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検診のアウトカム（ちょっと改題）

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

検診のアウトカム

 

現在、わが国には様々な種類の健康診断が存在する。企業などで広範囲に渡って行うものもあれば、対象疾患を絞って行われるものもある(1)。健康診断の存在意義は無症状の対象の中から患者を見つけ出し、その患者の生命予後を良くすることにあると考える(2)。そのことを前提とした上でがん検診の対象疾患とされている乳癌、大腸癌、肺癌のアウトカムについて考察した。

 

まず、乳癌に関してだが、具体的には問診、視診、触診、マンモグラフィが行われている(1)。視診、触診、マンモグラフィを組み合わせた7年間の検診を行うことによって死亡率を34%減少させることができた(3)。また、視診、触診、マンモグラフィを組み合わせた場合と触診を行わなかった場合とでは死亡率に差はなかった(4)(5)。

次に、大腸癌についてだが、大腸癌のスクリーニングは問診と便潜血検査によって行われる(1)。この検査を行うことによって死亡率が30%減少することはすでに報告されている(6)(7)。

最後に、肺癌についてだが、肺癌検診としてわが国では問診、胸部エックス線検査、および喀痰細胞診を行っている(1)。胸部エックス線写真を用いた健康診断を行うことについての研究はさまざまに存在するが、健康診断を行った方が生命予後がよいという報告はされていない(8)。胸部エックス線写真と喀痰細胞診を合わせて行った場合と胸部エックス線写真のみの場合とで肺癌の診断率も死亡率も差を認められなかった(9)。さらに、４か月ごとに胸部エックス線写真と喀痰細胞診を6年間行った群と、年に1回胸部エックス線写真を用いて検診を行った群とでは、20年後には喀痰細胞診を行った群の方が死亡率は高かったという研究すら存在する(10)。

 

当たり前のように行われている健康診断の項目において、疑問の残るアウトカムしか示されていない項目も多々存在している。これらの項目に関して、診断をつけることを目的にするのではなく、良いアウトカムを出すことに重きをおいた健康診断を行う方がよいと思う。

 

 

参考：      (1)厚生労働省　ホームページ    http://www.mhlw.go.jp/

(2)Up To Date “Overview of preventive medicine in adults”

(3)Elwood M, Cox B, Richardson A. The effectiveness of breast cancer screening by mammography in younger women: correction. Online J Curr Clin Trials 1994; Doc No 121

(4)Up To Date “Screening for breast cancer: Evidence for effectiveness”

(5)Up To Date “Screening for breast cancer: Strategies and recommendation”

(6)Up To Date “Screening for colorectal cancer: Strategies in patients at average risk”

(7)False Negative Fecal Occult Blood Test May Be Associated with Increased Mortality from Colorectal Cancer. Dig Dis Sci. 2013 May 22.

(8)Up To Date “Screening for lung cancer”

(9)Berlin Nl, Buncher CR, Fontana RS, et al. The National Cancer Institute Cooperative Early Lung Cancer Detection Program. Results of the initial screen(prevalence). Early lung cancer detection: Introduction. Am Rev Respir Dis 1984; 130: 545

(10)Flehinger BJ, Kimmel M,Polyak T, Melamed MR. Screening for lung cancer. The Mayo Lung Project revisited. Cancer 1993; 72: 1573

HIV感染者におけるMACの二次予防の中止基準

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

HIV感染者におけるMACの二次予防の中止基準

 

Mycobacterium avium complex(MAC)は全身の播種性感染により、HIV感染者における死亡率を上昇させるため、発症した場合は治療だけでなく、再発を防ぐ2次予防が必要である。U.S. Public Health Service and Infectious Diseases Society of Americaのガイドラインでは、①HAARTを12ヶ月以上行った、②CD4陽性細胞数が100 cells/μl以上の状態を6ヶ月以上維持した、③MACに起因すると思われる症状が見られない、という以上３つの条件を満たした患者においては、二次予防の中止が考慮できるとされている。このガイドラインを支持する研究には以下のものがある。

2002年に、７つのコホート研究が解析され、頻度の多いHIV関連の日和見感染症としてCMVの臓器内感染、クリプトコッカス症、MAC、トキソプラズマ脳症に対する二次予防がCD4陽性細胞数の安定後に中止された場合の、再発の起こりやすさが評価された。終末期に二次予防を中止した場合を除外するため、CD4陽性細胞数が50 cells/μl未満の患者は除外された。また、上記のガイドラインに則った治療が行われていた患者に限定され、フォローアップがされていないものや、治療中止の少なくとも6ヶ月前からのCD4陽性細胞数が入手できないものも除外されている。HAARTを受けていた19000人の患者のうち二次予防が中止された患者は述べ379名で、MACの治療を受けていた患者は103名だった。そのうち、MACの再発を起こしたのは2名だった。１名は維持療法中止前のCD4陽性細胞数が100 cells/μlを超えた期間が1ヶ月未満だった。もう１名は10ヶ月CD4陽性細胞数が100 cells/μl以上を継続していたにも関わらず再発が起きた。この患者はMACに特異的な免疫不全を持っていたことが明らかになった。

また、2000年にHavlirらによって行われた実験では、HIV感染者において、HAARTを行う前と行った後、またコントロールとしてHIV非感染者におけるMycobacterium aviumへのin vitroの免疫学的抵抗性を比較した。HIV非感染者の７８％、HAARTを受ける前のHIV患者の４７％で抵抗性が確認された。HAARTを行うと、HIV感染者の抵抗性は増加し、6ヶ月施行後にはHIV非感染者とほぼ同等の７７％まで増加した。

以上より、ガイドラインの中止基準では、再発の危険性は存在するものの非常に低いと考えられる。2次予防の中止により、治療コスト及び副作用や薬物相互作用を減少させ、間接的に患者のquality of lifeを改善するとともに、服薬アドヒアランスも向上させることが期待できる。

出典：*Discontinuation of secondary prophylaxis in AIDS patients with disseminated non-tubreculous mycobacteria infection;J Microbiol Infect :2004;37:50-56　,* Safe Interruption of Maintenance Therapy against Previous Infection with four Common HIV-associated Opportunistic Pathogens during Potent Antiretroviral Therapy;Annals of Internal Medecine:20 August 2002, Vol 137, No.4 ,　*Effect of Potent Antiretroviral Therapy on Immune Responces to Mycobacterium avium in Human Immunodeficiency Virus- Infected Subjects;Journal of Infectious Diseases.(2000)182(6):1658-1663.doi:1083/317620

ライム病について

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ライム病について

●定義

ライム病（ライム病ボレリア）は、スピロヘータのBorrelia burgdorferiによって引き起こされる昆虫媒介性の感染症である。人獣共通感染症であり、感染症法における四類感染症に分類されている。B.burgdorferiはBorrelia種の中では最も細長く、長さは20~30μｍ、幅は0.2~0.3μｍであり、アメリカではB. burgdorferi（狭義）、 ヨーロッパや日本を含むアジアではB. afzelii やB. garinii が報告されている。

●疫学

　夏から初秋にかけて、樹木の多い地域に発生することが多い。ノネズミやシカ、野鳥などを保菌動物として、Ixodes群のマダニを媒介として感染する。アジアではシュルツェマダニ（Ixodes persulcatus）が主な媒介とされている。米国では最もよく見られる昆虫媒介性感染症であり、2001年から2010年までで合計241,587の症例が報告されている。ヨーロッパではドイツ、オーストリア、スロベニアおよびスウェーデンで多く、日本では2006年4月～2010年12月までに報告された患者は海外感染を含め49例で、北海道が19例、長野県が5例、神奈川、新潟、岐阜、福岡で2例報告されている。これは日本で媒介と言われているシュルツェマダニの生息と一致する部分が多いが、その生息地以外での報告もまれに見られているため、別の媒介者が存在する可能性もある。

●診断

　診断は臨床症状、流行地でのダニへの暴露の可能性といった病歴に基づいて、それに血清学的検査を組み合わせて行うことが大切である。臨床症状は、以下の３つの病期に分けることが出来る。

①    初期限局感染（第1期）：ライム病に特徴的な遊走性紅斑が約80％の患者で見られ、マダニ刺咬部から紅斑性丘疹で始まり周囲に拡大、1ヶ月ほどで端が鮮紅色で平らな辺縁となる。米国のデータでは易疲労感(54%)、発熱と悪寒(39%)、関節痛(44%)、筋肉痛(44%)などの全身症状を約68％で伴う。北海道の症例報告では発熱(26%)、全身倦怠感(9.7%)、関節痛(19%)と、日本は欧米に比べて全身症状にやや乏しいと考察される。

②    播種初期（第2期）：小輪状の病変と感冒様症状を伴い、播種が起こる。しばしば中枢神経系に波及して増悪緩解を繰り返す頭痛を起こし、顔面神経麻痺がみられることもある。心血管系に浸潤してA-V blockなどの伝導障害を引き起こす。また、米国では37%程度で肝機能検査に異常がみられたとの報告もあるが、日本では肝機能異常の報告はない。

③    晩期（第3期）：第1期から数ヶ月～数年後に出現する。筋骨格系の症状、中枢神経系の症状、慢性萎縮性の皮膚炎を引き起こしうる。6ヶ月を超えるとライム後症候群と称されることもあり、線維筋通症と鑑別が困難な疼痛と全身倦怠感が特徴的な臨床症状を主に多彩な症状を呈し、診断が難しくなることもある。

●治療

　初期の治療にはアモキシシリン、セフロキシムまたはドキシサイクリンの14～21日間の経口投与が効果的である。ただし、初期のライム病患者の15％でJarisch-Herxheimer reactionを引き起こすので注意が必要となる。顔面神経の単独障害、複数の遊走性紅斑、または1度房室ブロックを伴う心筋炎を合併している播種初期のものではドキシサイクリン（経口）またはセフトリアキソン（筋注）の投与が有効である。髄膜炎、または高度の房室ブロックを伴う心筋炎の場合は、セフトリアキソン（静注）か高用量のペニシリンが推奨される。

●予防

　まずはダニに噛まれないことが予防となる。木の茂みや背の高い草の場所を歩く際には長ズボンや長袖のシャツを着ることでダニが付着する危険性を減らすことが出来る。付着後8～12時間未満なら伝播の可能性が低いため、流行地では体にダニがいないかチェックすることが必要となる。

●参考文献

1) Up To Date: ”Epidemiology of Lyme disease”        2) Up To Date : ” Clinical manifestations of Lyme disease in adults”

3) Up To Date : ” Treatment of Lyme disease”

4)感染症診療スタンダードマニュアル第2版（編集/Frederick S. Southwick、監修/青木　眞，喜舎場朝和）　5)http://www.nih.go.jp/niid/ja/lyme-m/lyme-iasrtpc.html（IASR(No.378) Vol.32 No.8 August 2011）

6)感染症学雑誌　第87巻1号p44－48

体重減少の原因

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エイズの自立支援医療とその問題点について

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エイズの自立支援医療とその問題点について

 

[自立支援医療の概要]

自立支援医療制度とは、障害を持っている人が、その障害の程度を軽減したり、取り除いたり、進行を防ぐための治療に対して、医療費の自己負担を軽減する制度であり、平成25年4月1日に施行された障害者総合支援法（旧障害者自立支援法）によって規定されている。HIV感染症で自立支援医療制度を利用する場合は、身体障害者手帳を所持している18歳以上の人が利用できる。ただし、18歳未満であれば、身体障害者手帳がなくても利用が可能である。対象となるのは、「抗HIV療法、免疫調節療法等、HIV感染に対する医療」に限られる。

[自立支援医療を受けるには]

　自立支援医療を受けるには、まず役所に申請する必要がある。その際、本人が申請を希望していること、身体障害者手帳を持っていること（18歳未満はなくても可）、健康保険証があること、申請に必要な書類（医師の意見書など）がそろっていること、これらが申請に必要な条件である。申請後、1か月程度で自立支援医療受給者証、自己負担上限額管理表が交付されて初めて自立支援医療を受けることができる。

[医療費の自己負担額と自立支援医療を受けることのできる場所]

　医療費は、原則として1割負担となる。世帯の住民税額および所得状況に応じて、1か月の自己負担額の上限が決定される。具体的には、生活保護世帯では自己負担額0円であるが、市町村民税を23万5000円以上納めている世帯では一般医療と同じ扱いとなる。ただしHIV感染症は「重度かつ継続」（長期にわたって高額な治療が必要な疾患）とされていて、さらに医療費の助成を受けることができる。

　自立支援医療を受けることのできる場所は、受給者証に記載された医療機関でのみであり、また、調剤薬局、訪問看護ステーション等についても、「指定自立支援医療機関」として都道府県から認可を受けている機関でなければ利用ができない。

[自立支援医療の問題点]

　一つ目の問題点は、自立支援医療を受けるために18歳以上では必ず必要である身体障害者手帳を取得する際にある。取得する際に必要なものの一つが、4週間の間をおいて2回のCD4の値の検査結果であるが、もし1回目の検査後から治療を初めて2回目の検査でCD4の値がよくなってしまうと、障害者手帳の等級が下がってしまう、もしくは障害者手帳をとれないということが起こり得る。また、ガイドラインでは、妊婦、HIV腎症、HBV重複感染者などは、この4週間という経過観察は医学的に推奨されず、すぐに治療開始をすることが推奨されると書かれている。よって、これらの患者に、1度目の検査から治療を開始すると、障害者手帳が発行されるまでの間の治療費の助成を受けることができず患者に経済的な負担をしいてしまうこと。これらが取得する際の大きな問題点である。

また、自治体による申請方法の違いによって起こる問題も存在する。上記に述べたように、自立支援医療を申請するにあたって身体障害者手帳が必要である。しかし、自治体によっては、前もって身体障害者手帳を取得しておかなければ、自立支援医療制度が適用されるまでの期間、制度を利用できないところがある。これが申請方法の違いによって起こる問題である。

 

末梢循環改善薬について

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末梢循環改善薬について

 

近年、高血圧や糖尿病などの生活習慣病の患者が増加しており、それに伴い末梢循環改善薬が処方される機会が増えている。これらの疾患以外にも、バージャー病、肺高血圧、閉塞性動脈硬化症などにも末梢循環改善薬は処方されている。末梢循環改善薬には抗血小板薬や末梢血管拡張薬などがあるが、今回は末梢血管拡張薬について調べることにした。

末梢血管拡張薬にはPG製剤(PGE1,PGI2)、PDE5阻害薬、エンドセリン受容体拮抗薬、ニコチン酸系薬、β刺激薬、循環系ホルモン剤などがある。これらのうち、以下の薬剤の添付文章に書かれている、臨床成績に関する論文等を調べてみることにした。

 

①トラクリア(エンドセリン受容体拮抗薬)

Channick R, et al. Lancet 2001; 358: 1119-1123、Rubin LJ, et al. N Engl J Med 2002; 346: 896-903、Galie N, et al. Lancet 2008; 371: 2093-2100、Sasayama S, et al. Circ J 2005; 69: 131-137、社内資料

②レバチオ(PDE5阻害薬)　 Galie,N.et al.：N Engl J Med 353(20)：2148,2005
　　　　　　　　　　　　社内資料

③ズファジラン(β刺激薬)　臨床成績に関する記載なし

④サークレチン(循環系ホルモン剤) 臨床成績に関する記載なし

⑤オパルモン(PGE1)　 医学のあゆみ138：217,1986、社内資料

 

①②によるとそれぞれの薬剤を肺高血圧の患者に投与したところ6分間歩行テストの距離が改善された(①ではプラセボ群との平均距離の差が44m。②では用量を増やすほど距離が増加。共にp<0.001)。しかし、6分間歩行は呼吸器・循環器の機能を評価するための検査であり、末梢循環を評価している訳ではない。③④に関しては、臨床成績に関する記載が何もなく、効果に関するエビデンスがあるかどうか分からなかった。このような薬が認可されていることに驚きが隠せなかった。一方、⑤のように、臨床成績に関する論文が示されているものでも、効果があるとするエビデンスには到底なりえない(チクロピジンと比べて四肢慢性動脈閉塞症の治療効果は遜色ないという内容だが、チクロピジンが効果があるというエビデンスがそもそもない)ものもあった。これまで処方されていた薬の中には実は何の効果もない薬があるのかもしれない。

　このように、これまで効果があるとされてきた薬でも、よくよく調べてみれば何の根拠も示されていないものもあり、今後我々が薬を処方する際には「この薬は本当に効くのか、エビデンスはあるか、患者にとって本当に必要なのか」ということを考える必要がある。これは薬のことに限らず、医療行為全般にあてはまるのではなかろうか。

尿培養でMRSAが検出された場合

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尿培養でMRSAが検出された場合

l  無症候性細菌尿（ABU）、膀胱炎、前立腺炎、腎盂腎炎といった尿路感染症の診断において尿培養で細菌を検出することが”gold standard”となっている。尿路感染症の原因菌としては大腸菌などのグラム陰性桿菌が大多数を占め、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）が尿路感染症の原因となることは（特に単純性尿路感染症では）稀である^{1), 2)}。

l  MRSAが尿培養で検出される場合は以下の場合が考えられる。

1. 検体にMRSAが混入した場合
2. 尿路感染症に関係の無いMRSA細菌尿が存在する場合
3. MRSA尿路感染症による細菌尿である場合

1.については尿路に関係する症状がなくコロニー形成単位数CFU countsが高値で明らかな白血球尿が無い場合や急性単純性膀胱炎と診断された患者からMRSAが分離されたときに考慮する。治療は不要である。

2.について、①抗菌薬投与による菌交代現象、②菌血症による腎を介した二次性の細菌尿が考えられる。①の場合、治療は不要である。②の場合は菌血症かどうかわからない場合は除外する必要がある。

3.について。尿路感染症は無症候性細菌尿（ABU）と症候性尿路感染症に分けられる。ABUは、尿路感染症の症状が全く無いことかつ尿培養で10⁵ CSF/ml以上の菌が女性：２回連続、男性：１回、または尿道カテーテル採取で10² CSF/ml以上の菌が検出されたものを指すが、治療の適応となるのは妊婦と尿路の処置・外科手術予定の症例に限られる³⁾。 「MRSAによる症候性尿路感染症は、尿からMRSAが10⁴ CFU/mL以上（有意菌数）分離され、さらに、排尿痛、下腹部痛、尿路に起因する発熱などの症状と、鏡検または尿自動分析装置による膿尿の存在により診断される。」³⁾とあるが、例えば排尿痛は尿道炎や膣炎などでも見られ、尿路外の炎症性病変（例：虫垂炎、骨盤内腫瘍、腸腰筋膿瘍）では尿中白血球が上昇することがあるなど、「ABU+何らかの疾患」と「症候性尿路感染症そのもの」との鑑別は難しいことがある。MRSA尿路感染症に対する抗MRSA薬での治療の評価やそもそもの治療の必要性についても十分な評価・検証がなされているとは言えない。

 

参考文献・資料

1). Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition: Urinary Tract Infections, Pyelonephritis, and Prostatitis, pp2387-2395

2). 松本哲朗, 濱砂良一, 石川清仁, 他: 尿路感染症主要原因菌の各種抗菌薬に対する感受性。日化療会誌 2010; 58: 466-82

3). MRSA感染症の治療ガイドライン: 『尿路感染症』 日本感染症学会 2013: pp.68-71

4). “第Ⅶ章 尿路・泌尿器関連感染症”. 青木眞 著. レジデントのための感染症診療マニュアル 第２版, 医学書院, 2009, pp.547-584

日本の医学生と英語について

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感染症レポート課題

 

 

①主に情報発信・コミュニケーションに必要となるSpeaking・Listening・Writing能力と②主に情報収集に必要となるReading能力に分けて考えたい。

 

なぜ日本の医学部生は英語力がないのか？

①海外留学の経験がある学生や、外国人が身近にいて英語に曝露される環境にいた、もしくはいる学生は増えてきている。しかし、まだまだ多くの学生がこういった機会に恵まれず、英語使用の経験が絶対的に足りない人は多い。小中高においての英語教育は決して実践的であるとは言えない。大学入試においても、日本ではある程度の英語力があれば医学部に進学することは可能であり、speaking、listeningの力はほぼ問われず、その代わりに実用性にかける細かな文法などが問われたりする。

②日本は世界的にみても医療においてある程度進んでいるため、日本語で書かれた書籍・文献も多く、また、海外で書かれた教科書や文献が日本語に翻訳されて出回っていることも多い。ただしその訳が必ずしも正しいとは言えない。しかし多くの日本人医学部生にとって手に取りやすいのは勿論、翻訳されたものだろう。

 

では、どうすればよいか？

①教育や環境に生の英語を取り入れることを提案する。ここでは詳細には述べないが小中高での教育をより実践的なものにする、入学試験でspeaking 、listening能力を問う、入学後は海外の医学生とskypeなどを用いて共に学習したり、海外の授業をオンライン上で受講できるようにしたりするといった方法が考えられる。

②医学部入学後に英語で医学を勉強することを提案する。ただ、英語で医学を勉強した場合、臨床の場で患者さんに日本語で説明することができなくなってしまうことが考えられるため、日本の医学部生が持つべき正しい知識を全て英語でまとめ、一度それを学習し、臨床の場において患者さんに説明したり、コミュニケーションをとったりするために必要な“医学日本語”の教育をすることを提案したい。メリットとして、英語力の向上と、医学用語が会話に混じることが減り患者さんの病気に対する理解度が上がることが期待できる。デメリットとしては、日本語で勉強してきたコメディカルとのコミュニケーションが円滑にできないこと、患者さんが自分の疾患を調べるとき英語を読める必要があることなどが考えられる。また、日本特有の病気や、日本におけるそれぞれの疾患の起こりやすさ、特徴などは日本語の文献を用いて勉強するのがよいと考える。いずれの言語で学ぶのであれ、正しい知識を十分に理解することが大切である。

 

そもそも英語は必要なのか？

結論からいうと情報収集としての面で英語は必要だ。

①世界中に情報を発信する方法として、国際的な学会においての発表や、論文として発信する方法があるが、どちらにせよ英語を用いるのがスタンダードである。医師としての活躍の舞台を自国のみに留まらせず、グローバルに求める人も増えてきているし、そのチャンスも増えてきている。様々な国の出身の医療従事者が協力して働くためにそれぞれが英語をマスターしてコミュニケーションをとることが必要である。

ただし、日本語のみで円滑にコミュニケーションが取れ情報をグローバルに発信する必要に迫られない医師においてはコミュニケーション、情報発信としての英語のSpeaking・Listening・Writing能力は必ずしも必要とは言えない。

 

②医学の世界で英語がイニシアチブをとっている現状においては最新の知見や研究、調査など様々な情報が英語論文という形で共有されている。患者さんの治療の幅を広げたり、有害事象を回避したりするためにこういった情報を得ることは医師としての義務といっても過言ではないだろう。

 

仮に今から医学の世界で日本がトップに踊り出て、イニシアチブを奪取したうえですべての情報を日本語で発信すれば、多くの外国人医師が日本語を学ぶかもしれない。ただそうなったとしても 日本の医師は英語で情報発信するほうが親切だし、それがマナーではないかと考える。

ワクチンの効果とは

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ワクチンの効果とは　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

　ワクチン接種は感染症制御において最もコスト効果の高い戦略とWHOでは考えられており、疾患を撲滅することに成功した唯一の医療行為である[1,2]。また、ワクチンは種類によっては長期間、ときには一生涯疾患を予防することができる[3]。ここでは、ワクチンの効果を「個人を守る」効果と「集団を守る」効果、そしてコスト効果の３つに分けて考える。

　「個人を守る」効果には、罹患率の低下、死亡率の低下という２つが考えられる。アメリカにおけるワクチンで予防可能な疾患（ジフテリア、麻疹、風疹、先天性風疹症候群、百日咳、流行性耳下腺炎、ポリオ、破傷風、インフルエンザ）の罹患率、死亡率はワクチンの定期接種を始めてから90-100％減少しているというデータがある[2,4]。また、介護施設で肺炎球菌ワクチン接種を行ったところ、肺炎球菌による肺炎の罹患率、死亡率が減少したという報告もある[5]。これらから分かるようにワクチンは疾患の罹患率、死亡率を低下させることができる。

　「集団を守る」効果とは、集団免疫herd immunityとも言われ、ある地域において十分な人数がある疾患に対するワクチン接種をした場合、その疾患がその地域で拡大するのを防ぐことができ、それにより間接的にワクチン接種を受けていない人が感染することを防ぐというものである[6,7]。ワクチン接種率が集団免疫閾値を超える場合にその効果は期待できる。集団免疫閾値とはそれぞれの疾患の伝播力や頻度によって異なるが、十分な集団免疫を得るために必要なワクチン接種率のことである。子どもにインフルエンザワクチンを接種すると、その家族の発熱疾患が接種していない子どもの家族に比べ少なかったという報告や長期療養型病院において医療従事者がインフルエンザワクチンを接種すると、高齢患者の死亡率やインフルエンザ様の症状の発症が減少したという報告がある[8,9]。

　コスト効果とはワクチンで予防できる疾患にワクチン接種を行わずに罹患した場合の治療にかかる費用とワクチン接種にかかる費用を比較した場合、ワクチン接種にかかる費用の方が安いというものである。2005年のアメリカにおける小児のワクチン定期接種についての報告では、ワクチン接種に1ドル払うごとに医療費は5ドル以上節約でき、社会全体での経済効果ではおよそ11ドル節約できたと推定されている[4]。このことからワクチン接種には社会全体の経済効果があることが分かる。

　しかし、ワクチンで副作用が起きることもある。稀ではあるが、インフルエンザワクチンによるギランバレー症候群やポリオの生ワクチンによるポリオ発症のような重篤なものも存在する[9,10]。

　また、ワクチンの価値は①ワクチン接種による上記の効果、②ワクチン接種による副作用のリスク、③ワクチンを接種せずにその疾患にかかるリスク、④ワクチンを接種せずともその疾患にかからない可能性を総合的に判断して決定されるものである。ポリオの生ワクチンが導入された頃は生ワクチンの利益が不利益を上回っていたが、ポリオが激減した今日においては利益が不利益を下回っているとされている[9]。したがって、ワクチンの価値は時代や環境で変化するものである[9,11]。

　上記の③ワクチンを接種せずにその疾患にかかるリスク、④ワクチンを接種せずともその疾患にかからない可能性について言及しているデータは乏しく正確にワクチンの価値を評価することは難しい。しかし、私はワクチン接種の利益は不利益を上回ると考える。なぜなら、④ワクチンを接種せずともその疾患にかからない可能性を知ることは実臨床では難しく、その他の３つより判断するとワクチンの効果が大きいからである。したがって、時代や環境に合ったワクチンであれば接種すべきであり、それと同時にワクチンにより重篤な副作用を起こした人に対してはきちんとした保障を整備すべきである。

 

〈参考文献〉

[1]WHO world health report 2002

[2] “Ethical issues for vaccines and immunization” (Jeffrey B. Ulmaer et al, NATURE REVIEWS IMMUNOLOGY Vol.2 Aplil 2002)

[3] http://www.historyofvaccines.org/content/articles/why-vaccinate (CDC accessed July 11, 2013)

[4] Vaccine Benefits (National Institute of Allergy and Infectious Diseases HP, last updated May 11, 2010)

[5] ”Efficacy of 23-valent pneumococcal vaccine in preventing pneumonia and improving survival in nursing home residents: double blind, randomised and placebo controlled trial.” (Maruyama T et al, BMJ 2010)

[6] Harrison’s Internal Medicine 18^th Edition

[7]http://www.historyofvaccines.org/content/herd-immunity-0 (VACCINES accessed July 11, 2013)

[8] “Effectiveness of Influenza Vaccination of Day Care Children in Reducing Influenza-Related Morbidity Among Household Contacts” (Eugene S. Hurwitz et al, JAMA 2000;284:1677-1682)

[9]「予防接種は「効く」のか？ワクチン嫌いを考える」（岩田健太郎　光文社新書）

[10] “Seasonal influenza vaccination in adults” (UpToDate, last updated May 20, 2013)

[11]「ワクチンと予防接種の全て　見直されるその威力」（大谷明　金原出版株式会社）

B型肝炎ワクチンは中国と台湾に何をもたらしたか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

中国と台湾ではHBV（B型肝炎ウィルス）感染によるがんは、男性の三大死因の一つであり、女性のがんの主な原因となっており、対策として中国は1992年から、台湾では1984年からHBVワクチンを接種するプログラムを組んでいる。

台湾にて：

台湾ではHBVのキャリアが15%とアジアでも有数の多さであり、1986年からすべての新生児と子供にワクチンを打つこととなっている。新生児接種率は1986年には15%だったが1994年に84%まで上がっている。また、通常の三回接種とは別に、HBVキャリアの母親から生まれた新生児には生後24時間以内にHBV抗体が注射される。

台湾での小児肝細胞がんの発症とHBVワクチン接種の関連性を調べるため、台湾のNational Cancer Registryが調査を行った。台湾の肝細胞がんの症例すべて（6~14歳、1981年~1994年）がこの調査で使われた。6歳以下の患者は肝芽腫の症例の混入を防ぐため除外された。

結果は、1981年~1986年の発症率10万人中0.70人から1986年~1990年の間は0.57人、1990年~1994年の0.36人と順調に減少し、肝細胞がんによる死亡率も減少した。

中国にて：

中国では人口の約60％はHBVに感染した既往があり、中国人の9.8％はHBVの慢性感染の状態であり、肝疾患によって早死にする危険性がある。毎年、推定で26.3万人の人々がＢ型肝炎に関連する肝臓癌もしくは肝硬変により亡くなっている。これは世界中のＢ型肝炎関連死亡の37～50％を占めている。HBV感染のほとんどは新生児期か小児の早い時期において起こるので、感染は慢性化しやすい。そのため、出生直後の新生児に対して予防接種を行うことが慢性感染を防ぐための鍵となる。中国では、1992年に乳児のＢ型肝炎予防接種が導入され、2002年に定期予防接種に組み込まれた。

1999年と2004年に実施された全国的なワクチン接種率調査の結果によれば、1997年生まれの者と2003年生まれの者を比較すると、初回接種は29.1％から75.8％へ、３回接種については70.7％から89.8％へと増加した。

2003年~2006年にかけて、おおよそ1540万人の乳児がワクチン接種を受け、約147万人の慢性HBV感染症を予防し、26万5千の慢性肝炎による将来起きえた死を防ぐことができたと計算される。

また、中国は現在5歳以下の子供のHBV慢性感染者を1％以下にするという目標を立てているが、自宅出産の子供に生後24時間以内の接種をさせるということは今後の大きな課題がある。

まとめ：

HBVの感染を防ぐワクチンは、小児肝細胞がんの発症を抑え、死亡率も減らすことができる有効な治療法である。しかし、HBVワクチンが接種され始めてからまだ台湾で29年、中国で22年しか経過しておらず、実際にHBVによる肝細胞がんの好発年齢である50代、60代はまだ検証できていないのが現状である。今後20年か30年経たなければ、この接種による肝細胞がんの減少は見られないと思われる。すでに感染しているキャリアの高齢化もあり、HBVに関連する問題が解決されるには時間が必要である。

参考文献：

N Engl J Med. 1997 Jun 26;336(26):1855-9.　Universal hepatitis B vaccination in Taiwan and the incidence of hepatocellular carcinoma in children. Taiwan Childhood Hepatoma Study Group.　Chang MH, Chen CJ, Lai MS, Hsu HM, Wu TC, Kong MS, Liang DC, Shau WY, Chen DS

WHO：Weekly epidemiological record　No. 24, 2007, 82, 209–224

http://www.who.int/wer

WHO：Hepatitis B　Fact sheet N°204 　July 2012

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/