楽園はこちら側

急性膵炎の重症度

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

急性膵炎の重症度

 

 

急性膵炎の重症度判定には、厚生労働省急性膵炎重症度判定基準、Ranson criteria、多臓器不全スコアにおける重症度判定などが用いられる。これらのように非常に多くの判定基準があり、どの判定基準が有用なのかを評価するために、重症急性膵炎における重症度判定基準の有用性について、生存例と死亡例の各判定予後因子、判定基準スコアの比較に加え、死亡率をend　pointとしたROC（receiver　operator　characteristics）解析を行い、AUC（area　under　the　curve）を求め、その面積により有用性を比較した。

厚生労働省急性膵炎重症度判定基準、Ranson criteria、CTSI、APACHE II、BISAPのAUCはそれぞれ、0.907、0.94、0.84、0.83、0.82であった。^1）2）

　これより、各判定基準の生命予後を予測するという点においてはRanson criteriaが最も有用であり、厚生労働省急性膵炎重症度判定基準はそれに次いで有用であるといえる。日本においては特定疾患である「重症急性膵炎」の適応判断のために厚生労働省急性膵炎重症度判定基準が一般的に用いられる。

　急性膵炎症例を対象に検討した結果、厚生労働省急性膵炎重症度判定基準は簡便であり、予後予測に有用であるのだが、早期では重症度が反映されない可能性もあり、経時的な重症度判定が重要であると考えられる。また、2008年に改訂された厚生労働省急性膵炎重症度判定は、簡便・明快・客観的という観点から、重複した因子(ショックとBE、呼吸困難とPaO₂、出血傾向とPT時間・血小板数など)を統合し, 輸液・治療の影響を受けやすい項目(空腹時血糖 やヘマトクリット値)を削除したこと、発症から48時間以内に出現することが少ない項目(重症 感染症など)を削除したこと、LDHの測定法が 施設によって異なるため、基準値上限の2倍以上としたこと、国際膵臓学会や診療ガイドラインで推奨されているCRP値を導入したこと、単純CT Gradeは予後を反映しないため,CT Gradeを造影CTに基づいて決定し、またCT Gradeを判定予後因子から外して独立させたこと、点数の重み付けや中等症の臨床的意義が少ないことより、判定予後因子すべての項目をスコア1点とし、中等症を廃止し,軽症と重症の2分類にしたこと、以上により予後予測に対する感度は旧判定基準よりも低下し（100％→40.0％）、特異度は上昇している（57.6％→90.9％）。^1）これより、新判定基準は旧判定基準での重症例の中でもより重症な症例を検出する特徴を有しているといえる。そのため、旧判定基準においての重症判定例が新判定基準において軽症と判定され^1）、治療法が異なる結果、その予後も異なってくる可能性があり、今後新判定基準のもと、その臨床的な有用性についてさらなる検討が必要であると考えられる。

 

 

1）新しい急性膵炎重症度判定基準の有用性と問題点　単一施設における後ろ向き検討

日本消化器病学会雑誌 [0446-6586] 白井 年:2010 巻:107 号:1 頁:48 -60 CODEN:NIPAA4 出版社:財団法人 日本消化器病学会 東京

2）Alexander Burn, Neeleam Gidwaney, C.S. Pitchumoni: Prognosis in Acute Pancreatitis

日本膵臓学会　急性膵炎診療ガイドライン2010

 

播種性ノカルジア症について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

播種性ノカルジア症について

 

ノカルジアは放線菌目ノカルジア科に属する好気性グラム陽性桿菌である。ノカルジアは土壌中に広く分布し、人間において限局性・全身性に化膿性または肉芽腫性炎症を引き起こす。ノカルジア症は世界中の全ての年代・民族でみられ、男性患者が女性の2-3倍多い。ノカルジア症の特徴は他臓器、特に中枢神経系へ広がること、適切な治療を行っていても再燃・進行しやすいこと、の2点である。ノカルジア症は典型的には日和見感染とみなされ、1,050例の文献レビューによるとノカルジア症患者の64%が免疫不全であった₍₁₎。国際的に認められたノカルジア症の分類は存在しないが、一般的には肺型、皮膚型、播種性に分類され、7-44%が播種性である₍₄₎。免疫能正常患者の多くでは感染は局所に留まるが、不全患者では播種性に発展することが多い。ノカルジア感染のリスクは特に細胞性免疫の不全患者で増加する。主なリスクファクターとして、ステロイド治療中、固形臓器・造血幹細胞移植後、HIV感染、悪性腫瘍（多くは化学療法やグルココルチコイド療法施行後）、糖尿病、などが挙げられる。

播種性ノカルジア症は隣接しない二箇所以上の病変によって定義される。経気道感染が50-70%と最多であり₍₄₎、多くの場合、肺症に始まり中枢神経系・皮膚・軟部組織へと血行性に拡大する。その他の感染部位としては比較的稀ではあるが、網膜、心臓弁（主に人工弁）、骨関節、腎臓などが挙げられる。敗血症は稀であり、中心静脈カテーテルなどの血管内異物が特徴的なリスクファクターである。その臨床像について述べる。肺病変は急性・亜急性・慢性に多発性膿瘍を生じ、発熱、咳嗽、喀痰、胸痛といった結核に類似した症状をきたす。皮膚病変は皮下膿瘍を生じ、瘻孔を形成し膿汁を排出するものや、リンパ管に沿った飛石状の小形潰瘍、瘻孔を認めない皮下膿瘍を作る。また播種性ノカルジア症の約半数が脳に関連する。脳ノカルジア症の臨床的兆候は脳圧亢進や巣症状として現れ、しばしば多発性であり数ヶ月から数年に亘り進行する。

 

本症の臨床所見、画像所見は特異的でなく、結核や真菌感染症、腫瘍と間違われうる。肺炎のある免疫不全患者で、脳・皮膚軟部組織病変が合併する場合は本症を疑うべきである。確定診断には感染局所からの菌の分離と同定が必要である。グラム染色が最も有用な早期診断法であり、同定されやすい検体としては気道分泌物、皮膚生検検体、貯留体液がある。ノカルジアは細菌、真菌、抗酸菌用非選択培地の多くで生えるが発育速度が緩徐であり、3～5日程度でコロニーが現れはじめ、数週を要する場合もある。また、検体に常在菌叢が含まれるとそれらの急速な増殖に容易に覆い隠されてしまう。また、中枢神経症状の有無にかかわらず頭部画像検査を行い脳病変を否定するべきである。肺ノカルジア症が証明されていれば脳病変の組織診断は必ずしも必要でない。しかし免疫不全患者においてはより深刻で活動的な経過を辿りやすいため、早期に脳生検を考慮すべきである。

　　播種性ノカルジア症は抗菌薬投与により治療する。最適なレジメンは確立されておらず、2種または3種の抗菌薬によるエンピリック治療が推奨されている。第一選択はトリメトプリム-スルファメトキサゾール(TMP-SMX)である。いくつかのノカルジア菌種はTMP-SMXに対し低感受性や抵抗性を有するにもかかわらずTMP-SMXに反応しない例の報告はほとんどなく、多くの場合感受性試験結果に優先して投与される。TMP-SMX以外に有効な抗菌薬としてはアミカシン、イミペネム、第3世代セファロスポリンなどが挙げられ、これらはサルファ剤に対しアレルギーや抵抗性を有する場合に代替として考慮される。治療の初めはTMP-SMXの静脈内投与を少なくとも6週間、または臨床的な軽快がみられるまで行い、その後は薬剤感受性試験結果に基づき2剤経口投与への切り替えが推奨されている。治療期間は長く、免疫不全患者と脳病変を有する患者では最低1年以上に及ぶ。診断の遅れや治療中断は予後の悪化を招くが、適切な治療を行った場合には播種性であっても予後は良い。あるケースコントロールスタディでは、35名の臓器移植後ノカルジア症患者のうち31名(89%)が治癒し、このうち7名の播種性ノカルジア症患者は6名が治癒に至った₍₂₎。

 

参考文献

UpToDate : (1)Clinical manifestations and diagnosis of nocardiosis,  (2)Treatment of nocardiosis

(3)Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of infectious Diseases(seventh edition)  p.3199-3206

(4)J. Ambrosioni et al. Nocardiosis: Updated Clinical Review, Infection 2010; 38: 89-97

女性の下腹部痛の鑑別診断

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

女性の下腹部痛の鑑別診断　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

 

腹痛の評価には、痛みのメカニズムの理解、commonな原因の鑑別、そして典型的パターンと臨床症状の認識が必要とされる。今回下腹部の部位別の主な腹痛の鑑別疾患を挙げ、さらに女性特有の腹痛をきたす疾患を挙げた。

右下腹部	下腹部	左下腹部	びまん性
虫垂炎	初期の虫垂炎	憩室炎	胃腸炎
卵管炎	胃腸炎	卵管炎	腸管虚血
子宮外妊娠	腸閉塞	子宮外妊娠	腹膜炎
鼠径部ヘルニア	破裂性大動脈瘤	鼠径部ヘルニア	マラリア
腎結石症		腎結石	家族性地中海熱
炎症性腸疾患		過敏性腸症候群	腸閉塞
腸間膜リンパ節炎		炎症性腸疾患	(文献1)   代謝性疾患
			過敏性腸症候群

女性特有の腹痛の原因疾患 

・急性

骨盤内炎症性疾患　症状：発熱(感度50％)、不正子宮出血(約1/3)、下腹部のびまん性圧痛、反跳痛、腸蠕動音減弱

(文献2)                     　診断：下腹部痛に加えて、以下の内１つ以上

                                                ①生検による子宮内膜炎か急性卵管炎の組織学的証拠、

                                                ②淋菌あるいはC. trachomatisの証明

                                                ③腹腔鏡または開腹で卵管炎の確認

                                                ④上部生殖管から病原菌の分離

                                                ⑤他に原因のない炎症性/化膿性の腹水

子宮外妊娠               　症状：腹痛(感度99％)、無月経(74％)、性器出血(56％)

(文献3)                     　診断：経膣超音波検査、血清hCG

子宮筋種   　症状：異常な子宮出血、骨盤の圧力と痛み、性機能障害

(文献4)                     　診断：経膣超音波検査(感度95～100％)、子宮鏡検査、MRI、子宮卵管造影

・慢性

月経困難症               　思春期の女性の60～93％が経験する。

(文献5)     原発性      　症状：月経開始と同時あるいは直前から、下腹部に限局した繰り返す痙攣性の鈍痛が起こり、                                 12～72時間かけて徐々に減る。その他、悪心、嘔吐、下痢、倦怠感、背部痛、         頭痛、めまいなど

                                　診断：続発性の除外、臨床症状のある女性

                続発性      　原因：子宮内膜症、腺筋症

子宮内膜症               　症状：骨盤痛、月経困難症あるいは月経過多(感度73％)、強い性交疼痛症、腸・膀胱症状

(文献6,8)  　診断：腹腔鏡検査

子宮腺筋症               　症状：重度の月経出血(感度60％)、月経痛(感度25％)、約三分の一が無症状

(文献7)                     　診断：摘出した子宮の組織診(確定診断)、MRI、経膣超音波(感度83％、特異度85％)

 

・診断へのアプローチ(文献8)

痛みの性状、部位、放散、程度の増減などを含む詳細な病歴を取る。特に性器出血、性交渉、排便、排尿、運動、食事などとの関係は、十分に聴取すべき病歴である。詳細な月経歴は妊娠の可能性を評価するのに必須の情報である。疼痛が慢性か急性か、間欠的か持続的かを明らかにすることは、その後の検査を方向づける。病歴聴取と同様，診察にも十分な時間を費やすべきである。腹部徴候は軽度でも一貫した症状を伴うなら，重要な意味をもつ場合がある。骨盤や直腸診における圧痛は，他の腹部徴候がない場合でも，例えば穿孔した虫垂炎，憩室炎，卵巣嚢胞捻転，その他多くの原因により手術の適応となることがある。

生化学検査は腹痛患者の評価に非常に有用な場合もあるが，一部の例外を除いて，それによって診断が確定することはまずない。腹腔鏡検査は，特に骨盤内の状態，例えば卵巣嚢胞卵管妊娠，卵管炎，急性虫垂炎などを診断する際に有用である。

参考文献：UpToDate　①Differential diagnosis of abdominal pain in adults ②Clinical features and diagnosis of pelvic inflammatory disease ③Clinical manifestations, diagnosis, and management of ectopic pregnancy ④Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and natural history of uterine leiomyomas (fibroids) ⑤Primary dysmenorrhea in adolescents ⑥Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of endometriosis ⑦Uterine adenomyosis

⑧ハリソン内科学第３版

尋常性痤瘡について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

尋常性痤瘡について

 

尋常性痤瘡は、脂腺性毛包に発症するごくありふれた皮膚疾患で、思春期の35~90%が有し、成人の正確な有病率は不明であるが、自己申告によると20代で43~51%、30代で20~35%、40代で12~26%、50代以上で7~15%が有していると報告されている¹⁾。痤瘡が生じるのは，毛包脂腺系が皮脂および落屑したケラチノサイトの栓で閉塞し、正常皮膚の嫌気性菌であるプロピオニバクテリウム-アクネス（以下P.acnes）がコロニーを形成して時に炎症を起こした時である。また、テストステロンの分泌が高まる思春期になると、脂腺が肥大して大量の皮脂が産生され、さらに毛包開口部の閉塞を増幅させる。痤瘡は非炎症性のことも炎症性のこともあり、P. acnesが毛包の炎症を引き起こすかどうかで症状は異なる。面皰は皮脂の栓が毛包内に詰まった状態で、非炎症性痤瘡の特徴である。炎症性痤瘡は、丘疹、膿疱、結節、嚢腫などを呈する。

症状としては、炎症性痤瘡は疼痛を引き起こすことがあるが、その他の痤瘡は基本的に身体症状を伴わない。診断は身体診察で行うが、ステロイド酒さ炎や痤瘡様薬疹などとの鑑別に留意して、内服歴を聴取する必要がある。また、痤瘡は面皰数、炎症病変数、総病変数などによって軽症・中等症・重症に分類される。予後は良く、通常20代前半までに自然消褪する。重症度は予後にも影響を与え、軽症であれば通常瘢痕なしに治癒するが、中等症から重症の炎症性痤瘡はしばしば瘢痕を残す。

治療について、面皰性痤瘡（非炎症性）についてはアダパレン（レチノイド製剤）単剤療法が厚生労働省の認可を受けている。5 つのRCT をまとめたメタアナリシスによると12 週間のアダパレンゲル0.1％外用により面皰数が58.1％ 減少した²⁾。一方で、丘疹や膿疱など炎症性痤瘡を有する患者に対しては、皮膚に定着している炎症性P.acnesの数を減らす抗菌薬外用の併用療法を行うことが推奨されている。炎症性皮疹を主体とする痤瘡患者において、アダパレンゲル0.1％ 外用とクリンダマイシンローション0.1％ 外用の併用群、クリンダマイシンローション0.1％ 単剤外用群の2 群間で比較したRCTによると、外用開始後4 週目には両群の効果発現に差が認められ、12 週目の面皰および炎症性皮疹数の減少率は併用群で42.5、55.0％ であるのに対して単剤外用群ではそれぞれ16.3％，44.2％ であった²⁾。

中等症の痤瘡は抗生物質の内服を用いた全身療法に最もよく反応する。有効な抗生物質としては、ミノサイクリンが最も推奨されている²⁾。重症の痤瘡に対してはイソトレチノインの内服が行われる。イソトレチノインはほぼ全例に奏功するが、催奇形性を持つため、妊娠可能年齢の女性には注意して投与する必要がある。

 

参考文献

1)     up-to-date Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of acne vulgaris

2)     尋常性痤瘡治療ガイドライン 日本皮膚科学会

柴胡加竜骨牡蠣湯について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

柴胡加竜骨牡蠣湯について

 

 

　中国医学の三大古典のひとつである『傷寒論』の太陽病中編には柴胡加竜骨牡蠣湯について「傷寒八九日、胸満煩驚、小便不利、譫語、一身盡とく重く、転側すべからざる者は、柴胡加竜骨牡蛎湯之を主る。」とあり、これは「急性の熱病で８、９日が過ぎ、このせいで胸が苦しくもだえるような思いがし、物事に敏感になり、小便が出ず、ときにたわごとを言い、身体が重くて寝返るのも辛いような者はこの湯によって治療される。」という意味である。^*1

その構成は、柴胡、桂枝、人参、茯苓、竜骨、牡蠣、半夏、大黄、黄岑、大棗、生姜である。大棗+生姜には「胃腸管内への水分の排出の抑制作用」があり、そこに半夏の「嘔吐改善作用」と黄岑の「下痢改善作用」とが追加されているような構成である。よって反嘔吐作用と反下痢作用が十分にあるはずであるが、ここに大黄+人参の「経胃腸排水作用」が追加され、反下痢作用が軽減されて、むしろ軽度の緩下作用が追加されている。このような基本構成のうえに、次のような作用が追加される。すなわち、柴胡+黄岑は胸脇苦満（両側季肋部から脇腹、側胸部にかけての鈍痛や圧痛）を抑える作用をもち、竜骨+牡蠣+茯苓は鎮静作用や胸腹の動悸を沈め不眠、興奮などの精神症状を治す作用をもつ。桂枝は上衡（のぼせや胸の息苦しさ）を治す。半夏+茯苓は駆水作用（浮腫、多汗、鼻汁、痰、嘔吐、下痢、排尿異常など体内水分の停滞や代謝異常による諸症状を改善する作用）をもつ。^*2

　緊張型頭痛、めまい、動悸、高血圧、不整脈、便秘、下痢、甲状腺機能亢進症、自律神経失調症、不眠、抑鬱状態、躁鬱病、統合失調症、てんかん、神経症（ノイローゼ、不安神経症、強迫神経症、高所・閉所恐怖症、対人恐怖症）、ヒステリー、頸椎症、肩こり、急性腎不全、慢性腎不全、インポテンス、多汗症、円形脱毛症、吃音、小児夜啼症、小児てんかん、幼児自閉症、夜尿症、更年期障害、術前術後の不眠などが適応となるが、このうち、比較的体力のある人で、心窩部や季肋部に圧痛や充満感を伴い、また胸腹部に動悸をふれ、イライラや不眠、興奮などの精神症状を伴い、神経質な性格でストレスを感じやすく、そのストレスが病態の一因となっていると考えられる場合はよい適応となる。^*3

　重篤な副作用として間質性肺炎があげられる。中高年に好発し、発症頻度は0.004%である。基礎疾患には慢性肝障害、特にHCV抗体陽性例が75%を占め、服薬から症状発現までの期間は６ヵ月以内、多くは２ヵ月以内である。^*4

 

（参考文献）

*1　新版漢方医学 p260~261、日本漢方医学研究所編、自然と科学社

*2　近代漢方　各論 p75~76、p401~403、遠田裕政著、医道の日本社

*3　臨床医の漢方処方 第3版、満川博美著、医歯薬出版株式会社

*4　学生のための漢方医学テキスト p32~34、39、61、日本東洋医学会

好酸球性筋膜炎

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

好酸球性筋膜炎

 

【概念】

1974年にShulmanが報告した疾患で、皮膚硬化と筋膜炎をきたし、筋膜を主体に好酸球の浸潤を認める。

【疫学】

好発年齢は30~60歳（平均43歳）、男女比2：1とやや男性に多く、国内外において400例程度の報告がある。まれに小児例や高齢発症の報告例もある。

【病因】

原因は不明であるが急激な運動により筋膜が傷害されて抗原が流出する可能性が推定されている。筋膜由来の繊維芽細胞のコラーゲン産生が亢進し、特にⅠ、Ⅲ、Ⅴ型のコラーゲン及びTGF-βのmRNAが増加しておりconnective tissue growth factorの増加が指摘されている。

【臨床症状】

半数以上の例に、発症前に激しい運動の既往がみられる。初発症状は四肢の痛みとこわばり、腫脹、浮腫性硬化で発赤を伴う。全身的には発熱と全身倦怠感を示す。進行例は、皮下組織が収縮して硬化し、皮膚表面が粗く、敷石様に凹凸を示し、orange peel signと呼ばれる粗雑さを呈するが、表皮は傷害されていない。半数以上の例で、肘、手首、足首、膝、肩、手指の屈曲拘縮が認められる。大部分の例で四肢筋膜が侵され、上下肢の罹患頻度はほぼ等しく、一部の例では体幹に及ぶ。顔面と指は侵されず、レイノー現象も認められない。関節痛または関節炎が約40％にみられ、手根管症候群が20％にみられる。

【血液検査】

末梢血中の好酸球増多、赤沈亢進、高γ-グロブリン血症が主な所見である。好酸球増多は約60％、赤沈亢進は29％、高γ-グロブリン血症が35%の患者に認められたと報告されている。抗核抗体やリウマトイド因子の陽性例も10%程度に認められるが、特異抗体の出現は認められない。

【診断】

確定診断は組織生検により行われる。生検は皮膚から筋膜、筋まで一塊で採取する。筋膜肥厚および好酸球中心の炎症細胞浸潤が認められる。筋膜は肉眼的にも肥厚しており、リンパ球、形質細胞、好酸球浸潤を認める。筋膜には免疫グロブリンや補体が沈着し、筋外膜や筋鞘、皮下脂肪組織の繊維化を認めるが、強皮症の場合のような表皮の萎縮、付属器の減少、真皮の膠原繊維化増加を認めない。またMRIの脂肪抑制T2強調画像により筋膜の肥厚を認める。鑑別診断としては、強皮症と、好酸球増多筋痛症候群などの強皮症に類似した疾患が挙げられる。

【合併症】

再生不良性貧血、血小板減少性紫斑病、溶血性貧血、ホジキン病、白血病、関節リウマチ、橋本病、多発性筋炎との合併が報告されている。

【治療】

治療としては、副腎皮質ステロイド（プレドニゾロン1mg/kg/day）の投与が約90％で有効である。ステロイドの早急な減量は再燃をきたすこともあるので、症状が改善するにしたがって徐々に投与量も減らしていく。約2~4年の維持療法（5mg/day程度）後に、治療を必要としなくなる。      

 

【参考文献】

Up To Date :Eosinophilic fasciitis　9 14, 2012. Simon M Helfgott, MDJohn Varga, MD

ハリソン内科学

膠原病学Principles and the cause of Rheumatic Diseases　塩沢俊一

境界性パーソナリティ障害borderline personality disorder(BPD)

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

境界性パーソナリティ障害borderline personality disorder(BPD)の有病率は1～2%で、女性に多く、男性の2倍と考えられている。遺伝研究では、統合失調症とは有意な関係はないとされている。10年以上の経過研究では、約2/3の患者が比較的良好な社会適応をしているが、自殺例が9%あまりある。自己愛性パーソナリティ障害や演技性パーソナリティ障害、反社会性パーソナリティ障害などを合併することがある。

合併する精神障害として多いのは、気分障害、神経性過食(大食)症、薬物依存である。神経性過食症では55%あまりにⅡ軸診断（不安障害や統合失調症など症状の障害に対するⅠ軸診断に対して、パーソナリティ障害をⅡ軸診断という）としてBPDをもつという報告がある。あるいは、家庭内暴力や親への依存的行動のため、両親から受診の依頼があったり、強い不安やさまざまな身体的訴えのため本人自身の依頼があり、精神科初診ないし入院となることもある。自傷行為や自殺企図も頻回のため、パーソナリティ障害全般のなかでも精神科で治療する機会の多い障害である。いったん患者との言語的かつ非言語的な交流が始まると、新たにさまざまな問題行動が生じることがよくあり、治療的管理がなかなか難しい病態を内に秘める。

また、身体的疾患を偽装する虚偽性障害factitious disorderであるミュンヒハウゼン症候群Munchhausen syndromには、Ⅱ軸診断にBPDをもつものが少なくない。彼らは、激しい腹痛を訴え、急性腹症と診断されて頻回手術polysurgeryを受けるといった形で、病院を転々とする。

●特徴

確固たる自己を感じないことやそれに対する不安、同一のものを両極端にかつ大げさに知覚する不安定で激しい認知スタイルやそれに基づく対人関係、現実にまたは想像の中で見捨てられることに対する不安、不十分な自己制御、自己を傷つけうる行為や自殺の行動・そぶり・脅しの繰り返しが存在する。

●治療者との関係、治療

とりわけ治療者との関係のなかでは、治療者に対する過度の接近と理想化、つまり陽性転移が起こる一方で、これに引き続き、当人の理想が達成されない現実を少しでもかいま見ると、一転して否定的な価値づけ・感情の出現、つまり陰性転移が起こり、攻撃的態度や怒り・脅迫が表わされ、さらには自傷行為や自殺企図がなされることもある。あるいは身体的訴えが出現することもある。いわゆる家庭内暴力がこの攻撃的な態度の延長で生じることもある。時に、当人にとっての負荷的状況に直面して、一過性の妄想様観念などの精神病様症状を呈する。

治療は、大きく個人心理療法（精神分析的心理療法、支持的心理療法、短期心理療法、認知・行動療法、弁証法的行動療法、認知的対処療法、スキーマ療法、対人関係アプローチ）と集団療法に分けられる。

個人心理療法の一般的な原理についてのコンセンサスは、おそらく一般診療においても適応できる。「限界と境界・スケジュール・料金・期待される患者と治療者の役割の設定と維持をはかることで、安定した治療環境を維持すること」「自己破壊的な行動が満足を与えないようにすること」「逆転移の感情に十分な注意が払うこと」などが言われている。

●鑑別診断

躁うつ病で不安・焦燥のために怒りや暴力的行動を呈する症例が少なくない。とりわけ若い女性でこの種の混合状態が出現すると、BPDと診断され、適切な薬物療法がないがしろにされてしまうので、注意を要する。

BPDと結びつきやすいのは、全般性不安障害、パニック障害、気分変調症で、それに加えて統合失調感情症、心気症、解離性障害（特に心因性遁走）も短期反応性の精神病となる。

●予後

30代から40代の間に、BPDの人は人間関係や職業上の機能において安定する。外来のフォローアップ研究は、10年ほどたつと、半分もの人がもはやBPDの基準に完全に当てはまらなくなる。

 

参考文献

標準精神医学　第5版　医学書院

境界性パーソナリティ障害＝BPD　R. Kreger, P. Mason, 荒井秀樹　星和書店

パーソナリティ障害：診断と治療のハンドブック　L.Sperry　近藤喬一、増茂尚志　金剛出版

 

ニューモシスチス肺炎の診断について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

ニューモシスチス肺炎の診断について

 

ニューモシスチス肺炎(PCP)は、易感染状態の患者がPCPに矛盾しない臨床徴候(呼吸器症状・発熱)や胸部X線異常所見(肺門部周囲から両側性に広がる網状もしくは腺状の浸潤影)を呈する場合に必ず鑑別に挙げるべき疾患である。PCPの臨床徴候は非特異的であるため、診断には、気道分泌物を採取し病理組織学的染色によって病原体の検出を行うことがスタンダードである。

胸部X線所見が正常であってもニューモシスチス感染初期である可能性が残るため、さらに胸部HRCTや呼吸機能検査を積極的に追加して行い、これらの検査でPCPの可能性が低い患者(HRCTですりガラス陰影(GGO)なし、またはDLco>75%)に対しては経過観察とし、PCPに特異的な治療は行わないものとする。HRCTでGGOを認める場合やDLco<75%の場合は病原体検出目的に気道分泌物採取に進む。

　PCP疑いの患者において、肺の病態を正確に反映する検体を適切に採取することは診断を左右する重要なステップである。一般に、HIV感染者の方が非HIV感染者に比べて臓器内菌量が多いことから診断されやすい。高張食塩水の吸引による誘発喀痰は、簡単かつ非侵襲的な検査であり、最初に選択される手法である。誘発喀痰染色はHIV感染患者で特異度95%以上と良好であるが、感度は56%と低く、特にPCPを予防されている状態ではさらに感度が低下する。非HIV感染者では感度がより低いとされている。誘発喀痰で病原体が同定されなかった場合、気管支内視鏡によるBALを検討する。BALの感度はHIV感染患者でPCP予防されていない場合95%以上である。一方で非HIV感染者でのBALの感度は38-53%と低く、BAL陰性でもPCP除外は困難である。

侵襲度が最も高い経気管支生検(TBLB)および開胸肺検査は、BALによって診断が得られない場合にのみ検討される。経気管支生検ではBAL検体では得られない情報まで得られるが、気胸や出血の合併症を高率で伴うためPCPの診断に必須ではない。また開胸肺検査は、PCPを併発する他感染・病態を評価したい時や肺のカポジサルコーマを診断したい時に、気管支鏡で診断には至らなかった場合の手助けとなる。最近では微小開胸術や胸腔鏡下生検がよりよく用いられており、開胸肺検査の頻度は減少している。

トルイジンブルー０染色、メテナミン銀染色など従来から行われている細胞壁染色法は、Pneumocystis嚢子の細胞壁のみを選択的に染色し、嚢胞体を見つけることができる。Wright-Giemsa染色などは栄養体を染色可能であるが嚢胞体は染色されない。また、モノクローナル抗体を用いた免疫蛍光染色は、栄養体・嚢子ともに染色可能で、組織染色に比べて感度・特異度が共に優れており最もよく使われる方法である。ポリメラーゼ連鎖反応(PCR)による核酸増幅検査は、ニューモシスチスの定着と感染とを鑑別することができないため、PCR陽性=PCPの診断とはいえない。HIV患者において96時間以内に採取されたBALの検体で、PCRの感度は72-100%,特異度は86-100%と報告されている。非HIV患者での感度87.2,特異度92.2％、陽性的中率51.5%,陰性的中率98.7%とされており、陰性的中率の高さから、PCRはHIV,非HIV患者ともにPCPの除外診断に有用である。

【参考文献】

Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of infectious Diseases(seventh edition)

Harrison’s Principles of intenal medicine

http://www.theidaten.jp/journal  cont/20100505J-19-2.htm

TACEの治療効果について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

●TACE(肝動脈化学塞栓術)とは

肝臓内の腫瘍を栄養する動脈にカテーテルをいれ、そこに抗癌剤を入れたのち塞栓をして血流を遮断し、腫瘍細胞を壊死させる方法。

 

●TACEの治療効果

1990年代において、進行肝細胞癌に対するTACE/TEAと対処療法群を比較したランダム化比較試験が５編報告された。いずれも抗腫瘍効果(腫瘍縮小、AFP低下、門脈腫瘍塞栓の出現頻度低下など)はあるものの、生存率には寄与しないという結果であったが、これらの対象群は、Child分類のCやOkuda分類のⅢを含んだものも存在し、症例の選択基準や手技上の問題から早期肝不全で死亡した症例がこのような結果をもたらしたと考えられた。⁽¹⁾

2002年にはTACE/TAEに関するランダム化比較試験が２つ報告され、そこではTACEが生存期間延長へ寄与するとされた。⁽²⁾これらの試験はいずれもChild分類のCやOkuda分類のⅢを対象外としており、また1990年代の試験と比較すると、より選択的カテーテル挿入下に、非癌部肝組織の障害の少ない化学塞栓が施行されている。⁽¹⁾また、同年のメタアナリシスでも、TACE/TAEのほうが無治療群と比べて２年死亡率が有意に少ないと報告されている。ただし、TAEに対してTACEのほうがより治療効果が高いとは認められていない。⁽³⁾

2000年～2005年にかけて日本肝癌研究会によって行われた切除不能肝細胞癌4966症例を対象としたコホート研究によると、Lip-TACE(リピオドールエマルジョンを用いたTACE)の５年生存率は34%であり、外科切除や局所療法に対して有意な治療成績の差を認めている。 ⁽⁴⁾

現在は切除不能進行肝細胞癌の治療として、2008年に行われたSHARP試験の結果を受け、ソラフェニブが進行肝細胞癌の標準的治療として位置づけられているが⁽⁵⁾、TACEとソラフェニブとの比較はエビデンスレベルの高い試験がなく、結論が出ていない。

 

以上から、TACEは生存期間に寄与するという報告があるものの、TACEの方法や腫瘍の進展度によって治療効果がどのように変わるかははっきりしておらず、またTAEやソラフェニブと比較して有用であるかまだ判明していないことがいえる。

現在、TACEの適応は、腫瘍個数4個以上、Child分類のA～B、performance status 0～2のStage B（intermediate stage）のみとされているが⁽⁶⁾、今後は方法や腫瘍進展度を統一した試験を行い、適応を検討するべきである。

 

 

参考

1)     肝がん診療ガイドライン第５章　http://jsco-cpg.jp/guideline/02_2.html#05

2)     Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition

3)     Camma C, Schepis F, Orlando A, Albanese M, Shahied L, Trevisani F, et al.Transarterial chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma: meta-analysis of randomized controlled trials. Radiology 2002;224(1):47-54

4)     Takayasu K, Arii S, Kudo M, Ichida T, Matsui O, Izumi N, et al. Superselective transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma. Validation of treatment algorithm proposed by Japanese guidelines. J Hepatol 2012;56(4):886-92

5)     Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, Hilgard P, Gane E, Blanc JF, et al. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 2008;359(4):378-90.

6)     Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology 2011;53(3):1020-2

TTPの診断のアプローチ

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

TTP(thrombotic thrombocytopenic purpura:血栓性血小板減少性紫斑病)は治療しなければ致死的な疾患であるが、早期の血漿交換療法の効果が期待できるため、迅速に診断することが重要となる。(治療しない場合の死亡率は90％、治療した場合は20％～30％)^１

TTPは微小血管障害性溶血性貧血(100％)、血小板減少(100％)、神経症状(重症：37％、軽症：29％)、腎機能障害(51%)、発熱(23%)の5徴によって特徴づけられる。しかし5徴が揃うことは3％と少なく、現在は早期の治療の必要性から、微小血管障害性貧血と血小板減少の2つがあり、他の疾患が否定されれば診断し、治療を開始する。^２100万人あたり11．3人と頻度は少ないが、致死的な疾患なので早急な診断と治療が必要である。

　＜診断のアプローチ＞症状としては腹痛、嘔気・嘔吐、脱力感など非特異的なものが多いため、症状だけではTTPは考えにくい。血液検査を行い、血小板減少、溶血性貧血を認めたときはTTPを疑うが、基本的にTTPは除外診断となる。鑑別として、溶血性尿毒症症候群、悪性高血圧症、強皮症腎クリーゼ、抗リン脂質抗体症候群、HELLP症候群、播種性血管内凝固（DIC）などがあげられる。妊娠中の場合には、TTPが妊娠に伴うこともあれば、子癇やHELLP症候群の患者にTTPのような症状がでることもあるため注意が必要である。TTPの検査所見ではPT、aPTT、FDPは正常で凝固能の異常を示さない(DICとの鑑別)。またLDHや間接ビリルビン、網赤血球の上昇、ハプトグロビン低値などの溶血性貧血の所見を認めるが、クームス試験は陰性である(自己免疫性溶血性貧血との鑑別)。また末梢血スメアでは100倍で2個以上の破砕赤血球が認められる。

TTPの一因として血管内皮で産生されるvWFマルチマーを切断する酵素であるADAMTS13の活性低下があり、その活性とインヒビターの測定が行われることもあるが、現在のところADAMTS13評価の有効性は確立されていない。ある９つのコホート研究では、特発性TTPの患者のうち重度のADAMTS13の欠乏は33～100％であった。^３

　TTPの診断がついたとしても、特発性TTPの患者の10％でのちに敗血症や悪性腫瘍が見つかることがあるため、継続的な評価をすることが必要である。

結論として、血小板減少と溶血性貧血が認められた場合、腎機能や末梢血塗沫標本などの検査を迅速に行い、診断、早期の治療に結びつける必要がある。その際には患者の背景や病歴も含め他の疾患を除外して総合的に判断することが重要であると考える。

参考文献：1. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th

2 .Up to date Diagnosis of thrombocytopenic purpura-hemoric uremic syndrome in adults

3 .JameN.George,M.D Thrombotic Thrombocytopenic Purpura N ENGL MED354;18 MAY4,2006