楽園はこちら側

A型肝炎ウィルスワクチンの効果について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

A型肝炎ウィルスワクチンの効果について

国際的に多く用いられており、エビデンスの確率しているHAVワクチンにはHavrixとVaqtaがあるが、それらは基本的に2回接種することがスケジュールされている。1回接種後の抗体濃度は免疫グロブリンを接種した群よりも高かったが、2回目接種後の最終抗体濃度はA型肝炎罹患後における血中抗体濃度よりも低かった。つまりワクチンを打てば免疫グロブリンを投与するよりも強い効果が得られるが、打ったからといって罹患後の群と同程度の抗体濃度を得られるわけではない。ワクチンを打つと体内で抗体が産生されるが、その血中抗体濃度は、Havrixは酵素イムノアッセイによって、またVaqtaはラジオイムノアッセイにより測定される。抗原性の臨床研究結果を考えるに当たり、どの位の血中濃度があればHAVの感染を防ぐことができるかが気になるところであるが、現在これ位の血中抗体濃度であれば罹患しないという絶対的な下限というものは決まっていない。しかしHAV免疫グロブリン接種後1～2ヶ月で10～20mIU/mL程度の血中抗体濃度が獲得でき、その抗体濃度でHAV感染を防ぐことができることはすでに知られている上、in vitroのスタディでは20mIU/mL以下の濃度でも抗原を中和できることが証明されている。よってHavrixにおける酵素イムノアッセイは20または33mIU/mLが検出濃度の下限であり、Vaqtaにおけるラジオイムノアッセイは10mIU/mLが下限であるため、一般的には特定のアッセイで測られる下限がプロテクトレベルであると考えられている。アッセイにより抗体が検出されれば血清転換（seroconvert:プロテクトレベルの血中抗体濃度が検出）されたといえる。Havrixの1回接種後15日後の血清転換率は80～98％で、1ヶ月後に96％になり6ヶ月以上持続する。6ヶ月後の追加接種により、7ヶ月めには100%が血清転換されている。Vaqtaの1回接種後2週間における血清転換率は69.2％、1ヶ月後における血清転換率は95％、2回接種後1ヶ月後の血清転換率は99.9％であった。日本においてはこれら二つのワクチンは承認されておらず、代わりにエイムゲンというワクチンが承認を受けている。エイムゲン接種後の血清転換率は、1回接種後4週間で99.3％であり、0週と2週の2回接種の場合、初回接種後6週間で血清転換率は100％に達し、以後18ヶ月後まで100％を示し、5年後でも94.4％を示している。なお3回接種では、初回接種後8週間から5年後まで100％を示すことが分かっている。

次にワクチンの有効率（efficacy）について述べる。ワクチンの有効率とは、たとえば90％のefficacyであれば、非接種のうち90％が、もしワクチンを打っていればその病気を発症することはなかったという意味である。あるスタディによると1037人のA型肝炎罹患率の高いもしくは定期的にアウトブレイクのおこる地域に住むseronegative(seroconvertされていない)な2〜16歳に対して１回のVaqta接種もしくはプラセボの接種を行ったところ、ワクチン接種後17日間において、Vaqtaを打ったグループではA型肝炎を発症したものはいなかったが、プラセボを打ったグループでは34例のA型肝炎発症が観察された。これより有効率は100％であると推定された。またあるスタディでは約4万人の1〜16歳のタイ人の子供についてHavrixを2回接種して2回目の接種後1ヶ月での有効率は94％であった。よってA型肝炎のハイリスク地域の子供に対する大規模A型肝炎ウィルスワクチン接種はその地域の子供たちの罹患率を急速に下降させることがわかった。またVaqta長期フォローアップのコホート研究においては、VaqtaがテストされたMonroe Communityにて試験後9年間A型肝炎の発症を認めなかった。また別のスタディでは数学的モデルに照らし合わすと、抗体による保護効果は成人であれば25年かそれ以上、子供であれば14～20年間続くことが算定されている。

日本で唯一承認されているエイムゲンは現在ほかのHAVワクチンと混合で接種することはできないが、2012年に開始された東京医科大学のスタディによって2回のエイムゲン接種後3回目にHavrixを打つことに対して有効性が検証されている。もしもこのスタディでよい結果が出れば、日本で渡航前にエイムゲンを打った人が海外においてワクチンを追加接種することが可能になる。

（参考文献）①GlaxoSmithKlein, HAVRIX PRESCRIBING INFORMATION　②VACCINES 5^th Edition P.191

③www.merck.com/product/usa/pi_circulars/v/vaqta/vaqta_pi.pdf　④日本臨床53巻増刊　分子肝炎ウィルス学（下）p.884-891（1995.10）　

⑤臨床とウィルス25巻1号p.43-47（1997.03）

KYOTO HEART Studyにおけるバルサルタンの本質的な問題について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

学生さんのレポートです。他にも、ACEIが入ってたら、別のアウトカム出てたんじゃないの、とか平均血圧上と下が、始めも終わりもぴったり同じなんていくらなんでも都合よすぎない？とか突っ込みどころは多いです。データの捏造がなくても、「へんだ」と思うべきなのです。プロの医者なら、「ノバルティスにだまされた」なんて言ってはいけないのです。騙されるのは、プロ的にデータを吟味しなかった、アマチュアなのです。

高血圧治療において、降圧剤を使用する目的は、血圧の数値を低下させること自体にあるのではなく、血圧を低下させた結果、脳卒中等の心血管イベントの発生率を低下させるなど、予後を改善することにある。

降圧剤の中でもアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）は、2012年の国内医療用医薬品市場¹⁾の製品別売上1位・2位を占めたことからわかるように、日本ではよく使用されている。

そのARBの一つであるバルサルタンの臨床試験を巡る動きが昨今の医療界を騒がせている。ここではその中のKYOTO HEART Study²⁾について述べる。

2000年にバルサルタンが発売された後、2004年から京都府立医科大学チームによりKYOTO HEART Studyが開始された。対象は、≧20歳かつARB以外の降圧剤を服用しているにもかかわらず≧140/90mmHgが4週間以上持続しており、冠動脈疾患（狭心症または＞6か月前の心筋梗塞）、脳血管疾患（＞6か月前の脳卒中または一過性脳虚血発作）、末梢動脈閉塞性疾患（四肢のバイパス術・血管形成術施行または四肢の潰瘍・壊疽、間欠性跛行）、1つ以上の心血管リスク因子（2型糖尿病、現在の喫煙、脂質異常症、肥満、左室肥大）のうち、1つ以上をもつ高リスク患者3031例である。ランダム化以前にARBによる治療を受けた患者や、過去6ヵ月に心不全悪化または不安定狭心症、心筋梗塞、PCI、CABGの既往をもつ患者は除外されている。

その3031例をバルサルタン追加群の1517例と非ARB群の1514例の2群に分けて治療を行った。バルサルタン追加群ではバルサルタン80mg/dayを4週間投与し、降圧目標（＜140/90mmHg、糖尿病または腎疾患合併患者では＜130/80mmHg）に達しなければ2倍量に増量してさらに4週間投与し、それでも降圧不十分であればARBとACE-I以外の降圧剤を追加している。非ARB群ではARBとACE-I以外の降圧剤の通常用量を4週間投与し、バルサルタン追加群と同様に、降圧目標に達しなければ高用量に増量してさらに4週間投与し、それでも降圧不十分であればARBとACE-I以外の降圧剤を追加している。

その結果、バルサルタン追加群と非ARB群の両群ともベースライン時には平均血圧157/88mmHgであったが、追跡期間中央値3.27年の試験終了時には平均血圧133/76mmHgに低下していた。心血管イベント（脳卒中、一過性脳虚血発作、急性心筋梗塞、狭心症、心不全、解離性大動脈瘤、下肢閉塞性動脈硬化症、透析導入、血清クレアチニン値の倍化）の新規発生または悪化をプライマリーエンドポイントとして、両群を比較したところ、バルサルタン追加群では非ARB群より発生率が有意に低かった（バルサルタン追加群83例［5.5％］vs非ARB群155例［10.2％］：HR 0.55、95％CI 0.42～0.72、P＝0.00001）。プライマリーエンドポイントの中でも両群間の差が大きかったのは、脳卒中・一過性脳虚血発作（25例［1.6％］vs 46例［3.0％］：HR 0.55、95%CI 0.34～0.89、P＝0.01488）と狭心症（22例［1.5％］vs 44例［2.9％］：HR 0.51、95%CI 0.31～0.86、P＝0.01058）であった。

以上のことから、高リスク高血圧患者において、バルサルタン追加投与にはARB以外の降圧剤のみの投与に比べて心血管イベントの発生率を有意に低下させる効果があると結論づけ、京都府立医科大学チームは2009年に論文を発表した。

しかし、2013年2月に欧州心臓病学会誌がその論文を「重大な問題がある」として撤回し、7月11日に京都府立医科大学は「KYOTO HEART Studyで提示された結論には誤りがあった可能性が高い」との調査報告³⁾を公表した。それによると、カルテ閲覧が可能であった223例のうち、心血管イベント発生の有無が解析用データとカルテ調査結果で一致しなかった症例が34 例［15.2％］あり、同223例について心血管イベントの発生率に関する解析を行ったところ、解析用データではバルサルタン追加群で非ARB群より有意にイベント発生が抑制されていたが、カルテ調査結果ではイベント発生に有意差は認められなかった。

すなわち、バルサルタンを追加投与した群とARB以外の降圧剤のみを投与した群の両群間で心血管イベントの発生率に有意差がなかったことから、バルサルタンを追加投与することによって予後の改善という高血圧治療の本来の目的が果たされているとは言えないため、バルサルタンをあえて追加投与する必要はないと考える。

 

※  参考文献

1)     2012年（1月～12月）の国内医療用医薬品市場：https://www.mixonline.jp/LinkClick.aspx?fileticket=204NWBpEJAc%3d&tabid=60

2)     Sawada T, Yamada H, Dahlöf B, Matsubara H. Eur Heart J. 2009; 30(20): 2461-9.

3)     「Kyoto Heart Study」臨床研究に係る調査報告：http://www.f.kpu-m.ac.jp/doc/news/2013/files/20130711press.pdf

カテーテル関連血流感染の合併症

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

米国では年間20万件以上の血管内デバイス関連の血流感染が発生し、その多くが中心静脈カテーテルや動脈ラインなどのカテーテル関連血流感染(CRBSI; Catheter-related bloodstream infection)である。カテーテル抜去後、72時間以上経過しても血液培養が繰り返し陽性を示す持続性菌血症、発熱などの臨床症状が変化しない場合には、CRBSIの合併症が示唆される。

a)     感染性心内膜炎(IE; Infectious Endocarditis)

心内膜および弁の感染症であり、臨床的には発熱(80%)、新たな心雑音(48%)、心雑音の悪化(20%)、血尿(25%)、脾腫(11%)などが見られる。起因菌としては、GPCが約80%を占め、先進国では黄色ブドウ球菌が最多の原因菌である(20~40%)。診断は臨床像、血液培養、そしてTTEもしくはTEEなどの超音波検査をふまえたDuke criteriaが利用され、感度・特異度ともに80%を上回る。IEはCRBSIの合併症で頻度が高く、また脳合併症のリスクも高めるため、黄色ブドウ球菌や、緑色レンサ球菌などIEを起こしやすい菌が血液培養で同定され、38℃以上の発熱や心雑音が聴取された場合には、IEを疑う。

b)     敗血症性血栓症(Septic Thrombosis)

長期カテーテル留置において合併のリスクが高く、これに伴い敗血症性PE、転移性病変も生じやすい。持続する発熱・菌血症が見られた際には、IEとSeptic thrombosisをまず疑うべきである。ただし、CRBSIに合併する血栓症は約2/3が無症候性ということである。臨床症状としては、腫脹、疼痛、しびれや紅斑や静脈の虚脱などである。診断には圧迫エコーは簡易で、広く使われている(感度>56%, 特異度>94%)。

c)      骨髄炎(Osteomyelitis)

骨髄・骨膜およびその周囲組織の感染症で、黄色ブドウ球菌による細菌性化膿性骨髄炎が最多である。血行性感染の好発部位としては、大腿骨・脛骨など下肢骨の骨幹端部（小児）、胸椎・腰椎（成人）があげられる。90%の症例で見られる感染部位の疼痛、圧痛に加え、熱感、紅斑などの所見が見られることもある。発熱は50%以下の症例でしか認められない。CRBSI患者で、背部痛の訴えがある場合には化膿性骨髄炎を疑う必要がある。診断はCT, MRIでの骨破壊像、膿瘍の発見である。

d)     眼内炎

Candida性CRBSIでの合併が多く、無症状であることが多い（他の病因による眼内炎は激しい眼痛などを伴うことが多い）。無症状性であっても、突然の視力低下、失明を起こしうるため、Candida性CRBSIでは眼科医による眼底検査が必須である。

＜参考文献＞

1) Mermel, Leonard A., et al. "Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections." Clinical Infectious Diseases 32.9 (2001): 1249-1272.

2) Lew, Daniel P., and Francis A. Waldvogel. "Osteomyelitis." The Lancet 364.9431 (2004): 369-379.

3) Boersma, R. S., et al. "Thrombotic and infectious complications of central venous catheters in patients with hematological malignancies." Annals of oncology 19.3 (2008): 433-442.

4) 感染症専門医テキスト

AIDS患者のCMV腸炎ー診断と治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

サイトメガロウイルス(CMV)による末梢臓器障害は免疫抑制患者、典型的にはCD4陽性リンパ球数<50/μLで抗レ トロウイルス薬治療を受けていない、または反応しない患者のように進行した免疫不全患者で起こりやすい。CMV腸炎 はかつてはAIDS患者の5~10%に見られたが、HAARTにより今ではその頻度は大幅に減少した。(1) 症状は発熱、体重減 少、食思不振、倦怠感、腹痛、また大量の水溶性下痢は一般的であるが、散発性である。頻度の高い少量の下痢、しぶ り腹、または血便は大腸病変を示唆する症状である。広範囲に及ぶ粘膜出血と穿孔は致死的な合併症である。(2)

【診断について】
Up to dateによるとCMV腸炎は3主徴、1主要な臨床症状、2粘膜潰瘍またはびらんの所見、3ウイルス封入体を伴

う細胞破壊の組織学的所見、により最も的確に診断されると記されている。 内視鏡検査と組織学的検査によりCMV腸 炎と診断された56人の患者(CD4陽性リンパ球数;中央値:15 /μL, 1~294 /μL)において臨床症状と内視鏡的特徴 (場所、大きさ、所見)について記録し、病変部の生検を行った研究がある。その研究より、臨床症状については、慢 性下痢、腹痛が最も多くそれぞれ80%、50%、また9%の患者に下部消化管出血が見られた。内視鏡検査所見について は潰瘍を伴う腸炎(39%)、潰瘍単独(38%)、腸炎単独(20%)3つのグループに分類することができ所見は様々で あるが、腸炎の所見が炎症性腸疾患に似ている場合もあり鑑別が必要である。(3) 内視鏡検査で粘膜潰瘍部位が確認でき れば病理診断のためその部位より生検採取をする。病理診断でのCMV感染に特徴的な核内封入体、細胞質封入体の所見 がCMV腸炎の診断に必要である。(1)その他の検査については、CMVウイルス血症はPCRやantigen assaysによって疑う ことができるが、CMVによる末梢臓器疾患の有無にかかわらず陽性となる。同じく大腸のブラシ生検の培養はCD4陽性 リンパ球低値によりウイルス血症がある場合も陽性となる(1)ため確定診断には不適である。以上のことから、HIV腸炎 の診断には病変部位の組織診断が最も適していると考えられる。

【治療について】
Up to dateによるとCMV腸炎のInduction therapyはganciclovir 5 mg/kg 12時間毎、またはfoscarnet 90 mg/kg 12 時間毎、期間は3~6週間が推奨されており、Maintenance therapyについては議論の余地がある。ある研究では、生 検にてCMV腸炎と診断された62人の患者に14日間のganciclovir 5 mg/kg 12時間毎 vs プラセボのランダム化試験を 行った。この研究ではプラセボ群に対する内視鏡所見、体重維持、新たな腸管外のCMV疾患合併率に関してganciclovir 群の優位性を示している。しかし、治療後も下痢の症状は両群共に続いており、より長い治療期間が必要であることが 示された(4)。異なる研究では、48人のCMV消化器疾患患者に対して2週間のganciclovir 5 mg/kg vs foscarnet 90 mg/ kgのランダム化試験が行われた。結果は両群共に内視鏡的に粘膜治癒が認められ(85%、83%)、粘膜生検における封 入体の消失も両群73%の患者に見られ、ganciclovir、foscarnet共にCMV消化器疾患のInduction therapyに有効である ことが示唆された(5)。最適なInduction therapyの治療期間は不明であるが、CMV封入体の消失は継続して治療を行っ た例では3週間の治療の後に見られ、びらんの完全治癒には6週間が必要であったという研究もあり、臨床専門家のコ ンセンサスはCMV消化器疾患では3~6週間の治療を行うべきとしている。(2)
経口薬に関してはvalganciclovierは急速に吸収されganciclovirへと加水分解され、バイオアベイラビリティは高い。 CMV網膜炎の有効な治療として証明されているが、CMV消化器疾患においてはvalganciclovirは研究はなされていない ため初期の治療には推奨されない。valganciclovir 900 mg/day経口投与による血中濃度がganciclovir 5 mg/kg 静脈投 与の血中濃度に相当する。(2)

CMV消化器疾患に対する維持療法は確立しておらずHAARTのない時代の研究では、再発や生存の点からは維持療法の 有益性はないとしている。(5) HAART開始以降のCMV消化器疾患のマネジメントに関するデータはほとんどなく、維持 療法についてIDSA(Infectious Diseases Society of America)は推奨していない。
【参考文献】

(1)Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR REcomm Rep. 2009 Apr 10;58(RR-4):1-2007
(2)Up to date AIDS-related cytomegalovirus gastrointesti nal disease Mark A Jacobson 3 26, 2012.

(3)Cytomegalovirus colitis in acquired immunodeficiency syndrome: a clinical and endoscopic study.
Gastrointest Endosc. 1998 Jul;48(1):39-43 Wilcox CM
(4)Ganciclovir treatment of cytomegalovirus colitis in AIDS: a randomized, double-blind, placebo-controlled multicenter study.

J Infect Dis. 1993 Feb;167(2):278-82. Dieterich DT,
(5)Treatment of AIDS-associated gastrointestinal cytomegalovirus infection with foscarnet and ganciclovir: a randomized comparison

J Infect Dis. 1995 Sep;172(3):622-8. Blanshard C,
(6)Mandell, Douglas, and Bennett’s PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES seventh edition PARTIII 1975-1976

 

カテーテル関連血流感染(CRBSI：Catheter Related Bloodstream Infection)のエンピリック治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

【概要】  CRBSIは、全身性の感染症で、合併症として心内膜炎や骨髄炎や敗血症性血栓症があります_［１］。しかし、確定診断は数日後に出る血液培養の結果によるので、CRBSI疑いの段階で治療を開始することが大切になります。カテーテル刺入部に発赤、疼痛、腫脹、膿汁流出といった感染の兆候が見られるとき(兆候が現れる確率は10%以下_〔１〕)の他に、熱発やバイタルの変動があるのに、身体所見をとっても臓器を特定できないときは、CRBSIを疑い、治療の開始を検討します。そこでどのような治療を選択するかは、患者の重症度、感染のリスクファクター、その病院や地域のローカルファクターを考慮します。

【治療】  CRBSIの治療は原則的に、カテーテル抜去、血液培養検体採取、抗菌薬投与です。院内における血流感染の起炎菌としてはコアグラーゼ陰性ブドウ球菌(CNS)によるものが31％を占めます。以下黄色ブドウ球菌が20%、腸球菌が9%、カンジダが9%、クレブシエラが5%、緑膿菌類が4%と報告されています。_〔２〕中でも黄色ブドウ球菌とコアグラーゼ陰性ブドウ球菌によるものがよく見られます（CNSはここ20年では最頻。これは、CNSが、ほかの菌に比べてプラスティックカテーテルにくっつきやすいという特性によると考えられる_〔３〕）。以上より、エンピリック治療ではまず、黄色ブドウ球菌とCNSに効果のある薬を選びます。さらに、病院のローカルファクターも加味して、MRSAの事例が多い病院や地域ではバンコマイシンを選びます。

グラム陰性桿菌(GNR)感染に対する治療も考えます。GNRによる敗血症はブドウ球菌に比べて頻度が高くありませんが、重篤になることが多いので、GNRをエンピリックにカバーするべきかどうかは，患者の重症度によります。GNRによる感染は好中球減少患者や重症敗血症患者では、緑膿菌感染が懸念されますので、エンピリックにカバーする必要があります。_〔４〕また、緑膿菌に対してのエンピリック治療は、第４世代セフェムやカルバペネム系やβラクタム・アミノグルコシド併用などがありますが、どれを選択するかはその病院のローカルファクターによります。

カンジダ感染による敗血症も頻度が少ないので、GNRによるものと同様に、患者の重症度によりエンピリックにカバーするかどうかを決めます。高齢者、長期絶食中の患者、広域スペクトラムの抗菌薬を長期投与された患者は、カンジダ感染のリスクが高いと考え、エキノキャンディン系を投与します。_［４］エンピリックにフルコナゾールの使用を検討するときは、Candida.glabrataやCandida.kruseiの感染が考えにくく、３ヶ月以内にアゾール系薬剤の投与歴がない場合に限られます。ですので、特に、血液悪性疾患の患者や骨髄移植している患者やカンジダが体のいろいろな部位にコロナイズしている人では、Candida.glabrataやCandida.kruseiが起炎菌になっていると考えられるので、エキノキャンディン系を投与します。また、鼠径部大腿静脈からカテーテルを入れている患者では、重症な場合には，エンピリックにグラム陰性桿菌，カンジダ属についてもカバーを行います。_〔４〕これは、鼠径部や陰部には細菌や真菌が特に多いからです。

【参考文献】

〔１〕レジデントのための感染症診療マニュアル (第2版) 青木　眞 P630

〔２〕Hilmar Wisplinghoff , Nosocomial Bloodstream Infection in US Hospitals :Analysis of 24,179 Cases from a Prospective Nationwide Surveillance Study  Clinical Infectious Diseases 2004;39:309-17

〔３〕Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases : Infections Caused by Percutaneous Intravascular Devices ,302;3700

〔４〕Leonard A.Mermel  Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America　 Clinical Infection Diseases 2009,49:1-45

Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrome

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

SFTS（重症熱性血小板減少症候群）はダニによって媒介される新感染症である。2009年に中国中央部で原因不明の疾患が集団発生したことで、本感染症の存在が明らかとなり、2011年に原因ウイルスが確認された。

【疫学】

2011 年に中国でSFTS と命名された新規感染性疾患が報告されて以来、中国国内の調査から現在7つの省で患者発生が確認されている。アメリカのミズーリ州でも2009年にSFTS様の症状を示す患者が２名発生し、患者検体からSFTSウイルスと近縁なウイルスが検出された。それ以外の地域での報告例はなかったが、日本で平成25年1月31日に初めて第一例が報告された。この後日本全国の医療機関から50件を超える情報報告があり、検査がなされた患者のうち7名がSFTSと診断されている(H25年3月13日現在)。^１）

内訳は、男性６名女性２名で、すべて５０歳以上である。確認されたのは長崎県、広島県、山口県、愛媛県、高知県、佐賀県、宮崎県である。発症は春～晩秋で、ちょうどダニが繁殖しやすい時期であった。すべての症例で血小板減少と白血球減少を認め、重症の経過をたどった。５名が死亡し、３名が回復している。中国で発見されていたウイルスとは遺伝子レベルで異なっていたことから、国内での発症と考えられる。^１）

【原因ウイルス】

SFTSV は3 分節の1 本鎖RNA を有するウイルスで、ブニヤウイルス科フレボウイルス属に分類される。中国からの報告では、フタトゲチマダニ^２）からウイルスが分離されており、SFTSV の宿主はダニであると考えられている。

【感染経路】

ヒトへの感染は、SFTSV を有するダニに咬まれることによるが、他に患者血液や体液との直接接触による感染も報告されている。また、ダニに咬まれることの多い哺乳動物からSFTSV に対する抗体が検出されていることから、これらの動物もSFTSV に感染するものと考えられる。SFTSV に感染した動物との接触による感染も考えられる。

【症状】

6日～2週間の潜伏期を経て、高熱(97.5%)、倦怠感(93.7%)、吐き気(76.0%)、寒気(71.8%)、下痢(65.5%)、めまい(68.9%)、頭痛(61.3%)、消化器症状(56.3%)、リンパ節腫脹(53.7%)などが現れる。^３）

【検査所見】

白血球減少(98.3%)、血小板減少(97.4%)、血清電解質異常（低Na;47.4%、低Ca;86.5%）、肝酵素(ALT,AST)の上昇(98.3%)、タンパク尿(86.1%)など^３）

【診断】

上記と同様な症状を示す疾患としては、感染症（ツツガムシ病、日本紅斑熱、デング出血熱、レプトスピラ症）、膠原病・血管炎（血栓性血小板減少性紫斑病、溶血性尿毒素症候群、全身性エリテマトーデス）、血液腫瘍（白血病、悪性リンパ腫）などが考えられる。これらの疾患が想定される場合にはSFTSも鑑別に上げ、これらの疾患の可能性が下がる場合やダニに暴露されるような生活環境が確認された場合は、SFTSの検査を保健所に依頼する。

SFTSを診断するためにはウイルス学的検査が重要となる。血液検査によるウイルスの分離・同定、RT－PCRによるウイルスDNAの検出、急性期および回復期におけるウイルスに対する血清IgG抗体価、中和抗体価の上昇、またはIgM抗体の検出を経て確定診断に至る。

【治療】

中国ではリバビリンが使用されているが、明確なエビデンスはなく、対処療法が主体となっている。

【参考文献】

１）IASA：http://www.nih.go.jp/niid/ja/sfts/sfts-iasrs/3321-pr3983.html

２）厚生労働省：http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou19/dl/20130130-03.pdf

３）Xu B et al. PLoS Pathog [Internet]. 2011 Nov [cited 2013 Feb 14];7(11). Available

無症候性高尿酸血症の治療のエビデンス

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

高尿酸血症は、血清尿酸値7.0mg/dlを超える場合と定義される^※１－３。これは、7.0mg/dlが体液中で溶解度を超える血清尿酸の濃度であることに由来する^※２、３。米国のガイドラインでは、ランダム化比較試験（RCT）の知見が不足していることから、臨床症状のない高尿酸血症の薬物治療は推奨されていない^※２。一方で、日本のガイドラインでは、臨床症状がなくとも血清尿酸値9.0mg/dl以上であれば薬物治療が推奨される^※３。このような相違を踏まえ無症候性高尿酸血症の治療のメリットを検討したい。高尿酸血症が関連するとされる各疾患と総死亡について以下にまとめる。

＜痛風＞健常な米国人男性2046人を前向きに15年間観察した結果、痛風関節炎の5年間累積発症率は血清尿酸値6mg/dl未満で0.5％、6.0～6.9mg/dlで0.6％、7.0～7.9mg/dlで2.0％、8.0～8.9mg/dlで4.1％、9.0～9.9mg/dlで19.8％、10mg/dl以上で30.5％であった^※４。無症候性高尿酸血症群を対象として尿酸値コントロールが痛風発症率に及ぼす影響を調べたRCTはない^※３。

＜腎障害＞無症候性高尿酸血症を有する高軽度～中等度の慢性腎臓病（CKD）患者54人にアロプリノールを12ヶ月間投与するRCTの結果、アロプリノール投与群の16％で対照群の46％で腎機能の悪化が認められた^※５。

＜尿路結石＞＜高血圧・心疾患＞＜メタボリックシンドローム＞高血圧・心疾患に関しては、コホート研究において血清尿酸値が独立した心血管系の危険因子と相関するかについて報告が相反する。その他の疾患に関しては、無症候性高尿酸血症群を観察対象としたコホート研究も、治療介入したRCTもない^※３。

＜悪性腫瘍＞＜総死亡＞悪性腫瘍との関連については1983～2007年に行われた前向きコホート研究11件の報告のうち男性では9件のうち4件で、女性では7件のうち3件で認められた^※３。また、総死亡との関連については1985～2008年に行われた前向きコホート研究16件の報告のうち男性では13件のうち7件で、女性では8件のうち6件で認められた^※３。

上述のように、腎障害に関してのみ小規模のRCTがあるが、無症候性高尿酸血症の治療を支持するエビデンスは乏しい。実際に、UpToDateでは無症候であれば血清尿酸値が男性で13mg/dl、女性で10mg/dlを越えてから薬物治療すること^※１を、また、NEJMのreviewでは1年間に少なくとも2度の痛風発作を起こした人あるいは痛風結節を有する人を薬物治療の対象にすること^※６をそれぞれ推奨している。一方で、尿酸値コントロールの第一選択薬であるアロプリノールには、最大5％の患者に副作用の皮膚症状が見られ^※７、最大0.1％の頻度で薬剤性過敏症症候群(DIHS)が認められる^※８。

高尿酸血症には様々な合併症が指摘されており、介入することでCKDの腎機能悪化のリスクを3分の1程度に下げることができる可能性はあるものの、痛風関節炎や尿路結石などの予防には信頼性の高いエビデンスはなく、悪性腫瘍と総死亡に関しては報告によって結果に隔たりがありコンセンサスは得られていないと言える。また、尿酸値コントロールにはDIHSのような重篤な副作用の懸念もある。日本では成人男性の26.2％が高尿酸血症を有すること^※９からも、高尿酸血症に遭遇する機会は多いが、治療は不要な場合が多いと考える。

 

【参考文献】

※１　UpToDate “asymptomatic hyperuricemia”last updated: 4 9, 2013  (2013/6/10アクセス)

※２　Khanna D et al. (2012) 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Arthritis Care Res (Hoboken). 64:1431-1461

※３　日本痛風・核酸代謝学会ガイドライン作成委員会(2010)『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン-第2 版-』メディカルレビュー社

※４　Campion EW et al. (1987) Asymptomatic hyperuricemia. Risks and consequences in the normative aging study Am J Med. 82:421-426.

※５　Siu YP et al. (2006)  Use of allopurinol in slowing the progression of renal disease through its ability to lower serum uric acid level.  Am J Kidney Dis. 47:51-59

※６　Neogi T et al.(2011)  Gout. N Engl J Med. 364:443-452.

※７　Robert SS (2012)　Exanthematous Drug Eruptions. N Engl J Med. 366:2492-2501

※８　厚生労働省(2007)「重篤副作用疾患別対応マニュアル 薬剤性過敏症症候群」http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/11/dl/tp1122-1a09.pdf

※９　藤森新ほか(2006)「わが国の高尿酸血症・痛風は増え続けていない」痛風と核酸代謝 30:13-20

DIHS(drug-induced hypersensitivity syndrome) DRESS(drug rash with eosinophilia and systemic syndrome)の診断

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

○DRESS患者の97%は皮疹を生じる[1]。典型例では麻疹状皮疹が顔、胴や四肢の近位部に生じる。そして、急速に瀰漫性に隙間なく広がり、濾胞を伴う紅斑へと発展する[2]。

DRESSを生じることのある薬剤として44種類の薬剤が紹介されているが、集められたDRESS患者172人のうち10%以上の原因となる薬剤として多い順にカルバマゼピン(47%)、アロプリノール(11%)、スルファサラジン(10%)、フェノバルビタール(10%)、ラモトリジン(10%)が挙げられる[1]。そして、被疑薬投与から3.9±2.3週間の間に95%の人が発症している[1]。

DRESS患者の随伴症状で、感度が比較的高い所見については、皮疹(97%：斑状丘疹状皮疹60% 、顔面の浮腫39%)、肝臓の異常所見(94%：肝機能マーカーの上昇59% 、肝臓腫大12%)、HHV-6の検出(80%)、好酸球増加症(>0.7×109/L)(66%)、38.5度以上の発熱(64%)、リンパ節腫張(56%)が挙げられる[1]。

○鑑別疾患[2]

①         SJS(Stevens-Johnson syndrome)、TEN(Toxic epidermal necrolysis：SJS、TENは被疑薬の投与から普通4-28日後に生じ、90%以上で2箇所以上の粘膜で糜爛や潰瘍が見られる。DRESSでも50%の患者で粘膜病変が認められるが普通単一部位で糜爛にまで発展しない。検査に関しては、SJS、TENでは好酸球増加が見られず、白血球やリンパ球減少がみられる。

②         AGEP(Acute generalized exanthematous pustulosis)：AGEPでは被疑薬の暴露から通常3日以内に発症する。DRESSでは膿胞がしばしば見られるが、AGEPでは体表中に散らばる無数の膿胞状の皮疹が特徴的である。AGEFが内臓症状を示すことは稀である。

③         好酸球増加症：皮膚症状としては紅斑が見られることがある。しかし、典型例では、DRESSと異なり、湿疹・苔癬化・皮膚描記による蕁麻疹・再発性蕁麻疹・血管性浮腫が見られる。皮膚所見以外では、通常、心臓・消化器・肺・腎臓・中枢神経といった多臓器に不可逆的な障害が見られる点もDRESSの所見と異なるといえる。

④         血管免疫芽球性T細胞リンパ腫：典型的な血管免疫芽球性T細胞リンパ腫は急性発症の全身疾患で、生検により確定診断できる。DRESSと同様、典型的な症状として、リンパ節腫大、肝腫大が挙げられる。しかし、DRESSと異なる典型的な所見として、脾腫、B症状、痒みを伴う皮疹が挙げられる。

⑤         Sezary症候群：典型的な症状として全身性紅斑が挙げられる。DRESSと異なり全ての患者で体表の少なくとも80%以上が紅斑に覆われる。末梢血でSezary細胞やCD4陽性のリンパ球増加を確認することで診断される。

⑥         ACLE(Acute cutaneous lupus erythematodes)：麻疹様皮疹、発熱・リンパ節腫張を呈することがある。DRESSと異なり、皮膚症状は典型例ではUVによる誘発・増悪が見られ、疲労感、筋痛、対称性の小関節痛といった感冒様症状を訴える。血液検査にて自己抗体陽性となる。

○考察：皮疹を訴える患者に対し薬疹を想定し、DRESS、SJS/TEN、AGEPを鑑別に入れ、ここ数ヶ月以内の特定の薬剤暴露歴を聞く。その際、薬疹以外も念頭に入れ、皮疹の掻痒感の有無、日光との関係性、関節痛の有無を聞く。薬剤暴露歴があった場合、眼球・口腔粘膜の病変を確認し、下痢の有無を聞きつつ、顔面の浮腫・リンパ節腫張を確認する。その後、発熱を確認し、血液検査にて好酸球上昇・AST/ALT上昇を確認するといった手順を取りたい。リンパ節生検を用いる場合は限られてくるだろう。そして、発熱やリンパ節腫張や好酸球数変化等に着目したRegiSCAR’s scoring systemを利用することで、DRESSの可能性を4段階に分類することもできる。一方、AGEP、DRESS、SJS-TEN、その他の薬疹患者合わせた216名のうち、21%で少なくとも2疾患重複が示唆されるというデータ[3]の存在を知っておくことでクリアカットに診断ができるわけではないということも同時に理解しておきたい。

1: The DRESS syndrome: a literature review.(Am J Med. 2011 Jul;124(7):588-97. )

2: UpToDate「Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS)」

3: Toxic epidermal necrolysis, DRESS, AGEP: do overlap cases exist?(Orphanet J Rare Dis. 2012 Sep 25;7:72.)

PE(pulmonary embolism)の診断

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

 

PEはありふれた疾患であるが、しばしば致死的な経過をたどる。また治療は抗凝固療法を行うが、それにより重篤な出血を引き起こすリスクが生じるために、疾患の有無を正しく判定することは、極めて意義の大きいことである。もし、患者に呼吸困難の出現や増悪、頻呼吸や原因が明らかでない胸痛があった場合は、PEを鑑別に入れ、臨床的な症状から検査前確率を推定する。また、ここでは臨床的予測ルールの1つであるWellsスコアシステムについて述べる。

所見　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　点数

DVTの臨床徴候もしくは症状　　　　　　　　　　　　　　　　　3.0

PEと同等以上の可能性がある疾患が無い　　　　　　　　　　　　　　　3.0

　　　　　　　HR＞100　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1.5

長期同姿勢、または手術　　　　　　　　　　　　　　　　　　1.5

DVTまたはPEの既往歴　　　　　　　　　　　　　　　　　　1.5

血痰　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1.0

活動性の悪性腫瘍　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1.0

Wellsスコアシステムでは上記の所見があればそれに応じて右の点数を加算していく。鑑別疾患として重要なものは心不全、心筋梗塞、狭心症、肺炎、胸水貯留、気胸、無気肺がある。

合計点により6点以下、6点より高得点のグループに分け、6.5点以上のグループは確定診断へ、6点以下のグループはELISA方によるD-ダイマー測定によりスクリーニングを行う。ELISA法によるD-ダイマー測定の感度は95％と高く、除外診断に極めて有効である。D-ダイマー陰性であればPEをほぼ除外できる。

確定診断は画像により行う。画像診断には肺動脈造影、胸部造影ヘリカルCT、肺換気-血流シンチグラフィがある。肺動脈造影は従来からPE診断のgold standardとなっているが、造影剤やカテーテルによる患者への侵襲が強く、患者の状態を把握して行うべきである。画像上では血流の途絶や減弱、造影が欠損しているか否かを注意してみる。胸部造影ヘリカルCTについて放射線による被曝は常に考慮されるべきである。画像では、肺動脈もしくは下肢静脈血栓が描出される。診断の陽性尤度比は24.1、陰性尤度比は0.15と信頼性は高い。肺シンチグラフィでは換気シンチグラフィ画像と血流シンチグラフィ画像の対比を行う。それにより肺血流と換気野の状態について評価が可能となる。検査前確率が高い場合の確定診断、検査前確率が低い場合の除外診断に有効である。

参考　肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン(2009年改訂版)：日本循環器学会

Diagnosis of acute pulmonary embolism：up to date　Ver25.0 閲覧　6/14

Overview of acute pulmonary embolism：up to date  Ver21.0　閲覧　6/14

How I diagnose acute pulmonary embolism：blood2013 121:4443-4448

HIV・HBV感染の治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

HIVとHBVが同時感染することは珍しいことではない。多くは性交渉によりHIVに感染した患者で、HBVも同様に水平感染した可能性が高いとされる。場合によっては片方のウイルスのみ治療することもあるが、今回はHBV、HIV両方の治療について述べる。ここで問題となるのがウイルスの耐性化である。

現在使用されている抗HBV薬の多くには抗HIV作用がある。また抗HIV薬の中にも抗HBV作用を持つものがあり、両者は同一ではない。抗HIV・HBV作用のある薬剤を単独でHBVの治療に用いるとHBVが耐性化する(ラミブジンの所で後述)。[1]もちろんHIVも耐性化することがある。

HBV治療に用いられる核酸アナログにはラミブジン、アデフォビル、エンテカビルがある。このうちラミブジンはART(HIVの治療法で抗レトロウイルス療法のこと)でも用いる。アデフォビルは大量に

使用すると、またエンテカビルは常用量でも抗HIV作用を持つ。よって、抗HIV作用を持たない核酸

アナログでHBV感染症を治療することは困難でHIV・HBV合併感染では抗HIV作用のある薬剤を使用することになる。また、ARTに用いられる核酸アナログの中で抗HBV活性を持つものはエムトリシタビン、ラミブジン、テノフォビルである。これらの薬剤のうち2剤以上を用いたARTを行う。[1]

以下に「耐性の原因となる変異」「薬剤の耐性」「どの薬剤の組み合わせが良いのか」について示す。

M184V：ラミブジン、エムトリシタビン、エンテカビル投与で起きる変異。HIVの耐性。K65Rによる

テノフォビル耐性を相殺。またK65Rと共存でfitness（ウイルスの複製に適した状態）が落ちる。[2]

K65R：抗HIV薬使用時にみられる変異。ジドブジン以外の全てのNRTI(核酸逆転写酵素阻害薬)に対し

            て耐性を有する。TAMとの共存はしにくいとされる。⇒TAM：thymidine analogue mutations。

ラミブジン、エムトリシタビンを除くほかのNRTIに交叉耐性を示す変異のこと。

TAMがM41LのL210Wどちらかを含む3箇所までならテノフォビルは有効だとされる。[2]

ラミブジン：前向き研究でHIV・HBV重複感染患者81人にラミブジン単独投与を少なくとも6ヶ月

したところ、65%がHBV血症で2年以内に50%、4年以内に90%からラミブジン変異が起きた。[3]

エムトリシタビン：522人のHIV患者にエムトリシタビンを48週投与したところ、治療が奏功しなかっ

                               た26人のうち5人(19.2%)にM184V変異がみられた。 [4]

アデフォビル：29人のHIV患者にアデフォビルを6-12ヶ月投与すると、8人のHIVからM184V RT[5]

テノフォビル：135人のHIV患者にテノフォビルと他のNRTIを96週投与したが、K65Rは3.2%のみ。

　　TAMは多くの患者がもっていたにも関わらず、テノフォビルへの抵抗性は3.2%しか出なかった。[6]

単剤か組み合わせによる治療か：WHV(ウッドチャック肝炎ウイルス。ヒトのHBVに似ており、肝癌発

生モデルによく用いられる)モデルによると、「アデフォビルADV、テノフォビルTDF、ラミブジン3TC、

エムトリシタビンFTCを単剤で用いるor 2剤の組み合わせ」をそれぞれ48週投与したところ、

(ADF or TDF）＋（3TC or FTC）の組み合わせがどの単剤療法よりも優れていた。特に3TC+ADFと

FTC+TDFが最も効果が高かった。(それぞれWHV血症が6.2 log10と6.1 log10 genome

equivalents/ml serumの減少、他は2.0-5.6 log10)[7]また、抗HIV治療ガイドライン[8]もあわせて

考えるとFTC+TDFがもっとも良いと考えられる。

以上よりHIV/HBVの治療として推奨されるのは、治療成績が良く耐性もできにくいとされるテノフォビルを用いた「テノフォビル＋エムトリシタビンorラミブジン」を使用したARTである。[1]

ただしテノフォビルは副作用(腎障害など)が存在するので慎重投与とするか、使用できない時は「エンテカビル(HBV薬として)＋アバカビル＋リトナビルブーストしたダルナビル(キードラッグ)」など。[8]

[1]「HIV・HBV重複感染時の診療ガイドライン 2009」[2] HIV薬剤耐性検査ガイドライン

[3]   AIDS. 2006;20(6):863.    [4] HIV Clin Trials. 2011 Mar-Apr;12(2):61-70. doi: 10.1310/hct1202-61.    [5] J Infect Dis. 1999. Jan;179(1):92-100  [6] AIDS Rev. 2004 Jan-Mar;6(1):22-33.

[7] Antimicrob Agents Chemother. 2008 October; 52(10): 3617–3632. Fig.1

[8]抗HIV治療ガイドライン2013