動物実験では否定的、かつ妊婦では使えないので、注意が必要である。セファロスポリンは有効ではない。またワクチンは実用化されておらず、自然界に広く分布し低温でも増殖するため予防は難しい。ヒトの経口感染に対しては、典型的な細菌性食中毒対策の様に食品の十分な加熱。生野菜は食前によく洗う。特に、リステリア症になりやすい人たちは滅菌していない生の牛乳、あるいは滅菌していない生の牛乳で作った食物、チーズなどを避ける。

参考文献

1) Mylonakis E, Paliou M, Hohmann EL, et al: Listeriosis during pregnancy: a case series and review of 222 cases. Medicine ; P260-P269

２）Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Disease7thed,P2707-2714

３）F.Allerberger, M. Wagne: Liseriosis: a resurgent foodborne infection: Clin Microbiol Infect 2010

 

側頭動脈炎

0743574m　 宮崎はる香

【概念】

側頭動脈炎は巨細胞性動脈炎（GCA）とも呼ばれる、大型〜中型動脈の壊死性血管炎である。頭部の動脈を傷害することが多いが、大動脈自体を侵して胸・腹部大動脈瘤などを引き起こすこともある。

【疫学】

GCAは、50歳未満では基本的に発症しないとされており、加齢が最大のリスクファクターである。また北欧諸国や、米国内でも北欧出身者の多い地域で特に発生率が多く、日本では比較的まれな疾患である。50歳以上の年間発生率は10万人あたり6.9〜32.8人とされている。

【症状】

発熱、倦怠感、体重減少などの全身症状や、各部の虚血による頭痛、顎跛行、複視などの眼症状、PMRの症状（肩、頸部、腰部の疼痛や朝のこわばり）などがあり、症状は緩徐に発現することが多い。

ほとんどは非特異的な症状だが、顎跛行は感度が少し低いものの比較的特異的な所見である（LR＋4.2,LR−0.72）。また、眼症状として多いのが一過性黒内障で、虚血性前部視神経炎に移行することがある。最も気をつけねばならない合併症は失明で、GCAの15〜20％の人が一側あるいは両側を失明する。

また側頭動脈傷害がある場合、側頭動脈の圧痛、肥厚、結節を認めることがある。

【診断】

50歳以上で、頭痛、突然の視力障害、原因不明の発熱や貧血があり、血沈亢進（ESR≧50mm/時）、CRP高値が認められる場合、GCAを強く疑い、確定診断のため側頭動脈生検を行う。生検は感度85％特異度100％である。エコーやMR/MRA、PETなども診断に有効なことがある。エコーでは、感度は69%であるものの、動脈の内腔周囲に低エコーの輪（halo）がみられることがある（下図）。

【治療】

GCAが強く疑われる場合は、ステロイド療法を開始する。特に眼症状が認められるときには、たとえ診断がついていなくても直ちに治療を行い、失明を予防する必要がある。

失明など、虚血による臓器障害が合併していない場合、プレドニゾロン40〜60mg/dayで開始し、1ヶ月後から全体量の10％ずつ漸減していく。投与量が10mg/day未満になれば、1mgずつゆっくり減らす。

 

参考文献

Diagnosis of giant cell (temporal) arteritis,Gene G Hunder ,2011:UpToDate

Treatment of giant cell (temporal) arteritis,Gene G Hunder , 2008:UpToDate

Clinical manifestations of giant cell (temporal) arteritis,Gene G Hunder ,2010:UpToDate

HARRISON’S Principles of INTERNAL MEDICINE,p2126-2127

感染症内科BSLレポート　　　　　　　　　　　　　　　　

３班A　0733535m　崔龍東 m

●PMRとRS3PE症候群について

・リウマチ性多発筋痛症(polymyalgia rheumatic:PMR)

リウマチ性多発筋痛症は、頚部、肩、下背部、殿部および大腿のこわばり、うずき、疼痛を特徴とする。通常は単独で発症するが側頭動脈炎患者の40~50%にみられ、また単独発症患者の10~20%は側頭動脈炎へと進展する。このことから、PMRと側頭動脈炎は同じ疾患の経過の異なる範囲を表現しているという意見もある。

　診断には次の項目が重要とされている。50歳以上の患者に多く見られる。左右対称の痛みと30分以上続く朝のこわばりが少なくとも１カ月続く(こわばりは、首や胴、肩や上肢近位部、殿部や下肢近位部の３項目のうち２項目の領域で見られる)。赤血球沈降速度≧40mm/hと亢進する。うつ状態ないし体重減少がある。発病から２週間以内に症状が完成する。上記のうち、３項目を充たす場合PMRを疑う。

治療は単独発症では、低用量プレドニゾロン投与で１週間以内に寛解する。側頭動脈炎合併例では、視力障害があれば直ちに治療しながら、プレドニゾロンの２年以上の投薬が必要とされる。

・RS3PE症候群(remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema syndrome)

RS3PE症候群の症状はPMRの症状とよく間違えられるので、鑑別が重要になる。RS3PE症候群の典型例は、多発関節痛の急性発症があり、50歳以上で、リウマトイド因子が陰性である。症状はふつう四肢末端に浮腫が多く見られ、この点がPMRとは異なる。固形腫瘍や血液系疾患と関連する腫瘍随伴性の障害をもつ患者もいる。治療は低濃度プレドニゾロンで短期間に寛解するが、この治療に反応しない患者では悪性腫瘍の可能性が増えると言われている。

・PMRとRS3PE症候群を下表のように比較してみた。

〜参考文献〜

•Harrison’s Principles of Internal Medicine

•UpToDate：Clinical manifestations and diagnosis of polymyalgia rheumatica;Gene G Hunder,MD

＜腎細胞癌renal cell carcinomaについて＞

No.84　山崎悠太

■疫学

男女比は約2：1で、罹患率は10万人当たり男8.8人、女3.2人であり、増加傾向である。50~70歳代でとくに頻度が高い。リスクファクターは、喫煙(20~30%)、高血圧、職業性曝露、肥満、末期腎疾患に伴う後天性腎嚢胞性疾患(透析関連も)や結節性硬化症、von Hippel-Lindau症候群などの遺伝性疾患などがある。早期発見の増加などにより、5年生存率は改善している。

■腎細胞癌に伴う症候

○原発腫瘍によるものとしては、血尿(40%)、腹痛(40%)、腹部腫瘤(25%)、貧血(33%)などがある。これらが症状として現れるのは、進行癌の場合が多い。

○腫瘍の腎静脈や精巣静脈さらには下大静脈への浸潤によるものとしては、精索静脈瘤(男性患者の11%)、下肢の浮腫、肝機能障害、肺塞栓症などがある。

○遠隔転移によるものには、肺転移による血痰や咳そう、骨転移による疼痛や骨折などがある。

○腫瘍随伴症候群として、発熱(20%)、体重減少(33%)、全身倦怠感、高血圧(20%)、高Ca血症(5%)、赤血球増加症(erithropoietin産生腫瘍による；3%)などがある。

CT、超音波検査などが広く利用されるようになったため、他疾患の評価中などに発見される無症状の偶発癌が増加していて、最近では70%以上が偶発癌として発見される。

■診断

診断には超音波検査、腹部・骨盤部CT、尿検査、尿細胞診などを行う。切除可能な腎病変に対して針生検は通常行われない。理由として、特異度が低いことと腫瘍の播種を防ぐことがある。腎腫瘤の鑑別疾患としては、嚢胞、良性腫瘍(血管筋脂肪腫、腺腫、好酸性顆粒細胞腫)、その他の原発性・転移性の悪性腫瘍などがある。浸潤や転移の評価を胸部レントゲン・CT、骨シンチ、頭部CT・MRIなどを用いて行う。

■治療

○腎臓内に留まる限局癌には、腎部分切除術や腎摘除術を行う。

○腎静脈や下大静脈に浸潤する局所進行癌には、腎摘除術(体外循環併用や浸潤臓器合併切除)と補助療法を行う。

○遠隔転移を有する進行癌には、可能である場合は腫瘍減量術tumor debulkingとして腎摘除術を行い、免疫療法(IL-2やIFN-α)や分子標的治療や放射線療法を行う。

※転移を有する腎細胞癌の多くは化学療法に不応で、IL-2やIFN-αによる免疫療法が10~20%の症例に有効であるにすぎない。遠隔転移を有する進行癌の80%異常は明細胞癌であり、この組織型ではVEGF受容体やPDGF受容体を介したシグナル伝達経路のtyrosine kinaseを阻害する分子標的薬sorafenibやsunitinibの治療効果が認められている。これらはIL-2療法が行えない未治療の進行癌の症例や、前治療歴のある進行癌症例に用いられ、生存率を向上させる。また、別のシグナル経路を阻害するmTOR阻害薬のtemsirolimusも未治療の症例や前治療歴のある症例に治療効果を示す。

 

参考文献：Harrison内科学 p.620-621

　　　　　 腎癌診療ガイドライン 2007年版　　日本泌尿器科学会／編

UpToDate19.1　 Overview of the treatment of renal cell carcinoma

Epidemiology,pathology,and pathogenesis of renal cell carcinoma

Clinical manifestations,evaluation,and staging of renal cell carcinoma

Molecularly targeted therapy for advanced renal cell carcinoma

右側の心内膜炎

これは5年生のレポート。少々まとまりが悪いけれども、まあ5年生としてはがんばったほうでしょう。

 

感染症内科課題レポート

太

右心系の感染性心内膜炎のマネージメントについて

l 感染性心内膜炎の診断

大基準：血液培養…①典型的な心内膜炎の起炎菌が別々に採取された血液培養で陽性(２セット陽性またはそれ以上)。あるいは②持続的に陽性の血液培養。あるいは③Coxiella burnetiiが血液培養で一度検出されるか本菌に対するphase 1 IgG anti bodyの抗体価が＞1:800。

心エコー陽性…①弁あるいは弁の支持組織、あるいは血液が逆流する通路、人工弁などに付着した心臓内の腫瘤が心臓の収縮に合わせて動いている。しかも疣贅の可能性以外に適切な説明が不可能。②膿瘍。③新たに人工弁が部分的に外れかかっている。

小基準：①疾病素因（疾病になりやすい心臓の状態、または麻薬静注）。②38℃以上の発熱。③免疫学的現象（糸球体腎炎、Osler結節、Roth斑、リウマチ因子）。④血管病変（主要動脈の塞栓、敗血症性肺梗塞、感染性動脈瘤、頭蓋内出血）。⑤微生物学的証拠（上記は満たさないが血液培養陽性）。

２つの大基準、もしくは１つの大基準と３つの小基準、あるいは５つの小基準の証明により確実な心内膜炎の臨床診断を与える。_（１）

⇒右心系の感染性心内膜炎は、麻薬静注による心内膜炎や植込み型除細動機関連の心内膜炎によくみられる。左心系の感染性心内膜炎では、経胸腔心エコー(TTE)による診断の感度が65%、経食道心エコー(TEE)による診断の感度は90%以上であるため、TTEだけでは除外できず、TTEで疣贅を認めない場合にはTEEを施行すべきである。しかし、右心系の心内膜炎において、TEEとTTEの感度は同程度とも言われており₍₃₎、TTEで疣贅の有無の判断ができるかもしれない。

l 右心系の感染性心内膜炎の治療について

感染性心内膜炎の死亡率は25~40%と高く、現在心内膜炎の治療は、４−６週間の抗菌薬治療が推奨されている。しかし右心系の心内膜炎を持つ患者に対して、短期間の治療でも完治するという報告もある。₍₂₎研究では、ナフシリンとトブラマイシンの２剤による２週間の短期間投与により94%の患者が治療された。₍₂₎また、他の研究でも右心系心内膜炎患者に対する非経口剤の短期間投与によって90%以上の患者が治癒したという結果がある。₍₂₎これらのことから、MRSAや心不全・弁輪部膿瘍などのcomplicationでない、S.aureusによる右心系の心内膜炎の患者に対しては2週間の短期間投与でも治療が可能であると考えられる。

・三尖弁の感染であり、大動脈弁や僧帽弁領域に感染が及んでいない。

・S.aureusによる心内膜炎であり、βラクタム系薬剤に対する感受性が高い。

・社会的、論理的に長期間の治療が困難または不可能である。

・外来治療によるフォローや治療効果のモニタリングが可能である。

これらの以下の基準を満たすような患者の場合は、短期間治療の候補者となりうると考えられる。₍₄₎

-参考文献-　(1)ハリソン内科学　第３版

(2)Therapy for Infective Endocarditis(Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseasesより)

(3)Infective Endocarditis(Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseasesより)

(4)Infective endocarditis in injection drug users(UpToDateより)

6年生作成のレポートです。よくがんばりました。

 

 

カンジダ症に対する臨床的アプローチ

カンジダは皮膚、消化器などに準常在的に存在するため、培養にてカンジダが検出されても一概にカンジダ症ということは出来ない。単なる汚染や定着であるのか感染症であるのかを区別する必要がある。そのためにカンジダ症のリスク(表1)を評価し、臨床症状と併せた上で治療開始の決定を行う。また、ICU長期入院中の患者さんの感染症治療の際、カンジダをカバーするかどうかの指標にカンジダスコア(表2)を用いることがある。菌の同定が出来ず治療を開始する必要がある場合、広域のエキノキャンディン系もしくはアムホテリシンBで開始し、その後、培養の結果と薬の感受性を併せ、効果のある抗真菌薬を選択する。今回は年齢、HIVの有無、感染部位という観点で分類を行う。 

 

(1)成人・小児のカンジダ症 

①     HIV患者 

HIV患者においてカンジダ症が問題となるケースで代表的なものは、皮膚粘膜カンジダである。具体的には口腔カンジダ、食道カンジダ、その他の消化管カンジダがある。他の悪性疾患がベースにあり、消化管潰瘍を形成している場合、播種性の感染症、敗血症を伴うことが多いのに対し、HIV感染症では消化管に限局していることが多い。

 

②     非HIV患者

表在性カンジダ症→非HIV患者である場合、ステロイドの使用、化学療法、抗菌薬の使用、糖尿病などがベースにあることが多い。口腔カンジダ、外陰部カンジダ、皮膚カンジダなどがある。

深在性カンジダ症→代表的なものとして、播種性カンジダ症がある。播種性カンジダ症がベースにあり、肝膿瘍、尿路、関節・骨、中枢神経、心血管系などに播種するケースが多い。好中球減少を伴うケースと伴わないケースで治療内容や治療期間が異なる。

 

(2)    新生児のカンジダ症

未熟新生児の蘇生技術の向上により1000g以下で出生する児が増加している。未熟新生児である自体がカンジダ症のリスクとなり、新生児のカンジダ症が増加している。新生児カンジダ症で特に問題になるのは、カテーテル関連のカンジダ症であり、播種性カンジダ症を引き起こす最大のリスクである。播種性カンジダ症の結果、尿路、中枢神経、心臓、肝臓、眼などに感染が及ぶこともある。

 

(表1) カンジダ症のリスクファクター
中心静脈栄養、カテーテル使用	広域スペクトラムの抗菌薬使用
APACHE scoreが高値	腹部・心臓の術後
熱傷・未熟新生児	透析を必要とするような急性腎不全
免疫抑制、悪性腫瘍、糖尿病	HIV

(表2) カンジダスコア
対象；好中球減少がなく、ICUに7日以上入院している患者さん
中心静脈栄養	1点
外科術後	1点
2か所以上の離れた場所でのカンジダの定着	1点
重症敗血症	2点

	3点以上をカットオフとした場合、 陽性的中率；13.8% 陰性的中率；97.7%

 

これも学生レポート。難しい課題でしたが、よく考えてくれました。若い人のほうが、クールに問題を考えられるのかな？

 

 

日本人は今後ユッケを食べてもいいのか？

 

日本人は今後ユッケを食べてもいいのか？ 

近年、日本でも焼肉店の定番メニューとして定着しているユッケだが、ユッケの安全性について論じたいと思う。しかし、その前にそもそもユッケとは、何であろうか？ 

ユッケとは、生肉を使った韓国式のタルタルステーキ様の料理である。生の牛肉を細切りにし、ゴマやネギ、松の実などの薬味と、醤油やごま油、砂糖、コチュジャン、ナシの果汁などの調味料で和え、中央に卵黄を乗せて食す。つまりいろんな調味料などの飾りつけがあるにしろ、まさに生の牛肉を食べるのである。 

今回、富山で起きたユッケに起因すると思われる腸管出血性大腸菌による食中毒事件では有病者数169人、入院者数17人、死亡者数4人が発生し、ユッケの安全性について注目が集まった。実際はその安全性はどうなのであろうか？厚労省より発表されている食品の食中毒菌汚染実態調査¹⁾によると、ユッケで使用される「牛結着肉」による食中毒発生件数(腸管出血性大腸菌によるものを含む)は野菜等と比較すると発生件数は多いが、牛レバーや鶏肉と比して発生件数が特別多いわけではない。さらに、食中毒による死亡者数はというと、今回の事件以外では、腸管出血性大腸菌による死亡者は平成15年以降、発生していない²⁾。例年、日本国内の食中毒による死亡者(とは言っても毎年1桁ではあるが)の大半は、フグ毒による死亡者であるのだ³⁾。さらに、ユッケの本場である韓国では、日本と比較して、多くのユッケが食されていると予測され、一定の確率で食中毒も発生している⁴⁾。それに対して行政(Korea Food and Drug Administration)主導で、一定の衛生基準と抜き打ち検査を施行、さらに殺処分してから一日以内で食すことを推奨し、食中毒発生業者をHP上で公開する⁴⁾といった対策を取っている。結果として、ユッケによる食中毒は起こっているもののそれが社会問題化するような事態には陥っていない。

腸管出血性大腸菌による食中毒は、一般的に食肉を75度以上で1分以上加熱することで防げると言われており、たったこれだけの手間でリスクを回避できるのであれば、私自身は敢えてユッケを食したいとは思わない。しかし、嗜好は人により異なる。上記から言えることは、食中毒のリスクを理解したうえで、それでもユッケを食べたいという人に対して、我々は現時点でそれを止めるのに十分な根拠を持っていないということだ。結局のところ、ユッケに関しては、その他の多くの食物に関してそうであるように、食すかどうかは自己責任で判断していただくことになる。喫煙は体に悪いことを重々承知していながら、それでもタバコを吸いたいという人を、我々が止められないのと同じ理屈である。

ただし、免疫力が弱く、自己判断ができない、自己責任がとれない小児に関しては別問題である。今回の事件でも、父親の食べていたユッケを、一口だけ食べたいといって、少しだけもらった子供が犠牲者となった。大人が食すのは自己責任であるとしても、私たちは小児がユッケを口にするのは避けなければならないだろう。子供が喫煙するのを、我々社会は止める権利と義務があるのと同様の理屈である。

1) www.mhlw.go.jp/topics/syokuchu/kanren/yobou/dl/110330-1a.pdf

2) http://www.mhlw.go.jp/topics/syokuchu/03.html

3) http://www.mhlw.go.jp/topics/syokuchu/03b.html

4) http://kfda.go.kr/fm/index.do

 

 

ＰＣＰは守備範囲によって意味が異なる。地域医療ではプライマリケア医かもしれないし、感染症屋は肺炎だし、BAKUMANファンならマンガのタイトル、、、、ちゃんと非HIVの治療も書いていたのは、えらい。

Pneumocystis肺炎(PCP)の治療について

 

 

Pneumocystis感染症は、免疫力の低下している患者にとって命を脅かしうるものであり、とりわけHIV感染や移植の既往がある者に感染が起きた場合の管理が重要であることはいうまでもない。現在、PCPの治療方針は大きくHIV感染の有無で分類し、以下のように推奨されている。

 

	HIV患者	非HIV患者
第一選択薬	ST合剤（trimethoprim 5mg/kg, sulfamethoxazole 25mg/kg）を6~8時間ごとに経口もしくは静脈内投与
副作用	発熱、発疹、血球減少、肝炎、高カリウム血症、胃腸障害
治療期間	３週間	２週間
ステロイド併用	重症例に推奨あり	推奨なし

 

発疹や胃腸障害などの副作用が強く、ST合剤が使えない患者の代替薬
＊ 軽度から中等度のPCP患者
・atovaquone750mgの1日２回経口投与が推奨。 ・そのほかの推奨薬剤としてclindamycin＋primaquine, trimethoprim＋dapsone
＊中等度から重度のPCP患者
・pentamidine3~4mg/kgの連日静脈内投与が推奨。

 

☆HIV感染患者；

・ST合剤による副作用は80％以上の確率で発現しうるため、慎重に投与し、上記のような副作用が強く出た場合は薬剤を変更する必要がある。

・呼吸機能悪化の防止および生存率改善のためステロイド薬併用が推奨されており、出来る限り迅速な併用が望ましい。また、他の日和見感染症を誘発する危険性も低く、一般に安全であることが証明されている。

(prednisone40mgの1日2回5間→40mg連日投与5日間→20mg連日投与11日間、経口または静脈内投与)

・治療への反応に時間がかかるため、治療に不応であると判断するには7日間以上の経過観察が必要。

 

☆非HIV感染者；

・副作用は一般的に胃腸障害と発疹の頻度が高いとされている。

・room airで低酸素血症（PaO2<70mmHg）の患者には補助的にglucocorticoidesを使用することが望ましい。

 

考察

進行性の呼吸障害を来たすため、PCPの治療は早期に開始される必要があり、確定診断に時間を要する場合は経験的治療が求められる。また、PCPの臨床像は非特異的であり、治療効果判定のマーカーとして画像検査や血清学的所見は有用ではないように思われる。治療経過中のモニタリングとしては、患者の呼吸状態と上記に挙げたような副作用に注意することが最も重要であると考える。

 

参考；

(UP TO DATE, Treatment and prevention of Pneumocystis pneumonia in non-HIV-infected patients

(UP TO DATE, Treatment of Pneumocystis Infection in HIV-infected patients

(ハリソン内科学　第３版

(Delclaux, C, Zahar, JR, Amraoui, G, et al. Corticosteroids as adjunctive therapy for severe Pneumocystis carinii pneumonia in non-human immunodeficiency virus-infected patients: retrospective study of 31 patients. Clin Infect Dis 1999; 29:670.

(Mandell GL, Bennett JE, and Dolin R. Mandell, Douglas, and Benett’s principles and practice of infectious diseases. 7^th edition. 2010. p3384-3386. 

というお題でレポート書いてもらいました。５年生にしては、よくできていると思う。ま、研修医をスーパーバイズに入れているので（屋根瓦）、入れ知恵はされてるかもしれないけれど。ご苦労様

 

 

高齢者の意識障害において、頭部CTをとるか、血液培養を行うかについて

 

１．はじめに

　意識障害時の鑑別疾患には、様々な原因が考えられるが、頭部CTをとる場合には頭部病変を疑っており、血液培養をとる場合には感染症を疑っていると考えられる。そのため、意識障害がこれらの原因で起こる時に見られる特徴的な病歴や身体所見が存在すれば、まず頭部CTをとるか、血液培養を行うかについての根拠になると考えられる。

 

2.この患者に頭部病変はあるのか

　意識障害を来たした患者に頭部病変があるかどうかの判断材料の１つとして、バイタルサインがある。その中でも、収縮期血圧が有用で、その他に拡張期血圧、脈拍数も有用である。頭部病変のある患者では、そうでない患者に比べ、収縮期血圧が著明に高く(平均して57mmHgの差)、拡張期血圧は高く（平均して23mmHgの差）、脈拍数は著明に低い（平均して10beats/minの差）。[1]

　なお、意識障害を来す頭部病変の一つとして脳卒中があるが、これに対しては以下のようにCPSS（Cincinnati Prehospital Stroke Scale）を用いるというアプローチもある。

　

「頭部外傷や昏睡がなく、脳卒中が考慮されるような局所的な神経障害症状（視野欠損、顔面麻痺等）のある患者では、TIAや脳卒中の事前確率はおよそ１０％であるとされている。

脳卒中の見込みは、㈰顔面の下垂、㈪上肢の肢位偏奇、㈫発語障害といった急性神経学的障害が見られる場合に増加し、CPSS（Cincinnati Prehospital Stroke Scale）を用いると、㈰、㈪、㈫のいずれかの所見が存在する場合の陽性尤度比は5.5（95%CI：3.3-9.1）に達する。」[2]

 

３．この患者に感染症はあるのか

　感染症の中でも血液培養の適応となるのは、菌血症あるいは敗血症が疑われる場合である。

敗血症の臨床症状は、患者の基礎疾患と原因感染症の症状と徴候が重なり合って現れるのが普通である。症状と徴候の発生頻度は患者ごとに違い、著しい個人差も見られるため、意識障害の原因の判断材料として使用するのは困難であると考えられるが[3]、菌血症のリスクを評価するものとして、悪寒の程度が挙げられる。

これは悪寒を訴えない患者に比して、寒気のためにジャケットが必要な（mild chills）患者は2.4倍、寒気のために厚い毛布が必要な（moderate chills）患者は６倍、厚い毛布にくるまっていても、極度の寒気と全身の震えを感じる（shaking chills）は１３倍、菌血症のリスクが存在するというものである。[4]

また、敗血症においてはバイタルサインも重要であり、SIRSの定義として、「体温＜36℃、or 38℃>、脈拍<90/min、呼吸数>20/min、白血球>12,000/mm³ or 4,000/mm³の４項目中２項目で陽性」が挙げられるため、これらの所見が見られる場合には敗血症性ショックを疑う必要がある。

ただし、発熱に関しては高齢者の３０〜５０％で認められないため、悪寒等に比して診断的価値は低いものと考えられる。[5]

その他、「体温が１℃上昇するごとに心拍数が２０以上増加する場合は細菌性感染症が疑われる」という「デルタ心拍数20ルール」というものも存在し、入院患者等ベースラインの体温、心拍数がわかる場合には有用になるものと考えられる。[6]

 

4．最後に

　意識障害には様々な鑑別疾患が存在し、頭部CTも血液培養もオーダーし得るが、上記のような身体所見を行うことで、診断に対する検査前確率を上げることが重要であると考えられる。

特にバイタルサインは、意識障害により患者に問診を行うことの出来ない状況であっても、判断材料として利用可能であるため、有用性は高いものと思われる。

 

参考文献

１．　　　 Using vital signs to diagnose impaired consciousness: cross sectional observational study.　　　

　　　　　 {BMJ. 2002 Oct 12;325(7368):800.}

２．　　　 論理的診察の技術（日経BP社）p.631-643

３．　　　 第3版　ハリソン内科学（メディカル・サイエンス・インターナショナル）p.1755-1762

４．　　　 The degree of chills for risk of bacteremia in acute febrile illness.{Am J Med. 2005 Dec;118(12):1417.}

５.　　　　 Evaluation of infection in the older adult.(UpToDate. Last updated on 2/16/2011)

６.　　　　 臨床感染症ブックレット（文光堂）p.35-42

こないだ外来で初めて出してみたので、いっしょにいた学生さんに調べてもらった。日米の承認の違いとかとても興味深かった。よくできていると思います。

 

古典的な問題だが、5年生がこれにとっくむにはいくつかハードルがある。これはよくできていたと思うよ。

 

 

髄膜炎を疑った患者に対してのCT検査 

 

髄膜炎が疑われた成人に対しては、腰椎穿刺が禁忌でない場合は原則として腰椎穿刺を行う。 

腰椎穿刺が禁忌となる場合は、頭蓋内に脳腫瘍や脳出血などの占拠性病変があり頭蓋内圧が亢進しているときで、事前に頭部CTで頭蓋内圧亢進の原因となる病態が無いかどうかを確認しておく必要がある。

髄膜炎が疑わしい患者においてそのような理由で頭部CTをとるのはよくあることであるが、それによって髄膜炎の治療を遅らせるべきではなく、髄膜炎を疑ってから30分以内に治療を開始することが重要であるとされる。[1]

実際に、ほとんどの患者においてCT検査が不必要であるとされていて[2,3]、そのためCTで異常所見が認められそうにない患者を識別する必要がある。頭部のCT検査を実施する前に、その患者にみられる臨床的な特徴を使用できるかどうかが調べられ、頭部 CT の異常所見と関連があると考えられる臨床的な特徴として以下のものがあげられた。[2]

（１）  年齢が 60 歳以上

（２）  免疫不全状態、中枢神経系疾患の病歴がある。

（３）  来院前 1 週間以内における痙攣の病歴がある。

（４）  以下に示すような神経学的異常がある

：異常な意識レベル、連続して尋ねた 2 つの質問に正しく答えられない、あるいは連続して与えた 2 つの指示に従えない、注視麻痺、視野の異常、顔面神経麻痺、腕の異常運動、脚の異常運動、および言語障害（たとえば失語症など）。

以上の４つの特徴を持っているような患者は、ただちに治療を開始し、腫瘍や頭蓋内圧亢進のその他の原因を見つけるために、CTをとるべきである。

しかしながら、CTでの正常所見が、必ずしも腰椎穿刺が安全であるということを意味するわけではないとも言われている。[4]

よって最終的に、CT検査を行うか否かは患者にみられる所見を加味して現場で総合的に判断する必要があると考えられる。

参考：

[1]レジデントのための感染症診療マニュアル　第2版　医学書院　p.395-398

[2]Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ. Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med 2001; 345:1727.

[3] Gopal AK, Whitehouse JD, Simel DL, Corey GR. Cranial computed tomography before lumbar puncture: a prospective clinical evaluation. Arch Intern Med 1999; 159:2681.

[4] AR. Lumbar puncture and brain herniation in acute bacterial meningitis: a review. J Intensive Care Med 2007; 22:194.

今回は、匿名で。アップが遅れて申し訳ない。すごく忙しいのだよ、僕は今。

 

 

心嚢液貯留(pericardial effusion)をきたす疾患 

心嚢液とは、血漿の限外濾過液であり、正常でも15～50ccほど溜まっている。₁₎₂₎ この心嚢液が心嚢内に異常に貯留した状態を心嚢液貯留といい、ほとんどの心膜疾患で生じ得る。以下にその主要な原因をいくつか挙げる。 

※　心嚢液貯留をきたす心膜疾患の頻度は、対象となる地域・患者母集団によって異なるが、₃₎悪性腫瘍に伴う心嚢液貯留が全体の13～23％を占めるという報告がある。₄₎この割合は、一番多い(急性心膜炎で入院した患者さんの40～86 ％を占める₂₎) 特発性急性心膜炎に次いで大きい。また、結核性心膜炎は、他と比べて頻度はそれほど多くないが、診断が難しく、今週のグレミリオン先生の大リーガー医case conferenceで何度も話題にのぼった結核に興味を持ったこともあり、以上から、特に“悪性腫瘍”と“結核性心膜炎”に伴う心嚢液貯留について、詳しく調べることにした。

心嚢液貯留をきたす心膜疾患
非感染性
＊ 悪性腫瘍
◎ 男性では肺がんが、女性では乳がんが最も多い5) ◎ 白血病・Hodgkin病・非Hodgkinリンパ腫などの血液悪性疾患も原因のひとつである5) ◎ がん患者の最大21％に心嚢液貯留が起こるが、そのうち３分の２は無症状5) ◎ 心嚢液貯留を伴うがん患者の43％において、最初に検出されたがんの徴候が心嚢液貯留5)
＊ 縦隔の放射線照射
◎ 早発性と晩発性のものとがある6) ◎ Hodgkin病・乳がん・肺がんへの放射線治療に続発して起こるものが多い6)
＊ 代謝性
甲状腺機能低下症(特に粘液水腫による)・慢性腎不全による尿毒症・卵巣過剰刺激症候群など3)
＊ 心血管性
心筋梗塞後早期の心膜炎・ドレスラー症候群・心筋炎・解離性大動脈瘤など3)
＊ 自己免疫疾患
リウマチ疾患・成人Ｓｔｉｌｌ病など3)
＊ 医原性も含む胸部外傷3)
＊ 薬剤性
◎ プロカインアミド、イソニアジド、ヒドララジンなどによる薬剤誘発性ループスなど3)
感染性
＊ 化膿性心膜炎
◎ 起因菌としてS.pneumoniaeやS.aureusが半分以上を占める2) ◎ 43％が胸膜肺疾患を合併という報告がある2)
＊ ウイルス性心膜炎
◎ 原因ウイルスはEnterovirus、特にCoxsackievirusが一番多い2)が、同定されない場合、特発性心膜炎とされる1)2) ◎ 特発性心膜炎の約25％で再発が見られる1)
＊ 結核性心膜炎
◎ 致死率が40％以上にも及ぶ1) ◎ 心嚢液は白血球に富み、ADAが上昇し(>30 U/L)、血性であることが多い。1) ◎ HIV患者は結核性心膜炎に罹患しやすい （ヨーロッパやアメリカにおいて、M.Tuberculosisは急性心膜炎の原因の5％にも満たないが、HIV患者やアフリカ では、心疾患における原因の大部分を占める2)） また、ほとんどが無症状であるが、HIV感染患者の10～50％に心嚢液貯留が見られ、その場合、感染が進んでいる ことが多い2) ◎ 肺結核の1％が心膜炎を合併する2)

※　“心嚢液貯留をきたす疾患”の鑑別に、心エコーガイド下の心嚢穿刺をして検査することが役立つ。₁₎ 採取した心嚢液の赤血球数や白血球数の測定、がんに関する細胞診、鏡検や培養、PCRを行う。しかし、ウイルスが心嚢液から単離されないこともしばしばあり、簡単に鑑別が行えず、心膜生検が必要なこともある。₂₎ また、血性の心嚢液の原因としては、発展途上国や結核の流行地域では結核、先進国や結核の非流行地域では悪性腫瘍によるものが多い。₁₎₂₎

心嚢液貯留を認めたら、上に挙げた“心嚢液貯留をきたす疾患” を念頭において、それぞれの疾患に応じた検査を行う。

心嚢液貯留という所見が、悪性腫瘍などの隠れた重大な疾患を見つけ出すカギになる。また、心嚢液貯留と併せて、患者さんの背景・基礎疾患を考慮することが、“幅のある疾患”と称される、結核やHIV感染などの鑑別に役立つ。“心嚢液貯留をきたす疾患”を調べて、これらのことを念頭において患者さんを診ていくことが大切だと感じた。

references

1) ハリソン内科学，第3版，p.1061-1062．1552-1557

2) Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases，7th edition，p.1161-1165．

3) up to date 「Diagnosis and treatment of pericardial effusion」

4) up to date 「Pericardial disease associated with malignancy」

5) NICのPDQ® (Physician Data Query)

6) up to date 「Etiology of pericardial disease」

脳外科的治療関連性髄膜炎の診断と治療について 

開頭術、脳室シャントの挿入など脳外科的治療もしくは頭部外傷の後に0.3～2.3％の割合で髄膜炎が 起こるといわれている^[1][2]。これらの脳外科病棟での髄膜炎は市中の細菌性髄膜炎とは原因となる細菌が大きく異なるということが重要である^[3]。グラム陰性菌(38%)、連鎖球菌(9%)、黄色ブドウ球菌(9%)、表皮ブドウ球菌(9%)がみられる。市中髄膜炎でみかける肺炎球菌(5%)、リステリア(5%)、髄膜炎菌(1%)が原因であることもある。

<診断>

・発熱、頭痛、意識障害 

一般的な髄膜炎では発熱(77-85%で陽性)、頭痛(79-94%)、意識障害(83%), 項部硬直(83-94%)がみられる^[4]。一方、シャントによる感染においては項部硬直が陽性率45%という報告もあり^[5]、また熱などの症状を伴わない場合もある^[6]。 

・ Kernig徴候、Brudzinski徴候、項部硬直^[4] 

Kernig徴候(感度5%、特異度95%)、Brudzinski徴候(感度5%、特異度95%)、項部硬直(感度30%、特異度68%)。Jolt accentuation(左右に首を振ってもらうと激しく頭痛が増強する)は感度97%、特異度60%である。  

・血液培養：50-90%で陽性。 

・髄液検査 

(1)糖< 34 mg/dL (1.9 mmol/L)、(2)蛋白> 220 mg/dL、(3)WBC>2000/microL、(4)好中球> 1180/microLの(1)～(4)のいずれかを満たせば細菌性髄膜炎である確率は99%以上になるという^[7]。一方シャントなどの中枢神経の治療関連感染では細菌性髄膜炎に比べ弱い炎症反応を示すことが多いため、髄液中の細胞数の異常が少なく、術後の炎症との区別がつきにくい^[6]。シャント感染においては発熱の病歴とCSFの好中球>10%の組み合わせが99%の特異度をもつという^[8]。 

・髄液グラム染色、髄液培養 

グラム染色の感度は報告によって60～90%のばらつきが存在する。一方特異度は100%に近づいてきている。髄液培養ではグラム染色より感度が4~13%程高いことが報告されているが、培養で陰性のものでも10~15%で陽性を認めたという報告もある^[4]。  

<治療> 

・脳室シャントなどが入っている場合は抜去することが望ましい。ある報告ではシャントを完全に抜去した群、抜去しすぐに新しいものを入れた群、抜去しなかった群では治癒率はそれぞれ95%、65%、35%であったとある^[6]。 

・エンピリックな治療 

起炎菌について上で述べたとおり、エンピリックな治療としてはグラム陽性とグラム陰性菌(クレブシエラ、緑膿菌など)をカバーしなければならない。レジメンとしては 

・バンコマイシン30~60 mg/kg IV/dayを2・３回に分けて。 

＋ 

・セフタジジム2 g IV/8h, OR セフェピム 2 g IV/8h, ORメロペネム2g IV/8h 

・CSF培養陰性の場合 

もしCSF培養が陰性で非細菌性髄膜炎であることを示唆する場合に抗菌薬の投与を中止してよいかについては、もしCSF培養が陰性であった場合48~72時間以内に中止することができるという結論にコンセンサス会議で至っておりこれを支持する報告もされている^[9]. 

・脳室内への抗菌薬投与^[6] 

抗菌薬の髄液内注射は有毒である可能性があり、汚染がないように十分な注意と準備が必要である。まだこの治療のRCTは行われておらず、現在ある治療が失敗したときのみに考慮するべきである。 

・抗菌薬投与期間^[6] 

a. 正常CSFかつ培養で表皮ブドウ球菌（＋）の場合、培養が陰性化していれば3日目に中止できる。 

b. CSFで異常が認められる場合、シャント除去後1週間は投与を継続する。 

c. 黄色ブドウ球菌やグラム陰性菌などの悪性の高い菌がある場合は長めに投与する。黄色ブドウ球菌で最低10日、グラム陰性桿菌では14~21日間投与すること。

 

参考文献

1.     McClelland S 3rd, Hall WA. “Postoperative central nervous system infection: incidence and associated factors in 2111 neurosurgical procedures.”, Clin Infect Dis. 2007;45(1):55.

2.     Dwarakanath Srinivas, Veena Kumari H. B., Sampath Somanna et al. “The incidence of postoperative meningitis in neurosurgery: An institutional experience”., Neurology India. 2001; 59(2)

3.     Allan R Tunkel. “Epidemiology of bacterial meningitis in adults”. UpToDate. Last updated on 4/1/2011

4.     Allan R Tunkel, MD, Phd, MACP. "Clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in adults" UpToDate. Last updated on 16/06/ 2009 .

5.    Conen A, Walti LN, Merlo A et al. “Characteristics and treatment outcome of cerebrospinal fluid shunt-associated infections in adults: a retrospective analysis over an 11-year period.” Clin Infect Dis. 2008;47(1):73.

6.    Larry M Baddour, Patricia M Flynn, Thomas Fekete et al. “Infections of central nervous system shunts and other devices”. UpToDate. Last updated 14/01/2011

7.     Spanos A, Harrell FE Jr, Durack DT. “Differential diagnosis of acute meningitis. An analysis of the predictive value of initial observations.” JAMA. 1989;262(19):2700.

8.     McClinton D, Carraccio C, Englander R. “Predictors of ventriculoperitoneal shunt pathology.” Pediatr Infect Dis J. 2001;20(6):593

9.     Zarrouk V, Vassor I, Bert F. “Evaluation of the management of postoperative aseptic meningitis.” Clin Infect Dis. 2007;44(12):1555.

 

心タンポナーデの臨床的特徴と診断

定義

心膜腔には生理的に25～30mlの心膜液が存在している。しかし、何らかの原因で心膜伸展を超える液貯留が起こると心膜腔の内圧が上昇し、心臓本体の拡張が妨げられる。それにより静脈還流障害が生じ、心拍出量低下をきたした病態を心タンポナーデと定義する。内圧の上昇は心嚢液の量、貯留速度、心膜の進展性に依存するため、心嚢液貯留＝症状が発症するとは限らない。

悪性腫瘍の心膜転移、特発性心膜炎、腎不全に続発する心膜液貯留が３大要因である。他に、心破裂、外傷、大動脈解離（Stanford A）などの出血も原因となる。

自覚症状

急性の場合（例：出血）はショック・意識消失が見られる。急性でない場合は呼吸困難、胸痛、体重減少、食欲不振、倦怠感を訴える。

他覚症状（身体所見）

心拍出量の低下により、低血圧が見られる。また、心拍出量を維持しようとして洞性頻脈が起こる。洞性頻脈はほぼ全ての患者に見られるが、徐脈を引き起こす疾患が基礎にある場合（例：甲状腺機能低下症）や、早期の心タンポナーデの場合（血行動態の異常を示唆する場合であっても）は見られない。

静脈還流量の増加によってCVPが上昇し、頸静脈怒張（頸静脈波曲線でのy谷の減衰・消失）・肝腫大・下腿浮腫が見られる。また、吸気時には胸腔内圧が低下するため、静脈還流量が更に上昇する。それにより、次の2つの現象が起こる。

l  クスマウル徴候Kussmaul sign：頸静脈が吸気時に更に怒張する現象。

l  奇脈Pulsusparadoxus：吸気時に収縮期血圧が10mmHg以上低下する現象（右室容積の上昇に伴い、左室容積が低下する。すると１回拍出量が減少し、収縮期血圧が低下する）。全ての患者に見られるわけではなく（並～重症の場合に出現）、心タンポナーデ以外の病態でも出現しうる点に注意（喘息、COPD、PE、循環血液量減少性ショックなど）。

心膜腔の貯留物によって心尖拍動の触知困難・心音減弱をきたす。また、炎症性心膜炎が原因の場合、心膜摩擦音が聴取できる。頸静脈怒張・心音減弱・低血圧をまとめて「ベックの三徴」と呼ぶ。

診断

上述の身体所見に加え、エコー検査が有効である。心嚢液貯留がある場合、Dopplerエコー検査で、吸気時に肺動脈弁、三尖弁を通過する血流の速度が著明に増大し、肺静脈、僧帽弁、大動脈弁を通過する血流の速度が著明に減少する。また、右室径の減少、拡張期の右室自由壁・右房壁の虚脱も見られる。

急激に発症するケースではPulseless Electric Activity（PEA）となることもあるため、診断の遅れは致命的である。早急に処置を行えば自己心拍再開ROSCが可能なので、カテーテル検査時、大動脈瘤、心筋梗塞などでの急変時には、常に本症を念頭に置くことが重要。

 

参考文献

Cardiac Tamponade; Brian D Hoit, MD; 2009:UpToDate 19.1

朝倉内科学［第九版］p.559-560; 白土邦男; 2007: 朝倉書店

ハリソン内科学［第三版］p.1554-1556; 福井次矢, 黒川清; 2009 メディカル・サイエンス・インターナショナル

肝腎症候群について 

０７１３５４５ｍ 

【病態】 肝腎症候群は病理学的には異常を認めない機能的な腎機能障害であり、腎前性腎不全の特異な種類であるといえる。頻度としては進行した肝硬変や急性肝不全の約10％で認められる。機序としては、肝疾患により内臓の血管拡張と動静脈シャントが引き起こされ、結果的に腎内の血管収縮を引き起こす。これにより著明な腎動脈系循環障害を認めることが本症候群の病態である。 

【分類】 1型肝腎症候群は腎機能障害が急速に進行してクレアチニンクリアランスが1～2週間で著明に低下するのが特徴である。2型肝腎症候群は血清クレアチニンの上昇を伴う糸球体濾過量の減少が特徴であるが、病態は安定していて、1型に比べ予後は良い。 

【診断】 他の急性腎不全を引き起こす原因を除外することで診断される。その上でInternational Ascites Clubは次のような診断基準を示している。 

【肝腎症候群の診断基準】
1.進行した肝不全と門脈圧亢進を伴う急性または慢性肝疾患がある
2.糸球体濾過率（GFR）の低下、血清Cr＞1.5mg/d・または24時間クレアチニン・クリアランス＜40m・/分以下
3.ショック、感染症、腎毒性薬物の投与、消化管からの体液の消失などがない
4.利尿薬中止と生理食塩水（1500m・）によるplasma expansionの効果が持続しない
5.尿蛋白＜500mg/d・、かつ超音波検査で尿路閉塞や腎実質障害を認めない 

以上5項目のすべてを満たすこと 

【治療】 肝臓の基礎疾患を治療することで、急性腎不全も改善される。そのため肝移植が最も有効な治療法となる。肝移植までの待機期間を延長させる目的で透析もよく行われる。その他の治療法としてはミドドリンとオクトレオチドの併用療法に、アルブミン静脈内投与を加えたものや、ICUの患者に対しては、ノルエピネプリンにアルブミン静脈内投与を加えたものがあるが、いずれもほとんど有効であるとは言えない状況である。 

【予後】 予後は肝移植などによって肝臓の基礎疾患が改善されないかぎり不良である。特に1型の肝腎症候群では、全身的な血行動態が回復した後でも急性腎不全は進行し、死亡率は90％を超える。 

 

参考文献 HARRISON’S INTERNAL MEDICINE 17^th Edition . p1753,1758,1760,1979

Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology 1996; 23: 164

Esrailian E, Pantangco ER, et al. Octreotide/Midodrine therapy significantly improves renal function and 30-day survival in patients with type 1 hepatorenal syndrome. Dig Dis Sci 2007; 52: 742

Duvoux C, Zanditenas D, et al. Effects of noradrenslin and albumin in patients with type1 hepatorenal syndrome: a pilot study. Hepatology 2002; 36: 376

 

血管内カテーテル感染の治療

カテーテル感染の治療

1． 血流感染のない局所感染症は中心・末梢静脈カテーテルを抜去・培養を提出、抗菌薬を開始。

2． カテーテル関連血流感染症は・カテーテルの抜去・温存・交換の決定と・抗菌薬療法。コアグラーゼ陰性ブドウ球菌以外は、カテーテルの抜去を可能な限り行う。

抗菌薬療法を行わない3例を以下に示す：

1． 臨床所見なくカテーテル先培養陽性の例

2． 末梢静脈血培養陰性でカテーテルを介した血液培養陽性例

3． 非感染性の静脈炎例：これはCRBSIとなるリスクは極めて低いためである。

一方、カテーテル抜去が必要となる例として以下の５例を含む：・重症敗血症、・不安定な血行動態、・心内膜炎もしくは移行性感染、・化膿性血栓性静脈炎による紅斑あるいは滲出液、・反応性のある抗菌療法施行72時間後に持続する菌血症。

カテーテルの抜去・温存・交換の決定には起因菌別に対処する必要がある。

図1．抜去可能なCVC関連血流感染症の治療(青木眞 ﾚｼﾞﾃﾞﾝﾄのための感染症診療ﾏﾆｭｱﾙ 医学書院 2008; 629-640より改変)

・14日間以上留置された長期カテーテルは、黄色ブドウ球菌・緑膿菌・真菌・抗酸菌由来を危惧して抜去を要する。また、グラム陰性桿菌も抜去する。

・カテーテルの抜去が困難であり、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌がカテーテル内腔に存在する例は、「抗菌薬ロック治療」が適応となる(Grade 2C)が、再発リスクは上昇する(後ろ向き研究による175症例中の相対リスク 6.6)。

・黄色ブドウ球菌は感染性心内膜炎(IE)発症のリスクが25-32％と高いため、IEと診断がつかなくても、経食道心エコー(TEE)を施行する。

参考資料 

1.       Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Disease Society of America. CID 2009; 49:1-45.

2.       Up to Date; Treatment of intravascular catheter-related infections

3.        Mandell GL, Bennett JE, and Dolin R. Mandell, Douglas, and Benett’s principles and practice of infectious diseases. 7^th edition. 2010. p3697-3710. 

4.        Raad I, Kassar R, Ghannam D, et al. Management of the catheter in documented catheter-related coagulase-negative staphylococcal bacteremia: remove or retain? Clin Infect Dis 2009; 49:1187.

カテーテル感染症の診断

カテーテルが挿入されている患者で、発熱・悪寒・血圧低下などの症状があり、カテーテルの他に明らかな感染源がない場合はカテーテル感染症を疑う。カテーテル感染症の診断は臨床診断と微生物学的診断を合わせて行われる。

まず患者の症状をもとに臨床診断が行われる。発熱に加えて刺入部に発赤や膿が見られればカテーテル感染症を疑う。しかし、刺入部の炎症所見は特異度は高いが感度は低いため、刺入部の所見がないからといってカテーテル感染症を否定することはできない。このように臨床診断だけで診断を決めることは難しく、これに加えて微生物学的診断を行うことが必要である。

微生物学的診断では、以下の検査法が米国感染症学会のガイドラインで推奨されている。

1. 末梢血の血液培養とカテーテル先端の培養の結果が一致する（A-・） 2. カテーテル血と末梢血培養でカテーテル血の陽性化が2時間以上早い(differential time to positivity：DTP）（A-・） 3. カテーテル血、末梢血の定量培養でカテーテル血のコロニー数が末梢血のコロニー数の3倍以上（A-・）

1は最も有用性の高い検査法であるが、カテーテルを抜去する必要がある。しかし、多数の点滴薬を使用していてカテーテルが必須な場合や、代替ルートがなく再挿入が困難な場合にはカテーテルを抜去できないためこの検査法は使用できない。これに対して2のDTPはカテーテルを温存したまま行うことが可能である。DTPはカテーテルが感染源となっているならばカテーテル血のほうが末梢血よりも多くの微生物を含むはずであるという考えに基づいており、感度85%・特異度91%と有用な検査法である（・）。3の検査法は定量培養を行う必要があるが、定量培養は高価で技術的に難しく、多くの施設で不可能と考えられる。これに対し、定性培養は多くの施設で行うことが可能であり、カテーテル血の定性培養の陽性的中率63%・陰性的中率98%であるため、定性培養が陰性ならばカテーテル感染症を否定するのに有用な検査法といえる（・）。以上を踏まえると、臨床診断でカテーテル感染症が疑われ、微生物学的診断で1,2,3の検査法のうち少なくとも1つを満たす時、カテーテル感染症と診断される。

参考文献

Up To Date: Diagnosis of intravascular catheter-related infections;Jeffrey D Band, MD

・Meta-analysis: methods for diagnosing intravascular device-related bloodstream infection. Ann Intern Med. 2005;142(6):451.

ClinicalPractice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America

レジデントのための感染症診療マニュアル第2版,2008,医学書院,p.629~631

臨床に直結する感染症診療のエビデンス-ベッドサイドですぐに役立つリファレンスブック,2008,文光堂,p150~151

・Clinical utility of blood cultures drawn from indwelling central venous catheter in hospitalization patients with cancer. Ann Intern Med 1999 ; 131(9) : 641-647

Fitz-Hugh-Curtis syndrome (perihepatitis)

Fitz-Hugh-Curtis syndrome (perihepatitis)

3班 0573511M 植村　久尋

1.     疫学、病態:

Fitz-Hugh-Curtis syndromeは主に骨盤感染症由来の細菌(主に、クラミジアまたは淋菌)が下部生殖管（ファローピウス管や結腸傍溝）から横隔膜下部までの腹部を通して広がり、肝周囲の組織の炎症を起こす。15～30％*1の女性がPID（骨盤炎症疾患）を伴っているが、PIDを伴わない女性や男性にも見られる。1930年にCurtisによって肝臓と腹壁の間に、”violin string” adhesionsの存在と、淋菌性PIDの合併症である上部生殖管感染の関係が示唆され、後の1934年にFitz-Hughが肝周囲炎の早期発現を示した。

2. 症状:

感染ルートとしては、肝直接感染し、血行性・リンパ節性に進展する。そして激しい免疫反応

を引きおこす。典型的には突然発症する、右上腹部の頻回の痛みがある。運動、深呼吸、腹部

の触診で、増悪する。また、吐き気や食欲不振も伴うことがある。しばしば、痛みが背中や右

肩に放散する。

３．診断

PIDを伴った上腹部痛は診断の根拠になりうるが、PIDがないと、腹痛をきたす疾患は数多くあるため、診断が難しい。ここで、膣頚部の培地検査を行うと、もっとも一般的な起炎菌であるクラミジア（C.trachomatis）または淋菌（N gonorhoeae）が検出される。また、PCRや核酸増幅試験はより感度・特異度が高く（感度80~90%,特異度96～99％＊１）有用である。また淋菌の血清型D or Kに特異的な抗原を用いた間接免疫蛍光検査かELISA法による血清学的検査に基づいて診断される。確定診断は、外科的検査として腹腔鏡検査が行われる。これにより、肝外に典型的な“violin string”adhesionsが見られる。鑑別診断では、腹部超音波やCT（胆石症、肝炎、腎結石、胃潰瘍などを除外）、胸部・腹部X線（肺炎、横隔膜下のfree airを除外）を施行する。

４．治療

抗生物質や鎮痛薬での治療がメインである。抗生物質は特に、淋菌やクラミジアなどの通性グラム陰性桿菌や嫌気性菌をカバーするものにすべきである。投与方法はPID治療のガイドラインより非経口が基本である(ex. cefotetan 2g IVで 12 hoursごと もしくはcefoxitin 2g IV で 6 hoursごと に加えてDoxycycline 100mg 経口またはIVで12hoursごと、続けてDoxycycline 100mg 経口2回/日を14日間＊２)またクラミジア（または淋菌）は性交渉を通して波及するので、感染が治まるまで性交渉を制限し、セックスパートナーに対しても同様に対処すべきである

[参考文献]＊１　[Fitz-Hugh and Curtis syndrome, Article in French] Garcia Compean D, Blance P,d’Abrigenon G, Larrey D, Michel H. 1995 Oct 7 p.1348

＊２　Nadja G. Peter PCLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 71・NUMBER 3 MARCH 2004 p233~p239

・Mandell, Douglass, and Bennett’s INFECTIOUS DISEASES p.2761

.Walter E. Stamm Harrison's Principles of Internal Medicine 17e p.1070~p.1073

 

慢性疲労症候群（ chronic fatigue syndrome : CFS ）　　　　　整理番号３　池内　愛実

　慢性疲労症候群（CFS）は、健康な人が、日常生活上支障がでるような著しい疲労感•倦怠感を感じるようになり、それが続くことを主徴とする原因不明の症候群である。仮病ではなく実際に症状があるにもかかわらず、客観的な所見に欠け、診断を確定するのが困難であり、罹患率も正確なところは不明である。

疫学　CFSの患者の多くは25〜45歳であるが、小児期および老年期の発症も報告されている。また、女性に多くみられ、男性の約２倍発症しやすい。多くの先進国で患者が確認されており、ほとんどは散発的に発生するが、集団発生の報告も多い。慢性疲労症候群の大発生も報告されており、共通の環境因子や感染が原因となっていることが示唆されたが、何も同定されていない。

病因　EBVなどのウイルス感染、免疫異常、自律神経障害、視床下部•下垂体•副腎機能の障害による神経内分泌異常の関連などが疑われているが、決定的な関係は見つかっていない。

症状　一般的に、突然おこる、インフルエンザ様の症状または急性のストレスに続いて、耐え難い消耗を感じる。頭痛、咽喉痛、リンパ節圧痛、筋痛、関節痛、頻回の発熱などの症状が数週から数ヶ月も続き、睡眠障害、集中力の欠如、抑うつなどの症状も出現してくる。運動で症状は悪化する。

診断　慢性疲労を説明できる器質的疾患や精神的疾患がすべて除外され、CDCによるCFSの診断基準を満たせば、CFSと診断できる。慢性疲労を説明できる病態としては、甲状腺機能低下症、睡眠時無呼吸症候群、薬剤副作用、悪性腫瘍•B型•C型肝炎の既往歴があり治癒していない場合、慢性疲労発病２年以内および発病後のアルコールや薬物依存症、BMI４５以上の極度の肥満などもあげられる。

 

CFSの診断基準

1.      下記の症状にあてはまる

説明しがたい、持続性または反復性の疲労

新たに発症したものであるか、発症時期がはっきりしている

進行中の労作によるものではなく、安静によって軽減されない

発症前に比べて、職業上、学業上、社会生活上、私生活上の活動レベルを大幅に低下させる

2. 下記の症候のうち４つ以上が、疲労の発症から６ヶ月以上にわたって持続または反復している

自己申告の短期記憶障害または集中力障害

咽喉痛

頸部または腋窩リンパ節の圧痛

筋痛

発赤や腫脹を伴わない多発関節痛

これまでにない分布または重症度の頭痛熟睡感のない睡眠

労作後２４時間以上続く倦怠感

治療　

　CFSに有効な薬剤や食事療法などはまだ存在しないが、認知行動療法( cognitive behavioral therapy : CBT )や段階的運動試験( graded exercise therapy : GET )が症状緩和に有効である。CBTは、認知の偏りを修正し、気分や行動を変える精神療法である。運動は症状を悪化させるが、長い間運動しないことでも悪化する。GETは軽い動きから始め、専門家の指導のもとだんだんと運動量を増やしていくことで、症状悪化を防ぐ。その他の症状に対しては、NSAIDs、抗ヒスタミン薬、鎮静作用のない抗うつ薬も有効である。

参考文献

Clinical features and diagnosis of chronic fatigue syndrome ; Stephen J Gluckman , Peter F Weller , Anna R Thorner

Approach to the adult patient with fatigue ; Kevin M Fosnocht ,　 Jack Ende , Robert H Fletcher , Pracha Eamranond

Treatment of chronic fatigue syndrome ; Stephen J Gluckman , Peter F Weller , Anna R Thorner

http://www.cdc.gov/cfs/general/diagnosis/index.html

認知療法•認知行動療法マニュアル　日本認知療法学会

リステリア症について　　　　　　　　　　　　 　　　０７８３５４１m　４３　嶋津裕樹　

 

　疫学　リステリア症はListeria monocytogenes（グラム陽性、通性嫌気性、両端鈍円の無芽胞短桿菌）による感染症で、ヒトのほか種々の動物にも認められる人畜共通感染症である。リステリア症の病型は、髄膜炎が最も多く、次いで敗血症、胎児敗血症性肉芽腫症、髄膜脳炎、心内膜炎などが起こる。感染は通常，汚染されたチーズなどの乳製品，生野菜，または肉の摂取によって起こり，冷蔵庫内温度においてもL. monocytogenesが生存発育できる点が有利に働く。

　症状
一般的な細菌感染による化膿性髄膜炎および敗血症と同様である。38 ～39 ℃の発熱、頭痛、嘔吐などがあり、意識障害や痙攣が起こる場合もある。健康な成人では無症状のまま経過することが多いが、感染初期には倦怠感、弱い発熱を伴うインフルエンザ様の症状を示すことがある。新生児および60歳を超える患者の髄膜炎の約20％は，リステリアに起因する。症例の20％は脳炎および膿瘍へ進行する。菱形脳炎は意識変容，脳神経麻痺，小脳徴候，および運動失調または感覚失調として現れる。リステリア感染は分娩前および分娩中に母から児へ伝播可能であり，流産を引き起こす。胎児敗血症では、妊婦から子宮内の胎児に垂直感染が起こり、流産や早産の原因となる。妊婦は発熱、悪寒、背部痛を主徴とし、胎児は出生後短時日のうちに死亡することが多い。潜伏期間は平均して3週間と推定されている。妊婦は免疫力が弱くなっているので、妊娠していない人に比べ20倍リステリア症になりやすい。

　診断
臨床的には髄膜炎も敗血症も、一般的な細菌感染（特にジフテリア菌）によるものと鑑別が困難で、髄液の検査所見にも特徴的なことがない。患者の髄液、血液および臓器などからL.monocytogenesを検出することが診断確定のために必須である。全てのリステリア感染において，発症から2〜4週間でIgG凝集素価がピークに達する。


　治療と予防　 リステリア症の治療には、第一選択剤としてペニシリン系特にアンピシリンが有効で、ゲンタマイシン、テトラサイクリン、ミノサイクリンなどとの併用が効果的である。（アンピシリン＋ゲンタマイシンの静注が最も一般的）しかし、ゲンタマイシンの相乗効果はin vitroでの検査であり、動物実験では否定的、かつ妊婦では使えないので、注意が必要である。セファロスポリンは有効ではない。またワクチンは実用化されておらず、自然界に広く分布し低温でも増殖するため予防は難しい。ヒトの経口感染に対しては、典型的な細菌性食中毒対策の様に食品の十分な加熱。生野菜は食前によく洗う。特に、リステリア症になりやすい人たちは滅菌していない生の牛乳、あるいは滅菌していない生の牛乳で作った食物、チーズなどを避ける。

参考文献

1) Mylonakis E, Paliou M, Hohmann EL, et al: Listeriosis during pregnancy: a case series and review of 222 cases. Medicine ; P260-P269

２）Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Disease7thed,P2707-2714

３）F.Allerberger, M. Wagne: Liseriosis: a resurgent foodborne infection: Clin Microbiol Infect 2010

 

側頭動脈炎

0743574m　 宮崎はる香

【概念】

側頭動脈炎は巨細胞性動脈炎（GCA）とも呼ばれる、大型〜中型動脈の壊死性血管炎である。頭部の動脈を傷害することが多いが、大動脈自体を侵して胸・腹部大動脈瘤などを引き起こすこともある。

【疫学】

GCAは、50歳未満では基本的に発症しないとされており、加齢が最大のリスクファクターである。また北欧諸国や、米国内でも北欧出身者の多い地域で特に発生率が多く、日本では比較的まれな疾患である。50歳以上の年間発生率は10万人あたり6.9〜32.8人とされている。

【症状】

発熱、倦怠感、体重減少などの全身症状や、各部の虚血による頭痛、顎跛行、複視などの眼症状、PMRの症状（肩、頸部、腰部の疼痛や朝のこわばり）などがあり、症状は緩徐に発現することが多い。

ほとんどは非特異的な症状だが、顎跛行は感度が少し低いものの比較的特異的な所見である（LR＋4.2,LR−0.72）。また、眼症状として多いのが一過性黒内障で、虚血性前部視神経炎に移行することがある。最も気をつけねばならない合併症は失明で、GCAの15〜20％の人が一側あるいは両側を失明する。

また側頭動脈傷害がある場合、側頭動脈の圧痛、肥厚、結節を認めることがある。

【診断】

50歳以上で、頭痛、突然の視力障害、原因不明の発熱や貧血があり、血沈亢進（ESR≧50mm/時）、CRP高値が認められる場合、GCAを強く疑い、確定診断のため側頭動脈生検を行う。生検は感度85％特異度100％である。エコーやMR/MRA、PETなども診断に有効なことがある。エコーでは、感度は69%であるものの、動脈の内腔周囲に低エコーの輪（halo）がみられることがある（下図）。

【治療】

GCAが強く疑われる場合は、ステロイド療法を開始する。特に眼症状が認められるときには、たとえ診断がついていなくても直ちに治療を行い、失明を予防する必要がある。

失明など、虚血による臓器障害が合併していない場合、プレドニゾロン40〜60mg/dayで開始し、1ヶ月後から全体量の10％ずつ漸減していく。投与量が10mg/day未満になれば、1mgずつゆっくり減らす。

 

参考文献

Diagnosis of giant cell (temporal) arteritis,Gene G Hunder ,2011:UpToDate

Treatment of giant cell (temporal) arteritis,Gene G Hunder , 2008:UpToDate

Clinical manifestations of giant cell (temporal) arteritis,Gene G Hunder ,2010:UpToDate

HARRISON’S Principles of INTERNAL MEDICINE,p2126-2127

感染症内科BSLレポート　　　　　　　　　　　　　　　　

３班A　0733535m　崔龍東 m

●PMRとRS3PE症候群について

・リウマチ性多発筋痛症(polymyalgia rheumatic:PMR)

リウマチ性多発筋痛症は、頚部、肩、下背部、殿部および大腿のこわばり、うずき、疼痛を特徴とする。通常は単独で発症するが側頭動脈炎患者の40~50%にみられ、また単独発症患者の10~20%は側頭動脈炎へと進展する。このことから、PMRと側頭動脈炎は同じ疾患の経過の異なる範囲を表現しているという意見もある。

　診断には次の項目が重要とされている。50歳以上の患者に多く見られる。左右対称の痛みと30分以上続く朝のこわばりが少なくとも１カ月続く(こわばりは、首や胴、肩や上肢近位部、殿部や下肢近位部の３項目のうち２項目の領域で見られる)。赤血球沈降速度≧40mm/hと亢進する。うつ状態ないし体重減少がある。発病から２週間以内に症状が完成する。上記のうち、３項目を充たす場合PMRを疑う。

治療は単独発症では、低用量プレドニゾロン投与で１週間以内に寛解する。側頭動脈炎合併例では、視力障害があれば直ちに治療しながら、プレドニゾロンの２年以上の投薬が必要とされる。

・RS3PE症候群(remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema syndrome)

RS3PE症候群の症状はPMRの症状とよく間違えられるので、鑑別が重要になる。RS3PE症候群の典型例は、多発関節痛の急性発症があり、50歳以上で、リウマトイド因子が陰性である。症状はふつう四肢末端に浮腫が多く見られ、この点がPMRとは異なる。固形腫瘍や血液系疾患と関連する腫瘍随伴性の障害をもつ患者もいる。治療は低濃度プレドニゾロンで短期間に寛解するが、この治療に反応しない患者では悪性腫瘍の可能性が増えると言われている。

・PMRとRS3PE症候群を下表のように比較してみた。

〜参考文献〜

•Harrison’s Principles of Internal Medicine

•UpToDate：Clinical manifestations and diagnosis of polymyalgia rheumatica;Gene G Hunder,MD

＜腎細胞癌renal cell carcinomaについて＞

No.84　山崎悠太

■疫学

男女比は約2：1で、罹患率は10万人当たり男8.8人、女3.2人であり、増加傾向である。50~70歳代でとくに頻度が高い。リスクファクターは、喫煙(20~30%)、高血圧、職業性曝露、肥満、末期腎疾患に伴う後天性腎嚢胞性疾患(透析関連も)や結節性硬化症、von Hippel-Lindau症候群などの遺伝性疾患などがある。早期発見の増加などにより、5年生存率は改善している。

■腎細胞癌に伴う症候

○原発腫瘍によるものとしては、血尿(40%)、腹痛(40%)、腹部腫瘤(25%)、貧血(33%)などがある。これらが症状として現れるのは、進行癌の場合が多い。

○腫瘍の腎静脈や精巣静脈さらには下大静脈への浸潤によるものとしては、精索静脈瘤(男性患者の11%)、下肢の浮腫、肝機能障害、肺塞栓症などがある。

○遠隔転移によるものには、肺転移による血痰や咳そう、骨転移による疼痛や骨折などがある。

○腫瘍随伴症候群として、発熱(20%)、体重減少(33%)、全身倦怠感、高血圧(20%)、高Ca血症(5%)、赤血球増加症(erithropoietin産生腫瘍による；3%)などがある。

CT、超音波検査などが広く利用されるようになったため、他疾患の評価中などに発見される無症状の偶発癌が増加していて、最近では70%以上が偶発癌として発見される。

■診断

診断には超音波検査、腹部・骨盤部CT、尿検査、尿細胞診などを行う。切除可能な腎病変に対して針生検は通常行われない。理由として、特異度が低いことと腫瘍の播種を防ぐことがある。腎腫瘤の鑑別疾患としては、嚢胞、良性腫瘍(血管筋脂肪腫、腺腫、好酸性顆粒細胞腫)、その他の原発性・転移性の悪性腫瘍などがある。浸潤や転移の評価を胸部レントゲン・CT、骨シンチ、頭部CT・MRIなどを用いて行う。

■治療

○腎臓内に留まる限局癌には、腎部分切除術や腎摘除術を行う。

○腎静脈や下大静脈に浸潤する局所進行癌には、腎摘除術(体外循環併用や浸潤臓器合併切除)と補助療法を行う。

○遠隔転移を有する進行癌には、可能である場合は腫瘍減量術tumor debulkingとして腎摘除術を行い、免疫療法(IL-2やIFN-α)や分子標的治療や放射線療法を行う。

※転移を有する腎細胞癌の多くは化学療法に不応で、IL-2やIFN-αによる免疫療法が10~20%の症例に有効であるにすぎない。遠隔転移を有する進行癌の80%異常は明細胞癌であり、この組織型ではVEGF受容体やPDGF受容体を介したシグナル伝達経路のtyrosine kinaseを阻害する分子標的薬sorafenibやsunitinibの治療効果が認められている。これらはIL-2療法が行えない未治療の進行癌の症例や、前治療歴のある進行癌症例に用いられ、生存率を向上させる。また、別のシグナル経路を阻害するmTOR阻害薬のtemsirolimusも未治療の症例や前治療歴のある症例に治療効果を示す。

 

参考文献：Harrison内科学 p.620-621

　　　　　 腎癌診療ガイドライン 2007年版　　日本泌尿器科学会／編

UpToDate19.1　 Overview of the treatment of renal cell carcinoma

Epidemiology,pathology,and pathogenesis of renal cell carcinoma

Clinical manifestations,evaluation,and staging of renal cell carcinoma

Molecularly targeted therapy for advanced renal cell carcinoma

カンジダ症への臨床的アプローチ

6年生作成のレポートです。よくがんばりました。

 

 

カンジダ症に対する臨床的アプローチ

カンジダは皮膚、消化器などに準常在的に存在するため、培養にてカンジダが検出されても一概にカンジダ症ということは出来ない。単なる汚染や定着であるのか感染症であるのかを区別する必要がある。そのためにカンジダ症のリスク(表1)を評価し、臨床症状と併せた上で治療開始の決定を行う。また、ICU長期入院中の患者さんの感染症治療の際、カンジダをカバーするかどうかの指標にカンジダスコア(表2)を用いることがある。菌の同定が出来ず治療を開始する必要がある場合、広域のエキノキャンディン系もしくはアムホテリシンBで開始し、その後、培養の結果と薬の感受性を併せ、効果のある抗真菌薬を選択する。今回は年齢、HIVの有無、感染部位という観点で分類を行う。 

 

(1)成人・小児のカンジダ症 

①     HIV患者 

HIV患者においてカンジダ症が問題となるケースで代表的なものは、皮膚粘膜カンジダである。具体的には口腔カンジダ、食道カンジダ、その他の消化管カンジダがある。他の悪性疾患がベースにあり、消化管潰瘍を形成している場合、播種性の感染症、敗血症を伴うことが多いのに対し、HIV感染症では消化管に限局していることが多い。

 

②     非HIV患者

表在性カンジダ症→非HIV患者である場合、ステロイドの使用、化学療法、抗菌薬の使用、糖尿病などがベースにあることが多い。口腔カンジダ、外陰部カンジダ、皮膚カンジダなどがある。

深在性カンジダ症→代表的なものとして、播種性カンジダ症がある。播種性カンジダ症がベースにあり、肝膿瘍、尿路、関節・骨、中枢神経、心血管系などに播種するケースが多い。好中球減少を伴うケースと伴わないケースで治療内容や治療期間が異なる。

 

(2)    新生児のカンジダ症

未熟新生児の蘇生技術の向上により1000g以下で出生する児が増加している。未熟新生児である自体がカンジダ症のリスクとなり、新生児のカンジダ症が増加している。新生児カンジダ症で特に問題になるのは、カテーテル関連のカンジダ症であり、播種性カンジダ症を引き起こす最大のリスクである。播種性カンジダ症の結果、尿路、中枢神経、心臓、肝臓、眼などに感染が及ぶこともある。

 

(表1) カンジダ症のリスクファクター
中心静脈栄養、カテーテル使用	広域スペクトラムの抗菌薬使用
APACHE scoreが高値	腹部・心臓の術後
熱傷・未熟新生児	透析を必要とするような急性腎不全
免疫抑制、悪性腫瘍、糖尿病	HIV

(表2) カンジダスコア
対象；好中球減少がなく、ICUに7日以上入院している患者さん
中心静脈栄養	1点
外科術後	1点
2か所以上の離れた場所でのカンジダの定着	1点
重症敗血症	2点

	3点以上をカットオフとした場合、 陽性的中率；13.8% 陰性的中率；97.7%

 

ユッケはたべてもよいか？

これも学生レポート。難しい課題でしたが、よく考えてくれました。若い人のほうが、クールに問題を考えられるのかな？

 

 

日本人は今後ユッケを食べてもいいのか？

 

日本人は今後ユッケを食べてもいいのか？ 

近年、日本でも焼肉店の定番メニューとして定着しているユッケだが、ユッケの安全性について論じたいと思う。しかし、その前にそもそもユッケとは、何であろうか？ 

ユッケとは、生肉を使った韓国式のタルタルステーキ様の料理である。生の牛肉を細切りにし、ゴマやネギ、松の実などの薬味と、醤油やごま油、砂糖、コチュジャン、ナシの果汁などの調味料で和え、中央に卵黄を乗せて食す。つまりいろんな調味料などの飾りつけがあるにしろ、まさに生の牛肉を食べるのである。 

今回、富山で起きたユッケに起因すると思われる腸管出血性大腸菌による食中毒事件では有病者数169人、入院者数17人、死亡者数4人が発生し、ユッケの安全性について注目が集まった。実際はその安全性はどうなのであろうか？厚労省より発表されている食品の食中毒菌汚染実態調査¹⁾によると、ユッケで使用される「牛結着肉」による食中毒発生件数(腸管出血性大腸菌によるものを含む)は野菜等と比較すると発生件数は多いが、牛レバーや鶏肉と比して発生件数が特別多いわけではない。さらに、食中毒による死亡者数はというと、今回の事件以外では、腸管出血性大腸菌による死亡者は平成15年以降、発生していない²⁾。例年、日本国内の食中毒による死亡者(とは言っても毎年1桁ではあるが)の大半は、フグ毒による死亡者であるのだ³⁾。さらに、ユッケの本場である韓国では、日本と比較して、多くのユッケが食されていると予測され、一定の確率で食中毒も発生している⁴⁾。それに対して行政(Korea Food and Drug Administration)主導で、一定の衛生基準と抜き打ち検査を施行、さらに殺処分してから一日以内で食すことを推奨し、食中毒発生業者をHP上で公開する⁴⁾といった対策を取っている。結果として、ユッケによる食中毒は起こっているもののそれが社会問題化するような事態には陥っていない。

腸管出血性大腸菌による食中毒は、一般的に食肉を75度以上で1分以上加熱することで防げると言われており、たったこれだけの手間でリスクを回避できるのであれば、私自身は敢えてユッケを食したいとは思わない。しかし、嗜好は人により異なる。上記から言えることは、食中毒のリスクを理解したうえで、それでもユッケを食べたいという人に対して、我々は現時点でそれを止めるのに十分な根拠を持っていないということだ。結局のところ、ユッケに関しては、その他の多くの食物に関してそうであるように、食すかどうかは自己責任で判断していただくことになる。喫煙は体に悪いことを重々承知していながら、それでもタバコを吸いたいという人を、我々が止められないのと同じ理屈である。

ただし、免疫力が弱く、自己判断ができない、自己責任がとれない小児に関しては別問題である。今回の事件でも、父親の食べていたユッケを、一口だけ食べたいといって、少しだけもらった子供が犠牲者となった。大人が食すのは自己責任であるとしても、私たちは小児がユッケを口にするのは避けなければならないだろう。子供が喫煙するのを、我々社会は止める権利と義務があるのと同様の理屈である。

1) www.mhlw.go.jp/topics/syokuchu/kanren/yobou/dl/110330-1a.pdf

2) http://www.mhlw.go.jp/topics/syokuchu/03.html

3) http://www.mhlw.go.jp/topics/syokuchu/03b.html

4) http://kfda.go.kr/fm/index.do

 

 

PCP治療について

ＰＣＰは守備範囲によって意味が異なる。地域医療ではプライマリケア医かもしれないし、感染症屋は肺炎だし、BAKUMANファンならマンガのタイトル、、、、ちゃんと非HIVの治療も書いていたのは、えらい。

Pneumocystis肺炎(PCP)の治療について

 

 

Pneumocystis感染症は、免疫力の低下している患者にとって命を脅かしうるものであり、とりわけHIV感染や移植の既往がある者に感染が起きた場合の管理が重要であることはいうまでもない。現在、PCPの治療方針は大きくHIV感染の有無で分類し、以下のように推奨されている。

 

	HIV患者	非HIV患者
第一選択薬	ST合剤（trimethoprim 5mg/kg, sulfamethoxazole 25mg/kg）を6~8時間ごとに経口もしくは静脈内投与
副作用	発熱、発疹、血球減少、肝炎、高カリウム血症、胃腸障害
治療期間	３週間	２週間
ステロイド併用	重症例に推奨あり	推奨なし

 

発疹や胃腸障害などの副作用が強く、ST合剤が使えない患者の代替薬
＊ 軽度から中等度のPCP患者
・atovaquone750mgの1日２回経口投与が推奨。 ・そのほかの推奨薬剤としてclindamycin＋primaquine, trimethoprim＋dapsone
＊中等度から重度のPCP患者
・pentamidine3~4mg/kgの連日静脈内投与が推奨。

 

☆HIV感染患者；

・ST合剤による副作用は80％以上の確率で発現しうるため、慎重に投与し、上記のような副作用が強く出た場合は薬剤を変更する必要がある。

・呼吸機能悪化の防止および生存率改善のためステロイド薬併用が推奨されており、出来る限り迅速な併用が望ましい。また、他の日和見感染症を誘発する危険性も低く、一般に安全であることが証明されている。

(prednisone40mgの1日2回5間→40mg連日投与5日間→20mg連日投与11日間、経口または静脈内投与)

・治療への反応に時間がかかるため、治療に不応であると判断するには7日間以上の経過観察が必要。

 

☆非HIV感染者；

・副作用は一般的に胃腸障害と発疹の頻度が高いとされている。

・room airで低酸素血症（PaO2<70mmHg）の患者には補助的にglucocorticoidesを使用することが望ましい。

 

考察

進行性の呼吸障害を来たすため、PCPの治療は早期に開始される必要があり、確定診断に時間を要する場合は経験的治療が求められる。また、PCPの臨床像は非特異的であり、治療効果判定のマーカーとして画像検査や血清学的所見は有用ではないように思われる。治療経過中のモニタリングとしては、患者の呼吸状態と上記に挙げたような副作用に注意することが最も重要であると考える。

 

参考；

(UP TO DATE, Treatment and prevention of Pneumocystis pneumonia in non-HIV-infected patients

(UP TO DATE, Treatment of Pneumocystis Infection in HIV-infected patients

(ハリソン内科学　第３版

(Delclaux, C, Zahar, JR, Amraoui, G, et al. Corticosteroids as adjunctive therapy for severe Pneumocystis carinii pneumonia in non-human immunodeficiency virus-infected patients: retrospective study of 31 patients. Clin Infect Dis 1999; 29:670.

(Mandell GL, Bennett JE, and Dolin R. Mandell, Douglas, and Benett’s principles and practice of infectious diseases. 7^th edition. 2010. p3384-3386. 

高齢者の意識障害、ＣＴか？血培か？

というお題でレポート書いてもらいました。５年生にしては、よくできていると思う。ま、研修医をスーパーバイズに入れているので（屋根瓦）、入れ知恵はされてるかもしれないけれど。ご苦労様

 

 

高齢者の意識障害において、頭部CTをとるか、血液培養を行うかについて

 

１．はじめに

　意識障害時の鑑別疾患には、様々な原因が考えられるが、頭部CTをとる場合には頭部病変を疑っており、血液培養をとる場合には感染症を疑っていると考えられる。そのため、意識障害がこれらの原因で起こる時に見られる特徴的な病歴や身体所見が存在すれば、まず頭部CTをとるか、血液培養を行うかについての根拠になると考えられる。

 

2.この患者に頭部病変はあるのか

　意識障害を来たした患者に頭部病変があるかどうかの判断材料の１つとして、バイタルサインがある。その中でも、収縮期血圧が有用で、その他に拡張期血圧、脈拍数も有用である。頭部病変のある患者では、そうでない患者に比べ、収縮期血圧が著明に高く(平均して57mmHgの差)、拡張期血圧は高く（平均して23mmHgの差）、脈拍数は著明に低い（平均して10beats/minの差）。[1]

　なお、意識障害を来す頭部病変の一つとして脳卒中があるが、これに対しては以下のようにCPSS（Cincinnati Prehospital Stroke Scale）を用いるというアプローチもある。

　

「頭部外傷や昏睡がなく、脳卒中が考慮されるような局所的な神経障害症状（視野欠損、顔面麻痺等）のある患者では、TIAや脳卒中の事前確率はおよそ１０％であるとされている。

脳卒中の見込みは、㈰顔面の下垂、㈪上肢の肢位偏奇、㈫発語障害といった急性神経学的障害が見られる場合に増加し、CPSS（Cincinnati Prehospital Stroke Scale）を用いると、㈰、㈪、㈫のいずれかの所見が存在する場合の陽性尤度比は5.5（95%CI：3.3-9.1）に達する。」[2]

 

３．この患者に感染症はあるのか

　感染症の中でも血液培養の適応となるのは、菌血症あるいは敗血症が疑われる場合である。

敗血症の臨床症状は、患者の基礎疾患と原因感染症の症状と徴候が重なり合って現れるのが普通である。症状と徴候の発生頻度は患者ごとに違い、著しい個人差も見られるため、意識障害の原因の判断材料として使用するのは困難であると考えられるが[3]、菌血症のリスクを評価するものとして、悪寒の程度が挙げられる。

これは悪寒を訴えない患者に比して、寒気のためにジャケットが必要な（mild chills）患者は2.4倍、寒気のために厚い毛布が必要な（moderate chills）患者は６倍、厚い毛布にくるまっていても、極度の寒気と全身の震えを感じる（shaking chills）は１３倍、菌血症のリスクが存在するというものである。[4]

また、敗血症においてはバイタルサインも重要であり、SIRSの定義として、「体温＜36℃、or 38℃>、脈拍<90/min、呼吸数>20/min、白血球>12,000/mm³ or 4,000/mm³の４項目中２項目で陽性」が挙げられるため、これらの所見が見られる場合には敗血症性ショックを疑う必要がある。

ただし、発熱に関しては高齢者の３０〜５０％で認められないため、悪寒等に比して診断的価値は低いものと考えられる。[5]

その他、「体温が１℃上昇するごとに心拍数が２０以上増加する場合は細菌性感染症が疑われる」という「デルタ心拍数20ルール」というものも存在し、入院患者等ベースラインの体温、心拍数がわかる場合には有用になるものと考えられる。[6]

 

4．最後に

　意識障害には様々な鑑別疾患が存在し、頭部CTも血液培養もオーダーし得るが、上記のような身体所見を行うことで、診断に対する検査前確率を上げることが重要であると考えられる。

特にバイタルサインは、意識障害により患者に問診を行うことの出来ない状況であっても、判断材料として利用可能であるため、有用性は高いものと思われる。

 

参考文献

１．　　　 Using vital signs to diagnose impaired consciousness: cross sectional observational study.　　　

　　　　　 {BMJ. 2002 Oct 12;325(7368):800.}

２．　　　 論理的診察の技術（日経BP社）p.631-643

３．　　　 第3版　ハリソン内科学（メディカル・サイエンス・インターナショナル）p.1755-1762

４．　　　 The degree of chills for risk of bacteremia in acute febrile illness.{Am J Med. 2005 Dec;118(12):1417.}

５.　　　　 Evaluation of infection in the older adult.(UpToDate. Last updated on 2/16/2011)

６.　　　　 臨床感染症ブックレット（文光堂）p.35-42

こないだ外来で初めて出してみたので、いっしょにいた学生さんに調べてもらった。日米の承認の違いとかとても興味深かった。よくできていると思います。

 

古典的な問題だが、5年生がこれにとっくむにはいくつかハードルがある。これはよくできていたと思うよ。

 

 

髄膜炎を疑った患者に対してのCT検査 

 

髄膜炎が疑われた成人に対しては、腰椎穿刺が禁忌でない場合は原則として腰椎穿刺を行う。 

腰椎穿刺が禁忌となる場合は、頭蓋内に脳腫瘍や脳出血などの占拠性病変があり頭蓋内圧が亢進しているときで、事前に頭部CTで頭蓋内圧亢進の原因となる病態が無いかどうかを確認しておく必要がある。

髄膜炎が疑わしい患者においてそのような理由で頭部CTをとるのはよくあることであるが、それによって髄膜炎の治療を遅らせるべきではなく、髄膜炎を疑ってから30分以内に治療を開始することが重要であるとされる。[1]

実際に、ほとんどの患者においてCT検査が不必要であるとされていて[2,3]、そのためCTで異常所見が認められそうにない患者を識別する必要がある。頭部のCT検査を実施する前に、その患者にみられる臨床的な特徴を使用できるかどうかが調べられ、頭部 CT の異常所見と関連があると考えられる臨床的な特徴として以下のものがあげられた。[2]

（１）  年齢が 60 歳以上

（２）  免疫不全状態、中枢神経系疾患の病歴がある。

（３）  来院前 1 週間以内における痙攣の病歴がある。

（４）  以下に示すような神経学的異常がある

：異常な意識レベル、連続して尋ねた 2 つの質問に正しく答えられない、あるいは連続して与えた 2 つの指示に従えない、注視麻痺、視野の異常、顔面神経麻痺、腕の異常運動、脚の異常運動、および言語障害（たとえば失語症など）。

以上の４つの特徴を持っているような患者は、ただちに治療を開始し、腫瘍や頭蓋内圧亢進のその他の原因を見つけるために、CTをとるべきである。

しかしながら、CTでの正常所見が、必ずしも腰椎穿刺が安全であるということを意味するわけではないとも言われている。[4]

よって最終的に、CT検査を行うか否かは患者にみられる所見を加味して現場で総合的に判断する必要があると考えられる。

参考：

[1]レジデントのための感染症診療マニュアル　第2版　医学書院　p.395-398

[2]Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ. Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med 2001; 345:1727.

[3] Gopal AK, Whitehouse JD, Simel DL, Corey GR. Cranial computed tomography before lumbar puncture: a prospective clinical evaluation. Arch Intern Med 1999; 159:2681.

[4] AR. Lumbar puncture and brain herniation in acute bacterial meningitis: a review. J Intensive Care Med 2007; 22:194.

今回は、匿名で。アップが遅れて申し訳ない。すごく忙しいのだよ、僕は今。

 

 

心嚢液貯留(pericardial effusion)をきたす疾患 

心嚢液とは、血漿の限外濾過液であり、正常でも15～50ccほど溜まっている。₁₎₂₎ この心嚢液が心嚢内に異常に貯留した状態を心嚢液貯留といい、ほとんどの心膜疾患で生じ得る。以下にその主要な原因をいくつか挙げる。 

※　心嚢液貯留をきたす心膜疾患の頻度は、対象となる地域・患者母集団によって異なるが、₃₎悪性腫瘍に伴う心嚢液貯留が全体の13～23％を占めるという報告がある。₄₎この割合は、一番多い(急性心膜炎で入院した患者さんの40～86 ％を占める₂₎) 特発性急性心膜炎に次いで大きい。また、結核性心膜炎は、他と比べて頻度はそれほど多くないが、診断が難しく、今週のグレミリオン先生の大リーガー医case conferenceで何度も話題にのぼった結核に興味を持ったこともあり、以上から、特に“悪性腫瘍”と“結核性心膜炎”に伴う心嚢液貯留について、詳しく調べることにした。

心嚢液貯留をきたす心膜疾患
非感染性
＊ 悪性腫瘍
◎ 男性では肺がんが、女性では乳がんが最も多い5) ◎ 白血病・Hodgkin病・非Hodgkinリンパ腫などの血液悪性疾患も原因のひとつである5) ◎ がん患者の最大21％に心嚢液貯留が起こるが、そのうち３分の２は無症状5) ◎ 心嚢液貯留を伴うがん患者の43％において、最初に検出されたがんの徴候が心嚢液貯留5)
＊ 縦隔の放射線照射
◎ 早発性と晩発性のものとがある6) ◎ Hodgkin病・乳がん・肺がんへの放射線治療に続発して起こるものが多い6)
＊ 代謝性
甲状腺機能低下症(特に粘液水腫による)・慢性腎不全による尿毒症・卵巣過剰刺激症候群など3)
＊ 心血管性
心筋梗塞後早期の心膜炎・ドレスラー症候群・心筋炎・解離性大動脈瘤など3)
＊ 自己免疫疾患
リウマチ疾患・成人Ｓｔｉｌｌ病など3)
＊ 医原性も含む胸部外傷3)
＊ 薬剤性
◎ プロカインアミド、イソニアジド、ヒドララジンなどによる薬剤誘発性ループスなど3)
感染性
＊ 化膿性心膜炎
◎ 起因菌としてS.pneumoniaeやS.aureusが半分以上を占める2) ◎ 43％が胸膜肺疾患を合併という報告がある2)
＊ ウイルス性心膜炎
◎ 原因ウイルスはEnterovirus、特にCoxsackievirusが一番多い2)が、同定されない場合、特発性心膜炎とされる1)2) ◎ 特発性心膜炎の約25％で再発が見られる1)
＊ 結核性心膜炎
◎ 致死率が40％以上にも及ぶ1) ◎ 心嚢液は白血球に富み、ADAが上昇し(>30 U/L)、血性であることが多い。1) ◎ HIV患者は結核性心膜炎に罹患しやすい （ヨーロッパやアメリカにおいて、M.Tuberculosisは急性心膜炎の原因の5％にも満たないが、HIV患者やアフリカ では、心疾患における原因の大部分を占める2)） また、ほとんどが無症状であるが、HIV感染患者の10～50％に心嚢液貯留が見られ、その場合、感染が進んでいる ことが多い2) ◎ 肺結核の1％が心膜炎を合併する2)

※　“心嚢液貯留をきたす疾患”の鑑別に、心エコーガイド下の心嚢穿刺をして検査することが役立つ。₁₎ 採取した心嚢液の赤血球数や白血球数の測定、がんに関する細胞診、鏡検や培養、PCRを行う。しかし、ウイルスが心嚢液から単離されないこともしばしばあり、簡単に鑑別が行えず、心膜生検が必要なこともある。₂₎ また、血性の心嚢液の原因としては、発展途上国や結核の流行地域では結核、先進国や結核の非流行地域では悪性腫瘍によるものが多い。₁₎₂₎

心嚢液貯留を認めたら、上に挙げた“心嚢液貯留をきたす疾患” を念頭において、それぞれの疾患に応じた検査を行う。

心嚢液貯留という所見が、悪性腫瘍などの隠れた重大な疾患を見つけ出すカギになる。また、心嚢液貯留と併せて、患者さんの背景・基礎疾患を考慮することが、“幅のある疾患”と称される、結核やHIV感染などの鑑別に役立つ。“心嚢液貯留をきたす疾患”を調べて、これらのことを念頭において患者さんを診ていくことが大切だと感じた。

references

1) ハリソン内科学，第3版，p.1061-1062．1552-1557

2) Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases，7th edition，p.1161-1165．

3) up to date 「Diagnosis and treatment of pericardial effusion」

4) up to date 「Pericardial disease associated with malignancy」

5) NICのPDQ® (Physician Data Query)

6) up to date 「Etiology of pericardial disease」

脳外科的治療関連性髄膜炎の診断と治療について 

開頭術、脳室シャントの挿入など脳外科的治療もしくは頭部外傷の後に0.3～2.3％の割合で髄膜炎が 起こるといわれている^[1][2]。これらの脳外科病棟での髄膜炎は市中の細菌性髄膜炎とは原因となる細菌が大きく異なるということが重要である^[3]。グラム陰性菌(38%)、連鎖球菌(9%)、黄色ブドウ球菌(9%)、表皮ブドウ球菌(9%)がみられる。市中髄膜炎でみかける肺炎球菌(5%)、リステリア(5%)、髄膜炎菌(1%)が原因であることもある。

<診断>

・発熱、頭痛、意識障害 

一般的な髄膜炎では発熱(77-85%で陽性)、頭痛(79-94%)、意識障害(83%), 項部硬直(83-94%)がみられる^[4]。一方、シャントによる感染においては項部硬直が陽性率45%という報告もあり^[5]、また熱などの症状を伴わない場合もある^[6]。 

・ Kernig徴候、Brudzinski徴候、項部硬直^[4] 

Kernig徴候(感度5%、特異度95%)、Brudzinski徴候(感度5%、特異度95%)、項部硬直(感度30%、特異度68%)。Jolt accentuation(左右に首を振ってもらうと激しく頭痛が増強する)は感度97%、特異度60%である。  

・血液培養：50-90%で陽性。 

・髄液検査 

(1)糖< 34 mg/dL (1.9 mmol/L)、(2)蛋白> 220 mg/dL、(3)WBC>2000/microL、(4)好中球> 1180/microLの(1)～(4)のいずれかを満たせば細菌性髄膜炎である確率は99%以上になるという^[7]。一方シャントなどの中枢神経の治療関連感染では細菌性髄膜炎に比べ弱い炎症反応を示すことが多いため、髄液中の細胞数の異常が少なく、術後の炎症との区別がつきにくい^[6]。シャント感染においては発熱の病歴とCSFの好中球>10%の組み合わせが99%の特異度をもつという^[8]。 

・髄液グラム染色、髄液培養 

グラム染色の感度は報告によって60～90%のばらつきが存在する。一方特異度は100%に近づいてきている。髄液培養ではグラム染色より感度が4~13%程高いことが報告されているが、培養で陰性のものでも10~15%で陽性を認めたという報告もある^[4]。  

<治療> 

・脳室シャントなどが入っている場合は抜去することが望ましい。ある報告ではシャントを完全に抜去した群、抜去しすぐに新しいものを入れた群、抜去しなかった群では治癒率はそれぞれ95%、65%、35%であったとある^[6]。 

・エンピリックな治療 

起炎菌について上で述べたとおり、エンピリックな治療としてはグラム陽性とグラム陰性菌(クレブシエラ、緑膿菌など)をカバーしなければならない。レジメンとしては 

・バンコマイシン30~60 mg/kg IV/dayを2・３回に分けて。 

＋ 

・セフタジジム2 g IV/8h, OR セフェピム 2 g IV/8h, ORメロペネム2g IV/8h 

・CSF培養陰性の場合 

もしCSF培養が陰性で非細菌性髄膜炎であることを示唆する場合に抗菌薬の投与を中止してよいかについては、もしCSF培養が陰性であった場合48~72時間以内に中止することができるという結論にコンセンサス会議で至っておりこれを支持する報告もされている^[9]. 

・脳室内への抗菌薬投与^[6] 

抗菌薬の髄液内注射は有毒である可能性があり、汚染がないように十分な注意と準備が必要である。まだこの治療のRCTは行われておらず、現在ある治療が失敗したときのみに考慮するべきである。 

・抗菌薬投与期間^[6] 

a. 正常CSFかつ培養で表皮ブドウ球菌（＋）の場合、培養が陰性化していれば3日目に中止できる。 

b. CSFで異常が認められる場合、シャント除去後1週間は投与を継続する。 

c. 黄色ブドウ球菌やグラム陰性菌などの悪性の高い菌がある場合は長めに投与する。黄色ブドウ球菌で最低10日、グラム陰性桿菌では14~21日間投与すること。

 

参考文献

1.     McClelland S 3rd, Hall WA. “Postoperative central nervous system infection: incidence and associated factors in 2111 neurosurgical procedures.”, Clin Infect Dis. 2007;45(1):55.

2.     Dwarakanath Srinivas, Veena Kumari H. B., Sampath Somanna et al. “The incidence of postoperative meningitis in neurosurgery: An institutional experience”., Neurology India. 2001; 59(2)

3.     Allan R Tunkel. “Epidemiology of bacterial meningitis in adults”. UpToDate. Last updated on 4/1/2011

4.     Allan R Tunkel, MD, Phd, MACP. "Clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in adults" UpToDate. Last updated on 16/06/ 2009 .

5.    Conen A, Walti LN, Merlo A et al. “Characteristics and treatment outcome of cerebrospinal fluid shunt-associated infections in adults: a retrospective analysis over an 11-year period.” Clin Infect Dis. 2008;47(1):73.

6.    Larry M Baddour, Patricia M Flynn, Thomas Fekete et al. “Infections of central nervous system shunts and other devices”. UpToDate. Last updated 14/01/2011

7.     Spanos A, Harrell FE Jr, Durack DT. “Differential diagnosis of acute meningitis. An analysis of the predictive value of initial observations.” JAMA. 1989;262(19):2700.

8.     McClinton D, Carraccio C, Englander R. “Predictors of ventriculoperitoneal shunt pathology.” Pediatr Infect Dis J. 2001;20(6):593

9.     Zarrouk V, Vassor I, Bert F. “Evaluation of the management of postoperative aseptic meningitis.” Clin Infect Dis. 2007;44(12):1555.

 

心タンポナーデの臨床的特徴と診断

定義

心膜腔には生理的に25～30mlの心膜液が存在している。しかし、何らかの原因で心膜伸展を超える液貯留が起こると心膜腔の内圧が上昇し、心臓本体の拡張が妨げられる。それにより静脈還流障害が生じ、心拍出量低下をきたした病態を心タンポナーデと定義する。内圧の上昇は心嚢液の量、貯留速度、心膜の進展性に依存するため、心嚢液貯留＝症状が発症するとは限らない。

悪性腫瘍の心膜転移、特発性心膜炎、腎不全に続発する心膜液貯留が３大要因である。他に、心破裂、外傷、大動脈解離（Stanford A）などの出血も原因となる。

自覚症状

急性の場合（例：出血）はショック・意識消失が見られる。急性でない場合は呼吸困難、胸痛、体重減少、食欲不振、倦怠感を訴える。

他覚症状（身体所見）

心拍出量の低下により、低血圧が見られる。また、心拍出量を維持しようとして洞性頻脈が起こる。洞性頻脈はほぼ全ての患者に見られるが、徐脈を引き起こす疾患が基礎にある場合（例：甲状腺機能低下症）や、早期の心タンポナーデの場合（血行動態の異常を示唆する場合であっても）は見られない。

静脈還流量の増加によってCVPが上昇し、頸静脈怒張（頸静脈波曲線でのy谷の減衰・消失）・肝腫大・下腿浮腫が見られる。また、吸気時には胸腔内圧が低下するため、静脈還流量が更に上昇する。それにより、次の2つの現象が起こる。

l  クスマウル徴候Kussmaul sign：頸静脈が吸気時に更に怒張する現象。

l  奇脈Pulsusparadoxus：吸気時に収縮期血圧が10mmHg以上低下する現象（右室容積の上昇に伴い、左室容積が低下する。すると１回拍出量が減少し、収縮期血圧が低下する）。全ての患者に見られるわけではなく（並～重症の場合に出現）、心タンポナーデ以外の病態でも出現しうる点に注意（喘息、COPD、PE、循環血液量減少性ショックなど）。

心膜腔の貯留物によって心尖拍動の触知困難・心音減弱をきたす。また、炎症性心膜炎が原因の場合、心膜摩擦音が聴取できる。頸静脈怒張・心音減弱・低血圧をまとめて「ベックの三徴」と呼ぶ。

診断

上述の身体所見に加え、エコー検査が有効である。心嚢液貯留がある場合、Dopplerエコー検査で、吸気時に肺動脈弁、三尖弁を通過する血流の速度が著明に増大し、肺静脈、僧帽弁、大動脈弁を通過する血流の速度が著明に減少する。また、右室径の減少、拡張期の右室自由壁・右房壁の虚脱も見られる。

急激に発症するケースではPulseless Electric Activity（PEA）となることもあるため、診断の遅れは致命的である。早急に処置を行えば自己心拍再開ROSCが可能なので、カテーテル検査時、大動脈瘤、心筋梗塞などでの急変時には、常に本症を念頭に置くことが重要。

 

参考文献

Cardiac Tamponade; Brian D Hoit, MD; 2009:UpToDate 19.1

朝倉内科学［第九版］p.559-560; 白土邦男; 2007: 朝倉書店

ハリソン内科学［第三版］p.1554-1556; 福井次矢, 黒川清; 2009 メディカル・サイエンス・インターナショナル

肝腎症候群について 

０７１３５４５ｍ 

【病態】 肝腎症候群は病理学的には異常を認めない機能的な腎機能障害であり、腎前性腎不全の特異な種類であるといえる。頻度としては進行した肝硬変や急性肝不全の約10％で認められる。機序としては、肝疾患により内臓の血管拡張と動静脈シャントが引き起こされ、結果的に腎内の血管収縮を引き起こす。これにより著明な腎動脈系循環障害を認めることが本症候群の病態である。 

【分類】 1型肝腎症候群は腎機能障害が急速に進行してクレアチニンクリアランスが1～2週間で著明に低下するのが特徴である。2型肝腎症候群は血清クレアチニンの上昇を伴う糸球体濾過量の減少が特徴であるが、病態は安定していて、1型に比べ予後は良い。 

【診断】 他の急性腎不全を引き起こす原因を除外することで診断される。その上でInternational Ascites Clubは次のような診断基準を示している。 

【肝腎症候群の診断基準】
1.進行した肝不全と門脈圧亢進を伴う急性または慢性肝疾患がある
2.糸球体濾過率（GFR）の低下、血清Cr＞1.5mg/d・または24時間クレアチニン・クリアランス＜40m・/分以下
3.ショック、感染症、腎毒性薬物の投与、消化管からの体液の消失などがない
4.利尿薬中止と生理食塩水（1500m・）によるplasma expansionの効果が持続しない
5.尿蛋白＜500mg/d・、かつ超音波検査で尿路閉塞や腎実質障害を認めない 

以上5項目のすべてを満たすこと 

【治療】 肝臓の基礎疾患を治療することで、急性腎不全も改善される。そのため肝移植が最も有効な治療法となる。肝移植までの待機期間を延長させる目的で透析もよく行われる。その他の治療法としてはミドドリンとオクトレオチドの併用療法に、アルブミン静脈内投与を加えたものや、ICUの患者に対しては、ノルエピネプリンにアルブミン静脈内投与を加えたものがあるが、いずれもほとんど有効であるとは言えない状況である。 

【予後】 予後は肝移植などによって肝臓の基礎疾患が改善されないかぎり不良である。特に1型の肝腎症候群では、全身的な血行動態が回復した後でも急性腎不全は進行し、死亡率は90％を超える。 

 

参考文献 HARRISON’S INTERNAL MEDICINE 17^th Edition . p1753,1758,1760,1979

Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology 1996; 23: 164

Esrailian E, Pantangco ER, et al. Octreotide/Midodrine therapy significantly improves renal function and 30-day survival in patients with type 1 hepatorenal syndrome. Dig Dis Sci 2007; 52: 742

Duvoux C, Zanditenas D, et al. Effects of noradrenslin and albumin in patients with type1 hepatorenal syndrome: a pilot study. Hepatology 2002; 36: 376

 

血管内カテーテル感染の治療

カテーテル感染の治療

1． 血流感染のない局所感染症は中心・末梢静脈カテーテルを抜去・培養を提出、抗菌薬を開始。

2． カテーテル関連血流感染症は・カテーテルの抜去・温存・交換の決定と・抗菌薬療法。コアグラーゼ陰性ブドウ球菌以外は、カテーテルの抜去を可能な限り行う。

抗菌薬療法を行わない3例を以下に示す：

1． 臨床所見なくカテーテル先培養陽性の例

2． 末梢静脈血培養陰性でカテーテルを介した血液培養陽性例

3． 非感染性の静脈炎例：これはCRBSIとなるリスクは極めて低いためである。

一方、カテーテル抜去が必要となる例として以下の５例を含む：・重症敗血症、・不安定な血行動態、・心内膜炎もしくは移行性感染、・化膿性血栓性静脈炎による紅斑あるいは滲出液、・反応性のある抗菌療法施行72時間後に持続する菌血症。

カテーテルの抜去・温存・交換の決定には起因菌別に対処する必要がある。

図1．抜去可能なCVC関連血流感染症の治療(青木眞 ﾚｼﾞﾃﾞﾝﾄのための感染症診療ﾏﾆｭｱﾙ 医学書院 2008; 629-640より改変)

・14日間以上留置された長期カテーテルは、黄色ブドウ球菌・緑膿菌・真菌・抗酸菌由来を危惧して抜去を要する。また、グラム陰性桿菌も抜去する。

・カテーテルの抜去が困難であり、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌がカテーテル内腔に存在する例は、「抗菌薬ロック治療」が適応となる(Grade 2C)が、再発リスクは上昇する(後ろ向き研究による175症例中の相対リスク 6.6)。

・黄色ブドウ球菌は感染性心内膜炎(IE)発症のリスクが25-32％と高いため、IEと診断がつかなくても、経食道心エコー(TEE)を施行する。

参考資料 

1.       Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Disease Society of America. CID 2009; 49:1-45.

2.       Up to Date; Treatment of intravascular catheter-related infections

3.        Mandell GL, Bennett JE, and Dolin R. Mandell, Douglas, and Benett’s principles and practice of infectious diseases. 7^th edition. 2010. p3697-3710. 

4.        Raad I, Kassar R, Ghannam D, et al. Management of the catheter in documented catheter-related coagulase-negative staphylococcal bacteremia: remove or retain? Clin Infect Dis 2009; 49:1187.

カテーテル感染症の診断

カテーテルが挿入されている患者で、発熱・悪寒・血圧低下などの症状があり、カテーテルの他に明らかな感染源がない場合はカテーテル感染症を疑う。カテーテル感染症の診断は臨床診断と微生物学的診断を合わせて行われる。

まず患者の症状をもとに臨床診断が行われる。発熱に加えて刺入部に発赤や膿が見られればカテーテル感染症を疑う。しかし、刺入部の炎症所見は特異度は高いが感度は低いため、刺入部の所見がないからといってカテーテル感染症を否定することはできない。このように臨床診断だけで診断を決めることは難しく、これに加えて微生物学的診断を行うことが必要である。

微生物学的診断では、以下の検査法が米国感染症学会のガイドラインで推奨されている。

1. 末梢血の血液培養とカテーテル先端の培養の結果が一致する（A-・） 2. カテーテル血と末梢血培養でカテーテル血の陽性化が2時間以上早い(differential time to positivity：DTP）（A-・） 3. カテーテル血、末梢血の定量培養でカテーテル血のコロニー数が末梢血のコロニー数の3倍以上（A-・）

1は最も有用性の高い検査法であるが、カテーテルを抜去する必要がある。しかし、多数の点滴薬を使用していてカテーテルが必須な場合や、代替ルートがなく再挿入が困難な場合にはカテーテルを抜去できないためこの検査法は使用できない。これに対して2のDTPはカテーテルを温存したまま行うことが可能である。DTPはカテーテルが感染源となっているならばカテーテル血のほうが末梢血よりも多くの微生物を含むはずであるという考えに基づいており、感度85%・特異度91%と有用な検査法である（・）。3の検査法は定量培養を行う必要があるが、定量培養は高価で技術的に難しく、多くの施設で不可能と考えられる。これに対し、定性培養は多くの施設で行うことが可能であり、カテーテル血の定性培養の陽性的中率63%・陰性的中率98%であるため、定性培養が陰性ならばカテーテル感染症を否定するのに有用な検査法といえる（・）。以上を踏まえると、臨床診断でカテーテル感染症が疑われ、微生物学的診断で1,2,3の検査法のうち少なくとも1つを満たす時、カテーテル感染症と診断される。

参考文献

Up To Date: Diagnosis of intravascular catheter-related infections;Jeffrey D Band, MD

・Meta-analysis: methods for diagnosing intravascular device-related bloodstream infection. Ann Intern Med. 2005;142(6):451.

ClinicalPractice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America

レジデントのための感染症診療マニュアル第2版,2008,医学書院,p.629~631

臨床に直結する感染症診療のエビデンス-ベッドサイドですぐに役立つリファレンスブック,2008,文光堂,p150~151

・Clinical utility of blood cultures drawn from indwelling central venous catheter in hospitalization patients with cancer. Ann Intern Med 1999 ; 131(9) : 641-647

Fitz-Hugh-Curtis syndrome (perihepatitis)

Fitz-Hugh-Curtis syndrome (perihepatitis)

3班 0573511M 植村　久尋

1.     疫学、病態:

Fitz-Hugh-Curtis syndromeは主に骨盤感染症由来の細菌(主に、クラミジアまたは淋菌)が下部生殖管（ファローピウス管や結腸傍溝）から横隔膜下部までの腹部を通して広がり、肝周囲の組織の炎症を起こす。15～30％*1の女性がPID（骨盤炎症疾患）を伴っているが、PIDを伴わない女性や男性にも見られる。1930年にCurtisによって肝臓と腹壁の間に、”violin string” adhesionsの存在と、淋菌性PIDの合併症である上部生殖管感染の関係が示唆され、後の1934年にFitz-Hughが肝周囲炎の早期発現を示した。

2. 症状:

感染ルートとしては、肝直接感染し、血行性・リンパ節性に進展する。そして激しい免疫反応

を引きおこす。典型的には突然発症する、右上腹部の頻回の痛みがある。運動、深呼吸、腹部

の触診で、増悪する。また、吐き気や食欲不振も伴うことがある。しばしば、痛みが背中や右

肩に放散する。

３．診断

PIDを伴った上腹部痛は診断の根拠になりうるが、PIDがないと、腹痛をきたす疾患は数多くあるため、診断が難しい。ここで、膣頚部の培地検査を行うと、もっとも一般的な起炎菌であるクラミジア（C.trachomatis）または淋菌（N gonorhoeae）が検出される。また、PCRや核酸増幅試験はより感度・特異度が高く（感度80~90%,特異度96～99％＊１）有用である。また淋菌の血清型D or Kに特異的な抗原を用いた間接免疫蛍光検査かELISA法による血清学的検査に基づいて診断される。確定診断は、外科的検査として腹腔鏡検査が行われる。これにより、肝外に典型的な“violin string”adhesionsが見られる。鑑別診断では、腹部超音波やCT（胆石症、肝炎、腎結石、胃潰瘍などを除外）、胸部・腹部X線（肺炎、横隔膜下のfree airを除外）を施行する。

４．治療

抗生物質や鎮痛薬での治療がメインである。抗生物質は特に、淋菌やクラミジアなどの通性グラム陰性桿菌や嫌気性菌をカバーするものにすべきである。投与方法はPID治療のガイドラインより非経口が基本である(ex. cefotetan 2g IVで 12 hoursごと もしくはcefoxitin 2g IV で 6 hoursごと に加えてDoxycycline 100mg 経口またはIVで12hoursごと、続けてDoxycycline 100mg 経口2回/日を14日間＊２)またクラミジア（または淋菌）は性交渉を通して波及するので、感染が治まるまで性交渉を制限し、セックスパートナーに対しても同様に対処すべきである

[参考文献]＊１　[Fitz-Hugh and Curtis syndrome, Article in French] Garcia Compean D, Blance P,d’Abrigenon G, Larrey D, Michel H. 1995 Oct 7 p.1348

＊２　Nadja G. Peter PCLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 71・NUMBER 3 MARCH 2004 p233~p239

・Mandell, Douglass, and Bennett’s INFECTIOUS DISEASES p.2761

.Walter E. Stamm Harrison's Principles of Internal Medicine 17e p.1070~p.1073

 

慢性疲労症候群（ chronic fatigue syndrome : CFS ）　　　　　整理番号３　池内　愛実

　慢性疲労症候群（CFS）は、健康な人が、日常生活上支障がでるような著しい疲労感•倦怠感を感じるようになり、それが続くことを主徴とする原因不明の症候群である。仮病ではなく実際に症状があるにもかかわらず、客観的な所見に欠け、診断を確定するのが困難であり、罹患率も正確なところは不明である。

疫学　CFSの患者の多くは25〜45歳であるが、小児期および老年期の発症も報告されている。また、女性に多くみられ、男性の約２倍発症しやすい。多くの先進国で患者が確認されており、ほとんどは散発的に発生するが、集団発生の報告も多い。慢性疲労症候群の大発生も報告されており、共通の環境因子や感染が原因となっていることが示唆されたが、何も同定されていない。

病因　EBVなどのウイルス感染、免疫異常、自律神経障害、視床下部•下垂体•副腎機能の障害による神経内分泌異常の関連などが疑われているが、決定的な関係は見つかっていない。

症状　一般的に、突然おこる、インフルエンザ様の症状または急性のストレスに続いて、耐え難い消耗を感じる。頭痛、咽喉痛、リンパ節圧痛、筋痛、関節痛、頻回の発熱などの症状が数週から数ヶ月も続き、睡眠障害、集中力の欠如、抑うつなどの症状も出現してくる。運動で症状は悪化する。

診断　慢性疲労を説明できる器質的疾患や精神的疾患がすべて除外され、CDCによるCFSの診断基準を満たせば、CFSと診断できる。慢性疲労を説明できる病態としては、甲状腺機能低下症、睡眠時無呼吸症候群、薬剤副作用、悪性腫瘍•B型•C型肝炎の既往歴があり治癒していない場合、慢性疲労発病２年以内および発病後のアルコールや薬物依存症、BMI４５以上の極度の肥満などもあげられる。

 

CFSの診断基準

1.      下記の症状にあてはまる

説明しがたい、持続性または反復性の疲労

新たに発症したものであるか、発症時期がはっきりしている

進行中の労作によるものではなく、安静によって軽減されない

発症前に比べて、職業上、学業上、社会生活上、私生活上の活動レベルを大幅に低下させる

2. 下記の症候のうち４つ以上が、疲労の発症から６ヶ月以上にわたって持続または反復している

自己申告の短期記憶障害または集中力障害

咽喉痛

頸部または腋窩リンパ節の圧痛

筋痛

発赤や腫脹を伴わない多発関節痛

これまでにない分布または重症度の頭痛熟睡感のない睡眠

労作後２４時間以上続く倦怠感

治療　

　CFSに有効な薬剤や食事療法などはまだ存在しないが、認知行動療法( cognitive behavioral therapy : CBT )や段階的運動試験( graded exercise therapy : GET )が症状緩和に有効である。CBTは、認知の偏りを修正し、気分や行動を変える精神療法である。運動は症状を悪化させるが、長い間運動しないことでも悪化する。GETは軽い動きから始め、専門家の指導のもとだんだんと運動量を増やしていくことで、症状悪化を防ぐ。その他の症状に対しては、NSAIDs、抗ヒスタミン薬、鎮静作用のない抗うつ薬も有効である。

参考文献

Clinical features and diagnosis of chronic fatigue syndrome ; Stephen J Gluckman , Peter F Weller , Anna R Thorner

Approach to the adult patient with fatigue ; Kevin M Fosnocht ,　 Jack Ende , Robert H Fletcher , Pracha Eamranond

Treatment of chronic fatigue syndrome ; Stephen J Gluckman , Peter F Weller , Anna R Thorner

http://www.cdc.gov/cfs/general/diagnosis/index.html

認知療法•認知行動療法マニュアル　日本認知療法学会

リステリア症について　　　　　　　　　　　　 　　　０７８３５４１m　４３　嶋津裕樹　

 

　疫学　リステリア症はListeria monocytogenes（グラム陽性、通性嫌気性、両端鈍円の無芽胞短桿菌）による感染症で、ヒトのほか種々の動物にも認められる人畜共通感染症である。リステリア症の病型は、髄膜炎が最も多く、次いで敗血症、胎児敗血症性肉芽腫症、髄膜脳炎、心内膜炎などが起こる。感染は通常，汚染されたチーズなどの乳製品，生野菜，または肉の摂取によって起こり，冷蔵庫内温度においてもL. monocytogenesが生存発育できる点が有利に働く。

　症状
一般的な細菌感染による化膿性髄膜炎および敗血症と同様である。38 ～39 ℃の発熱、頭痛、嘔吐などがあり、意識障害や痙攣が起こる場合もある。健康な成人では無症状のまま経過することが多いが、感染初期には倦怠感、弱い発熱を伴うインフルエンザ様の症状を示すことがある。新生児および60歳を超える患者の髄膜炎の約20％は，リステリアに起因する。症例の20％は脳炎および膿瘍へ進行する。菱形脳炎は意識変容，脳神経麻痺，小脳徴候，および運動失調または感覚失調として現れる。リステリア感染は分娩前および分娩中に母から児へ伝播可能であり，流産を引き起こす。胎児敗血症では、妊婦から子宮内の胎児に垂直感染が起こり、流産や早産の原因となる。妊婦は発熱、悪寒、背部痛を主徴とし、胎児は出生後短時日のうちに死亡することが多い。潜伏期間は平均して3週間と推定されている。妊婦は免疫力が弱くなっているので、妊娠していない人に比べ20倍リステリア症になりやすい。

　診断
臨床的には髄膜炎も敗血症も、一般的な細菌感染（特にジフテリア菌）によるものと鑑別が困難で、髄液の検査所見にも特徴的なことがない。患者の髄液、血液および臓器などからL.monocytogenesを検出することが診断確定のために必須である。全てのリステリア感染において，発症から2〜4週間でIgG凝集素価がピークに達する。


　治療と予防　 リステリア症の治療には、第一選択剤としてペニシリン系特にアンピシリンが有効で、ゲンタマイシン、テトラサイクリン、ミノサイクリンなどとの併用が効果的である。（アンピシリン＋ゲンタマイシンの静注が最も一般的）しかし、ゲンタマイシンの相乗効果はin vitroでの検査であり、動物実験では否定的、かつ妊婦では使えないので、注意が必要である。セファロスポリンは有効ではない。またワクチンは実用化されておらず、自然界に広く分布し低温でも増殖するため予防は難しい。ヒトの経口感染に対しては、典型的な細菌性食中毒対策の様に食品の十分な加熱。生野菜は食前によく洗う。特に、リステリア症になりやすい人たちは滅菌していない生の牛乳、あるいは滅菌していない生の牛乳で作った食物、チーズなどを避ける。

参考文献

1) Mylonakis E, Paliou M, Hohmann EL, et al: Listeriosis during pregnancy: a case series and review of 222 cases. Medicine ; P260-P269

２）Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Disease7thed,P2707-2714

３）F.Allerberger, M. Wagne: Liseriosis: a resurgent foodborne infection: Clin Microbiol Infect 2010

 

側頭動脈炎

0743574m　 宮崎はる香

【概念】

側頭動脈炎は巨細胞性動脈炎（GCA）とも呼ばれる、大型〜中型動脈の壊死性血管炎である。頭部の動脈を傷害することが多いが、大動脈自体を侵して胸・腹部大動脈瘤などを引き起こすこともある。

【疫学】

GCAは、50歳未満では基本的に発症しないとされており、加齢が最大のリスクファクターである。また北欧諸国や、米国内でも北欧出身者の多い地域で特に発生率が多く、日本では比較的まれな疾患である。50歳以上の年間発生率は10万人あたり6.9〜32.8人とされている。

【症状】

発熱、倦怠感、体重減少などの全身症状や、各部の虚血による頭痛、顎跛行、複視などの眼症状、PMRの症状（肩、頸部、腰部の疼痛や朝のこわばり）などがあり、症状は緩徐に発現することが多い。

ほとんどは非特異的な症状だが、顎跛行は感度が少し低いものの比較的特異的な所見である（LR＋4.2,LR−0.72）。また、眼症状として多いのが一過性黒内障で、虚血性前部視神経炎に移行することがある。最も気をつけねばならない合併症は失明で、GCAの15〜20％の人が一側あるいは両側を失明する。

また側頭動脈傷害がある場合、側頭動脈の圧痛、肥厚、結節を認めることがある。

【診断】

50歳以上で、頭痛、突然の視力障害、原因不明の発熱や貧血があり、血沈亢進（ESR≧50mm/時）、CRP高値が認められる場合、GCAを強く疑い、確定診断のため側頭動脈生検を行う。生検は感度85％特異度100％である。エコーやMR/MRA、PETなども診断に有効なことがある。エコーでは、感度は69%であるものの、動脈の内腔周囲に低エコーの輪（halo）がみられることがある（下図）。

【治療】

GCAが強く疑われる場合は、ステロイド療法を開始する。特に眼症状が認められるときには、たとえ診断がついていなくても直ちに治療を行い、失明を予防する必要がある。

失明など、虚血による臓器障害が合併していない場合、プレドニゾロン40〜60mg/dayで開始し、1ヶ月後から全体量の10％ずつ漸減していく。投与量が10mg/day未満になれば、1mgずつゆっくり減らす。

 

参考文献

Diagnosis of giant cell (temporal) arteritis,Gene G Hunder ,2011:UpToDate

Treatment of giant cell (temporal) arteritis,Gene G Hunder , 2008:UpToDate

Clinical manifestations of giant cell (temporal) arteritis,Gene G Hunder ,2010:UpToDate

HARRISON’S Principles of INTERNAL MEDICINE,p2126-2127

感染症内科BSLレポート　　　　　　　　　　　　　　　　

３班A　0733535m　崔龍東 m

●PMRとRS3PE症候群について

・リウマチ性多発筋痛症(polymyalgia rheumatic:PMR)

リウマチ性多発筋痛症は、頚部、肩、下背部、殿部および大腿のこわばり、うずき、疼痛を特徴とする。通常は単独で発症するが側頭動脈炎患者の40~50%にみられ、また単独発症患者の10~20%は側頭動脈炎へと進展する。このことから、PMRと側頭動脈炎は同じ疾患の経過の異なる範囲を表現しているという意見もある。

　診断には次の項目が重要とされている。50歳以上の患者に多く見られる。左右対称の痛みと30分以上続く朝のこわばりが少なくとも１カ月続く(こわばりは、首や胴、肩や上肢近位部、殿部や下肢近位部の３項目のうち２項目の領域で見られる)。赤血球沈降速度≧40mm/hと亢進する。うつ状態ないし体重減少がある。発病から２週間以内に症状が完成する。上記のうち、３項目を充たす場合PMRを疑う。

治療は単独発症では、低用量プレドニゾロン投与で１週間以内に寛解する。側頭動脈炎合併例では、視力障害があれば直ちに治療しながら、プレドニゾロンの２年以上の投薬が必要とされる。

・RS3PE症候群(remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema syndrome)

RS3PE症候群の症状はPMRの症状とよく間違えられるので、鑑別が重要になる。RS3PE症候群の典型例は、多発関節痛の急性発症があり、50歳以上で、リウマトイド因子が陰性である。症状はふつう四肢末端に浮腫が多く見られ、この点がPMRとは異なる。固形腫瘍や血液系疾患と関連する腫瘍随伴性の障害をもつ患者もいる。治療は低濃度プレドニゾロンで短期間に寛解するが、この治療に反応しない患者では悪性腫瘍の可能性が増えると言われている。

・PMRとRS3PE症候群を下表のように比較してみた。

〜参考文献〜

•Harrison’s Principles of Internal Medicine

•UpToDate：Clinical manifestations and diagnosis of polymyalgia rheumatica;Gene G Hunder,MD

＜腎細胞癌renal cell carcinomaについて＞

No.84　山崎悠太

■疫学

男女比は約2：1で、罹患率は10万人当たり男8.8人、女3.2人であり、増加傾向である。50~70歳代でとくに頻度が高い。リスクファクターは、喫煙(20~30%)、高血圧、職業性曝露、肥満、末期腎疾患に伴う後天性腎嚢胞性疾患(透析関連も)や結節性硬化症、von Hippel-Lindau症候群などの遺伝性疾患などがある。早期発見の増加などにより、5年生存率は改善している。

■腎細胞癌に伴う症候

○原発腫瘍によるものとしては、血尿(40%)、腹痛(40%)、腹部腫瘤(25%)、貧血(33%)などがある。これらが症状として現れるのは、進行癌の場合が多い。

○腫瘍の腎静脈や精巣静脈さらには下大静脈への浸潤によるものとしては、精索静脈瘤(男性患者の11%)、下肢の浮腫、肝機能障害、肺塞栓症などがある。

○遠隔転移によるものには、肺転移による血痰や咳そう、骨転移による疼痛や骨折などがある。

○腫瘍随伴症候群として、発熱(20%)、体重減少(33%)、全身倦怠感、高血圧(20%)、高Ca血症(5%)、赤血球増加症(erithropoietin産生腫瘍による；3%)などがある。

CT、超音波検査などが広く利用されるようになったため、他疾患の評価中などに発見される無症状の偶発癌が増加していて、最近では70%以上が偶発癌として発見される。

■診断

診断には超音波検査、腹部・骨盤部CT、尿検査、尿細胞診などを行う。切除可能な腎病変に対して針生検は通常行われない。理由として、特異度が低いことと腫瘍の播種を防ぐことがある。腎腫瘤の鑑別疾患としては、嚢胞、良性腫瘍(血管筋脂肪腫、腺腫、好酸性顆粒細胞腫)、その他の原発性・転移性の悪性腫瘍などがある。浸潤や転移の評価を胸部レントゲン・CT、骨シンチ、頭部CT・MRIなどを用いて行う。

■治療

○腎臓内に留まる限局癌には、腎部分切除術や腎摘除術を行う。

○腎静脈や下大静脈に浸潤する局所進行癌には、腎摘除術(体外循環併用や浸潤臓器合併切除)と補助療法を行う。

○遠隔転移を有する進行癌には、可能である場合は腫瘍減量術tumor debulkingとして腎摘除術を行い、免疫療法(IL-2やIFN-α)や分子標的治療や放射線療法を行う。

※転移を有する腎細胞癌の多くは化学療法に不応で、IL-2やIFN-αによる免疫療法が10~20%の症例に有効であるにすぎない。遠隔転移を有する進行癌の80%異常は明細胞癌であり、この組織型ではVEGF受容体やPDGF受容体を介したシグナル伝達経路のtyrosine kinaseを阻害する分子標的薬sorafenibやsunitinibの治療効果が認められている。これらはIL-2療法が行えない未治療の進行癌の症例や、前治療歴のある進行癌症例に用いられ、生存率を向上させる。また、別のシグナル経路を阻害するmTOR阻害薬のtemsirolimusも未治療の症例や前治療歴のある症例に治療効果を示す。

 

参考文献：Harrison内科学 p.620-621

　　　　　 腎癌診療ガイドライン 2007年版　　日本泌尿器科学会／編

UpToDate19.1　 Overview of the treatment of renal cell carcinoma

Epidemiology,pathology,and pathogenesis of renal cell carcinoma

Clinical manifestations,evaluation,and staging of renal cell carcinoma

Molecularly targeted therapy for advanced renal cell carcinoma

ダビガトランのまとめ

こないだ外来で初めて出してみたので、いっしょにいた学生さんに調べてもらった。日米の承認の違いとかとても興味深かった。よくできていると思います。

 

髄膜炎を疑ったとき、腰椎穿刺前にCTを取るべきか

古典的な問題だが、5年生がこれにとっくむにはいくつかハードルがある。これはよくできていたと思うよ。

 

 

髄膜炎を疑った患者に対してのCT検査 

 

髄膜炎が疑われた成人に対しては、腰椎穿刺が禁忌でない場合は原則として腰椎穿刺を行う。 

腰椎穿刺が禁忌となる場合は、頭蓋内に脳腫瘍や脳出血などの占拠性病変があり頭蓋内圧が亢進しているときで、事前に頭部CTで頭蓋内圧亢進の原因となる病態が無いかどうかを確認しておく必要がある。

髄膜炎が疑わしい患者においてそのような理由で頭部CTをとるのはよくあることであるが、それによって髄膜炎の治療を遅らせるべきではなく、髄膜炎を疑ってから30分以内に治療を開始することが重要であるとされる。[1]

実際に、ほとんどの患者においてCT検査が不必要であるとされていて[2,3]、そのためCTで異常所見が認められそうにない患者を識別する必要がある。頭部のCT検査を実施する前に、その患者にみられる臨床的な特徴を使用できるかどうかが調べられ、頭部 CT の異常所見と関連があると考えられる臨床的な特徴として以下のものがあげられた。[2]

（１）  年齢が 60 歳以上

（２）  免疫不全状態、中枢神経系疾患の病歴がある。

（３）  来院前 1 週間以内における痙攣の病歴がある。

（４）  以下に示すような神経学的異常がある

：異常な意識レベル、連続して尋ねた 2 つの質問に正しく答えられない、あるいは連続して与えた 2 つの指示に従えない、注視麻痺、視野の異常、顔面神経麻痺、腕の異常運動、脚の異常運動、および言語障害（たとえば失語症など）。

以上の４つの特徴を持っているような患者は、ただちに治療を開始し、腫瘍や頭蓋内圧亢進のその他の原因を見つけるために、CTをとるべきである。

しかしながら、CTでの正常所見が、必ずしも腰椎穿刺が安全であるということを意味するわけではないとも言われている。[4]

よって最終的に、CT検査を行うか否かは患者にみられる所見を加味して現場で総合的に判断する必要があると考えられる。

参考：

[1]レジデントのための感染症診療マニュアル　第2版　医学書院　p.395-398

[2]Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ. Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med 2001; 345:1727.

[3] Gopal AK, Whitehouse JD, Simel DL, Corey GR. Cranial computed tomography before lumbar puncture: a prospective clinical evaluation. Arch Intern Med 1999; 159:2681.

[4] AR. Lumbar puncture and brain herniation in acute bacterial meningitis: a review. J Intensive Care Med 2007; 22:194.

学生レポート

今回は、匿名で。アップが遅れて申し訳ない。すごく忙しいのだよ、僕は今。

 

 

心嚢液貯留(pericardial effusion)をきたす疾患 

心嚢液とは、血漿の限外濾過液であり、正常でも15～50ccほど溜まっている。₁₎₂₎ この心嚢液が心嚢内に異常に貯留した状態を心嚢液貯留といい、ほとんどの心膜疾患で生じ得る。以下にその主要な原因をいくつか挙げる。 

※　心嚢液貯留をきたす心膜疾患の頻度は、対象となる地域・患者母集団によって異なるが、₃₎悪性腫瘍に伴う心嚢液貯留が全体の13～23％を占めるという報告がある。₄₎この割合は、一番多い(急性心膜炎で入院した患者さんの40～86 ％を占める₂₎) 特発性急性心膜炎に次いで大きい。また、結核性心膜炎は、他と比べて頻度はそれほど多くないが、診断が難しく、今週のグレミリオン先生の大リーガー医case conferenceで何度も話題にのぼった結核に興味を持ったこともあり、以上から、特に“悪性腫瘍”と“結核性心膜炎”に伴う心嚢液貯留について、詳しく調べることにした。

心嚢液貯留をきたす心膜疾患
非感染性
＊ 悪性腫瘍
◎ 男性では肺がんが、女性では乳がんが最も多い5) ◎ 白血病・Hodgkin病・非Hodgkinリンパ腫などの血液悪性疾患も原因のひとつである5) ◎ がん患者の最大21％に心嚢液貯留が起こるが、そのうち３分の２は無症状5) ◎ 心嚢液貯留を伴うがん患者の43％において、最初に検出されたがんの徴候が心嚢液貯留5)
＊ 縦隔の放射線照射
◎ 早発性と晩発性のものとがある6) ◎ Hodgkin病・乳がん・肺がんへの放射線治療に続発して起こるものが多い6)
＊ 代謝性
甲状腺機能低下症(特に粘液水腫による)・慢性腎不全による尿毒症・卵巣過剰刺激症候群など3)
＊ 心血管性
心筋梗塞後早期の心膜炎・ドレスラー症候群・心筋炎・解離性大動脈瘤など3)
＊ 自己免疫疾患
リウマチ疾患・成人Ｓｔｉｌｌ病など3)
＊ 医原性も含む胸部外傷3)
＊ 薬剤性
◎ プロカインアミド、イソニアジド、ヒドララジンなどによる薬剤誘発性ループスなど3)
感染性
＊ 化膿性心膜炎
◎ 起因菌としてS.pneumoniaeやS.aureusが半分以上を占める2) ◎ 43％が胸膜肺疾患を合併という報告がある2)
＊ ウイルス性心膜炎
◎ 原因ウイルスはEnterovirus、特にCoxsackievirusが一番多い2)が、同定されない場合、特発性心膜炎とされる1)2) ◎ 特発性心膜炎の約25％で再発が見られる1)
＊ 結核性心膜炎
◎ 致死率が40％以上にも及ぶ1) ◎ 心嚢液は白血球に富み、ADAが上昇し(>30 U/L)、血性であることが多い。1) ◎ HIV患者は結核性心膜炎に罹患しやすい （ヨーロッパやアメリカにおいて、M.Tuberculosisは急性心膜炎の原因の5％にも満たないが、HIV患者やアフリカ では、心疾患における原因の大部分を占める2)） また、ほとんどが無症状であるが、HIV感染患者の10～50％に心嚢液貯留が見られ、その場合、感染が進んでいる ことが多い2) ◎ 肺結核の1％が心膜炎を合併する2)

※　“心嚢液貯留をきたす疾患”の鑑別に、心エコーガイド下の心嚢穿刺をして検査することが役立つ。₁₎ 採取した心嚢液の赤血球数や白血球数の測定、がんに関する細胞診、鏡検や培養、PCRを行う。しかし、ウイルスが心嚢液から単離されないこともしばしばあり、簡単に鑑別が行えず、心膜生検が必要なこともある。₂₎ また、血性の心嚢液の原因としては、発展途上国や結核の流行地域では結核、先進国や結核の非流行地域では悪性腫瘍によるものが多い。₁₎₂₎

心嚢液貯留を認めたら、上に挙げた“心嚢液貯留をきたす疾患” を念頭において、それぞれの疾患に応じた検査を行う。

心嚢液貯留という所見が、悪性腫瘍などの隠れた重大な疾患を見つけ出すカギになる。また、心嚢液貯留と併せて、患者さんの背景・基礎疾患を考慮することが、“幅のある疾患”と称される、結核やHIV感染などの鑑別に役立つ。“心嚢液貯留をきたす疾患”を調べて、これらのことを念頭において患者さんを診ていくことが大切だと感じた。

references

1) ハリソン内科学，第3版，p.1061-1062．1552-1557

2) Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases，7th edition，p.1161-1165．

3) up to date 「Diagnosis and treatment of pericardial effusion」

4) up to date 「Pericardial disease associated with malignancy」

5) NICのPDQ® (Physician Data Query)

6) up to date 「Etiology of pericardial disease」

脳外科的治療関連性髄膜炎の診断と治療について 

開頭術、脳室シャントの挿入など脳外科的治療もしくは頭部外傷の後に0.3～2.3％の割合で髄膜炎が 起こるといわれている^[1][2]。これらの脳外科病棟での髄膜炎は市中の細菌性髄膜炎とは原因となる細菌が大きく異なるということが重要である^[3]。グラム陰性菌(38%)、連鎖球菌(9%)、黄色ブドウ球菌(9%)、表皮ブドウ球菌(9%)がみられる。市中髄膜炎でみかける肺炎球菌(5%)、リステリア(5%)、髄膜炎菌(1%)が原因であることもある。

<診断>

・発熱、頭痛、意識障害 

一般的な髄膜炎では発熱(77-85%で陽性)、頭痛(79-94%)、意識障害(83%), 項部硬直(83-94%)がみられる^[4]。一方、シャントによる感染においては項部硬直が陽性率45%という報告もあり^[5]、また熱などの症状を伴わない場合もある^[6]。 

・ Kernig徴候、Brudzinski徴候、項部硬直^[4] 

Kernig徴候(感度5%、特異度95%)、Brudzinski徴候(感度5%、特異度95%)、項部硬直(感度30%、特異度68%)。Jolt accentuation(左右に首を振ってもらうと激しく頭痛が増強する)は感度97%、特異度60%である。  

・血液培養：50-90%で陽性。 

・髄液検査 

(1)糖< 34 mg/dL (1.9 mmol/L)、(2)蛋白> 220 mg/dL、(3)WBC>2000/microL、(4)好中球> 1180/microLの(1)～(4)のいずれかを満たせば細菌性髄膜炎である確率は99%以上になるという^[7]。一方シャントなどの中枢神経の治療関連感染では細菌性髄膜炎に比べ弱い炎症反応を示すことが多いため、髄液中の細胞数の異常が少なく、術後の炎症との区別がつきにくい^[6]。シャント感染においては発熱の病歴とCSFの好中球>10%の組み合わせが99%の特異度をもつという^[8]。 

・髄液グラム染色、髄液培養 

グラム染色の感度は報告によって60～90%のばらつきが存在する。一方特異度は100%に近づいてきている。髄液培養ではグラム染色より感度が4~13%程高いことが報告されているが、培養で陰性のものでも10~15%で陽性を認めたという報告もある^[4]。  

<治療> 

・脳室シャントなどが入っている場合は抜去することが望ましい。ある報告ではシャントを完全に抜去した群、抜去しすぐに新しいものを入れた群、抜去しなかった群では治癒率はそれぞれ95%、65%、35%であったとある^[6]。 

・エンピリックな治療 

起炎菌について上で述べたとおり、エンピリックな治療としてはグラム陽性とグラム陰性菌(クレブシエラ、緑膿菌など)をカバーしなければならない。レジメンとしては 

・バンコマイシン30~60 mg/kg IV/dayを2・３回に分けて。 

＋ 

・セフタジジム2 g IV/8h, OR セフェピム 2 g IV/8h, ORメロペネム2g IV/8h 

・CSF培養陰性の場合 

もしCSF培養が陰性で非細菌性髄膜炎であることを示唆する場合に抗菌薬の投与を中止してよいかについては、もしCSF培養が陰性であった場合48~72時間以内に中止することができるという結論にコンセンサス会議で至っておりこれを支持する報告もされている^[9]. 

・脳室内への抗菌薬投与^[6] 

抗菌薬の髄液内注射は有毒である可能性があり、汚染がないように十分な注意と準備が必要である。まだこの治療のRCTは行われておらず、現在ある治療が失敗したときのみに考慮するべきである。 

・抗菌薬投与期間^[6] 

a. 正常CSFかつ培養で表皮ブドウ球菌（＋）の場合、培養が陰性化していれば3日目に中止できる。 

b. CSFで異常が認められる場合、シャント除去後1週間は投与を継続する。 

c. 黄色ブドウ球菌やグラム陰性菌などの悪性の高い菌がある場合は長めに投与する。黄色ブドウ球菌で最低10日、グラム陰性桿菌では14~21日間投与すること。

 

参考文献

1.     McClelland S 3rd, Hall WA. “Postoperative central nervous system infection: incidence and associated factors in 2111 neurosurgical procedures.”, Clin Infect Dis. 2007;45(1):55.

2.     Dwarakanath Srinivas, Veena Kumari H. B., Sampath Somanna et al. “The incidence of postoperative meningitis in neurosurgery: An institutional experience”., Neurology India. 2001; 59(2)

3.     Allan R Tunkel. “Epidemiology of bacterial meningitis in adults”. UpToDate. Last updated on 4/1/2011

4.     Allan R Tunkel, MD, Phd, MACP. "Clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in adults" UpToDate. Last updated on 16/06/ 2009 .

5.    Conen A, Walti LN, Merlo A et al. “Characteristics and treatment outcome of cerebrospinal fluid shunt-associated infections in adults: a retrospective analysis over an 11-year period.” Clin Infect Dis. 2008;47(1):73.

6.    Larry M Baddour, Patricia M Flynn, Thomas Fekete et al. “Infections of central nervous system shunts and other devices”. UpToDate. Last updated 14/01/2011

7.     Spanos A, Harrell FE Jr, Durack DT. “Differential diagnosis of acute meningitis. An analysis of the predictive value of initial observations.” JAMA. 1989;262(19):2700.

8.     McClinton D, Carraccio C, Englander R. “Predictors of ventriculoperitoneal shunt pathology.” Pediatr Infect Dis J. 2001;20(6):593

9.     Zarrouk V, Vassor I, Bert F. “Evaluation of the management of postoperative aseptic meningitis.” Clin Infect Dis. 2007;44(12):1555.

 

心タンポナーデの臨床的特徴と診断

定義

心膜腔には生理的に25～30mlの心膜液が存在している。しかし、何らかの原因で心膜伸展を超える液貯留が起こると心膜腔の内圧が上昇し、心臓本体の拡張が妨げられる。それにより静脈還流障害が生じ、心拍出量低下をきたした病態を心タンポナーデと定義する。内圧の上昇は心嚢液の量、貯留速度、心膜の進展性に依存するため、心嚢液貯留＝症状が発症するとは限らない。

悪性腫瘍の心膜転移、特発性心膜炎、腎不全に続発する心膜液貯留が３大要因である。他に、心破裂、外傷、大動脈解離（Stanford A）などの出血も原因となる。

自覚症状

急性の場合（例：出血）はショック・意識消失が見られる。急性でない場合は呼吸困難、胸痛、体重減少、食欲不振、倦怠感を訴える。

他覚症状（身体所見）

心拍出量の低下により、低血圧が見られる。また、心拍出量を維持しようとして洞性頻脈が起こる。洞性頻脈はほぼ全ての患者に見られるが、徐脈を引き起こす疾患が基礎にある場合（例：甲状腺機能低下症）や、早期の心タンポナーデの場合（血行動態の異常を示唆する場合であっても）は見られない。

静脈還流量の増加によってCVPが上昇し、頸静脈怒張（頸静脈波曲線でのy谷の減衰・消失）・肝腫大・下腿浮腫が見られる。また、吸気時には胸腔内圧が低下するため、静脈還流量が更に上昇する。それにより、次の2つの現象が起こる。

l  クスマウル徴候Kussmaul sign：頸静脈が吸気時に更に怒張する現象。

l  奇脈Pulsusparadoxus：吸気時に収縮期血圧が10mmHg以上低下する現象（右室容積の上昇に伴い、左室容積が低下する。すると１回拍出量が減少し、収縮期血圧が低下する）。全ての患者に見られるわけではなく（並～重症の場合に出現）、心タンポナーデ以外の病態でも出現しうる点に注意（喘息、COPD、PE、循環血液量減少性ショックなど）。

心膜腔の貯留物によって心尖拍動の触知困難・心音減弱をきたす。また、炎症性心膜炎が原因の場合、心膜摩擦音が聴取できる。頸静脈怒張・心音減弱・低血圧をまとめて「ベックの三徴」と呼ぶ。

診断

上述の身体所見に加え、エコー検査が有効である。心嚢液貯留がある場合、Dopplerエコー検査で、吸気時に肺動脈弁、三尖弁を通過する血流の速度が著明に増大し、肺静脈、僧帽弁、大動脈弁を通過する血流の速度が著明に減少する。また、右室径の減少、拡張期の右室自由壁・右房壁の虚脱も見られる。

急激に発症するケースではPulseless Electric Activity（PEA）となることもあるため、診断の遅れは致命的である。早急に処置を行えば自己心拍再開ROSCが可能なので、カテーテル検査時、大動脈瘤、心筋梗塞などでの急変時には、常に本症を念頭に置くことが重要。

 

参考文献

Cardiac Tamponade; Brian D Hoit, MD; 2009:UpToDate 19.1

朝倉内科学［第九版］p.559-560; 白土邦男; 2007: 朝倉書店

ハリソン内科学［第三版］p.1554-1556; 福井次矢, 黒川清; 2009 メディカル・サイエンス・インターナショナル

肝腎症候群について 

０７１３５４５ｍ 

【病態】 肝腎症候群は病理学的には異常を認めない機能的な腎機能障害であり、腎前性腎不全の特異な種類であるといえる。頻度としては進行した肝硬変や急性肝不全の約10％で認められる。機序としては、肝疾患により内臓の血管拡張と動静脈シャントが引き起こされ、結果的に腎内の血管収縮を引き起こす。これにより著明な腎動脈系循環障害を認めることが本症候群の病態である。 

【分類】 1型肝腎症候群は腎機能障害が急速に進行してクレアチニンクリアランスが1～2週間で著明に低下するのが特徴である。2型肝腎症候群は血清クレアチニンの上昇を伴う糸球体濾過量の減少が特徴であるが、病態は安定していて、1型に比べ予後は良い。 

【診断】 他の急性腎不全を引き起こす原因を除外することで診断される。その上でInternational Ascites Clubは次のような診断基準を示している。 

【肝腎症候群の診断基準】
1.進行した肝不全と門脈圧亢進を伴う急性または慢性肝疾患がある
2.糸球体濾過率（GFR）の低下、血清Cr＞1.5mg/d・または24時間クレアチニン・クリアランス＜40m・/分以下
3.ショック、感染症、腎毒性薬物の投与、消化管からの体液の消失などがない
4.利尿薬中止と生理食塩水（1500m・）によるplasma expansionの効果が持続しない
5.尿蛋白＜500mg/d・、かつ超音波検査で尿路閉塞や腎実質障害を認めない 

以上5項目のすべてを満たすこと 

【治療】 肝臓の基礎疾患を治療することで、急性腎不全も改善される。そのため肝移植が最も有効な治療法となる。肝移植までの待機期間を延長させる目的で透析もよく行われる。その他の治療法としてはミドドリンとオクトレオチドの併用療法に、アルブミン静脈内投与を加えたものや、ICUの患者に対しては、ノルエピネプリンにアルブミン静脈内投与を加えたものがあるが、いずれもほとんど有効であるとは言えない状況である。 

【予後】 予後は肝移植などによって肝臓の基礎疾患が改善されないかぎり不良である。特に1型の肝腎症候群では、全身的な血行動態が回復した後でも急性腎不全は進行し、死亡率は90％を超える。 

 

参考文献 HARRISON’S INTERNAL MEDICINE 17^th Edition . p1753,1758,1760,1979

Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology 1996; 23: 164

Esrailian E, Pantangco ER, et al. Octreotide/Midodrine therapy significantly improves renal function and 30-day survival in patients with type 1 hepatorenal syndrome. Dig Dis Sci 2007; 52: 742

Duvoux C, Zanditenas D, et al. Effects of noradrenslin and albumin in patients with type1 hepatorenal syndrome: a pilot study. Hepatology 2002; 36: 376

 

血管内カテーテル感染の治療

カテーテル感染の治療

1． 血流感染のない局所感染症は中心・末梢静脈カテーテルを抜去・培養を提出、抗菌薬を開始。

2． カテーテル関連血流感染症は・カテーテルの抜去・温存・交換の決定と・抗菌薬療法。コアグラーゼ陰性ブドウ球菌以外は、カテーテルの抜去を可能な限り行う。

抗菌薬療法を行わない3例を以下に示す：

1． 臨床所見なくカテーテル先培養陽性の例

2． 末梢静脈血培養陰性でカテーテルを介した血液培養陽性例

3． 非感染性の静脈炎例：これはCRBSIとなるリスクは極めて低いためである。

一方、カテーテル抜去が必要となる例として以下の５例を含む：・重症敗血症、・不安定な血行動態、・心内膜炎もしくは移行性感染、・化膿性血栓性静脈炎による紅斑あるいは滲出液、・反応性のある抗菌療法施行72時間後に持続する菌血症。

カテーテルの抜去・温存・交換の決定には起因菌別に対処する必要がある。

図1．抜去可能なCVC関連血流感染症の治療(青木眞 ﾚｼﾞﾃﾞﾝﾄのための感染症診療ﾏﾆｭｱﾙ 医学書院 2008; 629-640より改変)

・14日間以上留置された長期カテーテルは、黄色ブドウ球菌・緑膿菌・真菌・抗酸菌由来を危惧して抜去を要する。また、グラム陰性桿菌も抜去する。

・カテーテルの抜去が困難であり、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌がカテーテル内腔に存在する例は、「抗菌薬ロック治療」が適応となる(Grade 2C)が、再発リスクは上昇する(後ろ向き研究による175症例中の相対リスク 6.6)。

・黄色ブドウ球菌は感染性心内膜炎(IE)発症のリスクが25-32％と高いため、IEと診断がつかなくても、経食道心エコー(TEE)を施行する。

参考資料 

1.       Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Disease Society of America. CID 2009; 49:1-45.

2.       Up to Date; Treatment of intravascular catheter-related infections

3.        Mandell GL, Bennett JE, and Dolin R. Mandell, Douglas, and Benett’s principles and practice of infectious diseases. 7^th edition. 2010. p3697-3710. 

4.        Raad I, Kassar R, Ghannam D, et al. Management of the catheter in documented catheter-related coagulase-negative staphylococcal bacteremia: remove or retain? Clin Infect Dis 2009; 49:1187.

カテーテル感染症の診断

カテーテルが挿入されている患者で、発熱・悪寒・血圧低下などの症状があり、カテーテルの他に明らかな感染源がない場合はカテーテル感染症を疑う。カテーテル感染症の診断は臨床診断と微生物学的診断を合わせて行われる。

まず患者の症状をもとに臨床診断が行われる。発熱に加えて刺入部に発赤や膿が見られればカテーテル感染症を疑う。しかし、刺入部の炎症所見は特異度は高いが感度は低いため、刺入部の所見がないからといってカテーテル感染症を否定することはできない。このように臨床診断だけで診断を決めることは難しく、これに加えて微生物学的診断を行うことが必要である。

微生物学的診断では、以下の検査法が米国感染症学会のガイドラインで推奨されている。

1. 末梢血の血液培養とカテーテル先端の培養の結果が一致する（A-・） 2. カテーテル血と末梢血培養でカテーテル血の陽性化が2時間以上早い(differential time to positivity：DTP）（A-・） 3. カテーテル血、末梢血の定量培養でカテーテル血のコロニー数が末梢血のコロニー数の3倍以上（A-・）

1は最も有用性の高い検査法であるが、カテーテルを抜去する必要がある。しかし、多数の点滴薬を使用していてカテーテルが必須な場合や、代替ルートがなく再挿入が困難な場合にはカテーテルを抜去できないためこの検査法は使用できない。これに対して2のDTPはカテーテルを温存したまま行うことが可能である。DTPはカテーテルが感染源となっているならばカテーテル血のほうが末梢血よりも多くの微生物を含むはずであるという考えに基づいており、感度85%・特異度91%と有用な検査法である（・）。3の検査法は定量培養を行う必要があるが、定量培養は高価で技術的に難しく、多くの施設で不可能と考えられる。これに対し、定性培養は多くの施設で行うことが可能であり、カテーテル血の定性培養の陽性的中率63%・陰性的中率98%であるため、定性培養が陰性ならばカテーテル感染症を否定するのに有用な検査法といえる（・）。以上を踏まえると、臨床診断でカテーテル感染症が疑われ、微生物学的診断で1,2,3の検査法のうち少なくとも1つを満たす時、カテーテル感染症と診断される。

参考文献

Up To Date: Diagnosis of intravascular catheter-related infections;Jeffrey D Band, MD

・Meta-analysis: methods for diagnosing intravascular device-related bloodstream infection. Ann Intern Med. 2005;142(6):451.

ClinicalPractice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America

レジデントのための感染症診療マニュアル第2版,2008,医学書院,p.629~631

臨床に直結する感染症診療のエビデンス-ベッドサイドですぐに役立つリファレンスブック,2008,文光堂,p150~151

・Clinical utility of blood cultures drawn from indwelling central venous catheter in hospitalization patients with cancer. Ann Intern Med 1999 ; 131(9) : 641-647

学生レポートの質が高まっている。スーパーバイズしている後期研修医の進歩のせいか？

Fitz-Hugh-Curtis syndrome (perihepatitis)

Fitz-Hugh-Curtis syndrome (perihepatitis)

3班 0573511M 植村　久尋

1.     疫学、病態:

Fitz-Hugh-Curtis syndromeは主に骨盤感染症由来の細菌(主に、クラミジアまたは淋菌)が下部生殖管（ファローピウス管や結腸傍溝）から横隔膜下部までの腹部を通して広がり、肝周囲の組織の炎症を起こす。15～30％*1の女性がPID（骨盤炎症疾患）を伴っているが、PIDを伴わない女性や男性にも見られる。1930年にCurtisによって肝臓と腹壁の間に、”violin string” adhesionsの存在と、淋菌性PIDの合併症である上部生殖管感染の関係が示唆され、後の1934年にFitz-Hughが肝周囲炎の早期発現を示した。

2. 症状:

感染ルートとしては、肝直接感染し、血行性・リンパ節性に進展する。そして激しい免疫反応

を引きおこす。典型的には突然発症する、右上腹部の頻回の痛みがある。運動、深呼吸、腹部

の触診で、増悪する。また、吐き気や食欲不振も伴うことがある。しばしば、痛みが背中や右

肩に放散する。

３．診断

PIDを伴った上腹部痛は診断の根拠になりうるが、PIDがないと、腹痛をきたす疾患は数多くあるため、診断が難しい。ここで、膣頚部の培地検査を行うと、もっとも一般的な起炎菌であるクラミジア（C.trachomatis）または淋菌（N gonorhoeae）が検出される。また、PCRや核酸増幅試験はより感度・特異度が高く（感度80~90%,特異度96～99％＊１）有用である。また淋菌の血清型D or Kに特異的な抗原を用いた間接免疫蛍光検査かELISA法による血清学的検査に基づいて診断される。確定診断は、外科的検査として腹腔鏡検査が行われる。これにより、肝外に典型的な“violin string”adhesionsが見られる。鑑別診断では、腹部超音波やCT（胆石症、肝炎、腎結石、胃潰瘍などを除外）、胸部・腹部X線（肺炎、横隔膜下のfree airを除外）を施行する。

４．治療

抗生物質や鎮痛薬での治療がメインである。抗生物質は特に、淋菌やクラミジアなどの通性グラム陰性桿菌や嫌気性菌をカバーするものにすべきである。投与方法はPID治療のガイドラインより非経口が基本である(ex. cefotetan 2g IVで 12 hoursごと もしくはcefoxitin 2g IV で 6 hoursごと に加えてDoxycycline 100mg 経口またはIVで12hoursごと、続けてDoxycycline 100mg 経口2回/日を14日間＊２)またクラミジア（または淋菌）は性交渉を通して波及するので、感染が治まるまで性交渉を制限し、セックスパートナーに対しても同様に対処すべきである

[参考文献]＊１　[Fitz-Hugh and Curtis syndrome, Article in French] Garcia Compean D, Blance P,d’Abrigenon G, Larrey D, Michel H. 1995 Oct 7 p.1348

＊２　Nadja G. Peter PCLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 71・NUMBER 3 MARCH 2004 p233~p239

・Mandell, Douglass, and Bennett’s INFECTIOUS DISEASES p.2761

.Walter E. Stamm Harrison's Principles of Internal Medicine 17e p.1070~p.1073

 

慢性疲労症候群（ chronic fatigue syndrome : CFS ）　　　　　整理番号３　池内　愛実

　慢性疲労症候群（CFS）は、健康な人が、日常生活上支障がでるような著しい疲労感•倦怠感を感じるようになり、それが続くことを主徴とする原因不明の症候群である。仮病ではなく実際に症状があるにもかかわらず、客観的な所見に欠け、診断を確定するのが困難であり、罹患率も正確なところは不明である。

疫学　CFSの患者の多くは25〜45歳であるが、小児期および老年期の発症も報告されている。また、女性に多くみられ、男性の約２倍発症しやすい。多くの先進国で患者が確認されており、ほとんどは散発的に発生するが、集団発生の報告も多い。慢性疲労症候群の大発生も報告されており、共通の環境因子や感染が原因となっていることが示唆されたが、何も同定されていない。

病因　EBVなどのウイルス感染、免疫異常、自律神経障害、視床下部•下垂体•副腎機能の障害による神経内分泌異常の関連などが疑われているが、決定的な関係は見つかっていない。

症状　一般的に、突然おこる、インフルエンザ様の症状または急性のストレスに続いて、耐え難い消耗を感じる。頭痛、咽喉痛、リンパ節圧痛、筋痛、関節痛、頻回の発熱などの症状が数週から数ヶ月も続き、睡眠障害、集中力の欠如、抑うつなどの症状も出現してくる。運動で症状は悪化する。

診断　慢性疲労を説明できる器質的疾患や精神的疾患がすべて除外され、CDCによるCFSの診断基準を満たせば、CFSと診断できる。慢性疲労を説明できる病態としては、甲状腺機能低下症、睡眠時無呼吸症候群、薬剤副作用、悪性腫瘍•B型•C型肝炎の既往歴があり治癒していない場合、慢性疲労発病２年以内および発病後のアルコールや薬物依存症、BMI４５以上の極度の肥満などもあげられる。

 

CFSの診断基準

1.      下記の症状にあてはまる

説明しがたい、持続性または反復性の疲労

新たに発症したものであるか、発症時期がはっきりしている

進行中の労作によるものではなく、安静によって軽減されない

発症前に比べて、職業上、学業上、社会生活上、私生活上の活動レベルを大幅に低下させる

2. 下記の症候のうち４つ以上が、疲労の発症から６ヶ月以上にわたって持続または反復している

自己申告の短期記憶障害または集中力障害

咽喉痛

頸部または腋窩リンパ節の圧痛

筋痛

発赤や腫脹を伴わない多発関節痛

これまでにない分布または重症度の頭痛熟睡感のない睡眠

労作後２４時間以上続く倦怠感

治療　

　CFSに有効な薬剤や食事療法などはまだ存在しないが、認知行動療法( cognitive behavioral therapy : CBT )や段階的運動試験( graded exercise therapy : GET )が症状緩和に有効である。CBTは、認知の偏りを修正し、気分や行動を変える精神療法である。運動は症状を悪化させるが、長い間運動しないことでも悪化する。GETは軽い動きから始め、専門家の指導のもとだんだんと運動量を増やしていくことで、症状悪化を防ぐ。その他の症状に対しては、NSAIDs、抗ヒスタミン薬、鎮静作用のない抗うつ薬も有効である。

参考文献

Clinical features and diagnosis of chronic fatigue syndrome ; Stephen J Gluckman , Peter F Weller , Anna R Thorner

Approach to the adult patient with fatigue ; Kevin M Fosnocht ,　 Jack Ende , Robert H Fletcher , Pracha Eamranond

Treatment of chronic fatigue syndrome ; Stephen J Gluckman , Peter F Weller , Anna R Thorner

http://www.cdc.gov/cfs/general/diagnosis/index.html

認知療法•認知行動療法マニュアル　日本認知療法学会

リステリア症について　　　　　　　　　　　　 　　　０７８３５４１m　４３　嶋津裕樹　

 

　疫学　リステリア症はListeria monocytogenes（グラム陽性、通性嫌気性、両端鈍円の無芽胞短桿菌）による感染症で、ヒトのほか種々の動物にも認められる人畜共通感染症である。リステリア症の病型は、髄膜炎が最も多く、次いで敗血症、胎児敗血症性肉芽腫症、髄膜脳炎、心内膜炎などが起こる。感染は通常，汚染されたチーズなどの乳製品，生野菜，または肉の摂取によって起こり，冷蔵庫内温度においてもL. monocytogenesが生存発育できる点が有利に働く。

　症状
一般的な細菌感染による化膿性髄膜炎および敗血症と同様である。38 ～39 ℃の発熱、頭痛、嘔吐などがあり、意識障害や痙攣が起こる場合もある。健康な成人では無症状のまま経過することが多いが、感染初期には倦怠感、弱い発熱を伴うインフルエンザ様の症状を示すことがある。新生児および60歳を超える患者の髄膜炎の約20％は，リステリアに起因する。症例の20％は脳炎および膿瘍へ進行する。菱形脳炎は意識変容，脳神経麻痺，小脳徴候，および運動失調または感覚失調として現れる。リステリア感染は分娩前および分娩中に母から児へ伝播可能であり，流産を引き起こす。胎児敗血症では、妊婦から子宮内の胎児に垂直感染が起こり、流産や早産の原因となる。妊婦は発熱、悪寒、背部痛を主徴とし、胎児は出生後短時日のうちに死亡することが多い。潜伏期間は平均して3週間と推定されている。妊婦は免疫力が弱くなっているので、妊娠していない人に比べ20倍リステリア症になりやすい。

　診断
臨床的には髄膜炎も敗血症も、一般的な細菌感染（特にジフテリア菌）によるものと鑑別が困難で、髄液の検査所見にも特徴的なことがない。患者の髄液、血液および臓器などからL.monocytogenesを検出することが診断確定のために必須である。全てのリステリア感染において，発症から2〜4週間でIgG凝集素価がピークに達する。


　治療と予防　 リステリア症の治療には、第一選択剤としてペニシリン系特にアンピシリンが有効で、ゲンタマイシン、テトラサイクリン、ミノサイクリンなどとの併用が効果的である。（アンピシリン＋ゲンタマイシンの静注が最も一般的）しかし、ゲンタマイシンの相乗効果はin vitroでの検査であり、動物実験では否定的、かつ妊婦では使えないので、注意が必要である。セファロスポリンは有効ではない。またワクチンは実用化されておらず、自然界に広く分布し低温でも増殖するため予防は難しい。ヒトの経口感染に対しては、典型的な細菌性食中毒対策の様に食品の十分な加熱。生野菜は食前によく洗う。特に、リステリア症になりやすい人たちは滅菌していない生の牛乳、あるいは滅菌していない生の牛乳で作った食物、チーズなどを避ける。

参考文献

1) Mylonakis E, Paliou M, Hohmann EL, et al: Listeriosis during pregnancy: a case series and review of 222 cases. Medicine ; P260-P269

２）Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Disease7thed,P2707-2714

３）F.Allerberger, M. Wagne: Liseriosis: a resurgent foodborne infection: Clin Microbiol Infect 2010

 

側頭動脈炎

0743574m　 宮崎はる香

【概念】

側頭動脈炎は巨細胞性動脈炎（GCA）とも呼ばれる、大型〜中型動脈の壊死性血管炎である。頭部の動脈を傷害することが多いが、大動脈自体を侵して胸・腹部大動脈瘤などを引き起こすこともある。

【疫学】

GCAは、50歳未満では基本的に発症しないとされており、加齢が最大のリスクファクターである。また北欧諸国や、米国内でも北欧出身者の多い地域で特に発生率が多く、日本では比較的まれな疾患である。50歳以上の年間発生率は10万人あたり6.9〜32.8人とされている。

【症状】

発熱、倦怠感、体重減少などの全身症状や、各部の虚血による頭痛、顎跛行、複視などの眼症状、PMRの症状（肩、頸部、腰部の疼痛や朝のこわばり）などがあり、症状は緩徐に発現することが多い。

ほとんどは非特異的な症状だが、顎跛行は感度が少し低いものの比較的特異的な所見である（LR＋4.2,LR−0.72）。また、眼症状として多いのが一過性黒内障で、虚血性前部視神経炎に移行することがある。最も気をつけねばならない合併症は失明で、GCAの15〜20％の人が一側あるいは両側を失明する。

また側頭動脈傷害がある場合、側頭動脈の圧痛、肥厚、結節を認めることがある。

【診断】

50歳以上で、頭痛、突然の視力障害、原因不明の発熱や貧血があり、血沈亢進（ESR≧50mm/時）、CRP高値が認められる場合、GCAを強く疑い、確定診断のため側頭動脈生検を行う。生検は感度85％特異度100％である。エコーやMR/MRA、PETなども診断に有効なことがある。エコーでは、感度は69%であるものの、動脈の内腔周囲に低エコーの輪（halo）がみられることがある（下図）。

【治療】

GCAが強く疑われる場合は、ステロイド療法を開始する。特に眼症状が認められるときには、たとえ診断がついていなくても直ちに治療を行い、失明を予防する必要がある。

失明など、虚血による臓器障害が合併していない場合、プレドニゾロン40〜60mg/dayで開始し、1ヶ月後から全体量の10％ずつ漸減していく。投与量が10mg/day未満になれば、1mgずつゆっくり減らす。

 

参考文献

Diagnosis of giant cell (temporal) arteritis,Gene G Hunder ,2011:UpToDate

Treatment of giant cell (temporal) arteritis,Gene G Hunder , 2008:UpToDate

Clinical manifestations of giant cell (temporal) arteritis,Gene G Hunder ,2010:UpToDate

HARRISON’S Principles of INTERNAL MEDICINE,p2126-2127

感染症内科BSLレポート　　　　　　　　　　　　　　　　

３班A　0733535m　崔龍東 m

●PMRとRS3PE症候群について

・リウマチ性多発筋痛症(polymyalgia rheumatic:PMR)

リウマチ性多発筋痛症は、頚部、肩、下背部、殿部および大腿のこわばり、うずき、疼痛を特徴とする。通常は単独で発症するが側頭動脈炎患者の40~50%にみられ、また単独発症患者の10~20%は側頭動脈炎へと進展する。このことから、PMRと側頭動脈炎は同じ疾患の経過の異なる範囲を表現しているという意見もある。

　診断には次の項目が重要とされている。50歳以上の患者に多く見られる。左右対称の痛みと30分以上続く朝のこわばりが少なくとも１カ月続く(こわばりは、首や胴、肩や上肢近位部、殿部や下肢近位部の３項目のうち２項目の領域で見られる)。赤血球沈降速度≧40mm/hと亢進する。うつ状態ないし体重減少がある。発病から２週間以内に症状が完成する。上記のうち、３項目を充たす場合PMRを疑う。

治療は単独発症では、低用量プレドニゾロン投与で１週間以内に寛解する。側頭動脈炎合併例では、視力障害があれば直ちに治療しながら、プレドニゾロンの２年以上の投薬が必要とされる。

・RS3PE症候群(remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema syndrome)

RS3PE症候群の症状はPMRの症状とよく間違えられるので、鑑別が重要になる。RS3PE症候群の典型例は、多発関節痛の急性発症があり、50歳以上で、リウマトイド因子が陰性である。症状はふつう四肢末端に浮腫が多く見られ、この点がPMRとは異なる。固形腫瘍や血液系疾患と関連する腫瘍随伴性の障害をもつ患者もいる。治療は低濃度プレドニゾロンで短期間に寛解するが、この治療に反応しない患者では悪性腫瘍の可能性が増えると言われている。

・PMRとRS3PE症候群を下表のように比較してみた。

〜参考文献〜

•Harrison’s Principles of Internal Medicine

•UpToDate：Clinical manifestations and diagnosis of polymyalgia rheumatica;Gene G Hunder,MD

＜腎細胞癌renal cell carcinomaについて＞

No.84　山崎悠太

■疫学

男女比は約2：1で、罹患率は10万人当たり男8.8人、女3.2人であり、増加傾向である。50~70歳代でとくに頻度が高い。リスクファクターは、喫煙(20~30%)、高血圧、職業性曝露、肥満、末期腎疾患に伴う後天性腎嚢胞性疾患(透析関連も)や結節性硬化症、von Hippel-Lindau症候群などの遺伝性疾患などがある。早期発見の増加などにより、5年生存率は改善している。

■腎細胞癌に伴う症候

○原発腫瘍によるものとしては、血尿(40%)、腹痛(40%)、腹部腫瘤(25%)、貧血(33%)などがある。これらが症状として現れるのは、進行癌の場合が多い。

○腫瘍の腎静脈や精巣静脈さらには下大静脈への浸潤によるものとしては、精索静脈瘤(男性患者の11%)、下肢の浮腫、肝機能障害、肺塞栓症などがある。

○遠隔転移によるものには、肺転移による血痰や咳そう、骨転移による疼痛や骨折などがある。

○腫瘍随伴症候群として、発熱(20%)、体重減少(33%)、全身倦怠感、高血圧(20%)、高Ca血症(5%)、赤血球増加症(erithropoietin産生腫瘍による；3%)などがある。

CT、超音波検査などが広く利用されるようになったため、他疾患の評価中などに発見される無症状の偶発癌が増加していて、最近では70%以上が偶発癌として発見される。

■診断

診断には超音波検査、腹部・骨盤部CT、尿検査、尿細胞診などを行う。切除可能な腎病変に対して針生検は通常行われない。理由として、特異度が低いことと腫瘍の播種を防ぐことがある。腎腫瘤の鑑別疾患としては、嚢胞、良性腫瘍(血管筋脂肪腫、腺腫、好酸性顆粒細胞腫)、その他の原発性・転移性の悪性腫瘍などがある。浸潤や転移の評価を胸部レントゲン・CT、骨シンチ、頭部CT・MRIなどを用いて行う。

■治療

○腎臓内に留まる限局癌には、腎部分切除術や腎摘除術を行う。

○腎静脈や下大静脈に浸潤する局所進行癌には、腎摘除術(体外循環併用や浸潤臓器合併切除)と補助療法を行う。

○遠隔転移を有する進行癌には、可能である場合は腫瘍減量術tumor debulkingとして腎摘除術を行い、免疫療法(IL-2やIFN-α)や分子標的治療や放射線療法を行う。

※転移を有する腎細胞癌の多くは化学療法に不応で、IL-2やIFN-αによる免疫療法が10~20%の症例に有効であるにすぎない。遠隔転移を有する進行癌の80%異常は明細胞癌であり、この組織型ではVEGF受容体やPDGF受容体を介したシグナル伝達経路のtyrosine kinaseを阻害する分子標的薬sorafenibやsunitinibの治療効果が認められている。これらはIL-2療法が行えない未治療の進行癌の症例や、前治療歴のある進行癌症例に用いられ、生存率を向上させる。また、別のシグナル経路を阻害するmTOR阻害薬のtemsirolimusも未治療の症例や前治療歴のある症例に治療効果を示す。

 

参考文献：Harrison内科学 p.620-621

　　　　　 腎癌診療ガイドライン 2007年版　　日本泌尿器科学会／編

UpToDate19.1　 Overview of the treatment of renal cell carcinoma

Epidemiology,pathology,and pathogenesis of renal cell carcinoma

Clinical manifestations,evaluation,and staging of renal cell carcinoma

Molecularly targeted therapy for advanced renal cell carcinoma